enero 2024

El trabajo clínico a menudo nos presenta consultas que no pueden encuadrarse dentro de una patología o diagnóstico codificable, dificultades vitales comunes tales como buscar pareja, encontrar sentido a la vida, hacer amistades, afrontar una conversación delicada, lidiar con un duelo o con cambios vitales, entre otras.

Las consultas de esta índole, si bien en general no suelen ser graves, pueden resultar todo un desafío para los terapeutas. La complejidad que ofrecen más que técnica es conceptual: establecer el objetivo de la intervención, determinar los focos clínicos, resolver problemas frecuentes, entre otros. Para peor, en la literatura de las terapias basadas en evidencia no abundan los textos sobre estos temas, por lo cual a menudo terminan abordándose con una mezcla de sentido común, experiencia personal, y el folclore clínico transmitido de boca en boca.

Quizá la más emblemática de este tipo de consultas sea aquella que gira en torno a tomar una decisión difícil. Si han hecho clínica durante más de diez minutos es probable que les haya tocado acompañar a una persona enfrentada a elegir una de entre dos o varias alternativas que, al menos en principio, son mutuamente excluyentes, sin tener una preferencia marcada por una de ellas.  Por ejemplo, vacilar entre sostener su empleo actual o renunciar, tener hijos o no, continuar una relación íntima que está resultando problemática o interrumpirla, expatriarse o continuar viviendo en su país, son algunos de los casos más conocidos. Las decisiones de este tipo involucran un complejo entramado de expectativas sociales, objetivos personales, ansiedades, que pueden interferir con tomar una decisión deliberada y comprometida.

Por mi parte, en varias ocasiones he lidiado con este tipo de motivos de consulta y con las perplejidades que presentan, y querría ofrecerles algunas observaciones y sugerencias sobre el tema que, sin ser exhaustivas, pueden servir para acompañar clínicamente a quien está lidiando con una elección de este tipo.  Por supuesto, en última instancia cada decisión es diferente y presenta desafíos propios, pero creo que hay algunos puntos que puede ser útil considerar en cualquier caso.

He organizado el texto que sigue en tres partes. En primer lugar, me ocuparé de algunas observaciones y precisiones conceptuales generales sobre algunos aspectos clave de estas situaciones tales como la neutralidad clínica, el papel de la evitación, el problema de buscar la elección correcta, entre otros. En la segunda parte sugeriré una forma posible de acompañar clínicamente en el proceso por medio de la construcción de una suerte de mapa de la decisión en el que se identifiquen y organicen los principales aspectos que componen la situación, tales como pensamientos, sentimientos y valores, con el fin de facilitar la elección. En la tercera parte discutiré algunos caminos posibles para avanzar con la elección y para resolver problemas comunes. Dado que este es un texto más bien clínico, haré gracia del lenguaje técnico para mantener el texto tan comprensible como pueda.

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Observaciones y precisiones conceptuales

Más allá de lo técnico de la intervención en estos casos, hay algunas consideraciones generales sobre estas situaciones que creo vale la pena tener en cuenta.

Dilema o evitación

Cuando una persona vacila entre llevar a cabo una acción orientada hacia valores o evitar –por ejemplo consumir alcohol o sostener la abstinencia al servicio de su salud– hay una alternativa que es preferida, la persona puede identificar qué camino de acción sería deseable para su vida, la dificultad radica más bien en lidiar con los obstáculos que implica, como el malestar de la abstinencia o la presión social a consumir alcohol. En cierto sentido, la parte de elección está resuelta, lo que está en juego más bien es cómo realizar y sostener en el tiempo la acción. El problema en las elecciones dilemáticas es anterior, por así decir: no se trata de cómo actuar sino de definir qué camino seguir.

Por este motivo en estos casos es necesario en primer lugar determinar si estamos frente a un verdadero dilema o si se trata de evitación camuflada. Con no poca frecuencia, una situación que parece dilemática en primera instancia se revela en un examen más cercano como una renuencia a lidiar con los costos y consecuencias de la alternativa preferida. Por ejemplo, una vacilación entre sostener o terminar una relación íntima puede enmascarar un rechazo a lidiar con los costos emocionales de separarse. Es decir, hay una alternativa preferida pero costosa en términos emocionales o prácticos, y entonces la evitación se enmascara como dilema. Más que un “no sé qué quiero” en algunos casos se trata de un “no estoy dispuesto a experimentar el malestar que conlleva lo que quiero”.

En contraste, las decisiones dilemáticas propiamente dichas involucran un conjunto complejo de consecuencias a corto y a largo plazo que no son fácilmente comparables entre sí. Alguien que está vacilando entre tener o no hijos puede tener una preferencia que está obscurecida por fusión y evitación, pero también es legítimamente posible que cada alternativa le resulte similarmente atractivas por motivos diferentes.

Distinguir entre evitación y la vacilación no es sencillo –y no colabora el hecho de que a menudo la propia persona no ha notado que se trata de evitación. Puede ser útil para esto tener una conversación sobre las motivaciones involucradas en la elección que se presenta, para identificar si hay una alternativa preferida y lo que se está rechazando son los costos que ella implica. Si efectivamente identificamos que se trata de evitación el proceder clínico puede ser el tradicional: trabajar habilidades de defusión y aceptación, amplificar el contacto con valores, etcétera.

