La práctica de quienes nos dedicamos a la clínica está atravesada por el cambio de conducta. Ya sea que la demanda venga del propio consultante, de familiares, instituciones de salud, educativas o laborales, cuando se nos convoca es porque una (o varias) personas presentan una serie de comportamientos que se desean modificar. En general en la población infanto juvenil, particularmente en discapacidad, la consulta y demanda de objetivos no suele venir planteada por quien será nuestro paciente, sino que es quien lo trae a consulta o la institución que lo deriva los que suelen tener sus propias ideas de que es lo conveniente cambiar, que a veces pueden y otras no coincidir con nuestro criterio clínico.
El terapeuta (voy a hablar en general porque no es algo que involucre sólo a psicólogos) al recibir en consulta a un nuevo pequeño debe realizar una evaluación exhaustiva, recogiendo información no sólo de aquellas personas que llevan al niño a consulta, sino de otros profesionales, institución escolar si la hubiere, hermanos, además de por supuesto realizar una evaluación propia sobre quién será nuestro paciente. Para eso utilizará la observación directa, cuestionarios, entrevistas y diferentes tipos de pruebas. Todos elementos que nos ayudan a determinar cuáles serán nuestros objetivos de cambio comportamental. Desde el análisis de la conducta se denomina a este proceso evaluación conductual, un ingrediente que jamás debe faltar en ningún tratamiento o programa de cambio. Además de las conductas objetivo, una evaluación debe ser capaz de determinar aquellos recursos, fortalezas, factores de mantenimiento del problema, relaciones significativas, posibilidades de generalización, accesibilidad a reforzadores y evitación de situaciones aversivas por parte de nuestro consultante o paciente.
Como señalan Cooper, Heron y Heward (2017):
“Una evaluación conductual bien construida y profunda proporciona un mapa a partir del cual pueden identificarse y comprenderse las variables controladoras de la conducta de interés. De este modo, las intervenciones siguientes pueden afrontarse de forma más directa y tener una mayor posibilidad de éxito.”
Hasta aquí todo muy lindo pero, ¿alcanza la sola evaluación conductual para determinar los objetivos de una intervención?
Relevancia social de la intervención
Otro elemento crucial de toda intervención que busque ciertos estándares de calidad y ética será la relevancia social de los objetivos a trabajar. ¿Cuál es el sentido de nuestro trabajo? En que mejora la vida de nuestro consultante /paciente con nuestra intervención?
En un pasado se asumió que cuando una intervención conductual se ponía en marcha, se traducía en beneficios para la persona involucrada sin mayores preguntas al respecto. En los comienzos de la modificación de la conducta (MC) esto era aceptable o al menos no se lo cuestionaba como sucede hoy en día. Claro, dio lugar a abusos y a aplicaciones indebidas de las técnicas derivadas del conductismo. Allanó el terreno también para propagar mitos sobre la MC y a que mucha gente arrastre ideas desactualizadas sobre ella a través de los años.
Muchas veces se cae en esta compulsión a modificar, sin tener criterios claros de qué comportamientos abordamos y por qué
En la actualidad todavía muchas veces se cae en esta compulsión a modificar, sin tener criterios claros de qué comportamientos abordamos y por qué, y sobre todo para quien lo hacemos. Una habilidad que solo beneficie a terceras personas no es probablemente el mejor objetivo para tener en cuenta. Una conducta que solo normalice al sujeto pero que no le brinda otros beneficios adicionales, como la posibilidad de aprender otras destrezas, tampoco.
Algunos ejemplos de objetivos de este tipo podrían ser:
- El enseñar a un niño que tiene severas dificultades motrices a escribir en cursiva solo por un requerimiento escolar, cuando en definitiva bien podría utilizar imprenta o incluso otra forma de escritura si lo que se busca es que escriba.
- Buscar que un niño se adapte al maltrato de pares sin evaluar aquellas variables contextuales intervinientes. Los modelos que solo promueven dar más “confianza” a la persona acosada pueden ser más nefastos que productivos.
- Enseñanza de contenidos que están por encima de las capacidades del sujeto, sin atender a los prerrequisitos de aprendizaje.
- La práctica de un deporte que a la persona no le gusta, solo porque a otro si le agrada.
Es más frecuente de lo esperable encontrar metas de este tipo, ya sea por demanda de instituciones, padres o errores en la apreciación de objetivos de parte de los terapeutas. En general existe una conjugación de elementos, en el sentido de por ejemplo una escuela derivando a tratamiento a un pequeño por problemas escolares, y el profesional tratante accediendo a la demanda sin realizar mayores análisis del contexto.
La relevancia o validez social hace referencia a la importancia que las habilidades enseñadas deben tener para aquellas personas con las que trabajamos, que no deben ser un simple “ajuste” de la persona a su medio, sino que deben brindarle la posibilidad de aprender otras habilidades a la vez que desarrolla su autonomía personal. En términos conductuales, podríamos decir que la relevancia social debe acercar a la persona a los reforzadores a corto y a largo plazo, a la vez que le permita evitar estímulos aversivos.
