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Teoría de historia de vida y sistemas psicobiológicos en el trastorno de personalidad límite

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La psicología clínica requiere de constantes desarrollos científicos que lleven a una explicación de la complejidad de los trastornos mentales y sus bases causales. Las aproximaciones evolutivas han mostrado ser de particular poder heurístico para esta tarea. Entre ellas, la Teoría de Historia de Vida (THV) incorpora avances teóricos yempíricos novedosos y significativos. No obstante, existe la necesidad de incorporar investigación y aproximaciones evolutivas adicionales de interés. Por lo tanto, en este artículo se propondrá el potencial de integración al ampliar la causalidad evolutiva en conjunción con aproximaciones de sistemas psicobiológicos de conducta. Para esto se utilizará como ejemplo el Trastorno Límite de Personalidad, ampliando su comprensión como una interacción de causas próximas entre los sistemas psicobiológicos de estrés y apego, dentro del marco de causas últimas de THV. Finalmente, se demarcarán aspectos que nutren el campo clínico con implicaciones para la evaluación y los dominios de intervención.

Descarga artículo completo.

Autores: Laura Torres-Cuellar, Elkin M. Puerto-Rojas, Martha J. González-Bernal, Ivonne A. Grau-González y Leonardo A. Ortega


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Fuente: Papeles del Psicólogo

Las personas con TLP necesitan compasión, sin embargo, incluso los clínicos las estigmatizan

Durante muchos años, luchaste con comportamientos impulsivos y autolesivos, y con reacciones emocionales intensas, incluyendo cuando percibías cualquier señal de que alguien podría estar rechazándote o abandonándote. Visitaste psicólogos, psiquiatras y otros clínicos, pero no encontraste alivio. Cada clínico te dio un diagnóstico diferente, y cada diagnóstico llevó a un tratamiento diferente. Probaste lo que parecía una serie interminable de medicamentos.

Entonces, finalmente, un terapeuta te diagnosticó con trastorno limite de la personalidad (TLP), y de repente las piezas encajaron. El diagnóstico tiene sentido, y los enfoques de tratamiento diseñados para el TLP comienzan a ayudar. Te preguntas por qué no te lo dijeron antes. Y aunque el diagnóstico te conecta con un tratamiento útil y te ayuda a entender tus problemas, pronto descubres que algunos proveedores de atención médica parecen tener reacciones negativas cuando se lo mencionas. Por ejemplo, pueden parecer menos confiados en ti, más distantes o menos dispuestos a ayudar.

Desafortunadamente, el escenario en el que te hemos colocado no es hipotético para muchas personas con TLP, y algunos lectores seguramente se identificarán con él. Resulta que el TLP, que afecta aproximadamente al 1 o 2 por ciento de la población general, es una de las enfermedades mentales más estigmatizadas, incluso entre los clínicos de salud mental. Aunque el estigma afecta significativamente a personas con otros diagnósticos psiquiátricos, como la depresión, la esquizofrenia y los trastornos alimentarios, el estigma alrededor del TLP es particularmente pernicioso y preocupante. Ningún trastorno es recibido con actitudes más peyorativas tanto por parte de los clínicos como del público.


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Cuando las personas ven a clínicos de salud mental, esperan que sean fuentes de conocimiento y ayuda no estigmatizantes. Sin embargo, las experiencias de muchas personas con TLP pueden no estar alineadas con esas expectativas. En investigaciones anteriores, los clínicos han informado sentir menos optimismo, menos empatía y más hostilidad en relación con pacientes con TLP, en comparación con pacientes con otros trastornos. Estas actitudes e ideas negativas pueden resultar en una atención menos efectiva y llevar a algunos clínicos a evitar trabajar con pacientes que tienen TLP. Estos pacientes ya luchan con una vergüenza significativa, un concepto de sí mismos negativo y una sensibilidad al rechazo, y la estigmatización de los clínicos es probable que exacerbe estos problemas.

