Salud Mental y Tratamientos

Algunas circunstancias nos demandan en algún momento a salir de nuestro habitual espacio de consulta para ofrecer nuestro servicio y visitar a la persona en su propio domicilio al encontrarse en una situación especial: impedidas de caminar por algún accidente, una enfermedad que requiere reposo absoluto y otras circunstancias donde la influencia de un evento fortuito, terrible, convenció a la persona de optar por permanecer en casa y evitar movilizarse por la calle.

Durante estas visitas, que aumentaron este año, he aprendido 6 cosas que quiero compartir con ustedes:

1. Mostrar un tono amable y crear una atmósfera amigable y positiva al iniciar la visita.

Asumiendo que soy bien aceptado en casa, puedo actuar más casualmente y relajado, y la persona será capaz de seguir todas las señales que yo le indique que signifiquen esto: que me siento muy a gusto en su hogar.

2. Usar un lenguaje común -el de la vida cotidiana-, simple, sencillo, con palabras positivas, que inviten esperanza.

Evito usar la palabra “problema” y en su lugar me siento más cómodo usando las palabras “dificultad”, “desafío”, “posibilidades”, “momentos únicos” y “soluciones”. Otra cosa que me sirve: imaginar que estoy de visita en casa de un buen amigo o amiga, que estoy allí para compartir algo más importante que una visita habitual, recordando que la conversación y el lenguaje son la única vía del cambio.

Mantener a la persona en la posición de experta en su propia vida nos permite involucrarnos aún más con los detalles de esa especial situación. 

3. Confiar en mi propia intuición.

Esto me ha permitido mantener el respeto por la persona, lo que significa honrar el papel de experto que tiene en su propia vida, recordando nuevamente con esto que soy yo el que está de visita en la vida de la persona y es ella la que elige qué espacios prefiere mostrarme ese día y qué puertas desea abrirme. Mantener a la persona en la posición de experta en su propia vida nos permite involucrarnos aún más con los detalles de esa especial situación.

4. Mantener siempre una visión positiva y esperanzada sobre la relación y el trabajo que vamos a hacer.

Cuando uno mantiene la esperanza, esta se transmite de muchas formas, no solamente a través de las palabras que usamos, también a través de nuestros gestos, nuestra mirada y cualquier otro mensaje no verbal que señalemos. Las personas son bastantes sensibles a esto y encuentran claves allí, incluso cuando tú no has mencionado una sola palabra.

5. Es esencial, prestar atención a la familia de la misma forma como lo hacemos con nuestro o nuestra consultante.

Muchas familias pueden sentirse aisladas en este proceso, sobre todo cuando el terapeuta presta demasiada atención únicamente a la persona que está siendo atendida.

6. Cuando los padres presentan algunas quejas sobre su hijo o hija, esto puede señalar que están buscando algún tipo de ayuda para acceder a sus propios conocimientos y reconocer sus habilidades y recursos como padres.

Algunos padres pueden mostrarse defensivamente acerca de la paternidad que han estado desarrollando, y cuando esto sucede pueden buscar alguna explicación para lo que no ha salido bien, culpando al hijo o la hija. De manera que tenemos dos grandes razones para honrar y ayudarles a normalizar aquello que vienen haciendo y les genera un fuerte sentimiento de culpa y responsabilidad por la vida de su hijo o hija.

Jorge Ayala es el autor del reconocido blog El Terapeuta Estúpido , un espacio donde encontrarás artículos y publicaciones para descargar de la terapia breve basada en las soluciones. 

EE.UU, Europa y Sudáfrica

En 1923 Perls decide viajar a Nueva York para convalidar su doctorado en Medicina. No puede hacerlo porque no sabe inglés regresando frustrado y resentido con la cultura estadounidense. En esa época todavía vive en casa de su madre y el fracaso en EE.UU. no hace más que acentuar los complejos que le agobian. Entra en una crisis y decide someterse al psicoanálisis a manos de Karen Horney. Este encuentro con Karen Horney tiene una rica influencia en él.

(Artículo relacionado: Antecedentes históricos de la Terapia Gestalt – Parte I)

En 1927 se traslada a Frankfurt encontrando allí trabajo como asistente de Kurt Goldstein, que trabaja con personas con lesiones cerebrales a partir de su experiencia en la Psicología de la Gestalt. Conoce a Lore Posner (Laura Perls), una joven estudiante de Psicología que prepara su doctorado en Psicología de la Gestalt. Continúa su análisis con Clara Happel.

Reside un año en Viena donde tiene sus primeros clientes bajo la supervisión de Helen Deutsch. De vuelta a Berlín en 1928, se establece como psicoanalista mientras se analiza durante año y medio con el psicoanalista húngaro Eugen Harnick, un ortodoxo acérrimo. Al año siguiente, en 1929 se casa con Laura bajo la oposición de su familia y de su psicoanalista.

En 1930 Karen Horney le recomienda que inicie otro análisis con Wilheim Reich. Perls se inspira profundamente en Reich para crear la Terapia Gestalt.

Nace su hija Renate en 1931 y poco después con la ascensión de Hitler al poder, Perls escapa a Holanda reuniéndose con su familia más tarde en Ámsterdam. En Ámsterdam no le conceden permiso para trabajar. Ernst Jones (célebre biógrafo de Freud que ayudó a muchos judíos perseguidos) le propone un cargo de analista didáctico en Johannesburgo.

En este libro
aparecen varias ideas que culminarán más tarde en la Terapia Gestalt.

El viaje a Johannesburgo dura tres semanas y durante este tiempo estudia inglés. Es bien recibido en Sudáfrica, fundando junto con Laura el Instituto Sudafricano de Psicoanálisis.

En 1935 nace su segundo hijo Steve y se inicia una época de prosperidad tanto económica como de reconocimiento profesional.

En 1936 es invitado al Congreso Internacional de Psicoanálisis en Praga. Prepara un trabajo especial sobre “Resistencias orales” que no es bien acogido. Con ello pretende contribuir a la teoría psicoanalítica pero su trabajo es demasiado revolucionario. La fría acogida por parte de Freud precipita la ruptura de Perls con Freud.

A raíz del Congreso en Praga, Perls comienza a desarrollar sus propias tesis con la ayuda de Laura, su principal colaboradora.

En 1942 publica su primera obra: “Yo, hambre y agresión” en la cual Laura escribe varios capítulos. En este libro aparecen varias ideas que culminarán más tarde en la Terapia Gestalt, encontrándose en él la influencia del Holismo de Jam Smuts, primer ministro de Sudáfrica y fundador de las Naciones Unidas.

En esta misma época, al iniciarse la Segunda Guerra Mundial se alista como médico de la Armada, ejerciendo como psiquiatra en este cuerpo hasta 1946.

Comienzan los años conflictivos en la vida de Perls. Decide trasladarse a Nueva York dejando su lujosa casa y su familia. En Nueva York no es bien acogido por ser un provocador, rebelde y mantener sus posiciones antifreudianas, pero se encuentra con el apoyo de Karen Horney, Erich Fromm y Clara Thompson, tres figuras destacadas de la Psicología del siglo XX.

En Nueva York no es bien acogido por los psicoanalistas. Se hace un personaje habitual de los medios artísticos e intelectuales, que proclaman como él, la necesidad de expresar los sentimientos de manera directa. Conoce al poeta y escritor anarquista Paul Goodman, Isadore From y a los fundadores del “Living Theatre”. Mientras tanto, en 1947 Laura y sus hijos llegan a EE.UU. para vivir con él.

