CETECIC

En el abordaje psicoanalítico se aplica el método denominado asociación libre para el tratamiento de obsesiones. Algunos autores plantean que este método incrementa el grado de rumiación de los pacientes y no deriva en la superación del trastorno. Más aún, en algunos casos, el cuadro empeora pues la incesante búsqueda de supuestas representaciones ajenas a la conciencia no es acompañada de métodos de manejo emocional ni de técnicas para la modificación de la forma de pensar ante las obsesiones e imágenes intrusivas.

El objetivo del presente artículo es ayudar al lector a distinguir entre dos formas opuestas de tratamiento: el uno basado en la teoría psicoanalítica (la asociación libre y las interpretaciones), el otro propuesto por el paradigma cognitivo-conductual (la exposición y prevención de rituales).

Intervenciones desde el Psicoanálisis

El Psicoanálisis parte del supuesto que se debe “develar” ideas o representaciones que son inconscientes y por ello, ante el relato del paciente en la sesión, resulta frecuente que el analista diga: ¿y qué más?, ¿y qué otra cosa hay?, ¿y qué se te ocurre?, ¿y por qué crees que es así? ¿te pusiste a pensar en por qué será así? ¿y por qué será? ¿y hay algo más que puedas pensar? ¿y entonces?

(Artículo relacionado: ¿Cuales son las diferencias entre la Psicología y el Psicoanálisis?)

Por ejemplo, si una paciente tiene una imagen mental intrusiva tal como que acuchilla a su hija, el analista podría transmitirle que dicha imagen aparece en su mente por algo y entonces, es necesario revisar que hay detrás de eso. En algunos casos, el analista puede transmitir al paciente que la aparición de tales imágenes está asociada a deseos inconscientes cuya escucha es fundamental en el proceso de análisis.

El afirmar que lo que se imagina o se piensa se encuentra relacionado con algo que se desea constituye un tipo de interpretación muy característico del Psicoanálisis, la cual suele llevar a mayor preocupación aún. En el caso de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.), el fenómeno descripto se agrava todavía más pues en ellos opera muy fuertemente el esquema denominado fusión pensamiento-acción, lo que significa que las personas con T.O.C. suelen igualar el pensar con el hacer.

Ante el aumento de la preocupación y del malestar emocional concomitante, el analista no interviene para mitigar la ansiedad

En este sentido, el paciente cree aún más que sus imágenes intrusivas representan su deseo de matar a su hija o que en realidad quizá no deseaba concebirla, motivo por el cual, ahora se le forma una obsesión insoportable que expresa su no-aceptación inconsciente de que no la ama y no debió haberla tenido.

Ante el aumento de la preocupación y del malestar emocional concomitante, el analista no interviene para mitigar la ansiedad y la culpa pues, desde el Psicoanálisis, contener al paciente o aplicar técnicas para la modificación directa de la conducta es un error, debido a que con ello se obtura la aparición de material inconsciente asociado a deseos reprimidos por el paciente. Como dijimos antes, para la Terapia Cognitivo Conductual (T.C.C.) este método no es eficaz.

Comentaremos a continuación un caso clínico de T.O.C. donde se observa tal efecto iatrogénico. Una paciente mujer, de 35 años, consulta pues siente tristeza a partir de que su pareja había decidido terminar la relación afectiva que llevaban desde hacía tres años. El duelo experimentado por haber sido dejada por él desembocó en un cuadro depresivo, el cual generaba interferencia durante varios meses para el inicio de relaciones sociales con nuevos hombres. Naturalmente, el objetivo del tratamiento cognitivo-conductual era la superación de la pena mórbida frente al dolor psicológico originado en la ruptura de su relación de pareja.

Paralelamente a este problema, la paciente manifiesta malestar por la aparición de pensamientos intrusivos relacionados con su orientación sexual. El pensamiento intrusivo principal transmitido por la paciente consistía en que “en mi inconsciente, yo quizá soy lesbiana y lo estoy reprimiendo”. A partir de la detección de tal pensamiento se llevó a cabo una evaluación de la conducta sexual de la paciente.

Mediante entrevistas y registros puntuales de su historia sexual, se construyó un inventario de sus relaciones sexuales en el transcurso de su vida, detallándose las características de la pareja, la edad del paciente, la satisfacción en las relaciones sexuales, el tiempo de duración de la relación, los aspectos positivos y negativos de la misma y los motivos de la ruptura. Tal inventario arrojó que la paciente había tenido varias parejas varones, de años de duración con sexualidad satisfactoria y que jamás había tenido relaciones con personas de su mismo sexo.

Delimitado este punto, se procedió a revisar elementos de la conducta masturbatoria de la paciente, indagando sobre las fantasías e imágenes mentales presentes durante la masturbación. La paciente comentó que en el transcurso de su vida siempre se había masturbado mientras visualizaba imágenes masculinas y que no tenía dudas del placer que le generaba su orientación sexual. Nótese que la evaluación pormenorizada de la orientación sexual se coteja a la luz del análisis específico de la historia de paciente y de su comportamiento y no a partir de interpretaciones, elucubraciones y nexos asociativos de significantes discursivos, quiebres en el relato o lapsus en el habla.

Luego de la evaluación psicológica realizada, se le diagnosticó a la paciente T.O.C. con predominancia de obsesiones y rumiaciones. Efectivamente, la paciente presentaba un subtipo de T.O.C. relacionado con la obsesión de ser homosexual. En la evaluación no se halló la presencia de conductas de tipo homosexual, considerándose a los pensamientos y dudas como ideas intrusivas y no como expresión de deseos o tendencias de acción asociadas a la persona del mismo sexo. De hecho, nótese que el motivo de consulta es su padecer por la pérdida de su pareja y su deseo de rehacer su vida afectiva con nuevos hombres.

¿»y por qué pensabas cuando estabas por Once”?

En el transcurso del tratamiento cognitivo-conductual, la paciente comenta que la obsesión con la homosexualidad comenzó cuando ella asistía a su analista. En una de las sesiones de Psicoanálisis, la paciente le cuenta a su analista que iba caminando por el barrio de Once y se acordaba de su ex, Jorge, lo cual le perturbaba. La analista intervino del siguiente modo: “¿y por qué pensabas cuando estabas por Once”? “No sé”, dijo la paciente; a lo cual, la analista respondió “a ver, pensalo un poco más…”, obteniendo la misma respuesta de la paciente. La analista insistió “¿que se te ocurre”? , ¿por qué será que justo fue en Once?”, pero la paciente continuaba sosteniendo que no se le ocurría ninguna respuesta.

Ante el silencio posterior de la paciente, la analista interpretó que el número “once” está compuesto por dos elementos iguales (1 y 1), lo cual se relacionaba con el deseo de un igual y que por ende, ella debería revisar que es lo que pasa con su orientación sexual; (nosotros denominamos, a este juego de palabras, “conexionismo narrativo”). Ante esta interpretación, la paciente comenzó a angustiarse.

Lejos de clarificar las cosas, la analista insistió que a la angustia había que dejarla venir, al tiempo que se debería buscar “qué pasa con ella y su deseo inconsciente”. En la sesión posterior, la paciente le expresó a su analista que se sentía muy mal, que estaba peor, aún más triste y preocupada y que no podía dejar de pensar en lo que le había manifestado la consulta anterior sobre su orientación sexual.

Ante esto, la analista ni aseguró ni refutó la orientación heterosexual de la paciente, pero reforzó su duda, agregando que es normal sentir dudas, que parte del trabajo analítico consiste en rastrear, revisar y analizar esas ideas, eventualmente aceptando sus deseos, para luego poder mejorar. Luego de unas semanas, la paciente no volvió a asistir a las sesiones de Psicoanálisis y meses más tarde, optó por iniciar tratamiento cognitivo-conductual.

No queremos dejar de remarcar que en el caso anteriormente narrado, las dudas y pensamientos obsesivos se generaron a partir de la intervención de la analista. A ella se le había desarrollado una compulsión a pensar permanente y a revisar sus ideas sobre sexualidad, con el afán de ratificar su heterosexualidad y tranquilizarse.

De este modo, cuando se acordaba de que sufría porque la dejó Jorge, recordaba entonces que sufría por un hombre, concluyendo entonces que no era homosexual; pero automáticamente, la invadía la idea de que en su inconsciente, ella había reprimido su deseo hacia las mujeres y que por lo tanto, pensar en Jorge era una forma de tapar su deseo hacia las mujeres. Al fin y al cabo, cuando ella pensaba en su ex, padecía y cuando no pensaba… ¡también!, pues supuestamente había reprimido sus deseos.

