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Análisis

359 Publicaciones
  • Análisis

Explicar, ilustrar, muestrear

  • Fabián Maero
  • 24/07/2023

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De tanto en tanto suelo repetir que el curso clínico típico de una buena parte de las terapias contextuales puede describirse como una suerte de aprendizaje de habilidades. Es decir, lo que de manera general se intenta propiciar es que la paciente adquiera o generalice formas de respuesta más efectivas para lidiar con las situaciones clínicamente relevantes –habilidades tales como defusión, tolerancia al malestar, autocompasión, modo metacognitivo, etcétera. Como consecuencia de esto una preocupación central de estos modelos es cómo transmitir esas habilidades con efectividad a los pacientes, y a ello dedican una buena parte de su repertorio técnico de intervenciones y recursos clínicos.

Ahora bien, una habilidad no es meramente una idea ni un insight sino más bien un repertorio coordinado de conductas que pueden aprenderse, corregirse, y mejorarse. Dicho algo pomposamente, no involucra una lógica de descubrimiento ni de reparación sino una lógica de construcción. Uno no descubre, de manera puramente intelectual, cómo andar en bicicleta o a atarse los cordones, sino que es una habilidad que debe construirse laboriosa y a veces dolorosamente.

Que las terapias se basen en el aprendizaje de habilidades tiene consecuencias directas sobre el proceder clínico. Una idea o concepto puede transmitirse muy bien de manera verbal o por diálogo socrático, pero una habilidad no se presta tanto a ello. Digamos: explicarle a una persona cómo nadar y acto seguido tirarla al agua no es un muy buen procedimiento pedagógico (salvo que uno quiera deshacerse permanentemente de dicha persona, claro está). Con un ejemplo más clínico: no es lo mismo saber que prestarle atención al momento presente es algo deseable que dominar la habilidad de llevar la atención al momento presente cuando es necesario. Por este motivo es que las terapias contextuales enfatizan tan a menudo el uso de procedimientos experienciales, intervenciones que requieren que las pacientes lleven a cabo actividades más allá del mero diálogo clínico.

Sin embargo, aunque una habilidad no puede reducirse a una idea o concepto, su transmisión tampoco es puramente experiencial. Digamos, si bien no se enseña a nadar sólo hablando de nadar, guiar la enseñanza con indicaciones verbales puede facilitar y acelerar mucho el proceso de aprendizaje (“intentá no ahogarte”, o algo así, no soy instructor de natación). La situación en el ámbito clínico es similar: ideas “todas las emociones son normales”, “tratarse compasivamente es una mejor manera de vivir”, “los pensamientos no son hechos”, etcétera, representan conceptos clínicamente relevantes que pueden facilitar el aprendizaje de las habilidades. Es decir, la conversación clínica puede resultar extraordinariamente útil para dominar una habilidad.

Ahora bien, hay varias formas de transmitir conceptos clínicamente relevantes, y creo que explorarlas puede ayudarnos a tener una mejor percepción de nuestro uso del lenguaje en el consultorio, así que querría dedicar estas líneas a ello. Creo que es posible identificar al menos tres grandes estilos de utilizar el lenguaje para la transmisión de conceptos y habilidades, a los que podríamos llamar explicación, ilustración, y muestreo, y que identificar sus características pueden ayudarnos a ser más efectivos clínicamente. Así que si me lo permiten, vayamos artículo adelante, prometo intentar que sea lo menos doloroso posible.


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Explicar

Un estilo muy común de transmitir un concepto es explicarlo, es decir, describirlo o proporcionar información sobre el mismo. Por ejemplo, para explicar el concepto de “rojo”, podríamos decir que se trata de uno de los colores primarios, el resultado de percibir luz con una longitud de onda de entre 619 y 790 nanómetros, y cuyo color complementario es el cian.

Esta forma de transmisión se aproxima a lo que usualmente se denomina psicoeducación en psicoterapia –si bien en sentido estricto el término se refiere a la provisión didáctica de información sobre un diagnóstico y su tratamiento, en la práctica suele denominar a cualquier transmisión de información clínicamente relevante.

Explicar es por regla general la forma más precisa de transmitir un concepto, la que menos se presta a equívocos, y por ello es abrumadoramente utilizada en entornos académicos. Abran cualquier libro de texto de psicología y lo que encontrarán en su mayoría serán explicaciones de las ideas y conceptos involucrados. Por ejemplo, el análisis en cadena –la versión de DBT de un análisis de la conducta– es explicado de esta manera en un manual para pacientes: Un análisis de cadena examina la cadena de eventos que lleva a conductas ineficaces, así como las consecuencias de aquellas conductas que pueden dificultar cambiarlos. También te ayuda a averiguar cómo reparar el daño.

La explicación como vía de transmisión de conceptos es precisa y generalizable, pero tiene un talón de Aquiles: es abstracta, más bien árida. Tanto la definición de rojo como la de análisis en cadena que he ofrecido aquí son precisas y aplicables a múltiples situaciones, pero no son particularmente memorables.

Creo que esto puede entenderse así: explicar un concepto es relacionarlo, no con alguna experiencia en particular, sino ante todo con otros conceptos. Explicar es relacionar abstracciones. Es un camino económico, generalizable, preciso, pero abstracto y de poco impacto si no se cuenta con una íntima familiaridad con las abstracciones involucradas. Si no estoy familiarizado con los conceptos de longitud de onda y nanómetros, la definición de rojo como la percepción de “luz con una longitud de onda de entre 619 y 790 nanómetros” me resultará más bien opaca. Una abstracción es una suerte de resumen de la experiencia –y si alguna vez han intentado estudiar una materia utilizando sólo resúmenes sabrán de primera mano que tienden a brindar un contacto más bien superficial con el tema en cuestión.

Pese a ello, éste tiende a ser el recurso por defecto que emplean terapeutas de diversas orientaciones cuando necesitan transmitir algún concepto clínicamente relevante a sus pacientes. Lo explican, brindando definiciones, información, argumentos, y la cosa queda allí. Le explicamos a una paciente qué es la aceptación, qué es el contacto con el presente, que los pensamientos no son hechos, etcétera, y esperamos, a menudo en vano, que eso tenga algún impacto clínico. El resultado usual en las pacientes es una variación de un enunciado que todos hemos escuchado en algún momento: “lo entiendo, pero no sé qué hacer con eso en mi vida”.

Creo que privilegiamos este estilo porque es el que suele primar en entornos de enseñanza: los conceptos se explican. Es exactamente lo que estoy haciendo en estos momentos: explicando conceptos abstractos. En esos contextos, un estilo más abstracto puede resultar más útil que uno concreto, porque es más generalizable. Esto es un principio general de las abstracciones – por ejemplo, el teorema de Pitágoras, justamente por ser abstracto, es aplicable a cualquier triángulo rectángulo particular con el que nos encontremos. Las explicaciones son más difíciles de aprender, pero a cambio son más generalizables.

Explicar, por ejemplo, el concepto de momento presente a terapeutas en entrenamiento les permitirá aplicarlo en más contextos y de maneras más variadas y flexibles que si sólo se los hace meditar sin explicación alguna. Pero creo que esto también ocasiona que cuando en la clínica tenemos que transmitir un concepto, nuestro primer impulso es replicar el estilo en el cual lo hemos recibido y por ello terminamos explicándolo.

En otras palabras, explicar un concepto es una forma muy poco experiencial de transmitirlo, y por ese motivo las terapias contextuales suelen tener una considerable aversión hacia los estilos conversacionales que se apoyan fuertemente en la explicación. Por supuesto, esto no quiere decir que la explicación sea algo a evitar en entornos clínicos, en absoluto. Creo que es necesario, eso sí, entender el impacto que este y otros estilos de conversación clínica tienen, para así poder emplearlas más deliberadamente.

La explicación generaliza descontextualizando, y eso es algo muy útil para aplicar conceptos que deben aplicarse en múltiples contextos, pero si no queremos ejercer una suerte de “psychosplaining” en terapia es preferible usarla con mesura y acompañándola de otras formas de transmisión de conceptos.

Ilustrar

Otro estilo de transmitir un concepto es ilustrándolo, es decir, describiendo casos o historias particulares que exhiban patentemente las características que se quieren destacar. Por ejemplo, en lugar de solo explicar el concepto de “rojo” en su sentido más técnico, se lo puede además ilustrar añadiendo que se trata del color de la sangre o de las cerezas.

Una ilustración relaciona a un concepto o mensaje terapéutico no con otros conceptos, como en la explicación, sino más bien con alguna experiencia particular que encarna un aspecto del mismo. Esto puede consistir en ofrecer un ejemplo (“el rojo es el color de la sangre”), o recurriendo una metáfora o analogía (“el rojo es el color de la tibieza del sol”), pero en cualquier caso se recurre a una experiencia sensorial particular. Cuando decimos, por ejemplo que las emociones pasan como las olas en el mar, estamos ilustrando analógicamente la transitoriedad de las emociones.

Es su carácter experiencial lo que lleva a que el empleo de metáforas e historias sea un componente destacado de las terapias contextuales, ya que le añaden a los conceptos abstractos un componente de experiencia tangible.

Creo que hay dos dimensiones clave en una ilustración que alteran su eficacia: su especificidad y su familiaridad. La primera se refiere a qué tan genérico es el caso o ejemplo utilizado, y a grandes rasgos diría que una ilustración es más efectiva cuanto más específica sea. Decir que los pensamientos van y vienen como vehículos es menos ilustrativo que decir que los pensamientos pasan como los trenes en la estación Carranza de la línea D del subterráneo de Buenos Aires a las nueve de la mañana. Es la diferencia entre preguntar algo como “si tuviera peso, ¿qué peso tendría ese pensamiento?” y preguntar “¿cuántos paquetes de harina pesaría ese pensamiento?”, es decir, apuntando a una ilustración en ambos casos, pero con mayor especificidad en la segunda.

Otro aspecto clave de la ilustración es que depende crucialmente de la familiaridad que la persona tuviere con la experiencia en cuestión empleada para ilustrar el concepto. Por ejemplo, Russ Harris, en un video que circula en las redes, ilustra la defusión de pensamientos comparándola con observar un tren de sushi en un restaurant, tan solo viendo pasar las piezas. La analogía no es incorrecta, pero apela a una experiencia que no es muy frecuente en nuestros contextos (creo que debo haber visto esos aparatos dos veces en mi vida, con suerte), lo cual la vuelve menos eficaz. Similarmente, el ejemplo del subterráneo que acabo de utilizar probablemente tenga un impacto diferente en alguien que lo utiliza todos los días que en una persona que vive en una población rural y no ha visto un subterráneo más que en fotos.

Muestrear

El muestreo (también podríamos llamarlo sampleo, siendo que el término está bastante extendido en el ámbito de la música) es utilizar el lenguaje no para explicar ni para proporcionar un ejemplo descriptivo o analógico de la experiencia, sino para proporcionar una suerte de contacto directo con alguna forma de la experiencia relevante.

Si han visto alguna vez un muestrario de telas o alfombras, esa suerte de libros que contienen pequeños retazos de cada tela para poder apreciar su textura y color, han estado frente a una instancia de muestreo: se les proporciona no una descripción ni una foto de la tela, sino un fragmento de ella. En clínica, empleamos un estilo de muestreo cuando disponemos las cosas de manera tal de proporcionar directamente algunas características de las experiencias en cuestión.

Por ejemplo, al trabajar defusión con un paciente puedo explicar la diferencia conceptual entre una evaluación y una descripción, puedo ilustrarla con un ejemplo (digamos, comparando “bueno” con “rojo”), o puedo proporcionar una muestra de cada una directamente en la sesión, tomando algún objeto del consultorio e invitando a discriminar entre algunas evaluaciones y descripciones posibles para ese objeto.

Esto no aplica solo a lo que transmitimos, sino también a lo que invitamos a hacer. Por ejemplo, si un paciente nos dice algo como “me pongo ansioso en situaciones sociales” podemos pedirle que nos describa un episodio concreto que haya atravesado, o podemos muestrear la experiencia en el momento presente invitándolo a imaginar que está en una situación social y contactando con lo que aparece.

Por supuesto, no hay una diferencia tajante entre ilustración y muestreo, ya que en ambos casos se recurre a una experiencia, pero en el caso del muestreo la experiencia se presenta más directamente en el aquí y ahora. Creo que es más fácil muestrear que explicar la diferencia:

El rojo es el rojo es resultado de percibir luz. con una longitud de onda de entre 619 y 790 nanómetros.

El rojo es el color de la sangre, el color de calidez.

Esto es rojo.

Observaciones y cierre

Estos tres estilos no son excluyentes sino complementarios. Creo que una buena transmisión, en el ámbito que fuere, es aquella que entreteje habilidosamente explicaciones, ejemplos, y muestras del tema en cuestión.

Cada estilo tiene distintas fortalezas y debilidades. La explicación tiende a ser más precisa y generalizable, por lo que puede ser preferible para transmitir información que requiere ante todo claridad y minimizar malentendidos. En contraste, el abuso de la explicación lleva a interacciones clínicas que se sienten “vacías”, poco experienciales, sesiones que más se parecen a una clase teórica.

El ejemplo y el muestreo tienen a favor el ser más directos y evocativos, pero a cambio pueden resultar bastante más ambiguos. Es el problema de las definiciones ostensivas: si para comunicarle el significado de la palabra “perro” a quien no habla castellano le señalo un perro, corro el riesgo de que esa persona entienda que la palabra “perro” quiere decir “animal”, “mascota”, o “cuadrúpedo” (tal como cuenta la leyenda que pasó con el nombre de la península de Yucatán, que querría decir “no te entiendo” frente a la pregunta española “¿cómo se llama este lugar?”). Similarmente, realizar un ejercicio para muestrear una habilidad o concepto, sin explicación, corre el riesgo de pasar por alto los objetivos o aspectos claves del ejercicio. Por ejemplo, invitar a prestarle atención a la respiración a una persona que desconoce absolutamente todo de mindfulness, sin explicarle nada del objetivo de la actividad, corre el riesgo de que la persona lo tome por un ejercicio de relajación o de respiración, en lugar de una actividad orientada a la atención.

Por mi parte, creo que tendemos a utilizar excesivamente la explicación porque es el estilo que nos resulta más familiar, el menos confuso, y el que menos trabajo requiere, pero es el estilo que menos resuena emocionalmente, el menos memorable, y el que requiere más destreza intelectual por parte de los pacientes para ser eficaz.

Tengo un recuerdo, probablemente exagerado y erróneo pero de todos modos representativo, de un video que he visto hace varios años. Se trataba de la filmación de una sesión magistral en la cual un terapeuta experimentado en cierto modelo de terapia trabajaba con un paciente con trastorno de pánico. En un momento de la sesión, el terapeuta se puso de pie y se fue caminando hasta un pizarrón cercano que se había emplazado a ese efecto, y en él empezó a trazar flechas y gráficos mientras seguía explicando, graficando las relaciones conceptuales entre los componentes del pánico, mientras el paciente, sentado en silencio a varios metros del terapeuta, escuchaba y asentía durante lo que me pareció una eternidad. No hay nada que me resulte más lejano de lo que querría en una interacción terapéutica: un terapeuta absorto en la explicación de conceptos abstractos, completamente desconectado de la persona con la que está trabajando.

En contraste, he asistido a más de una actividad experiencial completamente deficitaria de explicaciones, en las cuales las personas salían conmovidas, sí, pero habiendo deducido un rango de conclusiones que iban desde haber entendido cómo se preparaba una pastafrola hasta la mejor manera de invertir en bolsa. La experiencia sin guía puede resultar extremadamente confusa, y la pura emocionalidad de una actividad no es testimonio de su efectividad.

Mi sugerencia es modesta: al transmitir una idea o concepto (en el ámbito clínico, pero creo que aplica a cualquier ámbito de transmisión), puede ser útil notar cuándo estamos explicando, cuándo estamos dando un ejemplo, y cuándo estamos proporcionando una muestra del asunto. Una explicación ordena y generaliza, un ejemplo ancla el concepto a una experiencia familiar, y un muestreo brinda un contacto directo con algún aspecto del concepto. Ocuparse de esos tres aspectos puede ayudar a transmitir más eficazmente los mensajes terapéuticos clave.

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su republicación en Psyciencia.

  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

Afrontando la resistencia: Cómo apoyar a los adolescentes que rechazan la terapia (guía para padres)

  • David Aparicio
  • 19/07/2023

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Puede ser difícil lograr que los niños acepten ver a un psicólogo o a un psiquiatra. De hecho, este es un obstáculo común para muchos padres de adolescentes batallando con cualquier problema, desde ansiedad hasta TDAH, depresión o un trastorno alimentario. No basta con verlos sufrir o con que sea obvio para todos a su alrededor que no están siendo ellos mismos y que necesitan algún tipo de intervención. Los adolescentes necesitan querer mejorar, y estar dispuestos a trabajar con alguien para que eso suceda. Para que el tratamiento funcione, los adolescentes deben quererlo, al menos un poco.

