Aumentando la efectividad de la DBT para consultantes autistas

Artículo publicado en DBT Bulletin y traducido al español por David Aparicio para Psyciencia.

Por Amara Brook, Rachel L. Kraus, Charity Chaney y Charles Swenson

El 12 y 13 de septiembre de 2025, DBT Iberoamérica se realizará el curso online Adaptación de la DBT para autismo, dirigido por las autoras de este artículo Amara Brook, Rachel L. Kraus. Si estás interesada/o en participar haz clic aquí para obtener más información.

En años recientes, ha habido un reconocimiento creciente de la importancia de adaptar la DBT para mejorar su efectividad en poblaciones marginalizadas, incluyendo clientes LGBTQIA+ (Skerven, 2023) y BIPOC (acrónimo, que en inglés se refiere a personas negras, indígenas y de color) (Kamal, 2023). Las personas autistas, que frecuentemente luchan con el reconocimiento y regulación emocional (Mazefsky, 2015), la suicidalidad (Segers & Rawana, 2014; Hedley & Uljarevic, 2018), y la autolesión (Blanchard et al., 2021), también son rutinariamente marginalizadas. Invalidadas por un entorno social que patologiza los rasgos autistas, eventualmente se invalidan a sí mismas y frecuentemente sufren de una vergüenza generalizada. Esta vergüenza impulsa el camuflaje, que consiste en tratar de ocultar rasgos autistas («enmascaramiento»), añadir estrategias para compensar déficits percibidos («compensación»), e intentar mezclarse con las normas percibidas («asimilación»; Hull et al., 2019).

El camuflaje refleja y exacerba la auto-invalidación y la vergüenza, y añade a la desregulación emocional y el riesgo elevado de suicidio (Cassidy et al., 2020). Guiada por su teoría biosocial y sus supuestos sobre clientes y terapia, y con el paquete completo de protocolos, estrategias y habilidades, la DBT está bien posicionada para ayudar a individuos autistas a regular sus emociones y perseguir sus metas.

Algunas investigaciones recientes han mostrado beneficios del entrenamiento en habilidades DBT para personas autistas (Bemmouna et al., 2022; Phillips et al., 2024; Ritschel et al., 2022). Otras investigaciones están explorando cómo modificar la DBT para aumentar la accesibilidad y efectividad para clientes autistas, y para evitar daño no intencional (Keenan et al., 2023; McVey, 2023; McVey & Locke, 2022).

Basado en un taller presentado en ISITDBT 2023 por tres clínicos autistas y un entrenador DBT no autista, este artículo sugerirá maneras de adaptar la DBT para ayudar a clientes autistas a trabajar hacia sus metas de vida que vale la pena vivir.

Neurodivergencia, neurodiversidad, neurohumildad y capacitismo

Tradicionalmente, el modelo médico ve el autismo como una colección de déficits (DSM-5) que deben ser «arreglados» o «curados» para que un consultante autista pueda funcionar de manera más típica. Esto se basa en una suposición errónea de que una mayor prominencia de características autistas inherentemente causa una menor calidad de vida. En contraste, el Modelo de Neurodiversidad (Singer, 1998) enmarca el neurotipo autista como parte de la diversidad natural de las mentes humanas. Otro concepto crítico, la Neurohumildad (Kraus, 2023), una extensión de la humildad cultural consistente con los supuestos de la DBT sobre el tratamiento así como el acuerdo de falibilidad, es una postura y un proceso auto-reflexivo en el cual uno mantiene curiosidad, respeto y humildad hacia la experiencia vivida de otras mentes-cuerpos. Posiciona al consultante en lugar del terapeuta como el experto en su propia experiencia. La neurohumildad se practica a través de asociarse con el cliente, validar su experiencia, y mantenerse centrado en las metas y valores del cliente, en lugar de «arreglar» lo que el modelo médico consideraría «déficits».

