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Publicaciones por etiqueta

Trastorno límite de personalidad

11 Publicaciones
  • Análisis

Sentir nada puede ser tan devastador como sentir demasiado

  • 17/12/2024
  • Equipo de Redacción

No es difícil imaginar sentirse mentalmente sobrecargado. Tus pensamientos van a mil por hora, tus emociones se intensifican y podrías hacer cosas como arremeter contra personas a las que quieres, llorar incontrolablemente o tomar decisiones que no habrías tomado si las hubieras reflexionado. La mayoría de las personas se han sentido así al menos una vez en sus vidas, generalmente durante períodos de estrés intenso.

Pero muchas personas también han tenido una experiencia problemática diferente: una sensación de vacío. Si te sientes vacío de esta manera, podrías descubrir que las malas noticias no te entristecen y las buenas noticias no te alegran. Alguna parte de ti sabe que deberías sentir algo cuando suceden cosas importantes, pero no lo haces. No importa cuánto esfuerzo pongas en perseguir tus metas, cuánto te demuestren los demás que les importas o hagan cosas que molestarían a la mayoría, todo parece desvanecerse y te quedas sintiendo muy poco. Vacío. Pasas por las acciones, apenas notando si estás lavando los platos, conduciendo tu auto o hablando con un amigo. Piensas que este sentimiento nunca cambiará y que nada volverá a significar algo. Te sientes desconectado del mundo, como si lo estuvieras viendo pasar desde la ventana de un tren que no va a ningún lugar en particular.

Si no has tenido esta experiencia, puede ser difícil imaginar cómo es. Incluso podría parecer algo positivo, como el tipo de desapego saludable que se busca en religiones como el budismo. Pero lo que he descrito – el vacío subjetivo, o la sensación de ausencia en la propia vida, falta de realización, existencia forzada y soledad profunda – es un síntoma serio de salud mental. Las personas que sienten vacío tienen problemas en el trabajo y en las relaciones, tienen un riesgo significativamente mayor de comportamiento suicida y, a menudo, tienen dificultades para involucrarse en tratamientos de salud mental.

Si bien tanto el desapego sereno como el vacío tienen que ver con sentirse desconectado del mundo, existen diferencias importantes. Mientras que el desapego está asociado con una satisfacción calmada y es algo hacia lo que las personas trabajan mediante la meditación, el vacío es un estado temido que las personas intentan desesperadamente evitar, incluso al punto de autolesionarse.

Las personas que reportan sentir vacío también suelen reportar sentirse demasiado llenas de emociones

Artistas con problemas de salud mental han intentado tanto representar la experiencia del vacío como usar su arte como una forma de salir de él. En el ensayo de Virginia Woolf “On Being Ill” (1926), ella ofreció esta vívida representación del vacío: “Flotamos con los palos en el arroyo; desordenadamente con las hojas muertas en el césped, irresponsables y desinteresadas…” En su nota de suicidio a su esposo, escribió: “Todo se ha ido de mí excepto la certeza de tu bondad.” Mark Rothko, quien también luchó con problemas de salud mental y terminó con su propia vida, pintó cuadrados de color que pueden verse como representaciones del vacío. Al describir su enfoque en su ensayo “The Romantics Were Prompted” (1948), Rothko dijo: “No creo que alguna vez haya sido cuestión de ser abstracto o representacional. Es realmente una cuestión de poner fin a este silencio y soledad, de respirar y estirar los brazos nuevamente.”

Una característica desconcertante del vacío es que las personas que reportan sentir vacío también suelen reportar sentirse demasiado llenas de emociones a veces, y con frecuencia van de un extremo a otro. Históricamente, el vacío se ha conceptualizado como un síntoma del trastorno límite de la personalidad (TLP), un diagnóstico psiquiátrico relativamente grave que implica ira extrema, tristeza y otras emociones, comportamiento impulsivo y preocupaciones sobre el abandono. Las personas con TLP suelen considerarse como individuos con demasiadas emociones, demasiados pensamientos y comportamientos demasiado impulsivos.

¿Por qué una misma persona puede sentirse demasiado vacía y demasiado llena de emociones? La respuesta más probable radica en el concepto de identidad, o el sentido interno que una persona tiene de quién es. Tener un sentido de sí mismo bien desarrollado proporciona significado a la vida, guía el comportamiento y puede ser un recurso psicológico en tiempos de angustia. Cuando una persona tiene un sentido de sí misma poco claro, desorganizado e inestable – como suele ocurrir en quienes tienen TLP – tendrán profundas dudas sobre qué deberían estar haciendo y qué debería importar. Algunas personas cuya identidad no está bien integrada oscilan entre períodos de intensos esfuerzos emocionales para descubrir quiénes son y períodos de vacío entumecido.

Mis colegas y yo hemos hablado con cientos de personas, en nuestro trabajo clínico e investigación, sobre sus experiencias de vacío. Han descrito sentirse muertos a pesar de respirar, como si les faltara algo que todos los demás parecen tener, tener un agujero donde debería estar su corazón, esperar a que la vida comience, no saber para qué vivir y no sentirse parte del mundo, entre otras descripciones vívidas de la experiencia.

Algunos clientes describen el vacío como un agujero en el pecho, y otros lo describen como la ausencia de significado

Hasta hace poco, se sabía relativamente poco sobre el vacío; no se estudiaba típicamente como un concepto importante por sí mismo. Sin embargo, dos hallazgos apuntan a su importancia. Primero, incluso entre los síntomas del TLP, el vacío destaca como un predictor único de comportamiento suicida y dificultades en el tratamiento. Además, las personas sin un diagnóstico de TLP también pueden sentirse vacías. Por ejemplo, la experiencia es común entre personas con diagnósticos de depresión y esquizofrenia. Algunas personas que no tienen diagnósticos psiquiátricos también luchan con el vacío. En un estudio, el 10% de los estudiantes universitarios reportaron sentirse “crónicamente vacíos.”

El reconocimiento de que el vacío es importante ha llevado a un renovado interés entre los investigadores. Una pregunta que tenemos es si el vacío se experimenta de manera similar para todas las personas. En mi trabajo como psicoterapeuta, he tenido clientes que describen el vacío como una sensación física, como un tipo de hoyo en el estómago o un agujero en el pecho, y otros clientes que lo describen más psicológicamente, como la ausencia de significado o propósito. ¿Son estas diferentes experiencias del mismo fenómeno psicológico, o son fenómenos completamente distintos? Mi intuición es que estas son dos formas de experimentar un fenómeno que es difícil de expresar con palabras, pero es algo que necesitamos explorar más a fondo.

Otra pregunta importante tiene que ver con cómo los extremos del vacío y la intensidad emocional funcionan juntos. Si oscilan de un lado a otro como un péndulo, podría ser útil saber qué hace que se balancee hacia un lado u otro, y qué mantiene el péndulo en movimiento. Quizás comprender estos patrones a lo largo del tiempo nos ayudaría a entender mejor por qué las personas se sienten vacías y cómo esto conduce a comportamientos autodestructivos.

Hay poca investigación enfocada específicamente en las formas más efectivas de ayudar a las personas que sienten vacío. Sin embargo, se han desarrollado varios tratamientos para el TLP, desde diferentes orientaciones teóricas, y la investigación indica que todos son igualmente efectivos. Si bien estos tratamientos, como la terapia dialéctica conductual (DBT), la terapia basada en la mentalización (MBT) y la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP), difieren en algunos aspectos, tienen objetivos clave en común.

Cada uno de estos tratamientos se centra en ayudar a las personas a ralentizarse para ser más conscientes de – y conectar mejor – sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. Por ejemplo, en DBT, el terapeuta se enfoca en validar las experiencias emocionales de un cliente como una forma de ayudarle a aceptar esos sentimientos y tomar mejores decisiones sobre cómo responder a ellos. En MBT, el terapeuta intenta ayudar al cliente a pensar en lo que está ocurriendo en el aquí y ahora, lo que están pensando y sintiendo, y también lo que la persona con la que están interactuando podría estar pensando y sintiendo. El objetivo es que la situación comience a tener sentido, que el cliente vea que probablemente hay razones comprensibles para sentirse de la manera en que lo hace. Y en TFP, el terapeuta se enfoca particularmente en la relación entre cliente y terapeuta, pero trata de ayudar al cliente a hacer conexiones con otras relaciones importantes. Esto puede ayudar a los clientes a ver cómo traen experiencias negativas del pasado al presente, comprender mejor las emociones intensas y estar más dispuestos a aceptar y trabajar a través de experiencias difíciles como el vacío.