Distinguir entre evitación y la vacilación no es sencillo

Si no está claro si se trata de vacilación o evitación, conviene abordar a la situación como si fuera un dilema, es decir, tratarlas como si fueran alternativas equivalentes, y construir un mapa de los aspectos relevantes para facilitar que la persona elija (en la segunda sección del texto veremos algo más sobre esto).

Elegir bien

En estas situaciones las personas suelen buscar elegir bien, realizar la elección correcta, la mejor u otras categorías similares. Se trata de un deseo perfectamente válido y comprensible, pero adoptar estas categorías con demasiada rigidez puede dificultar la selección de alternativas.

Sucede que en estos tipos de situaciones no hay una alternativa que sea simplemente buena y otra que sea mala, sino que lo que hay son diferentes caminos de acción con múltiples y diferentes consecuencias en cada caso. No hay criterio objetivo ni es posible comparar la vida con hijos y la vida sin hijos y determinar cuál sería la elección “correcta”. Ni siquiera podemos decir cuál sería la alternativa correcta basándonos en el bienestar o malestar que pudiere implicar. Una persona puede elegir expatriarse para ofrecerle un mejor futuro a sus hijos, aun cuando para ella misma resultase algo doloroso y ofreciese numerosas consecuencias indeseables. Aquí vuelve la antigua sabiduría que ACT retoma: actuar hacia los propios valores no siempre lleva al bienestar– a menudo involucra más bien lo contrario. Intentar reducir esta complejidad a un juicio unidimensional y general, intentando determinar cuál sería la mejor alternativa puede estancar indefinidamente el proceso.

Imagínense ir a un refugio para adoptar un gatito y tener que elegir entre varios: ¿cuál sería la mejor elección en ese caso? La respuesta dista de ser sencilla: podríamos elegir al que se vea más sano y fuerte, pero también a uno que se vea más frágil para darle una vida de cuidados; podríamos elegir un gatito joven, pero también un gato anciano al que nadie quiera adoptar (podríamos decir que no hay gatito al cual no le corresponda la categoría de mejor, pero sería irnos por las ramas. También podría decir que lo mejor sería adoptar a Matilda, y esa sería una respuesta indiscutiblemente correcta). Ninguna de esas elecciones será la mejor, sino que cada una de ellas nos llevará por distintos caminos, nos brindará diferentes y mayormente impredecibles experiencias.

Estas situaciones son difíciles precisamente porque no hay una forma clara de determinar si una alternativa sería globalmente mejor que otra –es una ambigüedad que se puede reducir pero no eliminar. Abordar la elección como la búsqueda de la “mejor” alternativa nos puede rápidamente llevar a un punto muerto. En lugar de eso, puede proponerse abordarla como la búsqueda de la alternativa que mejor resuene con la persona y su circunstancia, dejando de lado categorías unidimensionales y de aplicación universal.

Razonar y resonar

El ejemplo anterior de adoptar un gato nos permite señalar algo más: una elección de esta naturaleza no es un hecho lógico sino psicológico, un acto que involucra al organismo integrado con todo su repertorio de respuestas. No sólo involucra lo que podamos pensar sobre una alternativa, sino también (y diría que preferentemente), lo que en términos amplios sentimos hacia ella.

Dicho de otro modo: no elegimos sólo con la cabeza sino con todo lo que somos.

No he elegido a mis amigos por lo que he pensado sobre ellos, sino por la afinidad que he sentido interactuando con ellos. Tampoco solemos elegir pareja o tener hijos basándonos meramente en una lista de pros y contras, ni elegimos nuestra música o comida favorita con un árbol de decisiones: las razones vienen mayormente después. Nos enamoramos primero y luego construimos las razones de por qué esa persona es especial; nos gusta una canción, y luego explicamos por qué nos gusta. Esas explicaciones no causan la elección, sino que identifican algunos de sus elementos clave.

Lo que sucede es que toda elección es una conducta y como tal está controlada por múltiples factores, como los aspectos ambientales, el estado actual del organismo, su historia de aprendizaje con los aspectos que el contexto ofrece, e involucra a todo el repertorio de respuestas del organismo, operantes, respondientes, verbales, no verbales, etc. La razón es sólo uno de esos factores, que interactúa con las otras conductas, pero no es la fuerza única detrás de la elección.

Una lista de razones a favor y en contra puede ser suficiente para elegir entre alternativas comparables, como qué modelo de celular comprar o qué día conviene salir de viaje, pero no resulta de mucha ayuda cuando las alternativas involucran factores emocionales imposibles de cuantificar. Puedo comparar la cámara o el procesador de uno y otro celular pero, ¿cómo comparar, por ejemplo, el afecto por la propia tierra, los cariños de familia y amigos, con los sueños e ideales que persigue quien emigra de ella?

