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Hay pocas condiciones psiquiátricas más atemorizantes o desafiantes para una familia que enfrentar la psicosis, un estado mental extremo en el que el pensamiento y las emociones alterados hacen que una persona pierda el contacto con la realidad. Esto podría significar oír o ver cosas que no están allí (alucinaciones) o creer cosas que no son ciertas (delirios).
La enfermedad más comúnmente asociada con psicosis, la esquizofrenia, por lo general no se manifiesta sino hasta la adolescencia avanzada o principios de la edad adulta. Sin embargo, recientemente, los expertos en el campo han estado trabajando para identificar a niños de alto riesgo que muestran síntomas que podrían servir como signos tempranos de advertencia de psicosis, y se han establecido varios centros académicos para centrarse en este período crucial en el que podría ser posible cambiar la trayectoria de la enfermedad mental.
No todos los niños identificados con lo que los expertos llaman síntomas “prodrómicos” desarrollarán una enfermedad psicótica propiamente. Pero se ha demostrado que la intervención temprana mejora los resultados para aquellos en quienes esto sí ocurre. Y dado que los síntomas psicóticos alteran la vida de un adolescente, desde la escuela hasta las amistades y la familia, los investigadores esperan que una acción rápida pueda prevenir el deterioro y prolongar el funcionamiento típico.
Más aún, algunos de los enfoques que muestran ser prometedores para retrasar la aparición de la psicosis o reducir los síntomas incluyen cambios bastante sencillos en el estilo de vida, como la reducción del estrés y la higiene del sueño, y controlar trastornos coexistentes como la ansiedad. La clave: identificar de manera oportuna a los niños de alto riesgo, cuando estas medidas de bajo impacto todavía son efectivas.
Los síntomas prodrómicos son síntomas de psicosis “atenuados” o débiles. Además, “son una señal de advertencia”, dice el Dr. Christoph Correll, director médico del Recognition and Prevention Program en el Zucker Hillside Hospital en Queens, Nueva York, que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas tempranos de enfermedades mentales en adolescentes y adultos jóvenes. “Estas señales se pueden presentar en personas que no llegarán a desarrollar psicosis. Pero, si les damos seguimiento a estas personas que están en un estado de riesgo según estas versiones más diluidas, un tercio de ellos probablemente desarrollarán psicosis. Eso es mucho más que en la población general”.
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Los síntomas prodrómicos ocurren en un espectro que va desde muy, muy leve a severo, y pueden incluir:
En algunos casos, estos síntomas representan las etapas iniciales de un trastorno que a la larga terminará desarrollándose. En otros, los síntomas en realidad se desvanecen o permanecen a un nivel leve. El Dr. Tiziano Colibazzi espsiquiatra en Columbia Presbyterian’s COPE clinic (Centro para la prevención y evaluación), el cual se estableció para investigar y tratar los síntomas prodrómicos. “Podemos identificar un grupo de personas que tienen riesgo clínicamente alto”, dijo el Dr. Colibazzi. “Lo que no podemos hacer es reducir aún más ese grupo para identificar al 30 por ciento que desarrollará un trastorno”.
El tratamiento adecuado para los síntomas prodrómicos depende completamente de cuán severos son cuando son diagnosticados. El primer paso es un diagnóstico adecuado y completo realizado por un profesional de la salud mental con experiencia en la evaluación de enfermedades psicóticas.
Si observa cambios notorios en la motivación, pensamiento y/o conducta de su hijo, el primer lugar donde comenzar es con su pediatra para que descarte una enfermedad médica. También es necesario descartar el uso de drogas como la causa de cualquier cambio de conducta en adolescentes. Luego de eso, usted querrá que su hijo sea evaluado por un psiquiatra o psicólogo calificado. Esto en sí podría ser un proceso de múltiples pasos.
“Usted podría simplemente ver al niño una vez y obtener un pedacito de una historia y después saber qué es lo que sucede”, dice el Dr. Correll. “Los niños evolucionan, los síntomas evolucionan. Y la trayectoria (cómo cambian las cosas, mejoran o empeoran y qué otros síntomas se añaden) será altamente informativa para decirnos algo acerca del pronóstico, lo que esperamos que suceda”.
Una ayuda para pronosticar la evolución y severidad de los síntomas, observa el Dr. Colibazzi, es la capacidad del paciente para dudar acerca de sus síntomas. Si su hijo mantiene la consciencia de sí mismo para saber que es su mente la que le está haciendo trucos, esto es una indicación de que los síntomas todavía están en etapas muy tempranas. A medida que los síntomas se vuelven más severos, las creencias del paciente (bien sean paranoides, de grandiosidad o alucinatorias) se vuelven cada vez más difíciles de refutar.
Se ha demostrado que los síntomas y las enfermedades psicóticas varían bastante dependiendo del ambiente: la salud de nuestros cuerpos, nuestras relaciones interpersonales, nuestra forma de pensar. Al igual que con cualquier enfermedad, pero especialmente importante en jóvenes en riesgo, una vida saludable es clave. Independientemente de la gravedad de los síntomas prodrómicos, el Dr. Correll dice que el resultado de su hijo puede mejorar si se asegura de que su hijo siga una rutina que incluya:
Además, no olvide abordar la depresión y la ansiedad. Según el Dr. Correll, “los adultos que a la larga desarrollaron esquizofrenia, identificaron un período de tres a cinco años durante el cual experimentaron depresión o ansiedad antes de desarrollar síntomas prodrómicos de psicosis, y luego desarrollaron una psicosis propiamente”. “Así que tratar de manera oportuna la depresión —dice— en realidad podría interrumpir la progresión desde la depresión a la psicosis en algunos pacientes”.
El Dr. Correll recomienda probar diversos enfoques. Los síntomas leves exigen tratamientos más suaves que incluyen:
Comprender los síntomas prodrómicos y monitorear a los niños que tienen un alto riesgo de enfermedad psicótica significa que los padres pueden hacer más por sus hijos que esperar a que los síntomas empeoren, o solo esperar lo mejor. La vigilancia e intervención tempranas pueden dar una ventaja a los niños de alto riesgo, que es lo que los investigadores esperan que eventualmente cambie las probabilidades en lo que se refiere a la enfermedad psicótica.
