Salud Mental y Tratamientos

Lamentablemente en el mundo de hoy el estrés se ha vuelto una moda; incluso es habitual que en el trabajo y en la vida diaria nos sintamos estresados: nos sorprende el hecho de no estarlo, y esta sensación debería ser totalmente opuesta.

Inicialmente debemos conocer por qué existe el estrés y cuál es su función:

El cerebro que tenemos hoy en día terminó de formarse evolutivamente hace unos 160 mil años, en la sabana africana. En aquel lugar remoto, el estrés tenía una función esencial: la de preparar a nuestro cuerpo para huir o para atacar ante una situación de peligro que atentara en contra de nuestra supervivencia. Este tipo de experiencias eran de corta duración: podía corrernos un león, aunque si éramos los suficientemente rápidos para subirnos a un árbol o para escondernos en nuestra cueva, nuestro predador se aburriría y seguiría su camino. De esa forma, nuestro cuerpo podía volver a una situación de normalidad dado que el episodio estaba finalizado.

Si bien pareciera que pasó mucho tiempo, 160 mil años en tiempos evolutivos es un lapso breve. De hecho, pudimos convertir el mundo y pasar de vivir en cuevas para hacerlo en rascacielos, pero nuestro cerebro sigue siendo anatómicamente y funcionalmente el mismo. Esto nos trae muchos problemas, porque las situaciones que pueden estresarnos son mucho más frecuentes y de larga duración. El enfrentarnos todos los días con el transito, lidiar con las presiones del trabajo, enfrentar problemas económicos, asistir a las reuniones de consorcio, el pago del colegio de los chicos, etc., genera que nuestro cuerpo active todos los mecanismos que desencadenan el estrés.

¿Qué sucede en nuestra UCCM (unidad cuerpo cerebro mente)?

Al detectarse una situación de peligro, comienzan a funcionar las neuronas del hipotálamo que activan la rama simpática del sistema neurovegetativo produciendo la liberación de adrenalina a nivel de la medula suprarrenal y, al mismo tiempo, estimulan a la parte anterior de la hipófisis a liberar corticotropina. Ésta, a su vez, impulsa a la corteza de las glándulas suprarrenales a secretar cortisol, indicándole a nuestro páncreas que desde los islotes de langerhans produzca insulina y la libere en sangre para que la glucosa ingrese en los músculos. De este modo, nuestro cuerpo está preparado y con energía extra para huir o atacar, mecanismos que podían ser muy útiles en la sabana africana, pero poco aplicables al mundo moderno.

¿Cuáles son las contraindicaciones?

Los escenarios que estimulan a la liberación de cortisol pueden durar horas o días y, en estas circunstancias, tener continuamente nuestro cuerpo preparado para la lucha o la huída puede ser muy peligroso para nuestra salud ya que puede llevar al estrés crónico. Por consiguiente, nuestro bienestar se deteriorará y caeremos en afecciones como: gastritis, migrañas, insomnio, diabetes, hipertensión, trombosis, entre otras situaciones que pueden poner en riesgo nuestra vida. Además de generaremos disfunciones emocionales que afectarán la vida de relación familiar, laboral y social.

¿Existe una solución?

Conocer nuestra biología es el punto clave para ser conscientes de por qué sucede esto y de lo nocivo que puede ser para nuestra salud física y emocional, para poder tomar decisiones de hacer cambios que estén a favor del bienestar de todas las personas. Sin embargo, más allá de los cambios, la realidad es que cada tanto vamos a ver a nuestro jefe como si fuera un mamut embravecido o a los demás conductores como leones que nos acechan; no obstante, con algunos tips, podemos bajar algunos «cambios» y volver a un estado de tranquilidad más rápidamente.

Consejos útiles

– Bajar el ritmo respiratorio; en situaciones de estrés la respiración se vuelve más alta y rápida.

– Escuchar música que lleve a nuestra UCCM a estados emocionales placenteros.

– Hacer ejercicio físico.

– Realizar actividades creativas.

– Dedicar tiempo a charlas con amigos.

– Masajes y caricias generan estados de relajación.

– En algunos momentos del día, levantarse de la silla y hacer movimientos para disminuir la tensión acumulada.

– Ver la foto de un ser querido.

– Estar en ambientes que nos contacten con luz natural.

– Sentirnos bien con nosotros mismos. Un modo de poder construir esta sensación es realizar una anotación todos los días con tres cosas positivas que hayamos realizado durante la jornada. Luego, ampliarla cada día y leerla varias veces en el día o cuando necesitemos darnos una inyección de ánimo.

– Hacer las anotaciones anteriores en momento de estrés también ayuda a llevar la atención a estímulos placenteros.

– Estar atentos cada día para generar espacios en donde la cordialidad sea una regla a cumplir.

Esperamos que esta información te ayude a vivir más feliz :)

Artículo de: Dr. Nse. Carlos A. Logatt Grabner.

Imagen:  Livin’ Spoonful en Flickr

Investigaciones anteriores han asociado la asistencia a la iglesia con una mayor esperanza de vida y las prácticas religiosas/espirituales con la reducción del riesgo de sufrir de depresión. Pero un reciente estudio publicado en The Journal of Affective Disorders  se diferenció de estas investigaciones, ya que no evaluó cuán seguido iban los participantes a la iglesia sino que evaluó la creencia en un poder superior y encontró que la creencia en Dios podría predecir si el tratamiento psicológico tendrá o no resultados positivos.

Para realizar el estudio los investigadores del hospital McLean en Belmont, Estados Unidos, liderados por el psicólogo David Rosmarin, pidieron a 159 hombres y mujeres que calificaran su espiritualidad respondiendo a la pregunta ¿Hasta qué punto cree usted  en Dios? Los participantes estaban diagnosticados en un 60% por depresión y 40% por trastorno bipolar, y estaban recibiendo tratamiento cognitivo conductual durante 10 días que incluyó terapia individual, terapia de grupos y en algunos caso fármacoterapia.

Los resultados revelaron que:

1. La creencia en Dios fue significativamente mayor entre los que respondieron al tratamiento que entre los que no respondieron.
2. Altos niveles de creencia fueron asociados con una mayor reducción de la depresión, autolesiones y mayores mejoras en el bienestar psicológico sobre el curso del tratamiento.
3. Las creencias se mantuvieron correlacionadas con los cambios en la depresión y autolesiones luego de controlar las variables de edad y género.
4. La percepción de la credibilidad o expectativas de tratamiento se relacionaron con la creencia en Dios y la reducción de la depresión, pero no con la regulación emocional o el apoyo social.
5. La afiliación religiosa también se asoció con la credibilidad/expectativa de tratamiento pero no con los resultados de tratamiento.

Respecto a estos hallazgos el Dr. Rosmarin ofreció una posible explicación:“ Los pacientes que tienen más fe en Dios también tienen más fe en el tratamiento. Ellos fueron más propensos a creer que el tratamiento los ayudaría, y eran más propensos a verlo como creíble y real.”

Los pacientes que tienen más fe en Dios también tienen más fe en el tratamiento.

La Dra. Marilyn Baetz, una reconocida psiquiatra de la Universidad de Saskatchewan que ha estudiado los efectos de la religión y de la espiritualidad en la salud mental le dijo en una entrevista sobre estos resultados a The New York Times: “Este es uno de los primeros estudios que he leído que en realidad se ve como un mecanismo” de “por qué vemos cierta correlación entre el grado de compromiso religioso o la fuerza del compromiso espiritual y mejores resultados.”

La Dra. Batez en una previa investigación encontró que las personas con ataques de pánico que clasificaron a la religión como “muy importante” para ellos, respondieron mejor al tratamiento de la terapia cognitivo conductual, mostraron menos estrés y ansiedad que aquellos que clasificaron a la religión como “menos” importante.

Creed Torrey, profesor de psicología en la Universidad de Pennsylvania respecto a los resultados del estudio opinó: “Creo que es una manera científicamente sólida de medir las cosas que se relacionan con la experiencia espiritual de las personas. Pienso en esto como un estudio de los estilos cognitivos, donde hay un patrón de pensamiento que ayuda a las personas a mejorar con el tratamiento. Y los dos ejemplos de este patrón de pensamiento son ‘Creo en el tratamiento’ y ‘Creo en Dios’.”

