Análisis

En la última década, el consumo recreativo del fentanilo se ha incrementado de forma considerable, lo que ha generado y continúa generando estragos en los Estados Unidos. En cuestión de tres años, las muertes por sobredosis de este opiáceo han aumentado en más del 90 %. En 2021 se le atribuyeron unos 70 000 fallecimientos en ese país.

Pero ya no es un fenómeno exclusivamente estadounidense. Por ejemplo, según las estadísticas del Plan Nacional sobre Drogas (EDADES 2022) de España, el 15,8 % de la población de 15 a 64 años reconoce haber tomado analgésicos opioides con o sin receta en alguna ocasión. Concretamente, el consumo del fentanilo se ha incrementado del 3,6 % en 2020 a un 14 % en 2022. 

Además, cabe destacar que muchas veces se combina con otros fármacos como el alcohol, la heroína o metadona, lo que incrementa sus efectos y, en consecuencia, la adicción al fármaco o, incluso, la muerte.

Más adictivo, tóxico y barato

Como apuntábamos antes, el fentanilo pertenece a la categoría de los opiáceos (que pueden ser de origen natural o sintético), uno de los analgésicos más potentes de los que dispone la humanidad. La sustancia natural, conocida como opio, se obtiene de la planta Papaver somniferum –más conocida como adormidera–, cuyo uso es conocido desde la antigüedad.

Pese a ser fármacos muy útiles en la medicina, en los últimos años se ha registrado un rápido crecimiento del mercado negro de los opiáceos sintéticos. Es la nueva moda en el mundo de las sustancias psicoactivas. 

Estos compuestos estupefacientes tienen propiedades similares a la morfina y a la heroína, pero su potencial adictivo y su toxicidad son mayores. A esto hay que añadir que son más baratos de fabricar y, por lo tanto, económicos para el consumidor, incrementando el riesgo de sobredosis. 

Y entre esos nuevos fármacos de laboratorio destaca el fentanilo, 50 veces más potente que la heroína. Sintetizado por primera vez en 1960 por el médico e investigador belga Paul Janssen, fue utilizado a partir de 1963 como analgésico intravenoso. Pero en los años 70 y 80 empezó a consumirse con otros fines.

Así secuestra el cerebro

En nuestro organismo existen más de 20 péptidos opiáceos endógenos, como las endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas. Actúan mediante receptores específicos y facilitan que sustancias sintéticas como el fentanilo tengan lugares específicos donde producir sus efectos. 

Sabemos que, dentro del sistema nervioso central, dichos compuestos estimulan lo que conocemos como sistema cerebral de la recompensa. Este circuito comprende diferentes estructuras –corteza prefrontal, área tegmental ventral, núcleo accumbens– y se encarga de regular el placer, memorizar estímulos de nuestro entorno, facilitar el aprendizaje y controlar nuestros comportamientos. 

La potente estimulación que inducen las drogas sobre este sistema provoca neuroadaptaciones (cambios cerebrales) y promueve la tolerancia (harán falta cada vez más dosis para alcanzar los efectos deseados), la dependencia, la adicción y el síndrome de abstinencia. 

El efecto placentero o reforzante producido por el fentanilo depende del sistema dopaminérgico mesolímbico, las vías que usa el neurotransmisor dopamina para distribuirse por el cerebro. Sin embargo, tras un consumo continuado comienzan a producirse las primeras neuroadaptaciones que afectan al estriado dorsal, región implicada en la formación de hábitos.

Los órganos reclaman la droga

Si el consumo se interrumpe, aparece un estado emocional negativo que pone en marcha el circuito del estrés. Entonces aumenta la liberación del neurotransmisor noradrenalina, se enciende la amígdala y se incrementan los niveles del factor de liberación de la corticotropina, una hormona también relacionada con la tensión emocional. 

Este torbellino de reacciones provoca síntomas vinculados a la activación del sistema nervioso autónomo, cuya función es regular la actividad de los órganos internos –corazón, hígado, órganos reproductores, glándulas sudoríparas, etc.– para adaptarse a las demandas del medio. Son los temblores, sudores, vómitos o taquicardia con los que se manifiesta el síndrome de abstinencia cuando cesa la administración de la droga. 

Además, la aparición del ansia por conseguir y consumir la sustancia se relaciona con neuroadaptaciones en la corteza cerebral, el hipocampo y la amígdala, que intensifican el deseo ante las señales asociadas al consumo. 

Todas estas transformaciones promueven la adicción, una enfermedad crónica, por lo que dejar de tomar fentanilo resulta cada vez es más complicado. El organismo ha generado la necesidad de la droga para poder funcionar.

Artículo publicado en The Conversation y cedido para su republicación en Psyciencia.

Cómo ganar amigos e influir sobre las personas de Dale Carnegie es ampliamente reconocido como un clásico dentro del género de los libros de autoayuda, habiendo alcanzado ventas de más de 15 millones de copias a nivel mundial. Me propuse explorar este libro tan comentado y citado, y hasta ahora me encuentro gratamente sorprendido por la fluidez y la calidad de sus enseñanzas.

Así que quiero compartirles un pequeño fragmento del capítulo 1 que habla de los peligros de criticar a las demás personas:

Página 34:

La critica es peligrosa porque lastima el orgullo, tan precioso de la persona, hiere el sentido de la importancia , y despierta su resentimiento.

(…)

El mundialmente famoso psicólogo B.F. Skinner comprobó, mediante experimentación con animales, que premiando la buena conducta los animales aprenden más rápido y retienen con más eficacia que castigando la mala conducta. Estudios posteriores probaron lo mismo aplicado a los seres humanos. Por medio de la critica nunca provocamos cambios duraderos, y con frecuencia creamos resentimiento.

Página 43:

Sí usted o yo queremos despertar mañana un resentimiento que puede perdurar décadas y seguir ardiendo hasta la muerte, no tenemos más que hacer alguna crítica punzante. Con eso basta, por seguros que estemos de que la critica sea justificada.

Cuando tratamos con la gente debemos recordar que no tratamos con criaturas lógicas. Tratamos con criaturas emotivas, criaturas erizadas de prejuicios e impulsadas por el orgullo y la vanidad.

(…)

Cualquier tonto puede criticar, censurar y quejarse, y casi todos los tontos lo hacen. Pero se necesita carácter y dominio de sí mismo para ser comprensivo y capaz de perdonar.

Página 47:

(…)

En lugar de censurar a la gente, tratemos de comprenderla. Tratemos de imaginarnos por qué hacen lo que hacen. Eso es mucho más provechoso y más interesante que la critica; y de ello surge la simpatía, la tolerancia y la bondad. «Saberlo todo es perdonarlo todo.»

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su republicación en Psyciencia.

Como ya habrán notado, en los últimos diez o cinco años nuestra disciplina se ha instalado progresiva –y pareciera que irremediablemente– en las redes sociales digitales (Twitter, Facebook, Instagram, TikTok, etcétera). Este nuevo territorio profesional, como el dios romano Jano, tiene dos caras: una que mira hacia adentro, hacia la comunidad profesional, y una que mira hacia afuera, hacia la sociedad en general. La primera consiste en los innumerables espacios en las redes sociales digitales que están dirigidos a nuestro propio campo profesional: grupos y páginas para intercambio de materiales académicos y clínicos (libros, artículos, recursos terapéuticos), grupos informales de terapeutas y estudiantes brindándose mutuamente apoyo y guía, redes informales de derivaciones clínicas, entre otras.

La segunda cara de este fenómeno es un poco más reciente, y está compuesta por cuentas dirigidas al público en general que ofrecen información sobre psicología (sobre tal o cual fenómeno o diagnóstico, divulgación de recursos terapéuticos, reflexiones generales, etc.) o sugerencias psicológicas de algún tipo. En la mayoría de los casos se trata de cuentas de profesionales o de instituciones profesionales que utilizan las redes como forma de difusión de sus servicios –es decir, usualmente son cuentas con fines de lucro. Si bien la línea divisoria entre los contenidos orientados a la comunidad profesional y los orientados hacia el público general no es muy nítida, usualmente en una cuenta o página podemos identificar un énfasis en una u otra dirección –los contenidos de mis cuentas, por ejemplo, aunque no de manera exclusiva, están más orientados a la comunidad profesional que al público general. Se han creado así dos grandes espacios virtuales: uno que funciona como una suerte de academia informal paralela, en el cual se realizan intercambios de todo tipo (y con varios grados de violencia) entre profesionales, y otro que en rigor de verdad una nueva forma de interacción entre la disciplina y el público general.

Hace algún tiempo me he ocupado un poco torpemente de los intercambios online entre profesionales (click aquí para ir al artículo), es decir, de las redes del primer tipo. Hoy me interesa examinar algunos aspectos del segundo espacio, las cuentas y páginas orientadas a divulgar conceptos de psicología al público general. En particular, me interesa explorar la responsabilidad profesional en esos espacios, esto es: ¿qué involucra ser profesionalmente responsables al comunicarnos con el público general en las redes sociales? Pasemos artículo adelante y veamos qué sale de esto.

De enunciaciones y comunidad

Querría empezar señalando algo que es obvio pero cuyas consecuencias no siempre son señaladas: todo profesional de la psicología ineludiblemente forma parte de una comunidad profesional que legitima su práctica. Ningún psicólogo vive en un frasco.

Ese “Lic.”, “Ps.”, “Dr.”, o cualquiera sea la abreviatura que obtuvieron tras completar sus estudios de grado, indica al resto de la sociedad que han atravesado con éxito el mínimo de las exigencias que la comunidad profesional establece para formar parte de ella. Esa pertenencia es importante ante todo porque confiere algunos privilegios. La sociedad ha delegado en la comunidad psicológica ciertas tareas (el cuidado de la salud psicológica, entre otras) y para ello nos ha asignado ciertas potestades –usualmente especificadas en las competencias profesionales establecidas por las leyes de ejercicio profesional. La legitimidad de nuestro accionar depende de la pertenencia a esa comunidad profesional que goza de esas atribuciones.

Por este motivo cuando nos identificamos como profesionales de la psicología estamos usufructuando una suerte de prestigio prestado, un prestigio o autoridad que no surge de nuestras acciones, sino del mero hecho de pertenecer a una comunidad profesional que cumple un cierto papel social. Incluso una profesional con sólo un mes de experiencia en la profesión goza, en asuntos pertinentes a la psicología, de un grado de credibilidad a priori mayor que, por ejemplo, alguien que se haya dedicado a la cartografía. Por eso nos invitan a podcasts o programas de radio y tv: nuestras palabras reciben una credibilidad extra porque la sociedad supone que estamos en posesión de vaya a saber qué conocimientos sobre los seres humanos. Ese reconocimiento social a nuestra profesión es una suerte de bien común para quienes participamos de la comunidad, algo que todos usufructuamos.

Esto implica que, al hablar de psicología, el sujeto de enunciación no es solamente uno mismo, sino también la comunidad profesional. El “yo digo”, cuando es proferido por alguien esgrimiendo un “Lic.” en su nombre, opera como un “nosotros decimos”. Cuando actuamos profesionalmente no sólo nos presentamos a nosotros mismos, sino que también, nos guste o no, representamos a toda una comunidad profesional.