A menudo, el TLP no se diagnostica o se diagnostica erróneamente durante muchos años debido a esta estigmatización y malentendido por parte de los clínicos. Algunos clínicos no creen que el TLP sea un trastorno real; otros pueden ser reacios a dar el diagnóstico debido a la preocupación de que podría exponer a los pacientes a la estigmatización de otros. El trastorno se puede diagnosticar en jóvenes y adultos, y está asociado con una angustia significativa, así como con un riesgo sustancial de muerte prematura; según una estimación, alrededor del 10 por ciento de las personas con TLP mueren por suicidio. La intervención temprana es ideal. Sin embargo, un estudio con evaluaciones estructuradas encontró que alrededor de una cuarta parte de las personas diagnosticadas con trastorno bipolar deberían haber sido diagnosticadas con TLP. En otro estudio, la brecha promedio entre el inicio de los síntomas de TLP y el momento del diagnóstico fue de 15 años. Esto sugiere que si los síntomas de una persona comienzan a aparecer a los 15 años, es posible que no reciban un diagnóstico adecuado hasta los 30 años. En ese lapso de tiempo, habrán pasado la mayor parte de su adolescencia y juventud sin un diagnóstico que les hubiera ayudado a conceptualizar sus problemas y encontrar tratamiento.

Empeorando las cosas, las representaciones de los medios de comunicación sobre el TLP a menudo están llenas de estigma. Por ejemplo, el personaje interpretado por Glenn Close en la película Atracción fatal (1987), o la forma en que el diagnóstico de TLP se utilizó como arma en relación con el reciente caso judicial entre los actores Amber Heard y Johnny Depp: se usó la especulación sobre el diagnóstico de Heard para sugerir que ella debía ser una mentirosa y abusadora. Además, los materiales aparentemente destinados a ayudar a las personas que tienen un diagnóstico de TLP, incluidos los libros de autoayuda, a menudo hacen más daño que bien. Los clínicos con experiencia en ayudar a personas con TLP suelen advertirles que una búsqueda en internet puede revelar una serie de ideas engañosas, incluida la noción de que el TLP es intratable, lo que se contradice directamente con décadas de investigación sobre tratamientos para el TLP, como la terapia conductual dialéctica.

El estigma también está arraigado en el sistema legal. Por ejemplo, el programa de desvío previo al juicio de California, que ofrece tratamiento como alternativa a la prisión para personas con enfermedades mentales, con algunas excepciones. Se está haciendo un esfuerzo para cambiar las reglas de exclusión del programa, que actualmente impiden que las personas con TLP accedan a él.

¿Por qué está tan estigmatizado el trastorno límite de la personalidad (TLP)? La respuesta a esta pregunta es compleja y no se entiende completamente. Sin embargo, los síntomas del TLP y la historia del diagnóstico proporcionan pistas.

El TLP incluye un patrón generalizado de inestabilidad, también llamado «inestabilidad estable». Esta inestabilidad afecta el estado de ánimo e incluye períodos intensos de ira o tristeza que duran desde unos pocos minutos hasta unas pocas horas. El comportamiento también es inestable, caracterizado por la impulsividad y los actos autodestructivos. Del mismo modo, las personas con TLP tienen dificultades con la estabilidad de las relaciones y con encontrar un sentido de sí mismos estable. A menudo oscilan entre idealizar a otras personas y devaluarlas: en un momento pueden ver a un ser querido como perfecto y solidario, y en el siguiente pueden ver a esa misma persona como terrible o malévola. Este cambio entre idealizar y devaluar a los demás se llama «splitting» y a menudo ocurre cuando la persona con TLP, que generalmente es muy sensible al abandono, percibe críticas o rechazo.

El término «límite» o «borderline» es difícil de entender y no proporciona información útil sobre cómo pensamos sobre el TLP hoy en día. Fue acuñado por primera vez en la década de 1930 y luego se utilizó peyorativamente para etiquetar a los pacientes, en su mayoría mujeres, a quienes los médicos creían que eran difíciles, problemáticos o no tratables. No se ha actualizado para reflejar las comprensiones modernas del TLP. El TLP fue reconocido oficialmente como trastorno en 1980, lo que catalizó la investigación y el desarrollo de tratamientos. Sin embargo, la investigación sobre el TLP está significativamente subfinanciada en comparación con la investigación sobre otros trastornos, a pesar de que el trastorno es común, discapacitante y potencialmente mortal. La relativa falta de atención en el TLP también es común en los programas de formación, donde muchos clínicos de salud mental no aprenden sobre esta afección específicamente.

