septiembre 2019

Hoy vamos a ocuparnos de un aspecto de los modelos de psicoterapia que suele ocupar un lugar más bien secundario en el corpus teórico de cada modelo. En concreto: hablemos un poco de la formación y el entrenamiento de psicoterapeutas.

Por lo general la mayor parte de aprender alguna forma de psicoterapia consiste en aprender las bases conceptuales, la teoría, principios de intervención, y esto suele hacerse en el divertidísimo formato de exposición teórica que tantas satisfacciones nos da en los congresos – especialmente en esos inolvidables momentos cuando alguien lee su presentación en tono monocorde durante 45 minutos (ah, por cierto, estaba siendo sarcástico). Es decir, suele suceder que la formación clínica consiste más en escuchar o leer y menos en hacer, es decir, practicar o entrenarse en las competencias del modelo -me refiero a las habilidades clínicas que integran el repertorio de la terapeuta, por ejemplo sobre cómo preguntar, cómo realizar determinadas intervenciones, como manejar situaciones clínicas puntuales, etc.

Muchos modelos para suplir esta carencia utilizan formaciones más experienciales, es decir, entrenamientos que incluyen prácticas, role-play, y ejercicios experienciales. Esto es preferible a las formaciones meramente expositivas porque permite practicar una competencia clínica y hasta cierto punto tener una devolución para mejorar el desempeño. Sin embargo, a pesar de que estas formaciones pueden resultar muy útiles, tienen la limitación de que no suelen ser personalizadas, es decir, las habilidades que se enseñan en un taller pueden no ser las habilidades específicas que la terapeuta estuviera necesitando desarrollar para su práctica clínica cotidiana.

Un recurso habitual que se usa para lidiar con situaciones puntuales es la supervisión, pero a pesar de que puede ser útil y necesaria también tiene sus limitaciones con respecto a desarrollar habilidades clínicas. Una supervisión, individual o grupal, puede proporcionar orientación sobre cómo manejar un caso, sugerencias de intervenciones o de herramientas a utilizar pero rara vez una supervisión se ocupa de entrenar habilidades clínicas. No es muy frecuente, digamos, realizar un role-play con el supervisor para mejorar el trabajo con habilidades interpersonales.

Los grupos de consultoría, son otro recurso útil pero que comparte las limitaciones de la supervisión. Me refiero a grupos de profesionales con una formación más o menos similar, en los cuales no hay una supervisora más experimentada que oriente a otros terapeutas. Usualmente se trata de un grupo de pares que se reúnen regularmente, y en el transcurso de las reuniones cada miembro presenta los casos con los que estuviera teniendo dificultades y el resto realiza sugerencias sobre cómo manejarlos. Pero, nuevamente, nos encontramos con la misma limitación que con la supervisión, no siempre esto lleva a practicar y pulir habilidades clínicas, sino más bien lo que sucede es que el grupo ofrece sugerencias sobre qué hacer.

Entonces, lo que tenemos dentro de las herramientas usuales de formación es en primer lugar la exposición teórica y lectura de textos, que si bien ayuda en el aprendizaje de lo conceptual no ayuda a desarrollar competencias. En segundo lugar están las formaciones experienciales, que si bien ayudan a desarrollar competencias no están ajustadas a las necesidades específicas de cada profesional. Luego tenemos las supervisiones y grupos de consultoria, que ayudan con situaciones clínicas puntuales pero rara vez se enfocan en la práctica de habilidades. Algunos modelos también sugieren que la terapia de la profesional debe ser parte de la formación, pero ese recurso tampoco sirve para practicar competencias clínicas específicas.

Por supuesto, hay muchas excepciones a todo esto, pero el panorama general es aproximadamente ese. Ahora bien, hace algunos años me encontré con una publicación que ofrecía una propuesta bastante original para entrenar habilidades clínicas de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), y de esa propuesta nos ocuparemos hoy (ya ven, los prolegómenos se van haciendo cada vez más extensos).

Practicando ACT entre pares

La propuesta en cuestión es conocida como Modelo Portland (por haber surgido en el Centro Clínico, de Investigación y Entrenamiento de Portland), y se trata de una estructura para implementar un grupo de consultoría entre pares dirigido a entrenar habilidades ACT (Thompson et al., 2015).

Explícitamente, el Modelo Portland tiene dos objetivos. En primer lugar propiciar el desarrollo de habilidades ACT entre sus participantes, y en segundo lugar favorecer la formación de una comunidad de terapeutas. Este segundo punto no es menor. La psicoterapia es una profesión extremadamente solitaria, en la cual la mayoría de los terapeutas tiene poca red de contención social y profesional.

El Modelo Portland es una estructura formal para realizar una reunión grupal de dos horas entre terapeutas que están interesadas en mejorar sus habilidades ACT. Dicho de otro modo, es una guía paso a paso, que detalla las actividades y roles para realizar una reunión mensual entre profesionales que se oriente a la práctica de habilidades clínicas.

Hace algún tiempo entrevistamos a algunos de los desarrolladores del Modelo de Portland, quienes lo describieron como “un modelo experiencial de aprendizaje y práctica de ACT que es es intencionalmente no jerárquico. No tiene un líder pero sí varios roles a cumplir. El grupo se reúne una vez al mes y (…) en el fondo consiste en esto: hay una persona que quiere practicar una habilidad específica, una habilidad de ACT, podría ser una intervención real que quiera practicar o un proceso en el que quiera trabajar, y todos los demás en el grupo tienen un rol específico para ayudar a apoyar a esa persona, la que llamamos el constructor de habilidades, a practicar su habilidad”

En líneas generales la reunión dura aproximadamente dos horas y se divide en dos partes. La primera parte comienza con un ejercicio experiencial breve (usualmente un ejercicio de mindfulness) y luego hay un tiempo abierto (pero bastante acotado) para preguntas breves sobre casos clínicos o temas generales, como un grupo de consultoría común.