A su vez, en última instancia el reconocimiento social de la comunidad profesional en conjunto depende de nuestro accionar colectivo –es decir, nuestras acciones, sean individuales o colectivas, impactan en cómo nuestra comunidad es percibida por la sociedad. Entonces, al formar parte de la comunidad profesional obtenemos ciertos privilegios derivados de su reconocimiento social, pero esa autoridad depende en última instancia de la sumatoria de las acciones de sus integrantes. Dicho con una analogía, la legitimidad profesional es una alcancía de la cual todos tomamos y a la cual todos aportamos con nuestras acciones.

De redes y responsabilidades

De lo anterior se desprende que, al actuar desde el ámbito psicológico, tenemos una responsabilidad no sólo individual sino también colectiva. Nadie habla completamente por su cuenta cuando habla profesionalmente.

Esto ha sido así desde siempre, por supuesto, pero se ha amplificado con la adopción masiva de redes sociales digitales. Gracias a ellas, como nunca antes en la historia nuestra comunidad se encuentra frente a la sociedad como expuesta en una vidriera. Una década atrás una persona de a pie usualmente solo tenía contacto con alguien de la psicología si hacía terapia o en alguna nota en un medio masivo de comunicación. Hoy le basta con abrir Twitter o Instagram para tomar contacto con el espectro completo de la profesión, con sus luces y sus sombras. Proliferan las cuentas y páginas que brindan consejos de psicología, que explican conceptos de psicología, que ofrecen servicios de psicología.

Ahora bien, si lo expuesto en la sección anterior tiene algún sentido, todo esto involucra un aspecto de la responsabilidad profesional que rara vez se discute con detenimiento. Cada vez que publicamos algo sobre psicología en las redes, estamos involucrando a la comunidad profesional, gozando de la legitimidad que concede la pertenencia a ella y al mismo tiempo representándola en alguna medida ante la sociedad. Y esto, como diría Spider Man, es un gran poder, pero conlleva una gran responsabilidad.

Las redes han puesto un megáfono en manos de cada profesional, lo cual tiene un costado positivo, como es el de permitir que se escuchen voces dentro de la comunidad que antes estaban silenciadas o postergadas (estudiantes, o terapeutas trabajando con psicología basada en evidencia). Pero eso ha sucedido sin regulación, sin diálogo previo, sin un análisis de sus posibles consecuencias problemáticas para la sociedad.

Es por este último punto que estoy escribiendo estas líneas. Las acciones de divulgación que llevamos a cabo en las redes en tanto profesionales, nos afectan colectivamente. Dicho de otra manera, cuando hablamos como profesionales de la psicología, nuestras palabras no son sólo nuestras y, como siempre que manejamos algo prestado, debemos hacerlo con especial cuidado porque no es sólo nuestro pellejo el que está en juego. Si un psicólogo publica en Facebook que una buena manera de lidiar con el pánico es sacrificar una cabra a Odín, el impacto social de esa publicación afectará indirectamente a toda la comunidad. Y mientras una publicación aislada probablemente no destruya nuestra credibilidad social, no deberíamos subestimar el impacto de la banalización masiva y constante de la psicología y la psicoterapia.

Lo cierto es que basta darse una recorrida por las cuentas y páginas profesionales para notar que el rigor académico suele estar ausente en una buena parte de las publicaciones circulantes. No hablo de seriedad, claro está –adoptar un gesto serio no es en absoluto un freno para decir estupideces surtidas– sino del sustento lógico y empírico de lo que se afirma. Circulan todo tipo de afirmaciones arbitrarias, conceptos confusos, interpretaciones salvajes, y un florido panorama de desatinos para todos los gustos. Y, de nuevo, esto es un problema porque socava la credibilidad de la profesión en general e indirectamente nos perjudica a todos.

A este respecto, muchas veces he leído quejas contra el intrusismo profesional, el ejercicio ilegal de la psicología que con cierta frecuencia sucede por parte de prácticas como el coaching, counseling, y similares. Si bien el problema es grave y debe ser resuelto de manera específica, hay un aspecto del mismo que rara vez es señalado: si alguien sin formación puede hacerse pasar exitosamente por un profesional de la psicología durante extensos períodos, cabe sospechar que quizá nuestra imagen pública no se diferencia demasiado de la que ofrecen quienes ejercen dichas prácticas. Creo que décadas de profesionales en revistas y televisión ofreciendo irresponsablemente interpretaciones salvajes, consejos burdos, y afirmaciones temerarias han venido a delinear una imagen social del psicólogo como una suerte de charlatán ilustrado, difícil de distinguir de otros.

Creo que hay algunos tipos de contenido que suelen circular en la difusión de la psicología que son frecuentemente problemáticos en este sentido, y que vale la pena examinar con detenimiento.

Mensajes y prácticas problemáticos

Querría señalar tres aspectos problemáticos de la divulgación de psicología en redes: en primer lugar, la divulgación de prácticas pseudo o anticientíficas, en segundo lugar lo que podríamos llamar protoconceptos, y finalmente, los mensajes moralizantes. Por supuesto, la lista no es exhaustiva, sino que son algunos de los puntos que más frecuentemente he notado.

Prácticas reñidas con la ciencia

Por supuesto, el problema más grave de la divulgación de psicología en redes sociales es la difusión de prácticas y conceptos pseudocientíficos o anticientíficos (es decir, aquellos que se hacen pasar por científicos, o los que directamente rechazan todo abordaje científico). Basta recorrer un poco las redes profesionales de psicología para encontrarse con menciones a contenidos sobre astrología, tal o cual planeta retrógrado (lo retrógrado está en otra parte), constelaciones, homeopatía, y otras prácticas que carecen de sustento empírico para las aplicaciones propuestas. En algunos casos esas prácticas directamente se ofrecen y venden como recursos terapéuticos, mientras que en otros casos sólo se las menciona bajo una luz favorable.

La difusión de este tipo de contenidos por parte de profesionales psi es dañina por partida doble: no sólo son actividades sin sustento científico que pueden acarrear consecuencias negativas para los pacientes, sino que deterioran la respetabilidad de la comunidad psicológica en su conjunto.

Y frente a la remanida objeción de “hay que abrir la cabeza porque esas cosas les pueden servir a algunas personas”, permítanme recordarles que el problema no es que las personas realicen esas prácticas. No estoy objetando a que una persona consulte la sección del horóscopo del diario. Cada cual tiene derecho de consumir lo que quiera y a vivir su vida como más le plazca dentro de los límites de la sociedad. La cuestión es que, como profesionales, no tenemos derecho a ofrecer esas actividades. Para usar una analogía: puedo ingerir alimentos que hayan pasado su fecha de vencimiento o que estén en mal estado, e incluso puede resultarme útil, pero un supermercado o un restorán no tienen derecho a vendérmelos (y menos aún sin avisarme que está en mal estado).

Lo único que tenemos derecho a ofrecer, y en esto coinciden las regulaciones profesionales de distintos países, son recursos y procedimientos que cuenten con algún grado de soporte empírico riguroso, procedimientos que hayan sido razonable y cuidadosamente examinados para corroborar su efectividad para determinadas condiciones clínicas, su eficiencia relativa a otros tratamientos, sus efectos a largo plazo y posibles complicaciones. Nada de eso está presente en esas prácticas.

Por supuesto, en nuestras vidas personales podemos hacer y adherir a lo que se nos cante: podemos consultar el horóscopo, hacernos imponer las manos, tocar madera, o rezarle a El Zorro para que nos libre de todo mal. Pero al actuar y hablar profesionalmente – al usar ese “Lic.”– estamos asumiendo derechos y responsabilidades para con la comunidad y la sociedad en general, y eso va a contramano de recomendar con ligereza prácticas de dudosa solidez.

Las personas pueden rezar a su divinidad favorita, utilizar drogas recreativas, flores de Bach, homeopatía, hacerse la carta natal, imponerse las manos, cubrirse de bosta, constelarse, o martillarse un dedo del pie. A cada cual lo suyo. Pero los profesionales estamos imposibilitados de indicar esas actividades como recurso clínico, ya sea porque no entran dentro de nuestras competencias (por ejemplo, no podemos administrar ni sugerir el consumo de ninguna sustancia, más allá de nuestra opinión personal al respecto), porque carecen de sustento empírico que avalen su eficacia, o por ambas razones a la vez. Esto no es así por mero capricho, sino que cuando un procedimiento está razonablemente investigado nos brinda un grado de confianza sobre su posible efectividad para el caso que estamos abordando. En cambio, una intervención que no cuenta con un soporte empírico sólido (como lo relacionado a astrología, energías, vidas pasadas, constelaciones, y demás), funciona como ingerir comida vencida: podría alimentarnos, pero hay una posibilidad muy real de intoxicarnos.

Por eso no podemos ni legal ni éticamente ofrecer tratamientos sin soporte empírico: es apostar con la salud psicológica y el sufrimiento de otras personas –y todos saben que es de mal criollo apostar con dinero ajeno.

Banalización de términos y conceptos

Otra práctica problemática de la divulgación en psicología es la trivialización del discurso psicológico. Esto es, generar “contenido” (la expresión me parece espantable) de baja calidad, haciendo afirmaciones injustificadas o aplicando incorrectamente conceptos psicológicos. Creo que esto tiene dos caras: la utilización de conceptos pre-científicos de la psicología popular, y la aplicación indiscriminada e injustificada de conceptos más rigurosos.

Por la primera parte podría señalar la utilización acrítica de términos que pertenecen a la denominada psicología popular –el conjunto de nociones psicológicas que utilizan las personas en su día a día. Pueden tratarse de términos de sentido común o de términos psicológicos que son reapropiados por el público general: gaslighting, síndrome del impostor, love-bombing, breadcrumbing, el adjetivo “tóxico” aplicado a cuanto existe bajo el sol, y un interminable etcétera. Es decir, ideas y conceptos que andan bastante flojos de papeles si los examinamos de cerca.

Esos términos pueden ser problemáticos por varios motivos. Ante todo, tienden a ser más bien simplistas y generalizantes (como es el caso con expresiones tales como “emociones tóxicas”), y cuando proceden del campo de la psicología, con frecuencia son mal entendidos (como suele pasar con el término “reforzamiento”, que se confunde con “recompensa”). Tampoco suelen contar con un sustento empírico sólido (como la repetida afirmación de que usamos el 10% del cerebro, o las conclusiones derivadas de tests como el HTP). Para peor, suelen tener una fuerte carga de juicios morales implícitos –más se utilizan para juzgar que para comprender. Digamos, decir que una persona es “tóxica” es menos un análisis psicológico que un juicio moral–creo que no es necesario que enumere los argumentos por los cuales calificar con un término tan extremo a un ser humano es algo éticamente cuestionable.

