Salud Mental y Tratamientos

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Incluye trastornos, psicopatología y terapias.

(PDF) Trastornos del lenguaje: Diagnóstico y tratamiento

Objetivos

Se revisan los trastornos del lenguaje en el niño. Partiendo de su desarrollo normal, se provee un diagnóstico diferencial de acuerdo con la sintomatología que presenta en el momento de la consulta y se sugiere un abordaje para el niño con alteraciones del lenguaje desde el punto de vista del neuropediatra a la vez que se actualiza el manejo de algunas de sus formas.

Desarrollo

La adquisición del lenguaje es uno de los hitos clave del desarrollo del niño. El desarrollo social e intelectual del niño se ve afectado por el retraso en la adquisición del mismo y éste puede crear un efecto continuo de aislamiento y regresión, que pasa hacia un rendimiento académico pobre y, eventualmente, lleva hacia el desarrollo de problemas de aprendizaje y sociales. Existen estudios que muestran una relación estrecha en el niño entre el desarrollo del lenguaje hablado y el lenguaje escrito y la importancia de su adquisición como base de las habilidades de la escritura. Adicionalmente, estos problemas son causa de mucha ansiedad en los padres.

Conclusión

El conocimiento del problema permite al especialista captar tempranamente a los niños en la etapa preescolar y asegurarse de que provee los servicios adecuados. Tratado a tiempo, se puede modificar, de manera significativa, el aprendizaje del lenguaje y así evitar las complicaciones que inciden en su desarrollo. El especialista que trata con niños debe reconocer estos problemas y así poder canalizarlos hacia la terapia adecuada.

Descarga: PDF Trastornos del lenguaje, diagnostico y tratamiento

Fuente: Neurología
Imagen: UNGS

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¿Qué es Mindfulness?

La palabra  «Mindfulness» ha sido traducida al español como Atención Plena o Presencia Mental.

Durante los últimos 35 años, la práctica de Mindfulness o Atención Plena está integrándose a la  Medicina y Psicología de Occidente. Es aplicada, estudiada científicamente y por ello reconocida como una manera efectiva de reducir el estrés, aumentar la autoconciencia, reducir los síntomas físicos y psicológicos asociados al estrés y mejora el bienestar general. Mindfulness o Atención Plena significa prestar atención de manera consciente a la experiencia del momento presente con interés, curiosidad y aceptación

Significa prestar atención de manera consciente a la experiencia del momento

La práctica de Mindfulness implica ejercicios de meditación en un contexto de salud, despojado de cualquier idea religiosa, enfocados a conectar con la experiencia del momento presente aceptándola tal cual es.

Estudios de neuro-imagen, han demostrado una notable actividad de la corteza prefrontal durante la meditación.

Es la corteza aquella estructura que nos permite elaborar la información de manera consciente, no automática, evaluar los significados y entonces poder determinar una acción y una emoción acorde a la evaluación hecha.

El área prefrontal constituye una especie de modulador de las respuestas proporcionadas por la amígdala y otras regiones del sistema límbico, permitiendo la emisión de una respuesta más analítica y proporcionada. El lóbulo prefrontal izquierdo parece formar parte de un circuito que se encarga de desconectar —o atenuar parcialmente— los impulsos emocionales más perturbadores.

A través de la práctica de Mindfulness, entonces, es lícito decir que pueda ayudarnos a regular nuestras emociones, logrando tomar distancia y deteniendo el piloto automático de respuesta emocional.

En resumen ser conscientes momento a momento para responder  en lugar de reaccionar. Tomar conciencia de lo que nos está sucediendo y entrenar nuestra atención y desapego.

Sentir una emoción puede ser una oportunidad para explorar la experiencia y elegir como responder, en lugar de reaccionar, por eso podemos:

1. Observar, prestar atención, dónde sentimos la emoción, en que parte del cuerpo, describir la experiencia

2. Aceptar lo que está ocurriendo sin necesidad de juzgar como bueno o malo, dejar los pensamientos a un lado sin desprestigiarlos sino tomándolos también como parte de la experiencia misma y refocalizando la atención en el momento presente, podemos volver a través de la respiración y conectar con nuestros cinco sentidos, aquí y ahora.

3. Elegir una opción de respuesta, hacer de la emoción algo útil (inteligencia emocional)

Sentir una emoción puede ser una oportunidad para explorar la experiencia

Con este entrenamiento entonces, aprendemos a tolerar más nuestras emociones, trabajando la aceptación de las mismas y reduciendo el estrés agregado, generado por el estrés.

“Dejemos de enojarnos por estar enojados y hagamos con el enojo algo que nos sea útil”; “si no sientes esta emoción, sea cual fuera, pierdes la oportunidad de conocerla, describirla y hacer algo diferente a lo que vienes haciendo”

Visita Espacio Mindfulness para obtener más información.

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¿636120 formas de estrés postraumático?

En otros posts de Psyciencia (link, link, link, link) hemos hablado de la quinta iteración del DSM, que ha desatado no pocas controversias (y más malentendidos aún), y que ha generado fuertes respuestas por parte de organizaciones psicológicas alrededor del mundo: ya en 2011 la BPS la Sociedad Británica de Psicología lanzó un comunicado advirtiendo sobre las deficiencias en confiabilidad del manual, la Asociación Psicológica Americana hizo lo propio un poco antes, como también la Asociación para Ciencia Contextual Conductual. Por esta parte del mundo, los foros psicológicos locales también han hecho eco de estas peticiones.

636.120 combinaciones para el TEPT es un número elevado

Se trata de un debate delicado. Por un lado, el DSM es una herramienta que facilita la comunicación de investigadores; por el otro, la baja confiabilidad estadística y el descenso de los umbrales diagnósticos para ciertos trastornos que realiza el DSM alimentan dudas sobre su utilidad primera.

Sumándose a esto, Isaac R. Galatzer-Levy y Richard A. Bryant han publicado una investigación en Perspectives on Psychological Science que, cuanto menos, resulta curiosa.

