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agosto 2023

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El calor extremo también sofoca tu mente

adult female drinking water in convertible car in city

Apoorva Mandavilli para The New York Times:

Las temperaturas altas están estrechamente relacionadas con un aumento de los suicidios, según los hallazgos de los investigadores. El calor se ha asociado con un aumento de los delitos violentos y las agresiones, las visitas al área de emergencias y hospitalizaciones por trastornos mentales, así como las muertes, en especial entre personas con esquizofrenia, demencia, psicosis y consumo de drogas.

Por cada 1 grado Celsius que aumenta la temperatura, los científicos han calculado que el riesgo de muerte entre los pacientes con psicosis, demencia o consumo de sustancias aumenta casi un 5 por ciento.

¿Por qué?

Los científicos han propuesto varias explicaciones biológicas para la relación entre el aumento de las temperaturas y los trastornos mentales. Al menos algunas de estas enfermedades tienen un origen sencillo: la interrupción del sueño.

La temperatura ambiente debe descender por debajo de los 20 grados Celsius para un descanso cómodo. En las noches más cálidas, la gente se duerme más tarde, se despierta antes y la calidad de su sueño empeora.

Pasar días o semanas durmiendo en habitaciones demasiado calientes no solo agrava enfermedades crónicas como la diabetes y las cardiopatías, sino que también influye de manera negativa en los trastornos psiquiátricos, el riesgo de suicidio, la memoria, el estado de ánimo y la función cognitiva.

Artículo completo en The New York Times.

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La pregunta que no debes hacer en terapia

Está bien. Sé que el titulo es un poquito exagerado. No es la peor pregunta del mundo, pero hoy quiero reflexionar un poco sobre la forma en que iniciamos las sesiones. Hablo del clásico: “¿Cómo te fue en la semana?”, y sus variantes. Esta pregunta en realidad no tiene nada de malo por naturaleza, expresa interés por escuchar a la persona, pero en la consulta es una pregunta demasiado abierta y poco útil para ayudar a los consultantes que tienen problemas para mantenerse enfocados en las sesiones, poca motivación y dificultades para progresar en el tratamiento.

Al utilizar un lenguaje preciso y al planear muy bien nuestras intervenciones evitaremos distraernos con pequeños problemas que surgen entre sesiones y nos mantendrá a nosotros y a los consultantes en los objetivos del tratamiento.

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Cuando los celos en la pareja se convierten en un problema

Enrique Echeburúa para El País:

En definitiva, no se debe tener vergüenza por sentir celos en un momento determinado, porque pueden ser un signo distintivo del amor y del temor a perder algo valioso. Se trata de una emoción que es necesario aceptar y canalizar adecuadamente. Otra cosa es cuando los celos invaden la libertad de la pareja, implican comportamientos controladores, impiden el disfrute del amor e incluso generan conductas violentas. Las personalidades celosas son muy resistentes al cambio de conducta; los celos patológicos, sin embargo, pueden remitir si la persona afectada se somete a un tratamiento adecuado.

Artículo completo en El País.

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Estudiando los problemas de salud mental como sistemas, no como síndromes

Por Dr. Eiko Fried, profesor asociado en el departamento de psicología y metodología en la Universidad de Leiden.

Los sistemas de clasificación psiquiátrica como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE; Organización Mundial de la Salud, 2019) categorizan los problemas de salud mental en diagnósticos como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Estos diagnósticos se describen más detalladamente por criterios, a menudo síntomas específicos. La historia de la definición del diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM) ayuda a clarificar la crucial distinción entre problemas de salud mental y diagnósticos por los que se clasifican.

La quinta edición del DSM (DSM-5) especifica que se puede diagnosticar un episodio de TDM si una persona presenta al menos cinco de nueve síntomas durante 2 semanas y también muestra un considerable deterioro en su funcionamiento. ¿Qué datos justifican estos criterios en particular? En un esfuerzo por introducir el modelo médico en psiquiatría, Feighner et al. (1972) delinearon lo que ha llegado a llamarse los criterios de Feighner: signos y síntomas observables para los trastornos mentales comunes. Para determinar los síntomas de TDM, los autores se basaron en un artículo de 1957 de Cassidy y sus colegas. Los criterios de Feighner fueron muy influyentes para el DSM-3, y hoy en día, todos los síntomas de TDM propuestos originalmente por Cassidy, con una excepción (estreñimiento), se conservan en el DSM-5, con un umbral similar para la significación clínica (DSM-5: al menos cinco de 9 síntomas; Cassidy: al menos seis de 10 síntomas). Cuando a Cassidy se le preguntó en 1980 acerca de su razonamiento detrás de estos criterios, respondió que «sonaba bien» (Kendler et al., 2010, p. 136).

Se pueden observar desarrollos similares para otros diagnósticos. Muchas de las iteraciones del DSM, como la transición del DSM-5 de un modelo categórico a un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad, se basaron en datos. Pero la nosología psiquiátrica es «un compromiso pragmático entre múltiples demandas y constituyentes en competencia» (Lilienfeld, 2014, p. 269) y ha sido impulsada por la adhesión al precedente, la defensa de los pacientes, los esfuerzos de cabildeo y los objetivos de minimizar el estigma y evitar tasas de prevalencia excesivas. Estas fuerzas sociopolíticas han moldeado el DSM, al igual que las fuerzas históricas y la dependencia de la trayectoria (Lilienfeld, 2014; Scull, 2021). Feighner, por ejemplo, podría haberse basado en uno de los muchos marcos en competencia con las vistas de Cassidy, lo que eventualmente habría llevado a un DSM-5 algo diferente. Y si Wernicke (un competidor influyente de uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna, Kraepelin) no hubiera muerto prematuramente en un accidente de bicicleta, la nosología psiquiátrica en general podría parecer hoy un poco diferente (Kendler, 2016a).

Literalismo diagnóstico

Los problemas de salud mental son procesos biopsicosociales complejos que se desarrollan en los individuos a lo largo del tiempo. En contraste, los diagnósticos son idealizaciones categóricas diseñadas como herramientas clínicamente útiles para facilitar la comunicación, el pronóstico preciso y la selección y planificación del tratamiento. Los problemas de salud mental pueden describirse como diagnósticos, y tal descripción puede ser inmensamente útil para la investigación y la práctica clínica, pero los problemas de salud mental y los diagnósticos no son el mismo tipo de cosa. Confundir los dos se llama literalismo diagnóstico (también referido como reificación o esencialismo; Adriaens & De Block, 2013; Kendler, 2016b; Kendler et al., 2011; Zachar, 2014), es decir, tomar los diagnósticos por más de lo que son.

Las siguientes ocho observaciones ayudan a clarificar la diferencia entre los problemas de salud mental y los diagnósticos y son resultados esperados al superponer idealizaciones clínicas en el complejo paisaje de los trastornos mentales (Hyman, 2021).

  1. Para la mayoría de los diagnósticos, el DSM ignora las causas y la etiología.
  2. Los sistemas de clasificación como el DSM y la CIE difieren considerablemente en su conceptualización de algunos diagnósticos (p. ej., TEPT), y hay docenas de diferentes herramientas de medición para diagnosticar el mismo trastorno (p. ej., TDM; Fried et al., 2022).
  3. La confiabilidad entre observadores para algunos diagnósticos comunes es baja (Regier et al., 2013).
  4. Las personas con el mismo diagnóstico a menudo tienen algunas similitudes (p. ej., en términos de etiología y síntomas).
  5. Sin embargo, también muestran diferencias considerables (p. ej., Galatzer-Levy & Bryant, 2013).
  6. Hay una comorbilidad considerable entre los diagnósticos, y muchos factores de riesgo son transdiagnósticos (es decir, compartidos entre diagnósticos; Eaton et al., 2015; Kessler et al., 2005).
  7. Aunque los diagnósticos son categóricos, la mayoría de los problemas de salud mental se describen mejor como que se ubican en una dimensión de gravedad que va de ausente a muy severa, y se han propuesto varios umbrales donde el funcionamiento normal se convierte en enfermedad mental (Haslam et al., 2012; von Glischinski et al., 2021).
  8. Finalmente, las vías de la enfermedad pueden caracterizarse por equifinalidad (diferentes puntos de partida pueden llevar al mismo diagnóstico) y multifinalidad (puntos de partida similares pueden llevar a diagnósticos diferentes).

Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental

Los diagnósticos no dividen la naturaleza en sus articulaciones, sino que son tipos pragmáticos: cosas construidas (en parte sobre la base de evidencia) para ser útiles para propósitos específicos (Kendler et al., 2011). Los elementos enumerados en el DSM de la psiquiatría son diferentes de los elementos enumerados en el equivalente de la química al DSM, la tabla periódica. El helio y el magnesio son tipos naturales, entidades inmutables con propiedades necesarias y suficientes que los definen claramente. Cada átomo con dos protones es helio, y la estructura interna del helio, no el consenso de los expertos, define la membresía del tipo. A diferencia de TDM y esquizofrenia, el helio tiene solo una definición, puede ser diagnosticado con perfecta fiabilidad y puede distinguirse claramente de otros tipos, como el magnesio.