Los síntomas del TLP pueden ser difíciles de entender tanto para el público en general como para los clínicos no especializados. La forma en que estos síntomas se manifiestan es variable e inestable, lo que puede hacer que parezcan controlables por parte de la persona, cuando en realidad no lo son sin tratamiento. Mientras que los comportamientos comunes en el TLP, como la autolesión, la tendencia suicida y la evitación desesperada del abandono, a menudo son percibidos por otros como manipulación intencional o búsqueda de atención, se comprenden mejor como el resultado de una angustia abrumadora y una desregulación emocional. Las personas con TLP luchan dolorosamente con estas emociones y comportamientos, pero a menudo se les atribuyen intenciones maliciosas rápidamente debido a que sus comportamientos pueden ser difíciles de entender.

Para aquellos con TLP, luchar contra el estigma público también brinda la oportunidad de combatir su propio estigma internalizado.

Afortunadamente, el futuro es prometedor para las personas con TLP. Los investigadores y clínicos están trabajando para comprender mejor el trastorno y el estigma relacionado con él. En los próximos años, la forma en que se conceptualiza el TLP y otros trastornos de personalidad podría cambiar significativamente. Algunos han argumentado que ya no debería llamarse «trastorno de personalidad». Alejarse de la idea de que la personalidad de alguien está trastornada puede ayudar a otros a ver esta condición como algo con lo que una persona lucha, en lugar de lo que es. En la opinión pública, celebridades prominentes como el comediante estadounidense Pete Davidson y el jugador de fútbol americano Brandon Marshall han hablado abiertamente sobre vivir con TLP. La ciencia del estigma sugiere que estas historias personales pueden ser especialmente útiles para mejorar las actitudes.

En este contexto, hay cosas que tú también puedes hacer en relación al estigma, ya sea que conozcas a alguien que tenga un diagnóstico de TLP o simplemente quieras apoyar un cambio en cómo se percibe.

La educación puede ser transformadora. Aprender sobre la propia condición, a menudo llamado psicoeducación, está asociado con una mejora en el bienestar y una reducción de los síntomas de TLP. La psicoeducación es esencial para reducir el estigma que muchas personas con TLP internalizan. Si tú o alguien que amas tiene TLP, busca educación. Hay varias organizaciones que ofrecen recursos gratuitos para aprender sobre la condición. Por ejemplo, Emotions Matter provee guías informativas y apoyo de pares en línea. De manera similar, la National Education Alliance for TLP tiene una gran cantidad de recursos en línea.

Organizaciones como estas también proveen amplias oportunidades para la participación de pacientes y familias en seminarios educativos, conferencias e iniciativas de defensa. Estas pueden ser experiencias empoderadoras. Para aquellos con TLP, combatir el estigma público también provee una oportunidad para combatir su propio estigma internalizado.

La educación sobre TLP es útil tanto para los clínicos como para los pacientes: aprender sobre la condición hace que los clínicos expresen menos desagrado por las personas con TLP, más esperanza sobre la recuperación, una mayor disposición para tratar a personas con TLP, una mayor empatía y compasión por ellos, y más confianza en que podrán hacer un diagnóstico adecuado y brindar ayuda. Esto sugiere que el estigma sobre TLP surge en parte por la falta de comprensión y la incertidumbre sobre cómo abordar el tratamiento del trastorno. Aunque no es responsabilidad del paciente ni de la familia educar a los proveedores de atención, pueden hacer preguntas sobre la formación y actitudes del clínico sobre TLP al buscar atención y pueden buscar una segunda opinión sobre diagnósticos y tratamiento si es necesario.

Finalmente, todos podemos aspirar a reservar el juicio y buscar comprensión. Las personas con TLP a menudo actúan de maneras que parecen extremas y difíciles de entender para aquellos sin TLP. Alentamos a los lectores a considerar que el comportamiento aparentemente extremo no siempre es malicioso o tiene la intención de dañar a otros. Las personas con TLP merecen ser entendidas, lo que puede requerir reservar el juicio y reconocer que estos comportamientos a menudo surgen de luchas dolorosas con la regulación emocional. La conexión y la pertenencia son temas principales dentro de la recuperación de TLP, y ambos son respaldados por un entorno comprensivo y no-juzgador.

Las personas con TLP son miembros vibrantes e importantes de nuestras comunidades que merecen un tratamiento efectivo y compasión. El estigma que a menudo encuentran crea barreras para la atención y profundiza aún más los sentimientos de vergüenza. La desconstrucción de este estigma debe comenzar ahora, y puede comenzar contigo y las personas a tu alrededor.