Ella tuvo que aprender a enfrentar la experiencia en lugar de intentar evitarla

La esperanza es que, con el tiempo, al aprender a ralentizar estos procesos con la ayuda de un terapeuta, las personas puedan manejar mejor sus sentimientos, reflexionar sobre de dónde provienen esos sentimientos y tomar decisiones razonadas sobre cómo responder a ellos. Cada enfoque terapéutico enfatiza la importancia de hacer esto en una relación terapéutica de apoyo, empática y de confianza.

Una vez tuve una clienta que intentó suicidarse con un arma de fuego. Cuando despertó en el hospital, su primer pensamiento fue que era un fracaso por no haber podido terminar con su propia vida. Expresaba una profunda falta de significado en su vida y, en los momentos en que este sentimiento se volvía insoportable, acudía al hospital. Intentaba todo tipo de cosas para “llenarse por dentro”, como comer, autolesionarse y comprar cosas que sabía que no necesitaba, pero nada parecía funcionar.

En terapia, hablamos sobre la parte de ella que se sentía vacía y sin significado, y tratamos de distinguirla de la parte que no estaba vacía y donde sí podía encontrar significado. Para hacer esto, tuvo que aprender a enfrentar la experiencia en lugar de evitarla. Utilizamos técnicas de relajación para ayudarla a lograrlo, y traté de animarla a experimentar el sentimiento de vacío, sin presionarla demasiado. Con el tiempo, comenzó a describir cómo su relación conmigo le daba significado, y esto le ayudó a ver que acudir al hospital era una manera de buscar el tipo de relaciones que “llenaban algo por dentro”.

Después de descubrir que las relaciones eran una forma de encontrar significado y evitar el vacío, vio un camino hacia adelante. Adoptó una mascota. Tras cierta mejoría, se ofreció como mentora en un programa para niños necesitados y, finalmente, se unió a un club social donde hizo amistades duraderas. Alrededor de ese momento, terminamos nuestro trabajo juntas, seguras de que ella sabía qué podía hacer en los momentos en que se sintiera vacía.

A medida que los psicólogos continúan aprendiendo más sobre la experiencia del vacío, es probable que el esfuerzo revele importantes conocimientos sobre cómo las emociones humanas, la identidad y las relaciones están entrelazadas, y cómo ayudar mejor a las personas que luchan con el sentimiento de vacío, como mi clienta, a vivir vidas más plenas y satisfactorias.

Por Christopher J. Hopwood es profesor de psicología de la personalidad en la Universidad de Zúrich, en Suiza. Su investigación se centra en la personalidad, la salud mental, los procesos interpersonales, la psicoterapia y las relaciones entre humanos y animales. Su interés reciente en el vacío fue inspirado por sus experiencias clínicas y su antiguo estudiante, Adrian Price. Puedes seguirlo en @chopwood.bsky.social.

Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado al español por David Aparicio para Psyciencia.

  • Neurociencias
  • Salud Mental y Tratamientos

Nuevo estudio vincula patrones de conectividad cerebral con rasgos de personalidad borderline

  • 08/08/2024
  • David Aparicio

Un estudio innovador ha revelado asociaciones significativas entre los patrones de conectividad cerebral y los rasgos de personalidad borderline en adolescentes y adultos jóvenes. Los investigadores identificaron regiones cerebrales específicas relacionadas con la regulación emocional y la función ejecutiva como predictores clave de estos rasgos. Publicado en Biological Psychiatry, los hallazgos sugieren que el trastorno de personalidad borderline (TPB) puede tener orígenes en el desarrollo cerebral, ofreciendo nuevas perspectivas para estrategias de intervención temprana.

El trastorno de personalidad borderline es una condición de salud mental grave caracterizada por cambios de humor intensos, relaciones inestables, comportamiento impulsivo y un alto riesgo de suicidio. Aunque el TPB se diagnostica típicamente en la adultez, los síntomas a menudo emergen durante la adolescencia.

Aspectos destacados del estudio

  1. Utilización de datos a gran escala:
  • Los investigadores analizaron datos del Human Connectome Project Young Adult (HCP-YA) y del Human Connectome Project Development (HCP-D), incluyendo 870 adultos jóvenes y 610 adolescentes.
  • Se realizaron escaneos fMRI en estado de reposo para capturar la actividad cerebral espontánea. Se utilizó una técnica de aprendizaje automático, la regresión ridge lineal multivariante, para predecir los rasgos de TPB basándose en los patrones de conectividad.

2. Hallazgos clave:

  • Redes cerebrales específicas, particularmente aquellas involucradas en la regulación emocional y la función ejecutiva, fueron altamente predictivas de los rasgos de TPB. La red de atención ventral, crucial para la respuesta y regulación emocional, mostró el mayor poder predictivo.
  • En adultos jóvenes, el modelo predictivo logró un coeficiente de correlación de 0.14 entre las puntuaciones de TPB predichas y las reales, mientras que el conjunto de datos de adolescentes mostró un coeficiente más alto de 0.24.

3. Perspectivas del desarrollo:

  • Las regiones cerebrales que experimentan cambios de desarrollo significativos durante la adolescencia fueron las más predictivas de los rasgos de TPB, destacando la importancia del desarrollo cerebral para comprender estos rasgos.

Implicaciones y direcciones futuras

El estudio subraya el papel del desarrollo cerebral en el TPB, sugiriendo que los cambios tempranos en la conectividad cerebral son cruciales para el desarrollo del trastorno. Esta perspectiva abre el camino para futuros estudios longitudinales que exploren los orígenes neurodesarrollamentales del TPB, potencialmente conduciendo a intervenciones tempranas más efectivas.

Aunque la dependencia del estudio en medidas proxy en lugar de evaluaciones clínicas directas es una limitación, proporciona valiosos conocimientos sobre los aspectos neurodesarrollamentales del TPB. Las futuras investigaciones que utilicen metodologías similares en poblaciones clínicas serán cruciales para validar estos hallazgos y mejorar nuestra comprensión del TPB.

Referencia: Shafiei, G., Keller, A. S., Bertolero, M., Shanmugan, S., Bassett, D. S., Chen, A. A., Covitz, S., Houghton, A., Luo, A., Mehta, K., Salo, T., Shinohara, R. T., Fair, D., Hallquist, M. N., & Satterthwaite, T. D. (2024). Generalizable links between borderline personality traits and functional connectivity. Biological Psychiatry. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2024.02.1016

  • Salud Mental y Tratamientos

Síntomas disociativos en mujeres con trastorno límite de la personalidad: Un estudio revelador

  • 07/08/2024
  • David Aparicio

Un estudio realizado en Alemania ha encontrado que las mujeres con trastorno límite de la personalidad (TLP) experimentan síntomas disociativos más intensos en situaciones sexuales en comparación con mujeres sanas. Estos síntomas, especialmente la despersonalización y la desrealización, se manifestaron de manera más pronunciada en las participantes con TLP. Los resultados de este estudio fueron publicados en la revista Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation.

Descarga la guía: Trauma, disociación y anclaje (PDF)

Características del trastorno límite de la personalidad

El TLP es una condición de salud mental que se caracteriza por una inestabilidad emocional extrema y dificultades para mantener relaciones estables. Las personas con TLP suelen experimentar cambios de humor rápidos, sentimientos de vacío y un temor intenso al abandono. Además, frecuentemente se involucran en comportamientos impulsivos como gastos excesivos o autolesiones para lidiar con su angustia emocional.

Las relaciones románticas para individuos con TLP suelen ser turbulentas, oscilando entre la idealización y la devaluación de sus parejas. Asimismo, se ha observado que estas personas presentan síntomas disociativos en situaciones sexuales, lo cual implica una desconexión o interrupción en los pensamientos, la memoria, la identidad o el sentido de la realidad.

Estudio y hallazgos

La investigadora Rose Gholami Mazinan y su equipo llevaron a cabo dos estudios para explorar la severidad de los síntomas disociativos en mujeres con TLP durante situaciones sexuales, así como su relación con experiencias previas de abuso sexual y síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En el primer estudio, participaron 114 mujeres con TLP y 114 mujeres sanas, reclutadas del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf (UKE) y clínicas ambulatorias en Hamburgo y Múnich. Las participantes completaron evaluaciones de síntomas disociativos en situaciones sexuales, así como medidas de comportamiento sexual de riesgo, síntomas de TLP, experiencias de abuso sexual en la adultez, síntomas de TEPT y traumas infantiles recordados.

