diciembre 2016

Hoy en día continúa la controversia generada en los últimos años en relación al Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad. Usualmente se dan muchos tipos de información sobre las posibles causas, sobre las manifestaciones más habituales de su sintomatología o sobre qué criterios pueden ayudar a diferenciar este trastorno de otros.

Algunos de estos hallazgos pueden resultar contradictorios con aquellos expuestos tradicionalmente, pero la cuestión fundamental radica en el hecho de entender que una explicación no sustituye a la otra sino que todas ellas pueden acontecer complementarias. Así, el TDAH se define como un síndrome complejo tanto en su origen como en su desarrollo.

Tomando como ejemplo los datos derivados de investigaciones realizadas para determinar qué factores contribuyen a la aparición del TDAH se pueden diferenciar los tres modelos explicativos siguientes:

El modelo médico considera al TDAH como un trastorno neuroevolutivo y de carácter crónico que se vincula fundamentalmente a la ocurrencia de alteraciones biológicas y a la presencia de elementos de riesgo en los periodos prenatales, perinatales y postnatales, como por ejemplo: factores neurológicos, retraso madurativo, factores genéticos u otros factores prenatales y/o perinatales ( bajo peso al nacer, prematuridad, consumo de alcohol), etc.

El modelo psicopedagógico otorga una relevancia principal al comportamiento aprendido en el ambiente social en que se desarrolla el niño/a. Así, un clima familiar adverso, la presencia de psicopatología parental, un estilo educativo no democrático, una posición socioeconómica familiar desfavorable o la ocurrencia de refuerzo positivo (nivel de atención de las figuras cercanas significativas) obtenido después de efectuar una conducta hiperactiva, son los principales aspectos que correlacionan con la presencia del TDAH.

– El modelo interaccionista, que considera al TDAH como resultado de la interacción de los dos factores anteriormente expuestos (los biológicos y los sociales) y que cuenta con un aparente mayor apoyo en la actualidad.

Mito 1: El TDAH no existe

La primer cuestión problemática sobre el TDAH deviene el hecho de si es acertada su categorización como entidad nosológica independiente, es decir, si realmente se puede catalogar como un trastorno psicológico o no. A lo largo de mi experiencia profesional he sido testigo de algunas de las afirmaciones siguientes, las cuales considero como una serie de concepciones erróneas que habría que reorientar:

«No existen los trastornos de la atención y/o hiperactividad, no hay base teórica suficiente como para poder afirmarlo».

«El TDAH sólo es una justificación para explicar las alteraciones conductuales de los niños y adolescentes de hoy en día; este sólo es un problema en la aplicación de pautas educativas laxas o de carencia de disciplina parental».

Estas afirmaciones, que están más extendidas de lo que nos gustaría pensar, comprometen y perjudican seriamente la visión que las personas cercanas al niño/a con TDAH tienen de este.

Expresar creencias de esta naturaleza se relaciona con otorgar una voluntariedad y una intencionalidad aversiva a los comportamientos alterados que manifiesta el niño. No se puede dejar de lado que la ciencia ha establecido unas correlaciones clínicamente significativas con factores neurobiológicos consistentes como explicaciones causales del trastorno, tal como se ha indicado anteriormente.

Por otro lado, el trabajo de Russell Barkley (2005) ha puesto de manifiesto que un establecimiento de pautas educativas rígidas y autoritarias como método de intervención para corregir la conducta de un niño/a con TDAH resulta contraproducente y, en última instancia, empeora la problemática. Tal como expone el experto, en el TDAH acontece una alteración en el sistema de la autorregulación de la atención, función que depende principalmente de los centros de regulación del comportamiento motriz (hiperactividad e impulsividad) y cognitivo (inatención) ubicados en las zonas pre-frontal y frontal del cerebro: las denominadas funciones ejecutivas.

Tal como su propio nombre indica, la sintomatología central del TDAH se relaciona con la alteración de la atención (e impulsividad), y puede acompañarse de manifestaciones de hiperactividad. Así las principales dificultades que un niño/a exterioriza pertenecen a una insuficiente capacidad de inhibición (manifiesta en la dificultad para esperar su turno, al demorar una respuesta o de protegerse de las interferencias mientras realiza una tarea concreta), de autocontrol (observable en la dificultad para regular los impulsos, controlar sus acciones) y del funcionamiento ejecutivo (incapacitado para dirigirse a sí mismo, seleccionando qué conducta o acción es más adaptativa en función del contexto que lo rodea).