No elegimos sólo con la cabeza sino con todo lo que somos

Por este motivo una elección involucra atender en algún grado a lo que podríamos llamar intuición, a falta de un término mejor. Quizá suene algo esotérico, pero se trata simplemente de que al presentarse un contexto, como por ejemplo al considerar una de las alternativas de una elección, una persona producirá todo un espectro de respuestas que irá más allá de lo puramente verbal o racional, incluyendo sensaciones físicas, sentimientos, impulsos de acción, etcétera. Si en este momento considero la posibilidad de alguna actividad que suela disfrutar, como salir a sacar fotos, puedo notar no sólo la aparición de pensamientos y razones al respecto, sino también las respuestas preparatorias más sutiles de mi cuerpo, frente a una situación que ha resultado apetitiva en el pasado. En lenguaje coloquial, siento ganas. Podríamos llamar intuición al registro de las respuestas físicas no verbales que surgen frente a aspectos clave del contexto.

Notar cómo respondemos globalmente al considerar alguna situación nos dice algo sobre nuestras preferencias, sobre lo que nos conmueve, sobre lo que nos repulsa. Dicho de otro modo, resonamos al contexto de acuerdo a nuestra historia de aprendizaje y con todos los sistemas de respuesta de nuestro organismo, no sólo con el repertorio conductual relativamente menor que involucra a la lógica y la racionalidad. Escuchar esas resonancias es una fuente de información tan válida como cualquier otra. Podemos decir, con Pascal, que “conocemos la verdad, no solamente por la razón, sino también por el corazón”.

 Una elección no se hace sólo razonando sino también resonando

Y así como una buena forma de decidir si nos gusta una música es escucharla y notar qué nos genera, lo mismo aplica a una elección difícil: podemos contemplar sus alternativas y notar qué nos generan, qué sentimos frente al explorarla, qué partes de nuestra historia resuenan con ella.

En otras palabras: una elección no se hace sólo razonando sino también resonando, atendiendo a los ecos completos que en el presente tiene nuestra historia. Por supuesto, la intuición por sí sola puede ser engañosa y basta. La intuición es una respuesta global que no discrimina demasiado los matices –una persona que está guiada sólo por sus sentimientos amorosos puede elegir establecer una relación con otra que es violenta o cruel hacia ella. Es necesario “escuchar” lo puramente intuitivo, pero también incluir otras consideraciones que pueden atemperarlo o amplificarlo.

El punto es que no es una buena idea aplanar y reducir estas elecciones a un proceso puramente racional ni a una reacción intuitiva, sino que de lo que se trata es de expandir la exploración para abarcar el panorama con toda su complejidad. En estos casos, no existe lo simple, sino sólo lo simplificado.

Neutralidad clínica

Es frecuente que en estos caso el propio terapeuta tenga preferencia por alguna de las alternativas que se examinan, pero es necesario cuidarse de influenciar la decisión de la paciente. Dado que no somos nosotros quienes lidiaremos con las consecuencias de la elección, es aconsejable abstenerse de tomar partido abiertamente por alguna de ellas.

Este es especialmente el caso cuando se trata de elecciones que incluyen fuertes expectativas sociales, como por ejemplo sobre tener hijos o no, asunto sobre el cual todo el mundo, incluyendo terapeutas, tiene una opinión respecto a qué y el cómo deberían hacerse las cosas. Me ha tocado escuchar en más de una ocasión a pacientes refiriendo cómo sus terapeutas patologizaban la elección de no tener hijos. La cuestión insoslayable aquí es que posición del terapeuta implica una asimetría de poder. Nuestras opiniones y respuestas pueden fácilmente malinterpretarse como si fueran indicaciones sobre la elección “correcta”, en lugar de lo que son: respuestas influidas por nuestra historia y situación particular, diferentes a la de nuestra paciente. Ni siquiera es necesario tomar partido abiertamente por alguna alternativa: como cualquier clínico sabe, para exhibir nuestra preferencia a veces basta con interesarse más por una de las opciones, o indagar más sobre lo negativo de una y sobre lo positivo de la otra.

Dado que no somos nosotros quienes lidiaremos con las consecuencias de la elección, es aconsejable abstenerse de tomar partido abiertamente por alguna de ellas.

Digámoslo así: salvo que estén dispuestos a compartir los costos de la elección, guárdense su opinión. Esto no quiere decir que si una paciente nos pregunta qué pensamos debamos siempre impostar un aire misterioso y esquivar la pregunta. A fin de cuentas, es difícil ocultar por completo las preferencias propias. En esos casos puede ser preferible responder con honestidad pero con cautela, enfatizando que no se trata de la alternativa correcta sino de una opinión como cualquier otra, hecha desde nuestro lugar, con nuestra historia, y gozando de la ventaja de no tener que lidiar con las consecuencias.

Elección y control aversivo

Es frecuente que una elección importante involucre un grado considerable de control aversivo, usualmente bajo la forma de juicios, mandatos y expectativas (“si no logro X soy un fracaso”, “debería hacer esto”, “tendría que”, etc.), entre otros malestares verbalmente determinados. Esto es un problema porque es difícil realizar una elección libre cuando se está bajo control aversivo, sea directo o verbalmente mediado.