El Dr. Rosmarin concluyó: “Hay una vulnerabilidad asociada con la fisicalidad. Creo que la gente, los pacientes psiquiátricos en particular, pueden reconocer su vulnerabilidad y reconocer las cosas con las que no pueden contar. A veces la medicación no funciona, y aveces la psicoterapia no funciona. Pero si alguien cree que algo que es metafísico, si alguien cree en algo espiritual, que aparentemente es eterno, permanentemente constante, omnipotente, entonces eso podría ser un recurso importante para ellos, sobre todo en los momentos de angustia emocional.»

Fuente: NYTIMES
Imagen:  final gather en Flickr

Parece mentira, pero llegamos a la cuarta entrega de la serie de terapias de tercera ola. Y sí, a nosotros nos sorprende tanto como a ustedes.

Para quienes recién se nos unen en esta recorrida, una actualización: hemos estado hablando acerca de las terapias denominadas de “tercera ola” o “tercera generación” en una serie de artículos: primero proporcionamos un panorama general en este artículo, luego nos detuvimos en las terapias basadas en mindfulness, para seguir con terapia metacognitiva.

Hoy vamos a seguir con un otro abordaje, aunque aún no estén seguros de si quieren leernos o no: hoy vamos a hablar de entrevista motivacional.

Entrevista motivacional

Entrevista motivacional (MI, por las siglas en inglés), es un modelo que inicialmente surgió en el ámbito del tratamiento de abuso de sustancias, y que se ha ido ampliando progresivamente para incluirse en cualquier tratamiento dirigido al cambio conductual.

Hay ciertos cambios que son difíciles de lograr: dejar de fumar (aquí el autor se da una palmadita en la espalda para reforzar el mes y medio sin tabaco que lleva), dejar tomar alcohol, mantener una rutina de ejercicios o dieta, dejar de leer Psyciencia, etc. Las dificultades en realizar estos cambios se suelen asociar a la motivación, y MI intenta aumentar la motivación para realizar esos cambios.

En términos de Arkowitz y Miller (2008)

Se puede considerar que MI es terapia centrada en la persona con una vuelta de tuerca. A diferencia de la terapia centrada en la persona, MI tiene metas específicas: reducir la ambivalencia e incrementar la motivación hacia el cambio. MI crea una atmósfera en la cual es el paciente antes que el terapeuta quien se vuelve el principal defensor y agente del cambio.

Definida por Miller y Rollnick (2002):

 MI es un abordaje directivo, centrado en el paciente, diseñado para incrementar la motivación intrínseca para el cambio a través de comprender y resolver la ambivalencia al mismo.

MI es “directiva” porque refuerza el cambio, y es “centrada en el paciente”, en tanto son las propias metas y valores del paciente lo que se considera más importante. La meta principal de MI es generar una conversación para el cambio, es decir, una conversación en la que el paciente mismo pueda verbalizar sus propias motivaciones para el cambio de conducta.

Un preludio al cambio

MI se basa en una adaptación del modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente, modelo que explica el cambio conductual como un proceso durante el cual se pasa por varias etapas:

1. Pre-contemplación: el paciente niega el problema y no considera aún el cambio.

2. Contemplación: el sujeto reconoce tener un problema, se muestra más receptivo a la información en cuanto a su problema y las posibles soluciones pero se muestra ambivalente respecto al cambio.

3. Preparación: la persona se halla lista para el cambio y tiene un plan para llevarlo a cabo

4. Acción: es la etapa en la cual se realiza el cambio conductual propiamente dicho.

5. Mantenimiento: la persona mantiene y sostiene el cambio realizado

MI utiliza estas etapas para comprender dónde está el paciente en ese momento y ayudarlo desde ese punto, prestando particular atención a las personas en las etapas de pre-contemplación y preparación.  En base a esto, el  tratamiento MI se divide en dos fases, con distintos objetivos según la situación del paciente:

Fase 1: el paciente está ambivalente respecto al cambio, y la motivación es insuficiente para cambiar. Las metas en esta fase son resolver la ambivalencia y construir una motivación intrínseca para el cambio.

Fase 2: se inicia cuando el paciente comienza a mostrar signos de disposición para el cambio (hablar más respecto al cambio, preguntas sobre el cambio, perspectivas a futuro, etc.) En esta fase el foco cambia a fortalecer el compromiso hacia el cambio y ayudar al paciente a desarrollar e implementar un plan de tratamiento.

En este sentido, MI es mejor comprendida como una intervención de preludio: no proporciona herramientas para el cambio (es decir, no incluye técnicas para dejar de fumar, por ejemplo), sino que prepara a las personas para llegar al cambio por sí mismas; dicho de otro modo, aumenta la disposición y la preparación para el cambio, para luego aplicar herramientas específicas al cambio que quiere lograr ese paciente en particular. Tampoco MI se reduce a una serie de técnicas o «trucos», sino que se trata de un estilo de intervención basado en principios que los terapeutas pueden seguir para facilitar un cambio conductual.

Esto último es importante, y vale la pena repetirlo: aunque MI sea directiva y piense en etapas de tratamiento, se trata de un abordaje guiado por principios, no por un manual ni un protocolo (de hecho, los autores de MI recomiendan explicitamente evitar la utilización de un manual para la aplicación de MI). Los principios que guían la práctica clínica de MI son:

Expresar empatía: un terapeuta empático intenta comprender la experiencia del  mundo que tiene el paciente, sin juicio ni crítica. Esto no implica pasar por alto las conductas, pero tampoco implica la crítica de las elecciones que se toman: implica que las conductas son más comprensibles cuando se ven desde la perspectiva del paciente.

Desarrollar discrepancia: MI piensa a la motivación como una función de la discrepancia entre las conductas y los valores del paciente, y propone que  tomar conciencia de esas discrepancias puede aumentar la motivación para el cambio. Por ejemplo,  una persona con dependencia a las drogas que valora fuertemente ser un buen padre experimentará malestar al percatarse de la discrepancia entre el uso de drogas y su compromiso a ser un buen padre, y este malestar puede aumentar la motivación para el cambio. Esto no significa que el terapeuta utilice los valores del paciente como un garrote, sino más bien que buscará que sea el paciente quien pueda notar la discrepancia.

Danzar con la resistencia: MI no considera a la resistencia como un obstáculo a superar, sino como una parte normal y esperable del proceso de cambio, y una valiosa fuente de información acerca de la experiencia del paciente. Se considera que la resistencia surge de la ambivalencia respecto al cambio (“quiero dejar de fumar, pero es algo que disfruto”), y se tratan con empatía y aceptación los argumentos en contra del cambio.

Apoyar la auto-eficacia: MI asume que la autoeficacia del paciente, es decir, la creencia de que el paciente puede llevar a cabo con éxito las acciones que son necesarias para el cambio; se asume que a menudo las personas tienen el conocimiento y los recursos para cambiar una vez que lo deciden. En los casos en que no sea así, el terapeuta guía al paciente para encontrar vías posibles de realizar el cambio.

Estos principios básicos se aplican a través de una serie de habilidades clínicas, o estrategias, varias de las cuales son derivadas directamente del abordaje centrado en la persona de Rogers, mientras que otras son específicas de MI. Estas estrategias incluyen:

1. Trabajar con preguntas abiertas
2. Escucha reflexiva
3. Afirmaciones
4. Resumir
5. Fomentar charlas sobre el cambio

A su vez, cada una de estas estrategias clínicas incluye varios caminos para su aplicación (por ejemplo, la escucha reflexiva incluye repetir, refrasear, parafrasear, etc.)

Aplicaciones de MI

MI se ha investigado en diversas áreas vinculadas al cambio conductual: alcohol, abuso de alcohol, abuso de drogas, tabaquismo, juego compulsivo, salud pública, riesgo de HIV, adherencia al tratamiento,  dieta/ejercicio, con resultados generalmente favorables.  Como decíamos antes, MI puede ser utilizada como tratamiento en sí misma o como un abordaje auxiliar para mejorar la eficacia de otras psicoterapias.