El capacitismo, un término y concepto consistente con el modelo médico, está lleno de «debería» sociales. Una perspectiva capacitista ve el funcionamiento neurotípico como superior, y cualquier cosa menor o diferente como un déficit. Alimenta mitos emocionales e interpersonales sobre clientes autistas, y se perpetúa a través de estructuras sociales que refuerzan el capacitismo en lugar de maximizar la inclusión. El capacitismo puede ser explícito y/o intencional, o más frecuentemente implícito y no intencional. Así como los terapeutas DBT deben trabajar para ser activamente anti-racistas (Kamal, 2023), necesitan ser activamente «anti-capacitistas» para crear espacios más seguros para clientes autistas.

Artículo recomendado: Guía de buena práctica para el diagnóstico del autismo

Ser anti-capacitista y afirmativo de la neurodiversidad significa hacer la DBT más inclusiva y acomodaticia a las necesidades de individuos autistas. El «problema de doble empatía» describe el impacto de diferentes estilos de comunicación entre personas autistas y no autistas («alistas») (Milton, 2012). La investigación encontró que un grupo de individuos autistas se comunicaba entre sí tan precisamente como un grupo de personas no autistas que hablaban entre ellos. Un grupo mixto de personas autistas y no autistas, sin embargo, experimentó dificultades debido a sus diferencias de comunicación (Crompton, Ropar, et al., 2020). Teniendo esto en mente, una práctica arraigada en la Neurohumildad es imperativa.

Rasgos autistas e historia de trauma a tener en mente al adaptar la DBT

Muchas personas autistas que no encajan en el estereotipo de «niños pequeños blancos no hablantes a los que les gustan los trenes» han sido pasadas por alto por los clínicos. Esto incluye a aquellas que son mujeres, no binarias, BIPOC, de alto CI, y altamente verbales. Tales individuos frecuentemente son mal diagnosticados o no diagnosticados en absoluto. Las reglas diagnósticas han contribuido a esto. Antes de 2013, a los clínicos no se les permitía diagnosticar tanto Autismo como ADHD, excluyendo así la superposición frecuente de los dos (el neurotipo «AuDHD»).

Adicionalmente, debido a una historia de invalidación traumática crónica y la vergüenza resultante, muchas personas autistas tratan de ocultar o compensar sus diferencias autistas. Como los terapeutas DBT bien saben basándose en los «dilemas dialécticos», intentar crónicamente proyectar una imagen desalineada con el verdadero yo no es sostenible, aumentando la vergüenza y la desregulación emocional (Linehan, 1983). Las mujeres autistas y aquellas con mayor CI y habilidad verbal pueden ser capaces de camuflarse más que los hombres autistas y aquellos con menor CI y habilidad verbal, contribuyendo al «diagnóstico perdido» en estas poblaciones. Los clínicos DBT necesitan estar conscientes del camuflaje autista y sus altos costos tanto para el cliente, como aumento de vergüenza, auto-invalidación, desregulación emocional y riesgo de suicidio, como para la terapia, al hacer más difícil para el terapeuta reconocer clientes autistas o estar consciente de sus luchas.

Los rasgos autistas son innatos pero pueden ser más obvios bajo estrés. Ocultar características autistas a través de estrategias de camuflaje (Hull, et al., 2019) puede ser seguido por colapsos posteriores. Las normas sociales rígidas pueden invalidar a clientes autistas y hacer difícil para ellos vivir sus vidas auténticas.