La situación es similar a la del caso anterior: no se trata de impedir ni de juzgar el uso de esos términos por parte del población. Cada época y sociedad acuña sus propios conceptos para lidiar con las situaciones que se le presentan, y sería en vano esperar que eso no ocurriera. El problema es que los profesionales de la psicología adopten y difundan esos términos de la psicología popular sin más análisis ni desarrollo, sin considerar las consecuencias de su uso ni adoptar una postura crítica hacia ellos. Estos términos pueden causar daño y por tanto merecen ser tratados con sumo cuidado. Puedo mencionar como ejemplo el caso del calificativo de “tóxico”, que no pocos profesionales de la salud psicológica aplican liberalmente a emociones o incluso a personas

No estoy afirmando que sea necesario deshacerse completamente de esos términos, y tampoco creo que sea deseable. Creo que nos estaríamos condenando a la irrelevancia si no participásemos de los diálogos e intercambios que tienen lugar en la sociedad que habitamos, y esos intercambios incluyen esos términos. No creo que debamos exonerarlos completamente de nuestro vocabulario, pero sí creo que antes de usarlos debemos pensar un poco. No mucho, no vaya a ser que se nos haga costumbre, pero sí al menos considerar con cuidado las posibles implicaciones de emplearlos, aclarar malentendidos, reducir su importancia. En otras palabras, creo que conviene adoptar una actitud crítica y ligeramente defusionada hacia ellos –ya bastante difícil está siendo relacionarse con el mundo y con otras personas en estos tiempos, y no parece una idea muy buena lanzarse a navegar las relaciones y el mundo social de manera completamente fusionada con términos que son ambiguos, con pobre evidencia, y con fuerte carga moralizante.

La otra cara de la banalización del discurso psicológico es la aplicación indiscriminada de conceptos que, en el ámbito de la psicología, sí son rigurosos. El ejemplo más claro de esto es la emisión de juicios diagnósticos hacia terceros, sin evaluación alguna. Calificar de oídas a una persona de “obsesiva”, “histérica”, “psicópata, es, tristemente, casi una tradición en nuestra comunidad, que, de hecho en muchos países está penada por las regulaciones profesionales (la regla Goldwater en USA, por ejemplo). Esta práctica suele funcionar como un juicio disfrazado al que se le brinda una pátina de legitimidad utilizando la jerga profesional.

Creo que lo más grave a largo plazo es la banalización de la psicología que esto conlleva. Por supuesto, la divulgación requiere adaptar nuestro lenguaje para mejor comunicarnos con el público al que nos dirigimos, y esto requiere simplificar términos, deslizar algunos sentidos, y decir algunas cosas por las que nos increparían si las dijéramos en un congreso. Digamos, la película “Intensamente” (Inside out), maneja una teoría sobre las emociones que es, cuanto menos, cuestionable (usaría palabras más fuertes, pero no es este el lugar), pero puede ser útil para ilustrar algunos aspectos de las emociones en un ámbito clínico. Esto es inherente a toda divulgación científica.

Pero hay una diferencia entre comentar un concepto de la psicología popular y utilizarlo acríticamente como un hecho. Hay una diferencia entre explicar un diagnóstico y aplicarlo a una persona.

La psicología es una ciencia de matices. Nuestros conceptos y fenómenos son contextuales, dinámicos, interdependientes. Un leve cambio en un programa de reforzamiento puede determinar patrones conductuales muy diferentes a largo plazo, así como conductas muy similares entre sí pueden tener funciones dramáticamente diferentes con un cambio de contexto. Por este motivo, la simplificación nos resulta particularmente perniciosa, porque elimina las sutilezas que con frecuencia son vitales para un análisis psicológico efectivo. Por desgracia, la masividad y formato de las redes tiende a destrozar las sutilezas (es difícil transmitir algo delicado en el espacio que brinda un tweet o una foto).

Lo que esto implica es que tenemos una tensión dialéctica entre rigurosidad y simplificación que es necesario manejar con cuidado al divulgar contenido en las redes.

Haz lo que yo digo

Otro aspecto frecuente de la divulgación de la psicología en redes digitales es algo que he mencionado en el resto del texto pero que ahora quisiera poner en primer plano: la tendencia moralizante.

Es notable cómo la divulgación en psicología suele adoptar un cariz moral, de predicar al público general sobre lo que está bien y lo que está mal. Por supuesto, esto no es exclusivo de esta época, varias áreas de la psicología se dedican entusiastamente a emitir juicios morales más o menos velados desde hace décadas sobre todo tipo de conductas y situaciones. Lo que es nuevo es el alcance que las redes le han brindado a este fenómeno.

Los conceptos de la psicología popular encajan perfecto con esta tendencia porque permiten emitir afirmaciones morales afectando aires de verdad científica. Digamos, con frecuencia (aunque no siempre) hablar de gaslighting o conceptos parecidos está más al servicio de juzgar que de comprender un determinado patrón relacional. Lo que se quiere es reprobar algo que nos ha lastimado, más que realizar un análisis psicológico. Hay un viejo chiste de Andrew Lang: los políticos usan las estadísticas de la misma manera que un borracho usa un poste de luz –más como apoyo que como iluminación. Algo similar pasa con el uso de este tipo de conceptos: suelen emplearse más para aprobar o censurar que para obtener alguna comprensión sobre el evento en cuestión.

El problema, claro está, no es tener una posición sobre algo, el problema es enmascararla de consejo profesional. Puedo estar en desacuerdo con un candidato político (muchas veces se lo merecen), pero emitir un juicio moral disfrazado de diagnóstico profesional es abusar de la legitimidad profesional. Por eso, fuera del ámbito psicológico, prefiero una buena puteada antes que un psicologismo: al menos es más honesto y no se escuda detrás de la comunidad profesional.

Creo que a este respecto es necesario tener presente que, a fin de cuentas, no está dentro de nuestras potestades actuar como árbitros universales del bien y el mal. Insisto, podemos tener una opinión y una determinada posición moral, después de todo somos prácticamente seres humanos, el problema es meterlas de contrabando en nuestras opiniones profesionales.

Cerrando

Si algo querría que retuvieran de esta larga perorata es lo siguiente: al compartir contenido de psicología hay una responsabilidad intrínseca que surge del pertenecer a una comunidad profesional. Cuando hablamos por otros, es necesario tomarse en serio esa responsabilidad, tanto como la responsabilidad que tenemos hacia el público general, de brindar información confiable y considerando las posibles ramificaciones de lo que estamos por compartir.

Esquivar conceptos y prácticas pseudocientíficas, utilizar con cuidado los conceptos de la psicología popular, tener en cuenta el contexto en el que empleamos conceptos psicológicos rigurosos, preservar la sutileza de los conceptos, evitar mensajes moralizantes, entre otras, pueden ayudarnos a divulgar psicología de una manera más responsable y en última instancia más útil para la comunidad.

Por José Dahab y Claudio Ojeda

Uno de los mitos más extendidos sobre la psicología basada en ciencias del comportamiento (PCC)- incluida en ellas la terapia cognitivo conductual y todas sus vertientes- es la creencia de que ésta se trataría de un simple conjunto de técnicas que buscarían atacar los “síntomas” del consultante; pero que no tiene relación alguna con las preguntas humanas “filosóficas e idiosincrásicas” propias de la subjetividad y particularidad del consultante. También se prejuzga que despreciaría la teoría psicológica y que mucho menos tendría en cuenta las perspectivas filosóficas en el proceso de delimitación, análisis del comportamiento, la formulación de objetivos terapéuticos y el tratamiento a implementar. Algo así como una pura tecnología basada en ciencia y técnica sin bases filosóficas claras. Sin embargo nada más alejado de la realidad.

Por esta razón haremos un breve recorrido por las influencias filosóficas que dan origen a la terapia cognitivo conductual (seleccionamos a partir de aquí el término TCC, -pues se ha instalado el término en la comunidad científica- para referirnos a la aplicación en el ámbito clínico de las ciencias del comportamiento, las mismas incluyen los conductismos, el cognitivismo, ACT, PAF, Terapia metacognitiva, la psicología general, psicobiología, etc.; no es, desde ya, nuestra intención, en el presente artículo, señalar las diferencias teóricas entre tales vertientes); nos limitaremos, simplemente al problema de la conducta normal y su pertenencia para el análisis del comportamiento y su relación con la filosofía psicológica acorde a la metodología y epistemología propia de las ciencias del comportamiento. Destacaremos a continuación la relación de la filosofía, con la TCC. Luego de un bosquejo de tal pertenencia, se abordarán significados puntuales, que derivarían en catalogar determinada conducta como normal o anormal.

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La filosofía y la terapia cognitiva

La psicoterapia tal como la conocemos en la actualidad existe desde hace muy pocos años en la historia del ser humano, sin embargo gran parte de los objetivos de la misma ya fueron buscados por la filosofía desde siglos antes de la creación de la psicología como ciencia autónoma y la psicoterapia como campo de aplicación. ¿Cuáles son esos objetivos? De manera coloquial diremos: encontrar alguna manera de abordar el sufrimiento humano.

La tradición budista originada en la India en el siglo V antes de Cristo, intentó encontrar la manera de eliminar el sufrimiento humano. Los griegos por su parte, tanto con el estoicismo como con el cinismo, realizaron la búsqueda de una filosofía que pudiera acercarlos a la felicidad y a la libertad (en una sociedad donde predominaba la esclavitud). Entre los representantes más importantes de la filosofía estoica encontramos a personajes en Grecia y Roma como Epícteto, Zenón de Cito, Marco Aurelio, Séneca, entre otros.

Por su parte, filósofos más contemporáneos han llevado a cabo la misma empresa. Por mencionar un ejemplo de ello, el filósofo y matemático: Bertrand Russell, quien escribió “La conquista de la felicidad”, donde afirma que la felicidad debe conquistarse mediante esfuerzo y no es simplemente un estado de ánimo caprichoso.

De esta forma, podemos observar que la preocupación por los “malestares de la vida” más allá de cuidar solamente la salud física, es una inquietud tan antigua como el ser humano mismo. Y cada cultura fue dando respuestas diversas en función de su propia cosmovisión del mundo.

Es importante mencionar sobre la influencia de estas filosofías que, si bien siempre fueron conocidas, recién tuvieron gran impacto en la psicoterapia a mediados del siglo XX, cuando se comienza a poner a prueba muchos de sus postulados básicos, pero bajo la lupa del método científico en la psicología. Por esta razón, el psicólogo Albert Ellis, creador de la TREC (terapia racional emotivo conductual), antecesora de la terapia cognitiva, reconoce en sus escritos sobre “Práctica de la terapia racional emotiva” como sus principales influencias filosóficas, tanto a representantes de la filosofía estoica (principalmente a Epícteto y Marco Aurelio), como también a autores de gran importancia en el desarrollo de la filosofía de la ciencia (tales como Kant, Popper y Russell). Estos últimos le dieron un enfoque racional, lógico y, fundamentalmente, arrojaron luz sobre la importancia de corroborar la validez de la hipótesis que la TREC asumió sobre el sufrimiento humano y sus causas.

Dentro de la terapia cognitivo conductual, los autores denominados racionalistas o cognitivos “puros” (como Aaron Beck y Albert Ellis), es decir, aquellos que apostaban al cambio de pensamiento como forma de cambiar las respuestas emocionales aparejadas, tomaron la idea central de Epícteto, específicamente de sus conferencias compiladas por su discípulo Flavio Arriano en el manual “Enquiridión” o “manual de Epicteto” (en particular, la afirmación realizada en el apartado 5 del manual: “No son las cosas las que perturban a las personas, sino los juicios que se forman sobre ellas”). De esta manera, la razón, los juicios, las interpretaciones y los pensamientos pasan al centro de la escena de las terapias cognitivas, diseñando para ello una serie de intervenciones dirigidas al cambio cognitivo (la reestructuración cognitiva, el diálogo o método socrático, los experimentos conductuales, la evaluación de pros y contras, el humor, etcétera), así como también todo un repertorio conceptual para explicar la cognición y su papel en el malestar emocional. Dicho repertorio constaba de conceptos como: creencias, esquemas, sesgos, distorsiones cognitivas, entre otros.