En 1950 se constituye el “Grupo de los Siete” formado por Fritz y Laura Perls, Paul Goodman, Isadore From, Paul Weisz (psicoterapeuta e introductor de Perls en el Zen),Elliot Shapiro, Sylvester Eastman y Ralph Hefferline (profesor universitario).

Clotilde Sarrió es una terapeuta especializada en Terapia Gestalt, puedes seguir leyendo sus artículos en su famoso blog Gestalt-Terapia.es

Para acompañar el ensayo de primera persona de David Goldberg “Yo, pedofilo”, publicado originalmente por la revista The Atlantic (y traducido por nuestra editora Alejandra Alonso), la escritora Alice Dreger entrevistó al psiquiatra James Cantor, un experto internacionalmente reconocido, para que respondiera algunas preguntas relacionadas con la pedofilia. El Dr. Cantor es Profesor Asociado de Psiquiatría en la Universidad de Toronto y editor en jefe de Sexual Abuse (Abuso sexual): Una revista de investigación y tratamiento. A continuación te dejamos las preguntas que respondió.

¿Cómo se define generalmente a la pedofilia?

La pedofilia es la preferencia sexual o un interés sexual en los niños. El término se refiere sólo a la preferencia sexual/interés en niños púberes, prepúberes o pequeños.

A veces las personas como David Goldberg, el autor del ensayo, son vistos o conocidos como «pedófilos estrella de oro » o «buenos pedófilos «. ¿Puede explicar lo que esos términos aparentemente incongruentes significan?

Es extremadamente importante no confundir la pedofilia (interés sexual por los niños) con el abuso sexual infantil. No todas las personas que experimentan atracción sexual por los niños actúan sobre la misma. Las personas que son pedófilas pero que trabajan en mantenerse célibes de por vida están siendo cada vez más reconocidas como necesitadas y merecedoras de todo el apoyo que la sociedad les pueda dar.

¿Qué crees que David (Goldberg) quiere decir cuando se refiere a las personas que tienen “demasiado miedo de las consecuencias sociales y legales” como para buscar ayuda?

Muchas jurisdicciones han aprobado reglamentos de notificación obligatoria para los psicólogos y otros profesionales de la salud. Por lo tanto, cuando alguien piensa que podría ser un pedófilo y busca counseling o terapia, el psicólogo podría estar obligado por ley a reportarlo a las autoridades. Eso, por supuesto, puede conducir a que la persona pierda su trabajo, familia, y todo lo demás. Por lo tanto, estas personas simplemente han dejado de venir del todo, y en lugar de buscar ayuda, ahora tenemos pedófilos que circulan en la sociedad y que no reciben apoyo alguno.

¿Qué pruebas tenemos de que la pedofilia es una orientación sexual?

“Orientación sexual” significa diferentes cosas en diferentes contextos. Cuando se dice “orientación sexual”, la mayoría de las personas quiere significar que es un interés sexual que es innato e inmutable. Nadie elige ser atraído sexualmente a los niños, aunque las personas escogen si actuarán o no en sus atracciones sexuales. Los terapeutas han estado tratando de convertir a los pedófilos en no-pedófilos durante mucho tiempo, pero nadie ha presentado alguna prueba objetiva de cualquier cambio duradero en los intereses sexuales. Las personas pueden aprender autocontrol, y cómo vivir vidas más saludables y productivas, pero no parecen ser capaces de cambiar la propia pedofilia.

¿De dónde viene la pedofilia?

La mejor evidencia actual sugiere que la pedofilia es el resultado de un cableado anormal en el cerebro. Este campo de investigación, es todavía muy nuevo, pero parece que existe lo que se consideraría un “cruce de cables” en la anatomía del cerebro que se encarga de controlar los instinto sociales naturales o comportamientos. Aunque el aprendizaje ocurre después del nacimiento, los seres humanos están precableados para reconocer y responder a ciertos estímulos. Parece, según las investigaciones realizadas hasta el momento, que los estímulos que normalmente provocan respuestas de crianza y protección en la mayoría de los adultos, desencadenan en cambio respuestas sexuales en los pedófilos.

¿Entonces los pedófilos “nacen así”?

En los estudios, los pedófilos muestran signos de que sus intereses sexuales se relacionan con la estructura del cerebro y que al menos algunas diferencias existieron en sus cerebros antes de nacer. Por ejemplo, muestran tasas muy elevadas de predominancia del uso de la mano izquierda y de anomalías físicas menores. Por lo tanto, si bien la pedofilia no debe confundirse con la homosexualidad, puede ser significativamente descrita como una orientación sexual. Los científicos la han llamado más específicamente una “orientación de la edad.” Sin embargo debe ser utilizado con precaución, a fin de no confundir el uso científico de la frase “orientación sexual” con su uso en derecho. Debido a que dicha frase se ha utilizado de forma abreviada (o como un eufemismo) de la homosexualidad, existen leyes y políticas que prohíben la discriminación sobre la base de la “orientación sexual”. Éstas probablemente no tenían la intención de referirse a la pedofilia.

¿Es razonable tener miedo de que sí reconocemos a la pedofilia como una orientación sexual, habrá que considerarla socialmente aceptable?

Es razonable que las cuestiones de aceptación social sean dirigidas a los comportamientos. Las personas son responsables de su conducta, no de sus pensamientos o atracciones sexuales. Por ejemplo, podemos muy fácilmente reconocer que un típico hombre heterosexual mientras va caminando solo por la calle, encontrará a algunas mujeres sexualmente atractivas. Sin embargo, nosotros no concluimos que es socialmente aceptable que coaccione a ninguna de esas mujeres para tener relaciones sexuales con el. Pensar en la pedofilia como una característica innata de una persona, la cual no eligió y no puede cambiar, puede hacer muchísimo para ayudar a la sociedad a llegar a una respuesta racional al problema, que puede a su vez contribuir en la prevención del abuso sexual de los niños.

¿Puede alguien ser curado de los deseos pedófilos? Por ejemplo, ¿es posible que un pedófilo, a través del tratamiento, llegue a no tener ningún deseo sexual o a tener un tipo fundamental diferente de la orientación sexual?

Los mejores tratamientos que tenemos disponibles para los pedófilos ayudan a desarrollar habilidades que necesitan para vivir una vida sana, una vida sin delitos y, en algunos casos, bloquear sus impulsos sexuales (si sienten que les ayudaría). Todavía no hemos encontrado una manera de convertir a los pedófilos en no-pedófilos que sean más eficaces que los muchos intentos fallidos de convertir a los hombres y mujeres homosexuales en heterosexuales.

¿Qué tratamientos hay disponibles para la pedofilia?

En mi experiencia, los pedófilos son más propensos a cometer delitos cuando sienten que no tienen nada que hacer con sus vidas y que por lo tanto no tienen nada que perder. Las personas son más propensas a hacer las cosas más desesperadas cuando se sienten más desesperadas. Por desgracia, gran parte de los sistemas sociales actuales en gran medida aumentan, en lugar de disminuir, los sentimientos de desesperación de estas personas.
Los tratamientos tradicionales para los pedófilos se han basado en tratamientos  diseñados inicialmente para las adicciones, mediante un modelo denominado Prevención de Recaídas. Ha sido muy difícil evaluar la efectividad del modelo (o de cualquier modelo), porque no podemos aleatorizar a las personas en grupos de tratamiento y de placebo.