El control aversivo tiende a reducir el repertorio conductual y a favorecer las respuestas de evitación o escape. Una persona que está huyendo de un enjambre de abejas no cuenta con el repertorio conductual más flexible y matizado en ese momento, sino uno enfocado en escapar de la situación, no hay tiempo de oler las flores, de ponderar el sentido del universo, ni de preguntarse qué es lo que uno quiere de la vida. Esto es normal y deseable en términos de supervivencia, pero desastroso si sucede en el contexto de una elección difícil con múltiples matices. Una persona fuertemente fusionada con una expectativa del estilo “si a los treinta años no te has casado es que no vales nada”, puede elegir ponerse en pareja con la primera persona que aparezca, no tanto por deseo propio sino más bien por la presión de esa sentencia –cuando uno se está ahogando no importa demasiado cuál sea el salvavidas. Si, en cambio, el impacto de esa creencia se reduce, mediante un trabajo de defusión y aceptación, será posible una elección más libre, una que se haga prestando atención a otros factores y motivaciones personales.

El control aversivo tiende a reducir el repertorio conductual y a favorecer las respuestas de evitación o escape

Parte del trabajo clínico en esos casos puede enfocarse en reducir en todo lo posible el control aversivo verbalmente establecido, identificando y reduciendo la fusión con expectativas sociales, desnaturalizando creencias, reduciendo la evitación, aumentando la aceptación de la incertidumbre, aumentando el contacto con el presente, etcétera.

Mapeando la elección

En esta sección querría ocuparme de algunos aspectos más bien técnicos del trabajo clínico en estos casos.

Un camino posible –aunque no el único, por supuesto– de lidiar clínicamente con elecciones consiste en mapear sus aspectos centrales para traer un poco de claridad y orden a la situación, algo similar sacar todas las piezas del rompecabezas de su bolsa y ponerlas a la vista para facilitar su armado.

Mapear consiste en explorar, mediante la conversación clínica, los factores personales que juegan algún papel en la elección: creencias, emociones, valores, entre otros, tanto en sus manifestaciones actuales como también en la historia del paciente.

Esto no soluciona la elección, pero permite tener una conversación más rica y matizada sobre ella, una que traiga a primer plano los miedos, esperanzas, y la historia personal relevante, en lugar de quedarse en una mera evaluación de pros y contras. Examinar las creencias y reacciones emocionales puede señalar los obstáculos verbales que impiden la consideración cuidadosa de alguna alternativa y eventualmente reducir su impacto; identificar las metas perseguidas y los valores involucrados puede arrojar algo de luz sobre qué sostiene la elección, amplificando su impacto y ofreciendo alternativas; explorar el contexto de la elección en sí puede ayudar a reducir su sentido de urgencia, etcétera.

Mapear consiste en explorar, mediante la conversación clínica, los factores personales que juegan algún papel en la elección: creencias, emociones, valores, entre otros

Esta indagación no debería emprenderse con un espíritu de encuesta o inventario. Como mencioné antes, no se trata tanto de razonar sino de resonar, de explorar las múltiples formas en que la historia personal resuena en la situación actual. Por esto conviene que tenga un carácter más bien experiencial, prestando una especial atención al contacto con el momento presente, a las reacciones psicológicas más sutiles. Un cambio en el tono de voz, en la cadencia de las palabras, en la postura, en los gestos, puede indicar que la conversación ha tocado una fibra sensible y quizá relevante, por lo que puede ser útil en esos momentos invitar a notar las reacciones físicas, las emociones, pensamientos, o recuerdos que pudiesen haber surgido. Esto implica que en algunos casos será necesario, como antesala de la conversación, mejorar las habilidades de contacto con el presente de la paciente y evocarlas periódicamente durante el trabajo clínico.

Hay cuatro aspectos cuyo mapeo me parece indispensable en una elección: el contexto de la elección en sí mismo, las creencias y razones, los sentimientos y emociones, y los factores motivacionales.

El contexto actual de la decisión

Una línea de indagación provechosa puede ser explorar los motivos actuales para la elección, es decir: ¿por qué considerar la elección justo ahora, en lugar de en cualquier otro momento?

Nos interesa en particular explorar si es necesario realizar la elección en este momento en particular o si es impuesta por fuerzas externas. Por supuesto, esto no es relevante en varios casos: muchas elecciones son interrogantes que han estado presentes durante largo rato y que son llevados a terapia como cualquier otro tema, mientras que otras pueden ser impuestas por las circunstancias (por ejemplo, una oferta de trabajo inesperada).

No todas las preguntas necesitan respuestas, ni todas las preguntas que necesitan una respuesta la necesitan de inmediato. Realizar una elección apresurada puede ser tan mala idea como realizarla demasiado tarde –no parecería una buena idea que una persona elija una carrera universitaria a los doce años, por ejemplo.

Es de particular interés identificar si la elección está siendo impuesta por presiones socioculturales. Por ejemplo, una persona que se acerca a los treinta años puede comenzar a debatirse entre tener hijos o no, no tanto por deseo personal sino como resultado de presiones externas, implícitas o explícitas, que establecen arbitrariamente esa edad como límite. Que el criterio sea arbitrariamente establecido no hace que la pregunta deje de ser legítima, por supuesto, pero discernir cuánto hay de aspiraciones personales y cuánto de presiones externas en la decisión puede reducir su urgencia y traer un poco más de flexibilidad a la situación.