Veamos si los hallazgos obtenidos a partir del desarrollo de las técnicas de imagen cerebral aportan evidencia sobre esta cuestión:

Aunque no puede determinarse la existencia de un marcador biológico concreto suficiente como para asegurar un diagnóstico claro del trastorno, en los últimos años numerosas investigaciones han puesto de manifiesto a partir de pruebas de neuroimagen (por ejemplo, la Resonancia Magnética funcional) cómo se efectúa la actividad cerebral y el comportamiento neuronal en este tipo de individuos hiperactivos.

Así, entre los recientes hallazgos como los de Rubia y Brinson (2014), puede afirmarse la ocurrencia de un retraso de la actividad neuronal en las zonas frontales del cerebro, la función principal de las cuales hace referencia al control de la atención y el movimiento (impulsividad). Por otro lado, a nivel de neurotrasmisores, también ha podido observarse una descompensación en el volumen de Dopamina, presentando una mayor proporción en el hemisferio derecho en niños TDAH en comparación a sus homólogos sin tal diagnóstico. Este desequilibrio parece ser el responsable de la dificultad que presentan estos niños en la capacidad creativa y la identificación de imágenes.

Mito 2: Intervención Psicofarmacológica vs. Psicopedagógica

Otra cuestión que tradicionalmente ha contribuido a agrandar el debate sobre la intervención en niños/se con TDAH hace referencia a determinar la eficacia diferencial de los diferentes tipos de tratamientos por esta psicopatología.

Tanto los defensores de la prescripción farmacológica como aquellos que se decantan por la terapia psicopedagógica disponen de argumentos sólidos como para afirmar que cada una de ellas es una parte muy relevante en la intervención en TDAH, si bien los resultados de la aplicación por separado de ambas no llega a los índices de eficacia terapéutica que ofrece la prescripción del tratamiento multi-componente.

Así, tal como se expone en Pérez (2006) la modalidad que cuenta con más evidencia empírica en cuanto a eficacia es el tratamiento cognitivo-conductual combinado con fármacos psicoestimulantes como el Metilfenidato, el cual se conforma a partir del siguientes componentes: entrenamiento en autorregulación de la conducta mediante autoinstrucciones y técnicas cognitivas, técnicas de modificación de conducta operantes como la economía de fichas y el tiempo fuera, entrenamiento en técnicas de resolución de problemas y pautas educativas y comunicacionales parentales y docentes.

Cómo comunicarnos con un niño con TDAH

En referencia a las comunicaciones parentales y docentes, las siguientes orientaciones pueden ser muy útiles para evitar posibles episodios de estigmatización y deterioro de la autoestima, aspectos que suelen acompañar a la mayoría de los casos de TDAH.

• Es positivo dar las indicaciones manteniendo el contacto visual y físico, como por ejemplo tocando un brazo.
• Resulta muy perjudicial verbalizar comparaciones con otros niños.
• Es recomendable avisar con una antelación suficiente de los acontecimientos y las tareas que tendrá que realizar. El establecimiento de rutinas comportamentales los ayuda a funcionar más eficazmente.
• Conviene felicitarlo/a verbalmente por la buena conducta ofreciendo reconocimiento y afecto.
• Las recompensas y las penalizaciones cortas e inmediatas son más efectivas. Es fundamental aplicarlas de forma consistente, coherente y de forma argumentada.
• Las indicaciones que se les dan tienen que ser concretas, breves, claras y sencillas.
• Es muy relevante evitar ridiculizarlo/a en público o privado.
• Se recomienda sustituir el verbo “ser” por la forma “estar” al realizar una crítica. Es preferible hacer correcciones de conductas concretas y observables en lugar de criticar su personalidad o carácter general.
• Es más eficaz utilizar un tono de voz suave pero firme ante la aplicación de un correctivo.
• Es muy relevante adoptar una actitud empática y de comprensión hacia sus dificultades.

Referencias Bibliográficas

Barkley, R. (2005), Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una revisión.