Recientemente, múltiples clínicos han propuesto criterios afirmativos de neurodiversidad para el autismo (Henderson et al., 2023; Lowry, 2023) que se alinean con el modelo social de discapacidad. Desde esta perspectiva, el autismo se caracteriza por diferencias, no déficits, en comunicación social y comportamientos. La reciprocidad social de las personas autistas puede verse diferente. Pueden amar el «juego paralelo» en lugar de la interacción grupal no estructurada, pueden comunicarse muy directamente en lugar de dar pistas, y pueden ser no hablantes, mínimamente hablantes, o situacionalmente no hablantes. Pueden necesitar más tiempo para procesar información, ser muy detalladas, hacer muchas preguntas, y procesar información de abajo hacia arriba. Las diferencias no verbales pueden incluir diferencias en tono, estar menos cómodas con (aunque sea forzado) el contacto visual, y tener expresiones faciales menos obvias. Las personas autistas pueden encontrar dificultades en relaciones con personas no autistas, frecuentemente siendo rechazadas más que sus pares y desarrollando altos niveles de sensibilidad al rechazo como resultado. Pueden no reconocer jerarquías sociales o interactuar diferentemente con personas dependiendo del estatus. Adicionalmente, y críticamente para la relación terapéutica en DBT, muchas personas autistas tienen una historia de ser traumáticamente invalidadas porque otros no entienden su comunicación, o peor, porque otros saben que las personas autistas están perdiendo señales sutiles e intencionalmente se aprovechan de ellas. Debido a este trauma relacional, muchas personas autistas se vuelven hipervigilantes por señales de que otras personas las están engañando o tratando de manipularlas.

Las personas autistas pueden participar en «stimming o stims» (autoestimulación), moverse o decir los mismos sonidos o frases una y otra vez, por muchas razones incluyendo calmarse o expresar alegría. Pueden participar en ecolalia y guionar conversaciones para sentirse más cómodas. Tienden a prosperar con rutina y predictibilidad, lo que les ayuda a darle sentido a un mundo no diseñado para sus mentes divergentes. Pueden tener diferencias en funcionamiento ejecutivo como iniciar tareas o necesitar más tiempo para salir del hiperfoco para cambiar la atención a algo más. Pueden necesitar más tiempo para prepararse para el cambio. Pueden tener intereses especiales intensos (SPINs) que son integrales a sus identidades, que pueden conectar con todo, y a través de los cuales se vinculan con otros (los cuales el DSM-5 reconoce pero peyorativamente se refiere como «restringidos, fijados… anormales… excesivamente circunscritos… perseverativos»). Pueden ser más o menos sensibles a estímulos sensoriales que otras personas, no solo en los cinco sistemas sensoriales bien conocidos, sino también en los sistemas interoceptivo (detectar señales dentro del cuerpo como la necesidad de comer, beber, o ir al baño), vestibular (posición del cuerpo), y propioceptivo (retroalimentación de articulaciones y músculos). Las diferencias en conciencia interoceptiva pueden contribuir a la alexitimia.

Adaptando la DBT para consultantes autistas

Para ayudar más efectivamente a clientes autistas, necesitamos ser afirmativos de la neurodiversidad y anti-capacitistas. La terapia de conversión fue dañina para clientes LGBTQIA+ en el pasado, y tratar de convertir a clientes autistas para que parezcan no autistas es igualmente dañino. Proponemos que la DBT no sea vista como un tratamiento para el autismo; es un sistema de tratamiento para ser adaptado de modo que clientes autistas puedan perseguir sus metas de vida que vale la pena vivir. Necesitamos adaptar basándose en diferencias en comunicación, comportamientos no verbales, experiencias sensoriales, stimming, intereses especiales, necesidad de estructura, y funcionamiento ejecutivo. Por supuesto, no todas las personas autistas son iguales así que el tratamiento tiene que ser adaptado además a cada individuo.

Necesitamos acomodar diferencias en comunicación. Tales acomodaciones incluyen ser directo, no depender de comunicación no verbal neurotípica, permitir más tiempo de procesamiento antes de responder, dar la bienvenida a preguntas, y ofrecer otras opciones de comunicación además de palabras habladas o «de boca». Comunicarse honesta y directamente no solo resulta en transmisión más precisa de información, sino que críticamente comienza a reparar la desconfianza que ha sido sembrada por trauma relacional pasado. Ver Figura 1 para un ejemplo de un visual para enseñar «Girar la Mente», que demuestra una representación visual más concreta de un concepto. También recomendamos clips de video como los producidos por DBT-RU , entre otros.