En el segundo estudio, 41 mujeres con TLP y 41 mujeres sanas escucharon un audio diseñado para inducir excitación sexual. Después de escuchar el audio, completaron una evaluación de síntomas disociativos actuales.

Los resultados mostraron que las mujeres con TLP reportaron más síntomas disociativos que las mujeres sanas, siendo la despersonalización el síntoma más destacado. Las experiencias de trauma infantil intensificaron los síntomas de despersonalización, mientras que las experiencias de abuso sexual en la adultez se asociaron débilmente con síntomas disociativos en general. Además, las mujeres con TLP eran más propensas a comportamientos sexuales impulsivos y sin compromiso.

Conclusiones del estudio

Los autores del estudio concluyeron que los niveles aumentados de despersonalización y conversión en situaciones sexuales se explican mejor por los síntomas del TLP, mientras que la desrealización parece estar influenciada principalmente por los síntomas del TEPT en pacientes con TLP. Asimismo, los comportamientos sexuales impulsivos y sin compromiso se explican mejor por la intensidad de la desrealización durante situaciones sexuales, mientras que la conversión podría funcionar como un factor protector.

Este estudio aporta una comprensión más profunda sobre las experiencias sexuales específicas de las mujeres con TLP, aunque los resultados no pueden generalizarse a los hombres debido a que el estudio solo incluyó mujeres.

Referencia: Mazinan, R.G., Dudek, C., Warkentin, H. et al. Borderline personality disorder and sexuality: causes and consequences of dissociative symptoms. bord personal disord emot dysregul 11, 8 (2024). https://doi.org/10.1186/s40479-024-00251-6

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  • Salud Mental y Tratamientos

Criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad

  • 15/07/2024
  • David Aparicio

Los criterios clínicos del trastorno límite de la personalidad (TLP) según el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición) son los siguientes:

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, así como una marcada impulsividad. Este patrón comienza en la adultez temprana y está presente en diversos contextos, tal y como lo indican cinco (o más) de los siguientes síntomas:

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  • Salud Mental y Tratamientos

24 preguntas de evaluación del trastorno límite de personalidad

  • 09/07/2024
  • David Aparicio

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental caracterizado por inestabilidad emocional, relaciones interpersonales caóticas y comportamientos impulsivos. Cuando se entrevista a un paciente con TLP, es importante abordar la conversación con sensibilidad y comprensión.

Aquí hay algunas preguntas que podrían ayudar a evaluar los síntomas y el estado emocional del paciente:

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  • Ciencia y Evidencia en Psicología

TLP y cerebro: sin anomalías en procesamiento facial

  • 12/04/2024
  • David Aparicio

Un estudio de neuroimagen en jóvenes con trastorno límite de la personalidad muestra que la actividad cerebral de estos individuos al procesar expresiones faciales no difiere de la de individuos sanos. La única diferencia fue una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca en comparación con participantes sanos. El artículo fue publicado en la revista Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation.

El trastorno límite de la personalidad es una condición de salud mental caracterizada por una intensa inestabilidad emocional, comportamientos impulsivos y relaciones inestables. Las personas con trastorno límite de la personalidad experimentan cambios de humor rápidos, tienen un intenso miedo al abandono y un sentido distorsionado de sí mismos. Pueden participar en comportamientos de riesgo, tener dificultad para controlar la ira y luchar con sentimientos de vacío o soledad. Las personas con este trastorno también pueden experimentar disociación, una sensación de separación de sí mismos o de la realidad, especialmente cuando están bajo estrés.

Una de las características distintivas del trastorno límite de la personalidad es la desregulación emocional. Los rostros humanos son estímulos emocionales potentes, y los investigadores frecuentemente utilizan imágenes de rostros para estudiar el procesamiento emocional. Los resultados de estos estudios sugieren que las personas con trastorno límite de la personalidad a menudo tienen dificultades para interpretar con precisión las emociones en los rostros humanos. Esta incapacidad puede llevar a comportamientos maladaptativos y desafíos en las relaciones interpersonales que son comunes en estos individuos.

Investigaciones previas sobre individuos con trastorno límite de la personalidad identificaron patrones distintos de activación cerebral al ver rostros humanos, diferentes de los observados en individuos sanos. Específicamente, estudios anteriores encontraron un aumento de la actividad en la región de la amígdala del cerebro. El equipo de estudio tuvo como objetivo confirmar estos hallazgos.

La investigación

El estudio incluyó a 30 pacientes con trastorno límite de la personalidad y 30 participantes sanos, con solo un hombre en cada grupo. La edad promedio de los participantes fue de aproximadamente 24 años, y el 90% de los pacientes también cumplían con los criterios para otros trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastorno por uso de sustancias.

Los participantes completaron evaluaciones de síntomas de trastorno límite de la personalidad (Lista de Síntomas de Borderline), disregulación emocional (Escala Corta de Dificultades en la Regulación Emocional), sensibilidad al rechazo (cuestionario RS-Adult de Sensibilidad al Rechazo), disociación (Inventario Multiescala de Disociación) y trauma infantil (Cuestionario de Trauma Infantil). Después de estas evaluaciones, se sometieron a resonancia magnética funcional mientras veían imágenes de rostros humanos expresando diversas emociones. Los participantes también completaron tareas para evaluar sus habilidades de regulación emocional (tarea de Neurofeedback) y sensibilidad al rechazo (tarea de Cyberball).

Los resultados

Los resultados confirmaron que los participantes con trastorno límite de la personalidad exhibieron más síntomas del trastorno, una regulación emocional más deficiente, una mayor sensibilidad al rechazo y puntuaciones de disociación más altas que los participantes sanos. Sin embargo, no se observaron diferencias en la actividad cerebral al ver rostros expresivos emocionalmente, ya sea al considerar todo el cerebro o regiones cerebrales específicas.

Los autores del estudio señalaron que los participantes con trastorno límite de la personalidad mostraron una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca al ver rostros emocionales en comparación con los participantes sanos, aunque este hallazgo no se relacionó con ninguna actividad cerebral.

«No encontramos diferencias entre pacientes y controles sanos en la actividad cerebral, ni específicamente en la amígdala. Además, no hubo diferencias en la habituación de la amígdala durante la tarea entre los grupos. Aunque la actividad aumentada de la amígdala es un resultado frecuentemente reportado, parece que su conexión con el procesamiento emocional facial no es directa, y futuros estudios deberían explorar su actividad durante la valencia emocional específica en lugar de múltiples emociones. Los resultados mostraron una menor HRV en pacientes con TLP que en controles sanos, pero la HRV no se asoció con los síntomas del TLP», concluyeron los autores del estudio.

El estudio contribuye a la comprensión científica de las especificidades del funcionamiento neural de individuos con trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, cabe señalar que el estudio se realizó en una muestra relativamente pequeña de participantes y utilizó imágenes estáticas de rostros para estudiar la actividad cerebral. La actividad cerebral al procesar expresiones emocionales en situaciones de la vida real podría no ser la misma.

Referencia: Radimecká, M., Látalová, A., Lamoš, M., Jáni, M., Bartys, P., Damborská, A., Theiner, P. & Linhartová, P. (2024). Facial emotion processing in patients with borderline personality disorder as compared with healthy controls: an fMRI and ECG study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 11(1), 4. https://doi.org/10.1186/s40479-024-00245-4

  • Ciencia y Evidencia en Psicología

Vínculo descubierto entre la oxitocina y la cognición social en el trastorno límite de la personalidad

  • 09/04/2024
  • David Aparicio

Niveles más bajos de receptores de oxitocina están asociados con errores más frecuentes en la sobremetalización, una tendencia a atribuir erróneamente estados mentales complejos a otros, entre pacientes con trastorno límite de la personalidad, según una nueva investigación publicada en la revista Acta Psychiatrica Scandinavica. Este descubrimiento arroja nueva luz sobre la relación entre el sistema de oxitocina y los procesos cognitivos que sustentan la interacción social en el trastorno límite de la personalidad.

El trastorno límite de la personalidad es una condición marcada por una intensa turbulencia emocional y acciones impulsivas. Los pacientes a menudo luchan con un profundo temor al abandono y encuentran difícil mantener relaciones estables y satisfactorias. Con su miríada de síntomas derivados de una variedad de cambios biológicos, la complejidad del trastorno dificulta la identificación de tratamientos efectivos. Por lo tanto, la búsqueda de identificar marcadores biológicos que puedan conducir a terapias personalizadas se ha vuelto cada vez más importante.