Nótese el pensamiento circular: aparezcan o no aparezcan determinados pensamientos, ella estaba preocupada permanentemente, tanto por lo que aparece en su conciencia como por lo que no aparece, pues esto implicaba su negación de sus deseos ocultos. Como podría esperarse, la intervención de la psicoanalista derivó en un aumento de la duda patológica, la preocupación, la rumiación y su padecer emocional.

Intervención cognitivo-conductual para las obsesiones

En el tratamiento cognitivo-conductual de la paciente cuyo caso se narró antes, se aplicaron procedimientos puntuales y específicos para modificar sus conductas-problema, alcanzándose los siguientes resultados:

• dejó de sentir la tristeza generada por el abandono de su ex pareja.
• incrementó las relaciones sociales y sexuales con nuevos hombres.
• superó su cuadro obsesivo-compulsivo.

Durante el transcurso de la terapia, la paciente inició una nueva relación de pareja con un hombre. Dos años más tarde de concluido el tratamiento, en una sesión de seguimiento, ella refiere que continúa la relación con su novio, con una sexualidad satisfactoria y que se siente muy bien con él.

Preocupación por lo que se piensa y por lo que no se piensa

Volviendo al método psicoanalítico, resulta frecuente que cuando el paciente le expresa a su analista que no sabe porque piensa algún contenido que le hace sufrir, el analista responda que es necesario seguir buscando aquello que no está consciente, aquello que está oculto y que la persona no quiere enfrentar. De modo similar, cuando el paciente expresa que no observa mejorías, el analista suele plantear que hay que seguir indagando dado que él posee resistencias que impiden hallar aquello que no accede a la conciencia.

En este contexto, resulta que el paciente se preocupa no sólo por la aparición de pensamientos e imágenes mentales, sino también por aquello que no ha sido develado, incrementándose la duración de la rumiación, por así decir, “tanto por lo que está, como por lo que no está accesible a su conciencia”. El paciente se preocupa entonces por la identificación de supuestas causas de sus obsesiones, creyendo que hasta que las mismas no se identifiquen, seguirá padeciendo malestar.

El efecto de la asociación libre y de la búsqueda de otras representaciones desemboca en un aumento de la duración de la rumiación. Este método refuerza la compulsión interna a seguir pensando una y otra vez, que si bien es motivada por el fin de mitigar el malestar provocado por la aparición de pensamientos e imágenes mentales intrusivas, termina por generar un efecto emocional opuesto.

El efecto de la asociación libre y de la búsqueda de otras representaciones desemboca en un aumento de la duración de la rumiación

Considérese que los pacientes con T.O.C., por su predisposición psicobiológica, son particularmente proclives a asociar, cavilar y conectar en exceso las palabras, ideas, imágenes mentales, sensaciones y elementos situacionales. Por eso, la idea de un supuesto material inconsciente a develar complica aún más su modo de pensar.

En síntesis, la asociación libre desemboca en una forma de pensar permanente, continua y circular, sin alcanzar la modificación de obsesiones y compulsiones; este método refuerza la ejecución repetida de rituales mentales neutralizadores, derivando en efectos iatrogénicos, vale decir, provocandoconsecuencias negativas en el cuadro del paciente.

En el Psicoanálisis, varias veces, el afán de búsqueda se complementa con la aplicación de interpretaciones peculiares y subjetivas por parte del analista. Ilustremos esto con otro caso clínico.

Una mujer, de unos 45 años, tiene un hijo con autismo. Su analista anterior había interpretado a ella y a su marido que su hijo padecía autismo porque fue no deseado. La paciente, en total desacuerdo con esta interpretación, confronta a su analista, diciéndole que no es así, que ella y su marido eran plenamente conscientes de su deseo de búsqueda de un hijo y que fue una decisión pensada previamente. Ante esta respuesta, la analista redobló su posición planteando que, a nivel inconsciente, ellos no deseaban tener ese hijo.

En otras palabras, la respuesta de la paciente es refutada por el analista con un argumento que está más allá de su conciencia. Sea cual fuese el planteo del paciente, el analista fomentará que hay algo oculto,no visible, reprimido, inaccesible a la conciencia donde radica la causa de su trastorno psicológico. Por más que el paciente piense lo contrario, de cara al método psicoanalítico esta respuesta carece de validez pues surge de su conciencia, no de su inconsciente. En la conciencia el hijo fue deseado, pero en el inconsciente no. El malestar disminuirá cuando la paciente halle, analice y elabore ese material que no quiere afrontar.

En este breve ejemplo, notamos como la interpretación de la analista fomenta la búsqueda de “algo más”, detrás de la conciencia del paciente. Esta forma de intervención aumenta las rumiaciones y deriva en la dudosa creencia de que es necesario hallar “eso que está detrás” para la superación de los problemas psicológicos.

Opuestamente a lo anterior, en T.C.C. se apunta a cambiar radicalmente tales rituales de búsqueda de “lo que está detrás” y los fenómenos obsesivos tales como las rumiaciones, las preocupaciones patológicas y el modo circular de pensamiento.

La exposición a obsesiones y prevención de rituales de neutralización

La intervención que se realiza en T.C.C. es diametralmente opuesta a la que se lleva a cabo desde el Psicoanálisis. El objetivo consiste en que el paciente deje de hacer rituales neutralizadores de los pensamientos intrusivos, tales como “evitar pensar en eso”, distrayéndose con otros pensamientos o conductas. Para ello, se aplica la exposición a los pensamientos e imágenes intrusivas sin intentar apartar la atención de los mismos ni buscar respuestas compensatorias que los mitiguen.

Por ejemplo, si al paciente le aparece en su mente la imagen intrusiva de acuchillar a su hija, se le indica que escriba en una hoja, durante 45 minutos, frases asociadas a dicha imagen. Durante la escritura, es necesario que el paciente no lleve a cabo rituales internos de neutralización o de reaseguro, tales como rezar o hacer cálculos matemáticos para desviar su atención. Para ello, se le puede solicitar que vaya diciendo en voz alta lo que escribe.

Este método se basa en estudios controlados de eficacia que muestran que la exposición prolongada a las imágenes intrusivas, sin rituales mentales de evitación y escape, finalmente deriva en una disminución de la ansiedad y del malestar emocional del paciente con obsesiones. La exposición y prevención de la respuesta, en sus múltiples modalidades, constituye el tratamiento recomendado por las guías de tratamientos eficaces para el T.O.C. (3)

En artículos previos, ya hemos presentado y detallado las fases del procedimiento exposición y prevención de la respuesta. Sugerimos al lector interesado consultar los mismos. Desde la TCC, las obsesiones de los pacientes no son manifestaciones de representaciones ocultas que deben develarse. La teoría que plantea que la sintomatología del paciente es expresión de algo oculto que el sujeto no puede descubrir no posee apoyo empírico.

Diversos autores y organizaciones especializadas en T.O.C. no recomiendan el Psicoanálisis para el abordaje de este tipo de casos; de hecho, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) lo considera contraindicado para la atención de pacientes con T.O.C. Por nuestra experiencia clínica y a partir del reporte de pacientes obsesivos que han atravesado Psicoanálisis de años de duración, consideramos que el mismo puede ser incluso perjudicial e interferir en el modo racional de pensar y de procesar la información.

Recuérdese que tampoco existen estudios controlados de investigación científica que muestren que la asociación libre y las interpretaciones basadas en conexiones narrativas sean eficaces para la modificación del T.O.C. Una vez más, los psicólogos se topan con un tema de carácter ético: continuar aplicando procedimientos que pueden derivar en un agravamiento del cuadro obsesivo, cuando existen hoy día otros tratamientos de probada eficacia.

Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento, una organización dedicada a la formación y asistencia en Terapia Cognitivo Conductual. A través de este espacio ofrecemos capacitación a distancia.

Descarga este artículo en versión PDF

*Nota del editor: Este artículo utiliza un estudio de caso y no representa la postura de todos los terapeutas TCC.

Imagen: TravisRobertson

Artículo previamente publicado en la revista del Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento (CETECIC), el cual brinda cursos especializados a distancia y presenciales desde la TCC. 

Nos gusta definir a la Terapia Cognitivo Conductual no como una teoría o una escuela psicológica, sino como un enfoque cuya unidad se halla dada por una metodología en la obtención del conocimiento. En otras palabras, se trata “sencillamente” de la aplicación clínica de los conocimientos de la Psicología y ciencias relacionadas a la solución de los problemas humanos; aclaramos clínica, porque esos mismos principios se utilizan en ámbitos tan variados como la educación, el trabajo, la publicidad, por sólo mencionar los más conocidos. No obstante, se escucha hablar frecuentemente de la Terapia Cognitiva, sin el agregado de la palabra Conductual. Pues bien, ¿por qué? ¿Indica esto una diferencia real en cuanto a las prácticas o se trata sólo de una manera de expresarse, digamos, para ahorrar palabras? Y si hay diferencias, ¿en qué consisten?