Mi mayor esperanza es menor en cuanto al tratamiento, sin embargo es mayor en cuanto a la prevención. A pesar de que muchas personas se imaginan a los abusadores sexuales como depredadores insaciables o bombas de tiempo, solo del 10 al 15 % de los delincuentes sexuales vuelven a cometer abuso. Creo que podemos evitar un número mucho mayor de víctimas si ponemos mayores energías en la detección temprana y en el proporcionamiento de apoyo antes de que ocurra la primera ofensa, en lugar de depender sólo de castigos más y más fuertes después de pasado el hecho.

Imagen: crowolf (Flickr)

*Aclaración del editor: Este ensayo fue escrito por David Goldberg y publicado originalmente en la revista The Atlantic y ha sido traducido y adaptado por Alejandra Alonso para ser publicado en Psyciencia.

La pornografía infantil debería terminar. Como ex-convicto, pregunto: ¿es la prisión la manera más efectiva de hacer frente a la demanda?

Faltaba poco para las 3:00 a.m., el 30 de Mayo del 2012, cuando apagué mi computadora por última vez. Deslicé mi silla reclinable tres pies y me metí en la cama, para otra sesión de insomnio de auto-odio y lástima. Más tarde esa mañana, no estaría en la casa de mis amigos, como había planeado para ayudarlos a celebrar su aniversario de 25 años de casados. En su lugar, me encontré a mi mismo sentado en el duro banco de madera de una celda de la policía.

Por casi 20 años, pasé prácticamente cada noche de mi vida de la misma manera: Sentado frente a mi computadora rastreando pornografía infantil en Internet o mirando las fotos y videos que ya eran parte de mi colección. Sin importar cuántas imágenes encontrara, e independientemente de cuán privado de sueño me sintiera, nada me detendría para continuar esta búsqueda perversa. Fue mi propia falta de cuidado lo que finalmente me llevó a ser arrestado, cuando utilicé mi tarjeta de crédito para pedir algunas películas que tenían imágenes de niños desnudos, aunque ninguna de esas películas eran de naturaleza sexual. Un oficial de policía me dijo más tarde que pensó que yo había sido atrapado a propósito, porque, subliminalmente, era la única forma en que pararía. Estaba en lo correcto sobre esto último, pero no en lo primero. Nadie que sea pedófilo quiere ser descubierto y que su horrible secreto sea revelado al mundo.

(Artículo relacionado:  Pedofilia ¿qué puede hacerse?)

De hecho, habían noches (pero no muchas) donde me atrevía a sentarme en mi silla cuando mi computadora estaba apagada e imaginaba cómo se sentiría ser arrestado ¿Caería al suelo en posición fetal, vomitaría, me echaría a llorar o tal vez incluso tendría un ataque cardíaco? Cuando ese día finalmente llegó para mi, no hice nada de eso. Luego de que el detective principal me leyera mis derechos y me hiciera muchas preguntas sobre mi computadora, una extraña calma se apoderó de mi. Supe que mi trabajo como editor en un diario local y mi hobby enseñando béisbol habían llegado a su fin. Aunque los pensamientos predominantes de mi cabeza no eran sobre mi pasado, sino más bien sobre mi futuro. Supe que estaba en una posición única para ayudar a otros a entender la perturbadora vida de un pedófilo. Nunca pedí ser maldito con esta atracción sexual, y jamás lastimé a ningún niño. De hecho, siempre fui un buen modelo a seguir como entrenador, y un ciudadano recto durante el día. Las noches eran el problema.

No estoy defendiendo el estilo de vida intergeneracional

Durante los meses que siguieron a mi arresto, mis instintos periodísticos se hicieron cargo. Quería saber cómo una vida entera de codiciar a niños pequeños podía parecer tan normal para mi a un nivel emocional, incluso aunque sabía racionalmente que era un estilo de vida completamente desviado. Pasaría mis días anhelando volver a mi computadora, de la misma manera en que un goloso anticipa un banquete delicioso. Sin embargo, cuando la computadora estaba apagada, me despreciaba por estar tan excitado al mirar fotos de niños pequeños cuyas vidas habían sido destruidas gracias a su participación involuntaria.

Pasé mucho tiempo en los días que siguieron a mi arresto reflexionando sobre mi niñez. ¿Hubo algún terrible trauma, un incidente de abuso tal vez, que había ocultado y que me llevó a la pedofilia?¿Hubo alguna anomalía en mis años formativos que torcieron mi desarrollo sexual? Le pedí ayuda a mi hermana, una experimentada terapeuta, pero me aseguró que hasta donde ella sabía nada de eso me había pasado. Fui víctima de una infancia infeliz y de un padre psicológicamente perturbado. Tuve todos los síntomas de la detención del desarrollo, lo que me dejó en el nivel emocional de un niño de 10 años de edad. Pero no había nada notable o indecible sobre mi niñez.

Decidí continuar mi viaje buscando la ayuda de un terapeuta y haciendo tanta investigación sobre el tema de la pedofilia como pudiera, con la ayuda de mi hermana y su computadora. Lo que descubrí fue que por cada pepita de información útil, había un hoyo profundo de preguntas sin respuesta que le seguían. El mayor interrogante que estoy convencido de que siempre carecerá de respuesta es por qué soy pedófilo. Es el equivalente a  tratar de determinar por qué alguien es heterosexual o gay. No elegimos nuestra orientación sexual. Si pudiéramos, creeme, nadie elegiría la mía.

Lo más importante que descubrí en los 15 meses desde mi arresto no es el por qué, sino lo que se puede hacer para cambiar las preconcepciones y  equivocaciones que tiene la sociedad cuando se trata de pedófilos. Muchas personas escuchan esa palabra y piensan en los Jerry Sanduskys  y los curas católicos abusadores del mundo. Muy pocos piensan en los millones que luchan con sentimientos sexuales sobre los cuales jamás pueden actuar. Cuando alguien oye la palabra “pedófilo”, inmediatamente piensa en un abusador de niños. Sin embargo, la mayoría de los pedófilos no abusan, en su lugar pasan horas buscando pornografía infantil. Y mientras esos números crecen, también lo hace el número de víctimas.

No estoy defendiendo el estilo de vida intergeneracional. De hecho, nunca hay una instancia en que un adulto debiera involucrarse en comportamiento sexual con un niño. Pero hasta que como sociedad aprendamos que la ayuda para aquellos que ven pornografía infantil es una alternativa mucho mejor que la encarcelación, estamos condenados a ver la proliferación continua de este problema. Los científicos no saben con seguridad si hay una correlación entre ver pornografía infantil y atentar contra los niños ¿No sería lindo conseguir ayuda para los pedófilos antes de que lo sepamos con certeza?

A pesar de mi arresto, soy uno de los afortunados. Porque fui arrestado en Canadá, solo me dieron una sentencia de 90 días. De haber sido arrestado en Estados Unidos, podría haber servido muchos años con criminales endurecidos. Mi familia y amigos me han apoyado desde mi arresto y me aman y aceptan, a pesar de mis defectos sexuales.