Pérez M., Fernández, J. R., Fernández, C., Amigo, I. Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces III (2006). Pirámide: Madrid.

Rubia K, Alegría AA, Brinson H. Anomalías cerebrales lo trastorno miedo déficit de atención/hiper- actividad: una revisión. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S3-18.

Hoy por hoy, la metodología de Seguridad Basada en el Comportamiento (SBC), se constituye como el modelo de intervención con mayor aceptación- dada su eficiencia y su validez científica- para optimizar los sistemas de gestión de seguridad y salud en el trabajo (Meliá, 2007). Pero, ¿qué es la SBC?; la SBC o BBS por sus siglas en inglés (Behavior Based Safety), es una metodología originada a partir de un amplio conjunto de investigaciones comportamentales aplicadas a la prevención de accidentes en el trabajo. Sus antecedentes se cimientan con los primeros estudios realizados de manera independiente a fines de la década del setenta del siglo XX por las psicólogas Judith Komaki y Beth Sulzer- Azaroff, quienes lograron reducir accidentes laborales utilizando procedimientos conductuales. Las investigaciones posteriores reunieron evidencia con sólido respaldo científico, lo cual permitió fundamentar la metodología SBC y posicionar su prestigio a nivel mundial (Meliá, Ricarte y Arnedo, 1998).

Sin embargo, durante mucho tiempo las empresas han insistido en abordar la prevención de accidentes centrándose en cubrir con formación e información aquello que no lograban con ingeniería e higiene. Si bien estas resultan imprescindibles para el logro de los objetivos de un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, la evidencia nos demuestra que también es necesario que las personas tengan motivaciones para trabajar de manera segura (Meliá, 2007).

En tal sentido, la metodología SBC cubre con creces aquella brecha entre el factor técnico y el factor humano que en muchos escenarios plantea desafíos que van más allá del entrenamiento y la capacitación dentro de un sistema de gestión de seguridad y salud (ver por ejemplo la NTP 405).

la evidencia nos demuestra que también es necesario que las personas tengan motivaciones para trabajar de manera segura

Ahora bien, cuando las empresas deciden implementar un programa de seguridad basada en el comportamiento para agregar valor a su sistema de gestión de seguridad y salud, suelen cometer de manera inadvertida algunos errores conceptuales que a corto o mediano plazo generan serios problemas aplicativos. Entre ellos podemos mencionar los siguientes:

Centrarse en las actitudes y no en los comportamientos

La extendida creencia de que modificar el comportamiento es solo centrarse en un cambio superficial y poco duradero, produce que dirijamos gran parte de nuestro esfuerzo hacia lo que consideramos una meta mayor por considerar que genera cambios más profundos y duraderos, cambiar las actitudes.

Sin embargo, actitud y comportamiento, no son conceptos que encierren relación de oposición o  intensidad. Por el contrario, cuando hablamos de actitudes, en realidad hablamos de una forma de comportamiento. Claro está, las actitudes son una forma compleja de comportamiento que no podemos necesariamente observar. Es por ello, que las estrategias de intervención conductual están orientadas a modificar comportamientos que son observables y en consecuencia medibles, sin detrimento de otras formas de comportamiento más complejas. Además, estudios experimentales del comportamiento arrojan datos muy sólidos respecto a que un cambio en el comportamiento genera a su vez cambios en aquellas disposiciones del ánimo y del pensamiento que conocemos como actitudes. Es decir, un cambio en el comportamiento implica a su vez un cambio en las actitudes. Centrarse en cambiar de manera exclusiva actitudes es una tarea estéril y sin ningún asidero científico, dado que no es posible observarlas ni medirlas.

Recomendación:

Al seleccionar los comportamientos claves para la seguridad que se deseen incrementar y/o mantener, es importante enfocarse en comportamientos que podamos identificar sin dificultad al momento de observarlos y registrarlos en el campo (ver figura 1).

Esto evitará que aparezcan sesgos en el análisis posterior de los datos y nos permitirá fundamentar la efectividad de la o las técnicas elegidas para conseguir los objetivos de nuestro programa, con la finalidad de hacerlo replicable en otras unidades u operaciones de nuestra empresa.