Eso no significa que los diagnósticos psiquiátricos no tengan utilidad. Similar a TDM y TEPT, la presión arterial alta a largo plazo se asocia con numerosos resultados adversos. Pero como la presión arterial se encuentra en un continuo, la definición de «presión arterial anormal» sigue siendo algo arbitraria y es el resultado del consenso de los expertos teniendo en cuenta factores no científicos (Unger et al., 2020), al igual que los criterios para TDM y TEPT. Incluso la decisión de la Unión Astronómica Internacional de eliminar a Plutón de la lista de planetas se basó en parte en definiciones algo arbitrarias de lo que debería ser un planeta, influenciada por factores no científicos, y fue fuertemente opositada por algunos astrónomos (Zachar & Kendler, 2012).

Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental. La literatura está dominada por estudios de casos y controles, en los cuales un grupo de control saludable se compara con un grupo diagnosticado con un trastorno mental específico; tales estudios han resultado en «factores de riesgo para la esquizofrenia», «genes para TDM» y «síntomas de TEPT». Es improbable que tales diseños estén óptimamente posicionados para informar la investigación, porque el enfoque es defectuoso en la medida en que los problemas de salud mental no son las idealizaciones diagnósticas que se resumen como (Fig. 1a).

Fig. 1. Conceptualización de los problemas de salud mental como sistemas. El esquema en (a) representa a 20 personas hipotéticas diagnosticadas con trastorno de estrés postraumático (TEPT; rojo) y trastorno depresivo mayor (TDM; azul). Sus estados de salud mental están caracterizados por tres características, X, Y y Z, como una simplificación de un espacio de características mucho más grande y n-dimensional. Los dos grupos difieren moderadamente en la característica X, difieren grandemente en la característica Y y no difieren apreciablemente en la característica Z; la variabilidad dentro del grupo en la característica Z es mucho mayor para las personas con TDM que para aquellas con TEPT. Desde una perspectiva de sistemas, los estados de salud mental de estas personas son propiedades emergentes que surgen de las interacciones de numerosas características biopsicosociales (por ejemplo, factores de riesgo, etiología, pensamientos, predisposiciones biológicas, entornos sociales). Los estados de salud mental se agrupan hasta cierto punto porque las características están en relaciones probabilísticas entre sí (por ejemplo, un trauma severo a menudo conduce a pesadillas). Superponer diagnósticos en este paisaje complejo lleva a una persona por grupo que es la más típica del diagnóstico (círculos negros), pero también ignora diferencias interindividuales significativas. El diagrama en (b) utiliza dos copias de la misma carta de juego, sostenida entre dos dedos, como modelo para estados de salud mental vulnerables y resilientes. La carta de la izquierda está en un estado vulnerable y se puede mover con poca energía a un estado alternativo. La carta de la derecha está en un estado resiliente, y forzar una transición de fase a un estado alternativo requiere considerable energía.

Reduccionismo

Otro obstáculo para una mejor comprensión, predicción y tratamiento de los problemas de salud mental ha sido el estudio aislado de partes particulares de los trastornos mentales. Una bicicleta es un sistema mecánico simple que consta de partes que se relacionan entre sí: un pedal mueve un engranaje, que mueve una cadena, que mueve otro engranaje, y así sucesivamente (A → B → C → D). Para entender completamente cómo funciona este sistema a nivel macro, es suficiente investigar sus componentes constituyentes a nivel micro. Este enfoque se puede entender como reduccionismo: averiguar las propiedades del todo dadas las propiedades de sus partes (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Funciona bien en este ejemplo porque las características de las partes de la bicicleta permanecen inalteradas cuando se investigan de forma aislada. Aunque el reduccionismo ha tenido un éxito asombroso en la ciencia, sus límites se hicieron evidentes en el siglo XX cuando los académicos intentaron comprender sistemas cada vez más complejos, como el mercado de valores, el clima, Internet (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972), o, como sostengo aquí, los trastornos mentales. Esto se debe a que los sistemas complejos contienen elementos interdependientes cuyas propiedades dependen entre sí, y por lo tanto requieren el estudio de las partes del sistema y las relaciones entre esas partes (Fried et al., 2022).

Además, la naturaleza biopsicosocial de los problemas de salud mental requiere investigar partes y relaciones a través de niveles. Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente). El reduccionismo explicativo ha dominado el panorama de la investigación desde la década de 1980 y ha limitado los fondos para la investigación, la política de atención de la salud y la prestación de servicios clínicos (Borsboom et al., 2019; Miller, 2010; Scull, 2021). Las directivas estratégicas altamente influyentes del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) son buenos ejemplos: Han afirmado que los trastornos mentales son «trastornos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 499), «trastornos de circuitos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), o «disfunciones en circuitos neurales» (Insel et al., 2010, p. 749) que pueden ser «identificados con herramientas de neurociencia clínica» (Insel et al., 2010, p. 749), tratados por «ajuste de estos neurales circuitos» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), y finalmente mejor comprendidos a través de una «clasificación psiquiátrica basada en neurociencia» (Insel et al., 2010, p. 750). Esta perspectiva traslada cada aspecto de la salud mental: nosología psiquiátrica, diagnóstico individual, disfunción y tratamiento al nivel del cerebro y es evidente en muchos de los esfuerzos del NIMH, como el trabajo temprano sobre los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC; Insel et al., 2010).

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El reduccionismo explicativo enfrenta una serie de desafíos (Borsboom et al., 2019; Eronen, 2021). En primer lugar, los niveles inferiores no son por definición superiores en la explicación de procesos de nivel superior: «Nadie buscaría entender el origen de la hipertensión a nivel de quarks» (Kendler, 2005, p. 1249). En cambio, la salida de sistemas complejos a menudo requiere explicaciones de nivel superior. Por ejemplo, el latido del corazón humano resulta de bucles de retroalimentación entre propiedades como la actividad conjunta de canales de iones y potencial celular, no de una unidad de control central (Eronen, 2021). En segundo lugar, se pueden encontrar biomarcadores para un problema de salud mental, como las alucinaciones, pero el contenido de las alucinaciones (por ejemplo, bizarro vs. grandioso), no su instanciación biológica, impulsa los sentimientos (por ejemplo, miedo vs. euforia) y comportamientos (por ejemplo, huir vs. acercarse). En tercer lugar, fenotipos complejos como las alucinaciones grandiosas probablemente sean realizables de múltiples formas; es decir, probablemente difieren en la activación cerebral entre (y quizás dentro de) los individuos.

Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente).

La psiquiatría biológica ha proporcionado considerables conocimientos sobre la biología humana pero nos ha contado relativamente poco sobre la biología de diagnósticos específicos. La Asociación Psiquiátrica Americana concluyó recientemente que «la neuroimagen aún no ha tenido un impacto significativo en el diagnóstico o tratamiento de pacientes individuales en entornos clínicos» (First et al., 2018, p. 915), y los estudios de asociación de todo el genoma han resultado en gran medida en hallazgos transdiagnósticos (en lugar de específicos para el diagnóstico) que explican cantidades insignificantes de varianza (Scull, 2021). Incluso el director del NIMH (2002–2015) Insel, una de las voces más influyentes para estudiar la biología de la enfermedad mental, concluyó que después de 13 años en el NIMH presionando realmente sobre la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, aunque logré que se publicaran muchos trabajos realmente interesantes por científicos geniales a costos bastante elevados, creo que $20 mil millones, no creo que hayamos movido la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, mejorando la recuperación para las decenas de millones de personas que tienen enfermedades mentales. (citado en Rogers, 2017, párrafo. 6)

Esta falta de progreso no se debe a que la biología no esté crucialmente involucrada en los estados de salud mental, se debe a nuestro enfoque en estudiar la biología de las etiquetas particulares del DSM que probablemente son los objetivos equivocados, y debido a que estudiamos la biología de manera aislada (Cai et al., 2020; Eronen, 2021; Hitchcock et al., 2022).

El literalismo diagnóstico y el reduccionismo explicativo han formado un ciclo vicioso de reificación. Estudiamos los genomas de millones de participantes diagnosticados a través del DSM-5 cuando no está claro por qué estos fenotipos serían adecuados para el descubrimiento genético en primer lugar (Cai et al., 2020; Hitchcock et al., 2022). Después de identificar correlaciones débiles, reificamos aún más los diagnósticos hablando de «genes para la depresión mayor» o «biomarcadores cerebrales para el TEPT». Nuestra tendencia natural a esencializar los trastornos mentales (Adriaens & De Block, 2013) e inferencias erróneas de la medición («tenemos una medida comúnmente utilizada para el diagnóstico X; por lo tanto, X existe»; cf. McPherson & Armstrong, 2021) y la validación externa («el diagnóstico X se correlaciona con constructos externos; por lo tanto, el diagnóstico X existe») proporcionan un terreno fértil para este ciclo vicioso de reificación.