En este último sentido, la aplicación de MI como preludio mejora notablemente los resultados de las psicoterapias: por ejemplo,  una única sesión de MI durante la admisión duplicó las tasas de asistencia y la abstinencia a tres meses en un programa de abuso de sustancias con pacientes ambulatorios  (Aubrey, 1998).

Citando a Arkowitz y Miller (2008)

Utilizar MI como un preludio, como han hecho Westra y Dozois (2006), utilizando MI con TCC (Terapia Cognitivo-Conductual), o bien realizar tratamientos ya establecidos tomando el “espíritu de MI”,  tiene el potencial de mejorar los resultados terapéuticos.

Como tratamiento en sí mismo (es decir, sin utilizar otras psicoterapias), hay resultados que sugieren que es tan eficaz como otros tratamientos para ciertos problemas: por ejemplo, en el proyecto MATCH (1997, 1998) sobre abuso de alcohol, los pacientes que recibieron 4 sesiones de MET (una adaptación de MI), tuvieron resultados similares, respecto a abstinencia y bebidas por día, que 12 sesiones de terapia cognitivo conductual o tratamientos de 12 pasos.

Además de ofrecer resultados similares  a los de otras intervenciones, MI es una terapia que requiere relativamente poco tiempo de aplicación: en las investigaciones el tiempo de intervención promedió los 100 minutos de interacción – es decir, aproximadamente dos sesiones (Lundahl y Burke, 2009).

Entrevista motivacional y la tercera ola

MI se incluye dentro de las terapias de tercera ola gracias a ciertas características que comparte con el resto de los modelos:

• Énfasis en la aceptación y la empatía en el abordaje clínico.
• Orientación al cambio conductual según los valores del paciente.
• Pertenencia a una tradición de investigación, con particular énfasis en los procesos de cambio.
• Aplicación según principios y estrategias generales (en lugar de manuales de tratamiento).

Lo que resulta particularmente atractivo de este modelo (en opinión del autor del artículo, claro), es su foco específico en trabajar con la resistencia y aumentar la motivación, convirtiéndolo en una herramienta que se puede agregar a la caja de herramientas del psicólogo para mejorar el resultado de otras intervenciones.

En breve vamos a publicar la quinta parte de la serie, sobre activación conductual. Los esperamos en unos días!

De todas las técnicas de evaluación psicológica la entrevista representa el eje alrededor de la cual giran todas las demás técnicas e instrumentos, ya que no solo sirve para establecer el clima de confianza en el que van a tener lugar el resto de los actos de evaluación, sino que también la información que obtengamos durante la misma nos ayudará a decidir qué aspectos deben ser evaluados y a interpretar los resultados con más exactitud y fiabilidad.

No deberá presentar hipótesis interpretativa alguna, ni inducciones, ni sesgos que puedan influenciar el relato del niño

El concepto de trauma psíquico es relevante en toda intervención psico-clínica, y lo es especialmente en los casos donde haya que investigar la posible concurrencia de maltrato infantil debido a abuso sexual. Recordemos que la técnica por excelencia para evaluar a niños pequeños es la entrevista semi-pautada inspirada en la hora de juego, donde se expresan lúdicamente los conflictos y síntomas psíquicos que el menor no puede verbalizar como lo haría un adulto. La mediación simbólica del juego expone el mundo interno del niño, a través de los objetos transicionales que servirán como mediadores de su realidad intrapsíquica. Asimismo la utilización de técnicas gráficas y test temáticos del tipo C.A.T. o PATA NEGRA, son de gran utilidad.

No obstante, nuestra función como auxiliares de la justicia ante la tarea de tomar declaración testimonial al niño en casos de supuesto abuso sexual, se encuadra como entrevista bajo Cámara Gesell. La misma no deberá presentar hipótesis interpretativa alguna, ni inducciones, ni sesgos que puedan influenciar el relato del niño. Se debe comenzar la entrevista partiendo de preguntas de orden general y poco a poco se irán cerrando las preguntas hacia el tema central de la investigación. (ver protocolo NICHD)

Al finalizar la entrevista bajo cámara Gesell, se realizará un informe donde conste lo más exactamente posible, lo más relevante de los dichos del menor, y una descripción del estado psíquico del mismo, sin agregados de corte psico-interpretativo, ya que esa no es la función a cumplir, ni tampoco la de hacer un psicodiagnóstico, es meramente investigativa. Es menester saber que esta declaración testimonial será video-grabada para luego ser vista y oída por los distintos actores judiciales -jueces, fiscales, defensores, asesores de menores-, tantas veces como sea necesario, sin necesidad de tener contacto con el menor declarante -generalmente la supuesta víctima-, evitando toda posible revictimización posterior.

PREPARACIÓN DE LA ENTREVISTA

Es útil obtener mediante una observación clínica del menor las características psico-evolutivas y su posible grado de adaptación a las condiciones de entrevista del tipo de audiencia testimonial bajo cámara Gesell.

El ambiente que creemos para la realización de la entrevista debe reunir las características necesarias para ayudar al niño a sentirse cómodo y eliminar o mitigar las vivencias de ansiedad o de temor, como por ejemplo disponer de un mobiliario ajustado para edades infantiles. Los juguetes pueden ayudar a dar un ambiente amistoso pero también distraen al niño durante la realización de la entrevista. Esto último es importante tenerlo en cuenta ya que desde mi experiencia he tenido casos de niños que a través de un excesivo uso de juegos y juguetes se fugan defensivamente del evento psicotraumático, y se pierden maníacamente en actividades «lúdicas» actuando como verdaderas resistencias, lo cual malogra la tarea de investigación psicológica encomendada.

Recordemos que no estamos en hora de juego diagnóstica, sino al servicio de la justicia. Somos conscientes de que gran parte de la exploración y valoración de los niños tienen lugar en ámbitos judiciales o sanitarios, no diseñados para el trabajo exclusivo con niños. En cualquier caso, procuraremos que la entrevista se desarrolle en un despacho en el que estén presentes el niño y el entrevistador especializado, aunque pueda contemplarse la presencia de un familiar muy cercano del niño, sea porque éste sea muy pequeño y por lo tanto se angustie frente a la presencia de un extraño, familiar que se colocará preferentemente fuera de la visión del niño, no permitiéndole que contamine la entrevista del menor con sugestiones, inducciones ni sesgos, y en ambiente libre de molestias o interrupciones y que nos permitan asegurar la confidencialidad.

Recordemos que no estamos en hora de juego diagnóstica, sino al servicio de la justicia

En lo que se refiere a la presencia de los padres es positivo explicar a los niños que estos se encuentran cerca y que, cuando pase un tiempo, se les permitirá reunirse con ellos. Mientras más colaborador se muestren los padres y preparen al niño positivamente para la realización de la evaluación, menos temores presentará. Lógicamente la presencia de los padres en la entrevista cuando existe la sospecha de malos tratos o abusos dentro del ámbito familiar está contraindicada y habrá que utilizar otros métodos (se puede permitir la entrada de alguna persona de confianza para el niño, que no pertenezca al núcleo familiar de pertenencia) para mitigar sus vivencias de ansiedad o sus temores.

El establecimiento del rapport se puede favorecer si se comienza hablando de temas periféricos, centrados en las actividades del niño (qué cosas le gustan, si acude a colegio o guardería, sobre sus profesores o sus amigos y compañeros) para paulatinamente ir aproximándonos a temas relacionados con la dinámica familiar. En este momento y para poder determinar el nivel de desarrollo lingüístico del niño así como la cantidad de detalles que puede elaborar se le puede solicitar que nos cuente todo lo que recuerde de algún acontecimiento reciente (una fiesta de cumpleaños propia o ajena, la visita a algún lugar especial, una mañana en la guardería o en el colegio, cómo se desarrolla algún juego o interacción con amigos…), resaltando la importancia de que nos cuente todo lo que recuerde y ayudándolo con nuestras preguntas a hacerlo.