Cabe destacar que la influencia de la filosofía griega no fue sólo a nivel conceptualización de cómo se origina el malestar emocional, sino a nivel técnico también, es decir en cómo intervenir sobre él. A tal punto fue así, que se incorporó el “método o diálogo socrático” dentro de la terapia cognitiva tal cuál fue llevado a cabo por Sócrates según nos ilustra su discípulo Platón en sus escritos. Aún hoy se utiliza como forma de cuestionar creencias irracionales o pensamientos desadaptados, sorprendentemente casi sin ninguna alteración de cómo lo realizaba el fundador de la filosofía: Sócrates. Esto nos revela que la influencia filosófica fue aún mayor que sólo el estoicismo, incluyendo gran parte de todo el pensamiento griego.

Quizás llegado a este punto, cabría señalar que la terapia racional emotiva conductual tenía como uno de sus objetivos, en palabras de Albert Ellis, “producir un cambio profundo en la filosofía personal del paciente”. Es decir, que los pacientes lograran adoptar una filosofía personal racional, no solamente cuestionar algunos pensamientos problemáticos. Para Ellis, dentro de la teoría del cambio terapéutico no alcanza con un cambio inferencial, si éste no incluye un cambio filosófico profundo. Citando al autor, “cuando una persona efectúa un cambio filosófico en B (creencias) según el modelo ABC, suele ser capaz de corregir espontáneamente sus inferencias distorsionadas de la realidad”. Este objetivo muestra el lugar que tenía la filosofía dentro de las problemáticas de los pacientes para estos autores. Albert Ellis consideraba que una filosofía personal significaba una forma racional de pensar basada en la flexibilidad, la autoaceptación, la aceptación de los demás, la aceptación de la incertidumbre, el compromiso y la asunción de riesgos son los sellos distintivos de una filosofía de vida adaptativa.

En resumen, tanto Albert Ellis como luego Aaron Beck, guiaron sus investigaciones sobre distintas problemáticas en el campo de la psicopatología humana, influenciados fuertemente por el pensamiento de la filosofía antigua, particularmente los estoicos, entre otros. Pero tomando la rigurosidad aportada por el pensamiento de filósofos de la ciencia, y sometiendo a prueba sus hipótesis, fueron construyendo un conjunto de intervenciones novedosas para lograr modificar la manera de pensar de los pacientes, construyendo así un modelo depurado de trabajo que pudiera ser útil a cualquier psicoterapeuta.

Hasta aquí la terapia cognitiva, pero ¿qué hay de la vertiente conductual?

La terapia cognitivo conductual, como su nombre lo indica, está compuesta por los desarrollos propios de la terapia de la conducta. Con esta última ocurre algo similar, muchos mitos existen en torno a los modelos conductuales. Cuando se menciona al conductismo, se realizan explicaciones de sus bases extremadamente simplistas. Un error muy frecuente es utilizar la palabra conductismo como sinónimo de terapia de conducta. Por ello es importante aclarar que el conductismo es una filosofía rigurosa, con ella se cimienta la ciencia del comportamiento. Desde esta postura filosófica se establece qué preguntas deben hacerse en psicología, cuáles formas de abordar los problemas son válidas, y qué métodos utilizar y porqué.

El autor B. F. Skinner ha desarrollado su propia filosofía en su libro “Sobre el conductismo”. Más precisamente, lo que denominó conductismo radical, introduciendo el estudio del mundo privado desde una filosofía Monista y diferenciándose del conductismo metodológico (el cual, en general, fue objeto de múltiples críticas). Algunas de las influencias evidentes de este autor fueron: B. Russell, Francis Bacon, entre otros.

Con esto último, se evidencia la importancia para los modelos conductuales que tienen la filosofía y su desarrollo, de forma tal que sustente una manera de investigar y permita así desarrollar un corpus de conocimiento científico.

La filosofía oriental y las terapias contextuales

La filosofía oriental, por su parte, también ha buscado respuestas al sufrimiento humano como tal. Pero de una manera diferente a la occidental. Principalmente, basada en la práctica meditativa y contemplativa como ocurre con el budismo, y mediante el uso de parábolas y lenguaje metafórico como es el caso del taoísmo y el budismo Zen. La tradición budista, como mencionamos antes, buscó el “cese” del sufrimiento mediante el desapego e identificando las causas en el deseo, y señaló los problemas acarreados por la tendencia humana al apego a las cosas impermanentes. Introdujo del mismo modo la meditación Vipassana como práctica común entre sus adeptos.

Es la meditación budista extremadamente antigua. Desde hace miles de años que las personas la practican a diario, sin embargo no es sino hasta los años noventa que se incorpora con plena fuerza al ámbito médico y psicológico. El biólogo molecular Jon Kabat-Zinn, quien se había formado en meditación y budismo, se especializó en investigar tratamientos para la reducción del estrés y el dolor. Es el principal responsable de realizar investigaciones sobre cómo impacta la meditación en pacientes. Si bien ya existían antecedentes en el uso de la meditación en psicoterapia, es Jon Kabat-Zinn quien, luego de ver qué era específicamente lo que hacía que funcionara la meditación, se dedicó a eliminar elementos que no eran necesarios para producir algún tipo de impacto. De esta manera, se fueron retirando elementos accesorios asociados a la práctica religiosa, los rituales u otros ornamentos que no cumplían ningún papel relevante en los efectos obtenidos por la práctica de la meditación. Es así como fue desarrollando lo que hoy conocemos cómo mindfullnes o consciencia plena. Ésta forma parte del repertorio de técnicas de muchos modelos conductuales actuales, particularmente de los tratamientos llamados “de tercera generación” (aquellos surgidos a fines de los años 80 y principio de los 90 en adelante) como la Terapia de Aceptación y Compromiso, la Terapia Dialéctico Conductual, la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, entre otras.

Otro ejemplo es la Doctora Marsha Linehan, quien se ha visto fuertemente influida por la tradición del budismo zen y el taoísmo para el desarrollo, en los años 80 y 90, de la Terapia Dialéctico Conductual (DBT), la cual fue una gran innovación en la comprensión de los trastornos límites de la personalidad. Justamente, la idea de síntesis dialéctica y reconciliación de aspectos opuestos de la vida humana, propia de las tradiciones orientales, sumando a la filosofía Hegeliana de la dialéctica (tesis-antítesis-síntesis), fue esencial en la propuesta de algunos elementos de la DBT. Para ilustrar esto, podemos pensar un ejemplo clínico: muchas veces los consultantes manifiestan sentirse profundamente confundidos por querer a alguien, pero a la vez sentirse simultáneamente enojados con esa misma persona. Esto los confunde y aumenta la sensación de no saber qué quieren, esto a su vez, los lleva a percibir mayor incomprensión del entorno y de sí mismos (no saber qué hacer). Si entendemos esta oposición como necesaria y compatible en una misma experiencia, quizás podemos entender que las personas que queremos también pueden desagradarnos por alguna otra característica; es decir no tratar de resolver el “pensamiento polarizado”, sino dar lugar a la experiencia tal cual es. Ambas cuestiones son perfectamente posibles en una misma experiencia. Conciliar los opuestos, aumenta la percepción de coherencia del consultante, sin necesariamente llevarlo a tomar una decisión de forma impulsiva para resolver la aparente contradicción, ni tampoco adoptar automáticamente un punto medio que no se ajusta a la realidad percibida.

La Terapia de Aceptación y Compromiso también se ha valido dentro de su repertorio, del uso de metáforas y parábolas, y una conceptualización del yo (como contexto) fuertemente inspirada en las tradiciones filosóficas orientales aunque desarrollada en un marco explicativo propiamente conductual.

La filosofía norteamericana y la psicología (influencia de William James y su filosofía)

A mediados y fines del siglo XIX, la psicología ya poseía una filosofía propia, evidenciando una relación más estrecha entre filosofía y psicología. Particularmente en Norteamérica, la figura de William James (médico, filósofo, psicólogo y profesor) tiene particular importancia e influencia en los modelos conductuales posteriores por varias razones. Para empezar, porque es el creador del primer laboratorio experimental en la Universidad de Harvard, en 1874, fundando así una tradición. Luego, desarrolla un método filosófico, llamado “pragmatismo”, que ponía énfasis en la función instrumental de las ideas; es decir, que el valor de la verdad radica en la resolución de problemas prácticos. En la actualidad, podríamos hablar de problemas clínicos en el campo de la psicopatología, por ejemplo. Estas ideas, junto a la influencia que tuvieron el Darwinismo y la teoría de la evolución, lo van a llevar a desarrollar la psicología funcional y el funcionalismo: en esta confluyen ambas corrientes, es por ello que para James y el funcionalismo los procesos mentales no debían ser entendidos “ontológicamente”, es decir tratando de saber ¿qué son? o ¿cómo son?, sino que debía entenderse qué función cumplían, para qué sirven en relación al ambiente. William James afirmaba que “el problema de la mente” debía estudiarse sobre la base de entender qué utilidad y qué función tienen los procesos mentales en relación al ambiente que los rodea. Esta forma de pensar la psicología influyó a muchos psicólogos conductistas (metodológicos y radicales).

Los modelos conductuales

Estos fueron desarrollados sobre las bases de distintos investigadores, como el fisiólogo ruso Iván Pavlov -con sus estudios sobre el reflejo condicionado-, J. Watson -con los aportes metodológicos- y F.B. Skinner -con el desarrollo del condicionamiento operante-. Dichos aportes fueron utilizados en la clínica psicopatológica en el diseño de infinidad de tratamientos y técnicas para todo tipo de problemáticas (fobias, adicciones, tics, obsesiones, y demás…). Algunos de los desarrollos de técnicas más importantes en base a este corpus de conocimiento fueron realizados por Joseph Wolpe, Mary Cover Jones, E. Jacobson, entre otros.

Estos modelos (de modificación de conducta, terapia de conducta, terapia conductual o del comportamiento, etcétera) comparten en general la particularidad de poder comprender los tipos de aprendizajes que se presentan en la conducta definida cómo “problema” que se trata de modificar. Entendiendo por conducta a “todo aquello que un organismo hace”, pero no sólo es objeto de interés la conducta visible para el terapeuta, sino la conducta privada que ocurre “por debajo de la piel” (pensamientos, emociones, y el mundo interno en general).

Toda conducta (privada o pública) se encuentra regida por los mismos principios. La conducta “anormal” y la “normal” se rigen por iguales principios y no requieren explicaciones diferentes. Es analizada por su función (el papel que cumple) debido a que comportamientos aparentemente diferentes pueden tener la misma función y viceversa. Se realiza evaluación objetiva y verificación empírica. El uso de técnicas se basa en la psicología experimental. Algunas de las terapias más conocidas son: ABA (Análisis del comportamiento aplicado), Terapia de exposición, Terapia de reversión de hábitos, Terapia de exposición y prevención de la respuesta, entre otras.

Los modelos cognitivos, terapia cognitiva (T.C.) y terapia emotivo racional (T.R.E.C.)