Trastornos mentales como sistemas complejos

En el verano de 2019, un académico a quien admiro mucho tuvo la amabilidad de prestarme su bicicleta durante unos meses, siempre y cuando la cuidara bien. Cuando la bicicleta se averió después de 3 semanas, me preocupé terriblemente, pero el reduccionismo vino al rescate: las bicicletas pueden descomponerse en sus partes constituyentes, y arreglar todas las partes a nivel micro restaurará la función a nivel macro. Pero los trastornos mentales no son como las bicicletas, son como muchos otros sistemas complejos en la naturaleza. Si un lago está limpio o turbio es el resultado de las interacciones de elementos interdependientes, como los niveles de oxígeno, la exposición a la luz solar, los peces, la contaminación, etc. Si mi estado de ánimo mientras escribo este manuscrito es ansioso o alegre es el resultado de relaciones causales entre los elementos de mi sistema de estado de ánimo, incluyendo mi personalidad y disposición; el sueño de la noche anterior; mi consumo de cafeína; e influencias externas como mi bandeja de entrada de correo electrónico. Lo mismo se aplica a los estados de salud mental. Desde una perspectiva de sistemas (ver Fig. 1a), tales estados resultan de las interacciones de numerosas características biológicas, psicológicas y sociales, incluyendo factores de riesgo y protección específicos, estados de ánimo, pensamientos, comportamientos, predisposiciones biológicas y entornos sociales (Borsboom, 2017; Fried et al., 2022; Kendler et al., 2011; Olthof et al., 2021; Robinaugh et al., 2020).

Este marco ayuda a explicar las ocho observaciones que describí anteriormente. Algunas simplemente se derivan de reconocer que los diagnósticos se superponen en un complejo paisaje de estados de salud mental: pueden ignorar características importantes como la etiología (Observación 1) y resumir los procesos dimensionales como categóricos (Observación 7); pueden coexistir múltiples resúmenes y medidas potencialmente igualmente válidos (Observación 2); y la fiabilidad interobservador necesariamente será limitada para algunos diagnósticos (Observación 3).

Esta perspectiva de sistemas también explica por qué los estados de salud mental están algo agrupados en la naturaleza (Observación 4) en lugar de estar completamente distribuidos al azar: algunos estados son mucho más probables que otros porque las características están vinculadas de manera probabilística. Por ejemplo, las experiencias traumáticas graves a menudo conducen a pesadillas, que conducen a más problemas de sueño y luego interfieren con las actividades diarias. Si el trauma es lo suficientemente grave, la mayoría de las personas muestran algún nivel de deterioro, de la misma manera que muy pocos lagos con severa contaminación muestran poblaciones de peces saludables. En otras palabras, la interdependencia de las características restringe los estados en los que los sistemas pueden encontrarse. Algunas personas en el espacio de características serán más típicas de un diagnóstico dado que otras. Estas personas pueden considerarse en el estado de salud mental más probable, dado que reflejan el resultado promedio de todas las relaciones de características probabilísticas. Las relaciones de características probabilísticas permiten considerables diferencias interindividuales dentro de un diagnóstico del DSM dado (Observación 5), así como equifinalidad y multifinalidad (Observación 8).

Esta perspectiva también puede acomodar dos diagnósticos que son tanto similares como diferentes (Observaciones 4 y 5). En la Figura 1a, el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) muestra mucha menos variabilidad que la depresión mayor (MDD, por sus siglas en inglés) en la característica Z (por ejemplo, la cantidad de eventos adversos de la vida experimentados en el último año). El grado de similitud y diferencia entre los diagnósticos puede variar entre características: en la figura, el PTSD y el MDD difieren fuertemente en la característica Y (por ejemplo, los flashbacks son mucho más comunes en el PTSD), moderadamente en la característica X (por ejemplo, el MDD tiene tasas de comorbilidad algo más altas con el trastorno de ansiedad generalizada) y no del todo en la característica Z. Si se trazara el estado de salud mental de millones de personas y se superpusieran los diagnósticos del DSM más prevalentes, algunas nubes de puntos se solaparían considerablemente debido a factores de riesgo compartidos, síntomas o fisiopatología, mientras que otras estarían algo separadas. Esto explica las comorbilidades y los factores de riesgo compartidos entre los diagnósticos del DSM (Observación 6). Dividir o agrupar dichos diagnósticos es una decisión pragmática guiada por la utilidad clínica, y entiendo que el DSM y la CIE, así como marcos recientes, como la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP; una taxonomía jerárquica y dimensional), son intentos de competir para resumir adecuadamente este espacio.

Desde esta perspectiva, no es sorprendente que los tratamientos comunes de talla única que apuntan a diagnósticos (por ejemplo, antidepresivos para MDD) hayan mostrado una eficacia limitada, y tampoco es sorprendente que la psiquiatría biológica haya tenido poco éxito en identificar marcadores específicos para diagnósticos específicos. Además, los síntomas pierden su estatus epistemológico privilegiado como criterio para estudiar los trastornos mentales, dado que muchas otras características también están probabilísticamente asociadas con los diagnósticos. En otras palabras, los síntomas no son características inherentemente superiores en comparación con la etiología, la personalidad y otros factores.

Una perspectiva de sistemas ofrece nuevas lentes y palancas

Una perspectiva de sistemas proporciona nuevas lentes a través de las cuales podemos estudiar los problemas de salud mental: utilizando teorías y métodos de otros campos con ricas tradiciones, incluyendo las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972). A continuación, presento algunos conceptos que pueden ayudar a avanzar en la comprensión de los problemas de salud mental.

En sistemas complejos, el orden puede surgir a nivel macro como resultado de la interdependencia local entre características a nivel micro. El agrupamiento de aves es un ejemplo de un fenómeno emergente que surge de la autoorganización (Olthof et al., 2021). Tales propiedades emergentes no pueden entenderse completamente estudiando elementos aislados de un sistema. El agrupamiento de aves no puede identificarse a nivel de aves individuales, de la misma manera que la fluidez del agua no es una propiedad de sus elementos constituyentes, el hidrógeno y el oxígeno. Incluso los sistemas que siguen reglas muy simples, como las poblaciones de presas y depredadores que dependen simultáneamente entre sí (A ⟷ B), pueden mostrar emergencia (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Ignorar la interdependencia de las características a nivel micro, como el bucle de retroalimentación bien establecido entre el miedo y la evitación relevante para muchos trastornos de ansiedad, socava nuestra capacidad para comprender, predecir y tratar los problemas de salud mental que surgen de las interacciones entre las características (Robinaugh et al., 2020).

La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental

Los sistemas complejos pueden tener dos (o más) estados atractores en los que pueden asentarse (Scheffer et al., 2018; van de Leemput et al., 2014). La Figura 1b muestra dos sistemas, cada uno consistente en una carta de juego sostenida entre dos dedos: un sistema es vulnerable (es decir, propenso a una transición de fase a un estado atractor alternativo), mientras que el otro es resiliente, como lo indica la diferente longitud de las flechas negras horizontales. Los estados de un lago (limpio, turbio) y los estados de salud mental (saludable, deprimido) funcionan de manera similar. Estos sistemas experimentan perturbaciones aleatorias, como una semana muy calurosa o un evento negativo de la vida. Como resultado de estas perturbaciones, un estado del sistema puede moverse ligeramente, pero siempre que no salga del espacio operativo seguro, que es mucho más pequeño para los sistemas vulnerables que para los resilientes, el sistema se mantiene en el estado atractor actual. Si las perturbaciones son lo suficientemente graves como para sacar a un sistema de su espacio operativo seguro, el sistema puede pasar al estado alternativo a través de una transición de fase. Eliminar la fuerza que causó una transición de fase no siempre devuelve el sistema al estado anterior, un fenómeno conocido como efecto de histéresis (Cramer et al., 2016). Por ejemplo, la contaminación puede hacer que un lago cambie a un estado turbio, pero eliminar la contaminación no necesariamente retornará al lago a un estado saludable, de la misma manera que las cartas en la Figura 1b no regresarán a sus estados previos una vez que las fuerzas que las empujaron son removidas.

La perspectiva de los sistemas también ofrece nuevas palancas. Cuando un sistema se vuelve menos resistente con el tiempo, esto puede medirse por el tiempo que tarda el sistema en recuperarse de las perturbaciones aleatorias. Si empujáramos las cartas en la Figura 1b y tomáramos un video en cámara lenta, veríamos que la carta en el sistema vulnerable «recuperaría su posición» más lentamente, porque hay menos «agarre» en la carta para mantenerla en su estado actual en comparación con la carta en el sistema resistente. Cuando los sistemas recuperan su posición más lentamente porque se vuelven más vulnerables, esto se llama desaceleración crítica, y es una de las muchas señales de advertencia temprana que pueden predecir las transiciones próximas hacia los trastornos mentales (Olthof et al., 2020; van de Leemput et al., 2014; Wichers et al., 2016). Tales señales pueden facilitar la prevención e intervención oportunas. La visión de los sistemas también permite a los investigadores utilizar marcos de referencia como la teoría del control (Henry et al., 2022) para simular intervenciones, al igual que los meteorólogos simulan lo que sucedería con el clima de la Tierra bajo posibles intervenciones, como la reducción de las emisiones de CO2. Estas simulaciones pueden revelar estrategias de intervención más óptimas o blancos de intervención completamente nuevos, o pueden mostrar qué intervenciones son más efectivas en qué tipo de sistemas (Henry et al., 2022).

La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental (Schiepek, 2009). El análisis funcional se emplea comúnmente en la psicoterapia para trazar las relaciones causales del sistema de una persona, y los psicólogos clínicos han hecho uso desde hace mucho tiempo del concepto de desestabilización de redes. Supongamos que el sistema resistente en la Figura 1b está en un estado atractor de psicopatología como el TEPT: desestabilizar el estado atractor (es decir, suavizar el agarre en la carta) hará que sea mucho más fácil ayudar al sistema a reorganizarse en un estado saludable (Fried et al., 2022; Hayes et al., 2015; Olthof et al., 2021). Un consorcio a gran escala en los Países Bajos está investigando actualmente la eficacia de tales intervenciones basadas en sistemas (Roefs et al., 2022).