“La duración de la psicosis no tratada en realidad sí parece afectar el curso de la enfermedad”, dice el Dr. Colibazzi. Cuanto más tiempo esté la enfermedad sin ser tratada, mayor será la probabilidad de que ocasione alteración grave en todas las áreas de la vida del paciente. “Así que es razonable pensar que sería de utilidad simplemente hacerle seguimiento minucioso a alguien y tratarlo desde el principio, tan pronto como se produzcan los síntomas”.
Artículo publicado por The Mind Child Institute y traducido al español por Psyciencia
La investigación se focaliza en la salud mental de los niños y adolescentes, explorando por qué están sufriendo y qué se puede hacer para ayudarlos.
La era de la pandemia de COVID-19 marcó el comienzo de una nueva serie de desafíos para la juventud, lo que llevó a una crisis de salud mental. Pero los niños y adolescentes han estado sufriendo durante mucho más tiempo.
En los últimos 10 años, sentimientos persistentes de tristeza y desesperanza – así como pensamientos y conductas suicidas – aumentaron cerca de un 40% entre los jóvenes, de acuerdo con la CDC (centro para el control y prevención de las enfermedades de los Estados Unidos)
“Estamos observando tasas verdaderamente altas de suicidio y depresión, y esto ha estado sucediendo por un largo tiempo, menciona la psicóloga Kimberly Hoagwood, profesora de psiquiatría de niños y adolescentes en la Universidad de medicina de Grossman en Nueva York. “Verdaderamente ha empeorado el panorama durante la pandemia”
Además del aislamiento social y la interrupción académica que enfrentaron casi todos los niños y adolescentes, muchos también perdieron a sus cuidadores debido al COVID-19, uno de sus padres perdió su trabajo o fueron víctimas de abuso físico o emocional en el hogar.
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Todas estas dificultades, además de las crecientes preocupaciones sobre las redes sociales, la violencia masiva, los desastres naturales, el cambio climático y la polarización política, sin mencionar los altibajos normales de la niñez y la adolescencia, pueden parecer insuperables para quienes trabajan con niños.
“La idea de una crisis de la salud mental es verdaderamente amplia. Para los padres y cuidadores, el término puede ser un disparador de ansiedad” menciona Melissa Brymer, quién dirige el programa de terrorismo y desastre en el Centro Nacional para el Estrés Traumático Infantil de la UCLA-Duke University. “Parte de nuestro rol es resaltar las áreas específicas que son críticas en la discusión”
A lo largo del campo, los psicólogos están haciendo justamente esto. Además de estudiar las estructuras biológicas, sociales y estructurales que contribuyen a la situación actual, se encuentran desarrollando y diseminando soluciones a las familias, escuelas y a nivel estatal. Se encuentran también explorando formas de mejorar el entrenamiento clínico y la capacidad de trabajar y restructurar políticas para ayudar a los niños y adolescentes más vulnerables.
Los psicólogos también se encuentran creando y desarrollando recomendaciones a nivel preventivo. Un grupo de prevención para temas de salud mental en los Estado Unidos recomienda llevar un registro regular de evaluación de ansiedad en personas de 8 a 10 años al igual que un registro de los niveles de depresión en adolescentes de 12 a 18 años.
“Veo estas tendencias en los problemas de la salud mental en los niños como algo crítico, pero existe una solución” Menciona Hogwood, “si enfocamos nuestros esfuerzos en las soluciones, podemos ver algún giro en esta situación”
Más de 200.000 niños han perdido algún padre o cuidador primario durante la pandemia de COVID 19 en los Estados Unidos. En cara a esas pérdidas, las familias han tenido que suspender rituales de duelo y despedida debido al distanciamiento social que era requerido en ese momento junto a otras medidas, refiere Brymer. Muchos niños aún se encuentran en proceso de duelo sumado a fuentes de estrés tales como mudarse a diferentes casas o cambiarse de una escuela a otra.
La CDC también reportó que, durante la pandemia, el 29% de los estudiantes de nivel medio han tenido al menos un padre que perdió su trabajo, el 55% reportaron haber sido abusados emocionalmente por un padre o cuidador, el 11% fueron abusados psicológicamente.
“Las escuelas son cruciales para mantener seguros a los niños y conectarlos con los servicios, pero la pandemia interrumpió por completo ese tipo de apoyo”, dijo Brymer.
Esas interrupciones extremas no afectaron a todos los jóvenes por igual. Haciéndose eco de las tendencias anteriores a la COVID-19, los CDC también refiere que las niñas, los jóvenes LGBTQ+ y aquellos que han sufrido racismo tenían más probabilidades de tener problemas de salud mental durante la pandemia, dijo la psicóloga social Kathleen Ethier, PhD, directora de la División de Salud del Adolescente y la Escuela.
Existen factores que contribuyen al empeoramiento de la salud mental de los niños y adolescentes tales como el estigma, la discriminación, el cyberbullying, entre otros. Las estudiantes mujeres también reportaron niveles elevados de violencia sexual en comparación a sus compañeros varones, lo cual puede alimentar el empeoramiento de la salud mental.
A pesar de las dificultades causadas por el COVID-19, está lejos de ser el único factor que contribuye a la crisis actual. La biología también parece desempeñar un papel. La pubertad ha disminuido durante décadas, especialmente en las niñas, lo que probablemente genera dificultades para procesar sentimientos complejos y saber qué hacer con ellos (Eckert – Lind, et al. 2020). En el inicio de la pubertad, algunas regiones del cerebro relacionadas con las emociones y el comportamiento social se desarrollan más rápido que las regiones del control cognitivo del cerebro, como por ejemplo el córtex, menciona Either.
Esos cambios en el desarrollo llevan a los jóvenes a buscar la atención y la aprobación de sus compañeros. Para algunos, el uso de las redes sociales satisface esa necesidad de manera saludable, brindando oportunidades de conexión y validación para los jóvenes que pueden estar aislados de sus compañeros, geográficamente o de otra manera.
Para otros, los mensajes negativos – incluyendo cyberbullying y estándares irreales sobre la apariencia física – parece tener un efecto diametralmente opuesto.