La oxitocina, un pequeño péptido producido en el cerebro, es reconocida por sus roles en el parto y la lactancia, pero también tiene un impacto significativo en el comportamiento social y las respuestas emocionales. Al unirse a sus receptores, que se encuentran dispersos por todo el cerebro y los tejidos periféricos, la oxitocina influye en una variedad de procesos sociales y psicológicos. Dada su posible relación con síntomas clave como la inestabilidad emocional y la hipersensibilidad al rechazo, los investigadores buscaron explorar el papel de la oxitocina en el contexto del trastorno límite de la personalidad.

«El trastorno límite de la personalidad es un trastorno mental grave que conlleva niveles significativos de sufrimiento y pérdida de calidad de vida para quienes lo padecen, así como importantes demandas para el sistema nacional de salud», dijo la autora del estudio, Alejandra Gálvez-Merlín, investigadora y profesora en la Universidad Complutense de Madrid.

«Por esta razón, el progreso en un mejor enfoque para esta patología es un desafío de salud prioritario. Estudios recientes sugieren un deterioro en la cognición social en este grupo de pacientes, lo que nos lleva a buscar marcadores biológicos que puedan proporcionar más evidencia de estos deterioros y aumentar el conocimiento de las características fenotípicas y endofenotípicas de las personas con trastorno límite de la personalidad, con el objetivo de desarrollar enfoques de tratamiento más específicos y personalizados».

El estudio incluyó a 33 pacientes adultos que habían sido diagnosticados formalmente con trastorno límite de la personalidad según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-V). Estos individuos exhibieron un grado de gravedad del trastorno de moderado a grave y un nivel moderado de disfuncionalidad. El reclutamiento se llevó a cabo en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Clínico San Carlos en Madrid, España.

Para evaluar la cognición social de los participantes, específicamente sus habilidades de Teoría de la Mente, los investigadores emplearon la Película para la Evaluación de la Cognición Social (MASC, por sus siglas en inglés). La MASC está diseñada para imitar interacciones sociales de la vida real, ofreciendo una evaluación dinámica y ecológicamente válida de cómo los individuos perciben e interpretan la información social.

La evaluación presenta a los participantes escenarios sociales a través de un formato de película y luego evalúa su capacidad para inferir correctamente los estados mentales de los personajes involucrados. Este proceso permite la identificación de errores de sobremetalización (atribución excesiva de estados mentales), submentalización (atribución insuficiente de estados mentales) y ausencia de mentalización (atribución de causalidad física a situaciones sociales).

Concomitantemente con la evaluación de la Teoría de la Mente, se recogieron muestras de sangre de cada participante para medir los niveles de oxitocina plasmática y la expresión de proteínas de los receptores de oxitocina.

Los investigadores encontraron una relación inversa significativa entre los niveles de receptores de oxitocina y los errores de sobremetalización. En otras palabras, los pacientes con niveles más bajos de receptores de oxitocina tendían a cometer más errores de sobremetalización.

«Los deterioros en la cognición social en personas con trastorno límite de la personalidad parecen estar relacionados con alteraciones en el sistema de oxitocina», dijo Gálvez-Merlín. «La oxitocina es un neurohormona que modula los comportamientos sociales y las relaciones parentales, mientras que la cognición social se refiere a los procesos mentales que permiten a los individuos percibir, interpretar, gestionar y responder adecuadamente a la información social de otros.»

«La cognición social está estrechamente relacionada con la toma de perspectiva (es decir, entender la situación desde el punto de vista del otro), el reconocimiento de emociones y la empatía. Los resultados de este estudio respaldan la evidencia de un sustrato biológico en estos trastornos interpersonales que pueden sentar las bases para tratamientos futuros para mitigar el comportamiento agresivo y la sensibilidad excesiva al rechazo interpersonal en estos pacientes.»

Sorprendentemente, los investigadores no encontraron una asociación significativa entre los niveles de oxitocina plasmática y los tipos de respuestas de Teoría de la Mente en la tarea MASC. Esto indica que, si bien los niveles de receptores de oxitocina están relacionados con la propensión a la sobremetalización, la concentración de oxitocina en sí misma en el plasma no se correlaciona directamente con los tipos de errores cometidos en tareas de cognición social.

«Los bajos niveles de receptores de oxitocina se han relacionado con experiencias tempranas de apego, lo que sugiere la importancia de los receptores de oxitocina en mediar el impacto del cuidado parental en el inicio de la psicopatología», señaló Gálvez-Merlín.

Pero el estudio, como toda investigación, incluye algunas advertencias.

«Los resultados de nuestro estudio no pueden afirmar que la oxitocina sea la causa biológica de los deterioros en la cognición social en personas con trastorno límite de la personalidad», dijo Gálvez-Merlín. «Actualmente se desconoce si este déficit en el sistema de oxitocina podría promover una vulnerabilidad biológica que contribuya a una hipersensibilidad emocional a ciertas situaciones estresantes de la infancia, lo que lleva al desarrollo de un estilo de apego desorganizado, o si la continua experiencia de situaciones estresantes y traumáticas produce, a largo plazo, una disfunción del sistema de oxitocina.»

Referencia: Galvez-Merlin, A., López-Villatoro, J. M., de la Higuera-González, P., de la Torre-Luque, A., McDowell, K., Díaz-Marsá, M., Leza, J. C. & Carrasco, J. L. (2024). Decreased oxytocin levels related to social cognition impairment in borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. https://doi.org/10.1111/acps.13679

  • Salud Mental y Tratamientos

Trastorno límite de la personalidad: una revisión sistemática

  • 21/11/2023
  • David Aparicio

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se destaca por perturbaciones en la autoimagen y en las relaciones interpersonales, evidenciadas por cambios abruptos que oscilan entre la extrema idealización y la devaluación. Aquellos que padecen TLP experimentan intensa ansiedad, irritabilidad, disforia y conductas impulsivas, como autolesiones, gastos desmedidos, actividad sexual, abuso de sustancias y atracones. Estimaciones recientes sugieren que afecta aproximadamente al 2% de la población general y cerca del 20% de la población psiquiátrica.

Debido a la complejidad y a la existencia de desinformación, mitos y prejuicios en torno al TLP, el Journal of the American Medical Association (JAMA) publicó en febrero de este año una revisión exhaustiva del trastorno límite de la personalidad, proporcionando información valiosa sobre los avances más recientes, descubrimientos y recomendaciones de tratamiento. Aunque el recurso es altamente beneficioso, es importante señalar que presenta algunos argumentos cuestionables, como el uso de técnicas proyectivas para la evaluación. No obstante, ofrece a los profesionales de salud mental, que no se especializan en esta área, pautas de acción y derivación. Además, aborda las recomendaciones sobre el uso de psicofármacos y destaca las precauciones necesarias.

He traducido y adaptado este texto para presentarlo en Psyciencia con el objetivo de brindarles una herramienta útil. Aunque las referencias no están incluidas en el texto, pueden acceder a ellas a través del artículo original en inglés en formato PDF. Si tienes algún comentario o duda sobre el artículo, no dudes en escribirme a [email protected], y con gusto te responderé.

Método 

La revisión analizó investigaciones en inglés y alemán sobre epidemiología, patología, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con TLP publicadas entre los años 2010 y 2022. De los 2605 artículos identificados, se incluyeron 83 que cumplían con los requisitos. De estos, 11 eran revisiones sistemáticas, 22 revisiones narrativas, 9 metaanálisis, 5 guías prácticas clínicas, 7 artículos sobre la evaluación y diagnóstico, 24 artículos epidemiológicos, 4 artículos neurobiológicos y 1 era un artículo sobre el tratamiento familiar.

Epidemiología 

Se estima que la prevalencia del TLP en la población general es aproximadamente del 1 al 2%. La revisión reveló un ligero aumento en la incidencia de casos en mujeres en comparación con hombres (3 % vs 2.4 %). La edad de inicio varía considerablemente, pero en términos generales, se manifiesta durante la adultez temprana. El trastorno límite se encuentra asociado con dificultades significativas en los ámbitos social y vocacional, como, por ejemplo, problemas para mantener relaciones gratificantes, elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos mentales y somáticos, utilización frecuente de servicios de salud, tasas elevadas de suicidio y mayores costos médicos directos e indirectos (por ejemplo, ausencias laborales debido a enfermedad). Estos factores son más prevalentes en pacientes con TLP en comparación con otros problemas como ansiedad, depresión, diabetes, epilepsia y enfermedad de Parkinson.