Conclusiones

Una visión sistémica presenta los diagnósticos y el reduccionismo como herramientas epistemológicas útiles para describir el mundo, en lugar de como convicciones ontológicas sobre cómo es el mundo. Desafía la visión de los diferentes diagnósticos como entidades claramente separables con etiologías de causa única (Kendler, 2012).

Se están gestando muchos esfuerzos prometedores hacia la adopción de la complejidad de los problemas de salud mental. Por ejemplo, aunque la iniciativa RDoC del NIMH comenzó como un modelo de reduccionismo explicativo (Insel et al., 2010), rápidamente ha madurado hasta convertirse en un marco verdaderamente integrativo centrado en los elementos neurobiológicos, psicológicos, evolutivos y ambientales de los sistemas de salud mental. RDoC y otras iniciativas recientes (por ejemplo, Robinaugh et al., 2020; Roefs et al., 2022) ponen más claramente en foco las preguntas abiertas. ¿Cuáles son los niveles correctos para estudiar en los sistemas de salud mental, cuáles son los elementos correctos de estos respectivos niveles y cómo interactúan los elementos de diferentes niveles entre sí (Eronen, 2021)? Y si aceptamos que los diagnósticos son resúmenes pragmáticos, ¿qué validadores de utilidad clínica deberían utilizarse en futuros esfuerzos de clasificación? Responder a estas y otras preguntas requerirá la construcción de puentes interdisciplinarios y la apertura de las torres de marfil de la psicología clínica y la psiquiatría a teorías y métodos de campos con ricas tradiciones, como las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972).

Lecturas recomendadas

  • Barabási, A.-L. (2012). (See References). A primer on the importance of studying systems.
  • Eronen, M. I. (2021). (See References). A primer on problems of explanatory reductionism and how levels in psychopathology relate to each other.
  • Henry, T. R., Robinaugh, D. J., & Fried, E. I. (2022). (See References). An introduction to psychological networks and control theory, aiming to combine these frameworks to test interventions via simulations and potentially uncover novel treatment targets.
  • Kendler, K. S. (2016a). (See References). An article challenging the idea that diagnoses carve nature at her joints and introducing the distinction between different kinds (socially constructed, natural, pragmatic) used to describe mental disorders.
  • van de Leemput, I. A., Wichers, M., Cramer, A. O. J., Borsboom, D., Tuerlinckx, F., Kuppens, P., van Nes, E. H., Viechtbauer, W., Giltay, E. J., Aggen, S. H., Derom, C., Jacobs, N., Kendler, K. S., van der Maas, H. L. J., Neale, M. C., Peeters, F., Thiery, E., Zachar, P., & Scheffer, M. (2014). (See References). An introduction to utilizing time series data to identify early warning signals, with the goal of forecasting transitions into mental disorders such as depression.

Referencias

  • Adriaens P. R., De Block A. (2013). Why we essentialize mental disorders. The Journal of Medicine and Philosophy, 38(2), 107–127. Crossref
  • American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Crossref.
  • Barabási A.-L. (2012). The network takeover. Nature Physics, 8(1), 14–16. Crossref
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Artículo publicado en la revista científica Current Directions in Psychological Science y traducido y adaptado al español para Psyciencia

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‘Phubbing’, el desagradable hábito telefónico que fastidia a las parejas durante el verano

Clara Angela Brascia para El País:

Pasa todo el rato. Dos personas están hablando, sentadas una al lado de otra, o separadas por una mesa. Podrían estar comiendo incluso, o mirando una serie en la televisión tras la cena. Están compartiendo un rato juntos, hasta que llega una notificación del móvil. Suena una alerta, o se ilumina la pantalla, y antes de darse cuenta, esta persona tiene el teléfono entre las manos y ha dejado de escuchar a la otra. En las redes se conoce como phubbing (del inglés phone, teléfono, y snubbing, despreciar), y es la causa de muchas peleas entre las parejas. “Es uno de los factores que crea más problemas, es la queja máxima. Vienen cada vez más personas lamentando que, mientras están juntos, sus parejas las ignoran porque están enganchadas al móvil”, explica Beatriz González, terapeuta de parejas.

A pesar de parecer un hábito aparentemente inofensivo, estudios recientes demuestran que puede tener serias consecuencias en las relaciones interpersonales. Una investigación reciente vincula los niveles más altos de phubbing con una mayor insatisfacción marital. De igual manera, un trabajo de la Universidad de Münster, en Alemania, evidencia que esta práctica puede generar sentimientos de “desconfianza y ostracismo” entre las personas que la sufren. Además, provoca un efecto dominó: quien ha sido objetivo de desdén, suele devolver la falta, alimentando así un círculo tóxico que solo puede empeorar la relación.

Artículo completo en El País.

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Deficit conductual

desperate screaming young boy

Deficit conductual, también conocido como déficit de comportamiento, se refiere a la falta de ciertos aspectos del comportamiento que son específicos de cada etapa de desarrollo en un individuo, lo cual indica que no se están desarrollando de manera adecuada.

Este término se utiliza para describir situaciones en las que un individuo carece de habilidades, conductas o comportamientos esperados para su edad. Puede manifestarse de diversas formas, como dificultades para socializar, problemas de atención, falta de control emocional, entre otros.

Es importante tener en cuenta que el déficit conductual no necesariamente implica un trastorno o una enfermedad, sino que puede ser el resultado de diferentes factores, tales como carencias en el entorno familiar, dificultades en el desarrollo cognitivo o emocional, influencias sociales o incluso problemas de salud.

Para abordar el déficit conductual, es fundamental tener un enfoque multidimensional, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. El apoyo de profesionales como psicólogos, pedagogos y terapeutas puede resultar beneficioso para diseñar estrategias personalizadas que ayuden al individuo a superar las dificultades y alcanzar un desarrollo pleno.

Cada individuo es único y que el desarrollo y el comportamiento pueden variar ampliamente. Por lo tanto, es fundamental evitar comparaciones injustas y fomentar un entorno en el que se valore y respete la individualidad de cada persona.

El déficit conductual es la falta de desarrollo de ciertos aspectos del comportamiento relacionados con la edad en un individuo. Este término engloba diferentes dificultades y puede requerir un abordaje integral para favorecer el crecimiento y bienestar del individuo.

Fuente: APA

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Por qué las creencias religiosas proporcionan una protección real contra el riesgo de suicidio

Por David H Rosmarin, profesor asociado en la Escuela de Medicina de Harvard, director de programa en el Hospital McLean en Massachusetts y fundador del Centro para la Ansiedad. Su trabajo ha sido destacado en Scientific American, The Boston Globe, The Wall Street Journal y The New York Times.

Subestimada como una fuerza protectora contra el suicidio, la fe religiosa tiene múltiples características que ayudan a salvar vidas.

Cuando John llegó al Hospital McLean para tratamiento, la mayoría de nuestro equipo estaba convencido de que se suicidaría. Siendo un hombre blanco de mediana edad con una depresión grave y crónica, dolor físico significativo, fácil acceso a armas de fuego, una larga historia de abuso de sustancias y abuso sexual en la infancia, cumplía casi todos los criterios en la lista de factores de riesgo para el suicidio. Además, John (he cambiado los nombres y detalles de mis pacientes para proteger su privacidad) manifestó ideación suicida pasiva: pensamientos fugaces de que estaría mejor muerto que vivo. Sin embargo, John no intentó suicidarse durante o después de su tratamiento. Nunca desarrolló un plan para acabar con su vida. A pesar de sus problemas de ánimo y su increíble malestar físico, permaneció firmemente comprometido con vivir el mayor tiempo posible. Cuando le pregunté a John por qué no tenía más tendencias suicidas, respondió simplemente: ‘Nunca podría hacer eso, porque creo en Dios’.

El suicidio es una epidemia global: según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 700,000 personas se quitan la vida cada año, lo que equivale al 1% de todas las muertes globales anualmente. Las tasas de suicidio son particularmente altas en Estados Unidos, donde es una de las principales causas de muerte entre adolescentes y jóvenes adultos (menores de 35 años).

Tres de los principales factores que protegen contra el suicidio, según la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio, son el acceso a la atención de salud mental; un sentido de conexión con el apoyo familiar/comunitario; y ‘creencias culturales y religiosas que … desalientan el comportamiento suicida o crean un fuerte sentido de propósito o autoestima’.

De estos factores, los primeros dos han recibido la mayor atención, pero no porque sean más protectores que el tercero. Muchos de los que intentan suicidarse han recibido recientemente atención profesional de salud mental y, según una estimación, el apoyo social confiere solo una reducción del 7 por ciento en el riesgo de suicidio. En contraste, un estudio dirigido por mi colega Tyler VanderWeele —que involucró a casi 90,000 mujeres que fueron seguidas durante aproximadamente dos décadas— encontró que aquellas que asistían a servicios religiosos semanalmente tenían cinco veces menos probabilidades de morir por suicidio en comparación con aquellas que no asistían en absoluto. En un estudio similar entre unos 100,000 hombres y mujeres, la asistencia semanal a servicios religiosos predijo un 68 por ciento menos de riesgo de «muertes por desesperación» (suicidio, drogas y alcohol) entre mujeres, y un 33 por ciento menos de riesgo entre hombres.