“Claramente, hay algún aspecto de la vida en línea de los jóvenes que está contribuyendo a la crisis de salud mental, simplemente no sabemos exactamente qué es”, dijo Ethier.
Finalmente, los factores estructurales que afectan a millones de niños, incluida la pobreza, la inseguridad alimentaria, la falta de vivienda y la falta de acceso a la atención médica y oportunidades educativas, pueden conducir a patrones de respuesta al estrés que se sabe que subyacen a los problemas de salud mental.
“Incluso en niños muy pequeños, el estrés prolongado puede desencadenar un ciclo de problemas de regulación emocional, que a su vez puede provocar ansiedad, depresión y dificultades de comportamiento”, dijo Hoagwood. “Estas cosas están bien establecidas, pero no estamos haciendo lo suficiente como campo para abordarlas”.
El mayor desafío que enfrentan los proveedores de atención de la salud mental en este momento, dicen los expertos, es la escasez de proveedores capacitados para satisfacer las crecientes necesidades de los niños y adolescentes.
«Cada vez se reconoce más que la salud mental es tan importante como la salud física en el desarrollo de los jóvenes, pero eso sucede justo cuando los servicios de salud mental están bajo una presión extrema», dijo la psicóloga clínica Robin Gurwitch, PhD, profesora del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en el Centro Médico de la Universidad de Duke.
Las escuelas, por ejemplo, son una forma clave de llegar y ayudar a los niños, pero una encuesta del Pew Research Center de 2022 encontró que solo alrededor de la mitad de las escuelas públicas de EE. UU. ofrecen evaluaciones de salud mental y aún menos ofrecen servicios de tratamiento. Los psicólogos ahora están aumentando los esfuerzos para equipar mejor a las escuelas para apoyar el bienestar de los estudiantes en el lugar.
Gran parte de ese trabajo implica cambiar las políticas a nivel de escuela o distrito para brindar más apoyo a todos los estudiantes. Por ejemplo, la conexión escolar, el grado en que los jóvenes sienten que los adultos y los compañeros en la escuela se preocupan por ellos y están comprometidos con su éxito, es un factor clave para la salud mental. Los jóvenes que se sintieron conectados durante la escuela intermedia y secundaria tienen menos problemas con el uso de sustancias, la salud mental, las tendencias suicidas y el comportamiento sexual de riesgo cuando son adultos (Steiner, et al., 2019).
A través de su programa What Works in Schools, la CDC financia a los distritos escolares para que realicen cambios que, según las investigaciones, fomentan la conectividad escolar. Estos incluyen mejorar la gestión del aula, implementar programas de aprendizaje de servicio para los estudiantes en sus comunidades, traer mentores de la comunidad a las escuelas y hacer que las escuelas sean más seguras y solidarias para los estudiantes LGBTQ+.
Los psicólogos también están creando programas de capacitación para ayudar a los maestros y otro personal escolar a crear aulas de apoyo y ayudar a los estudiantes que están en dificultades. Classroom WISE (Well-Being Information and Strategies for Educators), desarrollado por Mental Health Technology Transfer Center Network y el National Center for School Mental Health (NCSMH) de la Universidad de Maryland, es un curso en línea gratuito y flexible y una biblioteca de recursos que se basa en investigación psicológica sobre el aprendizaje socioemocional, la regulación del comportamiento, la alfabetización en salud mental, el trauma y más (Componentes basados en evidencia de Classroom WISE. NCSMH, 2021).
“Estamos utilizando prácticas basadas en evidencia de la salud mental de niños y adolescentes, pero poniendo estas estrategias a disposición de los maestros para que las apliquen en el aula”, dijo la psicóloga clínica Nancy Lever, PhD, codirectora de NCSMH, quien ayudó a desarrollar Classroom WISE.
El curso incorpora las voces de los estudiantes y educadores y enseña estrategias prácticas, como, por ejemplo, cómo crear reglas y rutinas que hagan que las aulas se sientan seguras y cómo modelar la autorregulación emocional. Las estrategias pueden ser utilizadas por cualquier persona que interactúe con los estudiantes, desde maestros y administradores hasta enfermeras escolares, entrenadores y conductores de autobuses.
“Lo que necesitamos es desarrollar la capacidad a través de todos los sistemas que forman parte de la vida de los niños: en las familias, en las escuelas, en la educación de todos los que interactúan con los niños”, dijo la psicóloga Ann Masten, PhD, profesora de desarrollo infantil en la Universidad de Minnesota.
Otros esfuerzos de formación se centran en los propios estudiantes. Dado que los preadolescentes y los adolescentes tienden a buscar el apoyo de sus compañeros antes de recurrir a los adultos, la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil (NCTSN, por sus siglas en inglés) creó tarjetas de conversación para equipar a los niños con las habilidades básicas para hablar sobre el suicidio. Los consejos, disponibles en inglés y español, incluyen cómo preguntar sobre pensamientos suicidas, cómo escuchar sin juzgar y cuándo buscar orientación de un adulto (Hablando sobre el suicidio con amigos y compañeros, NCTSN, 2021).
Si bien capacitar a las personas de la población escolar para detectar y abordar los problemas de salud mental puede ayudar a reducir la presión sobre los profesionales de la salud mental, siempre habrá un subconjunto de estudiantes que necesite un apoyo más especializado.
La telesalud, casi omnipresente en estos días, es una de las mejores formas de hacerlo. En Carolina del Sur, la psicóloga Regan Stewart, PhD, y sus colegas lanzaron conjuntamente el Programa de Extensión de Telesalud en la Universidad Médica de Carolina del Sur en 2015. Hoy en día, casi todas las escuelas del estado tienen equipos de telesalud (Wi-Fi y tabletas o computadoras portátiles que los niños pueden usar). uso en la escuela o para llevar a casa) y acceso a proveedores (estudiantes de posgrado en psicología y trabajo social y médicos capacitados en terapia cognitiva conductual centrada en el trauma). Los estudiantes que necesitan servicios, que son gratuitos gracias a una subvención o están cubiertos por Medicaid, se reúnen uno a uno con su médico durante el día escolar o después del horario de atención (American Psychologist, 2020).