¿Cuántos millones de pedófilos alrededor del mundo no son tan afortunados como yo?¿Cuántos jamás buscarán ayuda, demasiado asustado por las consecuencias sociales y legales? ¿Cuántos continuarán creando la demanda que alimenta un mercado malicioso de pornografía infantil?¿Encerrarlos por un tiempo es la solución?¿Llegará alguna vez el día en que nosotros, como sociedad alcancemos y ofrezcamos la ayuda que tan desesperadamente necesitan?

Imagen: legends2k (Flickr)

El “Squiggle Game” o mejor conocido en español como “El Juego del Garabato” fue utilizado por Donald Woods Winnicott en su consulta para favorecer el contacto y la comunicación terapéutica, preferentemente con niños, pero también se puede utilizar con adultos.

Vale la pena mencionar que Winnicott crea y desarrolla esta técnica, de modo equivalente al método de asociación libre, descrito por el padre del psicoanálisis Sigmund Freud a sus pacientes en la terapia psicoanalítica, después de abandonar las técnicas hipnóticas. Donald empieza a desarrollar esta técnica en los años cincuenta cuando realiza uno de sus más importantes trabajos: “Los objetos y fenómenos transicionales”, donde implementa el concepto de espacio transicional, porque considera que la consulta terapéutica se da en una zona que no es ni externa, ni interna. Entonces, se trata de una zona potencial de desarrollo o tercera zona que tiene la capacidad para la creatividad y sobre todo la espontaneidad.

D. W.  Winnicott:

Es en el juego y sólo en el juego que el niño o el adulto como individuos son capaces de ser creativos y de usar la totalidad de su personalidad y sólo al ser creativo el individuo se descubre a sí mismo.

Para continuar me parece fundamental repasar algunos conceptos winnicottianos como:

Espacio transicional: es una zona intermedia o neutral entre la subjetividad y la objetividad, necesaria para el inicio de una relación entre el bebé y el mundo exterior y se da gracias a una madre suficientemente buena. En esta zona se dan los fenómenos u objetos transicionales.

Objeto transicional: es la primera posesión descrita por Winnicott “no-yo”del bebé. El objeto transicional representa el pecho materno, o el objeto de la primera relación. Porque el objeto transicional puede cobrar más importancia que la madre, pero a su vez la incluye.

Fenómenos transicionales: son el conjunto de conductas y circunstancias que rodean al objeto transicional (acariciar el pecho, salivar o balbucear).

El objeto transicional es un precursor simbólico, el uso de este objeto es lo que permite la transición de lo subjetivo a lo objetivo, dando paso a los procesos de diferenciación y semejanzaS. Después no habrá un objeto como tal, pero queda esa zona intermedia, y es allí donde se da el juego, la creatividad, el aprendizaje, el arte, la cultura y la religión.

Algunos autores plantean que es en esta zona intermedia o espacio transicional donde se puede ubicar al psicoanálisis y también al psicodrama.

Entonces retomando el tema el “Squiggle Game”, se utiliza preferiblemente en la consulta que consiste en una o varias entrevistas, se hace de forma transferencial y terapéutica, donde se utiliza la capacidad de creer (en el terapeuta/psicólogo) del paciente. Partiendo de esto, al trabajar con el “self” (sí mismo) se influye en la totalidad del niño o adolescente.

Ejemplo número: 1, publicado en el artículo: El Juego del Garabato (de Winnicott)

El sentido del juego para Winnicott está en conocer los límites del espacio transicional, con lo que también se le puede dar un componente diagnóstico, donde se puede conocer el grado de rigidez o flexibilidad de las defensas.

Recordemos que este autor planteaba que su proceso terapéutico se adaptaba a las necesidades del paciente, como la madre se adaptaba a las de su hijo. Además, él consideró al “Squiggle Game” como diagnóstico y a su vez terapéutico por razones técnicas y por la necesidad del paciente.

¿Por qué la necesidad del paciente y por qué en una o más entrevistas? Sencillo, Winnicot desarrolló su consulta terapéutica en el Hospital Paddington Green Children’s al cual llamaba “Psychiatric Snack Bar (cafetería psiquiátrica)”, con el fin de aprovechar la primera entrevista o entrevistas, porque para algunos de sus pacientes por diversas situaciones no era recomendable un tratamiento psicoanalítico.

Winnicott afirma que las personas que vienen a nuestra consulta esperan algo más que un diagnóstico, quiere ser ayudado, por lo menos en algún aspecto puntual de su dificultad o conflicto, y desea que el encuentro produzca un cambio favorable en él. Entonces dice que, cuando se trata de un niño, la hipótesis plantea que si él “… se halla atrapado en un punto de su desarrollo emocional, la entrevista tiene como efecto una liberación de las ataduras y un paso adelante en el proceso del desarrollo”.

Es importante conocer que Winnicott sólo aplica este tipo de tratamiento si el niño se encuentra en una “familia en funcionamiento o al menos una situación familiar” (estructura que implica grados de interdependencia y permanencia entre los miembros de un grupo que convive con uno o más niños de modo que sea confiable para que el niño pueda sacar provecho). “La mayoría de los padres comete errores y al tratar de enmendarlos, suele ser suficiente, argumenta el teórico”.

En su artículo titulado “El juego del garabato”, expresa: “Al realizar esta tarea, que yo llamo consulta terapéutica, con un niño (o con un adulto, lo mismo da), es preciso ser capaz de usar con provecho el limitado tiempo disponible, y tener listas las técnicas, por flexibles que ellas sean. Hay que dar por sentado que en muchos de estos casos, lo que no se logra en la consulta no se logrará en ningún otro lado. La primera consulta puede repetirse, pero si el niño tiene que ver al consultor varias veces, se vuelve indispensable el trabajo en equipo dentro de una institución, y es muy posible que deba derivarse al niño para un tratamiento psicoterapéutico prolongado.”

Podemos mencionar que el “Squiggle Game” es una técnica gráfica sin reglas (porque Winnicott se opone a formalizar la técnica ante el riesgo de perder su espontaneidad, dinamismo e interactividad) en la que el terapeuta y el paciente alternativamente realizan sus garabatos, que son transformados por el otro miembro del juego.

El terapeuta le dice al niño que van a jugar a un juego que a él le gusta, escoge unas hojas del escritorio o mesita que está entre él y el niño y rasga una sin darle mucha importancia, brindándole al niño la impresión de libertad en el juego. Luego toma una hoja y le dice este juego no tiene reglas, simplemente tomo el papel y hago esto, se cierran los ojos y se hace un primer garabato, después se invita al niño a decir qué le parece o también se le dice que puede convertirlo en algo; luego se lo invita a hacer lo mismo y el terapeuta ve si puede hacer algo con lo del niño.

A partir de esta premisa o consigna se establece una relación de igualdad entre el niño y el terapeuta sobre la creatividad y la flexibilidad, ya que se mostraba dispuesto a jugar o realizar alguna actividad placentera para el niño.

Recordemos que el juego es uno de los modos de acceso al inconsciente, mientras lo pueden acompañar la palabra, el chiste, los dibujos y los gestos.

Winnicott se encontró que algunos preadolescentes o adolescentes trataban de jugar a cruz y cero, pero durante la sesión o sesiones se amoldaban al “Squiggle Game”.

En muchas ocasiones, durante una sesión se pueden tener varias hojas con garabatos y su significación se va haciendo cada vez más profunda, y el niño la siente como parte de una comunicación importante.

Durante el recorrido, se acelera el proceso de la transferencia y los objetos subjetivos del individuo se plasman en la hoja o papel.