Creencias y razones

Otro foco de exploración consiste en identificar y explicitar los componentes verbales o cognitivos de la situación: pensamientos, creencias, juicios, expectativas, reglas, mandatos, etcétera. Toda elección se hace sobre una red de supuestos y creencias, que rara vez están clara y explícitamente formulados, pero que configuran cómo se plantea la elección, qué alternativas son válidas, cuáles no, etcétera. Muchas veces estas creencias bloquean arbitrariamente la exploración de las alternativas de la elección. Una creencia como “irse del país es cobarde” puede hacer que se descarte esa alternativa sin siquiera considerarla.

Algunos posibles contenidos verbales a explorar pueden ser:

• Creencias y juicios respecto a la decisión misma, como por ejemplo creer que la decisión tendría que ser fácil, que las dificultades en decidir son síntoma de algo malo en la persona, o cualquier otra creencia en esa línea.
• Creencias y juicios sobre cada una de las alternativas examinadas.
• Creencias y juicios sobre sí mismo en relación con la elección, como por ejemplo creer que elegir una determinada alternativa significaría ser una mala persona o un fracaso.

Toda elección se hace sobre una red de supuestos y creencias

Cabe aclarar que no hacemos esto para discutir esas creencias, sino para traerlas a la luz y examinarlas desde una perspectiva defusionada e historizante: ¿en qué contextos sociales e históricos de la vida de la persona apareció esa creencia? ¿cómo la aprendió o formuló? ¿qué efectos tiene y ha tenido adherir a ella? ¿qué cambiaría del dilema actual si esa creencia se tratase como un slogan recibido en lugar de una verdad incuestionable?

Emociones y sentimientos

Una elección importante suele despertar todo tipo de respuestas emocionales que a su vez impactan sobre ella, por lo que identificarlas puede ser de utilidad para la tarea clínica. Esto incluye el espectro completo de experiencias privadas tales como emociones, sentimientos, impulsos de acción, sensaciones físicas, etcétera.

Por un lado, nos interesa identificar experiencias emocionales displacenteras porque su evitación o intolerancia puede obstaculizar la elección. Por ejemplo, si alguna de las alternativas involucra culpa, y la persona tiene una historia de evitación respecto a esa clase de emociones, puede hacérsele muy difícil considerar la elección con ecuanimidad.

Si encontramos que la exploración de alguna de las alternativas involucradas se ve impedida por evitación, quizá sea una buena idea ocuparse en primer lugar de desarrollar habilidades de aceptación o tolerancia al malestar. Por otro lado, identificar experiencias emocionales agradables puede ayudarnos a identificar y de esa manera amplificar los aspectos apetitivos para la alternativa implicada.

Nos interesa identificar experiencias emocionales displacenteras porque su evitación o intolerancia puede obstaculizar la elección

La exploración de este aspecto podría resumirse así:

• ¿Qué experiencias emocionales, positivas o negativas, surgen respecto a la decisión en sí? Por ejemplo, la elección en sí misma puede involucrar un grado de incertidumbre que la persona no esté dispuesta a experimentar.
• ¿Qué experiencias emocionales, positivas o negativas, surgen respecto cada alternativa?
• ¿En qué momentos de su vida ha surgido cada una de ellas? ¿A qué clase general de situaciones obedece?
• ¿Cuál es la relación actual e histórica con esas experiencias emocionales, esto es, cómo responde y ha respondido a ellas? ¿puede hacerles lugar o más bien ha tendido a evitarlas, racionalizarlas, o ignorarlas? ¿qué consecuencias ha tenido su forma de responder a ellas?

Aspectos motivacionales

Toda elección incluye como cuestión central establecer lo que atrae y lo que repulsa de cada alternativa. La exploración de este aspecto incluye, aunque no se limita, a:

• Los costos y beneficios esperados de cada alternativa explorada.
• Los costos y beneficios de dilatar la elección.
• Los valores involucrados en cada una de las alternativas.

El primer ítem es lo que traducimos en la vieja y querida lista de pros y contras. Por ejemplo, pasar de trabajar en relación de dependencia a trabajar de manera autónoma puede ser deseable por la posibilidad de acceder a una mejor remuneración e indeseable por la pérdida de la estabilidad económica. Identificar claramente las consecuencias materiales positivas y negativas para cada alternativa puede despejar un poco el panorama, y en algunos casos puede ser lo único necesario, particularmente cuando se trata de elecciones simples cuyas alternativas difieren en pocas dimensiones, como por ejemplo si se trata de elegir entre ofertas de trabajo muy similares, que difieren sólo en remuneración y horas de trabajo.

Sin embargo, cuando se trata de elecciones importantes y multidimensionales (y estas suelen ser las que las personas traen a consulta) rara vez la evaluación racional de pros y contras resulta suficiente. Digamos, si la cuestión es elegir entre estudiar psicología en una u otra Universidad, una lista de pros y contras puede ser suficiente, pero si se trata de decidir entre estudiar psicología o dedicarse a la fabricación de canastas, la cuestión puede ser más difícil de zanjar por ese procedimiento. En estos casos identificar los valores involucrados resulta particularmente útil.

Cuando se trata de elecciones importantes y multidimensionales (y estas suelen ser las que las personas traen a consulta) rara vez la evaluación racional de pros y contras resulta suficiente.

Quizá sea necesaria una breve aclaración de a qué me refiero cuando hablo de valores personales, ya que es fácil confundirlos con otros conceptos relacionados. Cuando hablo de valores personales me refiero a cualidades de la experiencia que están presentes y definen a los momentos significativos de la propia vida, cualidades que son intuidas, verbalizadas y elegidas como guía para las acciones.