Así que es importante llegar al fondo de por qué los adolescentes se niegan y tratar de que cambien de opinión. Estas son algunas razones comunes por las que un joven adolescente podría rechazar el tratamiento:

  • No cree que necesite ayuda. Podría decir algo como: “Yo soy así”.
  • No cree que la terapia o la medicina funcionen.
  • Ya lo probó y no le gustó.
  • Cree que conseguir ayuda es vergonzoso.
  • Se pone a la defensiva. Esta no sólo es una postura común en los adolescentes, sino que también es una reacción comprensible de alguien que está cansado de tener problemas repetidamente o de recibir atención negativa sobre cualquier cosa.
  • Siente desesperanza. No se imagina que es posible sentirse mejor.

Entender la razón o razones que su hijo tiene para negarse lo ayudará a adaptar su respuesta. Como saben los padres de adolescentes, convencer a los niños mayores de hacer algo que no quieren hacer es difícil, por decir lo menos. Esto se debe a que los adolescentes están creciendo, lo que significa que quieren (y, desde el punto de vista del desarrollo, necesitan) tener más control e independencia.

Es posible que los adolescentes no siempre puedan determinar correctamente lo que necesitan, pero es esencial que los padres les den la oportunidad de explicar cómo se sienten para luego dar una respuesta bien pensada. Esto no sólo mejorará la relación con su adolescente, sino que también hará que sea más factible que lo escuche. A continuación encontrará algunas estrategias que puede probar:

Enmarque el tratamiento de manera diferente

La forma en que enmarca el tratamiento es importante. A veces hay algunos prejuicios injustos contra la búsqueda de ayuda para los problemas de salud mental. La gente va a los psicólogos y psiquiatras por la misma razón que van a sus otros médicos: quieren sentirse mejor. Y olvídese del estereotipo de Freud: obtener ayuda en este milenio no siempre significa “contarle a una persona tus más profundos y oscuros sentimientos”, como dice el psicólogo Jerry Bubrick. “La verdad es que ahora tenemos tratamientos mucho más científicos”.


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Cuando se trata de pacientes reacios, el Dr. Bubrick a veces compara la terapia con el trabajo con un entrenador: “Si su hijo juega al básquetbol, claro que tendrá un entrenador de básquetbol. Incluso los jugadores profesionales de básquetbol necesitan entrenadores para aprender nuevas estrategias, desarrollar nuevas habilidades, pensar en diferentes maneras con las cuales tener éxito. Su hijo puede tomar terapia para aprender estas habilidades, practicarlas una y otra vez, y eventualmente no necesitará más al entrenador”.

Dependiendo de la ayuda que su adolescente necesita, también podría ser una buena idea que toda la familia acuda al tratamiento. Esta es una buena estrategia cuando los chicos se ponen a la defensiva, porque no señala al adolescente como el único afectado, ya que toda la familia está trabajando en el asunto.

Concéntrese en las prioridades de su adolescente

Algunas veces los adolescentes no estarán de acuerdo en que tienen un problema o piensan que su problema es una parte de ellos que no puede o no debe ser tratada.

Cuando los niños piensan que no pueden mejorar, aveces eso es un síntoma de su trastorno. Por ejemplo, la depresión afecta su forma de pensar, por lo que puede que no sean capaces de imaginar que pueden sentirse mejor. Los niños también pueden empezar a identificarse con su trastorno e incluso encontrar consuelo en él, por lo que la idea de recibir tratamiento puede llegar a ser aterradora.

Si un adolescente considera que no tiene un problema o es ambivalente sobre lo que el tratamiento puede hacer por él, la recomendación del psicólogo David Anderson es que comience por preguntar al adolescente qué le gustaría obtener del tratamiento; no imponga lo que usted o sus maestros o cualquier otra persona pueda querer. “Trabajaremos para conseguir la aceptación centrándonos inicialmente en sus prioridades. ¿Qué está buscando en esta etapa? ¿Qué tipo de cosas le gustaría poder mejorar, por ejemplo las tareas o sus relaciones amistosas? Entonces podemos subrayar cómo las cosas que lo motiva podría lograrse al trabajar juntos”.

Esto es parecido a una técnica llamada entrevista motivacional, la cual es un enfoque colaborativo que algunos terapeutas usan para ayudara a los niños a sentirse mejor.

Encuentre el psicólogo/psiquiatra adecuado

Es importante encontrar un proveedor del tratamiento que se adapte bien a la personalidad de su hijo. Si a su adolescente no le gusta la persona con la que va a trabajar o no le inspira respeto, o cree que puede ser más listo que él, no va a ser un buen candidato.

Aunque pueda ser muy frustrante, es posible que tenga que seguir buscando hasta encontrar a la persona adecuada para su adolescente. En ocasiones los padres deciden acudir primero a la consulta ellos mismos, sin su hijo, para conocer al médico y hacer algunas preguntas (una buena pregunta sería sobre su manera de abordar el trabajo con un adolescente reacio). Los especialistas también debieran tener buenos consejos sobre lo que usted puede hacer en casa para ayudar.

Si su adolescente ya ha tratado de recibir tratamiento pero no le han sido de ayuda, o no le agradó la persona con la que estuvo trabajando, la psicóloga Stephanie Dowd recomienda preguntarle por qué cree que fue así. Por ejemplo, ¿qué fue lo que no le ayudó o qué no le gustó de la terapia? ¿Qué le gustó? Puede tener estos detalles en mente y trabajar juntos para encontrar un terapeuta que haga más cosas de las positivas. Muchos niños prefieren trabajar con médicos que sean participantes activos de las conversaciones, en vez de oyentes pasivos.

La Dra. Dowd sugiere: “Encuentre dos o tres terapeutas con quienes su hijo pueda entrevistarse y dígale que puede elegir a aquel con quien se sienta más cómodo y piense que lo ayudará más. Encontrar un terapeuta que se adapte bien es sumamente importante, y hacer que su hijo elija lo ayudará a sentirse dueño de su propio tratamiento, lo cual es muy importante para los adolescentes y prepara el terreno para una terapia efectiva”.

No se rindan

Si su hijo dice que no la primera vez que le habla de iniciar un tratamiento, siga intentándolo. Use las estrategias anteriores y trate de preguntar a los médicos qué le recomendarían.

También es importante seguir esforzándose por escuchar cómo se siente su hijo y qué cree que necesita. Las cosas importantes por lo general no se resuelven en una sola conversación. Los avances son graduales. “Si usted sienta las bases al fortalecer su conexión con su hijo ahora, es más probable que se dirija a usted en busca de apoyo cuando finalmente esté listo”, dice la Dr. Dowd.

Artículo publicado en The Child Mind Institute y traducido para Psyciencia.

  • Análisis
  • Neurociencias

Las neuronas que nos hacen sentir hambre

  • Equipo de Redacción
  • 11/07/2023

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Tal vez empiece con una sensación de falta de energía, o quizás se sienta un poco irritable. Puede que tenga dolor de cabeza o dificultad para concentrarse. Su cerebro le está enviando un mensaje: hace hambre, busque comida.

Estudios realizados en ratones han identificado un grupo de células denominadas neuronas AgRP, situadas cerca de la parte inferior del cerebro, que pueden provocar esta desagradable sensación de hambre. Se encuentran cerca del suministro de sangre al cerebro, lo que les da acceso a las hormonas procedentes del estómago y el tejido adiposo que indican los niveles de energía. Cuando la energía es escasa, actúan sobre otras áreas cerebrales para promover la alimentación.

Escuchando a escondidas las neuronas AgRP en ratones, los científicos han empezado a desentrañar cómo estas células se activan y animan a los animales a buscar comida cuando tienen pocos nutrientes, y cómo detectan la llegada de alimentos al intestino para volver a desactivarse. Los investigadores también han descubierto que la actividad de las neuronas AgRP se altera en ratones con síntomas similares a los de la anorexia, y que la activación de estas neuronas puede ayudar a restablecer los patrones alimentarios normales en esos animales.

Entender y manipular las neuronas AgRP podría llevar a nuevos tratamientos tanto para la anorexia como para la sobrealimentación. “Si pudiéramos controlar esta sensación de hambre, podríamos controlar mejor nuestras dietas”, afirma Amber Alhadeff, neurocientífica del Monell Chemical Senses Center de Filadelfia.

Comer o no comer

Las neuronas AgRP parecen desempeñar un papel clave en el apetito: al desactivarlas en ratones adultos, los animales dejan de comer e incluso pueden morir de inanición. Por el contrario, si los investigadores activan las neuronas, los ratones saltan a sus platos y se atiborran de comida.


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Experimentos realizados en varios laboratorios en 2015 ayudaron a ilustrar lo que hacen las neuronas AgRP. Los investigadores descubrieron que cuando los ratones no habían comido lo suficiente, las neuronas AgRP se disparaban con más frecuencia. Pero bastaba con ver u oler comida —especialmente algo delicioso como la mantequilla de maní o un chocolate— para que esta actividad disminuyera en cuestión de segundos. Los científicos concluyeron que las neuronas AgRP hacen que los animales busquen comida. Una vez encontrada la comida, dejan de disparar con la misma intensidad.

Un equipo de investigación, dirigido por el neurocientífico Scott Sternson, del Janelia Research Campus de Ashburn, Virginia, también demostró que la actividad de las neuronas AgRP parece hacer que los ratones se sientan mal. Para demostrarlo, los científicos modificaron ratones para que las neuronas AgRP empezaran a dispararse cuando se les iluminaba el cerebro con una fibra óptica (la fibra aún permitía a los ratones moverse libremente). Colocaron estos ratones modificados en una caja con dos zonas distintas: una de color negro con un suelo de rejilla de plástico y otra blanca con un suelo blando de papel de seda. Si los investigadores activaban las neuronas AgRP cada vez que los ratones entraban en una de las dos zonas, los ratones empezaban a evitar esa región.

Sternson, que ahora trabaja en la Universidad de California en San Diego, concluyó que la activación del AgRP resultaba “ligeramente desagradable”. Eso tiene sentido en la naturaleza, dice: cada vez que un ratón abandona su nido, corre el riesgo de ser atacado por depredadores, pero debe superar ese miedo para buscar comida y alimentarse. “Estas neuronas AgRP son una especie de empujón para que, en un entorno peligroso, salgas a buscar comida para mantenerte con vida”.

El estudio de Sternson de 2015 había demostrado que, aunque la visión o el olor de la comida calma las neuronas AgRP, solo es temporal: la actividad vuelve a aumentar si el ratón no puede seguir adelante y comer el aperitivo. Mediante experimentos adicionales, Alhadeff y sus colegas descubrieron que lo que apaga las neuronas AgRP de forma más fiable son las calorías que llegan al intestino.

El ratón dormido de este vídeo ha sido diseñado para que, cuando le llegue luz azul al cerebro, se activen las neuronas AgRP. El ratón está descansando tras una noche en la que ha comido mucho. Cuando los investigadores encienden la luz azul, el ratón se despierta y come más, aunque esté saciado.

En primer lugar, el equipo de Alhadeff dio a los ratones una golosina sin calorías: un gel con edulcorante artificial. Cuando los ratones comieron el gel, la actividad de las neuronas AgRP disminuyó, como era de esperar, pero solo temporalmente. A medida que los ratones aprendían que no podían obtener ningún nutriente de este tentempié, sus neuronas AgRP respondían cada vez menos a cada bocado. Así, a medida que los animales aprenden si una golosina les nutre realmente, las neuronas ajustan el dial del hambre en consecuencia.

A continuación, el equipo utilizó un catéter implantado a través del abdomen para suministrar calorías, en forma de la bebida nutritiva Ensure, directamente al estómago. De este modo se evitaba cualquier señal sensorial de que la comida estaba a punto de llegar. El resultado fue una disminución más prolongada de la actividad del AgRP. En otras palabras, son los nutrientes de los alimentos los que apagan las neuronas AgRP durante un tiempo prolongado después de una comida, concluyó Alhadeff.

Desde entonces, Alhadeff ha empezado a descifrar los mensajes que el estómago envía a las neuronas AgRP, y ha descubierto que dependen del nutriente. La grasa en el intestino activa una señal a través del nervio vago, que va del tubo digestivo al cerebro. El azúcar simple glucosa envía una señal al cerebro a través de los nervios de la médula espinal.

Su equipo investiga ahora por qué existen estas vías múltiples. Espera que, si comprenden mejor cómo las neuronas AgRP impulsan la búsqueda de alimentos, los científicos puedan encontrar formas de ayudar a las personas a no engordar. Aunque los científicos y las personas que hacen dieta llevan más de un siglo buscando tratamientos de este tipo, ha sido difícil encontrar tratamientos fáciles, seguros y eficaces. Los últimos medicamentos para adelgazar, como Wegovy, actúan en parte sobre las neuronas AgRP, pero tienen efectos secundarios desagradables, como náuseas y diarrea.

Las terapias dirigidas solo a las neuronas AgRP probablemente no resolverían por completo el problema del peso, porque la búsqueda de alimentos es solo un componente del control del apetito, dice Sternson, quien revisó los principales controladores del apetito en el Annual Review of Physiology en 2017. Otras áreas cerebrales que perciben la saciedad y hacen que los alimentos ricos en calorías sean placenteros también desempeñan papeles importantes, dice. Por eso, por ejemplo, te comes ese trozo de tarta de calabaza al final de la comida de Acción de Gracias, aunque ya estés lleno de pavo y puré de papas.

Superar la anorexia

La otra cara de la sobrealimentación es la anorexia, y también en este caso los investigadores creen que investigar las neuronas AgRP podría conducir a nuevas estrategias de tratamiento. Las personas con anorexia evitan la comida, hasta el punto de perder peso peligrosamente. “Comer es realmente aversivo”, afirma Ames Sutton Hickey, neurocientífica de la Universidad Temple en Filadelfia. No existe medicación específica para la anorexia; el tratamiento puede incluir psicoterapia, medicamentos generales como antidepresivos y, en los casos más graves, alimentación forzada mediante una sonda introducida por la nariz. Las personas con anorexia también suelen ser inquietas o hiperactivas y pueden hacer ejercicio en exceso.

Los investigadores pueden estudiar esta afección utilizando un modelo de ratón de la enfermedad conocida como anorexia basada en la actividad, o ABA. Cuando los científicos limitan la comida disponible para los ratones y les proporcionan una rueda en la que correr, algunos de ellos entran en un estado similar a la anorexia, comen menos de lo que se les ofrece y corren en la rueda incluso durante el día, cuando los ratones normalmente están inactivos. “A estos animales les ocurre algo muy adictivo”, afirma Tamas Horvath, neurocientífico de la Facultad de Medicina de Yale. “Básicamente, les excita no comer y hacer ejercicio”.

No es un modelo perfecto para la anorexia. Los ratones, presumiblemente, no se enfrentan a ninguna de las presiones sociales para mantenerse delgados que sufren los humanos; por su parte, las personas con anorexia no suelen tener límites en su acceso a la comida. Pero es uno de los mejores imitadores de la anorexia que existen, dice Alhadeff: “Creo que es lo mejor que tenemos”.

Esta imagen microscópica de una porción del cerebro de un roedor muestra un conjunto de células conocidas como neuronas AgRP (teñidas de magenta), que se encuentran en la base del hipotálamo. Estas células intervienen en el control del apetito; su posición cerca del torrente sanguíneo les permite recibir fácilmente señales sobre el estado metabólico del organismo.CRÉDITO: NIDDK

Para averiguar cómo podrían estar implicadas las neuronas AgRP en la anorexia, Sutton Hickey controló cuidadosamente la ingesta de alimentos de los ratones ABA. Los comparó con ratones que recibían una dieta restringida, pero tenían una rueda de ejercicio bloqueada y no desarrollaban ABA. Descubrió que los ratones ABA comían menos que los otros. Y cuando comían, su actividad AgRP no disminuía como debería después de llenar sus estómagos. Algo iba mal en la forma en que las neuronas respondían a las señales de hambre y comida.

Sutton Hickey también descubrió que podía solucionar el problema cuando diseñó ratones ABA para que las neuronas AgRP entraran en acción cuando los investigadores les inyectaban una determinada sustancia química. Estos ratones, al ser tratados con la sustancia química, comían más y ganaban peso. “Eso habla mucho de la importancia de estas neuronas”, dice Horvath, que no participó en el trabajo. “Demuestra que estas neuronas son las buenas, no las malas”.

Sutton Hickey dice que el siguiente paso es averiguar por qué las neuronas AgRP responden de forma anormal en los ratones ABA. Espera que pueda haber alguna molécula clave a la que dirigir un fármaco para ayudar a las personas con anorexia.

En conjunto, el trabajo sobre las neuronas AgRP está dando a los científicos una imagen mucho mejor de por qué comemos cuando lo hacemos, así como nuevas pistas, quizá, para medicamentos que podrían ayudar a las personas a cambiar los trastornos alimentarios, ya sea por consumir demasiado o demasiado poco, por hábitos saludables.

Artículo traducido por Debbie Ponchner.

Artículo publicado en Knonable y cedido para su republicación en Psyciencia.

  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

El diagnóstico del TDAH en adultos: características clínicas y evaluación

  • Diego H. Gonzalez
  • 11/07/2023

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El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, se encuentra presente desde la infancia. Pero, ¿qué ocurre cuando se llega a la adultez? ¿Qué dicen los estudios? Para el diagnóstico en adultos, ¿se consideran los mismos criterios que en niños? ¿Puede haber TDAH y otra condición asociada? Una persona adulta, ¿puede desarrollar TDAH de un momento a otro? ¿Qué dicen los estudios respecto a la evaluación neuropsicológica en esta población?