Estos enfoques terapéuticos fueron desarrollados por Albert Ellis (la T.R.E.C.) y Aaron Beck (la T.C.) desde 1960 en adelante. La idea principal es que existe una relación entre acontecimientos o situaciones, pensamientos y creencias (con las cuales se interpretan dichos acontecimientos o situaciones), y las reacciones emocionales y conductas observables. Ambos modelos, aunque tienen diferencias, apuntan a que los pacientes vean cómo influyen sus pensamientos y verbalizaciones internas en sus reacciones emocionales y conductas problemáticas. De esta manera, se propone formular pensamientos alternativos que puedan lograr una forma más adaptada a la situación y alcanzar modificaciones emocionales concomitantes. En el modelo de tratamiento, el rol del terapeuta es activo, directivo y participativo. La relación terapéutica funciona por medio del “empirismo colaborativo” donde ambos trabajan para poner a prueba las hipótesis (los pensamientos) como si de dos científicos se tratara. El terapeuta se muestra flexible y evita ser juicioso. En el caso de la TREC se plantea la aceptación incondicional del paciente (de la persona, no de su conducta). El terapeuta se caracteriza por ser genuino, auténtico y empático.

La terapia cognitiva se ha utilizado en una amplia variedad de trastornos; en principio, para la depresión, luego para trastornos de ansiedad, entre otros. En la actualidad, todos los tratamientos cognitivos conductuales tienen algún “ingrediente” de las técnicas cognitivas.

Los modelos contextuales y las terapias de “tercera generación”

Este grupo de psicoterapias fueron desarrolladas en los últimos treinta años. Todas entienden la conducta como un conjunto de interacciones dentro de un contexto más amplio donde aquélla adquiere sentido. En general, no insisten tanto en el cambio de los pensamientos desagradables por medio del debate, sino en la relación que la persona lleva con ellos. La ciencia conductual contextual busca predecir e influir en la conducta. Se trata de una ciencia profundamente pragmática. Rescata la mirada del conductismo radical sobre el monismo entendiendo al organismo como una unidad. Entre las más importantes se encuentran:

• Terapia de Aceptación y compromiso (ACT): Fue desarrollada por Steven Hayes y colaboradores, a partir de la teoría de los marcos relacionales que retoma el estudio del lenguaje, ya desarrollado por B. F. Skinner como “conducta verbal”. El modelo presentado por A.C.T. apunta a generar flexibilidad psicológica, y a conectar al consultante con sus valores mediante la acción. No es un modelo que busque directamente eliminar el sufrimiento, sino reducir las estrategias de control que el paciente ejecuta (las cuales son responsables de hacer de su conducta algo rígido). Se busca que el lenguaje tenga para el consultante el valor de herramienta (de interacción con la realidad) y no de realidad en sí mismo. Se acentúa la importancia de que las personas se mantengan en contacto con el presente y puedan salir del “piloto automático”. En general, se vale de cualquier técnica siempre y cuando siga los lineamientos del modelo, aunque ofrece técnicas como metáforas, visualizaciones, observación del pensamiento… y apunta a un modelo general de sufrimiento humano transdiagnóstico.
  
• Terapia dialéctico conductual (DBT): Fue desarrollada por Marsha Linehan a finales de los años 80 y 90. Es un tratamiento eficaz y validado para pacientes con trastorno límite de la personalidad (T.L.P.) y para pacientes con desregulación emocional. El tratamiento es altamente complejo e introduce distintas instancias: terapia individual, taller de habilidades, coaching telefónico y supervisión grupal para el terapeuta. Dentro del tratamiento, cobra principal importancia el enfoque dialéctico, los conceptos como la validación y el cambio, y la teoría biosocial de la desregulación. También, cuenta con un protocolo para intentos de suicidio específico, debido a la alta frecuencia propia de este trastorno (T.L.P.). Retoma herramientas como el análisis funcional, la conceptualización de los valores propuesta por A.C.T. y la importancia del desarrollo de la consciencia plena mediante Mindfulness.
  
• Terapia analítica funcional: Según Reyes Ortega y W. Kanter (2017), se fundamenta en la ciencias contextuales y basa sus intervenciones en el análisis funcional de la interacción terapéutica como reflejo de la forma en que el consultante interactúa con otras personas y su ambiente. Analiza la naturaleza de la relación interpersonal entre el consultante y el psicoterapeuta.

Desafíos dentro de los criterios de la conducta normal y anormal en la psicoterapia

La importancia de poder definir qué conducta es normal y cuál no, es un problema objeto de debate que ha ocupado a la ciencia, la filosofía y diversos campos del saber humano. Cada cultura y momento histórico produce su propio significado de qué es normal y qué no lo es. Los romanos, por ejemplo, en el siglo XII consideraban normal la tortura como forma de castigo del sistema jurisprudencial penal. Hoy en día, en cambio, lo normal es la reinserción social de quién delinque.

Debemos entender que en psicoterapia, al momento de trabajar con un consultante, es importante establecer qué es normal (y qué no), no por el hecho de rotular a la persona, sino porque permite determinar que tal o cual conducta es meritoria de intervención reportando cierto grado de gravedad, de incapacidad propia o de perjuicio ocasionado al entorno (y desde el entorno a la persona). La conducta siempre debe ser evaluada en función de la interacción con el contexto en el cual se produce. Esto no significa que las conductas determinadas como normales y esperables no puedan ser objeto de intervención, de hecho muchos consultantes quieren mejorar aspectos de su conducta a pesar de que la misma es razonable en función de sus características y el contexto de realización.

Podemos decir que el terapeuta necesita establecer criterios para poder demarcar qué conductas son meritorias de intervención y mayor atención, y cuáles no (ya sea porque son esperables aunque puedan ser optimizadas). Es decir, establecer criterios de relevancia.

Al momento de establecer una demarcación, podríamos utilizar palabras diversas pero con iguales objetivos, algunas de ellas podrían ser: normal-anormal, normal-patológico, salud-enfermedad, funcional-disfuncional, adaptada-desadaptada, ajustada-desajustada, flexible-inflexible, racional-irracional.

Cada binomio utilizado nos lleva a pensar a la conducta problema desde un enfoque diferente, por ejemplo: si hablamos de conducta “adaptada” nos lleva a pensar en términos evolucionistas (y terapia cognitiva clásica), si hablamos de “patológico” nos remite al concepto de enfermedad médica y la búsqueda de los marcadores biológicos, hablar de “normal” nos lleva a criterios estadísticos, hablar de “flexibilidad” nos señala el grado de disposición al cambio que tiene la persona. A su vez, cada una deja afuera algún aspecto relevante de las otras.

Llegado a este punto, es importante señalar que lo que nos interesa no es el poder discutir la semántica o la etiología de las palabras, sino la preocupación por aquellos fenómenos que ellas refieren como importante señalar a los ojos del clínico sobre la conducta de su paciente. Es decir, poder diferenciar conductas que pudieran ser objeto de preocupación del terapeuta al momento de dirigir sus intervenciones o sugerir al consultante ocupar el espacio de consulta para centrarse en ellas con un papel relevante debido a que son altamente problemáticas.

La anormalidad y los marcos teóricos

Es importante establecer criterios más allá del marco conceptual con el que se analiza, esto se debe a que no puede la gravedad de una conducta quedar sujeta a la conceptualización de un marco teórico de turno. Para ilustrar esto último, podemos utilizar un ejemplo: imaginemos que el día de mañana surge una terapia nueva, cuyo marco teórico conceptualiza a la muerte como una “elección” del sujeto; de esta forma podría suponer el terapeuta que lleva cabo el tratamiento, que ese paciente no requiere intervención ya que su marco teórico lo dice, a pesar de que en la entrevista el consultante verbaliza que piensa constantemente en “la posibilidad de suicidarse”. Es por ello que los profesionales de la salud mental debemos encontrar criterios objetivos, para poder dar cuenta de que una conducta es meritoria de intervención independientemente de las diferencias conceptuales de cómo las entendemos, y cómo son abordadas posteriormente.

La anormalidad y la naturaleza de la conducta

Cabe señalar que si bien el terapeuta establece un criterio de demarcación, es sólo a los fines de establecer prioridades clínicas, y no porque la conducta anormal se rija por principios especiales o diferentes a los que explican la conducta normal. No se trata de conductas de “otro orden”, sino que la conducta es una y pueden adoptarse conceptualizaciones, explicaciones y análisis que no requieran tal distinción al momento de realizar intervención sobre aquella elegida como relevante (ver Ramón Bayés, 1980). Una pregunta es qué abordar y otra es cómo. Sin embargo, debemos advertir que muchas veces, fundamentalmente algunos investigadores y teóricos de la conducta, han señalado que el hecho de que las conductas altamente problemáticas respondan a los mismos principios de la conducta, se ha utilizado como argumento para desestimar la necesidad de hablar de conducta normal y anormal, llevándose consigo los criterios de demarcación extremadamente útiles para el psicólogo clínico a la hora de saber qué problemas son de mayor importancia clínica en su consultante.

La anormalidad y el diagnóstico psicopatológico

Es interesante señalar que los criterios por los cuales un psicoterapeuta llega establecer que una conducta es anormal, no deben quedar “pegados” al diagnóstico diferencial o a la clasificación del diagnóstico psicopatológico. Una persona en un acto de impulsividad aislado o empujada por su contexto o situación, puede verse llevada a contemplar quitarse la vida y sin embargo no padecer ningún trastorno mental ni cumplir criterios para él. Es en este punto que debemos ser cautos, ya que una mirada simplista de creer que lo anormal sólo se limita a los cuadros psicopatológicos podría generar confusión (aunque por supuesto no los excluye y gran parte de las conductas anormales suelen derivar de allí).

A la inversa, no toda conducta que realiza una persona con un cuadro psicopatológico es una conducta que deba ser descrita como anormal, por ejemplo una persona con trastorno de ansiedad puede tener una conducta de alimentación dentro de la normalidad o no presentar problemas en su relación de pareja.

La anormalidad y la construcción social

Si bien la elaboración de un criterio de normalidad y anormalidad es una construcción social, no significa que sea “inventada”, ya que ésta es realizada para señalar e identificar conductas reales (objetivas) que son objeto de preocupación, debido a que se conoce las consecuencias potenciales de ellas en el desarrollo natural de su curso.

Es por ello que, con el objetivo de proteger preventivamente, se busca identificarlas e intervenir. Y cuando hablamos de construcción social, no nos referimos al criterio “caprichoso” de lo que un grupo de personas define como normal o la opinión popular, tampoco a lo que la sociedad quiere, sino al consenso de una comunidad científica (y de especialistas), que han podido documentar y registrar debidamente en función del estudio de dichas conductas y las consecuencias perjudiciales o el deterioro para la propia persona (y su vida) que ellas acarrean.

Esto es especialmente importante porque, si lo que se define como anormal y patológico está regido por lo que una comunidad decide moralmente o por gusto, corremos riesgo de intervenir y estigmatizar a cuestiones que, en rigor, son simplemente preferencias (o criterios teleológicos, según Rubén Ardila) que no representan como consecuencia nada perjudicial en sí mismo. El mejor ejemplo de ello es como ha ocurrido con la homosexualidad que, finalmente, fue retirada del DSM II.

El concepto de construcción social muchas veces es utilizado como forma de desacreditación, sin embargo aquí hablamos de una construcción social particular, del grupo social que conforma una comunidad científica, y entendiendo a la construcción como un consenso más o menos general en función de lo que está debidamente estudiado.