Empecemos por los orígenes, hagamos un poco de historia. Podríamos diagramar el desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual en tres etapas. La primera de ellas se desarrolla entre los años 1950 y 1970 de manera paralela pero independiente en Inglaterra y Estados Unidos. Este período se halla signado por un fuerte auge de la teoría del aprendizaje fruto de la investigación básica en laboratorio.

Por un lado, los psicólogos británicos dedicaron sus esfuerzos especialmente a los desórdenes de ansiedad, apoyando sus intervenciones en la teoría del condicionamiento clásico propuesta por Pavlov. En esta línea se destacan claramente los trabajos de Hans Eysenck y Joseph Wolpe.

Por otra parte, en Norteamérica, los psicólogos se orientaron predominantemente al tratamiento de pacientes institucionalizados y crónicos, fundamentalmente psicóticos con elevado grado de deterioro. En este último caso, la teoría del condicionamiento operante propuesta por Skinner dio el marco de referencia.

Más allá de estas diferencias, ambas líneas de trabajo se manejaron con escasa teorización y excesivo empirismo, poniendo su énfasis en el comportamiento. Este último era considerado el producto de los eventos ambientales, experiencias de aprendizaje formadas casi exclusivamente a través del condicionamiento. Este enfoque que otorgaba escasa importancia a los fenómenos mentales o cognitivos representa históricamente la arista conductual de la actual Terapia Cognitivo Conductual.

La insuficiente teorización del anterior modelo sumada a su dificultad para dar solución a algunos desórdenes psicológicos son elementos claves en el surgimiento de las Terapias Cognitivas, que inauguran el segundo período en el desarrollo. A mediados de la década del 60, Aaron Beck y Albert Ellis comparten la visión de que la mayor parte de los desórdenes psicológicos nacen por cogniciones incorrectas y / o un procesamiento cognitivo defectuoso.

Coherentemente con lo anterior, proponen que el “remedio” para tales desórdenes consiste en la corrección de los procesos cognitivos defectuosos y en el reemplazo de las ideas incorrectas y disfuncionales por otras más realistas, adaptativas y funcionales. Definitivamente, la Terapia Cognitiva de Beck selló su éxito en la historia de la Psicología con el tratamiento de la depresión. El nuevo enfoque enriqueció sustancialmente a las estrategias terapéuticas derivadas de las teorías del condicionamiento que no habían logrado respuestas totalmente satisfactorias para el desorden mencionado.

Hacia finales de la década del 80, el desarrollo exitoso del tratamiento para el desorden por pánico establece el vínculo de las dos corrientes mencionadas en un sistema de trabajo más amplio, inaugurando así la tercera etapa del desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual, que continúa hasta nuestros días.

De este modo, el enfoque de la Terapia Cognitiva, el enfoque cognitivo más puro, se refiere a un sistema de trabajo terapéutico basado fundamentalmente en el rol que las cogniciones y los procesos cognitivos juegan en generación de las emociones. Se sostiene que el cambio en los pensamientos y en los sistemas de procesamiento conducirán a cambios emocionales y comportamentales. En esta línea se ubican las técnicas terapéuticas: identificación, discusión y puesta a prueba de pensamientos automáticos; identificación, análisis y cambio de creencias y supuestos básicos; modificación de esquemas disfuncionales de procesamiento.

Todos estos procedimientos se hallan orientados al proceso de reestructuración cognitiva, su fin consiste en rediseñar, remodelar, cambiar el sistema de pensamientos, ideas, creencias que presenta el paciente a fin de transformarlas en más racionales, más realistas, más funcionales.

En comparación con lo anterior, el enfoque conductual se fundamenta en la concepción de que el comportamiento en general y los desordenes emocionales en particular, responden a contingencias ambientales de acuerdo con las leyes del condicionamiento. Así, las técnicas derivadas proponen un cambio comportamental basado en la creación de nuevas conexiones de estímulos y respuestas que reemplacen a las viejas y menos funcionales asociaciones.

Esto se logra a través de una manipulación sistemática y cuidadosamente planificada de las contingencias ambientales, tal como cuando para ayudar a una persona a superar sus miedos, ordenamos los estímulos provocadores de ansiedad y los presentamos gradualmente mientras ella se relaja. Buscamos así crear una nueva asociación entre el evento disparador de ansiedad y la respuesta de relajación.

Hoy, más allá de los avances en el terreno cognoscitivo, se acepta ampliamente que existen desórdenes psicológicos para cuyo tratamiento no se puede prescindir de las técnicas conductuales. Tal es el caso de los hábitos nerviosos (tricotilomanía, tartamudez), desórdenes del control de impulsos, adicciones, depresiones graves o problemas de aprendizaje. Baste sólo para ilustrar, en el tratamiento de la agorafobia la terapia de exposición con prevención de la respuesta, una técnica eminentemente comportamental, constituye la opción más efectiva.

No obstante los orígenes relativamente independientes de ambas líneas de trabajo, en la actualidad la mayoría de los psicólogos dedicados a la práctica clínica aceptan que la integración de ambos paradigmas conduce a la mayor eficiencia terapéutica. De hecho, encuestas realizada a psicólogos clínicos en distintas ciudades europeas y norteamericanas, revelan que el 80 % de los profesionales declaran poseer una orientación cognitivo conductual, un 10 % sólo cognitiva mientras que el 10 % restante abarca a todas las otras formas de práctica clínica que hoy existen en Psicología. Por supuesto, estas cifras no tienen absolutamente ningún tipo de reflejo en la práctica clínica de los psicólogos argentinos… ¿verdad?

Por: Lic. Ariel Minici, Lic. José Dahab y Lic. Carmela Rivadeneira

Imagen:  falequin en Flickr

Ponerse colorado, uno de los momentos más temidos por quienes sufren de vergüenza y ansiedad social. Este temor, denominado ERITROFOBIA, puede resolverse satisfactoriamente mediante la Terapia Cognitivo Conductual.

La Fobia Social se define como miedo y evitación a situaciones donde la persona cree que puede actuar en forma embarazosa, ridícula o humillante delante de otros, sintiéndose evaluada negativamente por los demás. Particularmente, el fóbico social teme que se noten sus síntomas de ansiedad. La persona que padece este problema piensa que tal evaluación por parte de los otros traerá consecuencias perjudiciales, y esto a pesar de que frecuentemente afronta situaciones sociales en su trabajo u otros contextos. Por la forma en la cual se efectúan tales afrontamientos sociales, la ansiedad no desaparece; sólo se reduce apenas aunque en algunos casos puede incluso empeorar. De este modo, el individuo no se habitúa ni a las situaciones sociales, ni a su ansiedad, ni a sus síntomas fisiológicos; por el contrario más termina evitando los contextos sociales, se aísla, empeorando el problema a largo plazo.

Este diagnóstico, el cual se encuentra dentro de los Trastornos de Ansiedad, posee algunos criterios estadísticos que lo distinguen de otros trastornos. Los principales son:

• Un temor acusado a situaciones en donde el sujeto se sienta expuesto y donde pueda ser evaluado negativamente por los demás.
• Un aumento importante de la ansiedad frente a situaciones sociales temidas.
• La evitación de las situaciones sociales temidas, como un intento de evitar la ansiedad.
• La persona debe reconocer que su miedo es excesivo e irracional.

La ansiedad fisiológica en la Fobia Social suele manifestarse con calor en el cuerpo, taquicardia y sudoración en las manos. Ahora bien, existen algunos síntomas que no son tan frecuentes pero que también son típicos del cuadro, como los temblores, la hiperhidrosis (sudoración profusa), el afinamiento de la voz, la flojedad en las piernas y la ruboración facial. A este último síntoma nos referiremos en el presente artículo.

¿Qué es la Eritrofobia?

La eritrofobia es el miedo a ruborizarse. La persona que se ruboriza reacciona negativamente, sintiéndose avergonzada por ello. Esto hace que su ansiedad aumente, provocando un mayor rubor. De este modo, puede tener miedo de verse en situaciones en las que previamente se ha ruborizado. Se podría decir que tienen eritrofobia aquellas personas que al estar en público y notar el rubor o el enrojecimiento de la cara, se agobian e incluso se bloquean.