Como ejemplo personal, muchos momentos importantes de mi vida comparten una cualidad particular que se encarna de distinta manera en cada caso pero que es común a todos ellos, como si fuera un motivo que se repite de distintas maneras en una melodía. Un amigo que me visita, la mano que me acompaña en la ambulancia, la voz de un anestesiólogo al despertar de una operación, mi padre ayudándome a salir de la ducha cuando moverme era difícil, son algunas de las cuentas de un largo collar, enhebradas por esa cualidad común que involucra una cierta forma de relación entre seres humanos. Esa cualidad no es ningún estímulo particular sino que se trata de una suerte de configuración funcional de la situación.

Es la presencia de esa cualidad compartida la que hace que esos momentos sean significativos en mi vida y en mis recuerdos. Por qué esa cualidad me resulta significativa, no lo sé con certeza. La respuesta está enterrada en mi historia, y de mi historia, como todo el mundo, solo conozco algunos fragmentos. Pero en cualquier caso no necesito esa respuesta para apreciar la cualidad. Intuyo esa cualidad en esos momentos, como se intuye la potencia de un cuadro o el dolor en una melodía.

Una vez intuida esa cualidad puedo ponerle un nombre, aunque más no sea para hacerla más manejable, más memorable, más visible. La palabra no capta completamente la cualidad, sólo apunta a ella. A veces llamo a esa cualidad cuidado, otras la llamo compasión, otras la llamo amor. Pero no es el concepto de cuidado definido desde arriba, desde lo abstracto y universal: es el concepto construido desde abajo, desde lo concreto y particular de mi experiencia personal. Me importaría un bledo si alguien objetase que el concepto de amor es otra cosa, podría llamar a esa cualidad ñamfifrufi o designarla con un ideograma, su función sería la misma. Así intuida y designada, esa cualidad puede funcionar de allí en más como guía para mis acciones: en cualquier situación relevante puedo actuar de manera coherente con esa cualidad, puedo insuflar esa cualidad en la experiencia modificando qué hago y cómo. De esa manera, mis acciones hacen que la cualidad esté presente en esa experiencia, volviéndola significativa. Esa cualidad, junto con otras que surgen de manera similar, conforman el conjunto de mis valores personales.

Esta es la forma general en la que comprendo los valores personales tal como se emplean en el ámbito clínico.

En una elección difícil, cada una de las alternativas que se examinan constituye un contexto que puede favorecer la expresión de algunos valores y dificultar la de otros. Ese es uno de los factores que hace que la elección sea difícil: cada alternativa puede favorecer la expresión de cualidades diferentes a las que favorece la otra. Es similar a lo que sucede con cualquier elección cotidiana: si un jueves a la noche salgo a cenar con mis amigos estaré eligiendo un contexto que facilitará la expresión de cualidades relacionadas con el afecto y la diversión; si me quedo en casa estudiando estaré eligiendo un contexto que facilitará la expresión de cualidades relacionadas con el aprendizaje. Sin embargo, en esos casos el contexto es de corto plazo: puedo salir y estudiar otro día, o estudiar y salir otro día. Pero en las elecciones que se presentan en la clínica el contexto elegido es más duradero: una vez que me vaya del país o que nazca mi hijo, por ejemplo, será más difícil cambiar ese estado de cosas.

Por ese motivo conviene tener en claro cuáles son las cualidades vitales valiosas que cada alternativa favorecerá, es decir, explorar los valores que están en juego: ¿qué valores involucra la elección en sí? ¿qué valores pasarían a primer plano en cada alternativa postulada? ¿con qué valores personales están relacionados los costos y beneficios de cada alternativa?

Identificar los valores involucrados es crucial porque nos brinda una herramienta que facilita la elección: los sucedáneos, las acciones sustitutas. Esto es, un valor puede encarnarse en un amplio espectro de acciones, por lo que en casi todos los casos en que una acción en particular no es posible por el motivo que fuere, es posible sustituirla por alguna otra que, aun cuando fuere menos satisfactoria, pueda hacer que ese valor esté presente en alguna medida. Podría preferir expresar mi valor de cuidado hacia otra persona compartiendo tiempo con ella, saliendo a caminar, compartiendo un café. Pero si ello no fuera posible por razones de distancia, podría expresar ese mismo valor con un sucedáneo como una videollamada, una carta, un regalo por mensajería. Esta es la razón por la cual el trabajo con valores constituye una estrategia central en activación conductual para depresión: permite encontrar actividades sucedáneas, que encarnen algún valor importante pero que ofrezcan menores dificultades o requisitos para su ejecución por parte de una persona que está deprimida.

Si se entiende que el conflicto no está entre los valores sino entre los medios disponibles para actuar, la elección entre alternativas puede volverse más flexible

Remitirnos a los valores subyacentes y considerar sucedáneos permite flexibilizar la elección. Supongamos que tenemos dos alternativas de elección, una con los valores a y b, y otra con los valores c y d. Si elegir la primera alternativa significara perder todo contacto con los valores c y d, la elección podría parecer imposible. Los valores c y d son, a fin de cuentas, una expresión de la historia personal, por lo que renunciar a ella puede resultar no sólo doloroso, sino incluso alienante. Pero si esos valores se pueden cultivar de alguna otra manera por medio de algún sucedáneo, aunque no sea la manera ideal, la elección será menos polarizada porque no implicará una renuncia total de aquello que es importante.