Estos no son hallazgos aislados. Una revisión sistemática de la literatura en 2016 ubicó 89 estudios sobre religión y suicidio publicados en los años anteriores. Los autores concluyeron inequívocamente que la afiliación religiosa protege contra los intentos de suicidio con efectos significativos, incluso después de controlar por el apoyo social y el acceso a la atención de salud mental.

Ciertos aspectos de la espiritualidad y la religión pueden incluso conferir protección contra la tendencia suicida en individuos no religiosos. En un estudio reciente que mi programa llevó a cabo entre participantes con trastornos del estado de ánimo crónico, la creencia y fe en Dios estaban asociadas con una tendencia suicida sustancialmente menor incluso entre los no afiliados religiosamente. Si bien esta investigación en particular fue específica para adultos mayores, ninguna de mis investigaciones anteriores ha sugerido que los efectos de la religión sobre el riesgo de suicidio varíen con la edad. Tampoco he observado que los efectos sean más pronunciados dentro de grupos de fe específicos o sectas religiosas, en relación con otros.

¿Qué podría explicar estas tendencias? Primero, el predictor más conocido de suicidio es la desesperanza. Cuando las personas pierden la esperanza en un futuro mejor, son más propensas a quitarse la vida. La espiritualidad puede ayudar a prevenir el comportamiento suicida promoviendo la fe y la esperanza. Hace varios años, mis colegas y yo identificamos que los pacientes psiquiátricos agudos con depresión tenían muchas más probabilidades de beneficiarse de la terapia cognitiva y dialéctica si creían en Dios. Más centralmente, descubrimos que la creencia en Dios predecía una mayor creencia en el tratamiento y la esperanza de que uno eventualmente mejoraría. La fe en Dios facilita la creencia de que las cosas pueden mejorar, incluso cuando las personas están en un punto bajo en la vida.

Otro predictor clave del suicidio es la impulsividad. Un número sorprendentemente alto de intentos de suicidio ocurre repentinamente: un estudio encontró que más del 40 por ciento de los intentos se habían manifestado en 10 minutos después de que alguien decidiera quitarse la vida. La religión puede ayudar a prevenir el suicidio al promover el autocontrol, ya que las creencias y valores religiosos tienden a crear un amortiguador contra pensamientos y urgencias prepotentes o espontáneas. Dicho de otra manera: cuando alguien tiene un impulso para actuar de cierta manera, las creencias y doctrinas religiosas pueden servir como filtro o amortiguador para determinar si ese comportamiento está en línea con valores de orden superior. Clínicamente hablando, para los pacientes religiosos que experimentan impulsos de usar alcohol o drogas, apostar o hacerse daño, los credos y prohibiciones basados en la fe pueden ser factores protectores. Es cierto que las prácticas religiosas excesivas pueden disminuir la felicidad y promover la vergüenza y la culpa en algunos casos, pero cuando se trata de comportamiento impulsivo y tendencia suicida, la religión tiene mucho que ofrecer.

Mi explicación favorita de cómo la espiritualidad y la religión pueden proteger contra el suicidio proviene del trabajo de Viktor Frankl, el psiquiatra austriaco que sobrevivió a los campos de concentración nazis y observó que tener un sentido de significado y propósito es un predictor clave del bienestar humano. Cuando mis pacientes perciben su ansiedad, depresión u otros problemas como potencialmente constructivos en sus vidas, cuando ven sus luchas como una oportunidad para crecer en términos de autoconciencia, conexión con otros o resiliencia, rara vez (si alguna vez) muestran tendencia suicida significativa. Si bien esta perspectiva filosófica es técnicamente agnóstica, en la práctica a menudo se relaciona y hasta proviene de enseñanzas espirituales y religiosas.

Permíteme compartir una anécdota clínica sobre esto. Rebecca era una joven profundamente religiosa de 27 años cuando llegó a mi consultorio. Dada su soledad crónica, desempleo y acceso a numerosos medios letales de suicidio, se le catalogó con un riesgo medio-alto en el momento de su ingreso.

El TOC de Rebecca involucraba un miedo acerca de su salud: a pesar de numerosas consultas neurológicas y exploraciones cerebrales que decían lo contrario, estaba inmutablemente preocupada con una obsesión (falsa) de que tenía un aneurisma cerebral y que un aumento en su presión arterial podría ser fatal en cualquier momento. Rebecca estaba tan ansiosa que había dejado de salir de su casa casi por completo. Pero nunca se sintió desesperanzada, impulsiva o suicida. Cuando le pregunté sobre esto, Rebecca compartió que su fe le había enseñado que todas las luchas en la vida tienen un significado y propósito que eventualmente se vuelven evidentes. Por lo tanto, creía que, de alguna manera, su TOC y depresión podrían ser catalizadores para crecer y prosperar algún día.

Cuando nos encontramos por primera vez, le hablé a Rebecca sobre la terapia de exposición y le expliqué que, para superar sus miedos, necesitaría enfrentarlos directamente. Esto incluía leer y ver videos sobre aneurismas, así como elevar mucho la frecuencia cardíaca de Rebecca. Rebecca lloró cuando describí el tratamiento, y en muchos puntos durante nuestras sesiones, dado el estrés inherente de la terapia de exposición. Pero mostró un increíble autocontrol, cumpliendo fielmente con cada una de las recomendaciones. Rebecca también atribuyó esto a su fe: creía que Dios la había encargado de superar su TOC y depresión, por lo que estaba muy motivada.

Después de su tratamiento exitoso, Rebecca eventualmente se casó y se estableció en su vida. Dos años después, me llamó con algunas noticias: ¡estaba embarazada! Pero antes de que pudiera expresar mis felicitaciones, compartió que su bebé tenía un defecto cerebral significativo que se identificó in utero, y necesitaría una cirugía peligrosa después del parto. Rebecca estaba preocupada, pero me sorprendió lo tranquila que sonaba por teléfono. Cuando su bebé llegó, pudo apoyarlo a él y al resto de su familia durante su angustiosa experiencia. Al final, su bebé sobrevivió y está sano hoy. Poco después de la cirugía, Rebecca me llamó de nuevo: «¡Te dije que había un significado para mi TOC! Solo pude superar los últimos meses gracias a lo que pasé anteriormente.»

Prácticamente hablando, no sugiero que mis pacientes, o miembros del público en general, comiencen a rezar o asistir a servicios religiosos para lidiar con la tendencia suicida. Pero sí creo que necesita haber un reconocimiento más amplio de la vasta y profunda protección que la espiritualidad y la religión brindan contra la epidemia de suicidios.

El mundo científico en general, y las disciplinas de salud conductual en particular, tienden a tener prejuicios contra los asuntos de espiritualidad y religión. La literatura existente es suficiente para mostrar que estos factores tienen grandes efectos protectores contra el suicidio. Si otra variable tuviera incluso la mitad del valor para cualquier preocupación importante de salud pública, sospecho que recibiría mucha más atención. Humildemente sugeriría que las páginas web de prevención del suicidio de organizaciones como el Instituto Nacional de Salud Mental, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana de Psiquiatría se actualicen para incluir una mención destacada de la ciencia que resalta la religión como un factor protector.

Se debería alentar a los clínicos a discutir sobre espiritualidad y religión con todos los pacientes, no solo con aquellos que están afiliados religiosamente. Como he señalado, el valor protector de este dominio puede traducirse más allá de las comunidades de fe específicas. Además, muchos individuos no afiliados creen en Dios.

Finalmente, las ciencias de la salud mental combinadas podrían tomar una página del libro de jugadas de la religión cuando se trata de lidiar con pacientes suicidas. Sí, deberíamos continuar usando enfoques basados en evidencia para reducir el estrés y los síntomas. Pero también deberíamos fortalecer los recursos de nuestros pacientes a través de las avenidas de la esperanza, el optimismo y la búsqueda de significado. Cuando se adopta este enfoque, los trastornos mentales a menudo pueden convertirse en catalizadores para prosperar, y podemos salvar vidas.

Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado para Psyciencia.

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(PDF) Cómo escribir un artículo científico: guía paso a paso para principiantes

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Sufrir por lo que no sucede

Frecuentemente, las personas sufren no por lo que realmente sucede, sino por lo que piensan, pero que no sucede nunca. Tales pensamientos generadores de malestar pueden encontrarse muy alejados de la realidad, sonar incluso absurdos algunas veces; no obstante, siguen acarreando angustia, miedo, tristeza u otras emociones negativas. ¿Por qué pasa esto? ¿Y cómo debe proceder el terapeuta cognitivo conductual en estos casos?