Su malestar es tan intenso que tienden a evitar todo tipo de situaciones sociales que pudieran potenciar esta sensación. Creen erróneamente que alejándose no se sentirán tan mal, aunque a menudo el efecto suele ser el contrario: tienden a aislarse y a buscar reaseguros que terminan provocando aún más ansiedad lo cual empeora el cuadro. El miedo a sonrojarse hace que la persona se sienta ansiosa, de modo que el mismo miedo al rubor facial puede acabar provocándolo, estableciéndose así un círculo vicioso.

En la actualidad, es frecuente recibir consultas, donde los pacientes traen a la eritrofobia como el problema en sí mismo, como si este síntoma se hubiera independizado de la Fobia Social y tomara el valor de una entidad médica aparte; nada más errado.

Empezaremos por caracterizar qué es y cómo se produce el rubor facial, luego veremos cómo es posible tratar este síntoma.

Lo normal y lo patológico de la ruborización

Todas las personas irrigamos sangre a la periferia del cuerpo a demanda del contexto o las circunstancias; la incapacidad de irrigar, pondría al sujeto en peligro vital. Con esto dejamos en claro que un cuerpo con normal funcionamiento debe irrigar sangre a la cabeza, lo cual depende de la presión sanguínea, de la posición del cuerpo y del gasto energético entre otros factores. Citaremos varios ejemplos que muestran cómo naturalmente sucede este fenómeno:

• Cuando alguien quiere levantar una caja muy pesada del suelo, podremos observar cómo se le pone la cara colorada y las venas de su frente se inflaman, como consecuencia de un leve aumento de la presión y la irrigación a los brazos, las piernas y la cabeza.
• Un sujeto que está en medio de una fuerte discusión con otro o encolerizado mirando un partido de futbol, también muestra la misma irrigación facial, la cara estará totalmente irrigada.
• Una persona que está haciendo el amor, está agitada y excitada, por ende también tendrá una mayor irrigación en su cara y por supuesto, en la zona genital.
• Un alumno que está rindiendo un examen y está pensando, también denotaría un leve rubor, ya que la zona de la cabeza es en ese momento la más comprometida en un esfuerzo intelectual, por así decir.

Con estos ejemplos, damos a entender que la cara es una parte del cuerpo que sufre cambios de irrigación sanguínea dependiendo de las circunstancias. Habría que especificar que no todas las personas tenemos la misma capacidad para ruborizarnos. Depende de la palidez de la piel, de la capacidad natural para enviar sangre a la zona de la cara o incluso a los brazos y el cuerpo. Este fenómeno de irrigación se da a través del nervio simpático que prepara al organismo ante las exigencias ambientales normalmente cambiantes y que en este caso, se traducen en variaciones de la presión sanguínea.

Ahora bien, esto no sería estrictamente eritrofobia, porque en todos los ejemplos citados falta un elemento importante y necesario para cerrar el circuito del citado síntoma: la evaluación negativa de la ruborización. Si no está ese elemento, no se puede hablar de eritrofobia. Es decir, las personas que presentan el síntoma dan un valor negativo al mismo, lo juzgan como malo, como que es humillante y no debería notarse. A raíz de su miedo, la persona presta más atención a su rostro y a las sensaciones de ruborización, lo cual conduce a un sobreentrenamiento de la percepción de las sensaciones faciales, vale decir, está más pendiente de su rubor que de la situación externa y esto termina por incrementar la ruborización; he ahí el círculo vicioso.

Si una persona se ruborizara y no le diera ninguna importancia, no estaríamos frente a ningún problema, porque la irrigación por sí misma no conforma una patología.

El temor a la ruborización puede tornarse particularmente intenso y con ello, llevar a quien lo padece a evitar las situaciones donde se cree que el sonrojamiento puede ocurrir. Recordemos que es el mismo miedo el que genera las condiciones para que el rubor aparezca y que el miedo puede dispararse fácilmente por un pensamiento, como el mismo recuerdo de haberse puesto colorado en tal o cual momento y lugar.

Así, no resulta difícil deducir que las situaciones temidas y evitadas se multiplican hasta niveles verdaderamente insostenibles. Es por todo esto que la eritrofobia se halla dentro de la Fobia Social, pues el sujeto se siente permanentemente bajo escrutinio ajeno, resaltando la ruborización como el foco principal de temor; pues según el fóbico cree, es a raíz de ello que será negativamente juzgado por los demás.

En los últimos tiempos se habló de “curar” la eritrofobia mediante una operación. La cirugía denominada “Simpaticotomía Torácica Endoscópica” comenzó a utilizarse desde mediados de 1990 para el tratamiento de la Fobia Social. La práctica consiste en abrir un orificio en el tórax y colocar un clip en el nervio simpático de suerte que disminuya el flujo de irrigación sanguínea hacia la cara.

Creemos que se trata de un procedimiento radical y no recomendable, pues además de los riesgos inevitables que como toda operación conlleva, acarrea el peligro de alterar la irrigación necesaria de otros órganos y la producción de hemorragias. Ni mencionar si el paciente tuviera alguna afección cardíaca o pulmonar en cuyos casos sería impracticable.

Tratamiento Cognitivo Conductual para la eritrofobia

Al tratar la eritrofobia, debemos recordar que nos encontramos dentro de un cuadro de mayor jerarquía, la Fobia Social. Por lo tanto, debemos realizar primero una evaluación del mismo, de su grado, sus síntomas asociados y el análisis funcional a fin de precisar en qué situaciones usualmente aparece el síntoma y qué conductas realiza el sujeto para evitarlas.

(Artículo relacionado: Gánate una Beca Completa para el curso de Terapia Cognitiva para la Fobia Social)

Las técnicas frecuentemente utilizadas son las siguientes:

• Reestructuración cognitiva: acostumbramos empezar con Psicoeducación, enseñando al paciente cómo funciona la irrigación, enfatizando que se trata de un fenómeno natural no sólo inevitable sino, por el contrario, automático y necesario. Desde acá, trabajamos la aceptación del mismo. Lo que se debe modificar es la evaluación negativa que se hace sobre el evento, ayudando a que el paciente cambie las ideas erróneas que conllevan a una evaluación incorrecta. Algunas creencias que hay que evaluar y modificar serían las siguientes:
  • Ponerse colorado es sinónimo de mentir, la gente pensará que estás mintiendo.
  • Queda mal ponerse colorado, hay que tener la cara siempre del mismo color.
  • Hay que disimular ponerse colorado, si hay poca luz, mejor.
  • Una persona que se sonroja oculta algo.
  • Es infantil ponerse colorado.
  • Si te pones colorado mostrás que sos débil y todos se van a aprovechar.
  • Lo peor que puede suceder en la vida es que te pongas colorado, ni hablar frente a la persona que te gusta.

  Estas creencias deben ser modificadas, ya que por lógica, una persona que piensa con este grado de distorsión, estará monitoreando frecuentemente su rubor (lo que en realidad percibe es el calor, no puede ver el color de su cara pero lo infiere y magnifica).

• Modificar conductas de reaseguro mediante Prevención de la Respuesta: En este caso estamos ante técnicas de corte más conductual. Hay que evitar que el paciente intente bajar la ansiedad y el rubor haciendo reaseguros como ponerse en un lugar oscuro, ponerse el pelo en la cara, taparse de alguna manera, ir al baño a mojarse la cara, chequear en un espejo si se puso o no colorado. Recordemos que estas conductas disminuyen apenas la ansiedad en el momento, pero la aumentan el largo plazo por interferir con los mecanismos naturales de habituación; su efecto final es empeorar el cuadro aumentando el automonitoreo.
• Modificar conductas de evitación mediante Exposición: Como ya se ha mencionado, el paciente con eritrofobia presenta un fuerte componente de evitación social, por lo tanto una parte importante del objetivo se alcanza exponiéndose y, aunque el sujeto no se sienta bien y tranquilo inicialmente, intentamos que permanezca en la situación procurando corroborar que nada malo sucede si se pone colorado. La meta es que tolere la ansiedad y no se aísle socialmente pues esto termina trayendo mayores problemas aún. No olvidemos que con la exposición a las situaciones y a las propias sensaciones, la ansiedad va disminuyendo gradualmente hasta volverse tolerable y cada vez más imperceptible para el paciente, favoreciendo así sentirse mejor en situaciones que al principio se ven como catastróficas.
• Relajación: Esta técnica propicia un fuerte entrenamiento parasimpático, que es antagónico al nervio simpático encargado de aumentar el flujo de sangre. A medida que el paciente practique la relajación, mayor será el entrenamiento del parasimpático, logrando modificar la topografía del fenómeno con una consecuente menor irrigación de sangre a la cara, con menos intensidad y velocidad de activación.
• Respiración abdominal: Se enseña igual que en el trastorno por pánico ya que esta técnica provoca en forma rápida una fuerte disminución del pulso, por lo tanto complementa al entrenamiento en relajación y funciona “in situ”, vale decir, cuando el paciente se sienta activado en la situación social. La idea es que de a poco, se entrene la rama antagónica a la simpática, logrando así un mejor control del sistema fisiológico.
• Entrenamiento en Refocalización Atencional: se enseña al paciente a focalizar su atención en algún elemento externo a sí mismo, en contraposición a estar permanentemente focalizando su irrigación facial. El objetivo es que el paciente esté cada vez menos pendiente de si se ruboriza o no y pueda finalmente, conectarse más con la situación que con sus sensaciones, logrando tolerar mejor a ambos.
• Medicación: Los antidepresivos se han mostrado útiles para reducir los síntomas de la Fobia Social. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los más usados (ISRS). Los beta-bloqueantes pueden ayudar con alguno de los síntomas físicos de la Fobia Social como el caso de las palpitaciones. Los ansiolíticos como las benzodiacepinas pueden ayudar a controlar los síntomas de ansiedad. En cualquier caso, el uso de medicación es recomendado al comienzo del tratamiento terapéutico pues se debe prescindir de ella a medida que el paciente va tomando control de sus síntomas independientemente de la medicación.

