Rumiad, rumiad que se acaba el mundo
La rumiación es una conducta que está presente en prácticamente todos los casos de depresión.
En caso de que hayan llegado ayer al planeta, aclaremos que por “rumiación” nos referimos a la tendencia de una persona a enfocarse repetitivamente en la depresión, analizando sus causas, consecuencias, y el significado de los síntomas (Nolen-Hoeksema, 1991). Notarán que así descripta se parece mucho a las conductas de resolución de problemas: al lidiar con un problema, es útil enfocarse en él, dedicarle tiempo, analizar sus detalles, buscar causas y posibles soluciones. Y es que la rumiación puede pensarse como intentos de resolución verbal de problemas, pero intentos que suelen empeorar la situación.
Sucede que la rumiación aumenta la vulnerabilidad a la depresión y se asocia con complicaciones en múltiples dominios de funcionamiento (por ejemplo, véase Spasojević & Alloy, 2001). Por eso en líneas generales es una mala idea impulsar a los pacientes deprimidos a que analicen y busquen las causas de por qué están así, o que se enfoquen intensamente en el pasado, que construyan explicaciones y busquen insights. Esta suerte de rumiación asistida por terapeuta (RAT, digamos) no suele ser de mucha ayuda, ya que en el contexto de la depresión, la búsqueda de insights y auto-reflexión más bien contribuye a empeorar los síntomas de depresión (Nakajima, Takano, & Tanno, 2018; Takano & Tanno, 2009). Así es como con demasiada frecuencia encontramos pacientes que dicen cosas como “yo lo trabajé mucho y ahora sé por qué estoy deprimida pero no lo puede cambiar”.
Pero, como dijo Jack el Destripador, vayamos por partes. En primer lugar ¿cómo pensamos a la rumiación desde una perspectiva conductual? La respuesta parece obvia: la rumiación es una conducta. Lo que no es tan obvio es lo que esto implica. Se trata, ni más ni menos, de afirmar que la rumiación (como el pensamiento en general), obedece en principio a las mismas reglas que cualquier otra conducta: refuerzo, castigo, control por estímulos, etc. Y podríamos agregar, ya que estamos, que se trata de una conducta que podríamos llamar voluntaria (voy a utilizar los términos cotidianos, no empiecen a escorchar con el vocabulario técnico porque cerramos y nos vamos a la mierda). Esto es, rumiar es algo que está bajo control de la persona, aun cuando suceda inadvertidamente. Sé que parece algo contraintuitivo, pero esta contradicción, de que algo que parece involuntario no lo sea, es sólo aparente. Para ilustrarlo con una analogía, consideren la conducta de leer.
En este momento probablemente estén leyendo estas líneas sin mucho esfuerzo deliberado (confiamos en que una buena parte de nuestra audiencia, formación mayoritariamente universitaria, conoce prácticamente todas las letras y puede leer una oración completa en mucho menos de quince minutos). Sin embargo podrían detenerse en el siguiente punto, si de ello dependiera su vida. Lo mismo pasa con la rumiación: si estoy rumiando y me ponen una pistola en la cabeza, probablemente deje de rumiar (al menos sobre ese tema en ese momento). Consideren en cambio lo que sucede con las conductas que solemos llamar involuntarias (sí, sí, es un término de mierda, pero déjenme seguir): cuando el médico me pega con el martillito de goma en la rodilla yo voy a levantar la pierna violentamente, aunque me amenacen con pegarme un tiro si lo hago. No tengo forma alguna de evitarlo, y lo mismo me pasaría con todos los reflejos de esa índole, que están fuertemente controlados por antecedentes pero son relativamente insensibles a consecuencias. En ese sentido, la rumiación se parece más al hábito de comerse las uñas: es una conducta que sucede inadvertidamente y con componentes automáticos pero que puede ser manejada con la utilización de los recursos adecuados.
Creo que lo que suele oscurecer las aguas a este respecto es que lo que suele ser automático y generalmente incontrolable es aquello que da el inicio a la rumiación. Todo el proceso suele iniciarse con una experiencia interna aversiva (como una evaluación, un recuerdo, una emoción, etc.) que se experimenta como algo que surge por sí mismo, de manera no intencional, tras lo cual se despliega la rumiación como forma de lidiar con ese malestar –por eso Matthews y Wells(2004) dicen que “la rumiación es un afrontamiento enfocado en la emoción, pero enmascarado como un afrontamiento enfocado en el problema”(p.148).
En términos ACT, diríamos que la rumiación se puede entender como una forma de evitación experiencial. Dicho mal y pronto (como casi todo lo que vengo diciendo hoy): el disparador es incontrolable, pero la rumiación no lo es (si les interesa una forma más RFT de pensarlo, consideren el modelo de respuestas inmediatas y respuestas elaboradas que se utiliza en la investigación con el IRAP).
Por supuesto, no estamos diciendo que sea fácil, sino que es posible hacer algo con la rumiación.