Criterios de normalidad y anormalidad al momento de evaluar a un consultante

Hasta aquí, hablamos de la necesidad de criterios en la mirada del terapeuta sobre aquello que observa en la conducta objetiva de su consultante. Pero qué ocurre cuando el consultante se acerca a terapia y es él quien ya trae criterios de “qué es” o “qué debería ser” normal. Veamos algunos ejemplos:

Una mujer con pánico manifiesta “esta ansiedad no es normal y quiero curarla!”.

Un consultante adolescente manifiesta consumir 7 litros de alcohol todos los días, pero según él “es algo normal” ya que todos los amigos hacen lo mismo.

Por último, una joven que se encuentra de novia hace 5 años y su pareja le pide abrir la relación, ella dice en sesión: “¡no es normal eso en una pareja!”.

Los ejemplos podrían multiplicarse. Sin embargo, lo que vemos de común en todos es que los pacientes ya traen y verbalizan criterios de qué es normal y qué no. Aquí dependerá del terapeuta poder trabajar con ellos conforme vaya evaluando y no rechazarlos automáticamente. En el caso de la relación abierta no juzgará el profesional como anormal o normal la elección, ya que se trata de preferencias personales que deben ser resueltas en función de los criterios únicamente del consultante. En el caso de la persona con pánico, sí podría cuestionar que eliminar la ansiedad no sería algo sano y por lo tanto inviable como objetivo del tratamiento, sin dejar de aprovechar dicha situación para la psicoeducación (en el tema vinculado a la ansiedad es el experto quién debe definir qué es normal o conveniente).

Debemos entender que muchas veces la persona que consulta, tiene ciertas reglas verbales implícitas respecto de la normalidad. Es decir, muchos consultantes piensan y verbalizan que, luego de conseguir tener un comportamiento que ellos consideran normal, podrían obtener alguna consecuencia deseada. Por ejemplo, un paciente homosexual podría pensar que si logra cambiar su orientación, conseguiría ser valorado por su familia la cual es muy conservadora. Otra persona que no toma alcohol, puede pensar que si se obliga a tomar un poco cada tanto, los amigos lo integrarían más al grupo. Aquí vemos que los consultantes construyen reglas de qué es normal en función de su entorno social (y adecuación al mismo) y cuando su conducta es diferente puede generar tensión y malestar. Esto es muy común en consultas de adolescentes cuando son llevados a terapia por sus padres. Para un adolescente, puede ser normal dormir 4 horas todas las tardes al volver del colegio, pero para los padres quizás lo normal es que estudie esas cuatro horas todos los días.

Merece una mención especial que muchos consultantes mencionan como normales criterios altamente perfeccionistas, y como anormal a la conducta típica y razonable. Una estudiante universitaria extremadamente exigente puede decir en el curso de una sesión “lo normal es que si estudio siempre todo, me tenga que ir bien en todas las materias”, sin embargo sabemos que nos es así, no siempre estudiar garantiza aprobar, ni tampoco es normal que siempre le vaya bien a los estudiantes, ni mucho menos que siempre se pueda estudiar todo. Normalizar eso sería un problema. Pero nos permite ver desde qué paradigma esa persona ve el mundo, qué recompensa anticipa sus reglas en caso de cumplirlas, y por qué razón se enoja cuando no comprende un texto que lee, por qué posterga sus exámenes, etcétera.

En algunas ocasiones, ciertamente muchas, no se correlaciona el hecho de que un paciente verbalice conocer la conducta normal y comprender el impacto de ella, con el hecho de poder realizarla o ejecutarla. El paciente con problemas con el alcohol mencionado al comienzo de este apartado, podría decirnos “es normal beber moderadamente” y, sin embargo, no poder modificar el consumo problemático. Dicho en palabras simples: saber qué y saber cómo son dos cosas diferentes. El terapeuta no debe quedarse sólo con las verbalizaciones del consultante para comprender, debe observar qué es lo que hace, cómo lo hace y qué puede realizar.

Por último, es frecuente que las personas usen el término anormal, para referirse a un comportamiento que antes no presentaban, que quizás en el pasado no lo tuvieron o es poco frecuente y que no consideran que es representativo de ellos o sus valores y, sin embargo, ahora lo tienen. En estos casos, puede manifestarse algún tipo de rechazo por parte de la persona a su propio comportamiento.

Demás está decir que el terapeuta no debe imponer o suponer (en base a sus preferencias personales y expectativas) qué debe o tendría que considerar normal su consultante.

Es por las razones aquí expuestas que el terapeuta debe tener en cuenta qué criterios valorativos verbaliza el consultante sobre la propia conducta y la de los otros. Qué es lo que su consultante considera normal. Deberá explorarlo para poder comprender qué papel cumple en la vida cotidiana que desarrolla y por qué se comporta cómo lo hace. Evaluar si realmente se trata de criterios de normalidad y anormalidad, o si en verdad a lo que el consultante se refiere es: “prefiero hacer esto…”, “no es agradable lo otro…”, “no es frecuente tal cosa…”, “me parece extraño que…”, “los demás actúan de otra manera diferente a mí…”, “no puedo actuar cómo quisiera…”, etc.

A continuación nos avocaremos, a reseñar algunos significados asociados a la noción de normalidad/anormalidad, pertinentes a considerar en la evaluación topográfica y funcional del caso y en la formulación de la conducta-problema y los objetivos a alcanzar en el tratamiento.

El concepto idiosincrásico de «normal»: su influencia en el malestar del paciente

Se destacan, a continuación, algunos de los significados principales del término normal/anormal. Especialmente se remarca su influencia en el ámbito clínico y como la identificación del significado idiosincrásico es esencial para el tratamiento y el establecimiento de objetivos terapéuticos. Se impone pues el siguiente interrogante: ¿Se es normal o no, desde que óptica? Desde el cerebro, desde la visión del mercado, desde la salud, desde la opinión de otros, etc.; el debate es muy complejo y data de siglos, en filosofía, psiquiatría, medicina, sociología y obviamente, psicología.

La normalidad, muchas veces, es efecto de una comparación con un estándar de referencia.

Antes de abocarnos a su influencia en las emociones del paciente, veamos algunos significados del término.

• Estadístico. Es normal aquello que es parte de la mayoría de la población. Ej. A la mayoría le gustan los alimentos con azúcar y no los alimentos amargos; es normal la mayoría de «x». Es decir, la mayoría de las personas escriben mediante teclado y PC y la minoría lo hace en una máquina de escribir.
• Adaptativo. Es normal que una cebra huya a partir de la visión de un tigre, pues la conducta de escape le permite evitar un ataque. Es decir esa conducta de escape, es adaptativa para la supervivencia.
• Subjetivo. Es uno de los más polémicos. Se realiza una valoración a partir del punto de vista de otros sujetos. Ej. Para una persona millonaria es «anormal» ser artesano; para una persona condenatoria, es «anormal», aquellos/as que no coinciden con su orientación sexual. Para un padre, el comportamiento de su hijo adolescente, «No es normal”. Es normal según los juicios y valores de otra persona.
  

El significado del término «normal» depende muchas veces que sea acorde a los valores según la cultura de referencia. En la India, las vacas son sagradas y pueden ambular entre la gente sin que sean atacadas (ni encerradas para ganado comestible). En occidente hay personas que disfrutan como «espectáculo» la matanza en las corridas de toros. Si en occidente alguien camina junto a una vaca en una ciudad, es anormal o bizarro. Pero avalar el asesinato de un toro para su comercialización, es normal. En muchos casos la opinión subjetiva dependerá del condicionamiento verbal, las reglas culturales y el contexto, como estas variables influyen en las valoraciones. Esta valoración subjetiva, es protagónica y se expresa también, obviamente, en el ámbito de la psicología clínica. La persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Ej. Un paciente con impotencia sexual compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. El conflicto se presenta entre las expectativas del paciente, sus estándares y su comportamiento actual.

• Originario: Es normal aquel objeto, ente o «x» en relación a características originales. Es decir una silla con cuatro patas y respaldo es normal. Si la silla posee 3 patas, no coincide con la noción originaria de silla.
• Función y/o anatomía: Es normal, si funciona según las características originales. Ej. Un hígado dañado, no es normal; un hígado graso no funciona igual que un hígado normal. Los surcos de mayor tamaño en Alzheimer, afectan a la memoria. Una persona anciana con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, su cerebro no es «normal» en relación al funcionamiento cuando era más joven; es normal, si funciona según las características originales; la persona compara su comportamiento actual, con un patrón ideal. Ej. Un paciente con impotencia sexual compara su conducta actual con conductas del pasado en las que ha tenido erección. Es decir, es normal aquel «x» que sea acorde a una función. En este ejemplo no hay alteración anatómica, causada por una enfermedad orgánica, aunque sí funcional.
• Adaptación al mercado: Es «anormal» aquella conducta que no es comercializable. Ej. Si no se posee dinero, el sujeto es anormal, según el juicio del que sí lo posee. Se es normal, ¿Según la perspectiva por así decir, de las Ciencias del comportamiento o según la perspectiva del capitalismo? El término «normal» según el dinero o no que se posea, es controvertido.
  

Tanto en filosofía como en psicología, el debate continúa vigente. Es frecuente que las valoraciones de «normal/anormal» se lleven a cabo a través de una comparación previa. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Las ciencias del comportamiento, entre ellas la neurobiología conductual, establece criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a un comportamiento como normal o anormal.

• Generación de situaciones-problema: Las situaciones-problema muchas veces son generadas por determinadas posturas. Por ejemplo, Hitler atacó Polonia argumentando que había sido atacada Alemania en su frontera. Con un argumento falso, generó una situación-problema, inexistente en la realidad; para una familia condenatoria tener relaciones sexuales antes del matrimonio se construye en situación problema. Entonces, las situaciones-Problema, muchas veces las establecen en la mente del que juzga, no son necesariamente un problema para el sujeto. Las valoraciones de normal/anormal surgen frecuentemente porque se construyen problemas subjetivos, donde objetivamente no los hay.
  

Repercusiones del significado idiosincrásico de “normal/anormal” para el tratamiento

Como se ha remarcado recién, la normalidad, es efecto de una comparación. En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como «anormal». No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente. Veremos a continuación, algunos tópicos donde la emoción o padecimiento son efecto de ese significado de “normal” que asigna el paciente.

”Hubiera»

En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como «anormal». No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente en particular. Es decir, siempre se puede estar mejor o peor. El «hubiera» no ha sucedido en los hechos, es una elucubración mental. Generalmente, los pacientes con depresión, tienen pensamiento condicional, desacreditan su pasado desde el presente y tienen expectativas distorsionadas negativas, sobre el futuro.

El «hubiera», implica una comparación entre la conducta actual y un supuesto mejor. Omite que los seres humanos, hacen lo que pueden, no lo que quieren. No siempre el paciente posee las habilidades, para ejecutar como su conciencia lo idealiza.

Por eso, es terapéutico modificar esa forma de pensar y aceptar aquello que no puede cambiarse e intentar modificar la conducta actual. El mundo mental del «hubiera» es ideal, pero no es tan simple y practicable. Además tener conciencia y motivación, no necesariamente implica tener la habilidad aprendida.

