marzo 2019

Recién en 1999 comenzó a haber un interés más claro. De hecho, fue difícil armar un equipo docente para la cátedra que pude organizar a partir de 2000

Siempre ha sido mi objetivo contribuir a la calidad de la salud mental en la Argentina

La TCC es la psicoterapia _mainstream _en el mundo desarrollado desde hace mucho tiempo

Presenté muchas veces en los congresos de psiquiatría locales, porque ese público siempre me pareció relevante por su impacto en el sistema hospitalario público

Parte de la tarea como profesor es la de investigar

Con el crecimiento de la investigación formal es natural que más personas valoren los enfoques psicoterapéuticos que cuentan con apoyo empírico

La diseminación de las terapias basadas en la evidencia ha prodigado importantes avances en la clínica con niños y adolescentes. Por una parte promovió el desarrollo de instrumentos de evaluación y protocolos de tratamiento para el abordaje de diversos trastornos psicopatológicos que afectan a esta franja etaria vulnerable. Por otra justificó el acceso y cobertura de los consultantes jóvenes por parte de los Servicios de Seguridad Social a nivel mundial (Chambless y Hollon, 1998; Ollendick y King, 2012). Sin embargo una serie de desafíos persisten en relación a la superación de la distancia registrada entre los reportes de eficacia provistos por los estudios controlados y la efectividad de los procedimientos ante las complejidades inherentes a múltiples motivos de consulta (Ollendick, Fraire y Spence, 2013).

Por una parte, el ajuste insuficiente de los cuadros nosográficos descriptos en los manuales diagnóstico-estadísticos y la presentación clínica cotidiana, se multiplica exponencialmente ante la injerencia de las diversas dimensiones que contextualizan cada caso (Castonguay y Beutler, 2005). En este sentido, las características evolutivas y culturales, las vulnerabilidades y recursos neuro-cognitivos, las dinámicas familiares y la intercomunicación con sistemas educativos y comunitarios constituyen factores de impacto en la etiología, configuración, mantenimiento y evolución de cada problemática (Ollendick y Neville, 2012). Así mismo, variables como la posible comorbilidad y solapamiento diagnóstico, la cronicidad y la intensidad de la sintomatología, suelen exigir al clínico una especial precisión en la formulación de los casos y un notable grado de flexibilidad en el diseño de las estrategias terapéuticas (Friedberg y Mc Clure, 2016). En este sentido, los protocolos de tratamiento basados en la evidencia ofician a la manera de brújulas generales que orientan las intervenciones, pero el quehacer profesional en la consulta cotidiana requiere de una flexibilidad y una sensibilidad ideográfica, históricamente dependientes de la intuición y el juicio clínico.

Afortunadamente, en los últimos años, diversos desarrollos y precisiones han dado lugar a nuevas propuestas teóricas y metodológicas que nos sitúan en la antesala de un salto evolutivo de importancia para la clínica en general y en particular, para esta compleja área de estudio que nos ocupa.

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Hacia el desarrollo de consensos productivos: la terapia cognitivo conductual basada en procesos (TCCBP)

El movimiento de terapias basadas en la evidencia y la terapia cognitivo comportamental han tenido una importancia crucial en el desarrollo de pautas para la corroboración empírica de la eficacia de los tratamientos y en la justificación de su necesaria incorporación a las prestaciones otorgadas por los sistemas de seguridad social (Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, su inicial formulación acorde a modelos biomédicos, es decir la manualización estricta, la convalidación de criterios nosográficos con los manuales diagnóstico-estadísticos, su sustento en una epistemología racionalista y la valoración de sus resultados en manera casi excluyente a partir de estudios controlados, ha dado lugar a una serie de cuestionamientos y desarrollos alternativos en su interior (Hayes y Hofmann, 2017).

Uno de los más recientes ha sido promovido por las llamadas “terapias cognitivas y conductuales de tercera generación” (Hayes, Masuda y De Mey, 2003), una serie de marcos teórico-metodológicos sustentados en el contextualismo funcional que incorporan perspectivas filosóficas y prácticas propias de las tradiciones humanistas y el Budismo Zen. Sus modelos de tratamiento, guiados por principios flexibles, se orientan a la evaluación y el abordaje de procesos centrales al sufrimiento psicológico. El marco de intervención de estas propuestas implica un cambio de agenda, desde perspectivas orientadas al control de las emociones y el cuestionamiento cognitivo, hacia la aceptación, la toma de perspectiva y el desarrollo de repertorios conductuales flexibles. El carácter rupturista de sus postulados, sumados a la creciente corroboración empírica de su eficacia, en especial en relación a presentaciones clínicas crónicas y/o complejas, han dado lugar a algunos de los debates más intensos en el marco de las terapias basadas en la evidencia a comienzos del siglo XXI. Posteriormente a partir de la última década, el intercambio entre investigadores provenientes de perspectivas heterogéneas dio lugar al desarrollo de notables síntesis superadoras entre las propuestas tradicionales y estas nuevas perspectivas (Hayes y Hofmann, 2017).

La terapia cognitiva conductual basada en procesos (TCCBP) es el resultado más representativo de estos intercambios, cuyos lineamientos principales podemos destacar a continuación.