Como sabrán aquellos familiarizados con el DSM, el diagnóstico se lleva a cabo a través de identificar cierto número de síntomas en una lista más extensa (por ejemplo, si el paciente presenta 5 síntomas de 8 posibles se aplica un determinado diagnóstico). Esto lleva a que el número de combinaciones de síntomas posibles para un diagnóstico dado sean muy elevadas. Y mientras esto ya era así en el DSM IV, con el DSM V los números se han vuelto dignos de una fantasía borgeana:

Dicen Galatzer-Levy y Bryant en el estudio:

En un intento por capturar la variedad de síntomas que surgen luego de estrés postraumático , los criterios de la revisión del trastorno de estrés postraumático ( TEPT) en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM- 5 ) se ha ampliado para incluir  presentaciones de síntomas adicionales . Una consecuencia de esta expansión es que aumenta la naturaleza amorfa de la clasificación . Usando una ecuación binomial para dilucidar las posibles combinaciones de síntomas , se demuestra que los criterios DSM -IV para el trastorno de estrés postraumático enumeradas tienen un alto nivel de heterogeneidad perfil de síntomas ( 79.794 combinaciones ), los cambios que resultan en una expansión de ocho veces en el DSM- 5 , a 636.120 combinaciones . En este artículo , utilizamos el ejemplo de trastorno de estrés postraumático para discutir las limitaciones de las entidades diagnósticas basadas en el DSM para la clasificación en la investigación elucidando los defectos inherentes que son o bien artefactos específicos de la historia de la DSM o intrínsecas a la lógica subyacente del método de clasificación DSM . Se discuten nuevas direcciones en la investigación que pueden proporcionar una mejor información con respecto a la heterogeneidad conductual clínica y no clínica en respuesta a eventos vitales estresantes  potencialmente traumáticos y comunes. Estas alternativas empíricas a un sistema de clasificación a priori resultan prometedoras para responder a las preguntas acerca de  la diversidad de respuestas frente a factores de estrés.

La controversia sigue abierta

636.120 combinaciones para el TEPT es un número elevado, sin duda, pero el dato resulta anecdótico frente a los problemas de confiabilidad estadísticos del DSM.

La controversia sigue abierta, y va a seguir siendo tema de debate.  Algunas perspectivas alternativas al DSM, tales como el uso de análisis funcional de la conducta (Yates y Ferster, por dar un par de ejemplos), pueden revisarse en este artículo.

Imagen: 4bp

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3 propósitos de las conversaciones libres del problema

En la práctica centrada en soluciones, es importante la distinción entre conversaciones libres del problema y las conversaciones enfocadas en el problema, orientadas al análisis y a conocer la causa del problema.

Las conversaciones libres del problema, por el contrario, son conversaciones que tienen tres propósitos muy importantes, que nos permitirán construir una atmósfera de cambio donde es importante reconocer lo que se convertirá en soporte útil para construir soluciones y nuevas posibilidades para el futuro:

1. Conocer a la persona al margen del problema

Interesarnos por aspectos de la vida de la persona que se encuentran marginados e invisibilizados por el problema y no han sido atendidos. Esto nos ofrece una manera de resistir a las preguntas que durante mucho tiempo han sido fundamentales al inicio de cada sesión: “¿Cuál es el problema que te trae por aquí?” o “¿En qué te puedo ayudar?”, y empezar más bien interesándonos en conocer a la persona antes que el problema. A Steve de Shazer le encantaba hacer una pregunta muy sencilla al iniciar una conversación: “¿Cómo pasas el día?”

2. Conocer quién es la persona con la que vamos a compartir el proceso terapéutico

Si, es algo tan simple, pero hace falta repetirlo cuantas veces sea necesario. Así es cómo se generan las relaciones, ¿no crees?

3. Empezar el proceso con la oportunidad de hallar y reconocer los recursos de las personas

Las personas vienen a consulta generando su propio progreso y sus formas de afrontamiento valorando su propio conocimiento. Lo hallamos, por ejemplo, cuando compartimos la pregunta de cambio pre-tratamiento o descubrimos alguna excepción, que nos permite descubrir recursos y habilidades para superar esos momentos donde la influencia de la persona ha sido mayor que la del problema al tomar una decisión que ha conducido su vida.

Visita la web del autor El terapeuta estupido donde encontraras más recursos de la Terapia Centrada en Soluciones.

Imagen:  StockMonkeys.com (Flickr)

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“¡El lunes dejo de fumar!” ¿Te suena?

Nada de año nuevo, vida nueva, un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association, Internal Medicine encontró que los lunes son los días en que los fumadores piensan más en dejar el cigarrillo.

Investigadores de la Universidad del Estado de San Diego, el Instituto Santa Fe, Las campañas de los Lunes y la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins, monitorearon consultas a Google desde el año 2008 hasta el 2012 en inglés, francés, chino, portugués, ruso y español sobre dudas relacionadas al dejar de fumar (tales como “ayuda para dejar de fumar), para examinar patrones semanales en la contemplación de dejar de fumar por primera vez.

 La gente hace búsquedas sobre el tema más a menudo en los primeros días de la semana

Es estudio encontró que la gente hace búsquedas sobre el tema más a menudo en los primeros días de la semana, dándose la mayor cantidad de consultas los lunes. Este patrón se mostró consistente en los seis idiomas estudiados, sugiriendo una predisposición global a pensar en dejar de fumar en los primeros días de la semana y particularmente en el día lunes.

Las búsquedas en inglés, por ejemplo, mostraron que las consultas en el día lunes eran un 11% mayores que los miércoles, 67% mayores que en los viernes y 145% mayores que en sábado. En total para los seis idiomas, las consultas hechas el lunes eran 25% mayores que la media combinada de las búsquedas hechas desde el martes hasta el domingo

De acuerdo con el autor principal del estudio, John W. Ayers, los descubrimientos del equipo podrían desmentir la forma en que los funcionarios de la salud y los clínicos enfocan el dejar de fumar. “La creencia popular ha sido que la decisión de dejar de fumar es impredecible o incluso caótica. Al tomar una vista panorámica de las búsquedas en Google, sin embargo, encontramos de todo menos caos. En su lugar, los datos de las búsquedas en Google revelaron que el interés en dejar el cigarrillo es parte de un gran patrón colectivo de comportamiento dependiente en el día de la semana”, dice Ayers.