Adicionalmente, necesitamos acomodar necesidades sensoriales evaluando diferencias sensoriales al comienzo de la terapia e invitando a clientes a ajustar el ambiente terapéutico para satisfacer sus necesidades. Por ejemplo, clientes pueden beneficiarse de las opciones de ajustar el volumen y apagar sus cámaras durante sesiones remotas, usar tapones para oídos que filtren sonido, usar lentes que filtren luz, tener oficinas libres de aromas añadidos, y así sucesivamente. En entrenamiento de habilidades, recomendamos añadir una «S» extra a las habilidades PLEASE para «equilibrar entrada Sensorial».

La necesidad de hacer stimming, sirviendo muchas funciones importantes para clientes autistas, debe ser validada. Esto puede hacerse discutiendo los beneficios que el cliente obtiene del stimming, alentando el stimming según sea necesario, y teniendo herramientas/juguetes de stim en la oficina. Si un stim es dañino, como cortarse o golpearse la cabeza, validar la función a corto plazo y explorar alternativas no dañinas (ej., otra entrada sensorial intensa como sostener un cubo de hielo, comer algo picante, masaje de tejido profundo, o colgarse boca abajo) puede ser útil. El stimming también puede ser apoyado a través de la enseñanza de habilidades incluyendo mindfulness, auto-calmarse, y PLEASE(S).

Incorporar intereses especiales (SPINs, por sus siglas en inglés) en la terapia DBT puede ayudar de varias maneras. Las personas autistas pueden conectarse naturalmente con otros a través de sus SPINs, así que preguntar sobre y mostrar interés en los SPINs de un cliente autista puede ayudar con la construcción de rapport, lo que muchos terapeutas no autistas pueden encontrar desafiante con clientes autistas. Conectar la enseñanza de habilidades a SPINs también puede ayudar a construir interés en temas que de otra manera son de menos interés para el cliente. ¡Este es un gran lugar para hacer uso de IA! Por ejemplo, podrías pedirle a una herramienta de IA que explique mindfulness en el contexto de Minecraft u otro SPIN. ¡Por lo tanto, aunque no sepas nada sobre el SPIN del cliente, puedes usarlo para ayudarles a aprender habilidades DBT! Participar en SPINs también es útil para tranquilizar después del trabajo de trauma, ya que enfocarse en SPINs es tanto fácil como placentero para personas autistas. Aunque una discusión completa de las razones está más allá del alcance de este artículo, no recomendamos que el terapeuta retenga de manera encubierta la discusión de los STIMs para usarla como reforzador, ya que esto equivale a decirle al cliente que solo puede acceder a parte de su identidad si se comporta como el terapeuta quiere.

Tal estrategia puede ser experimentada como invalidante, manipulativa, y una señal de que el cliente ya no puede confiar en el terapeuta, y por lo tanto es probable que sea interferente o destructiva de la terapia por parte del terapeuta.

También podemos apoyar a clientes autistas honrando su necesidad de estructura clara y consistente con una lógica transparente. Es importante ser colaborativo, invitar todas las preguntas, y resolver problemas juntos, ya que los clientes autistas no tienden a ver o seguir jerarquías, y pueden encontrar difícil entender y cumplir con reglas arbitrarias. Los clientes autistas frecuentemente aprecian una agenda clara y consistente, en múltiples formatos. Finalmente, los clientes autistas pueden necesitar más aviso y ayuda ajustándose a cambios en la rutina.

Dado que muchos clientes autistas tienen diferencias en funcionamiento ejecutivo, considera apoyos de funcionamiento ejecutivo. Estos pueden incluir modificar tarjetas de diario para ser menos abrumadoras o en formatos más accesibles, proporcionar información como agenda y tarea en escrito, archivar materiales en un lugar accesible para clientes en caso de que pierdan los originales, proporcionar múltiples recordatorios, ayudar a dividir tareas grandes en trozos realizables, y grabar y proporcionar transcripciones de enseñanza. Estos apoyos de funcionamiento ejecutivo ayudarán tanto a clientes autistas como a otros a prosperar en terapia DBT.