Conclusión:

La Fobia Social es un trastorno que tiene un tratamiento eficaz y por lo tanto, la eritrofobia, siendo parte del mismo, también. Es usual que los pacientes se vean tentados con soluciones que garantizan curas inmediatas y mágicas, aunque en ocasiones no se suele informar del peligro de las mismas.

Todo tratamiento psicológico avalado empíricamente, aumenta mucho las probabilidades de buenos resultados y esto es lo que suele pasar en la Fobia Social, el pronóstico es muy bueno cuando usamos tratamientos científicamente validados. La aplicación de técnicas cognitivo conductuales implica seguir una secuencia de pasos puntuales, establecidos por las investigaciones; consiste en un trabajo de equipo entre paciente y terapeuta. Se trata de un aprendizaje en el cual nos avocamos a modificar conductas, creencias y emociones adquiridas en la infancia y adolescencia, reforzadas durante muchos años en múltiples ambientes. Este cambio sí se logra con mucha probabilidad cuando nos ceñimos a los protocolos científicamente avalados.

¿Es ético privar a un paciente de una técnica de probada eficacia?

Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el método que aplica el psicólogo es eficaz para modificar su problema. Lamentablemente, muchos pacientes continúan asistiendo a la terapia -varios meses y años- sin haber recibido el tratamiento específico y directo recomendado para la superación de su comportamiento patológico. No siempre es sabido por ellos que dentro de la Psicología encontramos diversas corrientes que abordan a los pacientes desde diferentes perspectivas.

Entre los enfoques vigentes hoy en día en nuestro país, los pacientes se encontrarán con profesionales de diversas orientaciones clínicas, entre las que se destacan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanálisis. Estos enfoques son opuestos, debido a que el Psicoanálisis parte del supuesto que el analista no debe aplicar procedimientos puntuales y directos para el alivio del malestar psicológico del paciente. Por el contrario, la TCC se caracteriza por ser una modalidad terapéutica que implica que el psicólogo planifique e implemente procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas que generan sufrimiento en el paciente.

No es el objetivo del presente artículo detenernos en las múltiples diferencias entre ambos enfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos para poder elegir qué tipo de tratamiento recibir.

¿Qué es lo que espera un paciente de un tratamiento psicológico?

La característica esencial de los procesos de relación de ayuda es que una persona solicita el servicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema físico solicita ayuda a un médico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un abogado, un aprendiz consulta a un profesor de experiencia. Efectivamente, una persona “espera” la ayuda, orientación o respuesta de otra. Cuando un paciente consulta con un psicólogo, resulta totalmente normal que espere que el profesional aplique procedimientos para modificar o solucionar su problema en cuestión.

En el marco de la psicología clínica, abundan los ejemplos donde el consultante espera recibir por parte del profesional de turno una intervención puntual para modificar su problema; si un paciente tiene eyaculación precoz, el psicólogo deberá conocer e indicar instrucciones específicas para revertir tal problema. O si tiene ataques de pánico, estrés o fobias, el paciente tendrá expectativas de que el psicólogo implemente procedimientos de reducción de laansiedad tales como la respiración abdominal, la relajación muscular progresiva y el entrenamiento en manejo de la ansiedad.

El lector supondrá, naturalmente, que esto es puro sentido común y no agrega nada nuevo a lo que es un proceso de interacción entre dos partes, una que consulta y otra que proporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen que tal como se propone desde la teoría psicoanalítica, el analista no está de acuerdo en la aplicación de métodos puntuales y directos para el cambio de conductas. Y ocurre un fenómeno peculiar: el paciente esperará que el profesional aplique determinados métodos y este no lo hará.

Puntualmente, el método del psicoanálisis sostiene que el analista no debe responder directamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de cambio en sus conductas. Por ejemplo, los analistas no están de acuerdo con la aplicación de técnicas de relajación, pues parten de la creencia que el manejo de la angustia obturará la aparición de material inconsciente que debe ser develado. Tampoco están de acuerdo con el tratamiento directo de las obsesiones y compulsiones, denominado Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR), recomendado en las guías de tratamientos eficaces para pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

El psicoanálisis se niega a aplicar este tipo de técnicas, pues defiende la idea de que el paciente debe suponer que el analista posee un saber –noción denominada SSS, Sujeto Supuesto Saber- que conduzca a una curación de su problema, pero el analista NO aplicará técnicas puntuales para la modificación del trastorno. Por otra parte, generalmente tampoco el analista explica y advierte a su paciente que el método psicoanalítico no se basa en técnicas de modificación de conductas, sino en la exploración de supuesto contenido inconsciente que debe ser develado. El dilema ético radica en que el paciente desconoce esta modalidad de abordaje y que el dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en las primeras sesiones.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la noción de Sujeto Supuesto Saber defendida por el Psicoanálisis. Desde la perspectiva científica, no hay evidencias que apoyen la validez de esta teoría ni la eficacia de este tipo de abordajes. La psicología clínica científica no considera que los síntomas del paciente sean sintomáticos de representaciones que deben ser develadas. Por ello, es iatrogénico que un tratamiento se centre en la búsqueda de supuesto material inconsciente y no aplique procedimientos de cambio conductual que han demostrado ser eficaces. Como afirmamos más arriba, en Terapia Cognitivo Conductual, el psicólogo aplica puntualmente procedimientos para el cambio en las emociones, pensamientos y comportamientos.

Es necesario clarificar también que no todo procedimiento de tipo directo tiene necesariamente base científica. Muchas de las llamadas “terapias alternativas”, si bien aplican técnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicología experimental e investigaciones clínicas de rigurosidad metodológica.

Por ejemplo, “la terapia de vidas pasadas” no es un procedimiento que forma parte de la Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el tema no poseen apoyo empírico. De modo totalmente diferente a los abordajes especulativos, el psicólogo cognitivo-conductual diseña e implementa las intervenciones tomando como referencia las investigaciones en psicología científica.

Tratamientos directos e indirectos

En un tratamiento directo y de raigambre científica, hay dos operaciones básicas que el psicólogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un paciente tiene poco deseo sexual, se implementarán técnicas para el aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicación de la estimulación progresiva y conciencia sensorial (técnica). Si un paciente tiene temor a sentir palpitaciones, se aplicarán técnicas de exposición interoceptiva para reducir el miedo a las propias sensaciones corporales. Si un paciente tiene depresión, los procedimientos de activación conductual modificarán tal estado anímico.

La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata de alcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el psicólogo debe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los procedimientos técnicos que ayudarán al paciente a que cambie su comportamiento patológico.

Como reseñamos previamente, el Psicoanálisis es un abordaje indirecto, que supone que el síntoma del paciente se eliminará a partir del autoconocimiento personal, la interpretación y el develamiento de representaciones inconscientes. De algún modo, estos procedimientos no apuntan al cambio directo de conductas, sino a la búsqueda de material inconsciente y a una excesiva revisión de la historia del paciente.

Varios psicólogos y filósofos que adhieren a la psicología como ciencia (Eysenck, Wolpe, Bunge, etc.) han destacado que este método indirecto, no ha demostrado ser eficaz; además, se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento personal y la identificación de causas no modifican ni eliminan la conducta-problema (para mayor desarrollo de este tema, puede visitar el siguiente artículo “Sobre la causa de los síntomas en Terapia Cognitivo Conductual”).