“Aprendimos mucho sobre el uso de la tecnología durante la pandemia”, dijo Ethier. “En este punto, se trata en gran medida de tener recursos suficientes para que más distritos escolares puedan acceder a esas fuentes de atención”.
Los recursos limitados están dejando a las familias con pocas opciones, y algunos jóvenes hacen múltiples viajes a la sala de emergencias por problemas relacionados con la salud mental o pasan más de seis meses en una lista de espera para recibir apoyo de salud mental. Eso apunta a la necesidad de personal de emergencia más capacitado, dicen los psicólogos, pero también de una mejor detección y prevención previas para reducir la necesidad de cuidados intensivos.
“Así como necesitamos más capacidad para emergencias psiquiátricas en niños, también necesitamos más conocimiento y estrategias ordinarias para apoyar la salud mental en el lado positivo”, dijo Masten.
En Nueva York, Hoagwood ayudó a lanzar el Centro de Diseminación de Tratamiento Basado en Evidencia financiado por el estado en 2006, que ofrece capacitación gratuita sobre prácticas basadas en evidencia para trauma, problemas de conducta y de atención, ansiedad, depresión y más a todos los profesionales de la salud mental que trabajan con niños en programas autorizados por el estado, que incluyen cuidado de crianza, justicia juvenil y entornos escolares, entre otros. El centro brinda capacitación sobre un conjunto básico de herramientas conocidas como Practice Wise (Chorpita & Daleiden, 2009). También ofrece capacitación personalizada basada en solicitudes de líderes de agencias comunitarias y médicos que brindan servicios a niños y sus familias.
Hoagwood, en colaboración con un consorcio de defensores de la familia, funcionarios estatales e investigadores, también ayudó a crear y probar un modelo de capacitación aprobado por el estado y un programa de acreditación para defensores de la familia y los jóvenes. Los programas de defensa de pares ayudan a expandir la fuerza laboral de salud mental al tiempo que brindan a las familias acceso a pares que tienen una experiencia de vida similar.
Los jóvenes defensores de pares son adultos jóvenes que tienen experiencia personal con sistemas como el cuidado de crianza, la justicia juvenil o la atención psiquiátrica estatal. Trabajan dentro de los equipos de atención para brindar educación básica y apoyo emocional a otros jóvenes, como dar consejos sobre qué preguntas hacerle a un nuevo profesional de la salud mental y explicar las diferencias entre psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. Los jóvenes defensores de pares en Nueva York ahora pueden recibir créditos universitarios por su capacitación en el trabajo de especialistas en pares.
“Hacer que el trabajo de salud comunitaria sea una carrera viable también puede aumentar la diversidad entre los trabajadores de salud mental y ayudarnos a abordar el racismo estructural”, dijo Hoagwood.
Los pediatras son otro grupo que puede proporcionar una primera línea de defensa, aprovechando sus relaciones con los padres para desestigmatizar la atención de la salud mental.
«Los pediatras están en una posición única en muchos sentidos para ayudar a abordar la crisis de salud mental en los jóvenes», dijo Janine A. Rethy, MD, MPH, jefa de división de pediatría comunitaria en MedStar Georgetown University Hospital y profesora asociada de pediatría en Georgetown University School of Medicamento. “Tenemos el privilegio de construir relaciones a largo plazo con los niños y sus familias durante muchos años”, con al menos 12 controles de niño sano solo en los primeros tres años de vida de un niño, seguidos de visitas anuales.
Durante estas visitas, pueden estar atentos a las señales de advertencia de problemas sociales y de comportamiento y detectar la depresión materna y otros problemas en los padres, lo que ahora recomienda la Academia Estadounidense de Pediatría. Varios recursos nuevos brindan orientación para integrar la atención de la salud mental en las prácticas pediátricas, incluido el Compendio de integración de la salud conductual y el programa Healthy Steps. Pero la mayoría de los pediatras necesitan más educación sobre problemas de salud mental para poder responder de manera efectiva, dijo Rethy, otra área en la que los psicólogos pueden ayudar. Los psicólogos pueden brindar consultas directas y capacitación a los pediatras a través del programa Acceso a la atención de salud mental pediátrica.
“Cuanto más podamos tejer el conocimiento, la capacidad y los puntos de control de la salud mental en lugares donde los padres se sientan cómodos, como el consultorio del médico y la escuela, mejor”, dijo Masten. “Todos los profesionales que trabajan con jóvenes realmente necesitan el conocimiento que están generando los psicólogos”.
Por Dr. Eiko Fried, profesor asociado en el departamento de psicología y metodología en la Universidad de Leiden.
Los sistemas de clasificación psiquiátrica como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE; Organización Mundial de la Salud, 2019) categorizan los problemas de salud mental en diagnósticos como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Estos diagnósticos se describen más detalladamente por criterios, a menudo síntomas específicos. La historia de la definición del diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM) ayuda a clarificar la crucial distinción entre problemas de salud mental y diagnósticos por los que se clasifican.
La quinta edición del DSM (DSM-5) especifica que se puede diagnosticar un episodio de TDM si una persona presenta al menos cinco de nueve síntomas durante 2 semanas y también muestra un considerable deterioro en su funcionamiento. ¿Qué datos justifican estos criterios en particular? En un esfuerzo por introducir el modelo médico en psiquiatría, Feighner et al. (1972) delinearon lo que ha llegado a llamarse los criterios de Feighner: signos y síntomas observables para los trastornos mentales comunes. Para determinar los síntomas de TDM, los autores se basaron en un artículo de 1957 de Cassidy y sus colegas. Los criterios de Feighner fueron muy influyentes para el DSM-3, y hoy en día, todos los síntomas de TDM propuestos originalmente por Cassidy, con una excepción (estreñimiento), se conservan en el DSM-5, con un umbral similar para la significación clínica (DSM-5: al menos cinco de 9 síntomas; Cassidy: al menos seis de 10 síntomas). Cuando a Cassidy se le preguntó en 1980 acerca de su razonamiento detrás de estos criterios, respondió que «sonaba bien» (Kendler et al., 2010, p. 136).