El equipo ha abierto muchas nuevas avenidas para el estudio científico

El aprovechamiento de esta mentalidad colectiva puede impactar los diseños de programas para alentar el dejar de fumar, de acuerdo con Joanna E. Cohen, coautora del estudio, quien expresa: “Sabemos que a los fumadores les toma varios intentos antes de tener éxito, así que incitarlos a intentar de nuevo el lunes podría ser una forma efectiva y fácil para implementar en campañas.”

Benjamin Althouse, un socio del Instituto Santa Fe, dice que con estos descubrimientos, el equipo ha abierto muchas nuevas avenidas para el estudio científico.

Pese a esto, el estudio tiene una lección irresistible para los fumadores, concluye Ayers: “Si eres fumador, solo recuerda dejar de fumar los lunes. Todo el resto de los fumadores lo están haciendo.”

Fuente: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Imágen: Qfamily (Flickr)

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(Vídeo) Desafiando gigantes: respuestas de adolescentes a la experiencia traumática

La Terapia Narrativa pone el énfasis en las historias de vida de las personas y las posibilidades que pueden abrirse a través de formas particulares de relatar y volver a recrear dichas historias e implica una invitación a comprender las historias de vida de forma que se privilegie la identidad preferida acorde a los sueños, esperanzas y valores de la persona, mediante un trabajo colaborativo entre el terapeuta y el consultante

(Artículo relacionado: Lo que necesitas saber para entender la terapia narrativa)

Los disertantes son:  Dr. Carlos Chimpén – Presidente de la Asociación Española de Terapia Narrativa.  Profesor de la Universidad de Extremadura. Psicólogo de la Asociación para la Integración del Menor en Extremadura. Diplomado en Terapia Narrativa por el Dulwich Centre (Adelaida, Australia) y  Soledad Sagrado- Secretaria de la Asociación Española de Terapia Narrativa. Profesora de Educación Secundaria del IES Al-Qázeres. Trabajadora Social. Máster en Mediación social e intercultural.

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¿Cual es el modelo psicoterapéutico más efectivo para tratar la anorexia nerviosa?

Más del 20% de los casos de anorexia nerviosa terminan con la muerte, lo que convierte a esta condición en uno de los trastornos mentales más letales. A pesar de ser una enfermedad tan peligrosa, no habían estudios controlados aleatorios que compararan qué métodos psicoterapéuticos son más efectivos para su tratamiento.

Respecto a la falta de datos convincentes el coautor del estudio,  Wolfgang Herzog,  explicó: “Estudios clínicos bien controlados con un nivel 5 de confianza son raros, especialmente en la terapia ambulatoria, lo que puede generar enormes problemas.”

Para resolver este problema un grupo de investigadores del University Hospitals of Heidelberg and Tübingen en Alemania, desarrolló un estudio a larga escala que evaluó dos estrategias de tratamiento y comparó sus resultados con un grupo control. Sus hallazgos fueron publicados en el último número de la revista The Lancet.

Detalladamente, la nueva investigación estudió a 242 mujeres mayores 18 años, por un periodo de 22 meses (10 meses de terapia seguidos de 12 meses de observación). El total de la muestra se dividió en 3 grupos de 80 u 82 personas que recibieron diferentes tipos de tratamientos psicológicos ambulatorios, incluyendo dos tipos de psicoterapia especialmente diseñados para el tratamiento de la anorexia y una psicoterapia tradicional (tratamiento optimizado usual) que es actualmente utilizada por el sistema sanitario alemán para las pacientes que sufren de anorexia.

Estos fueron los tres tipos de terapia:

La Terapia Psicodinámica Focalizada (TPF): se subdividió en tres fases de tratamiento. La primera fase se enfocó en la alianza terapéutica, la egosintonía del trastorno, y la autoestima. En la segunda fase del tratamiento, el foco principal se planteó en la asociación entre la relación interpersonal y la conducta alimentaria. En la última fase, los aspectos relevantes fueron la transferencia a la vida cotidiana, la anticipación de la terminación del tratamiento y la despedida.

La Terapia Cognitivo-Conductual especifica (TCC):  también consistió en tres módulos de tratamiento. El manual estuvo basado en el trabajo de Fairburn. Las hojas de trabajo fueron adaptadas. Y en cada sesión se asignaron tareas para la casa y ejercicios. El foco de tratamiento se centró en la educación de los pacientes sobre el bajo peso, el hambre, el inicio y mantenimiento de hábitos alimentarios regulares y el aumento de peso. La mejora de la autoeficacia y el autocontrol son elementos cruciales de todo el proceso de tratamiento.

El Tratamiento Optimizado Usual (TPU): se desarrolló como un tratamiento optimizado llevado a cabo por psicoterapeutas experimentados seleccionados por los propios pacientes. Los médicos de los pacientes fueron incluidos en el tratamiento. Estos pacientes también visitaron cinco veces el centro donde se realizó la investigación.

La Terapia Psicodinámica Focalizada probó ser el método más exitoso. 

Los resultados demostraron que las pacientes de los tres grupos lograron aumentos de peso significativos luego de terminar la terapia, manteniéndose  luego en los 12 meses de seguimiento. Su IMC incrementó en un promedio de 1.4 puntos (el equivalente a 3.8 kg en promedio).

El tratamiento optimizado usual, combinado con la psicoterapia y el cuidado estructurado de un médico familiar, debería considerarse como un tratamiento inicial sólido para las pacientes con anorexia nerviosa. La Terapia Psicodinámica Focalizada demostró ventajas en términos de recuperación luego de los 12 meses de seguimiento, y la Terapia Cognitivo Conductual especifica dio lugar a un aumento de peso más rápido y mostró mejoras en la psicopatología del trastorno alimenticio.