Aproximadamente el 16% de los participantes informaron estar casados o convivir en pareja, y solo el 35% indicó tener un buen rendimiento en el ámbito laboral y educativo. Las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) muestran un rendimiento social inferior en comparación con individuos con otros trastornos de personalidad, como el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo o evitativo, y presentan mayores índices de comorbilidad con trastornos depresivos.

Un mayor número de pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) fallece a causa de suicidio en comparación con pacientes afectados por otros trastornos. Un estudio prospectivo de 24 años, que incluyó a 290 pacientes con TLP y 72 pacientes con otros trastornos de personalidad, reveló que el 5.9% de los pacientes con TLP falleció a causa de suicidio, en contraste con el 1.4% de los pacientes con otros trastornos de personalidad. Además, otro estudio indicó que más del 75% de los pacientes con TLP experimentan intentos de suicidio.

Los pacientes con TLP muestran una mayor prevalencia de comorbilidades endocrinas, metabólicas, respiratorias, cardiovasculares e infecciosas. La mortalidad debida a otras causas también se presenta de manera más elevada en este grupo.

Los datos también demuestran que las personas con TLP que sufren otros problemas de salud serios mueren aproximadamente 14 a 32 años antes que las personas de la población general. 

Las personas con TLP tienen un mayor riesgo de experimentar depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos postraumáticos y otros trastornos de la personalidad.

A medida que las personas con TLP envejecen, continúan enfrentando desafíos relacionados con la regulación emocional, relaciones interpersonales inestables, ira y apego inseguro. Al mismo tiempo, la impulsividad y otros problemas de identidad tienden a disminuir. En el caso de las personas mayores con TLP, pueden manifestarse comportamientos autolesivos, así como dificultades en la adherencia a la medicación y su uso inapropiado.

Presentación clínica del TLP

Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de síntomas en al menos dos de las siguientes áreas: cognición (percepción e interpretación de uno mismo y de los demás, así como de eventos), afectividad (intensidad, labilidad y adecuación de las respuestas emocionales), funcionamiento interpersonal (formas de responder a las situaciones interpersonales) y control de los impulsos. Estos patrones de síntomas son persistentes e inflexibles.

El TLP se caracteriza por un patrón persistente de cambios abruptos en la autoimagen, las relaciones interpersonales y el afecto, incluyendo alteraciones en la percepción de sí mismos y de los demás. Por ejemplo, un paciente con TLP puede describir a un familiar como abusivo y, minutos después, describirlo como su mejor amigo. El TLP también se distingue por una marcada impulsividad en los cambios de humor. También se caracteriza por una marcada impulsividad en los cambios de humor e intensa ansiedad, irritabilidad y disforia que pueden durar horas o hasta días. 

Además, se caracteriza por una disfunción persistente en la regulación interpersonal. Debido a esta disfunción duradera, las personas con TLP pueden diferenciarse de individuos con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), abuso de sustancias, trastorno bipolar I y II. Por ejemplo, una persona con trastorno bipolar I o II experimenta síntomas restringidos a episodios específicos, separados por períodos en los que el individuo no muestra signos de problemas del estado de ánimo. En cambio, una persona con TLP mostrará ira intensa, sensación crónica de vacío, conducta suicida recurrente o autolesiones, intentos extremos de evitar el abandono, estrés crónico relacionado con la ideación paranoide, síntomas disociativos crónicos y problemas en las funciones mentales como la percepción y la memoria.

Experiencias adversas en la infancia de personas con TLP

Los factores genéticos y las experiencias adversas en la infancia pueden alterar las hormonas y neuropeptidos, lo que a su vez puede afectar el desarrollo del cerebro y aumentar el riesgo de TLP. Las experiencias de la infancia pueden modular la expresión genética de los rasgos de personalidad. El TLP es más común en personas que tienen antecedentes familiares con TLP. Por ejemplo, un estudio suizo que incluyó a 1,851,755 participantes, de los cuales 11,665 (0.6%) tenían TLP, estimó que la heredabilidad del TLP era del 46%, mientras que el 54% de la variabilidad estaba explicada por factores ambientales.

La razón de riesgo fue más alta en gemelos idénticos. El riesgo de recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) aumentó 4.7 veces para los hermanos. Sin embargo, no se han identificado variantes de un solo nucleótido para el TLP. Las experiencias adversas en la infancia, como el abuso físico, sexual o emocional, y la negligencia, son más comunes en personas con TLP. Sin embargo, no todas las personas diagnosticadas con TLP tienen antecedentes de experiencias adversas en la infancia. No existe un modelo respaldado empíricamente de la neurobiología del TLP, ya que los metaanálisis sobre procesos neuroendocrinológicos y el funcionamiento cerebral encontraron solo algunas diferencias en estas variables entre personas con TLP y controles sanos. El hallazgo más consistente fue la hiperactividad de la amígdala, pero su papel sigue siendo poco claro.

Evaluación y diagnóstico

En el modelo categórico de trastornos de la personalidad, que utiliza categorías absolutas (sí/no) de criterios diagnósticos, se requieren 5 o más de los 9 criterios enumerados. El modelo dimensional alternativo propuesto de trastornos de la personalidad del DSM-5 define los trastornos de la personalidad por el nivel de funcionamiento de la personalidad (criterio A),que se evalúa en un continuo que va desde 0 (poca o ninguna alteración) hasta 4 (alteración extrema). Para el diagnóstico de TLP, se requiere una alteración moderada (puntuación de 2) o mayor (puntuación de 3). En la próxima 11ª revisión de la CIE de la Organización Mundial de la Salud, el sistema categórico de trastornos de la personalidad será casi en su totalidad reemplazado por un sistema dimensional similar al modelo alternativo propuesto del DSM-5.

Criterios del DSM-5

Según el modelo categórico de trastornos de la personalidad, el DSM-5 caracteriza el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) mediante un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, así como una marcada impulsividad, que comienza en la adultez temprana y está presente en diversas situaciones, según indicado por 5 o más de los siguientes criterios:

  • Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginado
  • Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternar entre extremos de idealización y devaluación
  • Perturbación de la identidad: una autoimagen y sentido del yo marcadamente inestables y persistentes
  • Impulsividad en al menos 2 áreas que pueden ser perjudiciales para uno mismo, por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones de comida
  • Conducta suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento autolesivo
  • Inestabilidad afectiva debido a una reactividad marcada del estado de ánimo, como episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad, generalmente de duración breve, rara vez más de unos pocos días
  • Sentimientos crónicos de vacío
  • Ira intensa inapropiada o dificultad para controlar la ira, por ejemplo, demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes
  • Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos severos.

Modelo dimensional alternativo propuesto en el DSM-5 para los trastornos de la personalidad

El modelo dimensional alternativo propuesto para los trastornos de la personalidad (AMPD, por sus siglas en inglés) incluido en el DSM-5 evalúa (1) el nivel de funcionamiento de la personalidad y (2) los rasgos de personalidad patológicos.

Criterio A: Para el TLP, el criterio A requiere alteraciones moderadas o severas en al menos 2 de las siguientes áreas: (1) autoimagen (identidad) inestable; (2) metas y valores (auto-dirección) inestables; (3) capacidad comprometida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás (empatía); y (4) relaciones intensas, inestables y conflictivas (intimidad). En cuanto al funcionamiento de la personalidad, el AMPD se basa en conceptos psicodinámicos como la organización de la personalidad y la mentalización.

Criterio B: El criterio B requiere 4 o más de los siguientes 7 rasgos de personalidad para el diagnóstico de TLP: labilidad emocional, ansiedad, inseguridad en la separación (por ejemplo, miedo al rechazo o separación, o miedo a la dependencia y pérdida de autonomía), depresividad, impulsividad, asunción de riesgos o hostilidad.

Criterios C y D: Se requiere que las alteraciones en el funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos sean relativamente generalizados y estables.