Creer que el reforzamiento positivo es una técnica

Cuando en la física decimos que las cosas caen hacia abajo, no es difícil reconocer que nos referimos al principio de gravedad. De la misma forma, en las ciencias del comportamiento, cuando decimos que la conducta está determinada por sus consecuencias, estaremos haciendo referencia al principio de reforzamiento. Veamos un ejemplo: si en una reunión social usted se animara a contar un chiste frente a sus amigos y al terminar de contarlo todos rieran, es altamente probable que dicho comportamiento (contar un chiste) vuelva a presentarse en un contexto social similar. El análisis del comportamiento expuesto en el ejemplo nos permite identificar que se ha producido una operación de reforzamiento positivo (ver figura 2).

Hacer la precisión de que el reforzamiento positivo es un principio y no una técnica no es un ejercicio irrelevante, por el contrario, evita asumir posiciones inexactas como que el reforzamiento positivo es un mero sistema de premiación o reconocimiento. Dentro de cualquier programa de intervención conductual, reforzar no solo significa premiar o recompensar, reforzar es presentar una consecuencia de manera inmediata a un comportamiento con la finalidad de incrementarlo o mantenerlo. Para ello es importante haber realizado previamente un análisis escrupuloso de dicho comportamiento con la finalidad de identificar cuáles son aquellas consecuencias que resultan funcionales (útiles) para reforzarlo.

Es decir, a partir de una fase de análisis del comportamiento, en la que comprendemos como operan determinadas consecuencias sobre la conducta (principio de reforzamiento), entramos a una segunda fase de modificación del comportamiento en la que diseñamos y aplicamos nuestra estrategia de intervención (técnicas basadas en el principio de reforzamiento).

el reforzamiento positivo es un principio y no una técnica no es un ejercicio irrelevante

El reforzamiento positivo por tanto se podría definir como la configuración funcional producida entre un comportamiento y una consecuencia, la cual probabiliza que el comportamiento vuelva a ocurrir en otras situaciones similares. De esta manera se explica cómo en nuestra vida cotidiana nuestros comportamientos están programados por un sin número de consecuencias que en muchos ocasiones no logramos advertir. Por ejemplo: levantarnos temprano para llegar a tiempo al trabajo, recibir las gracias después de hacer un favor, tener una conversación amena con una persona, sentir bienestar por ayudar a un anciano a cruzar las pista, practicar un deporte que nos genera gusto, entre otros.

En todos estos casos se produce el reforzamiento positivo sin que de por medio las consecuencias hayan sido administradas intencionalmente como técnicas, es decir ocurre de manera natural. De igual forma sucede con los comportamientos inadecuados o no esperados. Por ejemplo: en los conductores acostumbrados a pasarse la luz roja del semáforo, el mantenimiento de tal comportamiento se produce por un lado porque no reciben la amonestación oportuna y por otro porque consiguen ahorrar tiempo para llegar a su destino. En este caso vemos también cómo opera el principio de reforzamiento positivo.

Recomendación:

Durante la fase de diagnóstico de todo programa SBC se debe enfocar todo el esfuerzo en comprender (analizar) cuáles son aquellas consecuencias que estimulan el comportamiento seguro. Por ejemplo: Después de realizar un análisis funcional del comportamiento de un grupo de trabajadores de una empresa X, y concluir que los comportamientos seguros tienen una mayor probabilidad de presentarse cuando los supervisores reconocen de manera verbal e inmediata tales comportamientos, podríamos estar frente a un escenario ideal para aplicar la técnica de retroalimentación positiva. Es decir, cada vez que un trabajador emita un comportamiento seguro, el supervisor podría acercarse al trabajador para reconocer verbalmente dicho comportamiento.

Los estímulos materiales afectan la motivación interna

Este planteamiento parte del error anterior, creer que el reforzar consiste en premiar. Nada más equivocado. El reforzamiento como ya vimos es un principio comportamental que debemos aprender a usar de manera conveniente. A su vez, este principio nos ayudará a comprender como se mantienen ciertos comportamientos inseguros. Por ejemplo: en una empresa de servicios en la que no se evidencian actividades de riesgo, se viene propiciando el escenario perfecto para tener un accidente. Esto, porque los trabajadores suben las escaleras sin usar pasamanos, en ocasiones corriendo y en otras revisando sus teléfonos móviles.

estos programas resultan altamente efectivos para desarrollar comportamientos socialmente esperados

Podemos darnos cuenta de acuerdo al ejemplo, cómo el comportamiento inseguro se ve reforzado por determinadas consecuencias: ahorrar tiempo y esfuerzo, entretenimiento, entre otras.