“Al final de nuestro estudio, la Terapia Psicodinámica Focalizada probó ser el método más exitoso, mientras que la Terapia Cognitivo-Conductual específica dió lugar a un aumento de peso más rápido”, dijo el coautor del estudio Stephan Zipfel.

Cabe resaltar que, si bien la aceptación de los dos tratamientos fue alta en los pacientes, un año después de terminar el tratamiento cerca de 1/4 de los pacientes continuaron sufriendo un cuadro completo de anorexia nerviosa.

La importancia de esta investigación reside en su capacidad de brindar por primera vez conclusiones científicas sobre la efectividad de los tratamientos para tan compleja condición. Sin embargo, todavía queda mucho por investigar, ya que no contamos con datos específicos sobre qué tratamientos tempranos y de prevención son mejores para los casos de anorexia nerviosa.

Fuente:University Hospitals of Heidelberg and Tübingen; NCBI; The Lancet 
Imagen:  schnappischnap (Flickr)

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(PDF) Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista

Introducción

Debido a la inexistencia de un tratamiento etiológico para los trastornos del espectro autista (TEA), familias y profesionales están expuestos a recomendaciones no siempre basadas en la evidencia científica y, en ocasiones, contradictorias cuando tienen que decidir sobre la intervención más adecuada.

Objetivo

Realizar una guía de tratamiento de los TEA, en función de la evidencia científica disponible y consensuada por el Grupo de Estudio sobre los TEA del Instituto de Salud Carlos III.

(Artículo relacionado: Guía de buena práctica para el diagnostico de los trastornos del espectro autista)

Desarrollo

La búsqueda de información sobre el tratamiento de los TEA se realizó a través de bases de datos de instituciones de medicina basada en la evidencia. Se complementó con la ofrecida por otras guías de buena práctica clínica, informes de instituciones de referencia, búsquedas en PubMed con criterios metodológicos específicos y, finalmente, con la opinión del Grupo de Estudio.

Conclusión

No existe, hoy en día, un algoritmo simple de tratamiento, y la evidencia disponible sobre la eficacia de la mayoría de las intervenciones es débil. No obstante, existe un firme acuerdo en que la educación –con énfasis en el fomento de habilidades sociales y comunicativas– y el apoyo comunitario son los principales medios de tratamiento.

La guía presenta los elementos comunes que caracterizan a los programas de apoyo más satisfactorios. Estos aspectos se complementarían, según necesidades individuales, con medicamentos, intervenciones conductuales y terapia cognitivo conductual para los problemas psicológicos en personas de nivel de funcionamiento cognitivo alto. El apoyo a las familias y el desarrollo de la sociedad son elementos clave para la calidad de vida de las personas con TEA.

Descarga: PDF Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista

Fuente: Neurología
Imagen: tvazteca

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Entrevista a Marsha Linehan, creadora de la terapia dialéctico conductual, por Pablo Gagliesi

Marsha Linehan es doctora en psicología, desarrolladora de la terapia dialéctico conductual (DBT). Un tratamiento que cuenta con fuerte apoyo empírico para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, junto con una serie de cuadros clínicos relacionados con conductas impulsivas, tales como intentos de suicidio y conductas autolesivas, adicción a sustancias y trastornos de alimentación. Si querés saber un poco más sobre este programa de tratamiento podés empezar con este artículo Terapia dialéctico conductual: Zambullirse donde los ángeles temen dar un paso.

Pablo Gagliesi es Médico Psiquiatra, socio fundador y codirector de la Fundación Foro en donde dirige el equipo de DBT. Pionero en la introducción de DBT en Argentina, se formó en DBT con Marsha Linehan con quien sigue en contacto trabajando para adaptar el programa a la población de habla hispana y para la diseminación de terapias basadas en la evidencia, entre otros temas.

En uno de sus encuentros en Seattle, Pablo entrevistó a Marsha. Compartimos con ustedes la entrevista, que toca temas fundamentales para los terapeutas interesados en hacer terapia con evidencia científica. Esperamos la disfruten.

¿Cómo comenzó todo? ¿Cuál es la historia del comienzo de la terapia dialéctico comportamental (DBT)?

Estaba trabajando con pacientes altamente suicidas, con conductas autolesivas y muchos problemas con los tratamientos psicológicos y psiquiátricos, un poco frustrada con los resultados. Mucho después caí en la cuenta que cumplían criterios de trastorno límite de la personalidad (TLP). En ese momento los diagnósticos del DSM no eran tan indispensables en la investigación, no eran un requerimiento especialmente con problemas conductuales. Corría la década de los 80 y la investigación en psicología era muy poca y podía alejarse de los manuales.

Lo que en realidad estaba pasando era que las intervenciones psicosociales de la terapia cognitivo conductual no funcionaban con esa población. En realidad ninguna intervención psicológica funcionaba muy bien.

Marsha Linehan y Pablo Gagliesi

En ese momento comencé a preguntarme por qué no funcionaba y qué cosas podrían funcionar. A estudiar eso precisamente le dedicaba mucho tiempo en nuestro equipo de investigación. Nos encontrábamos siempre atribuyendo las causas de la ausencia de mejoría a variables que no eran muy científicas: la mayoría de los profesionales terminaban diciendo que los pacientes no querían cambiar en realidad o que no hacían lo suficiente para conseguirlo.

Entonces lo primero que introdujimos como variable fue modificar el foco puesto en el cambio, hacia estrategias de aceptación. Era claro que teníamos que tener otro foco. Yo misma debía empezar a aceptar los pacientes tal como eran, el lento progreso, las conductas problemas, su enojo conmigo, o el riesgo de que se maten a cada minuto. Yo debía comenzar a aceptarlos y no morir en el intento de cambiarlos.

Me di cuenta de que podría ser útil enseñarles a hacer lo mismo con ellos mismos. Cómo aceptar sus vidas, sus problemas, sus circunstancias o su pasado. Buscando una respuesta — particularmente esta idea de la aceptación — terminé estudiando casi durante un año budismo Zen en dos monasterios. Esta formación, que continúa hasta hoy, transformó mi vida y también mi práctica clínica. La instalación del mindfulness fue vital en nuestros conceptos y en nuestro quehacer.