Criterios de la CIE-11

En el modelo dimensional de trastornos de la personalidad de la CIE-11, el diagnosticador evalúa la gravedad de la disfunción de la personalidad en tres niveles: leve, moderado o grave. Aunque en el entorno clínico se espera que la mayoría de los pacientes con TLP sean clasificados como teniendo un trastorno de personalidad grave, la CIE-11 permite la clasificación de pacientes con TLP en los cuales algunas áreas de funcionamiento de la personalidad están relativamente menos afectadas, como en un trastorno de personalidad moderado.31 De los antiguos 10 trastornos de personalidad discretos, solo el TLP seguirá siendo un diagnóstico distintivo mediante el uso de un «calificador de patrón límite», es decir, el diagnóstico adicional de TLP según el modelo categórico del DSM-5.

Para identificar a los pacientes con TLP, los profesionales de salud mental de atención primaria deben evaluar a los pacientes en busca de comportamientos suicidas recurrentes, gestos o amenazas; comportamiento autolesivo; y comportamiento impulsivo potencialmente perjudicial para uno mismo (por ejemplo, gastos excesivos, relaciones sexuales sin protección, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones de comida), así como para la ira inapropiada (demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes).

Además, los profesionales de salud deben buscar una reactividad marcada del estado de ánimo (por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad de corta duración) o sentimientos crónicos de vacío y miedo al abandono. Preguntar sobre las relaciones interpersonales es útil porque estas relaciones suelen ser inestables e intensas y se caracterizan por alternar entre extremos de idealización y devaluación.

El trastorno límite de la personalidad puede diagnosticarse de manera confiable por entrevistadores/médicos entrenados mediante entrevistas semiestructuradas. Existen varios métodos de entrevista confiables y validados. Además, los cuestionarios de autoinforme son útiles en el diagnóstico.

Tratamiento

A los consultantes con TLP se les debe informar sobre su diagnóstico, el curso esperado del trastorno, la etiología y las opciones de tratamiento. Los clínicos deben establecer límites claros, evitar responder a comportamientos provocativos, evitar la polifarmacoterapia (ingestión de más de 3 médicamentos) y facilitar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos tratantes para evitar una situación en la que algunos clínicos sean considerados «buenos» y otros como «malos”.

Se debe informar al paciente que existen métodos efectivos de psicoterapia y que los medicamentos son apropiados solo para tratar trastornos mentales comórbidos discretos o en situaciones de crisis, como comportamiento suicida, ansiedad extrema o episodios psicóticos. Esta psicoeducación de los pacientes facilita una alianza entre pacientes y clínicos y puede fomentar la participación de los pacientes en la psicoterapia.

Las crisis típicas en el TLP consisten en comportamiento o ideación suicida, ansiedad extrema, episodios psicóticos u otros comportamientos extremos que probablemente pongan en peligro al paciente u a otros, generalmente causados por problemas interpersonales como el abandono real o imaginado o por cambios de la idealización a la devaluación. Los comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, comportamientos suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, así como ataques contra otros) deben identificarse y tratarse rápidamente.

En cuanto a los trastornos mentales comórbidos, los expertos sugieren que trastornos como el trastorno bipolar tipo I, el trastorno de estrés postraumático complejo de inicio temprano, el abuso grave de sustancias y la anorexia deben tratarse antes que el TLP, ya que estos trastornos deben estar bien controlados antes de que el TLP pueda tratarse con éxito.

En contraste, para pacientes que tienen trastorno depresivo comórbido, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático de inicio en la adultez, trastorno por uso intermitente de sustancias o bulimia, el tratamiento del TLP debe tener prioridad, ya que es probable que estos trastornos mejoren una vez que el TLP esté bajo control.

En un ensayo aleatorizado con 68 familiares de pacientes con TLP, la psicoeducación grupal sobre el trastorno junto con habilidades de autocuidado y apoyo entre pares redujo el estrés emocional asociado con el TLP en los familiares en comparación con una condición de control en lista de espera. Si no están disponibles métodos especializados de psicoterapia, profesionales de la salud mental experimentados pueden aplicar la psicoeducación (informar a un paciente sobre el trastorno y sus tratamientos) o manejar crisis agudas mediante farmacoterapia y manejo clínico, según se describe en la sección de farmacoterapia. El beneficio de este modelo generalista para tratar a pacientes con TLP ha surgido de varios ensayos clínicos aleatorizados. Este tipo de atención puede ser llevado a cabo por clínicos experimentados sin formación en los métodos especializados de psicoterapia discutidos a continuación.

Recomendaciones clínicas en el tratamiento del TLP

Enfoque clínico general: Establecer límites claros manteniendo empatía (por ejemplo, en caso de deseos excesivos de contacto o tratamiento), evitar responder a comportamientos provocativos y evitar la polifarmacoterapia.

Establecimiento de una relación productiva entre paciente y clínico: Crear una alianza útil mediante una actitud de comprensión, aceptación y empatía, establecer metas, comunicar esperanzas realistas y explicar el trastorno y los posibles tratamientos.56,57

Evitar la estigmatización: Evitar prejuicios, como ver a los pacientes con TLP como personas intencionalmente difíciles o intratables.58

Colaboración entre todos los clínicos tratantes: Fomentar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos para evitar la división (por ejemplo, un clínico es «todo bueno», otro «todo malo»).

Reconocimiento, manejo y uso de los propios sentimientos: Los pacientes con TLP suelen tener dificultades para regular las relaciones interpersonales y las emociones, lo que puede llevar a comportamientos que provocan reacciones fuertes e inusuales por parte de los clínicos (un fenómeno llamado contratransferencia), como sentirse impotente o sin esperanza, o experimentar enojo extremo o compromiso. Estos sentimientos pueden proporcionar a los clínicos información sobre los propios sentimientos de los pacientes.

Uso de información biográfica, como el abuso sexual: Comprender las experiencias biográficas de los pacientes puede ayudar a los clínicos a entender las reacciones intensas de los pacientes, como el enojo (inapropiado) y el maltrato físico, y evitar que los clínicos lo tomen personalmente, ya que estos pueden ser una proyección de otras experiencias.

Evaluación preliminar del TLP

En atención primaria, el TLP se puede identificar basándose en la identidad, las relaciones interpersonales y los afectos inestables. Preguntas útiles pueden incluir, por ejemplo:

  • ¿Te preguntas a menudo quién eres realmente?
  • ¿A veces sientes que otra persona aparece en ti que no te representa?
  • ¿Tus sentimientos hacia otras personas cambian rápidamente a extremos opuestos (por ejemplo, de amor y admiración a odio y decepción)?
  • ¿Te sientes a menudo enojado?
  • ¿Te sientes a menudo vacío?
  • ¿Has estado extremadamente de mal humor?
  • ¿Alguna vez te has lastimado deliberadamente (por ejemplo, cortándote o quemándote)?

Transmisión del diagnóstico presuntivo de TLP

Resumiendo los criterios del DSM-5 o los criterios de detección que parecen estar presentes en un paciente, un clínico de atención primaria puede decirle al paciente que estos síntomas sugieren TLP y que se recomienda la derivación a un psicoterapeuta, ya que la psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP. Un clínico de atención primaria también puede preguntarle al paciente si ya le han dado el diagnóstico de un trastorno de la personalidad (límite).

Manejo en la atención primaria y opciones de tratamiento recomendadas

Manejo a largo plazo: Remitir a un experto en salud mental.

Recomendaciones de tratamiento psicoterapéutico: La psicoterapia es el tratamiento de primera línea.

Recomendaciones de tratamiento farmacológico: No se recomienda la farmacoterapia para las características centrales del TLP, solo como tratamiento complementario y específico de trastornos comórbidos discretos. Además, la farmacoterapia puede aplicarse en una crisis de salud mental, pero no por más de 1 semana, utilizando un solo medicamento y una dosis mínima efectiva.

Manejo de riesgos (conducta o intenciones suicidas, autolesiones, ansiedad extrema, síntomas psicóticos, comportamiento descontrolado que probablemente ponga en peligro al paciente u otros): La prioridad debe darse a abordar comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, conductas suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, ataques contra otros). Las intervenciones verbales incluyen una actitud tranquila, comprensión de la crisis desde el punto de vista del paciente, preguntas abiertas empáticas y reflexiones estimulantes sobre soluciones. Utilice medicamentos antipsicóticos o sedantes para tratar las crisis durante no más de 1 semana.

Comprensión del significado de la autolesión: La autolesión puede cumplir diferentes funciones, como evitar sentimientos de vacío o disociación, amortiguar (por ejemplo, cortar, quemar) emociones dolorosas o regular las relaciones al producir más cercanía o distancia. Los terapeutas pueden llegar a un acuerdo con un paciente sobre la autolesión, implicando, por ejemplo, que el paciente debe acudir a un clínico que trate la herida antes de la próxima sesión.