Se pueden observar desarrollos similares para otros diagnósticos. Muchas de las iteraciones del DSM, como la transición del DSM-5 de un modelo categórico a un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad, se basaron en datos. Pero la nosología psiquiátrica es «un compromiso pragmático entre múltiples demandas y constituyentes en competencia» (Lilienfeld, 2014, p. 269) y ha sido impulsada por la adhesión al precedente, la defensa de los pacientes, los esfuerzos de cabildeo y los objetivos de minimizar el estigma y evitar tasas de prevalencia excesivas. Estas fuerzas sociopolíticas han moldeado el DSM, al igual que las fuerzas históricas y la dependencia de la trayectoria (Lilienfeld, 2014; Scull, 2021). Feighner, por ejemplo, podría haberse basado en uno de los muchos marcos en competencia con las vistas de Cassidy, lo que eventualmente habría llevado a un DSM-5 algo diferente. Y si Wernicke (un competidor influyente de uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna, Kraepelin) no hubiera muerto prematuramente en un accidente de bicicleta, la nosología psiquiátrica en general podría parecer hoy un poco diferente (Kendler, 2016a).
Los problemas de salud mental son procesos biopsicosociales complejos que se desarrollan en los individuos a lo largo del tiempo. En contraste, los diagnósticos son idealizaciones categóricas diseñadas como herramientas clínicamente útiles para facilitar la comunicación, el pronóstico preciso y la selección y planificación del tratamiento. Los problemas de salud mental pueden describirse como diagnósticos, y tal descripción puede ser inmensamente útil para la investigación y la práctica clínica, pero los problemas de salud mental y los diagnósticos no son el mismo tipo de cosa. Confundir los dos se llama literalismo diagnóstico (también referido como reificación o esencialismo; Adriaens & De Block, 2013; Kendler, 2016b; Kendler et al., 2011; Zachar, 2014), es decir, tomar los diagnósticos por más de lo que son.
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Las siguientes ocho observaciones ayudan a clarificar la diferencia entre los problemas de salud mental y los diagnósticos y son resultados esperados al superponer idealizaciones clínicas en el complejo paisaje de los trastornos mentales (Hyman, 2021).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental
Los diagnósticos no dividen la naturaleza en sus articulaciones, sino que son tipos pragmáticos: cosas construidas (en parte sobre la base de evidencia) para ser útiles para propósitos específicos (Kendler et al., 2011). Los elementos enumerados en el DSM de la psiquiatría son diferentes de los elementos enumerados en el equivalente de la química al DSM, la tabla periódica. El helio y el magnesio son tipos naturales, entidades inmutables con propiedades necesarias y suficientes que los definen claramente. Cada átomo con dos protones es helio, y la estructura interna del helio, no el consenso de los expertos, define la membresía del tipo. A diferencia de TDM y esquizofrenia, el helio tiene solo una definición, puede ser diagnosticado con perfecta fiabilidad y puede distinguirse claramente de otros tipos, como el magnesio.
Eso no significa que los diagnósticos psiquiátricos no tengan utilidad. Similar a TDM y TEPT, la presión arterial alta a largo plazo se asocia con numerosos resultados adversos. Pero como la presión arterial se encuentra en un continuo, la definición de «presión arterial anormal» sigue siendo algo arbitraria y es el resultado del consenso de los expertos teniendo en cuenta factores no científicos (Unger et al., 2020), al igual que los criterios para TDM y TEPT. Incluso la decisión de la Unión Astronómica Internacional de eliminar a Plutón de la lista de planetas se basó en parte en definiciones algo arbitrarias de lo que debería ser un planeta, influenciada por factores no científicos, y fue fuertemente opositada por algunos astrónomos (Zachar & Kendler, 2012).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental. La literatura está dominada por estudios de casos y controles, en los cuales un grupo de control saludable se compara con un grupo diagnosticado con un trastorno mental específico; tales estudios han resultado en «factores de riesgo para la esquizofrenia», «genes para TDM» y «síntomas de TEPT». Es improbable que tales diseños estén óptimamente posicionados para informar la investigación, porque el enfoque es defectuoso en la medida en que los problemas de salud mental no son las idealizaciones diagnósticas que se resumen como (Fig. 1a).
Fig. 1. Conceptualización de los problemas de salud mental como sistemas. El esquema en (a) representa a 20 personas hipotéticas diagnosticadas con trastorno de estrés postraumático (TEPT; rojo) y trastorno depresivo mayor (TDM; azul). Sus estados de salud mental están caracterizados por tres características, X, Y y Z, como una simplificación de un espacio de características mucho más grande y n-dimensional. Los dos grupos difieren moderadamente en la característica X, difieren grandemente en la característica Y y no difieren apreciablemente en la característica Z; la variabilidad dentro del grupo en la característica Z es mucho mayor para las personas con TDM que para aquellas con TEPT. Desde una perspectiva de sistemas, los estados de salud mental de estas personas son propiedades emergentes que surgen de las interacciones de numerosas características biopsicosociales (por ejemplo, factores de riesgo, etiología, pensamientos, predisposiciones biológicas, entornos sociales). Los estados de salud mental se agrupan hasta cierto punto porque las características están en relaciones probabilísticas entre sí (por ejemplo, un trauma severo a menudo conduce a pesadillas). Superponer diagnósticos en este paisaje complejo lleva a una persona por grupo que es la más típica del diagnóstico (círculos negros), pero también ignora diferencias interindividuales significativas. El diagrama en (b) utiliza dos copias de la misma carta de juego, sostenida entre dos dedos, como modelo para estados de salud mental vulnerables y resilientes. La carta de la izquierda está en un estado vulnerable y se puede mover con poca energía a un estado alternativo. La carta de la derecha está en un estado resiliente, y forzar una transición de fase a un estado alternativo requiere considerable energía.