Aquí quizá sea necesaria una aclaración: los valores, en sí mismos, rara vez entran en conflicto. En una situación en la cual una persona vacila entre quedarse en su país con su pareja o tomar una beca de estudio en el exterior, la primera alternativa puede estar asociada a valores vinculados con el cuidado y el cariño, mientras que los valores involucrados en la segunda pueden estar más relacionados con la curiosidad y el aprendizaje. Pero allí no hay un conflicto entre los valores: se puede apreciar el cuidado y también apreciar la curiosidad. El conflicto está en que algunas de las acciones orientadas en una dirección serán excluyentes de algunas de las acciones orientadas en la otra dirección, pero no entre los valores en sí. Si la persona eligiera aceptar la beca de estudio, los valores de cuidado y cariño seguirán siendo significativos, sólo que deberán ser perseguidos por otros caminos, según lo que ese contexto permita. Para decirlo con un símil: no puedo escuchar al mismo tiempo una zamba y un rock (al menos no de manera inteligible), pero eso no quiere decir que tenga un conflicto entre ambos géneros.

La vida exige una negociación entre lo que queremos y lo que es posible, los valores permiten que esa negociación sea más flexible

Esta aclaración es relevante porque asumir que el conflicto sucede entre los valores es buscar el problema en el lugar equivocado. Casi que podríamos decirlo al revés: el problema surge cuando no hay conflicto entre ellos, cuando ambos valores son deseados pero el contexto impide ponerlos en acto de ciertas maneras al mismo tiempo. Pero si se entiende que el conflicto no está entre los valores sino entre los medios disponibles para actuar, la elección entre alternativas puede volverse más flexible, menos terminante, permitiéndonos explorar sucedáneos para los valores que quedarían en segundo plano. Siguiendo con el ejemplo anterior, podríamos explorar cómo podría seguir sosteniendo en algún grado los valores de cuidado y el cariño si aceptara la beca en el exterior, y también cómo podría sostener la curiosidad y el aprendizaje si, en cambio, eligiera quedarse con su pareja. Por supuesto: no será lo mismo. No será lo mismo, por ejemplo, aceptar la beca y estudiar en el exterior que quedarse en su país con su pareja y buscar formaciones locales que le permitan aprender.

Cualquiera sea la alternativa elegida implicará un monto de dolor, de pérdida, por el valor que quedará postergado y eso es inevitable. Pero podemos hacer presente de alguna manera aquello que nos importa, aun cuando no sea lo que querríamos. La vida exige una negociación entre lo que queremos y lo que es posible, los valores permiten que esa negociación sea más flexible.

Explorar y avanzar

Así como planear una excursión es más fácil si tenemos un mapa del territorio y las áreas de interés, mapear la elección, identificar experiencialmente sus componentes verbales y no verbales, actuales e históricos, puede facilitar una visión de conjunto de la situación, de lo que implica y lo que puede costar. Pero planear no es la excursión, y mapear no es elegir. Elegir es llevar a cabo las acciones que encaminan hacia uno u otro contexto.

En algunos casos, mapear la situación puede ser suficiente para que la persona se mueva en una u otra dirección. Si es así, estupendo, lo que viene a continuación es el trabajo clínico habitual. Pero en una buena parte de los casos el mapeo es insuficiente. La persona, sabiendo y contactando experiencialmente con lo que implica cada alternativa, vacila entre ellas sin tomar una decisión. En esas situaciones hay varios caminos clínicos que se pueden intentar.

Un foco posible de trabajo es realizar un desvío, cultivar primero habilidades de defusión y aceptación (también momento presente y self como contexto cuando apliquen), para luego aplicar esas habilidades con las experiencias internas que estuvieran funcionando como obstáculo para la elección. Algunos focos típicos para este trabajo son las experiencias de ansiedad e incertidumbre en general, mandatos sociales, creencias sobre la elección (como la búsqueda de la elección “correcta” que mencioné anteriormente), creencias relativas a las propias capacidades para afrontar alguna de las alternativas, entre otros.

También puede ser de utilidad en estos casos conducir una exploración general de los valores personales en general –en lugar de sólo los relacionados con la elección– y reforzar las habilidades de identificación de cualidades valiosas en la vida cotidiana. Explorar y amplificar el contacto con las cualidades que han sido importantes en la vida –recordarlas experiencialmente, por así decir– puede dar el impulso necesario para avanzar en una u otra dirección. En otras palabras, lo que estoy sugiriendo es el cultivo de las diferentes habilidades de flexibilidad psicológica para facilitar la elección.

Un camino bastante menos ortodoxo consiste en avanzar sin elegir. Esto es, en cada elección hay una suerte de punto sin retorno, a partir del cual cambiar de alternativa se vuelve más difícil –aunque lo de punto sin retorno puede ser engañoso, ya que muy rara vez es imposible dar marcha atrás, sino que se vuelve más costoso. Por ejemplo, si se trata de elegir entre diferentes carreras universitarias, ese momento puede ser la acción de inscribirse en ella.