Con adultos es importante mencionarles que no se trata de un tipo de test, sino sencillamente de un espacio compartido donde se pueden plasmar las imágenes mentales y representaciones de la psiquis. En este espacio se pueden desarrollar los requisitos para una relación, un vínculo emocional donde se han representado elementos muy íntimos que empezarán a cobrar significación en el encuadre y trabajo terapéuticos.

Usos del “Squiggle Game”:

• Es una técnica importante para el trabajo con niños y adolescentes.

• Además puede ser un preludio para la terapia más profunda.

• Durante la entrevista se puede dar una movilización de las fallas del desarrollo emocional del niño.

• Puede tener como objetivo que el paciente comunique a través de los juegos su conflicto.

• El juego permite encontrar el self del paciente. Es un encuentro que se da por las significaciones que ofrece el paciente y son interpretadas por el terapeuta.

Ejemplo número: 2, publicado en el artículo: El Juego del Garabato (de Winnicott)

En lo fundamental interpreto para que el paciente conozca los límites de mi comprensión

La interpretación, no deja de ser un “Squiggle” (garabato), que requiere para su construcción de la participación de ambos protagonistas (terapeuta y paciente).

Entonces, durante el “Juego del Garabato” (el proceso de asociación libre que se desarrolla en el relato que se realiza sobre los dibujos) puede desarrollarse una transferencia particular y es donde se permite o facilita la comunicación de la problemática inconsciente que aqueja al paciente. Esta transferencia se apoya sobre la confianza, facilita el proceso de reconocimiento del modo de falla ocurrida durante el desarrollo emocional del niño, brindándole al garabato un carácter terapéutico, teniendo como sostén al terapeuta en esta particular transferencia regresiva.

Es importante tener en cuenta que el terapeuta no debe abandonar su identidad terapéutica, aunque para jugar lo hace con su verdadero self, mientras que simultáneamente, no es necesario que deba abandonar sus identificaciones. Porque estas mismas identificaciones serán las que le ayudaran a conocer al individuo, además de permitirle, sin dejar de ser el mismo, identificarse con el paciente.

Con esto último podemos decir que es de suma importancia que el terapeuta que aplica la técnica esté en un proceso de formación psicoterapéutica o ya tenga la formación propiamente dicha.

Cuando el terapeuta no está preparado para el juego, puede utilizar las reglas proyectivas ante un inconsciente que se muestra, pero recordemos que puede ser una lectura defensiva de protección del propio terapeuta para no mostrar su propio self en el juego y es uno de los bloques de la transferencia.

 Bibliografía

Winnicott, D. W. (1993). “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós, p. 13.

Winnicott, Donald: Exploraciones psicoanalíticas II, Paidós, Buenos Aires, 1991, p. 25.

Winnicott; Donald (1971): Realidad y Juego. Gedisa, Barcelona, pág. 118.

Además les recomiendo leer el artículo:

El Juego del Garabato (de Winnicott)

(Amalgama de dos artículos: uno inédito, escrito en 1964, y el otro publicado en 1968) publicado en Voices: The Art and Science of Psychotherapy, vol. 4, Nº1 (1968).

Imagen: meigooni (Flickr)

Habitualmente las sesiones de psicoterapia se programan con una periodicidad semanal, posiblemente atendiendo a cuestiones prácticas, a la necesidad de disponer de un tiempo entre sesiones para la realización de tareas, o –en ocasiones- por mera convención. Pero, ¿cuál es la dosis “óptima” de psicoterapia? Está claro que si estuviéramos hablando de un medicamento preguntaríamos a nuestro doctor por el número de píldoras o cucharadas de jarabe que hemos de tomar, la frecuencia con que debemos hacerlo y el tiempo durante el que tenemos que seguir el tratamiento.

Está claro también que la psicoterapia es algo muy distinto de este ejemplo; pero aún así es sorprendente que existan tan pocos estudios que aborden la cuestión de qué cantidad, frecuencia e intensidad de tratamiento psicológico resulta más efectiva. En una investigación publicada en el Journal of Affective Disorders, Cuijpers y cols. (2013) han apuntado a esta laguna en la investigación, señalando que:

Mientras en la actualidad se presta mucha atención a evaluar la eficacia de nuevas intervenciones (p. ej. técnicas de la “tercera ola”) en la investigación sobre depresión, se da menos atención a la evaluación de las formas de mejorar la eficacia de los métodos ya establecidos, por ejemplo, manipulando experimentalmente la manera en que se administra el tratamiento, en lo referente a la frecuencia, número y duración de las sesiones”. 

Para tratar de arrojar luz sobre este tema, Cuijpers y cols. (2013) han llevado a cabo un meta-análisis sobre 70 estudios en los que se comparaban grupos de pacientes adultos que habían recibido distintos tipos de psicoterapia individual contra la depresión con grupos de pacientes que actuaban como controles. En total, tales estudios comprendían a 5403 personas (2968 en las condiciones de psicoterapia y  2435 en las de control). En ellos se incluían 92 condiciones de psicoterapia, ya que en algunos estudios se contaba con varias condiciones de terapia.  El número de sesiones de psicoterapia iba desde 3 a 24, con una media de 11,79; la duración de los tratamientos estaba en un rango de 3 a 36 semanas, siendo la  media igual a 11,23; el tiempo total de contacto entre terapeuta y paciente variaba de las 2,5 a las 20 horas, con una media de 10,05 horas; y en la mayoría de las intervenciones se llevaba a cabo una sesión a la semana.

Termina de leer el artículo y conoce las conclusiones de esta investigación en Psy’n’thesis 

Mi trabajo con parejas y el desarrollo de programas y estrategias efectivas se ha visto apuntalada durante estos últimos tiempos por una serie de valores que trato de compartir con las personas porque me parecen esenciales para que el esfuerzo que hacen al venir a la terapia resulte significativo. Tal y como lo concibo, la terapia de parejas brinda a nuestros clientes la oportunidad de transmitirse uno a uno este conjunto de valores que les sirven como modelo y aporta un significado a la relación.

Estos valores son:

1. Los conflictos forman parte de la vida y poseen un valor positivo
Vivimos en una sociedad dispersa y fragmentada, con cuestiones críticas y permanentemente en CRISIS, lo que en buenos términos quiere decir (como el propio significado de la palabra CRISIS) que vivimos en CAMBIO, en transformaciones que no tienen porque hundirnos sino que pueden elevarnos hacia nuevos horizontes. El conflicto no será una excepción a nuestra vida, a veces se convierte incluso en un hecho muy familiar. Pero los conflictos tienen un propósito y un significado que si logran comprender, les otorga la oportunidad de CONOCER mejor sus propios fines y hallar medios que no sean destructivos para alcanzarlos.

2. La expresión pacífica del conflicto dentro de la relación tienen un valor positivo
La forma más directa en que una pareja puede ayudarse a resolver un conflicto es promoviendo su expresión prontamente y de forma pacífica, y no esperar que se produzca una creciente escalada y no se pueda evitar la toma de medidas radicales y extremas, en prejuicio de la relación.