Los pacientes con depresión, muchas veces comparan lo que pudieron hacer con estándares basados en lo que podrían haber hecho. El «hubiera» no ha sucedido en los hechos, es una elucubración mental. Generalmente, los pacientes con depresión, tienen pensamiento condicional, desacreditan su pasado desde el presente y tienen expectativas distorsionadas negativas, sobre el futuro.

Pensamiento comparativo

Las personas que juegan una carrera mental con otros, en vez de focalizarse en sus propias habilidades, en lo que pueden hacer bien, compiten. Confunden habilidades competentes con competitividad. Sus valoraciones son efecto de esa “carrera mental”. Durante el tratamiento se propicia que el paciente adopte una filosofía a obtener reforzamiento por lo que puede hacer, no por pensar o compararse con los demás: “Ni ser mejor ni peor, distinto”.

Disconformidad e «ideal».

Siempre se puede estar mejor. Las personas devalúan sus logros ante parámetros perfeccionistas o ideales. Pareja, trabajo, casa, auto, comida, etc. son valorizados según una comparación con un parámetro «ideal». En casos más complejos se desarrolla una disconformidad no por efecto de los estímulos sino por la interpretación comparativa con expectativas «mejores». De algún modo es un perfeccionismo obsesivo, imposible y patológico. Obviamente no nos referimos a casos donde hay padecimiento por carencias concretas. Sino precisamente a aquellos casos donde hay varios logros en la vida y los mismos son evaluados negativamente por las expectativas ideales que el paciente imagina.

Durante la evaluación psicológica del caso, es necesario identificar si la disconformidad es efecto de las situaciones o de lo que se espera de las mismas.

Dicho en términos simples: «Los disconformes se ponen la vara cada vez más alto». Es decir, los logros o lo “que se tiene”, siempre se pueden cuestionar, se puede estar mejor. Una casa humilde, con buen funcionamiento será el sueño de muchos que no la han tenido en su pasado. Ahora bien, si esa casa se compara con otras más amplias, con otras refacciones, etc., será valorizada no por sus cualidades sino por contraste, es decir por comparación. A la vez, si esta casa más amplia, se compara con una mansión, será valorizada en función de esa comparación.

Lo mismo sucede con la valoración de las parejas. Muchas veces, se compara a la pareja actual, con una «pareja ideal» es decir, no con alguien real del ambiente de la persona, sino con un concepto con las características de pareja que se espera.

Aquí es donde las expectativas de las consecuencias y el contraste, influyen en las valoraciones. El perfeccionismo, la casa ideal, la pareja adecuada, etc. son efecto de una comparación con un concepto de «normalidad» que se posee en mente.

En el tratamiento es necesario evaluar cuáles son los pensamientos y los «contextos mentales» que el paciente utiliza para valorar los acontecimientos.

El contraste sucesivo negativo y las expectativas de las consecuencias generan funciones de valoración de los estímulos y a las situaciones del contexto.

El “virus” del mejor

Muchas veces se valora a partir de comparaciones. La cultura occidental, fomenta rankings, récords, jerarquías, premiaciones entre competidores, etc. Otras culturas, son más horizontales, donde no se fomenta ser mejor o peor que, sino hacer las cosas bien y no mal.

Esas comparaciones, producen un efecto de contraste en las valoraciones, a partir de experiencias pasadas o de estándares de comparación. El equilibrio, más allá de las preferencias personales, no es dicotómico y permite valorar lo que se tiene, se desea, se aprecia sin focalizarse si eso es mejor o peor que determinado aspecto. Ej. La comida de restaurant es «mejor”? En general es más sabrosa, pues el agregado de sal y aceite realzan la valoración. Pero es mejor? Depende del criterio, es más saludable en general, la ingesta sin sal y sin aceite. Lo mismo con la comparación de géneros musicales, ¿es mejor la música clásica que el rock? Depende del instante y las consecuencias que genera tal apreciación de ritmos. Entonces, el eje mejor/peor es relativo.

En el ámbito clínico cuando se evalúan los problemas de relación, es muy frecuente que se compare a la pareja con una pareja «ideal» que aparece en la mente. Es decir no con una persona concreta del ambiente del paciente que está disponible en la actualidad.

Lo más notorio, es que la experiencia y el funcionamiento cerebral, se habitúan o cambian a las nuevas valoraciones. Aquello que no nos gustaba, a partir de las reiteradas exposiciones, termina siendo valorado.

Por ende, no sería necesariamente terapéutico valorar o infravalorar a partir de comparaciones. Por otra parte, siempre se puede estar mejor, sin embargo, esa valoración es relativa y se basa en un estándar mental. Ni mejor ni peor, distinto.

¿Relativismo?

Es conocida la idea de que no hay casi absolutos, y casi todo es interpretable, relativo. Un debate filosófico de siglos que obviamente no se resolverá aquí.

A modo de aproximación al tema, es frecuente debatir con una postura posmodernista, sobre la interpretación y asignación de significado y sentido. Ejemplificándolo de modo simple, con el objeto que señalamos más arriba; ¿qué es una silla? ¿Es posible definir un nuevo concepto de «silla» sin referencia al concepto originario de «silla»? Es decir, puede ser una mesa pues se puede poner un plato y cubiertos, también puede ser un placard, pues se apilan prendas sobre ella; o una escalera pues puede accederse a determinados objetos de más altura si se para encima de ella; etc. En cualquier caso o interpretación esas variantes implican una sana comparación con el concepto originario de silla. Entonces toda interpretación o asignación de significados parte de una comparación automática con un significado

de referencia. Decimos que algo es una pared, pero el muro en la frontera de USA-México es mucho más que una mera pared de una casa. De todos modos la referencia del muro está asociada inevitablemente al concepto originario de pared.

En síntesis las variaciones son en relación a un concepto primario. En el ámbito clínico, observamos en casos extremos, casos donde ese relativismo fomenta la duda patológica en los pacientes con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

¿Normal/anormal, en función del factor económico?

Es frecuente que los pacientes tengan fluctuaciones emocionales a partir de los ingresos obtenidos en relación al dinero. Muchas valoraciones se realizan desde el prisma económico, siendo la cantidad de recursos, una apreciación subjetiva. Obviamente no nos referimos a casos donde el estrés o la depresión son efecto del desempleo, subempleo, deudas cuantiosas y carencias de necesidades básicas. Nos referimos a esos casos donde no hay privaciones económicas básicas sino que tal sensación es efecto de que es necesario mayores ganancias para alcanzar un estado de conformidad emocional.

Las psicología y las neurociencias establecen criterios más objetivos que subjetivos al momento de calificar a un comportamiento como normal o anormal. De hecho, al cerebro no le es necesario muchas veces determinados productos o servicios para cumplir su función esencial: la adaptación al ambiente y la supervivencia.

Contingencias y reglas

Los pacientes muchas veces homologan contingencias y reglas. En varios casos esa homologación verbal “encuadra” la conducta-problema. En algunos casos esa interpretación influye en el padecimiento o bienestar emocional. Recordando la diferencia entre contingencias y reglas, las palabras, las frases, las verbalizaciones, el discurso, son enunciaciones de las contingencias. Ej. No hace falta ir a África, para aprender la existencia que ese continente existe. Ej. No es necesario ser mordido por una serpiente, para aprender que algunas de ellas, pueden ser peligrosas.

El lenguaje, permite representar a esas contingencias, mediante reglas o normas. Ej. Si se deambula por París, ubicaremos los principales lugares turísticos, caminando y viendo. Pero si consultamos un plano de la ciudad o preguntamos a alguna persona, se está guiando por reglas.

En casos más complejos, las reglas se independizan de las contingencias y toman influencia propia. Ej. «si tengo un promedio alto, tendré más trabajo en el futuro» Ej. «Si tomo una aspirina por día, mi salud está más protegida» ej. «Si me hubiese casado con Luis, hoy sería feliz». Las reglas, pueden ser falsas pero generan influencia en la conducta. El ambiente, no sólo es percibido, sino también representado y es ese «contexto verbal» lo que aparece enunciado en las reglas.

Aquí es donde Condicionamiento Operante y Reestructuración Cognitiva, se tocan, aunque haya diferencias de abordaje. En los últimos años, la Terapia de Aceptación y Compromiso remarcó similitudes y diferencias con los métodos «cognitivos» de tratamiento.

El padecimiento del paciente, no es sólo provocado por las contingencias sino también por las reglas internalizadas de ellas. Lo normal/anormal, es establecido no siempre por las contingencias sino por las reglas internalizadas de las mismas. El contexto verbal establece entonces funciones de reforzamiento o castigo, según el parámetro o estándar de normalidad/anormalidad de las reglas del paciente.

Contraste sucesivo positivo y negativo

Alguien que siempre ha sido víctima de la pobreza, sentirá mayor magnitud de respuestas emocionales positivas que una persona que posee altos recursos económicos, ante una entrada de dinero. A la inversa, alguien que ha tenido recursos económicos altos, padecerá más ante una bancarrota que un sujeto que siempre ha sido pobre.

Si un/a amante era «más bella físicamente”, que el/la amante actual, el anterior estímulo provocará merma en la apreciación. Se esté de acuerdo o no con criterios estéticos, aunque se sea consciente o no, el cerebro compara automáticamente entre estímulos.

Ambos tipos de contraste, suceden en múltiples sensaciones: aromas, gustos, sonidos, visión, etc. No está ni bien ni mal, una de las funciones del SNC es la comparación entre estímulos y respuestas.

Obviamente, se puede tratar dichas apreciaciones si producen malestar en el paciente. En casi todo, es necesario el equilibrio entre tal comparación y los estímulos actuales.

Conclusión

En el tratamiento es esencial evaluar que es «normal» y «anormal» para un paciente. Obviamente en casos de riesgo, el psicólogo no debe perder la visión de amplio espectro. Ej. Si el paciente grave dice que el suicido es «normal», o que consumir cocaína en exceso es normal, es inevitable la diferencia entre paciente y terapeuta. Afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes no califican esas conductas extremas como normales. Precisamente solicitan un tratamiento para su modificación.

En síntesis, es necesario evaluar desde que criterio el paciente considera que un vector o conducta es normal/anormal. Frecuentemente, tales significados, son complementarios, no excluyentes. La evaluación de sus valores es un aspecto importante del análisis funcional y la formulación de objetivos del tratamiento. En la clínica, el paciente solicita ayuda, tratamiento y es frecuente que perciba su motivo de consulta, como «anormal». No siempre, el concepto de normalidad, es realista, sino distorsionado. Por eso, es importante evaluar el significado idiosincrásico de normal/anormal, para ese paciente. Obviamente, hay otros significados de conducta normal y el tema no está cerrado. Aquí hemos destacado los significados esenciales de la interpretación del término normal y su injerencia en el malestar del paciente y características de su demanda de tratamiento.

Si bien excede el objetivo aquí expuesto, resulta importante mencionar otra arista a ser considerada. El presente artículo, lejos de pretender estigmatizar a las conductas anormales o a las personas que las realizan, busca prevenir o evitar que se le dé a la diferencia entre conducta “normal” y “anormal” un uso peyorativo.

En este sentido, entendemos que es necesario evitar criterios vagos sobre normalidad – anormalidad, o incluso, sobre salud – enfermedad; de ese modo se tendría cautela de los prejuicios sociales del evaluador del “psi” de turno, de la cultura y del zeitgeist de la época.