1. La consideración de modelos de tratamiento más flexibles, transdiagnósticos y organizados por principios.
2. La propuesta de una substitución paulatina de los protocolos de tratamiento específicos, dirigidos al abordaje de trastornos definidos en manera médico-estadística, por la identificación de procedimientos orientados al abordaje de procesos psicológicos generales que impactan en la etiología y el mantenimiento de los motivos de consulta.
3. Una complejización en la propuesta de los modelos de investigación. Esta se caracteriza por un pasaje del énfasis en los estudios controlados sobre la eficacia de los protocolos, al estudio acerca de los mediadores y moderadores del cambio terapéutico. Así mismo, se promueve la enfatización de los estudios experimentales de caso y los diseños de investigaciones de proceso.
4. Un avance en las formulaciones ideográficas del sufrimiento psicológico, sustentado en conceptualizaciones clínicas comprehensivas y en el análisis funcional.
5. La integración de la psicoterapia científica a las ciencias sociales y naturales y en especial a una conceptualización evolutiva del desarrollo humano.
6. El reconocimiento y la aceptación del impacto de paradigmas filosóficos divergentes en el área, en especial los mecanicistas y contextuales, como enfoques pertinentes orientados a enfatizar diferentes perspectivas en ese complejo objeto de estudio que es el ser humano, asegurando al mismo tiempo la intercomunicación respetuosa y la confluencia de esfuerzos en el avance de la investigación.
7. Por último y quizás más importante: una redefinición del concepto de “salud mental” y de los objetivos de los tratamientos psicoterapéuticos. Dado que el funcionamiento “presumiblemente normal” y cotidiano del ser contemporáneo involucra procesos destructivos inherentes a la inserción socio-cultural (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), la descripción de problemáticas en categorías nosográficas se considera arbitraria y la definición de un supuesto estado de salud como ausencia de sintomatología psicopatológica insuficiente. En este sentido, las metas generales de las psicoterapias con base científica se reorientan predominantemente hacia el enriquecimiento del funcionamiento y el desarrollo flexible del ser en contexto.

Hayes y Hoffman (2018) destacan, una pregunta re-fundacional para la psicoterapia actual “¿Que procesos biopsicosociales deben ser abordados con cada cliente, en cada situación y considerando las metas particulares de cada tratamiento? ¿Cómo se puede intervenir en los mismos en la manera más eficiente y efectiva posible?”

En el desarrollo de consensos productivos, los autores describen procesos neurobiológicos, cognitivos, emocionales y conductuales centrales, sustentados a la fecha por la investigación básica y alientan el estudio de su impacto idiosincrásico en cada motivo de consulta. Así mismo entienden que, dado que la definición del concepto cognición involucra cuestiones controversiales, como la concepción del ser humano respecto a la experiencia y el sentido del sí mismo, históricamente la naturaleza y la modalidad operativa del conocer, constituyeron el epicentro de algunos de los más intensos debates suscitados entre las diferentes perspectivas filosóficas en psicoterapia.

Una definición general, cercana al lenguaje cotidiano del término cognición, consiste en “los procesos de adquisición del conocimiento y el entendimiento, desarrollados a partir del pensamiento, los sentidos y la experiencia” (Stevenson, 2010). En este sentido, a grandes rasgos la psicoterapia de base científica, entiende a la cognición como la organización proactiva y con tendencia al desarrollo de una coherencia idiosincrásica respecto al significado adjudicado por las personas a los acontecimientos, aspectos de la propia identidad y las interacciones. De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes (2018) proponen a la perspectiva cognitivo-funcional como un concilio ecuménico útil al marco de la TCCBP, en tanto reconoce y valora las diferencias teóricas, en manera no excluyente y plausible de generar intercambios orientados a la conceptualización de distintos aspectos de esta compleja faceta de la psicología humana.

En este sentido, señalan que desde la perspectiva tradicional de la TCC, la incidencia de la cognición en el desarrollo psicopatológico considera el impacto de los esquemas centrales en el procesamiento de la información, la generación de sesgos en la percepción y/o recuperación de datos, así como en los productos cognitivos – pensamientos automáticos e imágenes – que afectan el desarrollo de las experiencias emocionales y de repertorios comportamentales desadaptativos.

La perspectiva contextual-funcional, por otra parte, define a la cognición como conductas lingüísticas que establecen relaciones y transformaciones arbitrarias entre los estímulos del contexto. Su impacto en el sufrimiento psicológico estaría dado por niveles poco efectivos de fusión cognitiva y el seguimiento rígido de las reglas lingüísticas que gobiernan las acciones. Los procedimientos terapéuticos enmarcados en ambas tradiciones están orientados, en sentido amplio, al desarrollo de la toma de perspectiva y la flexibilización cognitiva.

En el marco de la TCC, esta tarea se lleva a cabo principalmente promoviendo la auto-observación de productos, procesos y estructuras cognitivas, su discusión colaborativa, el desarrollo de experimentos comportamentales y la generación de contenidos y procesos más adaptativos. De acuerdo a Clark y Beck (1997), algunos de los procedimientos habituales orientados por estas metas incluyen la psicoeducación, el auto-monitoreo, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y los experimentos comportamentales.

Desde las perspectivas orientadas por el marco contextual-funcional, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT), se promueve un cambio general en la relación de los consultantes con sus pensamientos y emociones dolorosas. Hayes, Stroshal y Wilson (1999), sugieren que este cometido podría desarrollarse mediante la alteración de la función de los eventos privados dolorosos en relación al contexto. Varios procedimientos orientados por esta agenda incluyen la aceptación, diversas prácticas de observación en perspectiva, ejercicios orientados a la toma de contacto experiencial respecto a los eventos privados dolorosos y la elucidación de valores.