3. El hecho de que la responsabilidad por un conflicto sea asumida tanto por la pareja o por uno sólo de sus miembros es un valor positivo
La pareja puede compartir la responsabilidad en la resolución del conflicto y nosotros como terapeutas podemos poner a su disposición un trabajo competente y bien capacitado, dejando la responsabilidad de elegir los objetivos primordiales a la propia pareja o al miembro que nos visita. Nosotros daremos nuestro apoyo para disminuir el conflicto por medio de alguna estrategia y un plan de acción, promoviendo una alternativa a la tendencia de las personas a buscar siempre alguién más –los hijos, un miembro de la familia de origen, los amigos, etc.- que maneje el conflicto en lugar de ellas.

4. La resolución voluntaria del conflicto por parte de la pareja o uno de sus miembros es un valor positivo
Nosotros ofrecemos las ventajas de la terapia, poniendo énfasis en la colaboración, cooperación y asunción mutua de responsabilidades, sosteniendo la participación de cada uno de sus miembros hacia la elaboración de un acuerdo que satisfaga a ambos.

5. La diversidad de opiniones y pareceres dentro de la relación, así como la tolerancia de las diferencias son valores positivos
El proceso de la terapia puede servir como un modelo de respeto a la diversidad y las diferencias, ayudando a crear un espacio en el que las personas aprendan a tolerar sus diferencias, se escuchen y puedan dialogar. Todo esto es posible cuando el terapeuta es capaz de conducir la conversación adhiriendo la diversidad de perspectivas y apoyándolas.

Imagen: Tetra Pak (Flickr)

En estas páginas se le pedirá que contemple cómo “el lenguaje” del autismo modela nuestras perspectivas.

Verá que no me referiré al autismo como una discapacidad o enfermedad.

No verá la palabra “trastorno” ni tampoco leerá la palabra “autismo” en palabras mayúsculas. No ponemos en mayúsculas cáncer de mama, diabetes, glaucoma, depresión u otras condiciones que no incluyan el nombre de su descubridor (o sea epónimos) como en el caso de Asperger. Poner “autismo” en letras mayúsculas es hacer una declaración visual que le asigna una autoridad y un poder que no merece.

Y, finalmente, la palabra “normal” no aparecerá nunca en estas páginas fuera de las comillas. No es infrecuente que, cuando a los padres de un niño se les informa que su diagnostico es el de autismo, estos pregunten “¿Usted piensa doctor que alguna vez su aprendizaje será normal?”

¿Su hijo “sufre de autismo” o vive con autismo? Elija siempre vivir a sufrir. 

Encuentro estas preguntas inicialmente increíbles y luego presuntuosas de una forma tal que casi me da lástima el que las hace. He aprendido a contestar este tipo de inquietudes con una sonrisa, un guiño y diciendo “Cuando llegue el tiempo de que exista tal cosa” o “Si lo logra, será mucho más inteligente que yo.”  De vez en cuando cito al cantante Bruce Cockburn que escribió, “el problema con lo normal es que siempre empeora.”

Siguiendo con el tema de la normalidad y los niños con autismo, recuerdo una charla entre una mamá y una terapeuta en la cual ésta le contaba a la primera muy entusiasmada como había mejorado su hijo que en un año, de no tener ningún amigo en el colegio ahora tenía amigos. La madre, con tono desesperanzado le contesto: “¡Pero sólo tiene dos amigos!”.

La terapeuta le contesto: “Es verdad, ha hecho dos amigos. Con uno comparte su interés por los trenes y con el otro su gusto por correr. Él me ha dicho: ‘No quiero muchos amigos porque no puede tratar muchos. Más de uno por vez me estresa. A mis dos amigos les puedo hablar sobre cosas que me interesan. Son muy importantes para mí.’.

La terapeuta continuó diciendo: “Camine por cualquier escuela. Verá un amplio rango de conductas “normales” escolares. Verá tragas normales, normales musicales, normales informáticos. Los niños tienden a gravitar hacia los grupos que los hacen sentir seguros. Su hijo ha encontrado su grupo.”.

Como docente o padre de un niño con autismo aprenderá rápidamente que algunos días lo único predecible será lo impredecible, que el único atributo consistente será la inconsistencia.

La perspectiva lo es todo. ¿Está el niño distante o es capaz de entretenerse sólo y de trabajar de forma independiente? ¿Es imprudente o aventurero y deseoso de probar nuevas experiencias? ¿Es obsesivamente pulcro o tiene habilidades espectaculares de organización? ¿La molesta con preguntas sin fin o tiene curiosidad acerca de su mundo así como también tenacidad y persistencia? ¿Por qué tratamos de “arreglar” al niño que persevera pero admiramos a aquel que persevera? Ambas son formas de decir “rehuso a parar”.

¿Su hijo “sufre de autismo” o vive con autismo? Elija siempre vivir a sufrir.

El autismo tiene cuatro características fundamentales: dificultades en el procesamiento sensorial, retrasos y trastornos en la comunicación, pensamiento social y habilidades de interacción esquivos y problemas de autoestima. Todos son cruciales:

– Dificultades en el procesamiento sensorial: Un niño no puede llevar a cabo un aprendizaje cognitivo o social cuando experimenta su medio ambiente como un bombardeo constante de sensaciones desagradables y sorpresas repugnantes.

El cerebro habitualmente filtra billones de estímulos sensoriales en forma simultánea. El del niño con autismo no puede llevar a cabo este tipo de filtro. Esto puede provocar el equivalente de un piquete de todas las avenidas de la ciudad de 24 horas de duración mientras todas estas señales se atascan desesperadamente en el tronco cerebral. Imagínese atrapado en el medio de los gases agobiantes y el ruido del tráfico atascado sin la capacidad de modificar su situación.

– Retraso y trastorno en la comunicación: Sin adecuados medios de expresión, las necesidades y deseos permanecen insatisfechas. El resultado inevitable es enojo y frustración, no aprendizaje y crecimiento.

– Pensamiento social y habilidades de interacción: La falta de estas habilidades puede aislar a un niño a grados devastadores. El niño con autismo que realmente “no la puede pescar” rema contra una corriente brutal; primero para comprender y luego para ejecutar.

Como los millones de pixeles que componen una imagen de la televisión, cada persona involucrada es un compuesto complicado.

– Autoestima: Todas las personas de este planeta deseamos ser aceptadas y apreciadas por lo que somos como un todo. El niño con autismo necesita un guía hábil para lograr un lugar confortable en este enorme mundo. Trabajar hacia este objetivo con una energía positiva y optimismo no implica que estamos “reparando” al niño.

El motivo por el cual lo denominamos un espectro es porque dos niños (o diez o veinte) con autismo no son completamente iguales. Cada uno estará en un punto diferente en el espectro. E igualmente importante es que cada padre, docente y cuidador estará en un único punto en su comprensión del espectro.

Como los millones de pixeles que componen una imagen de la televisión, cada persona involucrada es un compuesto complicado.

Aquí están diez conceptos que todo niño autista desearía que usted supiera.

1. Yo soy un niño.

Mi autismo es parte de lo que soy, no es todo lo que soy.

Como niño todavía me estoy desarrollando. Ni usted ni yo sabemos aún de lo que seré capaz de hacer. Si contempla en mí sólo una cosa corre el riesgo de construir una expectativa que puede ser muy baja.

Y si yo siento que usted piensa que yo no puedo hacerlo mi respuesta natural será, ¿para qué intentarlo?

2. Mis sentidos están desincronizados.

Esto significa que las vistas, sonidos, gustos, olores y tactos comunes que usted puede aún no notar pueden ser absolutamente dolorosos para mí.

Mi medio ambiente a menudo se siente hostil. Puedo parecerle introvertido o agresivo o malo, pero estoy sólo tratando de defenderme.