Por:

  • Sara Rose Masland es profesora asistente de ciencias psicológicas en Pomona College en California y psicóloga clínica con licencia. Estudia trastornos de personalidad, estigma y el impacto de la crítica en relaciones cercanas.
  • Hannah E. A. Peeples es una estudiante universitaria de tercer año en Pomona College en California. Está estudiando ciencias psicológicas y trabaja en el laboratorio de Sara Rose Masland estudiando la personalidad y la psicopatología.

Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado al español para Psyciencia.

Iatrogenia en personas diagnosticadas con el trastorno límite de la personalidad

La iatrogenia es el daño no deseado ni buscado, causado o provocado por un tratamiento médico o psicológico. En psicología se suele asociar este término con los procedimientos pseudocientíficos, pero en realidad la iatrogenia puede ser causada por una amplia variedad de factores asociados a la terapia, las características de los consultantes, del terapeuta y del contexto.

A pesar de que desde hace años sabemos del daño que puede ocasionar la terapia, poco se habla de ella en el entrenamiento clínico y los terapeutas suelen sobreestimar los efectos positivos de la terapia. En especial cuando se habla del trastorno límite de la personalidad, un diagnóstico que incrementa el riesgo de iatrogenia como resultado de la desregulación emocional (intensidad y frecuencia de conflictos emocionales) y la deficiencia de habilidades interpersonales.

Para conocer con mayor exactitud cuáles son los factores asociados con los efectos perjudiciales de la terapia en el TLP, el equipo de Rodriguez Cahill (2021), realizó una revisión de los factores iatrogénicos relacionados con TLP. Los resultados fueron publicados en la revista Clínica Contemporánea e incluyen algunas recomendaciones para reducirlos. La revisión es de tipo psicodinámica, pero tiene muchos puntos en común con otros tratamientos más conductuales, como DBT.


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A continuación presentaré una síntesis de la investigación mencionada y agregaré algunos comentarios al final sobre los puntos en común que observo con la terapia dialéctica conductual. Si deseas puedes descargar el artículo original desde aquí.

Qué es la iatrogenia en terapia

Los psicoterapeutas sobreestiman los efectos positivos de sus terapias y pasan por alto los riesgos a los que están expuestos los pacientes. Las investigaciones han demostrado que los tratamientos psicológicos pueden ser efectivos, pero también se ha encontrado que un 5-10 % de los pacientes empeoran durante el proceso y más del 30 % no muestran mejoras clínicamente significativas.

Desde hace varias décadas se habla sobre los problemas adversos a las terapias psicológicas; aun así, la investigación sobre sus causas y prevención se ha estancado. Existen diferentes causas, pero una muy frecuente es que los investigadores utilizan diferentes términos para estudiar los efectos adversos (exacerbación de síntomas, efectos negativos, fracaso del tratamiento, deterioro clínico, reacción negativa a la terapia, etc.) haciendo que los datos y las investigaciones sean confusas.

Para emplear una definición más concreta, el equipo de la revisión propone dos tipos de iatrogenia: iatrogenia positiva: aquella que surge como producto de una acción dañina para el paciente; y iatrogenia negativa: producto de la ausencia de una intervención adecuada (cuando un paciente con autolesiones recibe, por ejemplo, constelaciones familiares en vez de DBT). Lo que significa que evitar el daño en las intervenciones no es suficiente. Presentar un servicio insuficiente también puede generar efectos adversos. En los pacientes diagnosticados con TLP y sus familias, los efectos iatrogénicos generan la creencia de que los tratamientos no funcionan, que no tienen probabilidades de cambio y, al mismo tiempo, se reduce la autoeficacia en tratamientos futuros.

Según Fonagy y Allison (2014), las personas con este diagnóstico son más susceptibles a sufrir daños de las intervenciones debido a la hiperactivación de su sistema de apego. Con frecuencia las intervenciones psicológicas estimulan las necesidades de apego de estos pacientes, pero no aportan la estructura necesaria ni se realizan en las mínimas condiciones requeridas para trabajar sus dificultades. Lo que hace que muchos pacientes abandonen el tratamiento, requieran más servicios de emergencia o se incremente la severidad de las autolesiones.