Otro obstáculo para una mejor comprensión, predicción y tratamiento de los problemas de salud mental ha sido el estudio aislado de partes particulares de los trastornos mentales. Una bicicleta es un sistema mecánico simple que consta de partes que se relacionan entre sí: un pedal mueve un engranaje, que mueve una cadena, que mueve otro engranaje, y así sucesivamente (A → B → C → D). Para entender completamente cómo funciona este sistema a nivel macro, es suficiente investigar sus componentes constituyentes a nivel micro. Este enfoque se puede entender como reduccionismo: averiguar las propiedades del todo dadas las propiedades de sus partes (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Funciona bien en este ejemplo porque las características de las partes de la bicicleta permanecen inalteradas cuando se investigan de forma aislada. Aunque el reduccionismo ha tenido un éxito asombroso en la ciencia, sus límites se hicieron evidentes en el siglo XX cuando los académicos intentaron comprender sistemas cada vez más complejos, como el mercado de valores, el clima, Internet (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972), o, como sostengo aquí, los trastornos mentales. Esto se debe a que los sistemas complejos contienen elementos interdependientes cuyas propiedades dependen entre sí, y por lo tanto requieren el estudio de las partes del sistema y las relaciones entre esas partes (Fried et al., 2022).
Además, la naturaleza biopsicosocial de los problemas de salud mental requiere investigar partes y relaciones a través de niveles. Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente). El reduccionismo explicativo ha dominado el panorama de la investigación desde la década de 1980 y ha limitado los fondos para la investigación, la política de atención de la salud y la prestación de servicios clínicos (Borsboom et al., 2019; Miller, 2010; Scull, 2021). Las directivas estratégicas altamente influyentes del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) son buenos ejemplos: Han afirmado que los trastornos mentales son «trastornos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 499), «trastornos de circuitos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), o «disfunciones en circuitos neurales» (Insel et al., 2010, p. 749) que pueden ser «identificados con herramientas de neurociencia clínica» (Insel et al., 2010, p. 749), tratados por «ajuste de estos neurales circuitos» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), y finalmente mejor comprendidos a través de una «clasificación psiquiátrica basada en neurociencia» (Insel et al., 2010, p. 750). Esta perspectiva traslada cada aspecto de la salud mental: nosología psiquiátrica, diagnóstico individual, disfunción y tratamiento al nivel del cerebro y es evidente en muchos de los esfuerzos del NIMH, como el trabajo temprano sobre los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC; Insel et al., 2010).
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El reduccionismo explicativo enfrenta una serie de desafíos (Borsboom et al., 2019; Eronen, 2021). En primer lugar, los niveles inferiores no son por definición superiores en la explicación de procesos de nivel superior: «Nadie buscaría entender el origen de la hipertensión a nivel de quarks» (Kendler, 2005, p. 1249). En cambio, la salida de sistemas complejos a menudo requiere explicaciones de nivel superior. Por ejemplo, el latido del corazón humano resulta de bucles de retroalimentación entre propiedades como la actividad conjunta de canales de iones y potencial celular, no de una unidad de control central (Eronen, 2021). En segundo lugar, se pueden encontrar biomarcadores para un problema de salud mental, como las alucinaciones, pero el contenido de las alucinaciones (por ejemplo, bizarro vs. grandioso), no su instanciación biológica, impulsa los sentimientos (por ejemplo, miedo vs. euforia) y comportamientos (por ejemplo, huir vs. acercarse). En tercer lugar, fenotipos complejos como las alucinaciones grandiosas probablemente sean realizables de múltiples formas; es decir, probablemente difieren en la activación cerebral entre (y quizás dentro de) los individuos.
Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente).
La psiquiatría biológica ha proporcionado considerables conocimientos sobre la biología humana pero nos ha contado relativamente poco sobre la biología de diagnósticos específicos. La Asociación Psiquiátrica Americana concluyó recientemente que «la neuroimagen aún no ha tenido un impacto significativo en el diagnóstico o tratamiento de pacientes individuales en entornos clínicos» (First et al., 2018, p. 915), y los estudios de asociación de todo el genoma han resultado en gran medida en hallazgos transdiagnósticos (en lugar de específicos para el diagnóstico) que explican cantidades insignificantes de varianza (Scull, 2021). Incluso el director del NIMH (2002–2015) Insel, una de las voces más influyentes para estudiar la biología de la enfermedad mental, concluyó que después de 13 años en el NIMH presionando realmente sobre la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, aunque logré que se publicaran muchos trabajos realmente interesantes por científicos geniales a costos bastante elevados, creo que $20 mil millones, no creo que hayamos movido la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, mejorando la recuperación para las decenas de millones de personas que tienen enfermedades mentales. (citado en Rogers, 2017, párrafo. 6)
Esta falta de progreso no se debe a que la biología no esté crucialmente involucrada en los estados de salud mental, se debe a nuestro enfoque en estudiar la biología de las etiquetas particulares del DSM que probablemente son los objetivos equivocados, y debido a que estudiamos la biología de manera aislada (Cai et al., 2020; Eronen, 2021; Hitchcock et al., 2022).
El literalismo diagnóstico y el reduccionismo explicativo han formado un ciclo vicioso de reificación. Estudiamos los genomas de millones de participantes diagnosticados a través del DSM-5 cuando no está claro por qué estos fenotipos serían adecuados para el descubrimiento genético en primer lugar (Cai et al., 2020; Hitchcock et al., 2022). Después de identificar correlaciones débiles, reificamos aún más los diagnósticos hablando de «genes para la depresión mayor» o «biomarcadores cerebrales para el TEPT». Nuestra tendencia natural a esencializar los trastornos mentales (Adriaens & De Block, 2013) e inferencias erróneas de la medición («tenemos una medida comúnmente utilizada para el diagnóstico X; por lo tanto, X existe»; cf. McPherson & Armstrong, 2021) y la validación externa («el diagnóstico X se correlaciona con constructos externos; por lo tanto, el diagnóstico X existe») proporcionan un terreno fértil para este ciclo vicioso de reificación.