Rumiación y activación conductual
En activación conductual la rumiación no es el primer foco del tratamiento, sino que éste gira en torno a la selección, planificación y realización de actividades. En la mayoría de los casos a medida que el tratamiento avanza, la rumiación suele reducirse por sí misma sin necesidad de intervenciones adicionales; el foco en realizar deliberadamente actividades agradables o importantes suele ser suficiente para desplazar la conducta de rumiación. Pero con cierta frecuencia la rumiación se vuelve algo con lo que es necesario lidiar específicamente. En esos casos la cuestión central es cómo ayudar a nuestros pacientes a identificar cuando están rumiando y hacer algo distinto. Este ha sido el motor de este artículo: compartirles un modesto recurso que se utiliza en activación conductual para este fin.
Las personas usualmente detectan que están rumiando cuando ya están bastante involucradas con el proceso. Entonces surge una dificultad, y es que la rumiación a veces es bastante difícil de diferenciar de la resolución de problemas cotidiana. Una forma bastante amable y validante de identificar el proceso de rumiación es la Regla de los Dos Minutos, propuesta por Martell y colaboradores (2010, p.138). Se trata de una regla para utilizar entre sesiones, y cuya presentación se puede resumir así:
“Cada vez que te encuentres pensando sobre algún tema, tomate dos minutos para seguir haciéndolo. Luego de esos dos minutos quiero que consideres dos preguntas. La primera es “¿estoy avanzando en resolver el problema que estoy considerando?” y la segunda es “¿me estoy sintiendo menos autocríticx o menos deprimidx después de estos dos minutos de pensar esto? Si la respuesta a cualquiera de esas dos preguntas es “no” entonces intentá utilizar un recurso alternativo para interrumpir ese patrón de acción”
Una característica positiva de la regla de los dos minutos es que en lugar de enfocarse en el contenido de los pensamientos (y sugerir “no pienses nunca en esto y esto”), propone notar las consecuencias y efectos de la actividad, es decir, se centra en su función. La regla de los dos minutos funciona mejor si se realiza un análisis funcional previo en sesión, una conversación sobre la rumiación como intento de solución de problemas, los costos y efectos de la rumiación, etc.
Probablemente en este punto estén gritando a voz en cuello, con medio cuerpo fuera de la ventana “Y cuando me doy cuenta de que estoy rumiando, ¿qué carajos hago?” No desesperen, vuelvan a meterse adentro, que hay algunas ideas y recursos que pasaremos a describir.
Resolución de problemas
Una vía de acción posible es identificar si hay un problema concreto a resolver en el tema que se está rumiando, y en caso de ser así explorar posibles soluciones e implementaciones, es decir, aplicar principios de terapia de solución de problemas (D’Zurilla & Goldfried, 1971; Nezu, Maguth Nezu, & Greenfield, 2018). Creo que esta estrategia debe ser la primera a considerar; si hay algo para resolver, es preferible resolverlo antes que pensar en círculos. Además, creo que hay una cuestión de respeto en tomar el contenido seriamente en una primera instancia, en lugar de inmediatamente descartarlo porque es una rumiación. Dicho esto, lo que sucede es que como la rumiación suele centrarse en el pasado o en características no modificables, no siempre hay un problema que se pueda resolver, por lo cual hay otros recursos a intentar.
Prestar atención al momento presente
Este recurso no es otra cosa que el eje de contacto con el momento presente del hexaflex. Se le pide a la persona traer el foco a los cinco sentidos y a las experiencias internas que están ocurriendo en el aquí y ahora, en lugar de mantener el foco exclusivamente en los pensamientos. No estamos diciendo que sea necesario introducir una práctica formal de mindfulness –aunque tampoco es mala idea– sino tan solo orientar a los pacientes a notar cuando están rumiando y redirigir su atención a aspectos concretos del aquí y ahora: los colores que pueden notar, los sonidos, sensaciones físicas, olores, etc. Si en el momento en que está sucediendo la rumiación la persona está realizando alguna tarea, entonces el foco puede llevarse a los pasos y acciones que involucre. En líneas generales, cuanto más específico sea el foco, mejor.
Un ejemplo que siempre me ha gustado en este sentido es el que dan Martell, Addis y Dimidjian(2004):
“Un joven quería pasar más tiempo con su familia. En un fin de semana feriado organizó que su padre y sus hermanas se reunieran con él para cenar en un restaurante. Informó luego que no disfrutó la interacción. Cuando el terapeuta examinó lo que realmente había sucedido, quedó claro que el hombre había estado sólo físicamente con su familia. Se mantuvo ocupado reflexionando sobre lo malo que era no tener una buena relación con sus dos hermanas y que era un mal hermano. En lugar de cuestionar estas creencias, lo cual sería una intervención válida e importante de terapia cognitivo-conductual, el terapeuta le preguntó qué color de ropa vestían las personas. El paciente no lo sabía. El terapeuta también preguntó qué pidió cada persona para cenar. Una vez más, el hombre no lo sabía. A medida que se formularon preguntas sobre los detalles del comportamiento de la familia que el joven no pudo responder, el terapeuta señaló cuánto de la interacción con la familia se había perdido al rumiar sobre lo poco que se veían. Aunque este hombre pensó que estaba involucrado en varias conductas (es decir, conversando, pasando tiempo con su familia, cenando y sumido en el pensamiento), estaba claro que la rumiación desplazó a las otras conductas.” (p.158)
Al igual que con el recurso anterior, esto debe primero socializarse y practicarse en sesión para que la paciente lo tenga disponible en su vida cotidiana.