3. Distinga entre no lo hago (elijo no hacerlo) y no puedo (no soy capaz de hacerlo).

No es que yo no escucho las instrucciones. Es que no puedo entenderlo. Cuando me llama desde el otro extremo del aula, escucho “*+&$Ç Juan”. En vez de esto, acérquese, capte mi atención, y hábleme en palabras sencillas: “Juan dejá tu libro sobre el pupitre, es tiempo de almorzar.”.

Esto me dice qué quiere usted que yo haga y qué es lo que sucederá a continuación. Así es para mí mucho más fácil obedecer.

4. Soy un pensador concreto. Interpreto el lenguaje en forma literal.

Me confunde cuando dice que van a llover calefones del cielo cuando lo que quiere decir es que va a llover mucho. No me diga que algo va a suceder el día del arquero cuando lo que significa es que es imposible que eso suceda.

Los modismos, juegos de palabras, inferencias, metáforas, alusiones y el sarcasmo se pierden en los laberintos de mi cerebro.

5. Escuche a todas las formas con las que trato de comunicarme.

Es difícil para mí contarle lo que necesito cuando no tengo una forma de describir mis sentimientos. Puedo estar hambriento, frustrado, atemorizado o confuso pero no puedo encontrar las palabras para describirlo.

Esté alerta al lenguaje corporal, aislamiento, agitación u otros signos que le digan que algo está mal. Los signos de comunicación están allí.

O puede escucharme intentar compensar por no tener todas las palabras que necesito, sonando como un pequeño profesor o una estrella de cine, tamborileando palabras o guiones enteros que exceden mi edad.

He memorizado estos mensajes del mundo que me rodea porque sé que se espera que hable cuando se me habla.

Estos mensajes provienen de libros, la televisión o la conversación de otras personas. Los adultos la llaman ecolalia. Puedo no entender el contexto o la terminología que estoy utilizando. Solo sé que me saca del problema de tener una respuesta.

6. ¡Retrate esto! Soy visualmente orientado.

Muéstreme cómo hacer las cosas antes que sólo decírmelo. Y esté preparado para mostrármelo muchas veces. Un montón de práctica me ayuda a aprender.

Los apoyos visuales me ayudan a movilizarme a través de mi jornada.

Me liberan del estrés de tener que recordar qué es lo que viene después, hace que las transiciones entre actividades sean tranquilas y me ayudan a manejar mis tiempos y cumplir con sus expectativas.

Necesito ver algo para aprenderlo, porque las palabras escritas son como el humo para mi, se evaporan en un instante antes de que tenga la posibilidad de entenderlas. No tengo las habilidades de procesamiento instantáneo.

Las instrucciones e informaciones presentadas visualmente pueden estar en frente mío todo el tiempo que necesito.

Sin esto, vivo la constante frustración de saber que pierdo los grandes bloques de información y expectativas y soy incapaz de hacer algo para evitarlo.

7. Focalice y construya sobre lo que puedo hacer y no sobre lo que no puedo hacer.

Como cualquier otra persona, no puedo aprender en un ambiente en el cual se me hace sentir en forma constante que no soy lo suficientemente bueno y que necesito ser “arreglado”.

Evito probar cualquier cosa nueva cuando estoy seguro que todo lo que conseguiré son críticas, sin importar cuán “constructivo” usted cree que está siendo. Hay más de una forma de hacer bien la mayoría de las cosas.

8. Ayúdeme con las interacciones sociales.

Puede parecer que no quiero jugar con otros chicos pero puede ser que simplemente no sé cómo empezar una conversación o unirme a su juego. Enséñeme cómo jugar con otros chicos. Estimule a otros niños a invitarme a jugar con ellos. Me encantaría ser incluido.

Mi desempeño es mucho mejor en juegos estructurados que tienen un principio y un final bien definidos.

No sé cómo leer las expresiones faciales, el lenguaje corporal o las emociones de otros. Enséñenme. Si me río cuando Juana se cae del tobogán, no es porque piense que es gracioso, es que no sé qué decir. Hábleme sobre los sentimientos de Juana y enséñeme a preguntar, “¿Estás bien?”

9. Identifique qué gatilla mis berrinches y rabietas.

Los berrinches y explosiones son más horribles para mí que para usted. Ocurren porque uno o más de mis sentidos se han sobrecargado o porque he sido empujado más allá del límite de mis habilidades sociales.

Recuerde que todo lo que hago es una forma de comunicación. 

Si puede averiguar por qué suceden mis rabietas entonces las puede prevenir. Mantenga un registro de momentos, lugares, personas y actividades. Puede emerger un patrón de desencadenamiento de mis rabietas.

Recuerde que todo lo que hago es una forma de comunicación. Le dice a usted, cuando mis palabras no pueden, cómo estoy reaccionando a lo que está pasando a mi alrededor.

Mi conducta puede tener una causa física. Las alergias alimenticias, los problemas del sueño y gastrointestinales pueden afectar mi conducta.

Busque señales porque puedo no ser capaz de contarle acerca de este tipo de cosas.

10. Ámeme en forma incondicional.

Descarte pensamientos como, “Si sólo pudieras…”, y “¿Por qué no podés…?” Usted no cumplió con todas las expectativas que sus padres tenían para usted y ellos no se lo recuerdan en forma constante.

Yo no elegí tener autismo. Recuerde que esto me está pasando a mí, no a usted. Sin su apoyo, mis posibilidades de crecer y ser exitoso e independiente son escasas. Con su apoyo y guía, las posibilidades son más amplias de lo que usted puede creer.

Hay tres palabras por las que ambos necesitamos guiarnos: Paciencia. Paciencia. Paciencia.

Vea mi autismo como una habilidad diferente más que como una discapacidad. Pase por alto lo que pueda ver como limitaciones y vea mis fortalezas.

Puede que no sea bueno para el contacto visual o la conversación pero se habrá dado cuenta de que no miento o no juzgo a las personas.

Dependo de usted. Todo lo que pueda lograr no sucederá sin usted como mi apoyo. Sea mi defensor, mi guía, quiérame por lo que soy y verá cuán lejos puedo llegar.

Autor: Dr. Roberto Rosler Médico Neurocirujano egresado con Diploma de Honor – Universidad de Buenos Aires.  Orador y tutor en Asociación Educar, una reconocida plataforma online dedicada a la neurosicoeducación.

Imagen: SCA Svenska Cellulosa Aktiebolaget (Flickr)

Después de un largo hiato, arribamos a la quinta parte de esta serie dedicada a las terapias de tercera generación. Esperamos sinceramente que nos hayan extrañado.

Si recién ahora se unen a este recorrido, los ponemos al día: en el primer artículo dimos un panorama general sobre las terapias de tercera generación, en el segundo hablamos de terapias basadas en mindfulness, en el tercero hablamos de Terapia Metacognitiva y en el cuarto hablamos sobre entrevista motivacional.

En esta quinta entrega le toca el turno a activación conductual (AC).  En un artículo previo (éste), hemos escrito acerca del desarrollo histórico de AC. Para aquellos de ustedes demasiado perezosos como para leer el otro artículo, les ofrecemos la versión resumida.