El presente artículo propone caracterizar al TDAH en adultos respondieron a estas preguntas, como así también brindar algunas sugerencias para llevar adelante el proceso de evaluación diagnóstica.

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Descripción del cuadro clínico

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo, y como tal, está presente desde la infancia. Se estima que la prevalencia del mismo en población infantil es del 3 a 5% de la población mundial. Entre el 30 y el 60% de niños diagnosticados con TDAH persisten con los síntomas de relevancia clínica incluso en la adultez. De acuerdo a la Asociación de Psiquiatría Americana (APA, 2013), requiere menos síntomas en esta población, que en niños. El TDAH en población de adultos suele ser infra/subdiagnosticada. La presentación clínica puede variar en forma significativa en relación a la población infantil. 

A continuación, se realizará una descripción del cuadro clínico de acuerdo la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), junto con algunas características más producto de hallazgos en estudios interdisciplinarios.

1. Falta de atención e hiperfoco

Los pacientes con problemas principalmente de falta de atención a menudo son lentos para pensar y formular, debido a las distracciones. Pueden formular las cosas de manera tangencial y prolija, perdiéndose en detalles irrelevantes y teniendo dificultades para tomar decisiones (Kooij et al., 2018). 


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El hiperenfoque o hiperfoco es un estado de atención intensificado y enfocado que puede ser experimentado por personas con TDAH. Durante este estado, las personas pueden encontrarse completamente inmersas en una tarea o actividad que les resulta interesante o estimulante, siendo capaces de ignorar distracciones y mantener su atención durante largos períodos de tiempo. El hiperfoco puede ser una forma de compensación para los déficits de atención y concentración que experimentan los adultos con TDAH, pero también puede ser problemático si se convierte en una obsesión que interfiere con otras áreas importantes de la vida..

2. Hiperactividad

En los adultos, la hiperactividad no se suele presentar de la misma manera que en los niños, como, por ejemplo, a través de movimientos excesivos. La hiperactividad en adultos se manifiesta como una sensación constante de inquietud o agitación interna. Se puede manifestar a través de un habla excesiva, actividad mental acelerada, incapacidad para relajarse (Kooij et al., 2018).

3. Impulsividad

La impulsividad y los conflictos interpersonales asociados pueden tener consecuencias negativas en las relaciones con familiares, amigos, colegas y empleadores. También puede afectar seriamente las finanzas personales cuando el gasto impulsivo genera deudas. Además, algunas personas pueden tener atracones de carácter impulsivos, como comer en exceso, como una forma de lidiar con la inquietud o para obtener gratificación inmediata. A menudo, estos comportamientos implican tomar riesgos, como jugar con fuego, conducir imprudentemente, tener relaciones sexuales riesgosas o comportarse de manera provocativa que puede llevar a peleas. Estos comportamientos están relacionados con los comportamientos de «búsqueda de sensaciones», donde las personas buscan emoción a través de estímulos novedosos y emocionantes (Kooij et al., 2018).

4. Desregulación emocional y la disforia sensible al rechazo

El DSM-5 identifica la desregulación emocional como un rasgo característico del TDAH, lo que ayuda a respaldar el diagnóstico. La desregulación emocional en el TDAH se refiere a una falta de capacidad para regular adecuadamente los estados emocionales, como la irritabilidad, la frustración y la ira, así como una baja tolerancia a la frustración, arrebatos de mal genio, impulsividad emocional y cambios rápidos en el estado de ánimo. A diferencia de los síntomas que se observan en otros trastornos, como la depresión o la manía, los síntomas emocionales del TDAH suelen reflejar cambios exagerados y de corta duración en respuesta a eventos diarios, volviendo rápidamente a la línea de base en unas pocas horas. Todavía no está claro si este tipo de inestabilidad emocional es diferente de la observada en otros cuadros clínicos, como el trastorno límite de la personalidad o el estrés postraumático (Kooij et al., 2018).

Asociado a la desregulación emocional en adultos, se ha popularizado el término “disforia sensible al rechazo”, el cual es acuñado por el autor Dobson. Si bien hasta la actualidad no existen estudios científicos asociados a ello, ni es un término aparentemente aceptado por la comunidad científica, la misma se ha popularizado en la comunidad de personas con TDAH. La misma se caracteriza por cambios intensos en el humor provocados por: 1) rechazo (ya sea real o percibida de amor, aprobación o respecto), 2) bromas, 3) críticas (por más que sean constructivas), 4) autocrítica persistente o diálogo interno de tipo negativo, provocado por fracaso real o percibido (Dobson, 2023).

Los estados de ánimo vuelven a la normalidad muy rápidamente, por lo que una persona con TDAH puede tener múltiples episodios de desregulación del estado de ánimo en un solo día (Dodson, 2023).

Tabla 1 Ejemplos de síntomas relacionados con el TDAH

Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad – Inquietud (interior)
– Dificultad para relajarse
– Ir y venir
– Hablar demasiado y demasiado alto
– Inquietud, balanceo o golpeteo
– No poder soportar un trabajo de oficina debido a la inquietud.
– Derribar cosas por exceso de movilidad
– Ser capaz de sentarse quieto, pero esto viene con tensión muscular
– Dormir sin descanso
Impulsividad – Actuar sin pensar
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Hacer promesas pero luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Dificultad para esperar el turno: relacionado con sentimientos de irritabilidad
– Interrumpir a otros
– Impaciencia y dificultad para esperar turno
– Gastar demasiado
– Salir de trabajos
– Iniciar relaciones rápidamente
– No poder posponer la gratificación
– Comportamientos de búsqueda de sensaciones y toma de riesgos
– Atracones
Desregulación emocional – Labilidad del estado de ánimo
– Baja tolerancia a la frustración
– Impulsividad emocional
– Irritabilidad
– Arrebatos de ira
– Aumento de los síntomas en etapas premenstruales
Adaptado de Kooij et al. (2018)

Tabla 2 Ejemplos de cada uno de los dominios comunes de síntomas de TDAH

Inatención – Se distrae fácilmente con sonidos, movimientos
– Problemas para reanudar tareas después de una distracción
– Falta de concentración durante conversaciones, reuniones, conferencias, etc.
– Dificultades para comenzar y completar tareas, procrastinación
– Olvido, extravío o pérdida de artículos, retraso en los plazos
– Dificultades con el enfoque y la comprensión al leer
– Soñador, “se pierde” en el pensamiento
– Desorganización
– Quedarse sin vapor, poca vigilancia de atención
– Requiere más tiempo que el promedio para completar las tareas
Hiperactividad-Impulsividad – Cambios frecuentes e inquietud
– Golpear los dedos o el bolígrafo, mover el pie, jugar con objetos
– Incomodidad con las tareas sedentarias y limitantes
– Inquietud mental, hacer malabarismos con varias ideas pero no llevar a cabo ninguna
– Comenzar proyectos pero no terminarlos
– Decir cosas sin pensar o que son inapropiadas para el entorno, desinhibido.
– Hacer promesas para luego comprometerse demasiado, “cumplimiento impulsivo”
– Gasto impulsivo, consumo de sustancias
– Dificultades para manejar la incomodidad, el aburrimiento.
– Problemas para “apagar el cerebro”
Obtenido de Barkley (2015)

5. Divagación mental excesiva

Una característica común del TDAH en adultos es la divagación mental excesiva, también conocida como inquietud mental. En el DSM-5, se describe como la aparición de pensamientos no relacionados. Aunque la divagación mental es común, algunos tipos pueden ser perjudiciales ya que interrumpen el desempeño de una tarea. Los adultos con TDAH a menudo describen que se encuentran distraídos por múltiples pensamientos que no están relacionados entre sí, saltando constantemente de un tema a otro. Aunque la divagación mental también es una característica de otros trastornos de salud mental, como la depresión o los trastornos obsesivos, en el TDAH se caracteriza por la distracción y sin patrones repetitivos o anormales en su contenido. La investigación ha encontrado que la divagación mental excesiva está fuertemente relacionada con los síntomas del TDAH y es un predictor más fuerte de las deficiencias relacionadas con el TDAH que los síntomas de falta de atención e hiperactividad-impulsividad del TDAH (Kooij et al., 2018).

6. Autorregulación conductual (déficit de funciones ejecutivas)

El TDAH se ha descrito como un trastorno de las funciones ejecutivas, que incluyen habilidades como la inhibición y la memoria de trabajo. Estos problemas incluyen dificultades para organizar, priorizar e iniciar el trabajo, enfocar, sostener y cambiar la atención a las tareas, regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo y la velocidad de procesamiento, manejar la frustración y regular las emociones, utilizar la memoria de trabajo y acceder al recuerdo, y monitorear y autorregular el comportamiento. Aunque estas descripciones clínicas son precisas en cuanto a las dificultades que experimentan los adultos con TDAH, las medidas conductuales no se correlacionan bien con las pruebas cognitivas o neuropsicológicas de funciones ejecutivas. Es necesario hacer una distinción entre los déficits de FE conductuales (medidos por escalas de calificación) y los resultados de las pruebas neurocognitivas de las FE, como la memoria de trabajo y la inhibición. Las puntuaciones en pruebas neuropsicológicas que reflejan el funcionamiento ejecutivo no tienen una relación significativa con las medidas conductuales de FE. Además, los puntajes en pruebas FE son deficientes para predecir el deterioro en una variedad de dominios importantes de la vida en comparación con las escalas conductuales de FE (Kooij et al., 2018).

De acuerdo a los resultados obtenidos por Kamradt et al. (2014), las personas adultas con TDAH se diferenciaban de manera significativa con los controles en gestión del tiempo, la organización de la tarea y regulación emocional. Más adelante, en este artículo, se desarrollarán algunas consideraciones sobre el TDAH y la evaluación neuropsicológica.

Otros hallazgos

Procrastinación

Según Barkley (2015), las dificultades de atención pueden llevar a la procrastinación y la desorganización, donde los adultos con TDAH pueden postergar tareas importantes hasta el último minuto debido a una planificación deficiente y la incomodidad asociada con la tarea. A menudo, confían en la presión de una fecha límite para motivarse a trabajar en ella, mientras evitan distracciones más placenteras o tareas de menor prioridad que les brindan alivio a corto plazo pero no cumplen con su objetivo principal.

Bolden y Fillauer (2020) señalan que la procrastinación en adultos con TDAH se asocia con la falta de control cognitivo y dificultades para planificar y organizar las tareas de manera efectiva. También puede estar relacionada con problemas de atención y concentración.

Cognición social

Una revisión sistemática realizada por Morellini et al. (2022) han indagado diferentes aspectos asociados a la cognición social en esta población. Los mismos son comentados a continuación.

Reconocimiento y procesamiento emocional

Los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en el procesamiento cognitivo y el procesamiento de las emociones. Sin embargo, pueden compensar estas limitaciones en el reconocimiento de las emociones, aunque esto puede depender del tipo de emoción, el modo de presentación de la emoción, la demanda atencional del estímulo y la presencia de comorbilidades como la divagación mental. Además, se mencionan algunas anomalías funcionales en las redes límbicas de los pacientes con TDAH que afectan negativamente el procesamiento de las emociones faciales. 

Teoría de la mente

Se menciona que los estudios revisados sobre la teoría de la mente son limitados. Por lo tanto, no se pueden hacer inferencias sólidas sobre la relación entre la teoría de la mente y el TDAH en adultos. Sin embargo, se sugiere que la teoría de la mente puede no estar comprometida en adultos con TDAH. Sin embargo, se menciona que, cuando se evidencian déficits en la teoría de la mente, las mismas suelen relacionarse con déficits en funciones ejecutivas, como en la flexibilidad cognitiva. 

Empatía

Al respecto, se menciona que la capacidad de empatizar es un déficit relevante en pacientes con TDAH, y que se ha encontrado una menor inteligencia emocional en la población clínica. Los pacientes con TDAH mostraron dificultades para percibir sentimientos de ira. Además, se menciona que los pacientes con TDAH pueden tener dificultades en la toma de decisiones sociales, aunque los resultados son inconsistentes. En general, se concluye que los pacientes con TDAH pueden tener limitaciones en la empatía, aunque se necesitan más estudios para comprender mejor la relación entre la cognición social y el TDAH en adultos.

Toma de decisiones

La toma de decisiones es un aspecto importante de la cognición social, pero su investigación en adultos con TDAH es muy limitada. En la revisión realizada por estos autores, sólo se incluye un estudio en la revisión que analiza la toma de decisiones en adultos con TDAH, que es el estudio de Gonzalez-Gadea et al. (2013). Este estudio concluye que las habilidades de toma de decisiones están globalmente conservadas en adultos con TDAH, aunque generalmente tienen un peor rendimiento que los controles sanos. 

Diferencias en cuanto a sexo biológico

Se sabe que hay diferencias en el diagnóstico del TDAH asociadas al sexo biológico, siendo las niñas menos propensas a ser diagnosticadas. Esto se debe a que las niñas pueden tener menos síntomas de hiperactividad/impulsividad que los niños, lo que lleva a un bajo reconocimiento del TDAH en las niñas en la clínica. Además, la falta de conocimiento y reconocimiento del TDAH en niñas por parte de los profesionales de la salud también puede llevar a un diagnóstico erróneo. Las mujeres con TDAH pueden presentar otras condiciones como baja autoestima, ansiedad y trastornos afectivos, lo que puede hacer que los síntomas del TDAH sean atribuidos erróneamente a estas comorbilidades.

Se ha observado que las mujeres con TDAH pueden tener mejores estrategias para enfrentar sus síntomas durante la infancia, lo que les permite ocultarlos mejor que los hombres. Sin embargo, estas estrategias pueden fallar en momentos importantes de la vida, como en la universidad o en el trabajo. Las diferencias genéticas y neuroendocrinas también pueden influir en cómo las mujeres ocultan sus síntomas de TDAH. Como punto negativo, las mujeres con TDAH han sido menos estudiadas que los hombres, pero se ha observado que son más susceptibles a problemas de salud mental y conductas sexuales de riesgo. Se ha reportado una mayor incidencia de insomnio, dolor crónico, pensamientos suicidas, trastornos de ansiedad generalizada, trastornos depresivos y una mayor probabilidad de conductas sexuales riesgosas en mujeres con TDAH en comparación con personas sin el trastorno (Kooij et al., 2018).

Comorbilidades psiquiátricas frecuentes

Trastornos de ansiedad y depresión 

Katzman et al. (2017) sugieren que la ansiedad es una comorbilidad frecuente en adultos con TDAH, y que puede afectar negativamente su calidad de vida, y su capacidad para realizar tareas cotidianas. Además, destacan la importancia de considerar y tratar la ansiedad en pacientes con TDAH para mejorar su tratamiento y resultados. El estudio que realizaron también indica que el tratamiento combinado de TDAH y ansiedad puede ser más efectivo que el tratamiento individual de cada trastorno.

Las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad en comparación con la población general, con tasas cercanas al 50%. La comorbilidad del TDAH es más común en personas con fobia social que en el trastorno de pánico. Además, las personas con trastornos de ansiedad y TDAH comórbido tienden a tener síntomas de ansiedad más graves, una edad más temprana de aparición de la ansiedad, diagnósticos psiquiátricos comórbidos adicionales más frecuentes y mayor consumo de sustancias que aquellos que solo tienen trastornos de ansiedad. La presencia de ansiedad puede inhibir la impulsividad, lo que puede retrasar el diagnóstico del TDAH en personas con ansiedad comórbida. Sin embargo, la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el TDAH también puede estar relacionada con déficits neurobiológicos comunes asociados con una actividad prefrontal deficiente y déficits en la regulación de arriba hacia abajo.

El TDAH y la depresión/distimia a menudo ocurren juntos, con tasas de prevalencia de depresión en personas con TDAH que oscilan entre el 18,6% y el 53,3%. De manera similar, las tasas de TDAH comórbido en personas con depresión van del 9% al 16%, con una tasa media del 7,8%. Las personas con TDAH y depresión comórbidos tienen una carga de enfermedad más alta, incluyendo una calidad de vida percibida más baja en comparación con aquellos que solo tienen depresión.

Bipolaridad

Las tasas de trastorno bipolar comórbido en el TDAH oscilan entre el 5,1% y el 47,1%. El trastorno bipolar I es más común en personas con TDAH que el trastorno bipolar II. Las características de la fase maníaca del trastorno bipolar se superponen con el TDAH, incluyendo inquietud, locuacidad, distracción e inquietud. La edad de inicio temprano del trastorno bipolar es más común en personas con TDAH combinado. Además, las personas bipolares con TDAH tienen un peor curso general de la enfermedad con períodos más cortos de bienestar, episodios más frecuentes de manía y depresión, y una mayor instancia de condiciones psiquiátricas comórbidas adicionales como ansiedad y trastornos por uso de sustancias. Aunque algunos han recomendado el uso de estimulantes en personas con TDAH y trastorno bipolar, una vez que se ha estabilizado el estado de ánimo con un estabilizador del estado de ánimo, se registra que persisten preocupaciones sobre el riesgo potencialmente mayor de manía/hipomanía asociada a los estimulantes en pacientes con trastorno bipolar (Katzman et al., 2017).