En este momento, se recomienda indagar también sobre la comprensión y el desarrollo de los conceptos de verdad y mentira que tiene el niño (algunas de las técnicas más utilizadas suelen consistir en solicitarle que explique la diferencia entre ambos, que nos defina cada uno de los dos términos, pedirle que identifique una determinada afirmación como verdad o mentira o que nos ponga un ejemplo). Debemos enfatizar la importancia de que todo lo que diga debe ser verdad, que no tiene porque inventarse nada, que nadie espera que diga algo que no sabe o que no ha visto (indicarle que puede contestar con «no lo sé» o «no lo recuerdo»), que si le hacemos preguntas es porque no nos ha quedado claro y no porque dudemos de lo que nos cuenta o porque nos parezca incorrecta su respuesta, y que si no ha entendido la pregunta puede indicárnoslo y procuraremos formulársela de otra manera.

Es conveniente que les expliquemos que no sabemos nada de lo que ha pasado y ese es el motivo, y no otro, de que le hagamos preguntas las cuales no tienen otro objetivo que comprendamos bien y sin cometer errores qué ha ocurrido y qué personas estaban allí; que si en este momento no le apetece hablar de un determinado tema nos lo manifieste abiertamente («ahora no quiero hablar de ello») en lugar de mentir o de callarse y que si afirmamos algo que no es enteramente correcto nos corrija y nos explique cuál es la verdad. Todas estas instrucciones deben ir acompañada de un tiempo de entrenamiento y verificación de que el niño las ha entendido. Así podemos «jugar» a hacer afirmaciones sobre cosas que pasan en su vida cotidiana y que no son exactas y en las que nos debe corregir, preguntar sobre cosas que han ocurrido pero en las que el niño no estaba presente y ante las que debe o puede afirmar «no lo se» y reforzarlo cada vez que lo haga.

FASE DE INTERROGATORIO

Es esencial explicar al niño el objeto de la entrevista para que este sepa qué esperamos de él, y a partir de ahí recabar su opinión o información sobre lo ocurrido procurando empezar estimulando el recuerdo libre (preguntas del tipo ¿hay algo que quieres decirme sobre ello?) incitándole para que nos ofrezca la mayor cantidad de detalles posibles. Cuando el niño ha comenzado su declaración debemos dejarle que la explique sin interrupciones (aunque se centre en detalles irrelevantes o inconexos). En este momento no debemos pedirle aclaraciones ni matizaciones, sino estimular la continuación de su relato con preguntas neutras del tipo «¿y entonces qué paso?». Una vez ha finalizado esta etapa le solicitamos que nos cuente algún episodio concreto procurando una vez más, que nos lo cuente con la mayor cantidad de detalles posible.

Posteriormente procederemos a preguntarle todas aquellas cuestiones que no han quedado claras o sobre aquella información que no nos ha ofrecido (¿quiénes estaban allí?, ¿qué le dijo?, ¿qué hizo él/ella?…) siendo consciente de que las preguntas deben acomodarse a su nivel evolutivo, evitando que sean sugestivas.

Para ello procuraremos:

• No utilizar frases o preguntas excesivamente largas.
• Utilizar formas simples del verbo (¿qué paso?) en lugar de subjuntivos o condicionales y la voz activa en lugar de la pasiva (¿lo agarró? en lugar de ¿fue agarrado por…?).
• No utilizar términos «cambiantes» o inestables como por ejemplo ayer, o mañana (que pueden confundir al niño cuando está ubicado en el pasado).
• Utilizar o solicitar los nombres propios (¿quién entró?).
• No incluir varios hechos en una única pregunta (el domingo, mientras tus hermanos estaban viendo la tele y antes de que tu madre llegara ¿tu padrastro te pidió que lo acompañaras a la habitación?).
• Se pueden utilizar preguntas abiertas del tipo qué, quién y donde en niños de preescolar. Sin embargo las preguntas cuándo y por qué no deben utilizarse hasta que el niño no cumpla al menos, siete años.
• Si se utilizan preguntas si-no solicitar después al niño que explique o desarrolle más extensamente la respuesta con sus propias palabras. Por ejemplo si tras la pregunta «¿dónde estabas?» el niño responde «en el cuarto de papá» se le dice «cuéntame todo lo que recuerdes que pasó mientras estabas en el cuarto de papá».
• No realizar preguntas que impliquen inferir cómo se siente o piensan otras personas, por las dificultades que algunos niños tienen para ponerse en el lugar del otro o que impliquen una causalidad o intencionalidad («¿por qué crees que cerró la puerta con las llaves?»)

Las declaraciones de los niños deben ser grabadas para evitar así que tengan que repetir a distintos agentes la misma información

Las declaraciones de los niños deben ser grabadas para evitar así que tengan que repetir a distintos agentes la misma información (Joa y Goldberg, 2004), para poder examinar si los evaluadores o el evaluador ha utilizado preguntas excesivamente sugestivas, para analizar con mayor detalle la comunicación no verbal durante la realización de la entrevista o para contrastar el contenido de las primeras entrevistas con entrevistas o informaciones posteriores aportadas por el niño conforme transcurre el tiempo o avanza el proceso jurídico.

TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA

Es conveniente antes de despedir al niño, que comprobemos la información que hemos obtenido y nos aseguremos de que no tendremos que volver a citarlo si no es estrictamente necesario. Para ello, mientras repasamos nuestras notas podemos realizar una breve pausa (y, por ejemplo, permitir al niño que juegue) y posteriormente explicarle que hay algunas cosas que no hemos comprendido y efectuarle las preguntas oportunas. Tras las mismas y antes de despedirnos, debemos planificar alguna tarea de transición, durante la cual jugamos con el niño o volvemos a hablar de temas neutros y gratificantes para él. De esta manera procuramos que el niño abandone nuestra consulta o despacho lo más relajado posible eliminando pensamientos o emociones negativas. Asimismo debe crearse el clima que propicie que el niño nos pregunte sobre aquellos aspectos que no ha comprendido y que comparta con nosotros lo que puede preocuparle.

La entrevista no solo constituye una inestimable técnica de obtención de información sino que a través de la misma podemos valorar la credibilidad de los testimonios. Para ello se utiliza el Análisis de la Validez de la Declaración y el núcleo central del mismo, el Análisis del Contenido Basado en Criterios (Raskin y Esplín, 1991).

El artículo completo que contiene:

• Protocolo de entrevista de abuso sexual NICHD.
• Credibilidad de testimonio en menores victimas de abuso sexual infantil.
• Otros aspectos teóricos relacionados con el abuso sexual.

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Imagen: Pink Sherbet Photography en Flickr

Se suele relacionar a la inteligencia con el poder procesar información de manera rápida y eficaz, pero una nueva investigación sugiere que el cociente intelectual está más relacionado con la capacidad del cerebro de ignorar estímulos irrelevantes.

El estudio, que fue publicado en el journal Current Biology, sugiere nuevos caminos para medir la inteligencia que están menos sesgados por el conocimiento cultural, a diferencia de otros test que miden el CI que han sido objetos de muchos reclamos por esto. También podría ayudar a explicar el talento intelectual de algunas personas con autismo.

El estudio

Científicos liderados por Duje Tadin, profesor adjunto de ciencias cognitivas y del cerebro en la Universidad de Rochester, estudiaron a 67 personas en dos experimentos similares. Antes de empezar, se les administró a todos los participantes tests de CI: a los primeros 12 se les tomó versiones abreviadas, el resto realizó la batería completa. Luego de esto, se les pidió que miraran videos de objetos pequeños y grandes que se movían, muy ligeramente, hacia la derecha o la izquierda de una pantalla y trataran de identificar la dirección del movimiento.

Los científicos sabían que rastrear objetos grandes es más difícil, posiblemente porque en el mundo natural, los grandes movimientos de fondo suelen ser irrelevantes para la actividad humana, así que el cerebro las descarta o ignora. automáticamente.

Resultados

Los investigadores encontraron que la diferencia entre la habilidad que tiene un individuo de identificar correctamente el movimiento entre objetos pequeños y grandes estaba fuertemente vinculada con el CI. “Cuanto más les costaba los grandes y cuanto mejores eran con los pequeños, mejor era su CI,” explica Tadin.

En otras palabras, la inteligencia podría requerir un canje entre tu habilidad para identificar el movimiento de objetos pequeños y el ser capaz de hacerlo con los grandes. Tadin y sus colegas llamaron a la medida de la habilidad el “índice de supresión.”