Factores relacionados con la iatrogenia

Factores que propician la iatrogenia. Imagen tomada de Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), Artículo e22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21
Factores que propician la iatrogenia. Imagen tomada de Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), Artículo e22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21

Los factores iatrogénicos recopilados por la revisión:

Concepto de trastorno de personalidad

La propia conceptualización de este diagnóstico y los prejuicios asociados suelen ser iatrogénicos. En el 2017 el equipo de (Chartonas et al. 2017) replicaron una investigación de 1988 que demostró que los psiquiatras mantienen actitudes negativas hacia los pacientes con un diagnóstico de trastorno de personalidad y suelen sentir que el trabajo tiene menos sentido cuando tratan con dichos pacientes. Por lo tanto, el diagnóstico en este caso puede resultar estigmatizador. Lo que a su vez produce la sobremedicalización y la infantilización de las personas con este diagnóstico. Dando como resultado la cronificación de sus problemas.

Evaluación clínica

Las etiquetas diagnósticas no son realidades sino clasificaciones que sirven como un lenguaje común para los profesionales de salud mental. Cuando las etiquetas diagnósticas no van acompañadas de un análisis idiosincrático de las dificultades, características y fortalezas del individuo, lo único que generan es más estigmatización y cosificación. Sobre este tema, los datos sugieren que los diagnósticos psiquiátricos pueden empeorar la evolución clínica y social de las personas (Timimi 2014). Por lo tanto, es importante entender las variables individuales y contextuales de los pacientes para proveer un tratamiento adecuado.

Las principales causas de iatrogenia en la evaluación clínica se deben a modelos diagnósticos reduccionistas sin un modelo comprensivo de referencia, obviando los errores de diagnóstico, el sobrediagnóstico de las conductas problemáticas de los pacientes y la falta de dedicación de tiempo suficiente para una buena evaluación. En 30-40 minutos escriben un diagnóstico.

Por supuesto, el diagnóstico también puede ser útil para pacientes y sus familiares, pues puede transmitir una sensación de que su sufrimiento es algo que tiene nombre y que es conocido por la comunidad de especialistas. Pero debe explicarse con detenimiento y tomando en cuenta todas las características de la persona.

Intervención

Los autores sugieren que el error más habitual a la hora de tratar a personas con problemas de personalidad es priorizar el tratamiento farmacológico por encima del psicoterapéutico. Esta postura facilita la medicación excesiva e incrementa el riesgo de que reciban tratamientos poco planificados, inconsistentes e improvisados. Lo que trae muchos problemas. Cada vez que un paciente no recibe un tratamiento y no se beneficia de él, se incrementa la desesperanza y cree que no es posible cambiar o tener una vida mejor.

Características de los tratamientos iatrogénicos en pacientes diagnosticados con TLP:

  • Tratamientos no específicos e inconsistentes.
  • Falta de competencias o formación para trabajar con estos pacientes.
  • Indicar psicoterapias o intervenciones no recomendadas para el diagnóstico.
  • Realizar intervenciones extemporáneas que no consideran el timing de la terapia debido a la impaciencia del terapeuta. El ejemplo más concreto es intentar hacer un tratamiento para trauma en las primeras etapas del tratamiento cuando se deben estabilizar las conductas de riesgo.
  • Utilizar tratamientos pseudocientíficos.
  • No prestar atención a la comorbilidad (adicción, trastornos de conducta alimentaria, por ejemplo).
  • Propiciar y mantener expectativas irrealistas de éxito y competencia profesional instantánea. Por ejemplo, suponer que el éxito de la terapia solo depende de la correcta aplicación de una técnica.
  • Miedo a la confrontación y dificultad para el manejo de la relación de trabajo.
  • Destruir la relación terapéutica al valorar negativamente algún aspecto del paciente.
  • Patologización del paciente.
  • Ingresos en urgencias recurrentes y ausencia de un plan de crisis.

Los tratamientos con evidencia científica como la terapia dialéctica conductual, la terapia basada en la mentalización y la terapia focalizada en la transferencia, son tratamientos manualizados que han demostrado ser efectivos para el tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad. Es necesario que los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado y preciso.

Bateman y Fonagy (2004) ofrecen una lista de características y similitudes que tienen los tratamientos que han demostrado evidencia para esta problemática:

  • Tratamientos con alto nivel de estructura.
  • Implementados de forma consistente y confiable.
  • Coherencia teórica.
  • Consideran las dificultades para establecer relaciones con estos pacientes. E incluyen la importancia de establecer una buena alianza terapéutica
  • Flexibilidad.
  • Intensidad según la necesidad del paciente.
  • Aproximación y cuidado personalizado.
  • Buena integración y coordinación con otros servicios que atienden al paciente.