Recientemente se ha observado que, en pacientes adultos con TDAH y trastorno bipolar, el uso de medicación estimulante durante seis meses ha reducido los intentos de suicidio y la autolesión no suicida (Salvi et al., 2021)

Trastorno obsesivo compulsivo

Abramovitch et al. (2015) realizaron un estudio de revisión sobre la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el cual presenta resultados inconsistentes en cuanto a la co-ocurrencia de ambas condiciones. Algunos estudios han encontrado una alta comorbilidad entre el TDAH y el TOC, mientras que otros no han encontrado una relación significativa entre ambas condiciones. Discuten que ambos son trastornos diferentes en términos de fisiopatología, fenomenología y en cuanto a estrategias de tratamiento, y que pueden estar asociados con algún grado de reducción en las habilidades de atención y función ejecutiva. Ambos trastornos tienden a tener un bajo rendimiento en tareas de funciones ejecutivas, incluyendo la memoria de trabajo, la planificación y la inhibición de respuesta. Además, algunos estudios sugieren que los síntomas de inatención relacionados con el TOC pueden ser mal identificados como síntomas de TDAH, lo que puede llevar a un diagnóstico falso de TDAH. Sin embargo, los autores también señalan que se necesita más investigación para comprender mejor la relación entre el TDAH y el TOC y para identificar los síntomas específicos que pueden ser compartidos o específicos de cada trastorno.

Trastorno de abuso de sustancias

El trastorno comórbido más común con el TDAH es el Trastorno de Abuso de Sustancia (TAS), especialmente el consumo de alcohol, nicotina, cannabis y cocaína. El abuso o la dependencia de sustancias son aproximadamente dos veces más comunes en personas con TDAH que en la población general. La asociación entre el TDAH y el TAS es bidireccional y proviene de factores neurobiológicos, otros trastornos psiquiátricos comórbidos, características conductuales como la impulsividad y los intentos de automedicarse para los síntomas del TDAH. Las personas con TDAH informan con mayor frecuencia el uso de sustancias para controlar su estado de ánimo o como ayuda para dormir. La carga de TDAH comórbido con TAS es significativa y puede llevar a un curso más severo tanto del uso de sustancias como de los síntomas y resultados psiquiátricos. Por lo tanto, es importante detectar el TDAH en pacientes que presentan TAS y viceversa (Katzman et al., 2017).

Trastorno de la conducta alimentaria

Nazar et al. (2016) realizaron un meta-análisis que investigó la asociación entre el TDAH y los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Los resultados indicaron que las personas con TDAH tienen un mayor riesgo de desarrollar un TCA en comparación con aquellos sin TDAH. Entre los TCA más comunes en esta población se encontraron Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa y Trastorno por Atracón. No obstante, sugieren que se necesitan estudios futuros para abordar si los pacientes con esta comorbilidad tienen un pronóstico, curso y respuesta al tratamiento diferentes en comparación con los pacientes con un solo trastorno.

Trastornos de personalidad

Los trastornos de personalidad y el TDAH a menudo se presentan juntos con otros trastornos. Por ejemplo, se estima que el 18% de los adultos con TDAH y depresión, y el 23% de los adultos con TDAH y trastorno bipolar, también tienen un trastorno de personalidad. En un estudio, se encontró que el 96% de los adultos encarcelados con TDAH tenían antecedentes de trastorno de personalidad antisocial a lo largo de su vida. Además, otros tipos de trastornos de la personalidad estaban presentes en esta población, como el límite (74%), paranoico (74%), narcisista (65%), obsesivo-compulsivo (52%), pasivo-agresivo (48%) y evitativo (48%) (Katzman et al., 2017)

Con relación al TDAH y el trastorno de la personalidad límite, se encontró que ambos se asocian con la impulsividad. Además, el TDAH puede ser un factor agravante en el TLP y la comorbilidad entre TDAH y TLP puede definir un subtipo impulsivo del TLP. El TLP también se asocia con la disfunción ejecutiva, que es un área de déficit común en el TDAH (Asherson et al., 2014)

Un estudio reciente indagó el efecto de la farmacología en 22.601 personas con TLP, con varias comorbilidades. En particular, el 33.7% de los pacientes tenía asociado un trastorno por uso de sustancias, el 56.6% depresión, el 71.4% trastornos de ansiedad y el 17.2% tenía TDAH al inicio del estudio. Además, el 32.4% de los pacientes había intentado suicidarse previamente (Lieslehto et al., 2023).

Como resultado obtuvieron que el uso de medicamentos para el TDAH se asoció con una reducción del riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP, mientras que otros tratamientos farmacológicos, como los antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo y benzodiazepinas, no se asociaron con una reducción del riesgo de conducta suicida. Por lo tanto, los hallazgos sugieren que el tratamiento con medicamentos para el TDAH puede ser una opción efectiva para reducir el riesgo de conducta suicida en pacientes con TLP y síntomas de TDAH (Lieslehto et al., 2023).

La evaluación diagnóstica en el adulto con TDAH

Según la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos (Kooij et al., 2018), es esencial realizar una evaluación diagnóstica completa que comienza con la evaluación de los síntomas reportados por el paciente. Es fundamental llevar a cabo una entrevista clínica detallada para investigar los síntomas y las alteraciones típicas del TDAH tanto en la infancia como en la edad adulta.

Se ha observado que, en el caso de niños y adolescentes, los informes de terceros están más relacionados con los hallazgos cognitivos que las autoevaluaciones. En el caso de adultos, algunos estudios sugieren que el propio paciente es el mejor informante. No obstante, tener a un miembro de la familia presente durante la evaluación puede proporcionar información adicional valiosa, como la gravedad del trastorno y su impacto en las actividades diarias.

La evidencia indica que el umbral de cuatro síntomas actuales es el más adecuado para diagnosticar el TDAH en adultos. El DSM-5 redujo el umbral a cinco síntomas para los mayores de 17 años (en contraste a seis requeridos en población infantil), debido a la preocupación por un posible aumento artificial en la prevalencia del trastorno. Además, se han ampliado varios elementos con ejemplos ilustrativos para facilitar la identificación del trastorno a lo largo del desarrollo. Aunque no se incluyen en los criterios de diagnóstico, durante la evaluación suelen ser evidentes las conductas que reflejan disfunción ejecutiva, como problemas con la organización, cumplimiento de responsabilidades diarias, resolución de problemas, gestión del tiempo y conductas autorreguladoras.

Anteriormente, el DSM-IV requería que los síntomas y el deterioro del TDAH estuvieran presentes antes de los 7 años, pero esto se cambió a varios síntomas a los 12 años debido a que la investigación no demostró diferencias entre los niños con una edad de inicio antes y después de los 7 años. Sin embargo, muchos adultos con TDAH suelen tener dificultades para recordar su comportamiento en la infancia, lo que ha llevado a sugerir que los encargados de hacer la evaluación tomen nota de que el inicio del trastorno fue durante el período de desarrollo, o que usen la edad de 16 años como límite superior de edad para el diagnóstico. Si bien el DSM-5 amplía la edad de inicio a los 12 años, sigue siendo insufiente y puede afectar negativamente a los adultos con TDAH que no recuerdan su comportamiento en la infancia y podrían no recibir un diagnóstico. En tales casos, la presencia de un informante externo puede ser útil. Además, muchos adultos con TDAH tienen una conciencia limitada de cómo sus síntomas afectan negativamente sus relaciones interpersonales y sus vidas, lo que respalda la utilidad de un informante externo. Si no hay una persona disponible, se pueden utilizar informes escolares o informes de atención social como alternativa. (Kooij et al., 2018).

Algoritmo diagnóstico en TDAH Adultos (propuesta)

Weibel et al. (2020) proponen una serie de pasos que consideran relevantes para considerar el proceso diagnóstico en personas adultas con TDAH. Se han agregado algunas consideraciones al respecto, sobre todo lo que atañe a los trastornos del neurodesarrollo frecuentes en esta población.

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Paso 1: diagnóstico del TDAH

En este primer momento se considera relevante la realización de un screening o tamizaje que permita explorar sintomatología a lo largo de la vida, para ello sugieren la siguiente estructura de entrevista:

  1. Búsqueda en retrospectiva de sintomatología de TDAH en la niñez.
  2. Identificación de síntomas de TDAH presentes en la actualidad.
  3. Búsqueda de impacto asociado a los síntomas de TDAH.
  4. Considerar eliminar los diagnósticos comunes que suelen cursar con sintomatología con TDAH, como ser: trastornos del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno del espectro autista, trastorno de sueño, discapacidad intelectual, trastornos cognitivos de origen neurológico/genético/iatrogénico/de origen tóxico.

Es importante tener en cuenta que los trastornos mencionados anteriormente, a excepción de los trastornos cognitivos de origen neurológico, pueden ser comorbilidades presentes en el TDAH. Es posible que una persona tenga un diagnóstico de TDAH y también presente otros trastornos del desarrollo (como el espectro autista, dificultades de aprendizaje, trastornos del desarrollo del lenguaje, discapacidad intelectual, etc.), trastornos del ánimo (como depresión, manía, bipolaridad, etc.), trastornos de personalidad (como el trastorno límite de la personalidad, entre otros), alteraciones del sueño, etc. En estos casos, es importante considerar la mirada retrospectiva con los síntomas asociados, especialmente en los últimos. Si sólo se contemplan los síntomas actuales, valorados, por ejemplo, con escalas que solo exploran síntomas vigentes, éstas pueden arrojar un falso positivo.

A continuación, se presentan algunos instrumentos recomendados por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos.

  • Escala de Autoinforme en TDAH Adultos (Adult ADHD Self-Report Scale). Desarrollado por la OMS; versión 6 ítems, basado en el DSM-5 (ASRS), en varios idiomas.
  • Escala de calificación de Wender Utah (Wender Utah Rating Scale)
  • DIVA-5. Entrevista Diagnóstica Estructurada para TDAH en adultos; según DSM-5
  • ACE+. Entrevista semiestructurada para TDAH en adultos.

Otras entrevistas, sin acceso abierto:

  • Conners Adult ADHD Diagnostic Interview (CAADID)
  • Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS).

Paso 2: caracterización del TDAH

Aquí se busca identificar los síntomas de TDAH y determinar su presentación clínica: predominio inatento, hiperactivo y combinado. Para ello, se considera relevante indagar la severidad de los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, junto con la evaluación de síntomas que suelen ser asociados al cuadro en adultos, como la labilidad emocional y déficits en funciones ejecutivas. También, es relevante indagar la funcionalidad y posibles dificultades en el área académica, profesional, como en la vida diaria.

Paso 3: indagación de trastornos comórbidos a TDAH

Evaluación de comorbilidades de carácter psicológico-psiquiátrico

  1. Otros trastornos del neurodesarrollo: trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual, trastornos del desarrollo del lenguaje, trastornos de aprendizaje, etc. 
  2. Síntomas depresivos y trastornos del ánimo: depresión, hipomanía, manía, trastornos depresivos, bipolaridad.
  3. Síntomas de ansiedad: ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo.
  4. Abuso de sustancias y adicciones: tabaco, alcohol, narcóticos, adicciones conductuales
  5. Trastorno de sueño vigilia: insomnio, fase de sueño con retraso, síndrome de piernas inquietas, sueño excesivo, hipersomnia.

Evaluación de desórdenes médicos

  1. Medicación: tratamiento con psicotrópicos, tratamiento con opioides, medicina cardiovascular.
  2. Desórdenes metabólicos: obesidad, baja nutrición, deficiencia de hierro, alteraciones en la tiroides.
  3. Factores de riesgo cardiovasculares: historia familiar cardiovascular, examinación cardiovascular.

Evaluación neuropsicológica

Aunque las personas con TDAH tienen alteraciones en su función ejecutiva, actualmente no existe una prueba neuropsicológica o neurobiológica con suficiente poder predictivo para diagnosticar el TDAH a nivel individual. En estudios se ha encontrado que los instrumentos neuropsicológicos tienen una capacidad de discriminación deficiente en comparación con otras medidas de evaluación clínica, como las escalas. Sin embargo, cuando se usan en combinación con otras pruebas, como la Entrevista de diagnóstico DIVA 2.0, pueden aumentar la precisión del diagnóstico. En general, actualmente no hay suficientes pruebas para justificar el uso de pruebas neuropsicológicas para diagnosticar o predecir el deterioro en los principales dominios de la vida en personas con TDAH (Kooij et al., 2018).

Tucha et al. (2008) examinaron la atención en adultos con diferentes subtipos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) utilizando pruebas neuropsicológicas. Los resultados mostraron que los adultos con TDAH presentaban un rendimiento significativamente inferior en las pruebas de atención que los adultos sin TDAH, independientemente del subtipo del trastorno. Además, los resultados sugirieron que los adultos con TDAH predominantemente inatento pueden tener más dificultades en tareas de atención sostenida y selectiva, mientras que los adultos con TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo pueden tener más dificultades en tareas de inhibición y control cognitivo. En general, el estudio destacó la importancia de evaluar la atención en adultos con TDAH para comprender mejor las dificultades específicas que enfrentan y diseñar intervenciones efectivas.

Kamradt et al. (2014) encontraron que es fundamental evaluar las funciones ejecutivas y otras áreas neuropsicológicas para detectar los déficits en adultos con TDAH. Recomiendan el uso de baterías flexibles que incluyan medidas tanto de las funciones ejecutivas como de otros dominios cognitivos, para una evaluación completa. Además, identificaron que la combinación de medidas de rendimiento en tareas y escalas de funciones ejecutivas puede ser la mejor manera de detectar casos de TDAH en adultos. Finalmente, sugieren el desarrollo de medidas adicionales que puedan evaluar los procesos necesarios para comportamientos dirigidos a objetivos a largo plazo, como la gestión del tiempo, para comprender las deficiencias en estas áreas que predicen la gravedad de los síntomas del TDAH y las limitaciones en la vida diaria y profesional.

Conclusión

A lo largo del presente artículo se pudo describir, de modo general, qué se entiende por TDAH en el adulto. Se consideró la caracterización clínica de acuerdo a lo propuesto por la Declaración del Consenso Europeo sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos, y se mencionaron algunas consideraciones extras en torno a algunos campos, como las neurociencias cognitivas. Se hizo alusión a las comorbilidades frecuentes que suelen presentarse en pacientes con TDAH, como los trastornos del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno de abuso de sustancias, entre otros. También se destacó que estos cuadros por sí solos pueden presentar síntomas similares al TDAH, lo que puede dificultar el diagnóstico preciso. Además, se propusieron algunos pasos para poder llevar adelante el proceso diagnóstico, como la evaluación clínica y la evaluación neuropsicológica, y se destacó la importancia de considerar tanto los síntomas actuales como los retrospectivos. También se mencionó que la evaluación neuropsicológica no siempre es sensible para detectar TDAH en adultos, pero que puede ser útil para valorar el perfil del individuo y sumar a un proceso de evaluación integral.

Referencias

  • Abramovitch, A., Dar, R., Mittelman, A., & Wilhelm, S. (2015). Comorbidity Between Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder Across the Lifespan. Harvard Review of Psychiatry, 23(4), 245–262. https://doi.org/10.1097/hrp.0000000000000050
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  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

¿Qué puede llevar a un adolescente a quitarse la vida?

  • The Conversation
  • 05/07/2023

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Por David Roncero Villarreal, Profesor Ayudante Doctor, Universidad Francisco de Vitoria

En el año 2021, 75 jóvenes de entre 10 y 19 años se suicidaron en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística. Esta cifra supuso más del 11 % del total de todas las muertes registradas en esta franja de edad, constituyendo la segunda causa de muerte externa después de los accidentes de tráfico. La precocidad de la conducta suicida es, sin duda, alarmante.

España no es un caso aislado. El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los jóvenes a nivel mundial. La situación ha despertado la necesidad urgente de comprender los diversos factores que contribuyen a este fenómeno para implementar estrategias efectivas de prevención y apoyo.

¿Por qué tantos adolescentes se plantean el suicidio?

No hay una respuesta fácil a esta pregunta. Existen múltiples factores de riesgo y protección, tanto personales como del entorno. Estos factores interactúan produciendo un resultado diferente en cada persona. De ahí que estemos ante un problema complejo.

Según una reciente investigación, los problemas de salud mental parecen ser el factor de riesgo más asociado con la conducta suicida en adolescentes. Principalmente la depresión, aunque también otros como la ansiedad o los trastornos alimentarios. Cuando confluyen varios trastornos mentales, o cuando se combinan con abuso de alcohol o drogas, el riesgo se dispara.


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No obstante, es muy importante señalar que la mayoría de los adolescentes con trastorno mental no intentan suicidarse. Y, por supuesto, muchos adolescentes que cometen estos actos no presentan ningún trastorno mental.

Bullying, conflictos familiares y violencia sexual lo precipitan

Los eventos vitales adversos se consideran factores precipitantes. Entre los eventos estresantes más comúnmente asociados a la conducta suicida destacan los conflictos familiares, haber sido víctima de violencia sexual, sufrir maltrato en la infancia o sufrir bullying. Sin embargo, en un adolescente vulnerable, las rupturas de pareja, los cambios de residencia, el fracaso escolar y otras situaciones también podrían actuar como detonantes.