No es fácil establecer el criterio en base al cual se decidirá que conductas cambiar y cuales enseñar. Desde un punto de vista tanto ético como pragmático. Sin embargo, lo primero a tener en cuenta es que la conducta a cambiar debe beneficiar a quien realiza la modificación directa o indirectamente. No se trata solo de que sea por “un requisito de la escuela” o alguna otra razón similar. Teniendo en cuenta la dificultad para determinar que criterio utilizar, se plantean a continuación una serie de preguntas que pueden orientar a terapeutas a la hora de diseñar planes de modificación comportamental. Se sugiere para un tratamiento más detallado sobre el tema ver Cooper, Heron y Heward (2017).
1. La conducta a enseñar, ¿será reforzada de forma natural en el ambiente una vez que la intervención termine?
Recordemos que toda conducta reforzada tiende a permanecer en el tiempo, mientras que un comportamiento que no recibe reforzamiento se extingue (desaparece). Muchas veces los programas escolares son un buen ejemplo de ello, el aprendizaje consiste en repetir una serie de datos que tienen poca o ninguna utilidad en la vida real, como por ejemplo conocer cuál es la capital de Sri Lanka (en mi caso resulta muy fácil recordarla).
Sin desmerecer el conocimiento general y lo reforzante que pueda ser para algunas personas saber ese tipo de cosas (me incluyo en ese grupo), habría que preguntarse si en el caso de una persona con un trastorno del desarrollo severo esa información es relevante para su vida, si tiene aplicabilidad fuera del examen que tendrá la semana próxima y si no hay otros objetivos que podrían beneficiarla más, como por ejemplo el aprendizaje de habilidades sociales u otro tipo de conocimientos más prácticos.
2. ¿La habilidad a enseñar es un prerrequisito para otra/otras más compleja y funcional?
En ocasiones focalizamos en comportamientos que en sí mismos no son importantes, pero que sin ellos no es posible acceder a otros de orden superior. ¿Qué tan fundamental es que un niño copie en terapia los movimientos de su terapeuta? No parece tener gran importancia y hasta a veces se cuestiona tales programas de trabajo. No obstante, el aprendizaje por modelado es fundamental en nuestra vida social. Poder aprender a partir de los que hacen otros sujetos y también de las consecuencias que obtienen éstos con sus conductas, posee una gran relevancia social e incluso puede tener valor adaptativo de supervivencia.
El mismo criterio aplica a conocimiento académico. Las investigaciones demuestran que tener consciencia de los fonemas en las palabras puede ayudar a adquirir habilidades lectoras a quienes no las poseen, por lo que no es una pérdida de tiempo detenerse en este aprendizaje, por más que la conducta final sea la lectura de palabras completas. El quid de la cuestión en cada caso es no perder de vista el para que se trabaja tal habilidad y ser capaz de justificar la relevancia de la misma a otros.
3. ¿La conducta enseñada incrementará el acceso a otros ambientes?
Estas habilidades en forma similar a las prerrequisitas, tal vez no proporcionen un beneficio directo en sí mismo, pero posibilitan que los sujetos accedan a nuevos ambientes y situaciones reforzantes para ellos. Un ejemplo podría ser el aprendizaje de ciertas habilidades sociales, que le abra las puertas a la persona para desenvolverse de manera más eficiente con grupos de pares u otras personas de su interés.
4. ¿El cambio de conducta predispondrá a otros a interactuar de forma más beneficiosa con la persona?
En muchos casos ciertas conductas disruptivas ocasionan el desgaste de la relación entre quien las presenta y los demás. Esta situación, muy frecuente entre padres y niños o entre éstos y maestros, limita el aprendizaje de nuevas habilidades y también corroe el clima de convivencia para todos. Abordar de manera directa este punto posibilita que las interacciones negativas que terminan afectando a todo el ambiente (incluido el niño) sean reemplazadas por positivas, abriendo todo un nuevo panorama en la relación y maximizando las posibilidades de influir satisfactoriamente en ambos sentidos.
5. Si la conducta objetivo debe extinguirse, ¿existe una conducta alternativa que la sustituya?
Bajo esta pregunta subyace el principio de que todo comportamiento se mantiene por las consecuencias que genera, y por lo tanto tiene una función. No se trata simplemente de reducir conductas entonces, sino de entender que función cumplen en la vida del sujeto, que factores del ambiente las mantienen, y a partir de ahí fomentar el desarrollo de otras adaptativas. El análisis funcional de la conducta será la herramienta insustituible para determinar la función de los comportamientos a sustituir, y procedimientos puntuales como reforzamiento diferencial, moldeamiento, economías de fichas, etc; los encargados de o enseñar nuevas conductas o hacer que algunas ya presentes pero con baja frecuencia, se incrementen.