¿Algo así como del monasterio al laboratorio?

¡Claro! Nos dimos cuenta de que la validación y aceptación debían preceder al cambio, una rotación de 180 grados a nuestro trabajo. Fue muy difícil introducir esto en un equipo de gente que estaba muy comprometida con el cambio conductual. No estaba totalmente sola, los últimos movimientos del conductismo contemporáneo también habían llegado a ideas similares. Lo que actualmente se llama psicoterapias conductuales de tercera generación y que no teníamos idea que terminaría en un movimiento como el actual.

Usted empezó a hacer cosas diferentes de las que se hacían (y todavía se hacen) con estos consultantes. ¿Qué sucedió?

Nos parecía que el problema central estaba un poco fuera de foco. Se insistía en la violencia o la dificultad en el control de los impulsos, cuando en realidad me parecía que esto era la consecuencia, o mejor dicho, la mejor manera que tenían las personas de resolver otro problema. Todo el tiempo estábamos trabajando regulación emocional, era evidente que lo que les estaba sucediendo era una severa y persistente dificultad en regularlas. Y que las conductas que definíamos como problemas eran la mejor manera que habían tenido los consultantes de resolver esa desregulación.

Así fuimos introduciendo variables a las intervenciones conductuales. Y dimos con una conceptualización del padecimiento que llamamos teoría biosocial que se ha convertido en regla para comprender a estos pacientes. Allí acuñamos los conceptos de desregulación emocional – de la que los investigadores en neurociencias han dado suficiente evidencia – y de la Invalidación por parte del contexto que han sufrido estas personas.

Era muy joven y pensaba que nos alejábamos de los maestros o la tradición cognitivo conductual. Pero las evidencias (cada hipótesis la testeábamos en la clínica) nos iba diciendo que era por ahí. ¿Le íbamos a poner el mismo nombre? ¿Debía llamar a esto de otra manera? ¿Nos habíamos alejado del paradigma de la terapia cognitivo conductual lo suficiente como para no poder llamarla así?

Entregué los manuales para su revisión a diferentes expertos. Los elementos nuevos según todos eran suficientes para decir que me había alejado lo bastante y entonces necesité un nuevo nombre y llegué a Dialectical Behavioral Therapy que condensaba un poco los cambios y sus raíces. 

Dialéctico se agregó, porque incluíamos ese principio, sabiendo que no había verdades absolutas y por las estrategias dialécticas que introduje.

El editor se negaba a publicarlo porque pensaba que nadie lo iba a comprar. Como el programa empezó a ser conocido — y la verdad que había un desierto de ignorancia sobre los pacientes graves — en el ambiente científico me pedían workshops y clases. 

La interacción fue perfeccionándose y nutriéndose.

Creo que fue vital el feedback de la comunidad. Cuando llegamos al libro había aprendido suficiente para hacerlo transmisible. No podíamos seguir diciendo que era terapia cognitiva.

Nuestro primer protocolo fue complejísimo. ¿Con qué tratamiento debíamos compararlo? Decidí salir a buscar a los profesionales que tomaban estos pacientes habitualmente en la comunidad, expertos en el tema, y los invitamos a participar. Estábamos comparando con los mejores terapeutas de nuestra región un tratamiento experimental. Los resultados fueron tan alentadores que el proceso ha seguido desde entonces. Hoy incluso modificamos variables y las comparamos con nuestro propio equipo.

Me sorprendieron los resultados — eran mejores que mis predicciones, no hacíamos magia con resultados extraordinarios — los pacientes se internaban menos, tenían menos emergencias, menos tentativas y suicidios efectivos, mejor calidad de vida y era más económico que el tratamiento estándar. Así es que el DBT devino un estándar en sí mismo.

¿Qué piensa sobre los tratamientos psicológicos basados en la evidencia?

Que por ahí es. Yo no quisiera un tratamiento médico o psicológico que la ciencia no haya dicho que funcione ¡Soy una fan de los tratamientos basados en la evidencia! Por ejemplo, ¿usted haría un tratamiento que demostró que funciona en lugar de otro sin evidencia? Es verdad que aún tenemos muchos tratamientos que sabemos que funcionan, pero no tenemos mucha ciencia para ellos, pero vamos por buen camino. Si hay ciencia detrás de un tratamiento se puede vender mejor. Hay tratamientos basados en la evidencia más placebo. ¡Y de hecho el placebo lo es en muchos problemas de salud mental!

Lo que actualmente hago es subir la apuesta y trato de que sea más efectivo agregando un montón de placebos, en otras palabras, creencias. Es fácil vender cuando tenés mucha data. Y yo creo que finalmente en nuestro mundo la data vence.

Es difícil predecir el futuro en nuestro campo, pero la sensación es que venimos lentos en la conversión de la intervención psicológica en algo científico ¿Usted no lo cree?

¡Venimos rápido! Yo creo que la data y la ciencia vencerán — y quiero recordarle que soy reconocida como una persona espiritual o religiosa —, puedo distinguir claramente estas diferencias. Observe lo que sucedió con el cáncer. Hace 30 años la laetril, una sustancia “natural” de las semillas de los damascos, era popular para tratarlo, luego de unos ensayos se demostró que era hasta perniciosa. Actualmente casi no escuchamos de ella. “Creemos” muchas cosas.

Pero la data llega y opera en esas creencias. La gente puede estar desesperada, necesitar herramientas, pero no es tonta.

Hace 10 años las creencias sobre la medicación para el SIDA eran confusas. Muchas personas murieron por no adherir al tratamiento farmacológico, actualmente ese debate, desde hace apenas cinco o seis años atrás, no es ya un problema. La gente en su gran mayoría toma la medicación y ya ¿qué cambió? Tenemos evidencias.