“Este es el primer estudio que he visto que muestra que la misma habilidad para inhibir información irrelevante y distractiva está correlacionada con funciones más elevadas de orden,” dice Scott Barry Kaufman, profesor adjunto de psicología en la Universidad de New York, quien no estaba asociado al estudio.

“Los primeros psicólogos, incluyendo a Galton, Cattel y Spearman, propusieron que la inteligencia y las discriminaciones sensoriales simples son  constreñidas por procesos neuronales comunes, prediciendo un vínculo íntimo entre estos. Sin embargo, no hay evidencias sólidas que apoyen esta hipótesis. Aunque las personas con mayor cociente intelectual (CI) son más rápidas en el procesamiento de estímulos sensoriales, estos descubrimientos ampliamente replicados explican una relativamente modesta proporción de la variancia en el CI. La velocidad de procesamiento por sí sola es una pobre pareja para las demandas de procesamiento de información del sistema neuronal. Nuestros cerebros operan con abrumadoras cantidades de información, y en consecuencia, su eficacia es fundamentalmente constreñida por la habilidad de suprimir información irrelevante,” escriben los autores.

“Aquí mostramos que la variación individual en una simple tarea de discriminación visual, que refleja tanto velocidad de procesamiento como supresión perceptual, se correlaciona fuertemente con el CI. Los individuos con alto CI, aunque rápidos al percibir movimientos pequeños, exhiben desproporcionadamente grandes discapacidades en la percepción de movimiento cuando se aumenta el tamaño del estímulo. Estos descubrimientos vinculan a la inteligencia con bajos niveles de supresión sensorial de patrones de movimiento grandes – estímulos con apariencia de fondo que son ecológicamente menos relevantes. Conjeturamos que la habilidad de suprimir irrelevancias y procesar rápidamente información importante fundamentalmente constriñe tanto a la discriminación sensorial como a la inteligencia, proveyendo una base de información-procesamiento para el vínculo observado,” explican los autores.

Implicaciones

Autismo

Ese tipo de habilidad puede estar tanto perturbada de alguna forma como aumentada en otras en el autismo. En estudios previos, Tadin examinó el procesamiento sensorial en personas con autismo, y encontró que los niños con autismo eran dos veces más efectivos en la detección de movimiento de objetos de alto contraste al igual que los niños con un desarrollo normal. Esta sensitividad resaltada podría explicar porqué a las personas con autismo les abruman frecuentemente las experiencias sensoriales fuertes, como luces brillantes y los sonidos altos que la mayoría de nosotros registramos pero ignoramos.

Tal sensibilidad, sin embargo, podría estar vinculada con los talentos intelectuales de los individuos autistas (y evaluar esta clase de habilidades sensoriales podría revelar inteligencia que no es capturada por las pruebas tradicionales de inteligencia). “La gente con autismo altamente funcional es muy buena en concentrarse en los aspectos locales de la percepción e ignorar totalmente el cuadro más grande,” dice Kaufman. “Este nuevo paradigma podría de medir la inteligencia de las personas autistas, lo cual es subestimado con frecuencia porque los tests están cargados verbalmente.”

Pero aunque parezca que el índice de supresión estaría más relacionado con los aspectos visuales y espaciales del CI, la medida mostró en realidad una conexión más fuerte con la inteligencia verbal. “Eso nos tomó por sorpresa,” dice Tadin. El sostiene que el CI verbal tiene la correlación más fuerte con el puntaje total, pero no es claro porque la conexión apareció con esta habilidad.

Niños que viven en ambientes carenciados

Ni Tadin ni Kaufman ven al nuevo test como un reemplazo para los tests de CI, pero si futuras investigaciones confirman la fuerza de la correlación entre el índice de supresión y el CI, y determinan cómo cambia con la edad, podrían ayudar a proveer información adicional sobre inteligencia. Por ejemplo, podría ser útil para niños que viven en ambientes desventajosos cuya inteligencia en tests de CI podría aparecer artificialmente baja porque no han recibido el tipo correcto de estimulación intelectual o no han sido expuestos al mismo ambiente cultural reflejado en las preguntas del test.

Las tecnologías

La investigación también muestra cómo las habilidades intelectuales pueden apoyarse en la habilidad de evitar las distracciones. Y eso levanta preguntas interesantes sobre el impacto que las constantes distracciones del mundo digital podrían tener en el intelecto de las generaciones futuras. “Se está haciendo cada vez peor,” dice Tadin sobre la tecnología que nos rodea y divide nuestra atención. Para mantener nuestra inteligencia, agrega, “necesitamos filtrar algunas de estas cosas.”

Fuente: Healthland; Current Biology
Imagen:  Aaron Landry en Flickr

¿Qué significa que el paciente posee un rol activo en el tratamiento?

Cuando se piensa en un tratamiento psicológico, la mayoría de la gente imagina un encuentro entre dos personas, en dónde hay un diálogo frente a frente o no, y en encuentros semanales de trabajo “en sesión”.

Esto vale para casi todos los estilos de psicoterapia, sin embargo, cuando hablamos de tratamientos que poseen un rol activo por parte del paciente, estamos refiriéndonos a encuentros en dónde se dialoga pero acerca de acciones concretas a realizarse en el futuro próximo.

Los tratamientos Cognitivo Conductuales consideran que el mayor trabajo terapéutico lo realiza el paciente entre sesiones, es decir, cuando se va a su casa.

Esta es la forma más efectiva de trabajar para lograr cambios.

Veamos por qué:

– El paciente utiliza en su medio natural las herramientas adquiridas:

El consultorio es un ambiente artificial, condicionado por todos los elementos que le indican al paciente que opere en función del cambio, por el contrario, cuando los pacientes regresan a sus rutinas, sus problemas, prioridades, etc. resulta más complejo sostener estrategias de cambio, por ello el trabajo “en sesión” se dedicará al buen diseño de estrategias terapéuticas para que el paciente desarrolle a lo largo de toda la semana, y luego a lo largo de toda su vida.

– Adquisición de autonomía:

El paciente va logrando una progresiva autonomía respecto de su terapeuta apropiándose de las técnicas que le servirán en situaciones futuras y entendiendo, gracias a la Psicoeducación brindada, su propio funcionamiento cognitivo – conductual – emocional. En definitiva. la autogestión psicológica es el fin último de todo tratamiento.

– Se achican los tiempos de trabajo en el cambio:

Si el proceso terapéutico se redujera a 50/60 minutos semanales, el cambio tardaría mucho tiempo en llevarse a cabo. El trabajo entre sesiones que realiza el paciente promueve un ritmo ágil y sistemático en favor de su mejoría.

– El paciente adquiere una real sensación de controlabilidad sobre sus problemas:

Una vez que el paciente comienza a poner en práctica, mediante el ensayo y error, las técnicas proporcionadas para sentirse mejor, comienza a lograr otro bienestar extra proveniente de disminuir los sentimientos de impotencia, inutilidad y desesperanza, logrando sentir que es él mismo quién posee las herramientas para “manejar” el problema, aún en los casos en dónde ello implica “no hacer nada”, como ocurre por ejemplo con algunas técnicas conductuales u otras provenientes de la Tercera Ola de Terapia Cognitivo Conductual.

– El paciente, junto con le terapeuta, diseñan las estrategias de cambio “a medida”:

Tener un rol activo en la confección del tratamiento rompe con la idea de que el terapeuta es un gurú que posee conocimientos mágicos irrevelables. De esta forma, paciente y terapeuta, trabajan colaborativamente hacia los mismos objetivos, manejando la misma información,  debatiendo estrategias, poniendo a prueba hipótesis, etc. En Terapia Cognitiva esto se conjuga en el llamado “Empirismo Colaborativo” y “Descubrimiento Guiado”.

Como se ve, el Rol Activo del Paciente reúne muchos beneficios que son en sí mismos terapéuticos, sea cuál sea el problema y las técnicas específicas que se estén utilizando.

(Te recomendamos visitar el blog de la autora, Psicotcc.com donde encontrarás valiosa información)

Le estoy inmensamente agradecida a mi querida amiga Sol Genafo por haberme hecho partícipe de esta hermosa carta. Una carta impregnada de un gran sentimiento de amor hacia una amiga desaparecida hace ya diez años, el tiempo que ella ha tardado en ser capaz de poder escribirla.