El criterio ético-científico establece que el psicólogo debería ponderar la aplicación de procedimientos eficaces para la modificación del comportamiento del paciente. Más allá de la preferencia del profesional, la ética establece que para determinados trastornos, hay procedimientos que se revelan como eficaces y otros como ineficaces.

Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avión, desea resolver su problema brevemente, no sería ético que el psicólogo aplique técnicas como la asociación libre o la interpretación de los sueños, cuando los procedimientos validados -que han reportado eficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de investigación clínica- son la desensibilización sistemática y la exposición graduada.

Insistimos: esta elección de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del psicólogo de turno. Desde el punto de vista ético, no se justifica sostener el padecimiento y malestar del paciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-, cuando existen procedimientos eficaces para solucionar el mismo.

Criterios para la selección de técnicas terapéuticas

Para poder llevar a cabo una adecuada selección de los procedimientos a implementar, el psicólogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluación de las conductas-problema de su paciente. La evaluación realizada orientará al profesional en los criterios de selección de técnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal manejo de su ira debido a que experimenta “percepción de injusticia” en sus relaciones interpersonales, el psicólogo enseñará técnicas cognitivas específicas, orientadas al aumento de la empatía.

Con este ejemplo pretendemos mostrar cómo la evaluación y conceptualización del modo de pensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la selección de un procedimiento directo y específico. Por otro lado, tal técnica forma parte de un abordaje general que se ha probado eficaz para la modificación de pensamientos distorsionados afines, denominado reestructuración cognitiva.

Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psicólogo deberá considerar:

1. La modalidad de presentación del problema del paciente y las variables que explican la aparición y mantenimiento de la conducta problema.
2. Las guías de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en cuestión, determinado procedimiento puntual.

La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un psicólogo no conoce las técnicas eficaces para ayudar a un paciente, será necesario que lo derive a un profesional idóneo que pueda implementar las mismas. No es ético por desconocimiento o arbitrariedad personal, privar a los pacientes de su curación.

El derecho del paciente a estar bien informado

Como conclusión de la diferencia que hemos presentado entre los métodos directos e indirectos en psicología, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar un tratamiento sobre las siguientes cuestiones básicas:

1. Preguntar al psicólogo desde qué orientación trabaja. También es conveniente que en el caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la diferencia entre psicología y psicoanálisis.
2. Indagar, al menos de modo estimativo, cuáles son los procedimientos validados científicamente que se aplican para la modificación de su trastorno o padecer. Dicho sea de paso, hoy día, hay mucha información disponible sobre trastornos psicológicos y terapias eficaces, hallándose tales guías a disposición de los pacientes en diversos sitios web.
3. Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede solicitar al psicólogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En Terapia Cognitivo Conductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en la cual el terapeuta proporciona al paciente información sobre su trastorno, el tratamiento a implementar y los objetivos a alcanzar en la terapia.

Por supuesto, una posición ética requerirá que el profesional explique al paciente la diferencia entre orientaciones y métodos. Consideramos que en una sociedad democrática, todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias entre terapias y elegir el tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La elección del paciente debería ser fruto del conocimiento de la diversidad de tratamientos y no a partir del desconocimiento o adoctrinamiento. La transparencia del profesional y la aplicación de procedimientos directos y específicos de cambio conductual son requisitos éticos que no pueden obviarse.

Algunos terapeutas que se autodenominan “cognitivos-puros” aplican la Discusión Cognitiva únicamente de manera verbal. De este modo, las sesiones se conforman predominantemente por pláticas espontáneas durante las cuales los terapeutas van implementando los pasos de la técnica mediante una conversación informal. Opuestamente, quienes hacemos Terapia Cognitivo Conductual solemos amalgamar la Discusión Cognitiva con procedimientos de raigambre conductual. Ello otorga más sistematicidad a las técnicas y redunda en un aumento de su efectividad.

La Reestructuración Cognitiva constituye sin duda uno de los pilares del trabajo del terapeuta cognitivo conductual

La Reestructuración Cognitiva constituye sin duda uno de los pilares del trabajo del terapeuta cognitivo conductual en la actualidad. Hace ya más de 30 años que los aportes realizados desde las Terapias Racionales, principalmente los modelos de Albert Ellis y Aaron Beck, se han integrado perfectamente bien con las tradiciones conductuales como la Terapia del Comportamiento o el Análisis Conductual Aplicado. Hoy el modelo puede llamarse sin lugar a dudas Cognitivo y Conductual, resaltando el aporte de ambas líneas de investigación y aplicación. Y este grado de integración no es sólo teórico sino también práctico a la hora de trabajar con los pacientes. En efecto, tanto por su contenido como por su forma, la Discusión Cognitiva constituye un claro ejemplo de cómo los procedimientos de origen cognitivo se entrelazan fuertemente con los conductuales. Particularmente, el comportamiento de escribir en autorregistros se destaca como un ejercicio bisagra entre ambas tradiciones.

La detección de las interpretaciones distorsionadas

Tal como sabemos, el primer paso de una Discusión Cognitiva bien llevada es la detección de los pensamientos automáticos. Por tal motivo, al iniciar con el procedimiento, le enseñamos a los pacientes las características de los pensamientos automáticos, buscamos ejemplos de su vida cotidiana y típicamente asignamos una tarea: pedimos al paciente que anoteejemplos de pensamientos automáticos que se producen en su ambiente cotidiano. A tal efecto, el terapeuta le da al paciente un registro con algunas columnas que como mínimo incluyen situación, pensamiento y emoción. El registrar en ese formulario, un autorregistro, es una conducta motora.

El acto de tomar nota en categorías prediseñadas ayuda a los paciente a formar de modo práctico las primeras nociones del modelo cognitivo, vale decir, les enseña que lo que piensan influye en las emociones que experimentan. Más allá de cuánto se vean influidos por las situaciones, el pensamiento casi siempre ejercerá un rol modulador sobre las emociones. Para llegar a esto, no sólo acudimos a la Psicoeducación, sino que nos apoyamos en una conducta, escribir el pensamiento. A su vez, la acción de escribir será la resultante de la autoobservación.

¿Y qué es la autoobservación? Pues se trata de otro comportamiento, es justamente una conducta que da cuenta de otras conductas. Como el terapeuta le da al paciente pautas acerca de cómo, cuándo y qué registrar, la autoobservación se transforma en sistemática, tanto así que muchas veces permite la comparación intrasujeto a largo plazo y sirve como una medida de la evolución del tratamiento.

El acto de registrar las cogniciones tiene por sí mismo efectos terapéuticos favorables

El acto de registrar las cogniciones tiene por sí mismo efectos terapéuticos favorables. Frecuentemente los pacientes afirman que el ver su propio pensamiento escrito les ayuda a darse cuenta de que el mismo no es correcto. Este fenómeno, denominado descentramiento, consiste en un proceso por el cual el paciente toma distancia de sus propias ideas, comienza a percibirlas como lo que son, posibles interpretaciones y no como realidades confirmadas.

La discusión de las interpretaciones distorsionadas

Una vez que el paciente se ha entrenado en la detección de sus pensamientos automáticos y ha comprendido la lógica del modelo cognitivo, el segundo gran paso es la discusión cognitiva propiamente dicha. La misma consiste típicamente en un cuestionamiento de base socrática orientado a que el paciente ponga en tela de juicio sus interpretaciones.

Al igual que en la fase anterior, esta etapa también contiene muchos aspectos conductuales de crítica importancia. En el ámbito del consultorio el terapeuta enseña las bases de la discusión utilizando lápiz y papel, típicamente va guiando al paciente para que anote sus pensamientos automáticos así como la discusión de los mismos y las respuestas racionales resultantes. Luego de este entrenamiento, el terapeuta usualmente le asigna al paciente la tarea de realizar estas discusiones por fuera del consultorio, en los ambientes naturales donde se presenten los pensamientos automáticos. Al igual que siempre, la tarea debe ser efectuada por escrito. El acto de anotar nuevamente va guiado por un formulario con categorías preestablecidas que responden a las necesidades del momento de la terapia y a la naturaleza del problema del paciente.

Así, lo que pedimos que anote por ejemplo, un paciente que padece Trastorno de Pánico suele tener diferencias con lo que le pedimos a un paciente que padece Trastorno Obsesivo Compulsivo. Si bien la técnica madre es la misma, ella admite variaciones de acuerdo al diagnóstico y al caso por caso. Al igual que antes, remarcamos que escribir es una conducta, la cual al ser efectuada de modo pautado ayuda en la generación del aprendizaje de la técnica y colabora con el resultado final de internalizar las respuestas racionales.