En este sentido, el marco TCCBP promueve que, a partir del análisis funcional y la evaluación idiosincrásica del impacto en los motivos de consulta de procesos centrales como la fusión cognitiva, la resolución de problemas, la toma de contacto y regulación de las emociones, el desarrollo de repertorios orientados por valores, el desarrollo de las habilidades interpersonales y de afrontamiento, puedan desarrollarse diseños flexibles de tratamiento en base a principios metodológicos sustentados en tradiciones diversas de las terapias cognitivo conductuales, con fuerte soporte en la investigación.

Procedimientos como la reestructuración cognitiva, las prácticas de atención flexible y toma de perspectiva, la elucidación de valores, la toma de contacto y regulación emocional, el control de estímulos, el manejo de las consecuencias conductuales y el entrenamiento en habilidades integran un bagaje de herramientas potencialmente efectivas, cuyo énfasis y secuencia de implementación sería considerada en manera idiosincrásica a partir de la formulación de cada caso clínico (Koerner, 2018).

En la siguiente figura ilustraremos la interacción entre la orientación básica proporcionada por las evaluaciones clínicas, los procesos centrales analizados y el diseño de estrategias de tratamiento flexibles en el marco de la TCCBP.

Hayes y Hofmann (2018), señalan el carácter incipiente de la psicoterapia basada en procesos, con la expectativa de que pueda reorientar futuras investigaciones, la substitución paulatina de los protocolos de tratamiento específicos por programas de intervención comprehensivos y flexibles, así como una actualización en la formación de los especialistas.

Es importante destacar que la terapia cognitiva comportamental basada en procesos se define, antes que a la manera de un nuevo modelo terapéutico, como un consenso en continuo desarrollo, nutrido de la confluencia de esfuerzos provenientes de diferentes tradiciones en psicoterapia científica. En este sentido, dado que la principal pregunta que orienta el presente artículo, refiere a la posible injerencia de la TCCBP en relación a futuros desarrollos en Psicoterapia infanto-juvenil, consideramos provechoso revisar en la próxima sección contribuciones con evidencia considerable, orientadas a la fecha por una agenda análoga en el área. Con estos propósitos, nos referiremos principalmente a los Tratamientos Transdiagnósticos con Niños y Adolescentes (Rohde, 2012) y al Enfoque Modular en Clínica infanto-juvenil (Chorpita, Daleiden y Weisz, 2005).

Hitos en el desarrollo de la TCCBP en la clínica con niños y adolescentes

Diversos modelos terapéuticos con prestigio y evidencia creciente, definidos como transdiagnósticos y orientados hacia procesos, han difundido en los últimos años adaptaciones para el tratamiento de los consultantes jóvenes. Por poner ejemplos, tanto la terapia de aceptación y compromiso, la terapia dialéctica conductual (DBT) y la terapia multisistémica son marcos de trabajo flexibles orientados por principios y que enfatizan la evaluación y la intervención en relación a procesos psicológicos comunes a un amplio rango de problemáticas. En este sentido, dimensiones como la flexibilidad psicológica, la regulación emocional y la intercomunicación ecológica entre sistemas múltiples, constituyen contribuciones de importancia a un campo en evolución constante (Ehrenreich-May y Chu, 2013).

Tratamientos transdiagnósticos y el enfoque modular

En este apartado revisaremos dos particulares desarrollos con soporte empírico considerable y que han propiciado originales contribuciones a la psicoterapia infanto-juvenil, en un recorrido coherente a la agenda propuesta por la TCCBP.

Por una parte, los tratamientos transdiagnósticos (Barlow et al., 2011), promueven el desarrollo de protocolos unificados orientados al abordaje de trastornos emocionales diversos, criterios clínicos dimensionales y comorbilidades múltiples. La base conceptual de los mismos se sustenta en un importante cuerpo de estudios orientados hacia procesos psicológicos generales de mayor o menor impacto en el desarrollo idiosincrásico de los motivos de consulta (Rohde, 2012).

Por su parte, el enfoque modular ha sido desarrollado para abordar complejidades como la frecuente comorbilidad, particularidades evolutivas y características complejas de los entornos que contextualizan los motivos de consulta de los jóvenes y sus familias (Park y Chorpita, 2016). Koerner (2018) entre otros, valoran su aporte como un posible modelo de guía flexible para el diseño de los tratamientos, la toma de decisiones y la orientación de los recorridos terapéuticos en el marco de la TCCBP.

Los tratamientos transdiagnósticos adquieren mayor difusión a la par que se cuestiona el enfoque categorial del DSM IV TR, en vistas a promover la enfatización de los criterios dimensionales en las subsiguientes ediciones de los manuales diagnóstico-estadísticos. Atendiendo a las frecuentes comorbilidades y solapamientos diagnósticos observables en la clínica, Barlow, Allen y Choate (2004) publican el Protocolo unificado para el abordaje de los trastornos emocionales. En el marco del mismo se sugiere una reorientación de las investigaciones, evaluaciones y diseños de estrategias clínicas en relación al impacto que en diferentes motivos de consulta podrían registrar procesos psicológicos generales como los sesgos cognitivos, la atención, la regulación emocional, la resolución de problemas y las estrategias de afrontamiento (Rohde, 2012). Debido a que principalmente la comorbilidad en la clínica infanto-juvenil es mas una regla que una excepción, estas perspectivas fueron acogidas con interés considerable por especialistas en el área. Ehrenreich-May y Chu (2013) revisan la corroboración empírica de la incidencia de procesos generales como la atención, los sesgos cognitivos, las modalidades de afrontamiento y la evitación en el desarrollo y agravamiento del curso de diversos trastornos internalizantes y externalizantes en la población infanto-juvenil. Así mismo, destacan la particular incidencia del rol de las relaciones con pares y de los estilos de crianza en el desarrollo psicopatológico en esta franja etaria. Por otra parte, Ehnreich- May, Queen, Bilek, Remmes y Marciel (2013) destacan los avances en el desarrollo de modelos de intervención como el Protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos emocionales en adolescentes (UP-A) y el Protocolo unificado para niños: detectives de las emociones (UP-C: ED). El motivo principal de estos emprendimientos es la comorbilidad frecuente entre ansiedad y depresión que alcanza aproximadamente un 62% en la población infanto-juvenil, particularmente en la adolescencia.