“Lo que una vez disfrutamos, nunca lo perdemos. Todo lo que amamos profundamente se convierte en parte de nosotros mismos” (Hellen  Keller)

A pesar de saber “intelectualmente” que somos mortales, el fallecimiento de un ser querido resulta un acontecimiento terrible, muy difícil de aceptar. La ruptura del vínculo, tan fuerte e importante, produce mucho sufrimiento y pone en cuestión los fundamentos del ser y existir humanos, afectando de manera importante a las relaciones familiares y sociales más básicas.

En el duelo se altera el concepto del tiempo, un factor que va a influir en la manera de enfrentarse con la realidad en la ausencia del ser querido.

Para quienes no somos nativos digitales, es decir, que no hemos nacido y crecido con las nuevas tecnologías, era habitual (y muchos lo seguimos haciendo) que al momento de recrearnos encontráramos reconfortantes los juegos de mesa como scrabble, los crucigramas, sopas de letras o sudokus. Desde pequeños consideramos nuestro mayor tesoro un libro para colorear, con imágenes para unir los puntos o encontrar las diferencias. Hemos considerado estas actividades, por lo general, como una de las mejores maneras de distendernos de las tareas diarias, y divertirnos de forma sencilla y poco costosa. En el presente artículo se describen los hallazgos de estudios sobre la eficacia relativa de los ejercicios mentales en comparación con otros métodos para la prevención del deterioro cognitivo.

El deterioro cognitivo leve, en la cual los adultos mayores presentan lapsos en la memoria y otras funciones mentales que no son lo suficientemente graves como para afectar sus actividades diarias, afecta a alrededor del 10% al 20% de los mayores de 70 años. Cada año, alrededor del 10% de estas personas va a progresar en el desarrollo de demencia, una forma más grave de deterioro que puede afectar drásticamente su independencia y su capacidad para funcionar. Pero a pesar de la creciente proporción de la población que pueda verse afectada por estas condiciones, un análisis publicado en la revista de la Asociación Médica Canadiense encontró que hay algunas opciones eficaces para el tratamiento de las mismas.

Pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo

Los investigadores revisaron 32 ensayos controlados aleatorios, en los que los pacientes fueron asignados al azar a intervenciones como medicamentos para controlar el deterioro cognitivo, remedios a base de hierbas, actividad física o ejercicios mentales como crucigramas, o seguir viviendo sus vidas sin ninguna modificación. Mediante la comparación de los diferentes métodos de tratamiento de deterioro cognitivo, los científicos esperaban llegar a algún tipo de orden jerárquico sobre la eficacia de las diversas intervenciones.

No encontraron pruebas sólidas para apoyar a medicamentos como donepezil, un inhibidor de la colinesterasa diseñado para ayudar a las sustancias químicas del cerebro a mantener a los circuitos neuronales implicados en la cognición activa. Los estudios han dado a entender que tales medicamentos son sólo mínimamente eficaces evitando los síntomas de la demencia, pero con tan pocos medicamentos para tratar la demencia disponibles, muchos médicos continúan prescribiendolos, ya que pueden ayudar a algunos pacientes.

También hubo poca evidencia que apoye la eficacia de los remedios naturales como el suplemento herbal ginkgo, la hormona dehidroepiandrosterona (DHEA), o vitamina B y ácidos grasos omega-3. La mayoría de los estudios encontraron que estos remedios tienen poco o ningún efecto en la mejora de las puntuaciones en las pruebas de memoria u otras evaluaciones de las funciones cognitivas.

Los estudios que investigan el papel de los estrógenos y la terapia de testosterona mostraron que las terapias hormonales en realidad pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo; entre más de 10.000 mujeres, las que tomaron la terapia de estrógeno aumentaron el riesgo de demencia después de cinco años en un 80% en comparación con las mujeres que no tomaron la hormona, y los estudios de los hombres que tomaban testosterona sugieren que la hormona podría obstaculizar la memoria a corto plazo.

Dado que estudios recientes sugieren que la actividad física puede mejorar las funciones cognitivas en los ancianos, los investigadores también evaluaron los ensayos que incluyeron la resistencia y equilibrio, así como las actividades aeróbicas y encontraron que el entrenamiento de resistencia mejoró la memoria a corto y largo plazo de algunos participantes, mientras que las actividades aeróbicas ayudaron a algunas funciones ejecutivas como la planificación y organización, pero no a la memoria. En general, los investigadores escriben: «Hay cierta evidencia de que el ejercicio físico puede tener un beneficio positivo, y dados sus innumerables otros beneficios médicos, se debe alentar a todos los pacientes a practicarlo.»

Por mucho, la intervención que mostró los más dramáticos beneficios entre los adultos mayores sanos que participaron, fueron los ejercicios mentales. Estos ensayos incluyeron aprender a utilizar programas de computadora sobre entrenamiento o ejercicio de la memoria, razonamiento y ejercicios de procesamiento de velocidad. También arroja resultados interesantes el estudio que habla sobre el nivel de lectura como medida de reserva cognitiva en adultos mayores. Aquellos que fueron entrenados en este tipo de habilidades mostraron significativamente mejor memoria y habilidades de atención que los que no lo hicieron, y un ensayo incluso informó que los participantes mantuvieron las mejorarías en la memoria a lo largo de un período de cinco años de seguimiento.

No está claro si la intervención con crucigramas o sudokus diarios puede evitar realmente el deterioro cognitivo

¿Cuáles son las mejores maneras de involucrar al cerebro para cosechar estos beneficios? Cualquier cosa que pueda mantener el pensamiento y los circuitos organizativos o de la memoria activa puede ser útil, de acuerdo con estudios recientes. Por ejemplo, el año pasado, los investigadores de la Universidad de Tohoku en Japón mostraron que los hombres y mujeres de edad avanzada podrían mejorar algunas de sus capacidades mentales deterioradas – al menos en el corto plazo – jugando el juego Brain Age, en el cual los usuarios cuentan con una variedad de tópicos en los que se presentan preguntas engañosas para el cerebro.

Aunque es cierto que no le haría mal a nadie mantener el cerebro activo aún teniendo una edad avanzada, los investigadores señalan que no está claro si la intervención con crucigramas o sudokus diarios puede evitar realmente el deterioro cognitivo leve o prevenir la demencia. Ellos señalan que muchos de los estudios que evaluaron comprendían un número relativamente pequeño de participantes. Sin embargo, los resultados ponen en relieve la falta de estrategias efectivas para hacer frente a la creciente prevalencia de deterioro cognitivo y demencia en el envejecimiento de la población.

Los autores concluyen: «Los estudios futuros deben abordar el impacto del entrenamiento cognitivo sobre la prevención del deterioro cognitivo, y alentamos a los investigadores a considerar las herramientas fácilmente accesibles, como crucigramas y sudoku que no han sido estudiados con rigor.»

Fuente: Healthland
Imagen:  fred_v en Flickr

Artículo previamente publicado en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento (CETECIC), el cual brinda cursos especializados a distancia y presenciales desde la TCC. 

Nos gusta definir a la Terapia Cognitivo Conductual no como una teoría o una escuela psicológica, sino como un enfoque cuya unidad se halla dada por una metodología en la obtención del conocimiento. En otras palabras, se trata “sencillamente” de la aplicación clínica de los conocimientos de la Psicología y ciencias relacionadas a la solución de los problemas humanos; aclaramos clínica, porque esos mismos principios se utilizan en ámbitos tan variados como la educación, el trabajo, la publicidad, por sólo mencionar los más conocidos. No obstante, se escucha hablar frecuentemente de la Terapia Cognitiva, sin el agregado de la palabra Conductual. Pues bien, ¿por qué? ¿Indica esto una diferencia real en cuanto a las prácticas o se trata sólo de una manera de expresarse, digamos, para ahorrar palabras? Y si hay diferencias, ¿en qué consisten?

Empecemos por los orígenes, hagamos un poco de historia. Podríamos diagramar el desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual en tres etapas. La primera de ellas se desarrolla entre los años 1950 y 1970 de manera paralela pero independiente en Inglaterra y Estados Unidos. Este período se halla signado por un fuerte auge de la teoría del aprendizaje fruto de la investigación básica en laboratorio.