Por otro lado, los humanos nos enganchamos en cosas que son solo supersticiones — ampliemos el término por creencias ¿Si yo creo que la superstición desaparecerá? Probablemente nunca. Dialécticamente hablando: Probablemente agreguemos cosas basadas en la evidencia a nuestras supersticiones, o volveremos supersticiones algunas cosas basadas en la evidencia. La superstición, las creencias que comandan algunas acciones, a veces naturalizan esa información, la hacen automáticas, se vuelven normas. Como cepillarse los dientes. Tendremos lo mejor de ambos mundos.

En la Argentina y Latinoamérica el psicoanálisis sigue siendo un obstáculo para pensar en terapias basadas en la evidencia.

El problema existe también en Estados Unidos, solo fíjese el efecto sobre el eje II y las dificultades de salirse de ahí que tienen los psiquiatras, en esa estructura heredada. Por el contrario, conozco muchos psicoanalistas que tienen excelentes y novedosas ideas. Incluso existe un grupo de discusión de DBT y psicoanálisis. Lástima que no quieran medirlas con ciencia. Ellos, al menos aquí, también están aggiornándose. Conozco fabulosos clínicos que vienen de esa tradición.

Muchos de los que empezamos a estudiar DBT hace unos años somos psiquiatras, y claramente tuvimos que romper con la estructura del DSM: El tratamiento con más evidencia en el mundo para personas con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad confronta directamente con la biblia de la psiquiatría.

Bueno, espero que paren un poco con eso y lo terminen por cerrar al proyecto del eje II. Es cómo una fábrica abandonada, a veces lo mejor es salir huyendo. Hay demasiados investigadores y clínicos, psiquiatras y psicólogos y también pacientes, que creen que no sirve de nada.

¿Usted está hablando del eje II, el cluster o el diagnóstico de Desorden Límite de la Personalidad?

De todo.

Está sin duda en crisis

Me alegro.

También existe una discusión sobre los ejes I y II

Toda esa discusión es un disparate. No tiene sentido. ¿Ellos dicen que van a poner esquizofrenia en el eje II, y quizás depresión y ansiedad? Toda esa idea de que las cosas vienen, se van o se quedan, si por corto o por largo plazo, de hecho tenemos un montón de diagnósticos de comienzo temprano y que duran de alguna manera toda la vida, a veces transformándose. ¿Entonces? No es racional esa división. Puede ser política quizás, pero no racional.

Es curioso, a los que desarrollamos el tratamiento más eficiente para un diagnóstico del eje II pareciera que nadie nos consulta demasiado sobre el asunto. Nadie vinculado a DBT está en la mesa de discusiones. No es algo que me preocupa, nosotros estamos siempre por fuera de eso, pero al menos es curioso. Yo desarrollé un tratamiento para problemas de la esfera conductual, no para un diagnóstico. De todos modos la buena idea del DSM-V es que planean poner todo junto. Eso suena bueno.

Quiero recordarle aquí que no soy Psiquiatra, sino Doctora en Psicología o de Ciencias de la Conducta, como prefiera.

Hay muchos colegas que sostienen que estos pacientes son bipolares (TB) o tienen estrés post traumático (TEPT). ¿Qué piensa usted?

Que depende de dónde vivan los pacientes y los colegas. Si viven en la costa Este de los Estados Unidos seguramente serán diagnosticados como bipolares, y si viven en la costa Oeste les dirán que tienen TEPT complejo.

Además conozco pacientes que tienen los tres diagnósticos: TB, TEPT y TLP. Y conozco algunos con TEPT y TLP, pacientes diagnosticados con TB una historia de Trauma y sin criterios para LP. Tienen un problema con este sistema clasificatorio ¿Le cabe alguna duda?

Pero sí nos referimos a los problemas conductuales, al menos para los problemas definidos como conductas, el DBT funciona. Recuerde que nuestros primeros protocolos fueron hechos con pacientes que NO debían estar en tratamiento psiquiátrico. Y funcionaron.

Al comienzo era interesante, si son TEPT los consultantes son víctimas y eso los protegía de la discriminación que recibían, solucionaba un poco el estigma, era una forma de validación. Y si son bipolares están enfermos y nadie los culpa de nada, como es habitual con el diagnóstico de TLP. Sumado a que muchas veces esos diagnósticos les permiten conseguir cobertura de salud para el problema y tratamiento.

Pero ahora con el tema de las especializaciones como ser TEPT o bipolares otra vez los pacientes se encuentran con que son derivados o simplemente los dejan de tratar. No es tan fácil sacarte el estigma de encima, ni va a suceder por cambiar el nombre al desorden. Además deberíamos usar nombres un poco más descriptivos y menos atados a una hipótesis psicopatológica, por ejemplo: Desorden de la desregulación de las emociones, suena menos objetable.

¿Cómo ve usted el futuro del DBT?

El futuro está aquí. Ya llegó. Especialmente con las habilidades conductuales, que ya se usan para muchas cosas. Es muy interesante, porque está siendo usado en diagnósticos del eje I, aunque parezca una humorada.

Lo que creo que pasará es que se volverá más simple (podremos aislar las herramientas más funcionales) y se volverá más fácil de suministrar.

Necesitamos saber de qué nos podemos deshacer, dónde podemos simplificar. Porque los tratamiento deben ser accesibles, fáciles, disponibles. Hay pacientes que entraron en el hospital o el sistema a los 12 y salen a los 20 con más problemas y uno supone que van a necesitar más de 6 meses para recuperarse, y otros con igual diagnóstico que tienen otra severidad y mejor funcionamiento y van a requerir de otro tipo de asistencia, otra intensidad.

De alguna manera el diagnóstico no puede decidir cuánto tratamiento se necesita. En DBT tenemos el propósito de saber quién necesita qué por cuánto tiempo. Precisamos que el DBT mejore, y que funcione con aquellos que no funciona. Necesitamos ver las necesidades y perfilar el tratamiento. Tenemos que encontrar una respuesta para los pacientes que en salud mental no mejoran con los tratamientos disponibles. Es mi desafío.