Pero usualmente es posible avanzar bastante antes de llegar al punto sin retorno. Es posible explorar todo lo posible cada alternativa sin comprometerse con ninguna de ellas, contactando experiencialmente con lo que ella ofrece, resolviendo lo que se pueda resolver, buscando información relevante, llevando a cabo sucedáneos de los valores involucrados, etcétera.

Tomar contacto directo o indirecto con un contexto determinado, permitir que empiecen a operar sus cualidades destacadas, puede facilitar la decisión

Es difícil realizar una elección teniendo poco contacto con la situación concreta, por lo cual aumentar el contacto con lo que las alternativas implican puede hacer que las contingencias “guíen” la elección. Por ejemplo, alguien que está vacilando entre varias carreras universitarias puede visitar las Facultades en cuestión, tomar algunos cursos relacionados, hablar con personas que hayan cursado esas carreras, y notar el impacto que esos contextos tienen sobre ella. También resolver obstáculos puede facilitar la decisión. A una persona que está dudando entre expatriarse o quedarse en su país puede resultarle de ayuda el averiguar y resolver en la medida de lo posible todo lo que sería necesario para poder migrar: renovar su pasaporte, averiguar ofertas de trabajo en el exterior y en su país, tener opciones de alojamiento, etcétera.

En esta misma dirección, es posible realizar acciones comprometidas al servicio de los valores involucrados para tener un contacto indirecto con lo que cada alternativa puede implicar. Supongamos una persona que se debate entre continuar en una relación que se ha vuelto aburrida o insatisfactoria (como mis artículos), o separarse y dedicarle un poco más de tiempo a la propia vida social y a los proyectos personales. Un camino posible en esa situación podría ser explorar e identificar claramente los valores personales asociados con cada alternativa: cuáles son las cualidades que querría desplegar en una relación, cuáles serían las cualidades a encarnar en caso de separarse. Identificados los valores, es posible actuar hacia ellos sin tomar una decisión.

Supongamos que para esa persona lo valioso en una relación se relaciona con la compañía y compartir actividades, mientras que lo valioso de separarse tiene que ver con explorar nuevas actividades y tener una vida social activa. Si ese fuera el caso, sería posible intentar traer esas cualidades a su vida cotidiana sin tomar una decisión en uno u otro sentido. Por ejemplo, podría llevar a cabo acciones que encarnen esas cualidades a su pareja, tales como proponer salidas o tener gestos de cuidado cotidianos, al mismo tiempo que las cualidades de la otra alternativa, por ejemplo explorando hobbies y realizando actividades sociales. Si por la naturaleza de la elección fuera imposible contactar con algunas de las actividades de una alternativa sin tomar una decisión, a menudo es posible explorarla con actividades sucedáneas al servicio del mismo valor.

La idea detrás de esto es acercarse todo lo posible a las contingencias de cada alternativa, porque ese contacto con no poca frecuencia termina de precipitar la elección. Tomar contacto directo o indirecto con un contexto determinado, permitir que empiecen a operar sus cualidades destacadas, puede facilitar la decisión. En un sentido, es el contexto el que elige, y una parte importante de nuestra tarea es facilitar el contacto con él. Para decirlo con una analogía, la mejor manera de averiguar si un sabor de helado nos gusta o no es probarlo y notar cómo respondemos a él.

Cerrando

Lo que he ofrecido hasta aquí son sólo algunas observaciones y sugerencias generales, que pueden ser de ayuda en algunos casos y resultar insuficientes en otros. Cada elección es única, y cada vez son diferentes los elementos que se ponen en juego en ella pero, en una buena parte de los casos con los que he tenido que lidiar, las consideraciones que he expuesto han resultado de utilidad.

El texto ha sido extenso, de manera que quizá sea necesario un breve resumen. Señalé algunos puntos a tener en cuenta en estos casos, tales como distinguir si se trata de un verdadero dilema o de evitación; no perseguir la elección “correcta”; incluir razón e intuición en la elección; mantener la neutralidad clínica; reducir el control aversivo en todo lo posible. Sugerí luego que construir un mapa de la elección, incluyendo el contexto actual, las creencias, sentimientos, y valores involucrados puede facilitar el proceso. Finalmente, frente a dificultades con la elección, trabajar habilidades de flexibilidad psicológica y aplicarlas a los obstáculos, como así también avanzar y explorar las alternativas sin comprometerse aun con ninguna de ellas, pueden ayudar a desatascar un proceso trabado. Ninguna de estas consideraciones es exhaustiva ni debería aplicarse rígidamente. La clínica es el reino del depende, de lo particular, de la excepción, y por tanto del criterio profesional frente a cada caso.

Si tuviera que enfatizar algo de lo dicho, sería esto: una elección no es algo solo racional, sino que involucra a todas las respuestas de la persona. Facilitar y amplificar las respuestas no verbales puede hacer que la decisión sea más sustanciosa que un mero cálculo de pros y contras, puede insertar la elección en el tejido de la vida. En última instancia, lo que se pone en juego con estas elecciones es el carácter particular que tomará la vida. Por ello no hay respuestas correctas o incorrectas: hay diferentes direcciones vitales.

Articulo publicado en Grupo ACT y fue cedido para su republicación en Psyciencia.