La segunda parte de la reunión se ocupa de la práctica de habilidades y en ella uno los integrantes practicará una habilidad ACT que haya elegido previamente a la reunión. Puede ser una metáfora, una interacción clínica, un ejercicio experiencial, o cualquier otro recurso ACT a utilizar en clínica. Otro de los integrantes hará el papel de paciente (si bien se prefiere siempre trabajar con material personal en lugar de hacer role-play), para que el primero pueda practicar la habilidad como lo haría en su trabajo clínico, y el resto de los integrantes del grupo observará la práctica, tras lo cual se realizará una devolución y discusión grupal sobre lo observado.

De esta manera, todos se benefician en términos de aprendizaje. Quien practica pule su habilidad terapéutica, pero quienes observan la interacción también tienen la posibilidad de observar en tiempo real los aciertos y errores que se pueden realizar al implementar una habilidad clínica.

Los tiempos de la reunión están pautados, de manera tal que el grupo no se desvíe de sus objetivos centrales, y de hecho en cada reunión una persona se ocupa de monitorear que el grupo se mantenga dentro de la agenda y objetivos del día, señalando cuando el grupo se desvía o se va de tiempo y redirigiéndolo hacia la tarea acordada.

La estructura del grupo quizá parezca algo innecesaria y hasta rígida, pero puedo atestiguar la asombrosa facilidad con la cual una reunión entre terapeutas tiende a irse hacia cualquier parte. Tener una estructura bien definida funciona como una guía para que el tiempo sea bien aprovechado y el grupo resulte de utilidad. Otra función útil de tener una estructura acordada es que se evitan las sugerencias estériles o los comentarios que pueden ser contraproducentes para la participación, como por ejemplo, criticar a quien se ha animado a hacer algo tan difícil como practicar un ejercicio frente a otras personas (es notable también la facilidad con la cual los terapeutas pueden ser invalidantes entre sí).

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Descarga la guía completa

Hemos preparado la guía completa del Modelo Portland con las instrucciones, paso a paso, y fichas de registro para que puedas implementar el grupo de consulta entre terapeutas. Puedes descargarlo en formato PDF e imprimirlo a tu gusto.

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Implementando un grupo Portland

Si les interesa pulir sus habilidades de terapeutas ACT, comenzar un grupo Portland con colegas puede ser una estupenda y divertida forma de hacerlo, una buena manera de complementar la formación y apoyarse mutuamente durante el camino de la formación.

Para ayudarlos en esto, hemos preparado un documento con una traducción del protocolo original del modelo que pueden descargar, imprimir, y hacer circular entre los integrantes del grupo (si prefieren leer el original en inglés está la referencia al pie) .

Algunas sugerencias generales para implementar un grupo Portland:

• Lean y sigan la guía. Sé que resulta a veces aversivo atenerse a una estructura que puede resultar un tanto rígida, pero hay un motivo por el cual se creó: es muy fácil que se pierda el objetivo del grupo y que éste devenga en meramente una conversación sobre casos. Si el grupo se encuentra dividido entre seguir la guía o sólo juntarse, prueben a realizar una reunión siguiendo la guía y otra reunión sin hacerlo, y registren qué les resulta más útil.
• Si no saben qué competencias trabajar, les dejo este excel que es para realizar una autoevaluación de las competencias centrales de ACT: Planilla de evaluación de competencias ACT. Se trata de un documento que utilizo para trabajar con las personas que superviso, les puede servir para identificar sus fortalezas y competencias a desarrollar.
• Una frecuencia mensual puede ser suficiente para comenzar.
• Una vez que se habitúen al modelo, consideren adaptar los roles a sus necesidades o intereses específicos. Para darles un ejemplo, hace algunos años cuando trabajaba en un equipo DBT (que tiene reuniones grupales similares en algunos aspectos al modelo Portland), luego del ejercicio de apertura se dedicaban unos minutos a que alguien, que se había comprometido a ello en la reunión anterior, comentara al grupo un artículo o investigación reciente.
• No descuiden el aspecto de comunidad del modelo. Juntarse a cenar o a tomar algo luego de la reunión puede reforzar la cooperación y mejorar las interacciones grupales.
• Tómense un tiempo antes de la primera reunión para clarificar sus valores y propósito respecto de participar en el grupo, y póngalos por escrito. En el documento les hemos incluido la Declaración de Principios del grupo Portland original que pueden tomar como guía para redactar la propia.
• Si están dando los primeros pasos en ACT, hemos publicado una pequeña guía de lectura que les puede servir para conocer o profundizar en algunos aspectos del abordaje.
• Actualmente hay varios grupos Portland funcionando en diversas ciudades de Latinoamérica, averigüen porque contactarse con otros grupos para compartir experiencias y sugerencias puede resultarles útil (una forma de averiguar puede ser consultar en el listserv de la ACBS).

Ojala los recursos les sirvan. Pueden dejar comentarios y consultas aquí debajo. ¡Nos leemos la próxima!

Referencias bibliográficas:

Thompson, B. L., Luoma, J. B., Terry, C. M., LeJeune, J. T., Guinther, P. M., & Robb, H. (2015). Creating a peer-led acceptance and commitment therapy consultation group: The Portland model. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 144–150. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2014.11.004