Las ventajas de escribir durante la aplicación de la reestructuración cognitiva

El escribir durante la reestructuración cognitiva debe ser visto como un paso ineludible por varios motivos. En primer lugar, porque ello aumenta la manipulación de la información en la memoria de trabajo, facilitando así su traspaso a la memoria de largo plazo y la consolidación final del aprendizaje. Se trata de una situación comparable al estudio de un texto. El realizar un resumen, un cuadro sinóptico, una lista de palabras clave constituyen en sí mismos instancias en el aprendizaje. El resumen del texto muchas veces no es para ser leído, sino que el mismo acto de sintetizar por escrito las ideas importantes es lo que ayuda a fijarlas.

Por otra parte, las mismas categorías contenidas en los autorregistros con los cuales conducimos la Discusión Cognitiva ejercen un efecto terapéutico. Cualquier aprendizaje va a acompañado de la generación de categorías nuevas que servirá para agrupar y ordenar la información que recabamos. En este caso, la información proviene en gran medida de los propios pensamientos del paciente, pero también de los ejemplos cotidianos de su vida que nos darán la materia prima para realizar las discusiones. Al realizar las discusiones por escrito, guiadas por autorregistros con categorías preestablecidas, el paciente no sólo organiza la información de otra forma sino que “recalibra” su función atencional.

En otras palabras, las categorías de los autorregistros son paulatinamente internalizadas a la par que el paciente aprende a tomar en cuenta los datos que contradicen sus interpretaciones automáticas patológicas y negativas. Está ampliamente documentado el hecho de que las personas con patologías psicológicas poseen fuertes sesgos cognitivos que preferencian la información negativa por sobre la positiva o neutral. Pues bien, el uso de autorregistros con categorías prediseñadas para la discusión ayuda a contradecir la operación de estos sesgos al pedir al paciente que oriente su atención justamente en sentido opuesto. Este objetivo es mucho más difícil de lograr si sólo efectuamos la discusión cognitiva de manera verbal, las categorías de análisis nuevas que pretendemos introducir nunca son tan claras como cuando se presentan por escrito.

El escribir muchas veces disminuye la rumiación

Otro motivo, no poco importante, para el uso de protocolos escritos en la reestructuración cognitiva es que el disponer de un papel entregado por el terapeuta actúa para el paciente como un estímulo discriminativo que aumenta la probabilidad de que haga las tareas asignadas. Dicho en términos más sencillos, el formulario entregado es un recordatorio que limita la postergación y aumenta el compromiso con los ejercicios propuestos por la terapia.

Finalmente, no podemos dejar de mencionar que el escribir muchas veces disminuye la rumiación, una de las aristas tan lastimosas de algunos desórdenes psicológicos. Al tratarse de una conducta motora, el escribir puede interferir con el circuito de retroalimentación y autoactivación que mantiene los pensamientos negativos en la consciencia del paciente. Tanto es así que existe una técnica parcialmente basada en este principio: el control del estímulo precedente de la preocupación, la cual se aplica especialmente en el T.A.G. No podemos desarrollarla en este trabajo pero el lector interesado puede consultar el artículo… en la presente revista.

El rol de los experimentos conductuales

Ahora bien, aparte de la conducta de escribir, la Reestructuración Cognitiva contiene otro elemento de tradición innegablemente conductual: los experimentos conductuales. Como ya sabemos, gran parte de la Discusión Cognitiva gira en torno a la búsqueda de evidencias a favor y en contra de las cogniciones del paciente. No obstante, frecuentemente nos encontramos frente al problema de que tales evidencias buscadas simplemente no existen, es decir, no hay datos que validen o invaliden las ideas del paciente. Muy habitualmente, esto sucede en los Trastornos de de Ansiedad debido al fuerte componente de evitación que presentan estos cuadros. Así, por ejemplo, un paciente con Fobia Social puede temer que si le pide a un mozo que le caliente un plato de comida, éste último reaccionará con enojo.

No hay datos que validen o invaliden las ideas del paciente

Ante la pregunta de cuál es la evidencia que sustenta tal creencia, el paciente responderá que no la hay pues simplemente nunca ha hecho la conducta mencionada. En este caso, deberíamos procurar generar la situación, el paciente debería ex profeso ir a un restaurante, pedir comida, esperar a que se enfríe para luego solicitar al mozo que se la caliente y así poder observar su respuesta. Lo que el mozo diga y haga constituirá una evidencia a favor o en contra de las interpretaciones del paciente. Es a este tipo de tareas sencillas que llamamos experimentos conductuales, un ingrediente infaltable en la mayoría de los casos donde se aplica Terapia Cognitiva. ¿Qué duda cabe que ellos son un procedimiento conductual integrado a los cognitivos? Esto no nos sorprende, al fin y al cabo, ¿cómo podríamos imaginar una discusión cognitiva basada en evidencias de la vida cotidiana del paciente sin que estas evidencias sean producto de algún comportamiento que el paciente ejecuta?

Conclusión

La Reestructuración Cognitiva es sin lugar a dudas uno de los procedimientos más ricos y efectivos que nos ha brindado la psicología aplicada a la clínica. Si bien su target principal se encuentra en las cogniciones que pretende modificar, esto no puede realizarse en un vacío situacional y conductual. No deberíamos caer en un mentalismo abstracto en el cual todo se “resuelve” en un juego de palabras, esto finalmente, no “resuelve” los problemas psicológicos. La cognición, la conducta y la emoción se entrelazan en un vínculo inseparable, el cual se encuentra a su vez influido por todo un conjunto de factores ambientales. No podemos desconocer este hecho a la hora de aplicar los procedimientos Cognitivo-Conductuales.

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

En la psicología contemporánea, hallamos la vigencia de los modelos teóricos y de las técnicas comportamentales, tanto en áreas de investigación como en áreas aplicadas. A pesar de dichas evidencias, existen trabajos de historia de la psicología en los cuales se postula que en la década del 50, ha existido un fenómeno histórico al cual se ha denominado, “revolución cognitiva”.Esta supuesta revolución implicaría predominantemente una crítica al paradigma conductual casi en su totalidad, más que a hipótesis puntuales y específicas. Los exponentes de dicha revolución –mas allá de sus producciones científicas- han llevado a cabo historizaciones sobre supuestos acontecimientos que han ocurrido dentro de la profesión.

En términos generales, se ha planteado que el paradigma conductual había sido superado y sustituido a partir de dicha revolución. Las evidencias actuales muestran que 60 años más tarde, no sólo no se ha producido tal sustitución, sino también que el paradigma conductual tiene un espacio importante en psicología experimental y en muchas áreas de psicología aplicada. En el presente artículo, revisaremos las evidencias que cuestionan la existencia, alcance y significado de la llamada “revolución” cognitiva.

Descarga el artículo completo en formato PDF: el-mito-de-la-revolucion-cognitiva

Cada día más gente elige Terapia Cognitivo Conductual. El modelo se ha ido ganando lentamente un lugar en nuestra cultura. Quienes trabajamos desde este enfoque acostumbramos recibir pacientes que expresamente buscan un tratamiento diferente a los que se dicen tradicionales.

En las primeras consultas, frecuentemente escuchamos frases como “el psicólogo anterior no aplicaba técnicas”, “me iba peor después de cada sesión”, “el analista nunca me dijo que había técnicas para tratar mi problema”, “no entendía hacia donde se dirigía la terapia”, “en 5 años de análisis, no cambié en nada”, “hablaba todo el tiempo yo y el psicólogo no me contestaba”. Tales comentarios reflejan la disconformidad de los pacientes con abordajes ineficaces, en los cuales el psicólogo desempeña un papel bastante pasivo e indirecto ante el sufrimiento del paciente.

Por contraste, en Terapia Cognitivo Conductual el paciente percibe la labor activa del psicólogo y la eficacia de los procedimientos que aplica, ello genera mayor confianza en la terapia y fortalece la relación terapéutica. Definitivamente, la Terapia Cognitivo Conductual conduce a reducir la desesperanza de los pacientes, no sólo porque ofrece tratamientos puntuales y planificados sino también por el compromiso ético que asume el terapeuta en su rol profesional. En el presente artículo discutimos algunas razones que llevan a los pacientes a elegir Terapia Cognitivo Conductual.

Estudios de eficacia que sustentan los procedimientos

La Terapia Cognitivo Conductual constituye un enfoque científico. Esto significa que tanto las teorías de las cuales se nutre como los procedimientos técnicos que aplica han recibido avales empíricos en investigaciones rigurosamente controladas. Así sabemos qué procedimientos son eficaces para un problema y cuáles no. A modo de recordatorio e ilustración, citemos algunos tratamientos bien establecidos.