Tras ese análisis podríamos elaborar una estrategia de carácter lúdico, dado que como hemos visto, el comportamiento de los trabajadores está motivado por consecuencias como entretenerse con el teléfono celular. Inicialmente se pueden entregar fichas con valor canjeable (las cuales serían administradas por el supervisor de seguridad) de manera inmediata a la presencia del comportamiento seguro (usar pasamanos). La entrega de fichas iría acompañada de un reconocimiento verbal otorgado por el supervisor. Posteriormente y en la medida que el comportamiento seguro (usar pasamanos) se incremente, podríamos ir entregando de manera intermitente las fichas, hasta prescindir completamente de su administración (ver figura 3).

Como vemos en la figura 3, los programas conductuales que utilizan estímulos materiales de apoyo (fichas, cupones, entre otros) con valor canjeable (pueden ser canjeadas por tangibles como: polos, llaveros, gorras, etc.; así como por intangibles como: tiempo libre, prerrogativas en el comedor, etc.), se les denomina también “Programas de Economía de Fichas”. Usar de manera adecuada la técnica de economía de fichas no implica en absoluto el alterar la motivación interna (intrínseca) de las personas, por el contrario, la evidencia científica demuestra que estos programas resultan altamente efectivos para desarrollar comportamientos socialmente esperados, en diferentes contextos interactivos (clínicos, educativos, comunitarios, organizacionales, industriales, etc.).

Recomendación

Al diseñar el programa SBC se debe considerar todas las posibilidades que sean técnicamente viables. La economía de fichas, por ejemplo, es una técnica que – bien aplicada- proporcionará un camino seguro al logro de nuestros objetivos. Además, funciona de manera altamente efectiva en aquellos escenarios en los que los comportamientos seguros tienen baja frecuencia.

Por ello, se debe seleccionar con mucha objetividad y bajo criterios técnicos los procedimientos adecuados a nuestras necesidades, a lo que nuestro escenario actual de comportamientos en el trabajo exija. Esto implica evitar ideas inexactas que pongan en riesgo los parámetros del programa.

Finalmente, se debe considerar siempre ser objetivo y asumir siempre una posición técnica en la gestión de comportamientos seguros en el trabajo, esto garantizará tanto el buen desempeño del programa así como un retorno de alto impacto frente a la inversión realizada. Recuerde que para estos casos no siempre bastará con aplicar el sentido común y las buenas intenciones.

Referencias bibliográficas

Becerril, M. (2013). Un proceso de intervención sobre las conductas de seguridad y las condiciones de seguridad y salud en las obras de construcción. Tesis de doctorado en Psicología. Universidad de Valencia.

Espluga, J. (1998). NTP 405: Factor humano y siniestralidad: aspectos sociales. Noviembre 21, 2016, de Instituto Nacional de Seguridad e Higiene.

López – Mena, L. & Veloz, J. (1990). Aplicaciones del refuerzo positivo a la reducción de accidentes en el trabajo. Revista latinoamericana de Psicología, 22, 357- 371.

Martin, G. & Pear, J. (2008). Modificación de conducta: qué es y cómo aplicarla. Madrid: Pearson Educación, S. A.

Meliá, J. (2007). Seguridad Basada en el Comportamiento. En Perspectivas de Intervención en riesgos psicosociales. Medidas preventivas (157-180). España: Foment del treball nacional.

Meliá, J, Ricarte, J., & Arnedo, M. (1998). La psicología de la seguridad (II): un revisión de los modelo procesuales de inspiración psicosociológica. Revista de psicología general y aplicada, 51(2), 279- 299. 

Skinner, B. F. (1974). Sobre el conductismo. España: Ediciones Martínez Roca, S.A.

Staats, A. (1979). El conductismo social: un fundamento de la modificación del comportamiento. Revista latinoamericana de Psicología, 11, 9- 46.