Comprensión y manejo de la ideación suicida

  • Aclarar el peligro agudo de intentar suicidarse (por ejemplo, si el paciente ya ha desarrollado un plan para intentar suicidarse, si el paciente ha intentado suicidarse previamente, si el control de impulsos está gravemente afectado por ejemplo, por el abuso de sustancias, si hay falta de sistema de apoyo social o si el paciente es confiable con respecto a los acuerdos).
  • Aclarar si puede haber un trastorno depresivo mayor discreto, que posiblemente requiera farmacoterapia o tratamiento hospitalario.
  • Si no es así, aclarar el desencadenante de la ideación suicida actual (por ejemplo, pérdida interpersonal, cambio de «todo bueno» a «todo malo»).
  • El paciente puede ver el suicidio como una solución a un problema (por ejemplo, detener la ansiedad, la desesperación, la soledad, el vacío o la ira). Discutir lo que hace la vida insoportable cambia el enfoque del suicidio a las angustias de la vida. Pueden surgir otras soluciones.
  • Centrarse en las imágenes «blanco y negro» de uno mismo o de los demás relacionadas con la situación desencadenante (por ejemplo, «Mi madre olvidó nuevamente mi cumpleaños. ¡Para mí, ya no es mi madre!») Presentar puntos de vista alternativos, más integrados y menos divididos.
  • Las amenazas suicidas pueden ser utilizadas por el paciente para intentar obligar a un clínico a no «abandonarlos» (como otros pueden haber hecho). Como resultado, el clínico también puede experimentar sentimientos de impotencia o enojo. Se recomienda que los clínicos no contrarresten de manera agresiva o emocional de una manera que pueda confirmar las experiencias y expectativas del paciente o implicar responsabilidad en los intentos de suicidio del paciente.
  • Hacer un plan de seguridad que ayude al paciente a no actuar según los impulsos suicidas, sino a discutirlos en sesiones o usar habilidades de prevención o solicitar ayuda a servicios psiquiátricos de emergencia si sienten que los impulsos suicidas no pueden controlarse.
  • Las psicoterapias respaldadas por evidencia para el TLP incluyen recomendaciones detalladas sobre cómo tratar la ideación suicida.
  • Derivación a servicios hospitalarios: Si las crisis agudas no pueden manejarse mediante servicios ambulatorios, puede ser necesario el tratamiento hospitalario.

Farmacoterapia

Aunque las pautas de práctica de la Asociación Psiquiátrica Americana de 2001 para el TLP recomendaron antidepresivos como fluoxetina, sertralina o venlafaxina; estabilizadores del estado de ánimo como carbonato de litio, carbamazepina o valproato; antipsicóticos como haloperidol; inhibidores de la monoaminooxidasa como fenelzina o tranilcipromina; o benzodiazepinas como alprazolam o clonazepam para la desregulación afectiva y el descontrol impulsivo, desde la publicación de estas pautas se ha acumulado nueva evidencia.

Ninguna clase de medicamento psicoactivo ha demostrado consistentemente ser eficaz en el tratamiento del TLP en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o el Reino Unido no han aprobado ningún medicamento para su uso en el TLP. Por estas razones, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) no recomienda la farmacoterapia para tratar ningún síntoma central del TLP (por ejemplo, inestabilidad emocional marcada, ideación paranoide relacionada con el estrés). Esto es consistente con revisiones de estudios de resonancia magnética funcional que muestran que la farmacoterapia no induce cambios en la actividad cerebral o la conectividad cerebral, mientras que la psicoterapia parece alterar las actividades neurales y la conectividad de las regiones que subyacen al control ejecutivo y la regulación emocional.

La guía del NICE recomienda la farmacoterapia en el TLP solo para trastornos comórbidos discretos y graves, como trastornos depresivos graves, incluida la ideación suicida o trastornos de ansiedad graves. Para estos tipos de trastornos comórbidos en el TLP, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como escitalopram, sertralina o fluoxetina. La guía del NICE no recomienda el uso de medicamentos antipsicóticos para el tratamiento a medio o largo plazo del TLP.

Para el manejo de crisis en el TLP según se define anteriormente, el NICE recomienda la intervención verbal (por ejemplo, tratar de entender una crisis desde el punto de vista del paciente) y la farmacoterapia a corto plazo con un solo medicamento, con la dosis mínima efectiva o recetando menos tabletas con más frecuencia si hay riesgo de sobredosis. Para el tratamiento de crisis agudas en el TLP, se pueden usar antihistamínicos sedantes (por ejemplo, prometazina) o antipsicóticos de baja potencia (por ejemplo, quetiapina), pero no benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, lorazepam), como parte de un plan de tratamiento acordado por todos los profesionales clínicos participantes. La duración del tratamiento farmacológico debe acordarse con el paciente y no se recomienda por más de 1 semana.

Antihistamínicos sedantes como la prometazina, sin embargo, no están autorizados ni en Estados Unidos ni en el Reino Unido para el TLP; por lo tanto, se debe obtener y documentar el consentimiento informado. Esto incluye informar a los pacientes que la prometazina está asociada con el abuso y debe usarse con precaución en un trastorno en el que los pacientes tienen tasas más altas de abuso de sustancias.

Para el insomnio en el TLP, se recomienda el asesoramiento general sobre higiene del sueño sin receta de medicamentos. Para el manejo a corto plazo del insomnio, se pueden recetar «Z-drugs» (por ejemplo, zolpidem o eszopiclona). Debido a preocupaciones sobre la dependencia, se recomienda el uso de Z-drugs solo para el insomnio grave, con la dosis más baja posible y por no más de 4 semanas. Los síntomas a corto plazo de depresión o ansiedad que forman parte de la inestabilidad emocional del TLP y que pueden estar relacionados con situaciones desencadenantes específicas, como problemas interpersonales, no deben interpretarse como trastornos comórbidos y deben tratarse únicamente con psicoterapia.

Psicoterapia

La psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP y se debe recomendar a todos los pacientes con TLP. Varios metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la psicoterapia está asociada con beneficios para los pacientes con TLP. Una serie de metaanálisis de Cochrane que incluyó un total de 75 ensayos clínicos aleatorizados con 4,507 pacientes proporcionó evidencia sobre terapias eficaces para el TLP. Por ejemplo, en un metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados con 1,244 pacientes que comparaba la psicoterapia con la atención habitual, la psicoterapia se asoció con una mejora significativa en la gravedad de los síntomas en comparación con la atención habitual, con un tamaño de efecto medio (diferencia de medias estandarizada). Este tamaño de efecto superó la diferencia clínicamente relevante mínima para la gravedad de los síntomas del TLP y representó una reducción clínicamente relevante.

La psicoterapia no estuvo asociada con tasas más altas de efectos adversos en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos. Existen varios tipos de psicoterapia para el TLP . Un análisis de subgrupos del metaanálisis de Cochrane comparó la terapia dialéctica conductual, la terapia psicodinámica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia ecléctica en datos de 17 ensayos clínicos aleatorizados y 1,045 pacientes. No hubo diferencias significativas entre estos tratamientos para el resultado de gravedad de los síntomas o el funcionamiento psicosocial. La terapia conductual dialéctica, una forma de terapia cognitivo-conductual desarrollada específicamente para el tratamiento del TLP, se centra en aumentar la motivación del paciente para participar en el tratamiento y en estrategias de resolución de problemas, y utiliza la capacitación en habilidades grupales para ayudar a regular las emociones y las relaciones interpersonales y el asesoramiento telefónico en momentos de crisis entre sesiones regulares. En comparación con la atención habitual, la terapia conductual dialéctica se asoció con un tamaño de efecto (diferencia de medias estandarizada, SMD) mediano de -0.60 para mejorar la gravedad del TLP y tamaños de efecto pequeños entre grupos para autolesiones y funcionamiento psicosocial, con heterogeneidad baja a moderada ( respectivamente).