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Inician las clases de un nuevo año escolar, se renuevan las esperanzas que vienen con cada comienzo. En medio del estreno de útiles escolares, el sabor a novedad y nuevos docentes, una vieja cara conocida: la ansiedad. Esa emoción que suena a máximo volumen, esos nervios que hacen que los pensamientos vayan a toda velocidad, que el corazón esté a punto de explotar, que el pecho no deje pasar el aire y sobre todo, sin entender bien por qué o cómo es que no desaparece tan rápido como quisiéramos.

Si bien típicamente la ansiedad afectaba a los “grandes”, actualmente, es una problemática bastante frecuente en la población infantojuvenil. Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil (en inglés National Survey of Children’ s Health) 2020-2021, en la población mundial de 3 a 17 años de edad, el 23,3% reportó uno o más problemas de tipo emocional, de desarrollo o de comportamiento. Los trastornos de ansiedad, se encuentran entre los principales motivos de consulta para niños en edad escolar. Su persistencia sin tratamiento adecuado puede perturbar la inserción social, la instrucción educativa y subsiguiente desarrollo evolutivo de quienes lo padecen. (Mandil, 2009). 

Esta visita indeseada es como un engendro que crece y acompaña a todos lados. Un monstruo en mi mochila, es una metáfora de conceptualización de caso (Mandil, J. et. al., 2017) que aquí ilustra la carga que lleva quien padece ansiedad. Ese gran peso extra incluye las emociones y los pensamientos que le dicen constantemente qué hacer y cómo sentir. El uso de metáforas y ejercicios experienciales es fundamental para ayudar a los consultantes a comprender el enfoque de una manera vivencial, en lugar de que sea solamente de forma intelectual. Estos recursos son característicos en la terapia de aceptación y compromiso, o ACT, una terapia conductual que se enfoca en el compromiso valioso en la vida a través de seis procesos centrales: aceptación, defusión cognitiva, conciencia del momento presente, yo contexto, los valores y acción comprometida. Así, las personas son guiadas para abrirse a pensamientos y sentimientos de todas las variedades, de las cuales algunas crean sufrimiento ya que cuando se los intenta alejar, nos alejan también de las cosas que consideramos importantes y que aportan sentido y vitalidad a nuestras vidas. Podemos decir que ACT se centra en identificar los pensamientos y sentimientos que actúan como obstáculos para una vida valiosa y apunta a cambiar nuestra relación con esas experiencias, en lugar de cambiar las experiencias mismas (Stoddard, J. A., & Afari, N. 2014).

Esta problemática de salud mental en población pediátrica puede adoptar el diagnóstico de un trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, fobia específica, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, agorafobia o trastorno de ansiedad generalizada.

Qué

Sobre la tan célebre ansiedad, Lang (1978) postula una teoría tripartita de la ansiedad, en la que se pueden dar simultáneamente:

• Síntomas fisiológicos, como los cardiovasculares: taquicardia, elevación de la presión arterial, opresión en el pecho, síntomas respiratorios como ahogo y gastrointestinales como las náuseas;
• Cognitivos o mentales como: ideas o imágenes catastróficas, sensación de inseguridad, sentimientos de inferioridad;
• Síntomas conductuales como evitación, inquietud y parálisis.
  

Cabe destacar que no toda ansiedad es patológica sino que se puede diferenciar entre la ansiedad adaptativa (“ la normal”) vs. patológica – Ver artículo La alarma de todo está bien … ¿o no?- , la cual muy frecuentemente se destaca por ser desproporcionada respecto al estímulo (la situación/ lo que la “despertó”) produciendo limitaciones en la vida diaria de la persona que la padece por ser persistente, duradera y limitante de la autonomía mientras que la primera(“normal” o esperable) consiste en esas preocupaciones presentes o del futuro inmediato basadas en una apreciación irreal o distorsionada de la amenaza que desaparece tras resolver el problema (Bunge et. al, 2011).

Detallando un poco más, esta ansiedad toma la forma de un trastorno de pánico según el DSM V – Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales –  (APA, 2014) cuando se cumplen ciertos criterios de los que vamos a resaltar: los ataques de pánico imprevistos -pueden ser en estado de calma o ansiedad – recurrentes que alcanzan su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca; sudoración; temblor o sacudidas; sensación de dificultad para respirar o de asfixia; sensación de ahogo; dolor o molestias en el tórax; náuseas o malestar abdominal; sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo; escalofríos o sensación de calor; parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo); desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo); miedo a perder el control o de “volverse loco y miedo a morir. Otra cuestión esencial es en cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

Orígenes

El origen del trastorno se debe a una combinación de elementos (Bunge et. al, 2011): vulnerabilidad biológica, el procesamiento sesgado de la información, la transmisión cultural del «sesgo catastrófico» en ambientes significativos como la familia y experiencias de aprendizaje. La ansiedad aumenta de acuerdo al grado en que se sobrevalora la amenaza y el costo o significado que se le asigna, se subestima la propia capacidad de afrontamiento y los factores de rescate (por ejemplo: «sin ella no voy a saber qué hacer» y «nadie me va a ayudar») y finalmente, tiende a mantenerse debido a las conductas de evitación, la atención selectiva de las amenazas y las medidas de seguridad.

¿Dónde?

Una de las consecuencias que presenta es su impacto en las áreas vitales de las personas, por ejemplo, en el ámbito escolar. La interferencia se da desde lo social hasta las limitaciones en la trayectoria pedagógica. Por fuera de las habilidades, fortalezas y dominios cognitivos, el desempeño no demuestra lo que saben y/o pueden, las preocupaciones hacen tanto ruido que afectan la capacidad de sostener la atención y el aprendizaje.

Dichas reacciones ansiosas están presentes en episodios aislados y en las patologías de ansiedad y considerados trastornos cerebrales, resultantes de la disfunción y plasticidad desadaptativa de los circuitos neuronales que determinan la conducta temerosa/defensiva y apetitiva/de recompensa (Insel et al., 2010). La activación del sistema nervioso resultante es como un cuartel de bomberos que se entera de un peligro, reúne al equipo, se visten con sus pesados trajes especiales, buscan los camiones hidrantes, se suben, piensan cómo llegar antes al lugar y una vez ahí… ven que era una falsa alarma… se cambian nuevamente con el cansancio que trae hasta que vuelven a escuchar el llamado. Así, se prepara el cuerpo, se activa, se cansa por estas supuestas urgencias que ponen en marcha un repertorio de acciones como por ejemplo, las palpitaciones que permiten que a mayor velocidad circule la sangre transportando oxígeno a los músculos para una respuesta rápida para la amenaza (supuesta) y así salir corriendo más rápido.

¿Cómo?

Desde las conductas disponibles o que vienen de la mano de la ansiedad, la estrella es la evitación que aprendió a ir conquistado a su paso. El miedo nos invita a distraernos o evitar la experiencia relacionada al malestar, en el caso de los más jóvenes, en el colegio, aparecen los llamados para retirarse antes del colegio, faltar a una clase extraprogramática, hasta que las inasistencias son más frecuentes de lo que quisiéramos al punto que puede llegar a tener que considerarse la educación exclusivamente domiciliaria con la pérdida de oportunidades que eso implica.

¿Para qué?

Frente a esto, sabemos que los modelos de tratamiento psicológico de ansiedad que cuentan con evidencia científica por su eficacia y efectividad en la niñez y adolescencia provienen de la TCC – Terapia Cognitivo Conductual – (Seligman LD y Ollendick TH, 2011) y con ella la técnica de exposición sistemática y progresiva. Dicha técnica se basa en ensayos discretos diseñados con el consultante donde de forma escalonada se programa y jerarquiza el afrontamiento ante la mínima parte de aquello temido (Abramowitz JS, 2013). La exposición tiene consideraciones técnicas específicas entre las que debe tenerse presente la particularidad de su implementación en infancias y adolescencias tanto en lo clínico (Kendall, 2014) como en lo ético (Gola, et al., 2016). En cuanto a lo sistemático alude a que debe replicarse de igual modo en repetidas ocasiones y condiciones para que pueda pasarse al siguiente ítem de la escalera de exposiciones. A medida que aumenta el contacto con experiencias positivas, se percibe mayor autoeficacia – a la vez que aumenta la distancia con la posible indefensión aprendida (Seligman, M. E., & Maier, S. F., 1967) donde las conductas de evasión no traen  consecuencias favorables: haga lo que haga siempre se obtendrá el mismo resultado negativo siendo la consecuencia  más directa del proceso es la inacción o pérdida de toda respuesta de afrontamiento-.

Es de utilidad señalar que otra técnica relacionada es la Desensibilización sistemática. Tal como detalla el Lic. José Dahab, Psicólogo clínico especialista en Terapia Cognitivo Conductual y docente Titular en la Universidad de Buenos Aires a cargo de la asignatura Análisis y Modificación de la Conducta: “Una de las diferencias esenciales es que la Desensibilización sistemática (DS) es gradual y la exposición es brusca. Y otra es que en la DS la ansiedad debe ser mínima y en la exposición se espera que el paciente sienta alta magnitud de ansiedad”. 

Entonces, una vez en tratamiento psicoterapéutico: ¿Debería esperarse que el apoyo psicológico prevenga también todas las recaídas como parte de la cura del cuadro diagnosticado? Una expectativa razonable es que la terapia no cura la mala adaptación de la ansiedad. La psicoterapia proporciona ayuda bajo la forma de estrategia para el manejo de la psicopatología. Los adolescentes con trastornos de ansiedad, por ejemplo, no recibirán un tratamiento que eliminará totalmente todos las percepciones de las situaciones como provocadoras de ansiedad o eliminan totalmente la autoevaluación de preocupaciones, pero podrá emplear estrategias aprendidas en el manejo de la excitación ansiosa cuando ocurre (Ollendick & King, 2012).

¿Quiénes?

Posibles usos de las técnicas mencionadas en ámbitos de aprendizaje suelen ser en reducciones de horarios escolares, configuraciones de acceso en exámenes o exposiciones orales ya que son instancias que suelen funcionar como triggers.

La participación de la escuela y adultos significativos junto con el actuar de los especialistas tratantes es crucial en el abordaje terapéutico de la ansiedad, tanto que existen programas desarrollados para escuelas como por ejemplo el programa transdiagnóstico Emotion (Martinsen KD et al., 2018), de corte cognitivo-conductual que se basa en la noción que la ansiedad y la depresión surgen de una combinación de una diátesis que en presencia de estrés conduce a su expresión. La intervención se dirige a las alteraciones en la cognición, habilidades de regulación del afecto, resolución de problemas y afrontamiento que se indican como comunes a los mecanismos de cambio (Kendall et al., 2014).

¿Por qué?

El tratamiento en la comunidad educativa puede hacer la diferencia, así lo muestra una investigación reciente donde se concluyó que la victimización entre pares siguió siendo un factor de riesgo incluso cuando los adolescentes experimentaron un buen apoyo social de los padres, los compañeros y la escuela (Spence SH, 2022)

En temas de salud mental en general y en infantojuvenil en particular, que se presentan a edades cada vez más tempranas es tan importante tener buenas intenciones como disponer de la información correcta y los recursos para llegar a buenos resultados en un escenario donde abundan los interrogantes y nos exponen a nuevos desafíos.

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