Sin embargo, mayoritariamente los cuadros comórbidos han sido excluidos de los estudios controlados, reconociéndose que los jóvenes afectados por comorbilidades tienen peor respuesta a los protocolos de tratamiento específicos. Los abordajes transdiagnósticos infanto-juveniles apuntan a intervenir sobre los procesos comunes a los trastornos internalizantes. Así mismo promueven la economía en la formación de los terapeutas en tanto reorientan el entrenamiento hacia una menor cantidad de modelos. Tanto el UP-A como el UP-C:ED se sustentan en una base teórica informada por la ciencia cognitiva, la modificación conductual y los hallazgos de las investigaciones sobre regulación emocional. De acuerdo a estos últimos, los trastornos de ansiedad y la depresión comparten características afectivas de base (predisposición temperamental y afectividad negativa) y estrategias de regulación emocional poco efectivas. Estas últimas se caracterizan por la evitación emocional, la supresión de las emociones negativas, un bajo reconocimiento general de las propias emociones y una respuesta atenuada a los estímulos positivos. Sobre esta base conceptual, los procedimientos apuntan a incidir en tres componentes clave: modificar las interpretaciones de los consultantes respecto a los estímulos del entorno y a las emociones mismas, promover tendencias a la acción incompatibles con los comportamientos desadaptativos que retroalimentan las emociones dolorosas y prevenir la evitación emocional.

Ehnreich-May et al. (2017) destacan la evidencia prometedora de estos enfoques, evaluados al día de la fecha en dos estudios abiertos y un estudio controlado. Los resultados de dichas investigaciones parecen corroborar una mejoría en la sintomatología ansiosa y depresiva, el desarrollo de competencias orientadas a la regulación de un amplio rango de emociones, así como una mejor respuesta que la de los protocolos específicos en relación a consultantes jóvenes que presentan trastornos comórbidos.

El Enfoque Modular se concibe como un sistema de módulos y algoritmos para la toma de decisiones, orientado a la práctica flexible de las psicoterapias con niños y adolescentes. La modularidad consiste en la organización de intervenciones complejas en componentes simples, que pueden funcionar en manera aislada o en interconexión con otras unidades, siguiendo una lógica algorítmica a la manera de diagramas de flujo que orientan la toma de decisiones clínicas (Park y Chorpita, 2016). Cada módulo o grupo de intervenciones contiene componentes que se presumen como mediadores del cambio terapéutico en los protocolos de tratamiento con evidencia preestablecida.

Basándose en investigaciones previas, Chorpita y Weisz (2009) han desarrollado un protocolo modular plausible de ser adecuado a las necesidades de cada consultante y capaz de abarcar diversos motivos de consulta coexistentes. El resultado es el Abordaje modular de psicoterapia para niños con ansiedad, depresión, trauma y/o problemas de conducta (MATCH). Dicho Manual contiene una librería de procedimientos tomados de la TCC para la depresión, la ansiedad, el estrés postraumático e intervenciones basadas en los Programas de entrenamiento a padres de niños con conductas disruptivas. Los procedimientos se estructuran a la manera de módulos discretos secuenciados por diagramas de flujo que delimitan un recorrido de base, pero que a su vez permiten una alteración y recombinación en la secuencia modular a medida que surgen interferencias en el tratamiento (Park y Chorpita, 2016).

Viñeta clínica

Ejemplificaremos con la siguiente viñeta clínica: Tommy es un niño de 8 años, cuya madre consulta debido a síntomas de ansiedad de separación. A medida que la profesional tratante implementa los módulos psicoeducativos sobre la ansiedad, evalúa que el niño carece de motivación personal para proseguir el tratamiento y que a la vez presenta conductas oposicionistas en el hogar y la escuela. Ante dicha interferencia en la secuencia del tratamiento, la terapeuta opta por implementar módulos psicoeducativos para padres y docentes sobre el manejo de las conductas disruptivas. Una vez que el niño presenta menor oposicionismo y una mayor motivación para resolver sus dificultades, la profesional retoma los módulos de psicoeducación sobre la ansiedad y prosigue con la secuencia original de tratamiento.

En la siguiente figura puede observarse un diagrama de flujo ilustrativo de la secuencia modular anteriormente descripta, adaptado de Chorpita, Daleiden y Weisz (2005).

A la fecha el enfoque modular ha sido investigado en comparación a la implementación de Protocolos de TCC estándar para diversos trastornos. Park y Chorpita (2016) reportan una eficacia similar respecto a la mejoría de la sintomatología en las dos condiciones de estudio, registrando la condición MATCH mayor eficiencia, una curva de mejoría más alta en un número menor de sesiones y mayores reportes de satisfacción por parte de las familias consultantes. Así mismo los autores señalan que el equipo se encuentra abocado al desarrollo e investigación de diseños modulares que contemplan otras complejidades clínicas frecuentes: pobre adherencia a los tratamientos, diversidad cultural, impacto de estresores o crisis vitales y diferencias en el entrenamiento y la experiencia clínica de los terapeutas.