Prognosis

Un estudio observacional de 290 pacientes con TLP informó que durante un período de 10 años, el 50% se recuperó, definido como remisión sintomática y un buen funcionamiento social y vocacional durante un período de 2 años. Entre los pacientes que se recuperaron, el 34% perdió su recuperación y el 30% tuvo una recurrencia de síntomas y diagnóstico de TLP después de una remisión de 2 años. (En estos estudios, la recuperación se definió como recuperación sintomática en combinación con un excelente funcionamiento social y vocacional durante 2 años. La recurrencia se definió como la recurrencia de síntomas clásicos de TLP). En contraste, el 93% de los pacientes con TLP alcanzaron la remisión del TLP que duró 2 años y el 86% alcanzó la remisión que duró 4 años. La recuperación excelente, definida como la remisión del TLP u otros trastornos de la personalidad y un buen funcionamiento social y vocacional a tiempo completo, ocurrió en el 39% de los pacientes con TLP en comparación con el 73% de los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, la mayoría de las personas con TLP en estos estudios longitudinales recibieron farmacoterapia o psicoterapia. Por lo tanto, estas tasas de remisión pueden ser mejores que la historia natural del TLP no tratado con el tiempo y podrían estar relacionadas con estas terapias. Un metaanálisis de 837 pacientes de 11 estudios que fueron seguidos durante al menos 5 años informó tasas de remisión entre el 50% y el 70%, con una tasa de remisión media del 60%.11 Sin embargo, el metaanálisis tenía una alta heterogeneidad entre los estudios (I2 = 80.9%).11 Además, este metaanálisis informó mejoras en la depresión y el funcionamiento. Las tasas medias de suicidio oscilaron entre el 2% y el 5%.11 El funcionamiento social varió con el tiempo y estuvo fuertemente asociado con el estado sintomático.

Mientras que algunos pacientes lograron un buen funcionamiento social por primera vez, otros perdieron sus avances. Los cambios en los rasgos de personalidad (definidos por el modelo de 5 factores, que incluye neuroticismo, extraversión, apertura, responsabilidad y amabilidad) fueron seguidos por cambios en los criterios del trastorno de personalidad del TLP; sin embargo, no ocurrió lo contrario.93 Los rasgos de neuroticismo y responsabilidad fueron más inestables con el tiempo, mostrando más variación en el TLP que en pacientes con otros trastornos de personalidad, indicando una «inestabilidad estable».94,95

La intervención temprana consiste en la identificación y tratamiento del TLP en adolescentes e individuos con características de TLP subumbral, o en mejorar el comportamiento parental en padres con TLP. Sin embargo, actualmente no hay evidencia de alta calidad que respalde que los programas de intervención temprana o prevención mejoren los resultados en pacientes con TLP.

  • Ciencia y Evidencia en Psicología

Una sonrisa puede determinar cómo somos percibidos, pero dependiendo de nuestra personalidad

  • 31/07/2020
  • Maria Fernanda Alonso

Cuando vemos a una persona por primera vez, y en cuestión de segundos, somos capaces de juzgar si la consideramos confiable o no (más allá de que ese juicio cambie o se mantenga tras interactuar con la persona). Una sonrisa tiene el poder de determinar cuán confiable percibimos al otro, pero no siempre actúa de manera favorecedora como podríamos pensar. Según un nuevo estudio, esta expresión y los rasgos de personalidad podrían determinar el grado de confiabilidad con que nos perciben los otros. 

Por qué es importante: la forma en que un sujeto es percibido por los demás influirá en muchos aspectos de sus relaciones interpersonales, desde oportunidades laborales, la construcción de nuevos vínculos afectivos o románticos, hasta la atención en servicios de salud que pueda recibir.

Metodología: El estudio examinó cómo los rasgos de personalidad y las expresiones faciales interactúan para influir en las percepciones de confiabilidad. Para ello, se pidió a 262 participantes que jugaran un juego de inversión económica con otra persona, pero en realidad, la otra persona fue un invento de los investigadores.

Los participantes leyeron una breve descripción de la persona. Las descripciones hablaban de alguien: a) con características consistentes con el trastorno límite de la personalidad, b) con rasgos del trastorno de personalidad antisocial o, c) sin patología de la personalidad. Estas descripciones se combinaron con un breve video que las mostró con una expresión neutral o con una sonrisa.

En el juego de inversión, cada participante recibió $ 0.50 y era libre de decidir cuánto de ese dinero le daría a la otra persona. Se informó les informó que cualquier cantidad dada a la otra persona se triplicaría. Por su lado, la otra persona compartiría algo de lo que recibió o se quedaría con todo. El dinero transferido por el participante a la otra persona sirvió como indicador de confianza.

Resultados: Los investigadores encontraron que tanto las sonrisas como los rasgos de personalidad influían en la confianza (Reed et al., 2020).Si la otra persona era descrita con rasgos compatibles a un trastorno límite de la personalidad o al trastorno de personalidad antisocial, los participantes tendían a transferir menos dinero en comparación a lo que sucedía cuando se describía a la otra persona como alguien sin patologías de la personalidad. Además, las sonrisas aumentaron la cantidad de dinero transferido a los sujetos cuya descripción era compatible con la patología de personalidad límite o sin patología de personalidad, pero disminuyeron la cantidad transferida para aquellos descritos con patología de personalidad antisocial.

Seguimiento: El equipo de investigación repitió el experimento con otros 283 participantes, en el que incluyeron descripciones ligeramente alteradas de la personalidad de la otra persona. Los resultados se vieron replicados en general, pero con la particularidad de que las sonrisas tuvieron el poder de aumentar la cantidad de dinero transferido a los que fueron descritos con rasgos de personalidad antisocial. 

Según el autor, esto sugiere que la influencia de la sonrisa en la percepción de la confianza dependerá de qué rasgos antisociales estén presentes: en el primer experimento, la persona antisocial fue descrita como desobediente, mentirosa habitual y de discusiones violentas. Pero en el segundo experimento se la describió como implacable, impulsiva e imprudente.

Limitaciones: las sonrisas del estudio fueron “posadas,” es decir que no eran sonrisas espontáneas si bien presentaron la misma configuración muscular y la misma duración que una sonrisa sincera y auténtica. La expresión utilizada fue aquella que curva los extremos de los labios hacia arriba y eleva las mejillas. Ante la existencia de diversas posibilidades de expresar una sonrisa es necesario realizar estudios futuros.

Referencia bibliográfica: Reed, L. I., Meyer, A. K., Okun, S. J., Best, C. K., & Hooley, J. M. (2020). In smiles we trust? Smiling in the context of antisocial and borderline personality pathology. PloS One, 15(6), e0234574. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234574

Fuente: Psypost

  • Recursos para Profesionales de la Psicología

Modelo conductual y contextual de la etiología y mantenimiento del trastorno límite de la personalidad

  • 04/05/2020
  • David Aparicio

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se encuentra entre las condiciones más costosas para quienes la padecen, su entorno social y las instituciones que asumen el reto de su tratamiento. Las intervenciones con soporte empírico para este problema siguen mostrando beneficios limitados.

Las terapias conductual-contextuales representan una alternativa prometedora y, desde esta perspectiva, se ofrecen dos aportaciones para la comprensión y el tratamiento de este trastorno: se desarrolla un modelo del TLP, y se menciona la utilidad de diversas técnicas conductual-contextuales de intervención; estrategias de conciencia plena, analítico funcionales, modificación y activación conductual.

Finalmente, se revisa el estado empírico de estas intervenciones. El artículo se propone contribuir a la comprensión y el desarrollo de tratamientos efectivos para este problema.

Descarga el artículo completo en formato PDF.

Autores: Michel André Reyes Ortega, Angélica Nathalia Vargas Salinas, Antonio Tena Suck

Fuente: Psicología Iberoamericana

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  • Cómo ayudar a los consultantes que lloran incontrolablemente durante la sesión
  • Cómo lidiar con los pensamientos autocríticos para promover la autoaceptación
  • 3 preguntas para realizar cuando tienes la sospecha de que tu paciente está ocultando sus pensamientos suicidas
Recursos
  • Ejercicio clínico: Libérate de la prisión de la opinión ajena (PDF)
  • Cómo conceptualizar la ansiedad social
  • Metáforas y ejercicios ACT (Vol. 1)
Podcast
  • «Terapia de familia y pareja» con Tomás Vásquez – Watson, episodio 20
  • «Los inicios de la TCC en Argentina» – Ariel Minici – Watson, episodio 17
  • «La vida del terapeuta», con Fabián Maero – Watson, episodio 5
Webinars
  • Análisis funcional en problemas de conducta en personas con autismo
  • Cómo usar ACT para el abordaje de la ansiedad
  • Cómo abordar los sueños y pesadillas en el proceso terapéutico desde el modelo conductual
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