Determinados rasgos de personalidad como la impulsividad, el perfeccionismo o el uso de estrategias de afrontamiento centradas en la emoción o en la evitación aumentan el impacto negativo que tienen los eventos vitales adversos.

Por último, debemos subrayar la importancia de los intentos de suicidio previos: un adolescente que ha intentado suicidarse no siempre volverá a intentarlo, pero es cierto que la probabilidad aumenta.

¿Qué factores protegen a los adolescentes de la conducta suicida?

La probabilidad de llevar a cabo un acto suicida se reduce cuando confluyen ciertos actores de protección. Se relacionan con la resiliencia, que es la capacidad que las personas tienen para adaptarse y sobreponerse a eventos vitales adversos.

Algunos de los factores personales de protección identificados entre adolescentes son la valoración positiva de las propias capacidades (autoconcepto positivo); la capacidad para regular los propios pensamientos y emociones de cara a la consecución de los propios objetivos (flexibilidad cognitiva) y la gestión adecuada de emociones como el enfado, la frustración y la tristeza (autocontrol emocional).

También el apoyo social tiene una gran importancia. Y lo mismo pasa con el sentido de pertenencia y aceptación positiva en una comunidad. La percepción por parte de los adolescentes de que pueden apoyarse emocionalmente en familiares y amigos hace que el impacto de los eventos negativos sea mucho menor. Por eso, hablar del suicidio con un adolescente vulnerable es aconsejable, ya que este percibe el apoyo y tiene la posibilidad de considerar opciones alternativas.

El sentido o propósito de vida funciona asimismo como escudo protector frente a los intentos de suicidio a lo largo de la vida.

Prevenir el suicidio en los adolescentes

Después de lo expuesto, se puede llegar a la conclusión de que es posible prevenir el suicidio, ya que la mayoría de los factores de riesgo y protección pueden ser modificados. Muchos de los jóvenes que intentan suicidarse en realidad no quieren morir, sino dejar de sufrir. Estos adolescentes pueden pensar en el suicidio como una salida, al verse superados por los problemas a los que se enfrentan sin disponer de recursos suficientes para manejarlos.

Por todo ello, desde una perspectiva general, la prevención del suicidio en adolescentes está estrechamente relacionada con la protección y la promoción del bienestar en la infancia, a través de la disminución de los factores de riesgo y la promoción de los factores de protección mencionados. Para ello, se precisa una aproximación multidisciplinar e integral de todos los ámbitos, agentes y estamentos sociales, cada uno con su cometido específico.

Un elemento clave consiste en la detección temprana de adolescentes con mayor vulnerabilidad. Con esta finalidad se han desarrollado programas específicos de entrenamiento que buscan capacitar a personas no expertas, denominados gatekeepers.

Familiares, profesionales de la salud y maestros pueden ser entrenados para reconocer las señales de advertencia, responder adecuadamente y dirigir a las personas en riesgo hacia los recursos adecuados de ayuda y apoyo.

No obstante, queda mucho por hacer y la efectividad de estos programas de intervención no está del todo clara. Parece que ninguna iniciativa o estrategia de prevención se destaca por encima de las otras: lo que podría funcionar es combinar estrategias a nivel individual y poblacional.

Artículo publicado en The Conversation y cedido para su republicación en Psyciencia.

  • Análisis

Esa ensalada no es solamente buena para tu nutrición, también podría ayudar a evitar la depresión

  • Gabriel Genise
  • 20/06/2023

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La creciente evidencia sugiere que consumir alimentos saludables y micronutrientes fomenta una mejor salud mental, mientras que las dietas de mala calidad la disminuyen.

Ya todos conocemos que lo que comemos afecta nuestra salud física – que una dieta llena de papas fritas y hamburguesas es peor para nuestro corazón y nuestras cinturas que una que incluya porciones regulares de brócoli al vapor y arroz integral. 

Menos conocido son las maneras en las que la comida puede influir en nuestra salud mental – no solamente en nuestro ánimo inmediato sino también en síntomas de depresión, ansiedad, déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y otras condiciones. Estos descubrimientos provienen de una linea de investigación creciente conocida como psicología de la nutrición o psiquiatría de la nutrición, parte de la disciplina científica que reconoce la importante de los factores que involucran al estrilo de vida tales como el ejercicio, las prácticas espirituales y el apoyo social en la promoción de la salud mental (Walsh, R., American Psychologist, Vol. 66, No. 7, 2011).

Los investigadores en el este creciente campo no han tenido las cosas fáciles: han encontrado escepticismo y desdén por una parte importante de los profesionales de la salud y los investigadores, incluyendo psicólogos, quienes tendían a desprestigiar la importancia de la dieta en la salud y en la salud mental o discrepar con varias aspectos de la investigación. Pero los resultados obtenidos en ésta área están siendo lo suficientemente robustos como para comenzar a tomarlos en serio, menciona la psicóloga Julia Rucklidge, PhD, quién dirige el laboratorio de salud mental y  nutrición en la Universidad de Canterbury en Nueva Zelanda. 

Desde su punto de vista, “los psicólogos ya no pueden evitar hablar acerca de la relación entre la nutrición y la salud mental”. 


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La psicología de la buena nutrición

Examinar el rol de la dieta en la salud mental ha sido un tema que existe desde finales de 1990, cuando una comparación entre países mostró una correlación entre el alto consumo de pescado en un país determinado y las tasas anuales más bajas de trastorno depresivo mayor (Hibbeln, J. R., The Lancet, Vol. 351, No. 9110, 1998).

Desde ese entonces, los investigadores han explorado las influencias potenciales entre la comida, los tipos de dietas, los patrones dietarios, y micronutrientes y otros suplementos en el bienestar psicológico. En 2005, la consultora en bienestar con sede en California M. Ephimia (Ephi) Morphew – Lu desarrolló e impartió el primer curso de psicología nutricional en la Universidad John F. Kennedy en Pleasant Hill, California, y en 2013, ella y la psicóloga australiana Amanda Hull, PhD, cofundaron el Centro de Psicología Nutricional, un repositorio en línea de información sobre el tema. En 2015, los miembros de la Sociedad Internacional para la Investigación en Psicología Nutricional escribieron un influyente artículo sobre “la medicina nutricional como corriente principal en la psiquiatría”, destacando la evidencia emergente en el área (The Lancet Psychiatry, Vol. 2, No. 3, 2015).

Desde ese entonces, los investigadores han llevado a cabo una serie de estudios – observacionales, epidemiológicos, prospectivos, clínicos, e incluso “estudios de prueba de principios” para determinar cómo la dieta y la nutrición puede impactar en la salud mental. 

Están descubriendo que los mismos alimentos que promueven la salud física fomentan la salud mental positiva: los alimentos integrales (frente a procesados o ultraprocesados); diversos en vitaminas y minerales, o micronutrientes; y que contienen suficiente fibra para ayudar al sistema digestivo a procesarlo de manera efectiva lo que ingiere. Los suplementos micronutrientes también pueden ser parte de la ecuación de nutrición saludable, según han descubierto los investigadores. Por el contrario, las dietas deficientes que contienen una gran cantidad de alimentos ultraprocesados con poca variedad nutricional o micronutrientes parecen exacerbar la depresión y otros problemas de salud mental, según datos recientes (puedes consultar por ejemplo:  Lane, M. M., et al., Nutrients, Vol. 14, No. 13, 2022). De manera alarmante, los estadounidenses obtienen la mayoría de sus calorías de una manera menos que óptima: según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE UU., los adultos norteamericanos obtienen el 57% de sus calorías de alimentos ultraprocesados como pizzas congeladas y bebidas azucaradas, en los niños y adolescentes, esa proporción aumenta al 67%  (Wang, L., et al., JAMA, Vol. 326, No. 6, 2021; Juul, F., et al., Clinical Nutrition, Vol. 115, No. 1, 2022).

Si tu cerebro no obtienen los nutrientes necesarios, nuestra salud mental puede sufrir, afirma el investigador en psicología Bonnie Kaplan, PhD, profesor semi – retirado de la Universidad de Cálgari y co autor del libro “Sobreponerse a la ansiedad, combatir la depresión y reducir el TDAH y estrés con la alimentación” (Houghton Mifflin Harcourt, 2021). “Si alimentas a tu cerebro con lo que necesita cada día, proporcionarás la base que necesita para un funcionamiento excelente” 

Un aspecto importante de su trabajo es educar a los profesionales de la salud y al público sobre cómo el cerebro procesa los nutrientes. De lo contrario, los consejos sobre una alimentación saludable siguen siendo abstractos y fáciles de descartar, agrega Kaplan. “Tienes que saber por qué cada bocado que te llevas a la boca alimenta el metabolismo de tu cerebro” 

El cerebro utiliza nutrientes para brindar apoyo al trabajo metabólico de las enzimas, las moléculas que convierten una sustancia química en otra. Las enzimas no pueden hacer ese trabajo por sí solas: para realizar sus hazañas de transformación, necesitan un suministro abundante de vitaminas y minerales”, también conocidos como cofactores, explica Kaplan. 

El ejemplo de la serotonina, el neurotransmisor de “la felicidad” es el objetivo de muchos antidepresivos. Para manufacturar ese neurotransmisor naturalmente, la química del cerebro debe llevar a cabo una cadena compleja de pasos metabólicos que dependen de la presencia de docenas de cofactores, incluyendo la vitamina B1, riboflavin, cobre y calcio. Ese mismo principio general se aplica al proceso de fabricación bioquímica de todos los neurotransmisores, cada uno de los cuales necesita su propio conjunto de cofactores específicos para funcionar de manera eficiente. 

Una adecuada “alimentación” del cerebro conduce a una mejor salud mental porque el combustible adecuado le permite funcionar mejor en general. Mantener una dieta saludable con alimentos integrales también reduce la inflamación excesiva en el cuerpo; potencia la actividad de las mitocondrias, que producen ATP (trifosfato de adenosina), el compuesto que proporciona energía a las células; y ayuda al microbioma intestinal alimentándolo con microbios digestivos saludables, que a su vez reducen la cantidad de microbios no saludables. Todos estos sistemas están relacionados con la salud del cerebro, y por lo tanto, probablemente también sean buenos para la salud mental, afirma Kaplan. Como ejemplo práctico, si los pacientes de terapia pueden pensar con más claridad, podrán comprender mejor las intervenciones de terapia y actuar en consecuencia. “Cuando las personas entienden que consumir minerales y vitaminas permite que todas sus vías funcionen en sus cerebros, entonces están más motivados para prestar atención a lo que comen” 

Alimentación, depresión y TDAH

Los investigadores están tomando información y estudiando sobre cómo las diferentes dietas impactan en diferentes condiciones de salud mental. Han encontrado que las dietas que incorporan alimentos integrales y cierta diversidad de nutrientes – como aquellos que se utilizan las dietas mediterránea – así como aminoácidos, fórmulas en base a hierbas, y probióticos – puede resultar beneficioso (Sarris, J., et al., The World Journal of Biological Psychiatry, Vol. 23, No. 6, 2022).

La depresión es la condición clínica más estudiada en la investigación, con estudios que muestran cómo la mejora en la calidad de la alimentación puede ayudar a las personas tanto con niveles clínicos como no de depresión. Por ejemplo: un metanálisis de 16 ensayos aleatorios controlados – la mayoría con muestras de personas que no presentan depresión – encontraron que las intervenciones dietéticas reducen significativamente los síntomas de depresión y presentan también menores niveles de ansiedad, según informa Joseph Firth, de la Universidad de Manchester en el Reino Unido (Psychosomatic Medicine, Vol. 81, No. 3, 2019).

De forma similar, un ensayo aleatorio controlado llevado a cabo por la psicóloga australiana Natalie Parletta, PhD encontraron efectos positivos de llevar a cabo una dieta saludable en cuanto a los síntomas de depresión en adultos. noventa y cinco participantes recibieron 3 meses de clases de cocina dos veces por semana con cocina mediterránea, 6 meses de consumo de suplemento en base a aceite de pescado o 3 meses de reuniones con grupos sociales dos veces por semana con 3 meses adicionales de suplementos de aceite de pescado. 

El estado de ánimo de todos los participantes mejoraron al final de los 6 meses, pero el grupo que llevó a cabo la dieta obtuvo mejores resultados aún. Los puntajes de depresión disminuyeron un 45% comparado con el 26.8% de los grupos sociales. Además, la disminución de los síntomas depresivos del grupo que realizó la dieta se relacionó con el consumo específico de ciertas comidas, incluyendo comer una diversidad de vegetales, comunicar nueves y adherir a una dieta mediterranea (Nutritional Neuroscience, Vol. 22, No. 7, 2019).

Las dietas de alta calidad también parecen tener un efecto positivo en las personas con trastorno depresivo mayor, según otros estudios. En un ensayo controlado aleatorio conocido como SMILE (Apoyo a la modificación del estilo de vida en estados emocionales reducidos), la epidemióloga psiquiatra Felice N. Jacka, PhD, directora del Centro de Alimentos y Estado de ánimo del instituto de Salud Mental y Física y Traducción Cienífica (IMPACT) en la Universidad de Deakin en Victoria, Australia, y sus colegas probaron dos intervenciones en adultos con trastorno depresivo mayor. Treinta y tres participantes recibieron siete sesiones individuales de asesoramiento nutricional impartidas por un nutricionista clínico, y otros 34 participantes recibieron siete visitas de personal capacitado que se hizo amigos de ellos, que conversó con ellos sobre temas de interés y participó con ellos en actividades divertidas y positivas. Después de 12 semanas, el 32,3%de los del grupo dietético no informaron síntomas de depresión, en comparación con el 8% de los grupos de apoyo social. (BMC Medicine, Vol. 15, No. 1, 2017).

Otra condición que está mostrando resultados prometedores con intervenciones nutricionales es el TDAH. En 2014 Rucklidge et al llevaron a cabo el primer ensayo controlado aleatorio con la finalidad de examinar los efectos de los suplementos de micronutrientes en adultos con TDAH.

Comparado con 38 participantes que consumieron placebo, los 42 participantes que tomaron los suplementos reportaron tener menos síntomas de TDAH, incluyendo inatención, hiperactividad e impulsividad al finalizar la 8va semana. Así mismo entre los participantes que presentaban depresión severa al inicio del estudio, quienes tomaron el suplemento reportaron haber mejorado su ánimo al finalizar el proceso (The British Journal of Psychiatry, Vol. 204, No. 4, 2014).

Un segundo ensayo controlado aleatorio, Rucklidge et al compararon cómo les fue a los niños diagnosticados con TDAH no medicados durante 10 semanas cuando recibieron un placebo o una fórmula de micronutrientes de amplio espectro. Al final del estudio, el 32% de los niños que tomaron el suplemento mostraron una mejoría clínicamente significativa en los síntomas de falta de atención, en comparación con el 9% de los niño que tomaron el placebo.También tuvieron mayores mejoras en la regulación emocional, la agresión y el funcionamiento general (The Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 59, No. 3, 2018).

Estos resultados fueron replicados en otros ensayos controlados aleatorios conducidos por la psicóloga Jeannette M. Johnstone, PhD, de la Universidad de salud y ciencia en Portland. En el transcurso de 8 semanas, 135 niños no medicados con diagnóstico de TDAH radicados en Portland, Oregon, Columbus, Ohio y Alberta, Canadá – recibieron tanto un placebo o multinutrientes de amplio espectro que contenían vitaminas y minerales esenciales.  

Más de la mitad de los niños que recibieron la fórmula – 54% – mostraron mejorías en su sintomatología en general, comparado con el 18% de los participantes control basados en puntuación clínica a ciegas. Los resultados sugieren otro potencial beneficio: los niños que consumieron la fórmula crecieron 6 milímetros en altura tras 8 semanas . Esto es un descubrimientos potencialmente importante dado que la medicación estándar para TDAH puede limitar el crecimiento en altura (Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 61, No. 5, 2022).

Otras investigaciones en curso se encuentran estudiando los efectos de las intervenciones nutricionales en condiciones más series, incluyendo el trastorno bipolar, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos psicóticos, al igual que en autismo. También se incluye el potencial impacto de las dietas cetogénicas en trastorno bipolar (Campbell, I. H., & Campbell, H., BJPsych Open, Vol. 5, No. 4, 2019) y enfermedad de Alzheimer (Phillips, M. C. L., et al., Alzheimer’s Research & Therapy, Vol. 13, No. 51, 2021), y dietas libres de gluten como un tratamiento complementario para los trastornos esquizofrénicos (Levinta, A., et al., Advances in Nutrition, Vol. 9, No. 6, 2018). Mientras que existen esperanzas en todas estas áreas, se necesitan más investigaciones para demostrar su efectividad.

Los investigadores que realizan este trabajo también comentan que plantea preguntas sobre lo que constituye un buen tratamiento en general, incluso sobre los tipos de resultados que quienes los proveen deberían estar buscando.

Llevando todo a la práctica

Un área emergente de interés es examinar cómo adaptar los micronutrientes a individuos específicos. Esto se debe a que muchas variables (genéticas, uso de medicamentos, estrés y más) pueden influir en la cantidad  y, a veces, en los tipos de nutrientes que necesita un individuo en particular. De manera similar, los investigadores, están comenzando a examinar cómo los diferentes tipos de dietas pueden beneficiar a diferentes tipos de personas. 