  • Marta imagina que su hijo tiene un accidente mientras conduce hacia su trabajo, imagina el auto estrellado sobre la autopista, bomberos y sirenas. Desde que su hijo sale de casa hasta que llega al trabajo y le manda a ella un mensaje, ella se preocupa amargamente con frases como “y si se mata…”. Su hijo tiene 25 años, lleva 7 años manejando y jamás tuvo un accidente. Marta padece un Trastorno de Ansiedad Generalizada.
  • Diego piensa que va a padecer un infarto en la calle cuando, debido al calor, se sofoca un poco y siente taquicardia. Se imagina desvanecido en la acera, con gente alrededor llamando una ambulancia. Piensa en su familia esperando afuera de un quirófano debido a una intervención coronaria de urgencia. “Los voy a dejar sin padre tan chiquitos”, se dice a sí mismo. Pero Diego es un hombre de 40 años, sano, quien se ha efectuado estudios médicos que no han detectado ninguna patología. Jamás tuvo un problema cardíaco. Diego padece de un Trastorno de Pánico.
  • Daniela duerme tapada con la sábana hasta la cabeza y la luz prendida pues, si no lo hace, se le representa la imagen de una figura de aspecto zombi, con un cuchillo en la mano, que viene a asesinarla. Ella reconoce plenamente la irracionalidad de su temor pero, no obstante, le resulta imposible superarlo. Ella padece una Fobia Específica.
  • Gabriel tiene 38 años, vive con sus padres, no trabaja, tiene un solo amigo con el cual se ve apenas dos o tres veces al año. Se le presentan ideas acerca de que los demás lo van a criticar por su voz si lo escuchan hablar; que se burlarán de él y lo expondrán en público por algún defecto. Imagina a otras personas mofándose de él. Sin embargo, esto sólo sucedió unas pocas veces en sus primeros años de escuela secundaria, como parte de bromas muy características en la adolescencia. Nunca le ha ocurrido algo similar desde los 16 años hasta su actual vida adulta. Pero él lo piensa insistentemente, lo cual lo inhibe de efectuar casi cualquier interacción social. Gabriel padece de un Desorden de Ansiedad Social.

La lista de ejemplos podría seguir, multiplicarse infinitamente. Si bien hemos ido mencionando los diagnósticos en los diferentes casos, ello se efectúa con fines didácticos y organizativos. Las personas que sufren por lo que SÍ piensan pero que NO sucede, trasvasan cualquier categoría diagnóstica. No es acá lo importante el nombre que los manuales le hayan dado a sus variantes, sino el fenómeno cotidiano, simple y extraño a la vez: sufrir por lo que se piensa aunque ello nunca ocurra. 

El suceso se torna aún más sorprendente cuando uno considera que quien lo padece, a menudo, posee plena conciencia de que eso que piensa no pasa. ¿Por qué no se puede sin más dejar esto a un costado, apoyándonos en la simple razón de que no es correcto? ¿Por qué alguien le tiene miedo a la falta de aire en el subte a pesar de saber perfectamente bien que sólo se trata de una sensación? ¿Por qué sigo revisando la cerradura de la puerta si ya comprobé que está cerrada? ¿Por qué continúo angustiándome ante la posibilidad de una ruptura con mi pareja cuando me siento seguro de que nos amamos y estamos juntos hace años? ¿Por qué estas personas afirman: “ya sé que es absurdo, pero no puedo evitar sentirme mal”?

Las respuestas a estas preguntas yacen en la naturaleza parcialmente irracional de nuestro cerebro.

En un reciente artículo hemos discutido el concepto de emoción y una posible clasificación de los eventos que las gatillan (Emociones: ¿qué son y qué las dispara?). Ahí hemos distinguido entre tipos de estímulos que pueden disparar las emociones; entre ellos, diferenciamos a los eventos ambientales objetivos de los fenómenos mentales internos. Los primeros consisten en estímulos provenientes del medio ambiente del sujeto; los cuales, por su naturaleza o por asociación con otros estímulos, han adquirido una valencia emocional. Por supuesto, estos pueden convertirse en disparadores de estados emocionales patológicos, como cuando las puertas del subte cerrándose generan ansiedad por vincularse a sensaciones de asfixia; o el sonido del teléfono gatilla una reacción de estrés por asociación con contenidos laborales. En este caso, sucede que eventos ambientales inicialmente neutrales (las puertas del subte o el ring del teléfono) han adquirido una valencia emocional negativa por asociarse con sucesos aversivos (sensación de asfixia o situaciones laborales estresantes). 

En el análisis funcional de la conducta, denominamos a los primeros “estímulos condicionados” pues han adquirido la capacidad de activar a los sistemas emocionales a través de la asociación con otros estímulos, los incondicionados, los cuales originalmente desencadenaban la respuesta. En el presente artículo, vamos a discutir el rol de los fenómenos mentales internos capaces de disparar emociones negativas que se convierten en patológicas, así como de su abordaje terapéutico desde la Terapia Cognitivo Conductual.

La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Esta habilidad nos permite armar mentalmente la lista del supermercado que compraremos el fin de semana, sin estar en el lugar y con varios días de anticipación, calcular la hora de salida para buscar a nuestro hijo en la escuela o modelar el movimiento de las partículas subatómicas. No obstante, también acarrea la posibilidad de pensar en que los precios del supermercado subirán hasta un punto en que el dinero no nos alcance, imaginar que alguien secuestra a nuestro hijo a la salida del colegio o fantasear con un apocalíptico fin del mundo por una guerra nuclear. En pocas palabras, y como sucede con tantos rasgos humanos, su función adaptativa puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.

La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Pero esa función puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.

La representación de escenarios catastróficos no reales resulta un elemento central en muchos de los problemas psicológicos que los terapeutas vemos en los consultorios. En verdad, casi podríamos terminar por definir a la psicopatología sobre la base de este rasgo; al menos los trastornos de ansiedad y los depresivos conllevan siempre algún grado de pensamiento catastrófico sobre hechos altísimamente improbables, los cuales, en efecto, no sucedieron nunca o casi nunca en la vida del paciente; de todas maneras, y a pesar de ello, el paciente no logra dejar de traerlos a su consciencia y sufrir en consecuencia.

En este punto, vamos a trazar la primera diferencia en relación a las representaciones mentales catastróficas vinculadas a la psicopatología. Las mismas pueden articularse de modo verbal o imaginal, una diferencia no menor. Así, por ejemplo, alguien que padece de ansiedad ante la salud siente un leve malestar estomacal, el cual dispara cogniciones catastróficas. Esta persona podría decirse a sí misma, en un diálogo interno, algo así como “¿por qué me molesta la panza? ¿Y si es una infección grave? ¿Y si es un tumor en el colon? ¿Si después se esparce por todo el cuerpo y me muero?”. O, alternativamente, podría imaginar visualmente sus propios intestinos sangrando, deformándose por la invasión de células malignas y, a continuación, verse a sí misma en una cama, completamente demacrada y agonizando por un cáncer que se ha tomado todo su cuerpo. ¿Cuál es la diferencia entre los ejemplos?

En el primer caso, el material se articula de modo verbal, con una cadena de palabras; es decir, la persona se habla a sí misma, mientras que en el segundo caso el mismo contenido se conforma con imágenes mentales las cuales involucran a su vez algún soporte sensorial. La imaginación siempre conlleva alguna modalidad sensorial. Típicamente, producimos más fácilmente representaciones mentales visuales y auditas pues constituyen los sentidos predominantes, pero también podríamos imaginar con base en los otros sentidos. Así, fácilmente traemos a nuestra mente el aroma de la persona que nos gusta o la sensación percibida al tocar su piel, pues el vínculo erótico compromete más a los sentidos del olfato y el tacto que cualquier otro. Claro está que también podemos generar la imagen sensorial del dolor al quemarnos. Sea cual fuera el caso, la diferencia radica en una representación imaginal sensorial o en la articulación verbal del material. ¿Por qué es esto importante?

Pues bien, las figuraciones en imágenes acarrean una reacción fisiológica más rápida e intensa, lo cual se traduce más fuerte y velozmente en un estado emocional congruente. Opuesta y comparativamente, las verbalizaciones del material redundan en una respuesta de activación fisiológica menos intensa, más lenta y, por ende, también emocional. Así las cosas, vamos con un ejemplo simple para entenderlo: si yo tengo miedo a quedarme atrapado en un ascensor, hablar y pensar sobre esto (con frases como “si me quedo adentro de un ascensor me muero”) producirá un estado de tensión emocional menor que si me imagino visualmente a mí mismo ahí dentro atrapado, experimentando las sensaciones que temo. Mi corazón va a latir más rápido o mis músculos se van tensar más si lo visualizo que si lo verbalizo.

Al reflexionar un poco sobre este diseño humano (obviamente, sólo es humano pues somos los únicos capaces de representarnos las cosas con un lenguaje articulado) nuevamente la evolución nos otorga un marco de referencia. En otras especies, la información sensorial gatilla de modo directo las respuestas específicas de las que se trate. Asimismo, se encuentra ampliamente documentado que los animales no humanos forman representaciones, algunas incluso complejas, de eventos motivacionalmente relevantes del ambiente. Si bien no sabemos, y tal vez nunca sepamos con exactitud, cómo vivencian esas representaciones, todo apunta a que habrán de tener algún soporte en la sensorialidad. No cabe duda de que no son verbales, de hecho, no hablan. Y hasta este punto es donde podemos trazar un paralelo con nosotros. 

“El lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”

En efecto, los humanos poseemos gruesamente las mismas estructuras nerviosas con las cuales otras especies han sobrevivido y se han representado rudimentaria pero eficazmente el entorno. Pero, en nuestro caso, sobre esas estructuras se han sobreimpuesto nuevas redes neurales que permitieron la evolución de un lenguaje articulado y, así, una nueva clase de representaciones. Por tanto, la sensorialidad (ya sea real o figurada en imágenes) evolutivamente se ha vinculado más fácilmente con reacciones fisiológicas y motoras adaptativas específicas. La aparición del lenguaje verbal introdujo un nuevo conjunto de posibilidades; entre ellas, demorar la latencia entre la sensorialidad real o representada y la respuesta. Es decir, a la conexión directa entre eventos sensoriales y motrices se le interpuso un nuevo adminículo, el cual no sólo permite una comunicación más detallada y precisa, sino un análisis lógico-racional capaz de ralentizar o incluso detener por completo el circuito sensorial-motor, abortando totalmente la respuesta. En efecto, el lenguaje es un medio de comunicación, pero es mucho más que eso. Claro que se trata de un tema demasiado alejado y extenso como para este artículo, pero la idea que queremos transmitir puede resumirse en “el lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”. Volvamos ahora a nuestro tema principal.