Por un lado, los psicólogos británicos dedicaron sus esfuerzos especialmente a los desórdenes de ansiedad, apoyando sus intervenciones en la teoría del condicionamiento clásico propuesta por Pavlov. En esta línea se destacan claramente los trabajos de Hans Eysenck y Joseph Wolpe.

Por otra parte, en Norteamérica, los psicólogos se orientaron predominantemente al tratamiento de pacientes institucionalizados y crónicos, fundamentalmente psicóticos con elevado grado de deterioro. En este último caso, la teoría del condicionamiento operante propuesta por Skinner dio el marco de referencia.

Más allá de estas diferencias, ambas líneas de trabajo se manejaron con escasa teorización y excesivo empirismo, poniendo su énfasis en el comportamiento. Este último era considerado el producto de los eventos ambientales, experiencias de aprendizaje formadas casi exclusivamente a través del condicionamiento. Este enfoque que otorgaba escasa importancia a los fenómenos mentales o cognitivos representa históricamente la arista conductual de la actual Terapia Cognitivo Conductual.

La insuficiente teorización del anterior modelo sumada a su dificultad para dar solución a algunos desórdenes psicológicos son elementos claves en el surgimiento de las Terapias Cognitivas, que inauguran el segundo período en el desarrollo. A mediados de la década del 60, Aaron Beck y Albert Ellis comparten la visión de que la mayor parte de los desórdenes psicológicos nacen por cogniciones incorrectas y / o un procesamiento cognitivo defectuoso.

Coherentemente con lo anterior, proponen que el “remedio” para tales desórdenes consiste en la corrección de los procesos cognitivos defectuosos y en el reemplazo de las ideas incorrectas y disfuncionales por otras más realistas, adaptativas y funcionales. Definitivamente, la Terapia Cognitiva de Beck selló su éxito en la historia de la Psicología con el tratamiento de la depresión. El nuevo enfoque enriqueció sustancialmente a las estrategias terapéuticas derivadas de las teorías del condicionamiento que no habían logrado respuestas totalmente satisfactorias para el desorden mencionado.

Hacia finales de la década del 80, el desarrollo exitoso del tratamiento para el desorden por pánico establece el vínculo de las dos corrientes mencionadas en un sistema de trabajo más amplio, inaugurando así la tercera etapa del desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual, que continúa hasta nuestros días.

De este modo, el enfoque de la Terapia Cognitiva, el enfoque cognitivo más puro, se refiere a un sistema de trabajo terapéutico basado fundamentalmente en el rol que las cogniciones y los procesos cognitivos juegan en generación de las emociones. Se sostiene que el cambio en los pensamientos y en los sistemas de procesamiento conducirán a cambios emocionales y comportamentales. En esta línea se ubican las técnicas terapéuticas: identificación, discusión y puesta a prueba de pensamientos automáticos; identificación, análisis y cambio de creencias y supuestos básicos; modificación de esquemas disfuncionales de procesamiento.

Todos estos procedimientos se hallan orientados al proceso de reestructuración cognitiva, su fin consiste en rediseñar, remodelar, cambiar el sistema de pensamientos, ideas, creencias que presenta el paciente a fin de transformarlas en más racionales, más realistas, más funcionales.

En comparación con lo anterior, el enfoque conductual se fundamenta en la concepción de que el comportamiento en general y los desordenes emocionales en particular, responden a contingencias ambientales de acuerdo con las leyes del condicionamiento. Así, las técnicas derivadas proponen un cambio comportamental basado en la creación de nuevas conexiones de estímulos y respuestas que reemplacen a las viejas y menos funcionales asociaciones.

Esto se logra a través de una manipulación sistemática y cuidadosamente planificada de las contingencias ambientales, tal como cuando para ayudar a una persona a superar sus miedos, ordenamos los estímulos provocadores de ansiedad y los presentamos gradualmente mientras ella se relaja. Buscamos así crear una nueva asociación entre el evento disparador de ansiedad y la respuesta de relajación.

Hoy, más allá de los avances en el terreno cognoscitivo, se acepta ampliamente que existen desórdenes psicológicos para cuyo tratamiento no se puede prescindir de las técnicas conductuales. Tal es el caso de los hábitos nerviosos (tricotilomanía, tartamudez), desórdenes del control de impulsos, adicciones, depresiones graves o problemas de aprendizaje. Baste sólo para ilustrar, en el tratamiento de la agorafobia la terapia de exposición con prevención de la respuesta, una técnica eminentemente comportamental, constituye la opción más efectiva.

No obstante los orígenes relativamente independientes de ambas líneas de trabajo, en la actualidad la mayoría de los psicólogos dedicados a la práctica clínica aceptan que la integración de ambos paradigmas conduce a la mayor eficiencia terapéutica. De hecho, encuestas realizada a psicólogos clínicos en distintas ciudades europeas y norteamericanas, revelan que el 80 % de los profesionales declaran poseer una orientación cognitivo conductual, un 10 % sólo cognitiva mientras que el 10 % restante abarca a todas las otras formas de práctica clínica que hoy existen en Psicología. Por supuesto, estas cifras no tienen absolutamente ningún tipo de reflejo en la práctica clínica de los psicólogos argentinos… ¿verdad?

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. José Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira

Imagen:  falequin en Flickr

En los Estados Unidos, a finales de 1980 y principios de 1990 se observó (i) una creciente preocupación por el futuro de los servicios psicológicos en el contexto de la atención médica administrada y (ii) un mayor énfasis en la rendición de cuentas y la contención de costes. Estas preocupaciones, junto con el deseo de hacer hincapié en la base científica de los tratamientos psicológicos, son las fuerzas motivadoras del origen de la Task Force de la APA sobre los procedimientos con apoyo empírico. En 1993, como presidente de la División 12 (Psicología Clínica) de la APA, y atendiendo la petición de la Sección III (Sociedad para la Ciencia de la Psicología Clínica), el Dr. David Barlow designó la Dra. Dianne Chambless para presidir un Grupo de Trabajo sobre la Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos.

Este grupo de trabajo se encarga de la elaboración de criterios para evaluar empíricamente los tratamientos psicológicos y de formular recomendaciones sobre los mejores métodos para educar a los psicólogos, el público y los pagadores de servicios de salud mental acerca de estos tratamientos. El informe original incluía criterios para la evaluación de los tratamientos, una breve lista de ejemplos de tratamientos que cumplían con los criterios, ya sea bien establecido o probablemente eficaz (junto con citas de pruebas que apoyan la clasificación), y una lista de recomendaciones para la promoción y difusión de este material a los psicólogos clínicos, el público y las aseguradoras de salud.

Este grupo de trabajo se encarga de la elaboración de criterios para evaluar empíricamente los tratamientos psicológicos

Para servir a los intereses más ampliamente posible, la pertenencia al grupo de trabajo fue seleccionada para representar a una amplitud de orientaciones teóricas (por ejemplo, cognitivo-conductual, psicodinámica, interpersonal) y una gama de lugares de trabajo (por ejemplo, los departamentos de psicología académicos, escuelas de medicina, práctica privada ). En lugar de evaluar los tratamientos sin referencia a trastornos particulares, o la evaluación de los tratamientos que se aplican a través de diversos trastornos, el Grupo ha optado por una estrategia de evaluación de los tratamientos en función de su aplicación a determinados trastornos de salud mental (por ejemplo, la exposición / dominio dirigido para la fobia específica, terapia psicodinámica breve para la depresión).

El Grupo de Trabajo también decidió establecer los límites de lo que definiría a un tratamiento de acuerdo con la disponibilidad de un manual de tratamiento. Reconociendo el carácter arbitrario y subjetivo de cualquier conjunto de criterios para evaluar los tratamientos, el Grupo ha optado por dos categorías de apoyo: tratamientos clasificados como bien establecidos y los que son probablemente eficaces. Estos criterios han cambiado muy poco desde el informe inicial y la versión actual (Chambless et al., 1998) se presentan en la Tabla 1.