Dicho esto, hay suficiente información disponible para que los médicos puedan incorporarla a la práctica, particularmente si están brindando consejos u orientación generales (comprender dietas y problemas especializados requiere más experiencia y estudio). 

“Los psicólogos pueden aprender los conceptos básicos de la nutrición de manera realmente simple”, dijo Rucklidge, a través de clases de educación continua u otros cursos en línea examinados. Tenes conversaciones con los pacientes sobre los alimentos ultraprocesados y una peor salud mentar es como hablar sobre los nocivos del alcohol o las drogas.

Kaplan sugiere comenzar diciendo: “Cada vez hay más evidencia de que lo que comemos afecta cómo nos sentimos”, y luego señalar los beneficios para la salud de una dta de alimentos integrales. Luego recomienda pedir a los pacientes que describan qué y cómo comen: cuántas veces al día o a la semana. Muchos creen que consumen elementos claves de dietas saludables o menos saludables, como bebidas azucaradas, carbohidratos refinados, vegetales verdes o frutas. “No evalúe ni califique esto de ninguna manera, pero pregúnteles dónde creen que les gustaría hacer algunos cambios” 

Lo siguiente, es resaltar que comer alimentos integrales no debería ser caro, como comúnmente se cree. Pedirles a los pacientes que lleven un registro semanal de los consumos en comida por dos semanas, y luego pedirles que hagan lo mismo al comprar alimentos integrales, sugiere la profesional. Frijoles, arroz, y vegetales suelen ser menos caros que algunas compras en cadenas de comidas rápidos, por ejemplo. 

Algunos psicólogos están eligiendo por entrenarse en nutrición para ampliar los aspectos de sus prácticas. Lauren Broch, PhD, quien también incorpora la medicina conductual del sueño y otros enfoques de estilo de vida en su práctica privada en el Hospital de Greenwich en Greenwich, Connecticut, obtuvo una maestría en ciencias de la nutrición para ayudar a sus pacientes con la nutrición. Ella utiliza la psicoeducación sobre los conceptos básicos de una dieta y un estilo de vida saludable, así como enfoques conductuales, como hacer que lo pacientes mantengan registros de alimentos y usen sistemas de retroalimentación para comenzar a cambiar sus patrones de alimentación. La Dra. Broch está pudiendo observar resultados positivos “con el tiempo., las personas notas que se sienten livianos – menos hinchados, con menos problemas digestivos. También tienen mejor ánimo y reportan que duermen mejor” 

Estamos comenzando a darnos cuenta que lo que comemos no es solamente calorías – también se trata de nutrición y de información – Broch agrega: “la comida es información, y también es medicina. Ayudar a los paciente a tomar las ventajas del conocimiento es una parte invaluable de nuestra práctica”

  • Análisis

La creciente necesidad de replantear el nombre de los «trastornos de personalidad»

  • Equipo de Redacción
  • 14/06/2023

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Por Matt Huston

El concepto de los trastornos de la personalidad ha existido durante siglos, pero es defectuoso y necesita tanto una reevaluación como un nuevo nombre.

¿Qué te dice el término «trastorno de la personalidad»? Basándose en la palabra «personalidad», es posible inferir naturalmente que dicho trastorno debe estar relacionado con el núcleo del yo de alguien y persistir en el tiempo, mucho más que con otros problemas de salud mental.

Si es así, no estarías muy alejado de la interpretación oficial en la última versión del texto clave de la psiquiatría, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, 2013), que define un trastorno de la personalidad como «un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento», un patrón que se contradice con lo que se espera en la cultura de una persona, que es «pervasivo e inflexible» y que «produce angustia o deterioro».

En el DSM-5 se enumeran 10 categorías específicas de trastornos de la personalidad. Incluyen, por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad, con síntomas como cambios de humor inestables, impulsividad y patrones volátiles en las relaciones, y el trastorno narcisista de la personalidad, caracterizado por una exagerada sensación de importancia personal y una necesidad de admiración. Lo que todas las categorías tienen en común, según los criterios formales, es la duración y la omnipresencia en la vida de una persona.


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Como concepto psiquiátrico, los trastornos de la personalidad existen desde al menos el siglo XIX y se incluyeron en la primera edición del DSM, publicada en 1952. Sin embargo, en un artículo reciente, un grupo de investigación liderado por el psicólogo clínico Aidan Wright argumenta no solo que el término «trastorno de la personalidad» no es útil y estigmatizante, sino que también el concepto es potencialmente engañoso, tanto para quien recibe un diagnóstico de trastorno de la personalidad como para las personas que lo conocen. El equipo considera que es hora de que los profesionales de la salud mental adopten un nuevo nombre y enfoque.

En primer lugar, Wright y sus colegas argumentan que la duración y la omnipresencia no necesariamente distinguen a los trastornos de la personalidad de otros tipos de trastornos. Wright señala que, en muchos casos de trastornos psicóticos como la esquizofrenia, «también tienen una larga duración y afectan a las personas en diversos ámbitos». De manera similar, agrega, «muchos casos de depresión también son duraderos. Casi cualquier trastorno puede mostrar períodos muy largos de duración». Además, la investigación indica que, en muchos casos, los síntomas del trastorno de la personalidad mejoran con el tiempo en lugar de permanecer estables indefinidamente.

Tal vez lo más sorprendente sea que, a pesar de su nombre, los trastornos de la personalidad no parecen estar relacionados de manera exclusiva con diferencias en las puntuaciones de los tests de personalidad. La investigación destacada por el equipo de Wright sugiere que las personas que muestran más síntomas de un trastorno de la personalidad tienden a obtener puntuaciones más altas en neuroticismo y más bajas en responsabilidad, pero no más que las personas que presentan síntomas de otros trastornos psiquiátricos, lo cual socava la idea de que su condición es distintivamente un trastorno de la personalidad.

Si los problemas que hoy se etiquetan como trastornos de la personalidad no son generalmente más duraderos ni están más relacionados con diferencias en la personalidad que otras condiciones de salud mental, ¿qué los hace distintos? La respuesta, según Wright y sus colaboradores Whitney Ringwald, Christopher Hopwood y Aaron Pincus, es la disfunción interpersonal, es decir, problemas relacionados con uno mismo y con otras personas. Esto los lleva a argumentar que los trastornos de la personalidad deberían ser reformulados como «trastornos interpersonales».

La forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Si revisas las descripciones de los 10 principales trastornos de la personalidad en el DSM-5, encontrarás que todos incluyen problemas interpersonales. Entre los indicadores del trastorno límite de la personalidad, por ejemplo, se encuentra «un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas». El trastorno de personalidad esquizoide implica «distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de expresión emocional en entornos interpersonales»; alguien con esta condición puede carecer de deseo de tener relaciones cercanas y dedicarse a actividades solitarias. Los síntomas del trastorno narcisista de la personalidad incluyen una sensación de derecho y falta de empatía. Y así sucesivamente, para el trastorno de personalidad antisocial (caracterizado por la falta de consideración hacia los derechos de los demás), el trastorno de personalidad dependiente, el trastorno de personalidad histriónico y los demás.

Reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.

Sin embargo, eso no es toda la historia. Wright y sus colegas enfatizan que un trastorno interpersonal no es solo un problema en la forma en que alguien se comporta socialmente. También implica «cómo el individuo se entiende a sí mismo y sus motivos, y cómo los persigue», explica Wright. Como señala, estas cosas son inseparables: la forma en que piensas y te sientes acerca de ti mismo y tus metas moldea cómo interactúas con los demás, y viceversa. Por ejemplo, una persona con trastorno límite de la personalidad a menudo sentirá «una aguda sensibilidad cuando las personas se alejan de ellos», dice Wright, «y responden, muchas veces, con esfuerzos extremos para evitar el abandono que perciben». Ese miedo al abandono puede surgir en parte de la negativa o inestable percepción de sí mismos. La sobre reacción a ese miedo, que puede incluir pánico o expresiones de intensa ira, puede tener consecuencias claras en las relaciones sociales.

Por supuesto, cualquier condición de salud mental puede tener un impacto en cómo alguien se relaciona con los demás. Una persona con depresión puede experimentar irritabilidad o pesimismo que afecta las conversaciones con familiares y amigos. En aquellos con ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo, las preocupaciones y la búsqueda de reaseguramiento pueden infiltrarse en las relaciones cercanas o en el entorno laboral. De hecho, cuando la ansiedad social de alguien es lo suficientemente generalizada, Wright reconoce que es «muy difícil distinguirla del trastorno de personalidad evitativa».

En general, sin embargo, él propone que, para alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, la disfunción interpersonal es una causa más primaria de sus problemas que en otros trastornos. En la depresión, por ejemplo, el impacto social es «más bien una consecuencia que una causa principal», dice. Puede estar impulsado por el estado de ánimo y la energía disminuidos, mientras que en alguien diagnosticado con un trastorno de personalidad, «está claro que lo interpersonal es lo principal».

Las etiquetas utilizadas para diagnosticar los trastornos son más que un tema de debate académico o clínico; importan para aquellos que las reciben. Reemplazar el término «trastorno de personalidad» no borrará el miedo al abandono, el comportamiento pasivo o controlador, u otros síntomas desafiantes. Pero reformular estas condiciones podría, quizás, mejorar cómo los individuos afectados se ven a sí mismos y cómo las demás personas, incluidos los profesionales de la salud mental, los abordan.

Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Mientras que los profesionales de la salud mental que han dedicado su carrera a ayudar a personas con estas condiciones probablemente no ven el término «trastorno de personalidad» como peyorativo, según Wright, algunos clínicos lo utilizan como una forma de descartar a los pacientes, como una manera de decir básicamente que no vale la pena intentar mucho con ellos porque su personalidad solo lo arruinará. En estos casos, argumenta que se utiliza el término «para culpar a la persona por sus problemas». Por su parte, las personas que reciben un diagnóstico de trastorno de personalidad a menudo están contentas de tener un nombre para su experiencia, pero hay algunos que han encontrado un uso más despectivo del término y que «perciben que es peyorativo y no les gusta».

Además de reducir el estigma asociado con estas condiciones, el equipo de Wright sostiene que esto podría ayudar a enfocar la atención de los profesionales de la salud en «lo más importante sobre esta clase de trastornos para el tratamiento, es decir, las dificultades en la alianza», es decir, los desafíos que un paciente y un terapeuta pueden tener al formar una asociación de trabajo. Consideran que se deben esperar dificultades en la alianza y, por lo tanto, el tratamiento debe ser modificado en consecuencia.

Los esfuerzos por reinterpretar los trastornos mentales en general (por ejemplo, como espectros de dificultades psicológicas en lugar de categorías de trastornos discretos) han ganado cierto reconocimiento entre los investigadores clínicos en los últimos años. Wright y sus coautores sugieren que su perspectiva es complementaria a este tipo de enfoques. Y no son los únicos en caracterizar el término «trastorno de personalidad» como peyorativo. En un breve artículo publicado en 2022 sobre «mejorar el nombre de los trastornos psiquiátricos«, el psiquiatra Bruce M. Cohen y sus colegas también plantearon la idea de reemplazar «trastorno de personalidad» por «trastorno relacional» o «dificultad relacional».

Lo que Wright imagina como un reemplazo eventual para la lista actual de trastornos de personalidad no es una nueva familia de etiquetas como «trastorno interpersonal límite», sino un proceso descriptivo más individualizado. Podría ser algo similar, según él, a lo que el psicólogo clínico Allan Harkness y sus colegas han llamado una «revisión de sistemas para psicología y psiquiatría«. De manera similar a cómo un médico verifica el sistema respiratorio, el sistema circulatorio y otros sistemas del cuerpo, un profesional de la salud mental podría examinar diversas áreas del funcionamiento psicológico, incluyendo cómo le está yendo a una persona en el ámbito interpersonal.

En lugar de enterarse de que tienen un «trastorno de personalidad» en particular, un paciente podría descubrir que tiene una forma de «trastorno interpersonal» que es fundamental para comprender sus problemas. Si fueras el paciente, ¿qué mensaje preferirías recibir? Al desafiar las formas arraigadas de concebir los problemas de salud mental, el grupo de Wright y otros como ellos podrían estar liderando el camino hacia un enfoque de tratamiento más esperanzador.

Artículo publicado en Psyche y cedido para su traducción y republicación en Psyciencia.

  • Análisis

Tratamiento de la cibercondría

  • CETECIC
  • 10/06/2023

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Buscar excesivamente información sobre temas de salud en la Internet se ha convertido en un problema psicológico denominado Cibercondría. En otro reciente artículo hemos desarrollado más extensamente este concepto, así como algunas de las discusiones vinculadas a su estatus diagnóstico y relación con otros desórdenes psicológicos, especialmente con los Trastornos de la Ansiedad ante la Salud. Ahora, nos dedicamos a su tratamiento.

Y todo empieza con malas noticias. No existe en la actualidad un tratamiento psicológico validado empíricamente para la Cibercondría. Vale decir, no disponemos de tratamientos psicológicos cuya efectividad haya sido demostrada mediante protocolos experimentales, con grandes muestras de sujetos, replicados y revisados por otros investigadores, como sí sucede con muchos otros síndromes. No obstante, esto no significa que no tengamos herramientas psicológicas disponibles para el tratamiento.

En primer lugar, la realización de ensayos controlados para la validación de protocolos de tratamientos está siendo puesta en tela de juicio seriamente, realzando el valor del diseño de tratamientos individualizados. En verdad, la tradición del paradigma cognitivo conductual siempre defendió el valor de la planificación de tratamientos individualizados; en efecto, jamás se ha dejado de poner énfasis en el análisis funcional y en el diseño de sujeto único. Por otra parte, la experiencia acumulada en la terapéutica de problemas psicológicos similares y relacionados nos brinda orientaciones concretas acerca de las posibles herramientas efectivas.

Hechas las pertinentes aclaraciones anteriores, deberemos tomar lo que se desarrolla a continuación como lineamientos generales para la terapéutica de la Cibercondría, teniendo presente que en los próximos años seguramente veremos avances en el terreno. Muy probablemente, ellos no habrán de invalidar lo dicho en este trabajo, sino que lo ampliarán, mejorarán y sistematizarán.

La evaluación

La fase inicial del abordaje de la Cibercondría no es diferente a casi cualquier otro motivo de consulta. Todo empieza con el establecimiento de un buen vínculo con el paciente y la evaluación ideográfica de motivo de consulta. Para la Terapia Cognitivo Conductual, esto radica en la construcción de un análisis funcional y la formulación individualizada del caso. Si bien nada de esto resulta ajeno a nuestra práctica, en el terreno de la Cibercondría valen algunas aclaraciones:


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En primer lugar, el fenómeno casi nunca se presenta aislado, sino en el contexto de algún cuadro de ansiedad ante la salud y/o del uso problemático de Internet. Ello deberá objetivarse claramente durante la evaluación pues nos abrirá visibilidad acerca del lugar en cual se halla la conducta bajo análisis en el entramado de relaciones funcionales/causales.

Por otra parte, si la Cibercondría se encuentra relacionada más con el uso problemático de Internet y, por ende, el control de impulsos, deberíamos sospechar que tal vez a largo plazo nos encontraremos con alguna resistencia por parte del paciente para modificarla. En virtud de ello, habremos de obrar cautamente, sin criticar ni cuestionar severamente el hábito, al menos al inicio y hasta no haber fortalecido cierta consciencia de enfermedad y relación terapéutica sólida. Quizá debamos incluso aplicar un módulo motivacional antes de comenzar el tratamiento per se.

El tratamiento de la Cibercondría

Psicoeducación

La psicoeducación es una herramienta poderosa en la mayoría de los trastornos, así también en el caso que nos ocupa. En efecto, los pocos estudios empíricos publicados hasta la actualidad sobre el tema validan a la psicoeducación como un tratamiento efectivo para la Cibercondría.

Como en cualquiera de sus otras aplicaciones, la psicoeducación debería incluir la transmisión de información científica pero con un sentido práctico, calibrada de acuerdo con el nivel y tipo de educación del paciente.

Discusión cognitiva

Fuertemente emparentada con la Psicoeducación, habremos de llevar a cabo la discusión de pensamientos automáticos específicos acerca de lo que las sensaciones corporales representan; esto es, el paciente aprenderá a valorar a las mismas como lo que son y no como señales de enfermedades graves. Ello constituye un primer paso para contener el impulso de buscar información sobre salud en línea.

Por otro lado, también habremos de discutir ideas relacionadas con lo que sí se puede y lo que no se puede obtener de la Internet. Más puntualmente, la información obtenida por este medio puede resultar útil para prevenir enfermedades, llevar adelante un estilo de salud sano, incluso para darse cuenta de que debemos consultar con un profesional de la salud por tal o cual sensación. Pero lo que la Internet no puede darnos es un diagnóstico, menos aún puede negarlo. En otras palabras, buscando información en la red nunca llegaremos a un diagnóstico certero ni tampoco a su negativa. Esto se revela de especial importancia cuando lo situamos en relación con el esquema de intolerancia a la incertidumbre tan característico de estos pacientes. Frecuentemente, la Cibercondría de los pacientes con ansiedad ante la salud responde a la expectativa de hallar información que tranquilice, como haría un médico, algo así como si uno de los destinos probables fuera una página de salud que dijera “quédese tranquilo, estos síntomas no son de ninguna enfermedad grave”. Algo así no puede encontrarse en la Internet, al menos hoy.