Diferentes procesos, diferentes mecanismos, diferentes procedimientos terapéuticos

Retomando: las representaciones mentales de los sucesos (reales o inventados) se construyen de manera verbal o imaginaria; lo que impacta diferencialmente en el plano fisiológico – emocional. Ahora bien, esta distinción verbal vs. imaginario, abre nuevos interrogantes y trae múltiples consecuencias más allá de las señaladas. Particularmente, para el trabajo en la clínica psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, ¿implica esto una diferencia en la intervención?

El material articulado de modo verbal ocupa áreas del cerebro más evolucionadas, las cuales permiten formulaciones de significado más precisas. Damos por sentado que las palabras construyen un significado, lo cual seguramente es correcto pero, a su vez, muy difícil de explicar. Obviamente, no vamos a entrar nosotros en este campo tan complejo que compete a la psicolingüística, aunque sí mencionaremos que una de las ideas que tácitamente a veces se deriva puede no ser siempre correcta, a saber: suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones.

Suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones

Esta premisa atraviesa no sólo a las terapias racionales que efectúan discusión cognitiva como técnica, sino también a los debates filosóficos, políticos o ideológicos. En efecto, suena lógico, y también muy ideal, que una argumentación sólida pueda modificar las ideas erradas de otra persona; sin embargo, observamos que a veces esto sencillamente no sucede. Pero en otras ocasiones, sí. En efecto, las técnicas verbales que se aplican en el entorno de la Terapia Cognitivo Conductual nos muestran a diario que las personas cambian total o parcialmente sus cogniciones disfuncionales a partir del debate racional verbal. 

De hecho, ya sabemos que “el uso de palabras para modificar palabras” constituye la base de un conjunto de procedimientos terapéuticos, como la discusión cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones o la psicoeducación. Por consiguiente, cuando una persona que padece ansiedad ante la salud piensa “y si tengo un cáncer…”, el terapeuta cuestiona la evidencia y utilidad de esta idea, enseñando también una reinterpretación no catastrófica de las molestias físicas. En todo momento el psicólogo interviene de modo verbal, y hay pruebas sobradas de que este modus operandi es eficaz. Pero no infalible. ¿Por qué?

Pues bien, por todas las razones que venimos esgrimiendo desde el inicio del artículo. No todo lo que pasa en nuestra mente son palabras, ni tampoco las mismas operan siempre de modo semántico coherente y ordenado. Las técnicas verbales son muy apropiadas para combatir problemas basados verbalmente, pero incluso ahí tienen un límite. En la presente revista ya hemos abordado este tema con un artículo llamado Los límites de la terapia hablada.

Las imágenes basadas sensorialmente activan de modo más directo la fisiología del cuerpo, como ya hemos estado afirmando. En la jerga más psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, estas imágenes sensoriales se entienden como Estímulos Condicionados encubiertos, en tanto y en cuanto han adquirido su poder de evocar una respuesta por aprendizaje asociativo directo o vicario. En este punto vale la pena efectuar algunas aclaraciones. Primero, que haya un aprendizaje asociativo no significa que haya habido una experiencia de condicionamiento real y traumático, sino que, por el contrario, como ya ha descripto hace varios años Hans Eysenck, los estímulos condicionados perpetúan e incrementan incluso su valencia afectiva mediante un proceso denominado “incubación”. 

  • Así, Marta, quien presenta el miedo a que su hijo tenga un accidente, jamás ha vivido una experiencia ni lejanamente parecida. Lo que sí vivencia diariamente es un estado de angustia elevado mientras piensa que su hijo tuvo un accidente, imagen que entra y sale de su consciencia varias veces. Con cada “contacto” con la imagen catastrófica, Marta sufre un estado subjetivo de malestar tan intenso que perpetúa el condicionamiento y le impide reorientar el foco atencional. Esto es, no hace falta que reciba ningún evento punitivo ambiental real, ni golpes ni choques eléctricos, pues la emoción naturalmente derivada de la imagen resulta suficientemente potente y sobra para perpetuar el aprendizaje del miedo.

En segundo lugar, no menos importante, la activación emocional derivada de la percepción amenazante genera un círculo vicioso con los procesos atencionales. En esto radica una de las grandes diferencias entre las amenazas reales e imaginarias, a saber: si encontrándome en casa observo por la ventana que hay una persona desconocida parada en la terraza de un vecino, probablemente se dispare mi sistema de alarma (ansiedad y miedo) ante la posible intrusión de un ladrón. Por ende, voy a mantenerme con la vista fija en ese desconocido en la azotea de mi vecino, todo el lapso que esté ahí pues constituye una amenaza inminente. Afortunadamente, al cabo de unos minutos, el desconocido resulta ser un trabajador de la empresa de Internet quien con un conjunto de herramientas se pone a solucionar un problema de conectividad en la casa; la amenaza se terminó, yo dejo de prestar atención. Nuestros antepasados primitivos habrán experimentado infinidad de situaciones similares; quietos y atentos a una manada de leones u otro grupo humano enemigo, concentrados, focalizando sus recursos atencionales hacia la amenaza potencial pues ello representaba la diferencia entre vivir y morir. Pero tanto en el caso del trabajador de Internet en la azotea del vecino como en el grupo de humanos primitivos, el peligro dura lo que dura la presencia del estímulo, independientemente de que yo preste atención o no. En otras palabras: cuando el hombre de la terraza de enfrente se devela como un trabajador o los leones se van caminando en otra dirección, se pone fin a la situación de riesgo, yo dejo de prestar atención a estos estímulos y punto. Mi atención no provoca ni atrae ningún fenómeno riesgoso, ni acarrea de suyo un estado emocional. 

Justamente, esto lo remarcamos pues difiere respecto de lo que acontece cuando la atención se orienta hacia estímulos amenazantes internos. Como Marta, quien tiene la imagen de su hijo estrellándose en la autopista, una representación que le provoca una angustia enorme y que es el motivo por el cual ella sigue atendiendo firmemente a la fuente de amenaza, es decir, su imagen catastrófica. Así, esta última sigue generando angustia y renovando el flujo atencional en un ciclo sin fin o, al menos, hasta que se recibe una señal del exterior capaz de cortarlo; en este caso, el mensaje de su hijo “mamá, ya llegué”. 

En otra palabras, a diferencia de la respuesta de ansiedad disparada por un evento externo, la ansiedad gatillada por eventos internos dirige los recursos atencionales hacia los mismos estímulos disparadores, creando un círculo vicioso capaz de perpetuarse pues, cuanto más atención, más saliente la imagen y mayor su poder de evocar emociones negativas. Este circuito que acá sólo mencionamos gruesamente es uno de los mecanismos causales de muchos desórdenes emocionales, sus bases cerebrales se encuentran hoy claramente documentadas.

Así las cosas, las imágenes catastróficas constituyen Estímulos Condicionados que gatillan emociones negativas y atraen los recursos atencionales, generando un circuito que se autoperpetúa. Finalmente, el panorama se completa con las conductas de evitación y escape, vale decir, con los intentos que efectúan las personas de aliviar o neutralizar las emociones negativas que se derivan de los Estímulos Condicionados – imágenes catastróficas. Ahora bien, dado que no se trata de eventos externos de los que se pueda físicamente huir, como de un león o un ladrón, las conductas de evitación y escape adquieren otras formas, lo cual a veces las hace difíciles de reconocer. 

Por ejemplo, Marta se preocupa verbalmente y, entre las frases que aparecen en su diálogo interno, se dice “va a llegar bien, no te preocupes; si choca no va a ser grave”. Esto es, Marta disminuye su malestar emocional con palabras, estas últimas generan un malestar menor que las figuras sensoriales, un mecanismo muy propio, pero no exclusivo, del TAG. 

El Trastorno de Ansiedad Generalizada tal vez sea el máximo ejemplo de los desórdenes en los cuales las personas sufren por lo que no sucede, pero sí recurrentemente imaginan. Justamente, se trata de un cuadro en cuya etiología se halla un mecanismo relacionado con la diferencia antes explicada acerca de la activación distinta que acarrean imágenes sensoriales por oposición a las verbalizaciones. De este modo, en el TAG, las preocupaciones conforman un medio para aliviar la ansiedad intensa derivada de imágenes catastróficas. Por supuesto, las preocupaciones acarrean a su vez una cuota importante de malestar y sobre todo se tornan excesivas e incontrolables; no obstante ello, nuestro cerebro computa más el alivio a corto plazo que generan en la activación fisiológica, y esto perpetúa el proceso.