En suma esta tendencia hacia el desarrollo de modalidades de evaluación idiosincrásicas y el diseño de intervenciones flexibles, ha aportado contribuciones destacables en psicoterapia infanto-juvenil desde hace al menos una década. Podemos aventurar que la diseminación de la TCCBP incorporará estas propuestas a un marco de trabajo aún más sensible a la complejidad de la consulta cotidiana y capaz de unificar los esfuerzos provenientes de investigadores enmarcados en tradiciones epistemológicas diversas de las terapias con base en la evidencia.

Desarrollos y precisiones pendientes para una TCCBP con niños y Aadolescente

La TCCBP ofrece un consenso auspicioso, abierto a los aportes continuos de los expertos en el área. Sin embargo Ollendick, Fraire y Spence (2013) destacan el natural desfasaje entre el soporte empírico de los procedimientos orientados hacia procesos psicológicos generales evaluados en población adulta, en comparación al registrado con niños y adolescentes. Por otra parte, ciertos procesos psicológicos centrales descriptos en las propuestas iniciales de la TCCBP, como los Valores, han mostrado inconsistencias referentes a su adecuación evolutiva en estudios de componentes y mediadores terapéuticos (Swain et al., 2015). En este sentido se considera que las cualidades que orientan las acciones comprometidas, en tanto reforzadores lingüísticos amplios y abstractos se encuentran en edades tempranas aún en formación, siendo altamente dependientes de la injerencia de los entornos orientados al desarrollo y el aprendizaje de los niños. Mayores precisiones respecto a la utilidad de procedimientos orientados hacia la elucidación de valores, en el intercambio directo con los consultantes jóvenes y/o en relación a los entornos institucionales y familiares son necesarias. Así mismo Coyne, Birtwell, Mc Hugh y Wilson (2013) sugieren que procedimientos basados en la toma de perspectiva como la defusión, debido a su relativa simplicidad y adaptabilidad, pueden ser más viables con niños y adolescentes que las técnicas clásicas de reestructuración cognitiva. Finalmente, probablemente sea importante al abducir procedimientos de tradiciones diversas en el marco coherente de la TCCBP, considerar las adaptaciones necesarias para favorecer el desarrollo personal y el funcionamiento flexible de los consultantes (Hayes y Hofmann, 2017). Lo que queda claro es que la juventud de estos desarrollos y la necesidad de mayores esfuerzos de investigación podrían propiciar múltiples desafíos y oportunidades en el área. En este sentido podemos alentar expectativas concernientes a que, las contribuciones unificadas provenientes de perspectivas diversas, probablemente enriquezcan en manera exponencial nuestros recursos para la prevención y el tratamiento de esta franja etaria vulnerable.

Referencias bibliográficas:

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Cristian Javier Garay es Doctor en psicología, Magister en Cultura y Sociedad con Mención en Concepciones sobre la salud, psicólogo clínico, docente de licenciatura y posgrado en la Universidad de Buenos Aires (UBA), subsecretario de investigaciones en la Facultad de Psicología de la UBA y autor de varios libros como: Terapia cognitivo conductual y Psicofarmacología y Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico.

Con más de 20 años de experiencia, Garay ha sido disertante en varios congresos y jornadas y ha recibido reconocimiento por su contribución a la mejora de la calidad de vida de las personas. Además ha trabajado por la difusión de tratamientos basados en la evidencia que realmente ayuden al paciente.

En esta entrevista podes conocer sobre su trayectoria, las razones detrás de su decisión de seguir una corriente poco popular en Argentina y su opinión sobre modalidades transdiagnóstico, tratamientos combinados, el trabajo interdisciplinario y los desafíos de la psicología en el futuro, entre otros datos muy interesantes.

Primero gracias por permitirme esta entrevista. Para comenzar ¿cuántos años de ejercicio profesional tenés?

Muchas gracias por la entrevista Lara, para mí es un placer. Bueno me gradué a mediados de 1997 y comencé ese año con la actividad docente en la materia Problemas antropológicos en psicología y al año siguiente en Psicoanálisis: Freud, luego los primeros pacientes y la residencia de Psicología Clínica. ¡Serán ya más de 20 años! El tiempo no para…

¿Qué te llevó a inclinarte hacia la rama de la terapia cognitivo-conductual
y, actualmente, especializarte en los procesos transdiagnósticos y de
metacognición como parte de las innovaciones en TCC?

Fue un largo camino. Cuando estudié, en la Facultad de Psicología de la UBA no existían materias clínicas que no tuviera orientación psicoanalítica. Por otra parte, a mí siempre me había interesado la filosofía contemporánea, particularmente me había adentrado en la lectura de autores como Nietzsche, Heidegger, Foucault y Deleuze. Filósofos críticos y de ardua lectura. Intentaba leer los originales en francés e incluso comencé a estudiar alemán los sábados a la mañana. Lacan me parecía interesante pero muy conservador. Además, había estudiado Bellas Artes y me había dedicado a la pintura, desde los 16 a los 22 o 23 años, con bastante pasión y cursando casi todo el Profesorado de pintura. En ese contexto, claramente las terapias cognitivo-conductuales (TCC) me eran desconocidas y ajenas.

notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado

Al graduarme, mientras dictaba clases de Freud, y luego de un intento no muy serio e infructuoso, obtuve un cargo en la residencia de psicología clínica del Hospital Cosme Argerich, en el barrio de la Boca. Esa experiencia puedo decir que cambió todo para mí.