En este sentido, parte del trabajo será la reeducación acerca del uso que se le puede dar a este medio de información. En este punto, cuenta mucho que el paciente aprenda a distinguir los sitios con contenidos basados en información científica validada respecto de los que no, que incluso pueden estar subrepticiamente promocionando un tratamiento pseudocientífico.

El abordaje de las Metacogniciones

En estrecha relación con lo anterior, el tratamiento de la Cibercondría deberá contemplar a las metacogniciones, las cuales juegan aquí un rol causal. En efecto, algunos de los modelos psicológicos actuales proponen que en las metacogniciones radica la diferencia entre la búsqueda de información en Internet como una conducta de reaseguro y la Cibercondría (nuevamente remitimos al lector al artículo anterior de esta revista). Sea cual fuera el caso, las metacogniciones habrán de ser un blanco del tratamiento a través de los procedimientos conocidos, como la valoración de sus evidencias, la estimación de sus ventajas y desventajas y la psicoeducación, entre otras.

La Terapia de Exposición

Ya conocemos la efectividad comprobada de la Exposición para todo el ámbito de la ansiedad patológica. La Cibercondría tiene un componente de ansiedad patológica, de hecho se encuentra fuertemente vinculada con los Trastornos de la Ansiedad ante la Salud. Así que sin dudas la Exposición es una de las técnicas que con toda probabilidad habremos de emplear en el tratamiento de la Cibercondría. Valen en este sentido algunas aclaraciones.

Por un lado, la Exposición funcionaría en el caso presente como en cualquiera de sus otras aplicaciones, vale decir, el paciente deberá tomar contacto con los estímulos que disparan la ansiedad, se mantendrá hasta que ellos dejen de provocar malestar o lo hagan mínimamente. Habremos logrado el aprendizaje de extinción. Claro que los estímulos puntuales a los que exponer a cada paciente se delimitarán de modo individual en cada caso. Así, alguien podría temer a la información relacionada con las enfermedades infectocontagiosas y no con las neurodegenerativas; naturalmente, la Exposición se llevará a cabo con información de la primera y no de la segunda clase.

Ahora bien, la mayoría de las veces, el acto de buscar información sobre salud en Internet no genera de suyo una reacción de miedo condicionado o, si lo hace, ella va acompañada de otras emociones e impulsos que complican bastante la aplicación de una terapia de Exposición lisa y llana en su forma tradicional. En efecto, a pesar de experimentar ansiedad y malestar, el paciente voluntariamente se expone a la información de la Internet; la busca activa y hasta compulsivamente. ¿Qué lugar ocupa la Exposición en un tal contexto?

En gran medida, desde una perspectiva del análisis funcional, la búsqueda sobre salud en línea se conforma como una conducta de reaseguro propia de los Desórdenes de Ansiedad ante la Salud. Cuando la información obtenida en las pantallas opera también como un disparador de la ansiedad, tenemos la particular situación de que en el mismo contexto (en un dispositivo electrónico) se presentan los estímulos disparadores de ansiedad así como los que funcionan como reforzadores de las conductas de evitación y escape. Dicho sea de paso, no es para nada el único caso en que un mismo estímulo puede adquirir diferentes valencias afectivas de acuerdo con el contexto y el estado motivacional previo, pero esto es otro asunto. En el entuerto de la Cibercondría nos topamos con esta dificultad, la cual en parte nos explica por qué la ansiedad derivada de los resultados que se van hallando dispara nuevas oleadas de búsqueda; se trata de un intento de alivio del malestar. En otras palabras, en el mismo sitio en que se encuentran los estímulos para efectuar la Exposición, también se hallan los que se persiguen con las conductas de reaseguro; pueden ser incluso exactamente los mismos que tan sólo cambian su valencia en momentos diferentes. Será así uno de los desafíos del tratamiento (más específicamente del análisis funcional) lograr separar unos de otros de suerte tal que el paciente se exponga a lo que efectivamente dispara su malestar y pone en marcha las conductas de reaseguro, al tiempo que se prevenga la ejecución de estas últimas.

Así las cosas, el reto consiste en discriminar la información que gatilla el malestar respecto de la que lo alivia. Habremos entonces de producir situaciones de Exposición para la primera mientras que con el segundo tipo de información aplicaremos Prevención de la Respuesta. Vale la pena recordar aquí que la técnica no es únicamente Exposición, sino Exposición y Prevención de la Respuesta. De un modo u otro, en cualquier aplicación a formas de ansiedad patológica está previsto que la Exposición involucre algún tipo de prevención de las reacciones de evitación y escape. Los cuadros de Ansiedad ante la Salud, y puntualmente la Cibercondría, no resultan ninguna excepción a la regla, aunque sí frecuentemente hacen más dificultosa su implementación concreta. 

Veamos un ejemplo:

La paciente Karina siempre ha temido a las enfermedades infectocontagiosas; la pandemia del covid-19 empeoró severamente su temor. Ella busca minuciosamente en Internet información acerca de cómo prevenir el contagio y, por ende, todos los días se actualiza acerca de temas como el lavado de manos, la desinfección de objetos que ingresan a la casa, el tiempo que el virus se mantiene vivo en diferentes superficies; estos datos suelen tranquilizarla. No obstante, cuando al navegar se topa con publicaciones acerca de los síntomas que se desarrollan con la infección o, peor aún, con notas que elaboran hipótesis acerca de potenciales consecuencias aún no comprobadas del virus, ahí se dispara su angustia. En este ejemplo, la Exposición se efectuará con el segundo tipo de información (la sintomatología comprobada e hipotética de la enfermedad) pero deberemos prevenir que la paciente efectúe búsquedas sobre lo primero (formas de cuidado). En este caso recién mencionado la discriminación se efectúa sobre la base del contenido de la información, pero hay casos más complejos.

Veamos otro ejemplo:

Carlos padece un cuadro de Ansiedad ante la Salud con rasgos de tipo obsesivo y de evolución intermitente. Atraviesa periodos durante los cuales se obsesiona con enfermedades cardiovasculares y así pasa horas en la web averiguando cómo efectuar una prevención de las mismas. Durante las horas frente a las pantallas va encontrando información que progresivamente lo tranquiliza, pues él cumple estrictamente casi todos los hábitos sugeridos. No obstante, tiene otras épocas en las cuales los pensamientos intrusivos sobre enfermedades cardiovasculares simplemente no atraviesan su mente. Durante estas últimas etapas, evita a toda costa toparse con cualquier información sobre las mismas, pues teme que ello dispare sus obsesiones. Claro está que, en este ejemplo, la misma información opera como reforzador de conductas de reaseguro en el primer caso y como estímulo condicionado de ansiedad en el segundo. Por ende, se planificarán ejercicios de Prevención de la Respuesta o ejercicios de Exposición, de acuerdo con la fase que Carlos esté atravesando.

En verdad, tal vez el problema al que nos referimos corresponde no tanto a la Cibercondría, sino a uno de los campos psicopatológicos en los cuales este síndrome se encuentra enraizado. Concretamente, una de las complicaciones en el tratamiento de los Desórdenes de Ansiedad ante la Salud radica en el amplio abanico de conductas de reaseguro que presentan; la Cibercondría será muy probablemente subsidiaria de este problema. Nuevamente se renueva aquí el valor del análisis funcional y la formulación ideográfica del caso.

Existe otro aspecto de la terapia de Exposición que vale la pena revisar en el contexto de la Cibercondría. En algunos casos, se ha utilizado la Terapia de Exposición para el tratamiento de desórdenes relacionados con impulsos, como el consumo problemático de sustancias. Así, se lo expone al paciente a los estímulos que disparan la apetencia del consumo sin que se emitan las conductas operantes destinadas a efectivamente consumir. Si bien la literatura se refiere genéricamente a esta técnica como Exposición, en verdad estamos operando bastante distinto respecto de la aplicación a cuadros de ansiedad. En este segundo caso, se trataría más de un entrenamiento en autocontrol, la Exposición se efectúa a eventos que disparan conductas operantes de aproximación, dado que los estímulos son apetitivos; opuestamente, en los casos de ansiedad patológica la Exposición se efectúa a estímulos aversivos que gatillan comportamientos de evitación y escape. Realmente, son dos técnicas distintas o, si queremos ponerlo así, es un protocolo fenomenológicamente similar que opera sobre sistemas disímiles. El lector interesado puede revisar otro artículo en esta revista, Ansiedad e Impulsividad; donde se desarrolla una discusión más profunda del tema.

La Exposición en la Cibercondría podría también pensarse como un ejemplo del tipo de autocontrol, como un ejercicio de Exposición a eventos potencialmente apetitivos pero cuyo consumo resulta dañino. En efecto, la información suele ser un reforzador positivo que mantiene conductas operantes de aproximación; si lo pensamos bien, veremos que al fin y al cabo lo único que la Internet puede darnos es información. A su vez, la información actúa como un estímulo discriminativo que pone en marcha conductas operantes de búsqueda de más información, la cual opera nuevamente como estímulo discriminativo en un ciclo virtualmente sin fin. He aquí también parte del potencial adictivo de la web, la cual nos ofrece tanto los estímulos discriminativos como los reforzadores para ser consumidos con un mínimo de esfuerzo. En una dependencia química, los estímulos discriminativos no son necesariamente los reforzadores. En otras palabras, los estímulos discriminativos del consumo de tabaco suelen consistir, por ejemplo, en la hora del día, la reunión de amigos, la foto de un cigarrillo. Tales estímulos disparan la conducta de comprar o pedir un cigarrillo (conducta operante) para luego fumarlo (respuesta consumatoria). Pero ni la foto del cigarrillo ni la hora del día son el reforzador, sino que obligan al sujeto a accionar de algún modo en el ambiente para obtener el reforzador. Opuestamente, con la Internet todo está ahí, fácil, alcanzable tan sólo con unos pocos clics, sin moverme de la silla y con la vista en la pantalla. La información es el estímulo discriminativo de conductas operantes que buscan más información, es decir, la información es estímulo discriminativo y el reforzador. Claro que los contenidos concretos de cada tipo varían, pero siempre se trata de estimulación visual y/o auditiva que se obtiene en las pantallas. Esto aplica para la Cibercondría pero también para otros ámbitos de conductas problemáticas efectuadas en la web, como el consumo excesivo de pornografía o el juego patológico on line. Escribiremos sobre esto en un futuro. 

Por el momento, lo que debe quedar claro es que, en algunos casos, la Exposición llevada a cabo con pacientes que padecen Cibercondría deberá adoptar más la forma de un ejercicio de autocontrol que de una auténtica Exposición a eventos temidos. El paciente habrá de aprender a observar información sobre salud, la cual capta su atención y dispara su curiosidad, pero absteniéndose de ir en búsqueda de nueva información. Esto es, deberá exponerse a los estímulos discriminativos pero no efectuar la conducta operante que lleva al reforzador. Los que manejan las dos formas de terapia de Exposición ya saben que esta segunda forma de administración del procedimiento siempre resulta mucho menos efectiva que la primera, la propia de la ansiedad patológica, para la cual la técnica fue inicialmente diseñada.

Dado que se ha complejizado un poco el panorama de la terapia de Exposición y Prevención de la Respuesta para la Cibercondría, esquematicemos algunas ideas:

  • Debemos distinguir si usamos la técnica en sentido tradicional como Exposición a estímulos condicionados de ansiedad o como ejercicio de autocontrol a estímulos discriminativos de conductas operantes.
  • Debemos discernir cuáles estímulos son disparadores de ansiedad y cuáles reforzadores de conductas operantes de búsqueda.
  • En función de lo anterior, expondremos a los primeros (estímulos condicionados de ansiedad) y efectuaremos prevención de la respuesta respecto de los segundos (estímulos que mantienen las conductas de evitación y escape).
  • Un mismo tipo de información puede jugar uno u otro rol en distintos momentos en la misma persona.
  • La guía ha de ser, como siempre, un adecuado análisis funcional del caso.
  • El análisis funcional deberá contemplar el contexto psicopatológico más amplio en el cual la Cibercondría se inserta.

Control del Estímulo Precedente

En virtud de lo expresado en el punto anterior, a propósito de la Cibercondría como una conducta operante, surge como viable que una parte del tratamiento contemple el Control del Estímulo Precedente, al menos durante algunas etapas. Y si bien esto es teóricamente posible, uno se pregunta cómo podría concretamente instrumentarse en un mundo donde la Internet y las pantallas se han vuelto omnipresentes.

Tal vez se podría acordar con el paciente periodos libres de la web. Ellos deberían pautarse de acuerdo a criterios tales como los horarios del día en que es más probable la conducta, o cuando se esté en un estado de ansiedad por la salud elevado debido a alguna preocupación recientemente disparada. Idealmente, y para casos muy extremos, se podría pensar el desarrollo de alguna aplicación que filtre la información, análogo a lo que hoy tenemos para impedir la búsqueda de pornografía por parte de los niños.

Independientemente de cómo se efectúe la implementación de este procedimiento, el control del estímulo debería ser de uso transitorio. La Cibercondría no se desarrolla nunca como un cuadro tan grave como para sostenerlo a largo plazo, como por ejemplo sí sucede en el alcoholismo.

Tratamiento de los cuadros asociados, especialmente ansiedad ante la salud

El abordaje de los cuadros asociados, probablemente con valor etiológico respecto de la Cibercondría, llevará naturalmente a una mejoría en esta conducta problema. Al día de hoy, los modelos psicológicos de la Cibercondría discuten si estamos frente a un constructo con estatus propio o subsidiario de otros desórdenes. Más allá de cuál sea el acuerdo final al que se llegue, lo que sí resulta seguro es que las búsquedas sobre salud en línea se tornan problemáticas casi exclusivamente vinculadas a otros desórdenes psicológicos, especialmente el Trastorno de Ansiedad ante la Salud, pero también Desórdenes de Ansiedad, TOC y, en general, comportamientos problemáticos con el uso de la web. La terapéutica de estos cuadros emparentados se revela como un paso inevitable y conducirá invariablemente a una mejoría sustancial o incluso la remisión total de la Cibercondría.

Y, como conclusión, lo que no es un tratamiento

Si bien en la actualidad no poseemos un protocolo de tratamiento empírico y sólidamente establecido para el tratamiento de la Cibercondría, sí existen un conjunto de herramientas que, habiéndose validado para problemas relacionados y/o similares, preludian ser de gran ayuda en el abordaje de este comportamiento desadaptativo.

La Terapia Cognitivo Conductual, como enfoque aplicado, no requiere de la validación de un síndrome y luego un tratamiento estructurado para operar. De hecho, ese paradigma de desarrollo científico en Psicología basado en ensayos controlados de tratamientos para síndromes específicos está en tela de juicio desde hace ya varios años. La Terapia Cognitivo Conductual precisa de un análisis funcional de la conducta problema y la formulación clínica individualizada del caso (algo que es perfectamente factible con conductas problemáticas como la Cibercondría) mientras esperamos que tal vez, en un futuro, ensayos clínicos controlados también validen un protocolo de tratamiento estandarizado y, así, arrojen nueva luz sobre la terapéutica. Ello seguramente ampliará nuestras posibilidades de intervención, pero seguramente no se opondrá ni invalidará lo que hoy ya sí podemos administrar sobre la base del conocimiento científico acumulado durante décadas.

Artículo publicado originalmente en CETECIC y cedido para su republicación en Psyciencia.

  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

Vísteme despacio que estoy apurado: Pretratamiento

  • Gretel Martinez
  • 31/05/2023

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Al percibir una dificultad, un problema que insiste, un diagnóstico o encontrar algo a mejorar o aprender relacionado con la salud mental, comenzaría el camino a la asistencia psicológica. La consulta no se hace de cualquier forma o caprichosamente. Y aquí es donde hoy haremos doble click.

¿Omitir intro? ¡No! Como bien se dice “Vísteme despacio, que estoy apurado” o también «cuando más nos apuramos, más rápido también podemos equivocarnos» en palabras del Dr. Prof. Ricardo Rodríguez Biglieri. Más allá de la premura por el malestar o urgencia con que se percibe la necesidad de consulta, suele ser de gran utilidad comenzar por un módulo de sesiones preliminares: el pretratamiento. 

Antes…

En el caso de la atención infanto juvenil, el terapeuta responsable de un caso clínico administra entrevistas previas al tratamiento para obtener antecedentes pertinentes e información de diagnóstico, así como información sobre las relaciones interpersonales de los padres (Kazdin, A. & Whitley, M. K., 2006). La alianza entre terapeuta y cuidadores estaría influenciada por las relaciones sociales en el pretratamiento, relacionada con mejores prácticas de crianza al final del entrenamiento de manejo parental; a mejor calidad de alianza, mayores serían los cambios en ma/padres y cuanto mejores sean las relaciones y el apoyo de los padres antes del tratamiento, mejor sería la calidad de la alianza terapéutica que durante el tratamiento (Kazdin, A. & Whitley, M. K., 2006).

En el abordaje con adultos, la fase de pretratamiento es crítica en la terapia conductual dialéctica (DBT, por sus siglas en inglés), es aquí donde se establecen los objetivos de tratamiento, compromiso y expectativas de compromiso junto con los consultantes que participan y explicando cómo se lograría el éxito psicoterapéutico (Coyle T.N., 2019).