En DBT la importancia en el entrenamiento de habilidades conductuales es vital, pero también es un aspecto criticado

Alguien una vez me dijo, estas habilidades son las que tu madre te ha enseñado.  Y yo respondí, sin duda, el único problema es que mucha gente no ha tenido madres que les han enseñado.

Y creo que esto es una metáfora de un mundo que en su currículo de enseñanza no incluye herramientas básicas como la regulación emocional o la eficacia interpersonal.

La investigación sostiene que este entrenamiento es vital para el proceso de cambio.

¿Cuál es la difusión actual del DBT?

Ya existen modelos que son casi preventivos, como el uso de habilidades en regulación emocional que se usan en las escuelas, que tendrán un sustancial impacto. Veo cómo estos conceptos están llegando a múltiples áreas, me sorprende gratamente escuchar a un maestro en una entrevista sobre los cambios en la escuela, hablar de Habilidades en la Regulación de las Emociones o en uso de la atención plena en el aula. ¡Los pacientes con TLP nos están enseñando tanto! Por otro lado, ver el programa de DBT en cárceles o institutos de adolescentes me fascina. En diferentes contextos podemos ver los resultados. Por suerte todos están imbuidos de que debemos hacer ciencia, sino no podremos diseminar prácticas basadas en la evidencia y abandonar esa historia donde esos programas empiezan de cero cada vez que una generación cambia.

¿En qué problemas conductuales está demostrada su eficacia? 

Hay diferentes niveles de validación en las psicoterapias, que incluyen la duplicación de los estudios en otros centros, en otros idiomas y otras culturas. Eso está en pleno proceso actualmente.

Acumulamos suficiente evidencia para trastorno límite de la personalidad, los consultantes suicidas o con conductas mal llamadas parasuicidas — si no hay intencionalidad, ¿para qué llamarlos de ese modo? —, los trastornos alimentarios, los trastornos por uso de sustancias, depresión en ancianos y los novedosos resultados con población carcelaria.

Actualmente la validación en TEPT, los trastornos de ansiedad múltiples y complejos, la depresión crónica, los adolescentes con problemas conductuales y tentativas de suicidio, los consultantes con problema de impulsividad (que deberíamos redefinir), el alcoholismo, el juego patológico, y los catalogados como altos consumidores de salud, están en camino. Cómo puede notar, es un grupo heterogéneo de diagnósticos, pero homogéneo desde el punto de vista conductual. Y desde el punto de vista de los prestadores también: los pacientes difíciles.

Pero parte del secreto es que tenemos una estructura donde podemos incluir terapias basadas en la evidencia, agregarlas, un add on. No hay que inventar un tratamiento para el Trastorno por Pánico. ¡Ya ha sido inventado!

Algunos de los consultantes tienen: ideación suicida, fobia social, problemas sociales, abandono escolar, historia de trauma y además: Pánico. No nos quedó otra que armarlo de tal modo que podamos instrumentar lo que funciona en un marco que haya demostrado que también funciona. Podemos incluirlo, modularlo en un programa más consistente, orgánico. Diseñamos un tratamiento que puede ser administrado para problemas complejos y múltiples.

Permite conductualmente jerarquizar problemas, trabajar motivación al cambio. Por eso quizás no sea necesario para la población que tiene problemas y objetivos simples —espero que no se confunda con simpleza—: Una consulta solo por un trastorno por pánico no requiere de estos andamios.

Me gustaría saber qué opina usted de la mentalización (MT)

Es un excelente tratamiento diseñado por excelentes terapeutas. Son muy diferentes el MT y el DBT conceptualmente, salvo porque DBT tiene mucho de mentalización y la mentalización tiene mucho de DBT.

Es interesante cómo los problemas claves son resueltos de alguna manera parecida. Nadie duda actualmente que un programa es mejor que ningún programa, que es necesario un equipo de personas por encima de un tratamiento solitario, que la asociación de consultantes en grupos es útil. Y estas son variables muy similares, se trata de un tratamiento organizado y estructural.

La mentalización está basada en la idea de que el consultante tiene que ser capaz de comprender lo que está pasando en su mente exactamente como opuesto a lo que ocurre fuera de su mente y cómo “leer” a los otros, calcular los efectos de sus conductas en los demás. Y el DBT apunta a lo mismo.

Quizás no necesitamos un hospital de día en DBT y tal vez los tiempos para conseguir cambios sean más breves. Pero la mentalización es un tratamiento amable, respetuoso como el DBT. Y estos pacientes necesitan mucho de eso.

Se ha hablado mucho de la falta de empatía de los consultantes, y discrepo con esa idea. Es más, creo que es todo lo contrario, estos pacientes son muy, demasiado, empáticos. Aclaro este punto porque me parece sustancial al DBT.

Para ir terminando, se ha criticado la alta estructuración del programa…

Sí, es verdad, es un tratamiento estructurado. Se trata de un condimento que las evidencias sostienen como indispensable. Al mismo tiempo es plástico, por ejemplo los objetivos del tratamiento se mueven según los requerimientos del consultante. Eso permite que sea considerado el individuo como alguien diferente caso a caso. Es dirigido por principios, modular, es directivo y manualizado, pero flexible, tiene muchas estrategias motivacionales y mantiene la dialéctica entre cambio y validación. Creo que es importante destacar que se trata de una comunidad de profesionales interactuando con una comunidad de consultantes. Este principio es vital para comprender la dinámica de equipo que inspira el programa. Muchos terapeutas refieren que este programa también reduce el burnout.

Gracias a Pablo Gagliesi por la entrevista y por permitirnos compartirla.

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La búsqueda de un niño autista perdido en una ciudad de 8 millones de habitantes

“Hola Avonte, es mamá. Ven a las luces parpadeantes Avonte.”

Este ha sido el mensaje que muchos de los peatones de Nueva York oía salir a todo volumen de las furgonetas de la policía de New York, durante los últimos días, como parte de un esfuerzo gigantesco para localizar a un niño de 14 años de edad, llamado Oquendo Avonte. Desde que desapareció hace casi dos semanas después de vagar lejos de su escuela en Long Island, Nueva York, la policía y algunos voluntarios han tomado diversas medidas para encontrar a Oquendo: han distribuido volantes, recorrido las instalaciones de tránsito, e hicieron anuncios en los vagones del metro. Ahora, están poniendo una grabación de la voz de su madre, en un intento de encontrarlo a salvo.