En el verano de 2019, un académico a quien admiro mucho tuvo la amabilidad de prestarme su bicicleta durante unos meses, siempre y cuando la cuidara bien. Cuando la bicicleta se averió después de 3 semanas, me preocupé terriblemente, pero el reduccionismo vino al rescate: las bicicletas pueden descomponerse en sus partes constituyentes, y arreglar todas las partes a nivel micro restaurará la función a nivel macro. Pero los trastornos mentales no son como las bicicletas, son como muchos otros sistemas complejos en la naturaleza. Si un lago está limpio o turbio es el resultado de las interacciones de elementos interdependientes, como los niveles de oxígeno, la exposición a la luz solar, los peces, la contaminación, etc. Si mi estado de ánimo mientras escribo este manuscrito es ansioso o alegre es el resultado de relaciones causales entre los elementos de mi sistema de estado de ánimo, incluyendo mi personalidad y disposición; el sueño de la noche anterior; mi consumo de cafeína; e influencias externas como mi bandeja de entrada de correo electrónico. Lo mismo se aplica a los estados de salud mental. Desde una perspectiva de sistemas (ver Fig. 1a), tales estados resultan de las interacciones de numerosas características biológicas, psicológicas y sociales, incluyendo factores de riesgo y protección específicos, estados de ánimo, pensamientos, comportamientos, predisposiciones biológicas y entornos sociales (Borsboom, 2017; Fried et al., 2022; Kendler et al., 2011; Olthof et al., 2021; Robinaugh et al., 2020).
Este marco ayuda a explicar las ocho observaciones que describí anteriormente. Algunas simplemente se derivan de reconocer que los diagnósticos se superponen en un complejo paisaje de estados de salud mental: pueden ignorar características importantes como la etiología (Observación 1) y resumir los procesos dimensionales como categóricos (Observación 7); pueden coexistir múltiples resúmenes y medidas potencialmente igualmente válidos (Observación 2); y la fiabilidad interobservador necesariamente será limitada para algunos diagnósticos (Observación 3).
Esta perspectiva de sistemas también explica por qué los estados de salud mental están algo agrupados en la naturaleza (Observación 4) en lugar de estar completamente distribuidos al azar: algunos estados son mucho más probables que otros porque las características están vinculadas de manera probabilística. Por ejemplo, las experiencias traumáticas graves a menudo conducen a pesadillas, que conducen a más problemas de sueño y luego interfieren con las actividades diarias. Si el trauma es lo suficientemente grave, la mayoría de las personas muestran algún nivel de deterioro, de la misma manera que muy pocos lagos con severa contaminación muestran poblaciones de peces saludables. En otras palabras, la interdependencia de las características restringe los estados en los que los sistemas pueden encontrarse. Algunas personas en el espacio de características serán más típicas de un diagnóstico dado que otras. Estas personas pueden considerarse en el estado de salud mental más probable, dado que reflejan el resultado promedio de todas las relaciones de características probabilísticas. Las relaciones de características probabilísticas permiten considerables diferencias interindividuales dentro de un diagnóstico del DSM dado (Observación 5), así como equifinalidad y multifinalidad (Observación 8).
Esta perspectiva también puede acomodar dos diagnósticos que son tanto similares como diferentes (Observaciones 4 y 5). En la Figura 1a, el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) muestra mucha menos variabilidad que la depresión mayor (MDD, por sus siglas en inglés) en la característica Z (por ejemplo, la cantidad de eventos adversos de la vida experimentados en el último año). El grado de similitud y diferencia entre los diagnósticos puede variar entre características: en la figura, el PTSD y el MDD difieren fuertemente en la característica Y (por ejemplo, los flashbacks son mucho más comunes en el PTSD), moderadamente en la característica X (por ejemplo, el MDD tiene tasas de comorbilidad algo más altas con el trastorno de ansiedad generalizada) y no del todo en la característica Z. Si se trazara el estado de salud mental de millones de personas y se superpusieran los diagnósticos del DSM más prevalentes, algunas nubes de puntos se solaparían considerablemente debido a factores de riesgo compartidos, síntomas o fisiopatología, mientras que otras estarían algo separadas. Esto explica las comorbilidades y los factores de riesgo compartidos entre los diagnósticos del DSM (Observación 6). Dividir o agrupar dichos diagnósticos es una decisión pragmática guiada por la utilidad clínica, y entiendo que el DSM y la CIE, así como marcos recientes, como la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP; una taxonomía jerárquica y dimensional), son intentos de competir para resumir adecuadamente este espacio.
Desde esta perspectiva, no es sorprendente que los tratamientos comunes de talla única que apuntan a diagnósticos (por ejemplo, antidepresivos para MDD) hayan mostrado una eficacia limitada, y tampoco es sorprendente que la psiquiatría biológica haya tenido poco éxito en identificar marcadores específicos para diagnósticos específicos. Además, los síntomas pierden su estatus epistemológico privilegiado como criterio para estudiar los trastornos mentales, dado que muchas otras características también están probabilísticamente asociadas con los diagnósticos. En otras palabras, los síntomas no son características inherentemente superiores en comparación con la etiología, la personalidad y otros factores.
Una perspectiva de sistemas proporciona nuevas lentes a través de las cuales podemos estudiar los problemas de salud mental: utilizando teorías y métodos de otros campos con ricas tradiciones, incluyendo las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972). A continuación, presento algunos conceptos que pueden ayudar a avanzar en la comprensión de los problemas de salud mental.