Durante

Es clave la alianza terapéutica en la consulta psicológica. Este vínculo tiene componentes centrales (Bordin, 1979):


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  1. El acuerdo entre paciente y terapeuta sobre las tareas o intervenciones específicas del tratamiento;
  2. El acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos del tratamiento o el resultado general que se busca;
  3. El vínculo afectivo entre paciente y terapeuta que implica una red compleja de confianza, aceptación y confianza mutua.

Varios estudios empíricos han examinado el impacto del comportamiento interpersonal previo al tratamiento de un paciente en la alianza terapéutica (Muran J.C. et. al, 1994).

Las expectativas del consultante previamente al tratamiento reflejan una característica y factor común de la terapia que influye en el proceso relacional de la terapia, así como en el resultado de la terapia.

Para facilitar una fuerte alianza en el pretratamiento o durante las sesiones iniciales de terapia y para mejorar el resultado de la terapia, la exploración de expectativas durante la sesión sería conveniente que incluya: el compromiso y las responsabilidades del consultante (Por ejemplo: expresar emociones durante la terapia), las características del terapeuta (confiable, experto, etc.) y las responsabilidades del terapeuta (ayudar al consultante a identificar y resolver problemas). Una vez que las expectativas de un consultante estén alineadas con las tareas terapéuticas y los rol del terapeuta, será más probable que forme una alianza sólida y mejore el resultado de la terapia (Patterson C. L., 2014)

¿Y después?

El tratamiento psicológico propiamente dicho cuando tiene un abordaje focalizado, breve y estratégico como lo es en el caso de aquellos basados en evidencia científica, llámese TCC (Terapia Cognitivo Conductual), o de tercera ola como DBT (Terapia Dialéctico Conductual) se procura que no se extiendan más de lo debido, de lo necesario.

La terapia finalizaría con éxito una vez que el consultante haya alcanzado los objetivos acordados mutuamente con el terapeuta. La discusión sobre la duración del tratamiento debe ser parte de su conversación con el profesional tratante. La duración es tentativa y se revisa a lo largo del curso de la consulta. Es importante recibir suficientes sesiones de tratamiento y expectativas razonables antes de decidir si está funcionando o no (APA, 2017).

Por la salud de la alianza terapéutica y la suya esencialmente, ante cualquier duda consulte con su psicóloga/o de confianza.

Referencias

  • American Psychological Association. APA Div. 12.(Society of Clinical Psychology), (2017, July). How long will it take for treatment to work?. Recuperado de https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/length-treatment 
  • Bordin, E. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, 252-260.
  • Coyle TN, Brill CD, Aunon FM, Peterson AP, Gasser ML, Kuehn KS, Harned MS. Beginning to envision a life worth living: An introduction to pretreatment sessions in dialectical behavior therapy. Psychotherapy (Chic). 2019 Mar;56(1):21-27. doi: 10.1037/pst0000205. PMID: 30816759.
  • Kazdin, Alan E.; Whitley, Moira K.  (2006). Pretreatment social relations, therapeutic alliance, and improvements in parenting practices in parent management training.. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 346–355.         doi:10.1037/0022-006x.74.2.346     
  • Moras, Karla (1982). Pretherapy Interpersonal Relations, Patients’ Alliance, and Outcome in Brief Therapy. Archives of General Psychiatry, 39(4), 405–. doi:10.1001/archpsyc.1982.04290040019003 
  • Muran JC, Segal ZV, Samstag LW, Crawford CE. Patient pretreatment interpersonal problems and therapeutic alliance in short-term cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 1994 Feb;62(1):185-90. doi: 10.1037//0022-006x.62.1.185. PMID: 8034822.
  • Patterson, Candace L.; Anderson, Timothy; Wei, Christina (2014). Clients Pretreatment Role Expectations, the Therapeutic Alliance, and Clinical Outcomes in Outpatient Therapy. Journal of Clinical Psychology, 70(7), 673–680. doi:10.1002/jclp.22054 
  • Rodríguez Biglieri. Ricardo (2023). Entrevista personal.
  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

Estrategias ACT para la autorregulación

  • Gabriel Genise
  • 31/05/2023

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Adaptado de Russ Harris

Introducción

Cuando hablamos de autorregulación en ACT, queremos asegurarnos de que sea basado en la aceptación, no en la evitación. En muchos modelos, el objetivo principal de regularse a sí mismo es proporcionar alivio y comodidad a través de reducir o eliminar el dolor, o distraerse de él.

En ACT, el objetivo de calmarse a sí mismo es bastante diferente. Lo traemos como parte de una agenda más amplia de aceptación y autocompasión. El objetivo principal del autorregularse en ACT es proporcionar alivio y comodidad a través de:

  • Aceptar tu dolor y tratarte a ti mismo con bondad y de una manera cariñosa
  • Seguido de actividades reconfortantes, relajantes y guiadas por valores

Alivio del dolor

La palabra “alivio” proviene del término latín “relevare” que significa “elevar o aligerar”, “elevarnos” de debajo de la carga.

Muchas personas asumen que el alivio del dolor significa eliminar, evitar o distraernos del dolor, pero los enfoques orientados en mindfulness nos ofrecen una forma diferente para el alivio del dolor: el gran alivio que proviene de abandonar la lucha contra el dolor, dar un paso al costado de esa batalla y hacer las paces con él. 


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¿Está mal la autorregulación basada en la evitación?

No hay nada “bueno” o “malo” en relación a la autorregulación basada en la evitación (por ejemplo hacer actividades con el principal objetivo de distraernos, evitar el dolor). Muchas veces, esas actividades son de mucha utilidad. 

Recuerda que ACT no identifica como un objetivo a la evitación experiencial. ACT ve a la evitación experiencial como algo normal, no patológico. ACT solo apunta a la evitación experiencial cuando es excesiva, rígida o inapropiada a tal punto que se vuelve problemática y se interpone en el camino de una vida rica y plena. 

Sin embargo, si el objetivo principal de autorregularnos es reducir, evitar o soltar el dolor hay momentos en que sencillamente no va a funcionar. En este sentido, la autorregulación basada en aceptación es “superior” porque podemos practicarla ya sea que el dolor se reduzca o no (por supuesto, muy frecuentemente, el dolor se reduce significativamente como producto de la aceptación. Ese no es el objetivo, pero es un BONUS encantador, y podemos obviamente apreciarlo cuando aparezca). 

¿Cuándo la autorregulación basada en la evitación es problemática? 

Muchos comportamientos autodestructivos de evitación experiencial, incluidos el uso inapropiado o excesivo de drogas y alcohol, comer en exceso, juegos de azar e incluso, en algunos contextos, las autolesiones, pueden verse como intentos basados en la evitación para calmarse a sí mismo. 

Es muy útil para el terapeuta reencuadrar esos comportamientos como formas de autorregulación, con el propósito de fomentar la autoconciencia, autoaceptación y autocompasión (no tenemos que usar el término autorregularse, por supuesto).

Básicamente, lo que queremos es validar las funciones adaptativas que  esos comportamientos tuvieron en el pasado. Por ejemplo, podríamos decir “estas cosas te han ayudado en el pasado. Fueron buenas estrategias, en ese sentido te ayudaron a atravesar momentos difíciles que estaban sucediendo, y a afrontar esos sentimientos dolorosos” 

Y luego podríamos movernos de una forma compasiva y respetuosa a observar los costos de largo plazo, si estos comportamientos continuaran (En los libros de ACT, este tipo de trabajo es denominado “desesperanza creativa” o “confrontar la agenda de control”).

Una vez que el consultante ha podido reencuadrar esos comportamientos como no viables (por ejemplo: funcionaron en el corto plazo para evitar el dolor, pero no han funcionado en el largo plazo para construir una vida rica y significativa), entonces podemos continuar presentando una alternativa, comportamiento que sean vables. 

Una recapitulación rápida 

Entonces, podemos definir a la autorregulación, desde una perspectiva ACT como: “calmarse y consolarse a uno mismo a través de a) aceptar primero tu dolor y tratarte a ti mismo de una manera amable y cariñosa, y luego b) participar en actividades calmantes y reconfortantes guiadas por valores”.

Un primer paso para autorregularnos

Un primer paso para autorregularnos es frecuentemente uno mismo poder reconocer la verdad y realidad que en este momento la vida es dolorosa y estamos sufriendo. Y el objetivo es hacer esto de una forma bondadosa, cariñosa, con una voz interior que nos brinde apoyo. (esto es también el primer paso de la autocompasión). 

De aquí podemos continuar con algún tipo de trabajo relacionado con la aceptación y/o autocompasión. Y a continuación, luego de aceptar el dolor, el próximo paso es autorregularnos. 

Actividades de autorregulación

Cualquier actividad basada en mindfulness puede funcionar como un proceso de autorregulación. Esto puede incluir prácticas formales de meditación basadas en mindfulness tales como 

  • Escaneo corporal
  • Respiración consciente
  • Meditaciones de autocompasión

Los consultantes pueden también crear actividades que brinden autorregulación a través de una exploración mindful de los cinco sentidos y actividades físicas. Podemos preguntarle a los consultante que consideren qué encuentran confortante, relajante o que ofrezca regulación como por ejemplo: 

  • Observar
  • Escuchar
  • Oler
  • Tocar o ser tocado por
  • Saborear, comer, beber
  • Hacer

Vista

¿Has encontrado algunas vez algo que te resulte confortante, relajante para mirar? Considera: películas, pinturas, esculturas, arquitectura, moda, el cielo, el clima, una proyección, animales, plantas, el aire libre, teatro, danza, etc. En mi caso personal, algo que encuentro muy confortante es acostarme en el suelo y observar una proyección de las estrellas y galaxias que se mueven por el techo de mi casa. Eso me permite llevar toda mi atención y favorecer la autorregulación. 

¿Cómo puedes crear actividades relajantes que se basan en observar? Por ejemplo: ¿Podrías considerar ver películas, ir a una exposición de arte, dar un paseo y contemplar la naturaleza? En este preciso momento en el que estoy escribiendo este texto, en Buenos Aires hay un paisaje increíble propio del otoño con cientos de árboles desprendiendo sus hojas y llenando las calles de un colchón entre amarillo y anaranjado propio de una obra de arte. Caminar por sus calles puede ser toda una experiencia ofreciendo un paisaje verdaderamente relajante para muchos. 

La clave es compenetrarse completamente en estas actividades, brindarnos con atención plena (mientras permitimos a nuestros sentimientos estar allí presente).

Sonido

¿Has encontrado alguna vez algo que te resulte conforante, relajante para escuchar? ¿Qué tipo de música, canción favorita, sonido de la naturaleza, la voz de alguien en particular que encuentren relajante y confortante? 

¿Cómo puedes crear actividades que te ayuden a autorregularse que se basen en sonidos? Por ejemplo, ¿podrías considerar escuchar tu música favorita, unirte a un coro, cantar tu canción favorita o rezar?

La clave es comprometerte completamente en estas actividades, con atención plena mientas los sentimientos se encuentren allí. 

Oler

¿Has encontrado alguna vez algo que te resulte confortante, relajante al oler?  Considera: comida, bebida, un aroma, incienso, velas, perfumes, un pan recién horneado, café molido y recién hecho, el olor del cabello tu hijo/a, flores, cesped recién cortado, etc.

¿Cómo puedes crear actividades autorreguladoras que provengan del olfato? Por ejemplo, ¿podrías considerar encender un incienso, un masaje con aceites aromáticos, poner sales aromáticas en el baño, ir por un paseo en la naturaleza y oler el cesped de los parques?

La clave de dar sentido en la autorregulaciónes comprometerse completamente en actividades, otorgar completa atención (mientas permitirnos que las emociones estén presentes).

Saborear

¿Has encontrado alguna vez algo confortante, relajante en la comida o la bebida? Considera tu comida favorita o tu bebida favorita (que mejoran tu vida en lugar de ser destructivas). 

¿Cómo des crear actividades que regulen tus emociones y que se centren (de una manera saludable) en comer o beber? 

Por ejemplo, ¿podrías considerar comer o beber tu comida o bebida favorita lentamente y con consciencia plena, y verdaderamente saborear la experiencia (en lugar de hacerlo de forma rápida y en piloto automático sin llegar a saborearla. 

La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes). 

Tocar

¿Has encontrado alguna vez algo confortante, relajante al tocar o ser tocado?

Considera cepillar tu pelo, un masaje, acariciar a un perro o gato, abrazar o ser abrazado por tus seres queridos, que te rasquen la espalda, acariciar el cesped con tus dedos, caminar descalzo en la playa, una ducha caliente, etc.

¿Cómo des crear actividades que regulen tus emociones ya través del tacto?

Por ejemplo, ¿podrías considerar comer o beber tu comida o bebida favorita lentamente y con consciencia plena, y verdaderamente saborear la experiencia (en lugar de hacerlo de forma rápida y en piloto automático sin llegar a saborearla).

La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes. 

Otras Actividades

¿Existen otras actividades que hayas encontrado confortante o relajante?

Por ejemplo: yoga, meditación, rezar, bailar, cantar, baño caliente, practicar un deporte, arte, manualidades, trabajo con madera, arreglar cosas de la casa, escribir, leer, actuar, salir a dar un paseo en la naturaleza, ejercicio físico, cocinar, visitar un museo o una galería, jardinería? 

¿Cómo puedes transformar estas actividades en autorregulantes? 

La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes) 

Si la pregunta/ exploración realizada revela que el consultante posee poca o ninguna experiencia en actividades que lo regulen, podemos incitarlo a que experimente con un rango de actividades y que activamente note qué sucede en la medida que se compromete con ellas. 

Regulación y relajación

En ACT, las acciones comprometidas incluyen el entrenamiento en habilidades. Si el consultante no posee las herramientas necesarias para vivir una vida en base a sus valores y perseguir efectivamente sus metas, el terapeuta ACT debería enseñarselas en sesión para ayudarlo a encontrar el camino a aprender y generalizar esas habilidades fuera de la sesión.

Las habilidades de relajación no son la excepción. En ACT, podemos enseñar estrategias de relajación al servicio del auto cuidado. Sin embargo, si enseñamos estrategias de relajación, necesitamos ser muy claros que son radicalmente diferente a las habilidades básicas de atención plena de ACT de defusión, aceptación, autocontexto y contacto con el presente.

¿Cómo es eso? Buenos, las habilidades de relajación están al servicio de la evitación experiencial: su objetivo principal es reducir, evitar o eliminar los sentimientos indeseados de ansiedad, estrés, etc. Y esto es lo opuesto al objetivo de las habilidades centrales de ACT. Entonces si no somos bien claros con nuestros consultantes sobre la diferencias, podemos esperar confusión y estar enviando mensajes opuestos. 

La buena noticia es, que la mayoría de las habilidades de autorregulación pueden ser transformadas a estrategias de relajación. Si alentamos a los consultantes a hacer esto, entonces (como con cualquier estrategia de relajación) queremos:

  1. Enfatizar no siempre van a funcionar y 
  2. Clarificar cuándo es probable que funciones (en una situación que no resulte desafiante, amenazante o de baja demanda) y
  3. Clarificar dónde es más probable que no funciones (en situaciones altamente desafiante, amenazante o de alta demanda). 

¡No está funcionando!

Si tu consultante esta practicando ejercicios de autorregulación y mencionan que no está funcionando, siempre pregunta qué quiere decir. Generalmente van a mencionar que el sufrimiento no se está reduciendo o desapareciendo. 

Esto indica que han entendido la autorregulación como una forma de escapar o eliminar el sufrimiento (están tratándolas como una estrategia de evitación).

Si esto llegara a pasar necesitamos explicar que “mientras la autorregulación generalmente reduce el sufrimiento, no siempre lo hace. Es una forma de brindarte apoyo, ayudarte, ser bondadoso con vos mismo en el transcurso del dolor. Si el dolor se reduce por esto, disfrútalo, pero por favor no transformes esto en tu principal objetivo, porque seguramente te sientas frustrado”.

Cuando la evitación se cuela

A pesar de tus mejores intenciones, muchos consultante van a realizar las estrategias de autorregulación como una forma de sostener la agenda de control – principalmente para evitar/ escapar/ distraerse del sufrimiento. 

Esto generalmente NO es un problema. Sin embargo, puede volverse uno cuando: 

  1. El consultante piensa “esto no está funcionando” porque el dolor no se reduce
  2. El cliente esta tratando fuertemente de evitar el dolor,  no se siente capaz de comprometerse con las actividades de forma plena. 

Cómo comprometerse con la autorregulación con otros procesos ACT

Podemos comprometernos con actividades de autorregulación con defusión, aceptación, contacto con el momento presente y con valores. 

  • Defusión: Desenganchándose de pensamiento que nos alejarían de las actividades.
  • Contacto con el momento presente: Comprometiéndonos con las actividades de forma plena enfocando la atención en lo que es relevante.
  • Aceptación: Haciendo espacio para el dolor que está presente y permitiendo que siga su recorrido. Que venga y se vaya. 
  • Valores: Podemos mejorar aún más cualquier actividad de autorregulación vinculándolo explícitamente a los valores de bondad propia, autocuidado, autocuidado, autosuficiencia. Mientras hacemos esto, vemos una gran superposición entre la autoconsuelo y la autocompasión. 

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