Tratar de encontrar a cualquier niño puede ser una tarea gigantesca, a veces sin resultados. Pero la policía y los voluntarios están tomando medidas extras, no convencionales, para encontrar a Oquendo porque su caso es diferente: Oquendo tiene autismo severo. “Nos preocupamos por este tipo de situaciones todo el tiempo,” dice el Dr. Gary Goldstein, miembro del consejo científico de Autism Speak y presidente del Instituto Kennedy Krieger: “Esto pasa muy seguido en esta comunidad en particular.”

Vídeo de: DNAInfo.com

De hecho, muchos de los rasgos que caracterizan al autismo también incrementa las probabilidades de que los niños con esta condición se pierdan y que, cuando lo hacen, no haya un final feliz. El centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en 2011 señalaba que “deambular”, la tendencia de algunos individuos de alejarse de las zonas seguras, es un aspecto “potencialmente mortal” de los trastornos del espectro autista. La agencia espera que la definición de este término ayude a facilitar la recolección de más datos y aumentar la conciencia pública en torno al tema.

El 49% de los niños con autismo han intentado escaparse  de un ambiente seguro.

Sin embargo, algunas investigaciones sobre la prevalencia del deambular en los niños con autismo ya existe. Un estudio del año 2012, desarrollado por el Instituto Kennedy Krieger concluyó que el 49% de los niños con autismo han intentado escaparse de un ambiente seguro (como su casa o la escuela), un promedio cuatro veces más alto que el de los hermanos no-autistas de los participantes. Sumado a esto, los datos de La Asociación Nacional del Autismo señalan que las principales causas de muerte y lesiones en los niños con autismo son el ahogamiento y los accidentes de tráfico. Más a menudo que los niños que no tienen autismo. Y ambos accidentes se deben a la deambulación: Entre el 2009 y 2011, el 91% de las muertes entre los niños con autismo que deambulaban fue causado por ahogamiento.

Típicamente, dice Goldstein, el deambulamiento es el resultado de un niño viendo algo que le intriga (a menudos son atraídos por el agua) o tratando de huir de una situación incómoda (como un espacio lleno de gente, ruidoso o brillante). Y debido a que el autismo se caracteriza por la “fijación persistente” el niño que intente huir se centrará en ese objetivo hasta que lo alcance. “Si se ponen en su cabeza que quieren salir corriendo, van a seguir intentándolo una y otra vez hasta que finalmente lo hacen”, dice Goldstein. “El hecho de que no están hablando, no quiere decir que no son lo suficientemente listos como para engañar a alguien e ir por lo que quieren.”

“Él no lo sabe. Él no conoce el miedo.” 

De hecho, como un puñado de casos recientes de alto perfil, los casos de desaparición de niños autistas son muy comunes. A principios de este año, Alyvia Navarro, de siete años de edad, saltó de la casa de su abuela en Wareham, Massachusetts, y fue encontrada ahogada en un estanque cercano. En el 2011, Robert Wood, de ocho años de edad, se alejó de un parque y fue encontrado una semana después acurrucado en un arroyo lejano. Y en Brooklyn un adolescente llamado Francisco Hernández, Jr. pasó 11 días escondido en el metro de Nueva York antes de ser encontrado. Este último incidente inspiró más tarde una película.

En el caso de Oquendo, todavía no está claro por qué se escapó o si su supervisión es la responsable. Una cámara de vigilancia de la escuela lo muestra hablando con un oficial de seguridad en la puerta de la misma antes de darse la vuelta y salir del edificio a través de una puerta lateral abierta. Ahora que se ha ido, tratar de encontrar a un muchacho que mide 1.61 metros y que llevaba una camisa de rayas grises con un pantalón negro, ha mostrado a este momento ser extremadamente difícil. Oquendo no es verbal, es decir, que no respondería a alguien que lo llame por su nombre, y tiende a alejarse de los estímulos. Su madre, Vanessa, describió a su hijo como un chico que tiene “la capacidad mental de un niño de siete u ocho años de edad.”

“Él no se plantea: ‘Puedo salir lastimado en la calle, alguien me puede agarrar y llevarme’”, declaró la mamá del niño a la prensa a principios de esta semana. “Él no lo sabe. Él no conoce el miedo.”

«Una estrategia muy original e inteligente.”

La policía de Nueva York está tomando algunas medidas que han caracterizado otras búsquedas de  niños con autismo. Las autoridades hacen un esfuerzo especial para buscar rincones aislados, pequeños y cerrados donde un niño pueda estar escondido. También tienden a evitar el uso de sirenas o perros, para no provocar el miedo del niño. Se aconseja que cualquiera que vea a Oquendo no lo intercepte. En cambio, la ley le pide a las personas que llamen a las autoridades y sigan al niño. Y mientras que Goldstein nunca ha escuchado que se haya utilizado la voz de una madre antes, la describe como una estrategia muy original e inteligente.”

Aparte de la supervisión constante y una mayor seguridad, los padres y los profesores tienen pocas opciones para lograr mantener a los niños de alto riesgo y que no se extravíen. Actualmente el Instituto Kennedy Krieger está buscando financiamiento para las pulseras GPS que Goldstein espera ofrecer como un medio más fiable para localizar a los niños como Oquendo cuando se pierdan. Por ahora, sin embargo, la búsqueda de Oquendo continúa.”Sólo tengo que encontrar a mi hijo porque él necesita a su familia, no puede valerse por sí mismo ahí afuera”, dijo su madre. “Esta es la cosa más difícil, tener a tu hijo desaparecido y no poder traerlo a casa contigo.”

Este artículo fue originalmente publicado en The Verge y ha sido traducido y adaptado para Psyciencia por David Aparicio y Alejandra Alonso.

Imagen: NYPOST

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