El Grupo de Trabajo presentó una versión preliminar de sus conclusiones en la convención de la APA en el verano de 1993, y el documento fue aprobado por la División de la APA el 12 de octubre de 1993. El informe generó una gran controversia, y en 1994 el Grupo de Trabajo añadió un epílogo a su informe relativo a lo que sentían que eran errores comunes en la interpretación del informe inicial. Entre otras cosas, este epílogo aclaró que la lista de tratamientos era preliminar e incompleta, que una serie de formatos era aceptable para los manuales de tratamiento y, sobre todo, que la lista no pretendía orientar el pago de servicios psicológicos.

En febrero de 1995 el informe del Grupo de Trabajo fue aprobado por la APA, el Consejo de Representantes del AM y, también en 1995, el informe (incluyendo el epílogo) fue publicado en la División 12, boletín de noticias del AM, el psicólogo clínico (Grupo de Trabajo sobre la Promoción y Difusión del Procedimientos Psicológicos, 1995).

Desde su creación, el informe del Grupo de Trabajo se ha conceptualizado como un proceso dinámico, tanto con los criterios de evaluación de los tratamientos, los tratamientos que cumplían los criterios y los métodos de difusión en la necesidad de una constante revisión para reflejar desarrollos empíricos. En 1995, el Grupo de Trabajo pasó a llamarse Grupo de Tareas sobre las intervenciones psicológicas, y la Dra. Dianne Chambless fue nuevamente nombrada como presidente. En 1996, este grupo publicó una versión actualizada del informe (Chambless et al., 1996). Esta versión comenzó con una serie de advertencias sobre el uso de la lista de tratamientos con apoyo empírico, así como la discusión de temas como el tratamiento de los clientes de minorías étnicas y aptitud por la interacción de tratamiento. Además, terminó con un apéndice de la División 12 que renuncia a cualquier intención de la lista de tratamientos con apoyo empírico para ser vistos como guías de tratamiento e instando a que la lista no sea mal utilizada en la decisión de los pagos por los servicios psicológicos.

El Grupo de Trabajo continúa revisando los tratamientos sobre una base anual y la más reciente actualización del informe fue presentada en junio de 1997 (Chambless et al., 1998). Desde junio de 1997 el Dr. Paul Pilkonis es el presidente del Grupo de Acción. Se pretende que la lista de tratamientos con apoyo empírico (como las listas de manuales y programas de cursos de posgrado que acompaña) se actualice anualmente y se publique en el psicólogo clínico, así como la puesta a disposición a través de la oficina de la División 12 de la APA (División 12 central Oficina, PO Box 1082, Niwot, CO, EE.UU., 80503).

El informe del grupo de trabajo inicial (Grupo de Trabajo sobre la Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, 1995) aparece como 18 tratamientos con apoyo empírico y 7 como probablemente eficaz. La más reciente actualización del informe (Chambless et al., 1998) enumera 16 tratamientos con apoyo empírico y 56 tratamientos que son probablemente eficaces. Esta lista, junto con citas de eficacia, se presenta en el Apéndice A. Los tratamientos con apoyo empírico representan una gama de orientaciones incluyendo conductuales, cognitivos, interpersonales y familiares, a pesar de que los tratamientos cognitivo-conductuales y de comportamiento son los más comunes.

Cada año, el informe de AM ha incluido una exposición de motivos que se ocupa de cuestiones relacionadas con el mandato del grupo de trabajo o con las reacciones a su trabajo. Por ejemplo, el informe de 1996 reconoció que el término validado empíricamente puede no ser el descriptor más adecuado, y que el término «apoyo empírico» era preferible. En consecuencia, el término «apoyo empírico» se utiliza en el presente documento.

El informe más reciente comentó sobre el hecho de que sólo la eficacia de los tratamientos, no su eficacia se evaluó mediante los criterios existentes (es decir, que el tratamiento tiene un impacto clínico demostrado en ensayos controlados, pero que la generalización de estos resultados a la práctica clínica es desconocido). Este último informe también extendió su revisión para incluir parejas y tratamientos de la familia de trastornos, tratamientos para enfermos mentales graves y tratamientos dentro del campo de la psicología de la salud.

El grupo de trabajo inicial y su informe tuvieron varios impactos en la psicología en los Estados Unidos y más allá. Un proyecto, llevado a cabo como parte del informe inicial, fue la constitución de una lista de manuales de tratamiento y oportunidades de capacitación para los tratamientos bien establecidos. Sanderson y Woody (1995) presentó una lista inicial de éstas y, al igual que la lista de tratamientos, la lista de los manuales y las oportunidades de formación es que se actualizará una vez al año (esta lista también está disponible desde el 12 oficina de la División APA). Dentro de la División 12 de la APA, en 1994, el entonces presidente Dr. Martin Seligman, acusado Dr. Peter Nathan con la preparación de un libro editado revisión de tratamientos con apoyo empírico (Nathan y Gorman, 1997).

Otros numerosos artículos, libros y conferencias se han centrado en la cuestión de los tratamientos con apoyo empírico y el informe del grupo de trabajo (por ejemplo, la revisión y comentarios en Psicología Clínica: Science and Practice, Volumen 3, 1996, una sección especial del Journal of Consulting y Clínica Psicología, Vol. 66, 1998, CPA Convención horas de conversación en el año 1995 y el correspondiente informe en el Boletín de la Sección Clínica de la CPA, de noviembre de 1995, y la Conferencia de 1996 Banff en Ciencias del Comportamiento y su volumen resultante ). Entre paréntesis, si bien inició en la profesión de la psicología, la presión por el uso de tratamientos con apoyo empírico ya ha comenzado a extenderse a la profesión de trabajo social (Myers & Thyer, 1997).

Estos criterios incluyen ahora la formación en los tratamientos con apoyo empírico, aunque no se especifica claramente el alcance y el nivel de esta formación

El informe del grupo de trabajo también alentó los esfuerzos de evaluación de otros aspectos de los tratamientos psicológicos o procedimientos. Por ejemplo, en 1995, el Dr. Martin Seligman como presidente de la APA, el AM División 12, designó un grupo de trabajo con los criterios establecidos y evaluar empíricamente los procedimientos de evaluación psicológica. En 1996, el entonces presidente de la división 12, el Dr. Gerald Koocher, designó un grupo de trabajo sobre intervenciones psicosociales eficaces: una perspectiva del ciclo vital para concentrarse en la evaluación de los tratamientos para los niños y para la prevención de problemas de salud mental. Este Grupo de Trabajo, presidido por la Dra. Suzanne Bennett Johnson, presentó un informe preliminar en la convención de la APA en 1996. Se espera que el informe completo de este grupo de trabajo pronto se publicará en el Diario de Psicología Clínica Infantil.

Además de la elaboración de criterios y la evaluación de los tratamientos psicológicos, el grupo de trabajo inicial también dedicó considerable atención a los temas de formación. Como parte del informe inicial, se encuestó a los programas de APA-acreditados de formación de doctorado y prácticas acerca de la cantidad de formación que proporcionan los tratamientos con apoyo empírico. Los resultados de esta encuesta indican una gran variabilidad entre los programas en la cobertura de este material, y sirvieron de base para el informe del Grupo de Trabajo, las recomendaciones del AM sobre la necesidad de una cobertura más sistemática de estos tratamientos en la formación (Crits-Christoph, Frank, Chambless, Brody, y Karp, 1995). Por lo tanto, las recomendaciones del informe del Grupo de Trabajo formaron la base de algunos cambios en los criterios de acreditación de APA para los programas de formación de postgrado y pasantías.

Estos criterios incluyen ahora la formación en los tratamientos con apoyo empírico, aunque no se especifica claramente el alcance y el nivel de esta formación. En apoyo de este cambio, el Consejo de Administración de la Universidad de los programas de psicología clínica también ha alentado la formación en los tratamientos con apoyo empírico en todos los niveles. Bajo los auspicios del Grupo de Trabajo, un conjunto de programas de estudio para los cursos de postgrado de psicología en los tratamientos con apoyo empírico se ha recopilado y puesto a disposición. Además, la Sociedad para la Ciencia de la Psicología Clínica (Sección 3, APA División 12) publica un directorio de centros de formación de prácticas que incluye la información sobre la oferta de formación en los tratamientos con apoyo empírico en cada sitio (Blanchard, 1994).

(Artículo originalmente publicado en CPA y traducido al español por Ezequiel Benito, editor de AACP)