Características personales del terapeuta

Trabajar con personas con el trastorno límite de la personalidad implica lidiar con contenidos de alto nivel emocional e importantes dificultades vinculares, conductas de riesgo, etc. Esto exige que los profesionales que trabajan con esta población estén preparados para manejar estas características. En la terapia, el estilo relacional y las emociones que experimentamos los terapeutas son herramientas útiles de trabajo, pero también pueden ser una fuente de iatrogenia. Esto significa, según los autores, que las fantasías salvadoras, la omnipotencia terapéutica, el retraimiento emocional o el sometimiento del paciente son fuentes de iatrogenia y bloquean cualquier avance. Otro factor es la adherencia extrema y la rigidez del terapeuta a la aplicación de técnicas. Con esta población los autores sostienen que los terapeutas deben mantener una actitud abierta y un uso flexible de las herramientas terapéuticas.

Las personas con TLP plantean un reto especial para los profesionales, especialmente cuando transgreden el encuadre terapéutico y ponen a prueba los límites de la relación terapéutica. El terapeuta deberá explicitar y mantener las condiciones del encuadre para poder ser efectivo. Sobre este tema, Rodríguez Cahil (2015), sostiene que es esperable que los pacientes con TLP pongan a prueba los límites de la terapia. Esto no es iatrogénico. Lo dañino es que el terapeuta rompa el encuadre para satisfacer sus propias necesidades, dificultades, intereses económicos o personales.

Manejo de la alianza terapéutica

La alianza terapéutica supone encontrar un equilibrio en términos de distancia y cercanía, un aspecto especialmente difícil con los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad. Las personas con TLP suelen ser altamente sensibles a las relaciones de intimidad. Los terapeutas deben ser conscientes de esta particularidad y evitar interacciones iatrogénicas.

Factores relacionados con el paciente

  • Síntomas graves prolongados.
  • Baja motivación para el cambio y la terapia, locus de control externo respecto de su problema o dificultad para la introspección y expresión.
  • Dificultades graves para establecer y mantener relaciones interpersonales.

Factores relacionados con el contexto

Una de las principales fuentes de iatrogenia para esta población es la ausencia de un plan de tratamiento que se ajuste a las necesidades del paciente. En consecuencia, es necesario un abordaje en red, planificado, intensivo, secuenciado en etapas coordinado con un equipo de especialistas.

En cuanto a las dificultades derivadas del contexto familiar, se hace hincapié en la vulnerabilidad biológica y el entorno invalidante donde interaccionan las personas con TLP (teoría biosocial). Un entorno invalidante se caracteriza por trivializar o castigar las expresiones emocionales y presentan un alto nivel de emocionalidad, no reconocen las necesidades emocionales y solo responden a expresiones emocionales extremas. Para las personas con TLP el aprendizaje de esta dinámica genera que las personas oscilen entre la invalidación o la culpabilización por su sufrimiento o señalan al resto de las personas como causantes de su malestar.

En los factores relacionados con el contexto también se incluyen: experiencias adversas tempranas, especialmente en relación con el trauma, negligencia emocional, maltrato físico y abuso sexual.

Recomendaciones para prevenir la iatrogenia en pacientes con trastornos de personalidad

A continuación se desarrollan varios puntos sobre cómo prevenir la iatrogenia en el tratamiento del TLP.

Consentimiento informado

Los datos señalan que el consentimiento informado, aparte de ser un derecho, incrementa el empoderamiento, autoconcepto, autoestima, participación en el proceso de toma de decisiones, manejo de síntomas y control del tratamiento y congruencia con los valores y preferencias.

Así también el aumento de la conciencia de enfermedad mejora la prevención, identificación y tratamiento de las recaídas y la utilización de un plan en caso de ser necesario.

Formación

Es necesario ofrecer formación específica sobre la iatrogenia a los terapeutas y profesionales de salud mental que permita que estén atentos a los riesgos y cómo prevenirlos.

Supervisión

La supervisión es un elemento central en la práctica responsable de la psicoterapia y un componente nuclear en el tratamiento de personas con TLP. Se recomiendan:

  • Supervisiones clínicas: un espacio de reflexión teórica y un desarrollo de las habilidades del terapeuta. Permite la comprensión de las dificultades del profesional y una oportunidad de autocuidado.
  • Supervisiones en equipo: Las supervisiones clínicas en equipo permiten una mejor comprensión y elaboración de las dificultades de los pacientes. Permiten intervenciones coherentes y consistentes que redundarían en una mejoría de los pacientes.
  • Supervisiones del equipo: La supervisión de las dificultades surgidas en el trabajo en equipo ayudará a minimizar el daño derivado de los conflictos no elaborados del equipo, tanto para los pacientes como para los propios terapeutas.
  • Supervisiones institucionales: Las supervisiones institucionales buscan comprender y movilizar las dinámicas organizacionales que promueven relaciones más sanas entre los equipos y la institución.