Las conductas de evitación y escape pueden adquirir miles de variantes, y eso no importa mucho pues, al fin y al cabo, lo que las define es su función: disminuir o evitar un estado de malestar emocional patológico disparado por un evento interno que no es objetivamente peligroso. Siguiendo la línea de los ejemplos presentados al principio de este artículo:

  • Diego, quien padece crisis de pánico, efectúa excesivos chequeos médicos, no hace actividad física intensa y procura no alejarse solo de su zona de seguridad, especialmente en un día caluroso. Esto evita que se dispare la ansiedad y eventualmente una crisis, así como también la imagen de sí mismo tirado en la calle o en el quirófano.
  • Daniela evita la imagen catastrófica del zombi al taparse con la sábana y dejar la luz prendida. La Fobia Específica es uno de los cuadros donde más fácilmente se observan las conductas de evitación y escape así como su irracionalidad.
  • Gabriel, quien padece Fobia Social, finge tener una tos severa durante las pocas veces en que tiene que interactuar con otros, así no se ve obligado a hablar. En cualquier situación social finge enviar mensajes por celular a fin de evitar la mirada de los otros y, así, una posible interacción.

En cualquiera de los casos, observaremos un mismo patrón. Las conductas de evitación y escape habrán de coartar el proceso natural de extinción de la ansiedad, el cual tendría lugar si la persona tomara contacto con los estímulos que la disparan. Pero un momento, ¿cómo es tomar contacto con una imagen que mi propio cerebro genera? De hecho, “está adentro mío”, en mi cerebro, ¿qué más contacto se requiere? Al mismo tiempo, la he tenido tantas veces, infinidad de ocasiones ha cruzado mi consciencia, ¿no es eso acaso tomar contacto?

La terapia de exposición para las imágenes catastróficas

Si bien alguien que padece TAG ha tenido infinidad de veces las imágenes catastróficas en su mente, ello ha sido por breves segundos pues las mismas se han visto interferidas por frases, algunas tranquilizadoras, o distracciones; todo en pos de obtener un alivio momentáneo. Vale decir, Marta, la paciente de nuestro ejemplo, nunca se ha dispuesto expresamente y durante un periodo largo a pensar en la figura terrible de su hijo estrellado en la autopista sin buscar alivio de la angustia sino que, por el contrario, la imagen catastrófica aparece sólo por unos segundos, interrumpida por distracciones y verbalizaciones como “y si se mata…” o “ya va a llegar y me avisa, tranquila”. En otras palabras, Marta intenta “escapar” de las imágenes, persigue un alivio del malestar emocional con lo que tiene a mano. En verdad, este hábito suena muy razonable, vale decir, resulta muy lógico procurar rehuir de lo que nos causa sufrimiento. 

Si creo que mi molestia en la garganta proviene de un cáncer de pulmón, me desespero y corro a ver un profesional que indique los estudios médicos para descartar algo tan aterrador. Si tengo la impresión de que en las reuniones la gente se burla de cómo hablo, seguramente tenderé a ausentarme con una excusa o fingir una afonía si no me queda otra opción más que ir. Pero justamente esta clase de actitudes mantienen el miedo a las imágenes así como su componente atencional asociado, dado que impiden un proceso natural de extinción del miedo, el cual ocurriría si los individuos afrontaran sus miedos en lugar de rehuir de ellos. Aunque, en realidad, esto difícilmente ocurre motu proprio de quien padece pues, contrariamente y como se ha señalado ya, casi todos tendemos a alejarnos de lo que nos provoca alguna forma de malestar emocional, más aún si se trata de miedo o ansiedad. Precisamente este es el lugar en donde interviene la Terapia Cognitivo Conductual, con técnicas que ayudan a adoptar una actitud algo contraintuitiva. De modo general, el procedimiento aplicado se conoce como Terapia de Exposición.

La terapia de exposición ha sido validada para el uso de cualquier forma de ansiedad patológica. Tiene muchas variantes, a una de las cuales nos referimos ahora: la exposición a las imágenes catastróficas.

  • Pedro tiene un TOC de verificación. Invierte unas dos horas revisando la casa cada vez que tiene que salir. Entre todas las conductas de verificación que realiza, sobresalen particularmente las llaves del gas, a las cuales tiene que aplicar un estricto hábito de supervisión, que le genera dudas y reinicios interminables. Indagado sobre ello, Pedro dice que una falla le acarrea la idea de una explosión en cadena, que haga volar por los aires varias manzanas de su barrio. Sabe que su temor es irracional, pero no puede evitarlo. Si él se va de su departamento sin las habituales verificaciones, las imágenes de la explosión continúan en su cabeza por horas, con los obvios intervalos de distracción e intentos cognitivos de neutralización. 

¿Cuál será el estímulo crítico al cual hay que exponer a Pedro? A esta imagen, la que él tanto teme, “una llave de gas mal cerrada en tu casa da una pérdida, la cual inicia una reacción en cadena hacia el edificio, luego hacia la manzana y el barrio entero; todo va explotando y se va quemando”. Como ya conocemos la diferencia que ocasiona en la fisiología la articulación verbal o imaginal del material, sabemos que el formato que requerimos es el segundo, pues de este modo logramos la máxima activación. Asimismo, vamos a procurar prevenir cualquier conducta de reaseguro, como distracciones o que él se diga a sí mismo que “esto no es verdad”.

La lógica planteada anteriormente vale para casi cualquier ejemplo de trastorno de ansiedad que contenga el elemento que venimos acá discutiendo: “imágenes de sucesos catastróficos que no suceden por imposibles o por bajísima probabilidad”. El cuadro en el que más se utiliza este procedimiento es el TAG, pero no exclusivamente. Constituye un recurso muy valioso en la Ansiedad por la Salud, en el TOC, en la Fobia Social cuando se temen hechos sociales altamente improbables o, incluso, en las Fobias Específicas, cuando lo que se teme son eventos que no existen en el mundo real, como muertos, fantasmas y aparecidos.

  • Veamos otro ejemplo. Ricardo padece un cuadro de Ansiedad por la Salud. Entre sus temores, se destaca el de sufrir una insuficiencia renal que lo lleve a dializarse. Si bien él no tiene ningún signo de esta enfermedad, sí la ha padecido su padre, hecho que seguramente sirvió como modelo de sus miedos actuales. Ricardo tiene miedo de hacerse estudios que puedan develar la condición médica temida, como análisis de orina o ecografías de riñón. A pesar de ello, sí se ha efectuado los estudios médicos mencionados varias veces en su vida, pero con gran sufrimiento, especialmente a la hora de recibir los resultados. 

Mediante la Terapia de Exposición el paciente puede lograr disminuir (o incluso eliminar) episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida.

¿Cuál es un objetivo terapéutico razonable para plantearse en el caso de Ricardo? Un error común consiste en centrar el objetivo en términos de conducta lograda, vale decir, que la meta sea que el paciente se someta a los estudios médicos y punto. De hecho, él lo ha efectuado varias veces en el pasado y a pesar de comprobar una y otra vez que los resultados no arrojan ningún signo de enfermedad, Ricardo vuelve a ponerse ansioso cuando se aproxima la fecha de repetirlos. En la línea de lo que venimos discutiendo, queda claro que Ricardo teme a una idea y no a un suceso real. Él reacciona con ansiedad ante la representación de un médico urólogo dando el diagnóstico de problemas renales o ante la representación de sí mismo conectado a una máquina de diálisis. Eventualmente, la proximidad de estudios médicos gatilla la aparición de estas imágenes, pero no son los primeros sino estas últimas, las imágenes mentales, las que operan como estímulos condicionados de ansiedad. Así las cosas, la terapia habrá de dirigirse a ellas, como eventos mediatizadores, y no tanto al logro de la conducta per se. Aquí, nuevamente, deberemos aplicar terapia de exposición a las imágenes catastróficas.

Ahora bien, ¿cómo se lleva a cabo este procedimiento de exposición a las imágenes catastróficas? ¿No seremos tan brutos de pedirle al paciente que se ponga a pensar ininterrumpidamente en algo muy doloroso, que le resulta grave y terrible? Pues bien, la Terapia de Exposición es un procedimiento técnico con varios pasos, entre ellos, la Psicoeducación y la Construcción de Jerarquía de Estímulos. Al aplicar Terapia de Exposición seguiremos un conjunto de pautas de modo tal que sea asequible al paciente y no una intervención salvaje. Pero, a decir verdad, la Terapia de Exposición nunca es agradable, algo que también le explicaremos al paciente. Si nos exponemos a estímulos internos o externos que no generan nada de malestar, como una playa caribeña o una obra de arte, no hay activación emocional negativa, pues no hay nada que curar. Si, opuestamente, lo llevamos a que imagine sus ideas más temidas, de menor a mayor nivel de intensidad, experimentará algunos momentos puntuales de malestar emocional, controlados y delimitados al ejercicio. Con ello, logrará disminuir o incluso eliminar episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida. Parece un trueque saludable.

En síntesis, la intervención en las patologías de la ansiedad nos conducirá casi invariablemente a imágenes catastróficas no realistas, que el paciente teme y evita. Ellas funcionan como mediatizadores, variables cognitivas intervinientes entre los eventos ambientales y las respuestas emocionales y conductuales del sujeto. En virtud de ello, no basta con plantearse los objetivos únicamente en términos de conductas efectuadas, sino que habremos de dirigir también la intervención hacia estos eventos mediatizadores. La Terapia de Exposición vuelve a mostrar su efectividad terapéutica, en este caso, como “exposición a las imágenes catastróficas”.

Artículo publicado en la revista de CETECIC y cedido para su republicación en Psyciencia.

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