Activación conductual

Comparada con los modelos psicoterapéuticos más populares, AC utiliza un abordaje poco usual para el tratamiento de la depresión. Dicho de manera amplia, la mayoría de los abordajes de tratamiento hipotetizan que las manifestaciones de la depresión son causadas por determinadas experiencias internas a la persona: por ejemplo, la presencia de ciertos esquemas de pensamiento, conflictos intrapsíquicos, regulación de emociones, etc., y en consecuencia utilizan una forma de tratamiento que apunta a resolver o modificar esas experiencias internas, para así modificar las manifestaciones de la depresión.

No busca en primera instancia el cambio de experiencias internas

AC utiliza un abordaje completamente distinto.  No busca en primera instancia el cambio de experiencias internas –es decir, no intenta cambiar pensamientos, emociones ni sentimientos, sino que apunta al cambio de conductas y actividades del paciente. Esto no quiere decir que las emociones o pensamientos sean omitidos, sino que no se intenta modificarlos directamente.

Ahora bien, ¿qué significa cambiar conductas y actividades? Significa alentar pequeños cambios concretos en la rutina de un paciente, orientados a lo que es valioso para esa persona en particular. En AC, se generan actividades concretas de acuerdo a los valores del paciente, y se llevan a cabo con un enfoque de resolución de problemas. Por ejemplo, un paciente con diagnóstico de depresión que al trabajar con sus valores elije algo como “ser un amigo presente y confiable”, quizá quiera comenzar con una actividad que esté accesible según su nivel de energía y actividad, como por ejemplo, llamar a un amigo un día de la semana para saber cómo está.  De esa manera, se introduce una actividad que es accesible para el paciente y que encarna en acciones concretas sus valores personales.

Por supuesto, el abordaje es más complejo que eso, utilizando herramientas como registro de conductas, brainstorming de valores y actividades, análisis funcional, resolución de problemas, habilidades sociales, entre otras (las herramientas que se utilizan varían según el tipo de abordaje de activación conductual, los hay más simples y más complejos), pero el núcleo del tratamiento orbita siempre en torno al aumento de conductas con refuerzo positivo y la disminución de las conductas con refuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd).

En palabras de Kanter (2012):

La hipótesis detrás del abordaje de cambio conductual directo en AC no consiste en sostener que los factores conductuales son los únicos relevantes para la depresión, sino que la depresión es un trastorno de muchos sistemas y que el cambio conductual, en el contexto de una relación genuina, empática y validante, es un método directo y pragmático para alterar ese sistema.

¿Qué tanto funciona esto?

Hay algunas dudas que surgen usualmente al considerar un abordaje “simple” como AC. La primera es, ¿qué tanto funciona?, es decir, ¿qué tan eficaz es para el tratamiento de la depresión?

Una manera de responder a esto puede ser asignar pacientes a un tratamiento de AC y comparar los resultados con pacientes asignados a otro tipo de tratamiento establecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depresión o psicofármacos), o bien comparar el desempeño de los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista de espera.

 AC es más eficaz que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual. 

Y en efecto, esto se ha hecho, en varias ocasiones.  AC tiene un buen número de investigaciones acumuladas, como podemos ver en el gráfico a continuación (Dimidjian et al, 2011)

Y la respuesta en este caso es: hasta donde sabemos, AC funciona al menos tan bien como otros tratamientos eficaces para depresión.

Por ejemplo,  Ekers et al. (2008), analizaron 17 ensayos controlados aleatorios incluyendo 1109 pacientes, y concluyeron que AC es más eficaz que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo, e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual. Cuijpers et al. 2007, y Mazzucchelli et al. 2009, ofrecieron conclusiones similares. En base a estos datos,  AC ha sido incluida como un tratamiento basado en la evidencia para depresión en las guías clínicas del NICE en el 2009.

La segunda duda que comprensiblemente surge es: tratándose de un abordaje más simple que otros tratamientos, ¿qué tan efectiva es con pacientes con depresión más severa?

AC parece desempeñarse igual que otros tratamientos con los pacientes más severos, e incluso algunas investigaciones sugieren que es incluso más efectiva en pacientes más severos. Compárese el siguiente gráfico, del estudio de Dimidjian et al, 2006, que compara la reducción en sintomatología depresiva (medida con el Inventario de Depresión de Beck), a lo largo de 16 semanas.

 En el cuadro de la derecha están los pacientes con depresión moderada, y a la izquierda, los pacientes con depresión severa. Las siglas son: BA (Activación Conductual), CT (Terapia Cognitiva), y ADM (antidepresivos, paroxetina en este caso). Como vemos, AC resultó efectiva tanto con los pacientes de baja gravedad como con los pacientes con alta gravedad

La tercera duda, en extremo importante es, ¿qué tanto se mantienen los efectos del tratamiento?

Según lo que sabemos hasta ahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo de manera similar a otros tratamientos. Por ejemplo, en Gortner (1998), los efectos de AC fueron similares a los de terapia cognitiva al realizar un seguimiento de dos años; a su vez, Dobson y colaboradores (2008), también encontraron las mismas similitudes entre AC y terapia cognitiva a dos años, y ambas se desempeñaron notablemente mejor que la medicación.

 Una de las ventajas que presenta es que se trata de un tratamiento simple

Por supuesto, las recaídas están presentes (no existen tratamientos perfectos), pero hasta ahora, no hay psicoterapias que puedan demostrar tasas de recaída más bajas que las aquí expuestas. Una ramificación interesante, sin embargo, es que MBCT (terapia cognitiva basada en mindfulness), un modelo que hemos estado exponiendo en la serie (véase la segunda parte de esta serie), se ocupa específicamente de evitar recaídas en depresión, con muy buenos resultados, lo cual hace pensar en la posibilidad de un tratamiento para la fase aguda de la depresión, y un tratamiento de “mantenimiento” como MBCT, para prevenir recaídas.

Cerrando

Como ya escribimos en el artículo previo sobre AC, una de las ventajas que presenta es que se trata de un tratamiento simple, relativamente sencillo de aprender y aplicar. Ekerts y colaboradores (2008), por ejemplo, no encontraron correlación alguna entre el nivel de entrenamiento del terapeuta y los resultados obtenidos, lo cual podría indicar que AC puede ser un tratamiento eficaz incluso para terapeutas con poca formación o que realizaron entrenamientos breves.

Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexible y con pocos componentes, es fácil de adaptar a diversas poblaciones y formatos.  Dos hechos dan buena cuenta de que esto ya está sucediendo: la existencia de varios protocolos para poblaciones minoritarias, y también que una buena parte de las investigaciones sobre AC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.

Quizá valga la pena citar al respecto nuevamente a Kanter (2012):

Quizá la promesa definitiva de activación conductual es que se pueden desarrollar protocolos de entrenamiento que maximizen su recepción e implementación manteniendo la fidelidad a sus mecanismos a través de diversos proveedores, ámbitos y pacientes, a la vez que se minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Si una diseminación efectiva y eficiente se puede conseguir de esta manera, activación conductual podría ejercer un gran impacto en el peso que la depresión tiene para la salud pública global.

Considerando el peso que la depresión tiene sobre la salud pública, y la escasez de recursos en salud mental que parece endémica en toda Latinoamérica, quizá sea momento de comenzar a prestar más atención a activación conductual como una opción más que atractiva para el tratamiento de la depresión.

Sigan sintonizados, que ya estamos entrando en la recta final de esta serie sobre terapias de tercera ola. Nos vemos en la próxima entrega.

Imagen: Marc Wathieu (Flickr)