Introducir nuevos estímulos
Esto es lo que habitualmente llamaríamos “distracción”. El recurso anterior consiste en notar lo que ya hay en el ambiente, mientras que éste involucra añadir nuevos estímulos hacia los cuales llevar la atención. Esto puede incluir alguna actividad física (hacer ejercicio, ordenar la casa, molestar al gato con nuestro afecto, por ejemplo), o de otro tipo (cantar, jugar videojuegos, etc.). Como sugerencia general diría que la distracción suele funcionar mejor cuando el foco está puesto en hacer más que en disfrutar algo.
La distracción debe ser utilizada con cuidado, porque no queremos sumar estrategias de evitación al repertorio del paciente. Un punto a considerar es que la distracción en este caso no es con respecto al disparador (el pensamiento o emoción negativos), sino con respecto a la rumiación que ocurre luego del disparador.
Rumiación y preocupación
Hay algo más que quisiera señalar y es la cercanía entre la rumiación y otro proceso casi omnipresente en clínica, la preocupación.
Sucede que preocupación y rumiación son procesos que se diferencian mayormente en su contenido pero comparten una función similar. La rumiación se centra en el pasado, la preocupación en el futuro; una intenta entender y explicar lo que sucedió, la otra intenta prever lo que podría suceder. Ambas son formas de resolución de problemas (es decir, formas de evitación) que se despliegan tras experimentar algún malestar. La persona que rumia se ocupa de distintos contenidos que la persona que se preocupa, pero en ambos casos, los efectos son similares. Ambos procesos tienden a aumentar el nivel de malestar, porque involucran tomar contacto con una miríada de estímulos aversivos que no están presentes en ese momento. Y en ambos casos se pierde el contacto con el resto del momento presente porque el foco está en analizar lo que pasó o lo que podría pasar. Se pierde la conexión con la actividad que se está realizando, y con las cualidades deseadas para esa actividad.
La regla de los dos minutos (como los tres recursos de afrontamiento) puede ser utilizada, con una adaptación mínima, para trabajar con preocupación. Basta con cambiar el foco de la segunda pregunta, para que en lugar de orientarse a sentimientos de depresión se oriente a sentimientos de ansiedad.
Dos procesos, una herramienta, ¿qué más quieren de su blog amigo? ¿eh?
Cerrando
La rumiación es un tema complejo, con una extensa literatura al respecto, por lo cual van a encontrar una amplia gama de conceptualizaciones y formas de abordaje. La idea de este artículo fue solo proporcionar una pequeña herramienta clínica para aplicar dentro de un tratamiento de activación conductual. Espero que les resulte de utilidad. Pueden dejar comentarios y preguntas en la sección de comentarios que está al pie.
¡Nos leemos la próxima!
Artículo publicado en Grupo ACT Argentina y cedido para su publicación en Psyciencia. Visita Grupo ACT para conocer las fechas de los entrenamientos presenciales y recursos clínicos desde las terapias contextuales.
Referencias bibliográficas
- D’Zurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78(1), 107–126. https://doi.org/10.1037/h0031360
- Martell, C. R., Addis, M. E., & Dimidjian, S. (2004). Finding the Action in Behavioral Activation. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-behavioral Tradition. New York: The Guilford Press.
- Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression: a clinician’s guide. New York: The Guilford Press.
- Matthews, G., & Wells, A. (2004). Rumination, Depression, and Metacognition: the S-REF Model. In C. Papageorgiou & A. Wells (Eds.), Depressive Rumination (p. 296). Chichester, UK: Wiley. https://doi.org/10.1002/9780470713853
- Nakajima, M., Takano, K., & Tanno, Y. (2018). Contradicting effects of self-insight: Self-insight can conditionally contribute to increased depressive symptoms. Personality and Individual Differences, 120, 127–132. https://doi.org/10.1016/J.PAID.2017.08.033
- Nezu, A. M., Maguth Nezu, C., & Greenfield, A. P. (2018). Problem Solving. In S. C. Hayes & S. G. Hofmann (Eds.), Process-Based CBT. Oakland: Context Press.
- Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to Depression and Their Effects on the Duration of Depressive Episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100(4).
- Spasojević, J., & Alloy, L. B. (2001). Rumination as a common mechanism relating depressive risk factors to depression. Emotion, 1(1), 25–37. https://doi.org/10.1037/1528-3542.1.1.25
- Takano, K., & Tanno, Y. (2009). Self-rumination, self-reflection, and depression: Self-rumination counteracts the adaptive effect of self-reflection. Behaviour Research and Therapy, 47(3), 260–264. https://doi.org/10.1016/J.BRAT.2008.12.008