6. ¿Qué hacemos cuando el objetivo final del programa no es una conducta?
Supongamos que llegan a consulta padres preocupados por su hijo, el cual tiene sobrepeso y está poniendo en riesgo su salud. El objetivo final en este caso va a ser claro. El peso que una persona gane o pierda puede medirse de manera concreta y objetiva, sin embargo, no es una conducta en sí misma, sino que va a depender de muchos comportamientos previos, como el reducir la ingesta, mejorar los alimentos consumidos y la realización de ejercicio.
Existen muchos ejemplos de objetivos de programas que deben ser analizados en base a la relevancia social que tienen, pero además correctamente operacionalizados si se quiere tener éxito en ellos. Salir campeones en el torneo local de fútbol no es una conducta, es más bien el resultado de muchos comportamientos que van a incluir el mejorar las habilidades futbolísticas, incrementar los períodos de entrenamiento, mejorar las estrategias del armado del equipo durante el partido, etc. Mejorar las notas en la asignatura Lengua es otro ejemplo. El que las notas se incrementen dependerá probablemente de que el alumno estudie por mayores períodos de tiempo, que mejore su comprensión de textos, aumente su léxico, gane autonomía en la realización de sus tareas, etc.
Muchos programas de este tipo no llegan a buen puerto porque las contingencias se centran en el objetivo final (pesar menos, salir campeón o sacarse un 10 en el examen) en lugar de hacerlo en las conductas relacionadas con estos objetivos.
Priorizando objetivos
Si bien es factible diseñar un programa de modificación en base a un objetivo en concreto, lo general es que luego de la evaluación conductual, tengamos múltiples focos de intervención y sea necesario priorizar aquellos objetivos primarios de los secundarios. El caso prototípico es la atención de un niño con algún trastorno del desarrollo, donde probablemente sea necesario intervenir en el lenguaje, habilidades sociales, académicas, de autovalimiento, etc.
Las siguientes preguntas pueden servir de guía a la hora de establecer prioridades:
- ¿Genera para la persona u otros algún peligro el comportamiento en cuestión? Obviamente este tipo de conductas deben atenderse inmediatamente.
- ¿Cuántas oportunidades tendrá la persona para poner en práctica la nueva conducta? El problema de conducta, ¿con qué frecuencia ocurre? Un berrinche ocasionado una vez al año solo para el día de los inocentes, que además no es muy intenso y no pone en peligro a la persona ni a otros, no es tal vez el objetivo más urgente de intervención.
- ¿Cuánto tiempo lleva sucediendo el problema de conducta o déficit? Problemas que lleven más tiempo de ocurrencia serán de mayor prioridad que otros que tengan menor existencia.
- ¿Qué importancia tiene esta nueva habilidad para el desarrollo de otras y la ganancia de mayor autonomía?
- ¿La disminución de la conducta problema disminuirá la atención negativa de los demás? Aquí no hay que perder de vista que el objetivo no puede ser solamente “no ser molesto para otros”, sino que deben haber beneficios adicionales para quien debe alterar su comportamiento.
- ¿Qué tan probable es cambiar la conducta objetivo? No todos los comportamientos cambian con la misma facilidad. Es importante tener en cuenta varias cosas aquí: lo que indica la literatura, la experiencia del profesional y que tan bien pueden controlarse las variables del contexto durante la intervención y luego de ella.
La lista de preguntas no es exhaustiva, es posible tener en cuenta otros factores a la hora de pensar programas de cambio del comportamiento. Se pueden diseñar incluso documentos que organicen estos elementos y se les asignen puntuaciones, de manera de ayudar a decidir que objetivos abordar primero.
El diseño de objetivos en un programa de modificación de conductas es un proceso complejo, que debe contemplar múltiples aspectos, sin dejar jamás de lado la validez o relevancia social de aquello que intentamos enseñar y modificar, y estableciendo prioridades en cuanto a los que son habilidades prerrequisitas, con mayor urgencia y que habiliten a los sujetos a mayores niveles de bienestar y autonomía.
Los puntos analizados en este artículo no son todos los que podrían tenerse en cuenta. A su vez, en la práctica no es sencillo responder de forma tajante cada interrogante. Lo importante en todos los casos será la planificación consciente de cada programa, tratando de maximizar las oportunidades que tendrá la persona de acceder a reforzadores y desarrollar nuevas habilidades durante la intervención, pero sobre todo una vez finalizada esta.
Referencias bibliográficas:
Cooper, J., Heron, T., Heward, W. (2017). Análisis Aplicado de Conducta. ABA España Publicaciones.
Morales Chaine, S., Vázquez Pineda, F. (2014): Prácticas de Crianza Asociadas a la Reducción de los Problemas de Conducta Infantil: Una Aportación a la Salud Pública. Acta de Investigación Psicológica. Vol. 4 (3) 1701 – 1716
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