Evaluación del progreso y resultados en psicoterapia

Se debe evaluar el progreso y los resultados de la terapia. Se deben evaluar: empeoramiento general, síntomas de estrés, relaciones interpersonales y rol social. Algunas de las escalas recomendadas son:

  • Inventario WAI: permite evaluar los objetivos de terapia, el trabajo terapéutico y la alianza.
  • BSL-23: Sirve para evaluar síntomas y gravedad del TLP. Es un buen instrumento para comprobar el grado de efectividad del proceso terapéutico.
  • PCOMS: Evalúa el bienestar individual, funcionamiento interpersonal, funcionamiento social y sensación de bienestar. También valora la alianza terapéutica percibida por el paciente, acuerdos en los objetivos de la psicoterapia, concordancia de las tareas y percepción general de la alianza.
  • CORE-OM: Instrumento que evalúa el estado psicológico del paciente a partir del bienestar subjetivo, problemas/síntomas, funcionamiento general y riesgo.

Conclusión

La iatrogenia puede suceder en cualquier etapa del tratamiento. Por lo tanto, es importante maximizar los efectos positivos de las intervenciones y minimizar los negativos. Para prevenir la iatrogenia no solo es necesario estar formado en terapias con evidencia científica, sino que es necesaria la supervisión y la medición de la evolución de la terapia con instrumentos confiables. Al mismo tiempo, es necesario que estos pacientes reciban tratamientos intensivos, coherentes y consistentes.

Comentarios

Al leer esta revisión pude encontrar muchas características de la terapia dialéctica conductual (DBT), el tratamiento con el que tengo más familiaridad, para prevenir la iatrogenia:

  • DBT utiliza el término transdiagnóstico desregulación emocional para explicar las dificultades específicas de las personas con TLP. Es un término más preciso, útil, no estigmatizado que permite explicar y entender los problemas relacionados con la intensidad de las emociones, conductas impulsivas, autolesiones, dificultades para resolver problemas.
  • DBT no es una terapia, es un programa de tratamiento muy estructurado, organizado en fases y a la vez flexible que permite abordar las conductas de riesgo, entrena en habilidades para regular las emociones y conductas, ofrece apoyo directo a los consultantes por medio del coaching telefónico. Al mismo tiempo ofrece un equipo de consultoría, para la supervisión y apoyo de los terapeutas.
  • El entrenamiento en DBT incluye una formación detallada de la conceptualización del caso que va más allá de los manuales sintomáticos (DSM, por ejemplo) que toma en cuenta las características individuales, contextuales y biológicas. Al mismo tiempo, el entrenamiento incorpora habilidades muy precisas para que los terapeutas aprendan a manejar la alianza terapéutica, resolver problemas en consulta, etc.

Hago estas aclaraciones no para hecharle flores a DBT, sino porque creo que es necesario que los terapeutas que trabajan con esta población y no conocen DBT, puedan adquirir el conocimiento, entrenamiento o solo la curiosidad para seguir estudiando y formándose en tratamientos con evidencia.

Referencia de la investigación: Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), Artículo e22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21

Referencias:

  • Bateman, Anthony W., and Peter Fonagy. 2004. “Therapy Research and Outcome.” In Psychotherapy for Borderline Personality Disorder, 39–54. Oxford University Press.
  • Chartonas, Dimitrios, Michalis Kyratsous, Sarah Dracass, Tennyson Lee, and Kamaldeep Bhui. 2017. “Personality Disorder: Still the Patients Psychiatrists Dislike?” BJPsych Bulletin 41 (1): 12–17.
  • Timimi, Sami. 2014. “No More Psychiatric Labels: Why Formal Psychiatric Diagnostic Systems Should Be Abolished.” International Journal of Clinical and Health Psychology: IJCHP 14 (3): 208–15.
  • Rodríguez Cahill, C. (2015). Los desafíos de los trastornos de la personalidad (salud mental colectiva). Ed.
  • Grupo 5.