El análisis en cadena puede hacerse más visual y activo por, por ejemplo, escribir enlaces en la cadena en post-its que los clientes pueden mover. Los ejercicios de mindfulness pueden ser modificados para ser más literales y realistas. En tolerancia al malestar, las habilidades TIP pueden darse más énfasis para ayudar con un sistema nervioso hipersensible, y los 8 sistemas sensoriales pueden ser enseñados en el contexto de auto-calmarse. En regulación emocional, los terapeutas necesitan ser muy cuidadosos de no invalidar las experiencias del cliente durante la enseñanza de «verificar los hechos», ya que la Neurohumildad nos informa que nuestros clientes experimentan el mundo diferente. Dada la tendencia de consultantes autistas a hacer muchas preguntas y necesitar entender detalles, los terapeutas necesitan estar preparados para explicar completamente todas las partes de las tablas en el módulo de regulación emocional. Enseñar efectividad interpersonal para consultantes autistas sin alentar enmascaramiento excesivo es especialmente complicado. Primero, DEAR MAN puede ser presentado como un proceso de guionización, que es una estrategia de comunicación muy amigable para autistas. FAST puede ser enseñado como una habilidad de equilibrio, que algunos consultantes autistas pueden ser naturalmente muy buenos, y que la invalidación crónica puede haber hecho difícil. Finalmente, «enmascaramiento consciente» puede ser enseñado como una forma de camino medio, en el cual se alienta a los consultantes a ver el uso de habilidades de efectividad interpersonal como una elección opcional, y decidir conscientemente si usarlas o no (y en qué grado) en una situación dada dependiendo de sus niveles de energía.

Resumen

En el modelo de neurodiversidad, el autismo es un neurotipo, no un trastorno. Para muchos, ser Autista también es una identidad. La invalidación crónica de individuos autistas impulsa la vergüenza y el enmascaramiento, lo que puede aumentar además la desregulación emocional, la suicidalidad, y la autolesión. Adaptar la DBT a las necesidades de clientes autistas puede ayudarles a reducir estos riesgos y ayudarles a trabajar hacia sus metas de vida que vale la pena vivir.

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Glosario

• Capacitismo: Prejuicio y/o discriminación contra personas con discapacidades (Dunn, 2019)
• Alista: Alguien que no es Autista (Cambridge Dictionary, 2024)
• Anti-capacitista: Oponerse activamente al Capacitismo y promover acceso para todas las personas (Dunn, 2019)
• Asimilación: Tratar de encajar en normas percibidas (Hull et al., 2019)
• Autista: Una persona con un neurotipo Autista (Taboas et al., 2022)
• Camuflaje: Intentar encajar en las normas de un grupo social (Hull et al., 2019)
• Compensación: Añadir estrategias o habilidades que son valoradas por un grupo social (Hull et al., 2019)
• Ocho Sistemas Sensoriales: Tanto los 5 sistemas sensoriales «clásicos» que detectan estímulos originándose fuera de nuestros cuerpos (Táctil, Auditivo, Visual, Gustativo, Olfativo) como los 3 sistemas sensoriales «ocultos» que se enfocan dentro de nuestros cuerpos (Vestibular, Propiocepción, Interocepción; Neff, 2023)
• Enmascaramiento: Ocultar ciertas características que se espera que provoquen maltrato de otros (Hull et al., 2019)
• Neurodivergente: Un cerebro que opera diferentemente de un cerebro funcionando típicamente (Singer, 1998)
• Neurodiversidad: Toda la diversidad del funcionamiento cerebral humano, incluyendo diferencias del neurodesarrollo, cognitivas y psiquiátricas (Singer, 1998)
• Neurohumildad: Un proceso de humildad, curiosidad y respeto hacia la experiencia vivida de otras mentes-cuerpos, que posiciona al cliente en lugar del terapeuta como el experto en su propia experiencia (Kraus, 2023)
• Neurotipo: Una descripción particular del funcionamiento cerebral, como Autista, ADHD, Alista, o Neurotípico (Crompton, Sharp, et al., 2020)
• Neurotípico: Un cerebro que funciona en las maneras que se espera que la mayoría de los cerebros operen (Cambridge Dictionary, 2024)
  

Referencias

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