Tanto en la guardia externa como en el trabajo con mis compañeros de camino, los médicos residentes de psiquiatría, notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado. Entre mis colegas psicólogos, había quienes se centraban en la clínica con buenas intenciones y honestidad, de un modo un tanto empírico y otros que se sumergían en complejas disquisiciones teóricas, muy lejanas de los problemas clínicos que atendían.

Rápidamente, comencé a buscar marcos teóricos más cercanos a los problemas clínicos que aquejaban a mis pacientes, una población en la que se conjugaban con dificultades socioeconómicas serias en el contexto de la situación previa a la gran crisis económica y política del año 2001. Sentí que debía proveer una ayuda.

En la búsqueda de modelos alternativos, conocí algunos modelos sistémicos y junto a nuestro docente de psicofarmacología del hospital, Omar Alva, ex-residente del Hospital y un gran amigo que falleció el año pasado trágicamente, buscamos evidencia en revistas científicas sobre tratamientos psicológicos. Él fue uno de los primeros en mencionarme la TCC y averiguamos con quién estudiar.

Surgió entonces la recomendación de Eduardo Keegan, con quien comenzamos a estudiar junto a Guido Korman. Fue un gran viraje para mí. No solamente por la solidez científica de los modelos sino por los resultados que observé en los pacientes. Sentí que los ayudaba y eso fue fundamental. Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico.

La filosofía perdió interés y gradualmente fui abandonando su lectura. La docencia, mi otra pasión, siempre tuvo un lugar importante y a medida que me formaba como clínico, comencé a trabajar como ayudante en la cátedra de Eduardo, un rico espacio de formación y actualización permanente. Eduardo siempre supo traer los debates más actuales de la psicoterapia y de las TCC a las reuniones de cátedra.

Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico

Luego tuve oportunidad de realizar mi doctorado y estudiar en el Beck Institute de Filadelfia. Fue una gran experiencia. La verdad es que resultó muy interesante intercambiar formación y recorridos con investigadores de diferentes partes del mundo. Allí conocí personalmente a Donna Sudak de la Universidad de Drexel y a Claudi Bockting de la Universidad de Amsterdam con quienes mantenemos un productivo intercambio y enriquecedor contacto.

¿Podrías explicarnos, resumidamente, en qué consisten los abordajes y tratamientos transdiagnósticos?

Los abordajes transdiagnósticos surgen como respuesta al problema de las comorbilidades por un lado y al surgimiento de numerosos modelos terapéuticos para cada problema clínico. Los sistemas diagnósticos operativos dan lugar a una gran cantidad de trastornos mentales que, como era esperable, cuánto más numerosos son, más solapamiento y “comorbilidad” hay entre ellos.

La palabra comorbilidad puede dar lugar a creer que son patologías diferentes que se presentan conjuntamente por azar. El estudio de estos problemas clínicos desde una perspectiva no categorial, permite ver los aspectos en común, las dimensiones transdiagnósticas o procesos psicológicos y neurobiológicos comunes a diferentes entidades nosográficas.

Así, autores como Harvey pudieron observar que la rumiación, el sesgo negativo, la preocupación, la evitación y otros procesos cognitivos y conductuales son comunes a diferentes patologías. Por otro lado, al estudiar las diferentes TCC para estos problemas vemos que presentan gran similitud y que las diferencias son pequeñas o a veces son teóricas y clínicamente se asemejan más. El narcisismo de las pequeñas diferencias diría un psicoanalista. Eso traía aparejado el problema para los clínicos de tener que capacitarse en innumerables modelos.

Los enfoques transdiagnósticos o modelos unificados como el de David Barlow para los pacientes con ansiedad y depresión o el de Christopher Fairburn para los trastornos alimentarios, permiten reducir el tiempo de capacitación de los profesionales y centrarse en los aspectos comunes de diferentes protocolos que atacan los procesos cognitivos y conductuales centrales de un conjunto de patologías. De este modo, trabajando sobre una dimensión común a los trastornos depresivos y de ansiedad, remite la sintomatología ansioso-depresiva sin necesidad de comenzar primero por la ansiedad y luego abordar la depresión o viceversa. Esto es un gran avance porque vuelve a los abordajes más accesibles por parte de los clínicos y a través de ellos disponibles para los pacientes.

¿Consideras que todavía estén vigentes la concepción de “segunda ola” y “tercer ola” en las terapias basadas en la evidencia? ¿Por qué?

Por un lado está la historia de las TCC. Creo que los investigadores como Steven Hayes o cualquier otro no deben jugar a ser historiadores. En primer lugar, porque no lo son y seguramente caen en innumerables errores. En segundo lugar, porque participan de la historia y no tienen la distancia necesaria para estudiar el fenómeno del que forman parte. Finalmente, y podríamos seguir, por los intereses que los investigadores tienen en juego.

Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado. Se podría decir lo mismo de la “historia de la revolución cognitiva” de Gardner o de la “contribución a la historia del movimiento psicoanalítico” de Freud.

Entonces, sobre este punto, dejemos el estudio de la historia para los amigos historiadores que pueden y saben hacer su trabajo. Por otro lado, es cierto que las TCC han ido cambiando desde la fusión entre las terapias conductuales y las terapias cognitivas cerca de la década del ’80. El cambio es más gradual y menos revolucionario de lo que se cree.

Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado

Los modelos no son tan antinómicos en general aunque algunos son muy diferentes en particular. Podemos ver que la inclusión de la práctica de mindfulness, la aceptación y la validación, la importancia de la relación terapéutica, el foco en procesos más que en contenidos de la cognición, el uso de metáforas y ejercicios más experienciales forman parte de las TCC contemporáneas y todos esos elementos no eran parte de la TC estándar de Aaron T. Beck para la depresión o de la terapia racional de Albert Ellis.

Los modelos han ido evolucionando, y sin duda hay un ala más conductual, representada por Steven Hayes y una más cognitiva, representada por Stefan Hofmann. Esto ha sido así desde hace mucho tiempo y no es una novedad. Las dos asociaciones internacionales de TCC representan esas dos alas. Recientemente, sin embargo, ambos representantes acordaron en mantener la unidad del campo y postular la TCC basada en procesos. Cómo entendemos los procesos es igual materia de discusión y seguramente el debate continuará probablemente porque también hay una diferencia filosófica o ideológica que no se zanjará con estudios empíricos.

¿Decidiste estudiar esas diferentes ramas de la psicología mucho después de egresar como psicólogo de la UBA? ¿Por qué?

Como te comentaba, mi formación como psicólogo clínico fue fundamentalmente en el posgrado de la UBA de Eduardo, en el que ahora soy docente y en la residencia de psicología. Esos dos elementos me dieron la formación que tengo hoy en día. Para mí fue un gran complemento.

La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días

Por aquellos años, Eduardo y su equipo además aceptaron amablemente supervisarnos, en forma gratuita a los residentes en formación. Ese valioso gesto trato de repetirlo y hoy me encuentro vinculado a actividades de supervisión y formación de residentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y de la Facultad de Psicología. Es un trabajo que realizo con gran placer y es una forma para mí de retribuir todo lo que recibí y continuo aprendiendo de la UBA, la Universidad Pública y del Hospital Público.

La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días. Ciertamente acuerdo en considerar que la práctica basada en la evidencia debe soportarse en la docencia, la clínica y la investigación.

¿Creés que todos tus estudios se complementan entre sí? ¿Por qué?

Tal vez, seguramente todo se integra de algún modo aunque no podría precisar bien cómo. Por ejemplo, mis estudios de arte, de la filosofía de Nietzsche y la TCC no sabría cómo se complementan. Más allá de la cultura general que creo es una ventaja para cualquier persona, haga lo que haga, no sé si puedo decir mucho más. Es decir, no sé si recomedaría a los colegas o futuros colegas que estudien arte o Nietzsche.

Sí, les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia, de tratamientos para la salud, que conozcan más del cerebro y su funcionamiento, que se familiaricen con los debates actuales en el campo de la psicología y los tratamientos psicológicos y no psicológicos disponibles. Todo eso sin duda les servirá. El otro día me sorprendió que una experimentada colega desconociera que existen tratamientos psicológicos para los tics. Y que contara cómo dijo a los familiares de un niño aquejado por ese problema que tales tratamientos no existían.

les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia

Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe. La gente tiene derecho a conocer los tratamientos disponibles para sus problemas y nosotros tenemos el deber como profesionales de la salud de brindar ese conocimiento y hacer lo que esté a nuestro alcance para ofrecer esos tratamientos o al menos derivar a los pacientes hacia quienes los realicen. Infinidad de veces vemos cómo personas pasan años sin acceder a los tratamientos que podrían ayudarlos, años sufriendo limitaciones y las consecuencias de patologías tratables.

¿Cuál es tu opinión acerca de los tratamientos combinados con psicofarmacología?

Mi opinión es que son una herramienta muy importante para el trabajo con pacientes aquejados por problemas mentales severos y crónicos y una buena alternativa cuando no podemos ayudarlos con una monoterapia. No es ético tampoco quedarse intentando
con un tratamiento psicológico por años si la persona no mejora de sus síntomas. Es necesario pensar e incluir estrategias de reemplazo o potenciación entre psicofarmacología y psicoterapia. Esa es mi opinión.

Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe

La evidencia para sostener dicha opinión, sin embargo, es escasa. Necesitamos más estudios sobre la utilidad de esta frecuente práctica. De hecho sabemos que no es demasiado útil para pacientes con trastornos de ansiedad pero sí para pacientes con depresiones crónicas o con trastornos bipolares o psicóticos. En estos últimos, resulta también necesario incluir otras herramientas que colaboren con su inserción social, incrementen su autonomía y aborden la compleja trama de problemas que se derivan de patologías tan devastadoras como la esquizofrenia.

Al formar parte de la residencia de un hospital, creo que trabajaste con varias disciplinas y profesionales simultáneamente, ¿qué opinás del trabajo interdisciplinario?¿Qué aportes consideras que otorga?

Creo que es tremendamente enriquecedor. Es difícil y te enfrenta a la resolución de problemas concretos, institucionales, comunicacionales, interpersonales. Las instituciones, las profesiones, los roles, las jerarquías, a veces interfieren con la tarea clínica de modos sorpresivos y nunca previstos por lo que uno estudia. Es necesario ser creativo, estar con los pies en la tierra y tener la mente abierta a diferentes opciones de intervención. Me parece un ámbito sumamente desafiante y enriquecedor para cualquier psicólogo. Recomiendo mucho la práctica en concurrencias o residencias para quienes se quieran formar como clínicos.

¿Cuándo comenzaste a ser docente? ¿Qué te llevó a hacerlo?