En Terapia Cognitivo Conductual el paciente percibe la labor activa del psicólogo y la eficacia de los procedimientos que aplica

• Si un paciente que tiene fobia especifica, su problema será muy probablemente bien abordado con Desensibilización Sistemática, Relajación Muscular Progresiva y Exposición en Vivo.
• Si padece Trastorno Obsesivo Compulsivo, la Exposición y Prevención de la Respuesta constituye el tratamiento indicado.
• Si sufre crisis de pánico, se aplicará Psicoeducación, Reestructuración Cognitiva, Relajación Muscular Autoaplicada, Entrenamiento en Refocalización Atencional, Exposición y Experimentos Conductuales para el cambio cognitivo.
• Cuando el diagnóstico es Depresión, se sugiere la Programación y Ejecución de Actividades Graduales conjuntamente con Reestructuración Cognoscitiva.
• En una Fobia Social, se utilizará Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad en Situaciones Interpersonales, el Entrenamiento en Habilidades Sociales y la Terapia Cognitiva.
• Los tics o hábitos nerviosos se trabajan con procedimientos de condicionamiento operante.
• Para determinadas disfunciones sexuales, la Terapia Sexual Focalizada (Masters y Jhonson) es el tratamiento de elección.

En el marco de la Terapia Cognitivo Conductual, el terapeuta no aplica los procedimientos que “le gustan” o con los que “está de acuerdo”, sino que se ciñe a lo que la investigación científica ha establecido como más efectivo para el problema que presenta el paciente.

La habilidad del terapeuta radica, primero, en saber evaluar el problema a los fines de hallar el tratamiento indicado y, segundo, en integrar las técnicas en un programa terapéutico adaptado a las necesidades del paciente. Resulta importante que este último sepa que las intervenciones no son “invento” del profesional de turno sino que, por el contrario, son fruto de estudios de investigación científica. Este aspecto aumenta la confianza del paciente hacia la terapia, aspecto que destacaremos a continuación.

Ética y transparencia en un rol profesional activo

Siempre vale recordar el rol de la Psicoeducación en Terapia Cognitivo Conductual. Su propósito no se limita sólo a ampliar el entendimiento que la persona posee sobre sus problemas; también cumple un papel crítico en la ética del enfoque. En efecto, el paciente se nutre de información científica sobre su padecer; ello le otorga un marco de entendimiento general desde el cual se justifican racional y lógicamente los procedimientos que el terapeuta le propone como manera de solucionar los problemas.

De este modo, el psicólogo transmite con un mensaje transparente cuál es la evaluación que ha realizado del caso y cuáles son las alternativas de abordaje probablemente efectivas; todo ello, en un entorno de explicaciones razonadas, con sentido común y, sobre todo, con avales científicos.

Bajo ningún punto de vista se admiten ocultamientos o engaños al paciente, sí quizá cierta dosificación de información a los fines de que pueda absorberla. Finalmente, el paciente puede expresar su acuerdo o desacuerdo con las estrategias propuestas, siendo por lo tanto el consentimiento informado un elemento crucial de la transparencia de la relación terapéutica. Tal acuerdo no necesariamente se formaliza por escrito, de hecho, la mayoría de las veces se trata de un acuerdo verbal. No obstante, resulta clave destacar la claridad y precisión en la transmisión del mensaje así como su aceptación, pues ello valida el rol activo que emprenderá el profesional.

Bajo ningún punto de vista se admiten ocultamientos o engaños al paciente

En efecto, el terapeuta cognitivo conductual desempeña un trabajo directo hacia la modificación de los pensamientos, emociones y conductas que se constituyeron en el objetivo del tratamiento. En virtud del acuerdo previamente establecido, el terapeuta diseña ex-profeso un plan de intervención y lo aplica sin rodeos. El paciente percibe la pericia del profesional, particularmente suele notarse (¡y esto es bueno!) que las intervenciones no son improvisadas ni aleatorias, sino que opuestamente, surgen del conocimiento de la psicología general y se organizan coherentemente dentro de una estrategia a fines de lograr ciertos objetivos. Ello mejora notablemente la adherencia al tratamiento y fortalece mucho la relación terapéutica.

¿Un tratamiento superficial?

Una de las críticas más difundidas al enfoque es que se trabaja superficialmente, particularmente, sin tener en cuenta la historia del sujeto. Discutamos brevemente sobre este punto. Si bien es cierto que la Terapia Cognitivo Conductual aplica procedimientos delimitados con metas focalizadas, no se desdeña la historia del paciente ni de sus padecimientos. Por ejemplo, si alguien consulta por su fobia a hablar en público, la terapia cognitivo conductual abordará puntualmente tal problemática. No obstante, una vez resuelto ello, se sugiere un trabajo acerca de creencias básicas y esquemas arraigados que otorgan exagerada importancia a la opinión de los demás.

Ahora bien, sí es correcto que la indagación de aspectos pasados responde a potenciar el alcance de los objetivos actuales que conllevan padecimiento para la persona hoy. Pues, ¿de qué otra manera tendría sentido?

El “revolver” el recuerdo de temas dolorosos acaecidos hace tiempo atrás puede en algunos casos incluso conducir a un empeoramiento del cuadro

En efecto, desde la Terapia Cognitivo Conductual sólo existen problemas actuales, los que hoy generan sufrimiento, independientemente de cómo y cuándo se hayan gestado. De ahí que la indagación de la historia la realicemos con vistas a resolver padecimientos presentes. Más aún, sobre la base de investigaciones científicas que han tomado este tema, sostenemos que el “revolver” el recuerdo de temas dolorosos acaecidos hace tiempo atrás puede en algunos casos incluso conducir a un empeoramiento del cuadro.

Por último, vale preguntarse, ¿qué se quiere decir cuando se critica a la Terapia Cognitivo Conductual de superficial? Al fin y al cabo, ¿por qué estar rastreando minuciosamente la historia del paciente durante años, sin un objetivo ni resultados claros? ¿Por qué eso es menos “superficial”? Acaso, ¿alguien ha mostrado de manera fehaciente que una tal gimnasia mental lleva a una mejoría en la salud de las personas, a la remisión de la psicopatología o a cualquier otro incremento de la calidad de vida? Definitivamente, no existen tales investigaciones empíricas.

Acusar a la Terapia Cognitivo Conductual de superficial porque no malgasta el tiempo y el dinero de la gente en recuerdos de dudosa utilidad se revela como una crítica tramposa, que más que oponer un argumento, consiste en un juego de palabras.

Aprendizaje de habilidades a largo plazo: mejora en la calidad de vida

Las intervenciones en Terapia Cognitivo Conductual procuran que el paciente adquiera habilidades que pueda utilizar por sí mismo en el futuro. Vale decir, los procedimientos se van enseñando de modo tal de potenciar recursos de afrontamiento generales en situaciones problemáticas que puedan presentarse en un momento posterior al tratamiento. Justamente, la idea es fomentar la autoaplicación de algunos procedimientos y con ello, la disminución de la dependencia de la terapia.

Esperamos que el paciente se lleve conocimientos que pueda utilizar “de por vida”. En un tratamiento sistemáticamente conducido, hay tres fases en el aprendizaje: adquisición, entrenamiento y consolidación. Un proceso terapéutico llevado a buen término, representa muchas veces “un antes y un después” en la vida, pues las habilidades que se han consolidado representarán herramientas generales de situaciones estresantes y conflictivas que harán que la persona no sólo sienta y piense de forma distinta sino, muy importante, que “haga mejor”. Esto significa que no nos alcanza con un cambio en el pensamiento y las emociones, sino que también propiciamos una modificación en la conducta. Consecuentemente, el paciente percibe un aumento en su calidad de vida. Y no únicamente en relación con lo que consultó, también en otras áreas.

En general, la Terapia Cognitivo Conductual fomenta una mejora global en el manejo de las emociones, lo cual se traduce en beneficios en otros espacios: laboral, social, salud, relaciones interpersonales. Es frecuente que los cambios alcanzados aumenten la autoconfianza y el afrontamiento exitoso de otros problemas y estresores. El paciente percibe que no sólo ha cambiado alguna u otra conducta, sino el estilo general de percibir e interpretar los acontecimientos. Afortunadamente, hoy día asistimos a la posibilidad de conocer la diferencia entre diversas terapias. A pesar de las críticas infundadas que se le formulan desde los abordajes, especialmente los psicoanalíticos, la Terapia Cognitivo Conductual es una opción cada vez más valorada por las personas. Dejemos, pues, que los pacientes elijan libremente.

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. José Dahab y Lic. Ariel Minici

Imagen: Paincreleased