La docencia me interesó desde siempre. Recuerdo que en la residencia me decían “el profesor”. Me hace reír eso cuando lo recuerdo. No sé por qué pero siempre me gustó dar clases. No soy particularmente extrovertido, sino más bien lo contrario. Pero me ayuda mucho a pensar los temas que estudio. La verdad es que transmitir un tema complejo con claridad es el principal desafío. Y aprendo mucho de las preguntas y comentarios de los alumnos.

También vi que publicaste varios artículos e investigaciones ¿Sobre qué temáticas has redactado e investigado (en líneas generales)? ¿Qué te llevó a elegir esos asuntos?

Bueno, una gran parte tiene que ver con los temas que fui mencionando. Escribir es un ejercicio que ordena mis ideas. Algunos son resultados de investigaciones empíricas. Otros, revisiones sobre algún tema en particular.

Por ejemplo, me sorprendía que en el hospital público, atendiendo mucha gente migrante, con bagajes culturales muy diversos, usáramos modelos y teorías europeos sin ningún esfuerzo de adaptación cultural formalizado y explícito. En eso estaba cuando me topé con los síndromes dependientes de la cultura y la guía para la formulación cultural del DSM. Les pregunté a mis compañeros sí lo conocían y nadie sabía siquiera de su existencia. O los que lo conocían, sonreían como si fuera algo anecdótico o simpático pero sin dudas poco relevante o poco serio.

Con Guido Korman diseñamos un cuestionario para indagar acerca del conocimiento y uso de estas herramientas para reducir el sesgo etnocéntrico de una clasificación diagnóstica desarrollada en una determinada cultura. Nos topamos con que muy pocos lo habían leído o sabían de su existencia y casi nadie lo había utilizado. Y bueno, cosas así me interesaron siempre. Detectar blancos en nuestra formación y llamar la atención sobre su importancia y la necesidad de incluirlo en la capacitación formal. Algo similar hicimos sobre las Guías Clínicas o sobre el Tratamiento Combinado.

Escribiste dos libros interesantísimos: “Terapia Cognitivo Conductual y Psicofarmacología” y “Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico” ¿Querés contarnos cómo surgieron las ganas para llevar a cabo la redacción y publicación?

¡Agradezco mucho por lo de interesantísimos! Son el resultado de estas investigaciones. El libro sobre TCC y psicofarmacología es el resultado de ese problema: psiquiatras y psicólogos trabajamos muchas veces juntos, pero no tenemos bibliografía clara y directa que diga cuándo combinar psicofármacos con psicoterapia y cuándo no.

Con respecto al libro sobre innovaciones tiene que ver más con la actividad docente. Junto a Eduardo y Guido venimos hace muchos años estudiando los modelos de la llamada “tercera ola”, de hecho hicimos el entrenamiento en el modelo de mindfulness de Jon Kabat-Zinn con María Noel Anchorena y un workshop con Marc Williams. De eso resultó un curso de posgrado que dictamos hace casi 10 años en la UBA, junto a Guillermo Lencioni y Fabián Maero, quien fue primero alumno y era tan buen alumno que lo incorporamos al equipo.

¿Cuál es tu experiencia en relación a la publicación de dichos libros? ¿Hay proyectos de próximos?

La experiencia es muy buena. Mucho pero mucho trabajo. Sin embargo, la satisfacción es enorme. Los siguientes pasos serán actualizar el libro de tratamientos combinados. Tengo en mente varios proyectos en este sentido. Hay mucho por hacer en nuestro país para la formación de los psicólogos. Si bien somos el país con más psicólogos del mundo por habitante, tenemos mucho por crecer en la profesión.

Hoy en día ¿trabajás con alguna población en particular?

Como clínico me centro en la asistencia de pacientes con trastornos emocionales, ansiedad y depresión y pacientes con síntomas psicóticos.

Para ir cerrando, ¿qué desafíos creés que tenga la Psicología a futuro? ¿Por qué?

Creo que tenemos por un lado que integrarnos más con las neurociencias y los tratamientos biológicos, más allá de la psicofarmacología, tratamientos como la estimulación magnética transcraneal, etc., y por otro lado, tenemos que integrar más la tecnología en nuestros tratamientos. No creo que la psicología clínica permanezca igual tras la importancia que las nuevas tecnologías están teniendo en nuestras vidas y el modo en que esto ha impactado e impactará en nuestra cotidianeidad.

Todos los que nos dedicamos a la clínica infanto-juvenil desde una perspectiva basada en la evidencia, hemos tenido contacto directo o indirecto con los aportes del Dr. Thomas Ollendick, un reconocido psicoterapeuta que se ha convertido en una institución dentro de los tratamientos psicológicos para la ansiedad, fobias y el trastorno negativista desafiante.

El año pasado los colegas de ABA España tuvieron la oportunidad de entrevistarlo el año pasado durante 11 Congreso Internacional de Psicología Clínica realizado en Granada. En esta entrevista el Dr. Olledick nos cuenta sobre sus inicios en la clínica, el entrenamiento psicodinámico que recibió, el cambio de paradigma que marcó su carrera profesional. También hace un repaso sobre el tratamiento intensivo de fobias con población infantil con y sin trastornos generalizados del desarrollo y reflexiona sobre las explicacions no mentalistas del comportamiento, su elaboración en el contexto de la terapia de conducta y los modelos cognitivo-conductuales.

Una entrevista imperdible que se pasará volando. Puedes escucharla mientras vas camino a tu oficina (como hago yo) o sentarte y verla completa en tu computadora o en la gran pantalla que tienes en tu sala.