En sistemas complejos, el orden puede surgir a nivel macro como resultado de la interdependencia local entre características a nivel micro. El agrupamiento de aves es un ejemplo de un fenómeno emergente que surge de la autoorganización (Olthof et al., 2021). Tales propiedades emergentes no pueden entenderse completamente estudiando elementos aislados de un sistema. El agrupamiento de aves no puede identificarse a nivel de aves individuales, de la misma manera que la fluidez del agua no es una propiedad de sus elementos constituyentes, el hidrógeno y el oxígeno. Incluso los sistemas que siguen reglas muy simples, como las poblaciones de presas y depredadores que dependen simultáneamente entre sí (A ⟷ B), pueden mostrar emergencia (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Ignorar la interdependencia de las características a nivel micro, como el bucle de retroalimentación bien establecido entre el miedo y la evitación relevante para muchos trastornos de ansiedad, socava nuestra capacidad para comprender, predecir y tratar los problemas de salud mental que surgen de las interacciones entre las características (Robinaugh et al., 2020).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental
Los sistemas complejos pueden tener dos (o más) estados atractores en los que pueden asentarse (Scheffer et al., 2018; van de Leemput et al., 2014). La Figura 1b muestra dos sistemas, cada uno consistente en una carta de juego sostenida entre dos dedos: un sistema es vulnerable (es decir, propenso a una transición de fase a un estado atractor alternativo), mientras que el otro es resiliente, como lo indica la diferente longitud de las flechas negras horizontales. Los estados de un lago (limpio, turbio) y los estados de salud mental (saludable, deprimido) funcionan de manera similar. Estos sistemas experimentan perturbaciones aleatorias, como una semana muy calurosa o un evento negativo de la vida. Como resultado de estas perturbaciones, un estado del sistema puede moverse ligeramente, pero siempre que no salga del espacio operativo seguro, que es mucho más pequeño para los sistemas vulnerables que para los resilientes, el sistema se mantiene en el estado atractor actual. Si las perturbaciones son lo suficientemente graves como para sacar a un sistema de su espacio operativo seguro, el sistema puede pasar al estado alternativo a través de una transición de fase. Eliminar la fuerza que causó una transición de fase no siempre devuelve el sistema al estado anterior, un fenómeno conocido como efecto de histéresis (Cramer et al., 2016). Por ejemplo, la contaminación puede hacer que un lago cambie a un estado turbio, pero eliminar la contaminación no necesariamente retornará al lago a un estado saludable, de la misma manera que las cartas en la Figura 1b no regresarán a sus estados previos una vez que las fuerzas que las empujaron son removidas.
La perspectiva de los sistemas también ofrece nuevas palancas. Cuando un sistema se vuelve menos resistente con el tiempo, esto puede medirse por el tiempo que tarda el sistema en recuperarse de las perturbaciones aleatorias. Si empujáramos las cartas en la Figura 1b y tomáramos un video en cámara lenta, veríamos que la carta en el sistema vulnerable «recuperaría su posición» más lentamente, porque hay menos «agarre» en la carta para mantenerla en su estado actual en comparación con la carta en el sistema resistente. Cuando los sistemas recuperan su posición más lentamente porque se vuelven más vulnerables, esto se llama desaceleración crítica, y es una de las muchas señales de advertencia temprana que pueden predecir las transiciones próximas hacia los trastornos mentales (Olthof et al., 2020; van de Leemput et al., 2014; Wichers et al., 2016). Tales señales pueden facilitar la prevención e intervención oportunas. La visión de los sistemas también permite a los investigadores utilizar marcos de referencia como la teoría del control (Henry et al., 2022) para simular intervenciones, al igual que los meteorólogos simulan lo que sucedería con el clima de la Tierra bajo posibles intervenciones, como la reducción de las emisiones de CO2. Estas simulaciones pueden revelar estrategias de intervención más óptimas o blancos de intervención completamente nuevos, o pueden mostrar qué intervenciones son más efectivas en qué tipo de sistemas (Henry et al., 2022).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental (Schiepek, 2009). El análisis funcional se emplea comúnmente en la psicoterapia para trazar las relaciones causales del sistema de una persona, y los psicólogos clínicos han hecho uso desde hace mucho tiempo del concepto de desestabilización de redes. Supongamos que el sistema resistente en la Figura 1b está en un estado atractor de psicopatología como el TEPT: desestabilizar el estado atractor (es decir, suavizar el agarre en la carta) hará que sea mucho más fácil ayudar al sistema a reorganizarse en un estado saludable (Fried et al., 2022; Hayes et al., 2015; Olthof et al., 2021). Un consorcio a gran escala en los Países Bajos está investigando actualmente la eficacia de tales intervenciones basadas en sistemas (Roefs et al., 2022).
Una visión sistémica presenta los diagnósticos y el reduccionismo como herramientas epistemológicas útiles para describir el mundo, en lugar de como convicciones ontológicas sobre cómo es el mundo. Desafía la visión de los diferentes diagnósticos como entidades claramente separables con etiologías de causa única (Kendler, 2012).
Se están gestando muchos esfuerzos prometedores hacia la adopción de la complejidad de los problemas de salud mental. Por ejemplo, aunque la iniciativa RDoC del NIMH comenzó como un modelo de reduccionismo explicativo (Insel et al., 2010), rápidamente ha madurado hasta convertirse en un marco verdaderamente integrativo centrado en los elementos neurobiológicos, psicológicos, evolutivos y ambientales de los sistemas de salud mental. RDoC y otras iniciativas recientes (por ejemplo, Robinaugh et al., 2020; Roefs et al., 2022) ponen más claramente en foco las preguntas abiertas. ¿Cuáles son los niveles correctos para estudiar en los sistemas de salud mental, cuáles son los elementos correctos de estos respectivos niveles y cómo interactúan los elementos de diferentes niveles entre sí (Eronen, 2021)? Y si aceptamos que los diagnósticos son resúmenes pragmáticos, ¿qué validadores de utilidad clínica deberían utilizarse en futuros esfuerzos de clasificación? Responder a estas y otras preguntas requerirá la construcción de puentes interdisciplinarios y la apertura de las torres de marfil de la psicología clínica y la psiquiatría a teorías y métodos de campos con ricas tradiciones, como las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972).
Artículo publicado en la revista científica Current Directions in Psychological Science y traducido y adaptado al español para Psyciencia
Por David H Rosmarin, profesor asociado en la Escuela de Medicina de Harvard, director de programa en el Hospital McLean en Massachusetts y fundador del Centro para la Ansiedad. Su trabajo ha sido destacado en Scientific American, The Boston Globe, The Wall Street Journal y The New York Times.
Subestimada como una fuerza protectora contra el suicidio, la fe religiosa tiene múltiples características que ayudan a salvar vidas.
Cuando John llegó al Hospital McLean para tratamiento, la mayoría de nuestro equipo estaba convencido de que se suicidaría. Siendo un hombre blanco de mediana edad con una depresión grave y crónica, dolor físico significativo, fácil acceso a armas de fuego, una larga historia de abuso de sustancias y abuso sexual en la infancia, cumplía casi todos los criterios en la lista de factores de riesgo para el suicidio. Además, John (he cambiado los nombres y detalles de mis pacientes para proteger su privacidad) manifestó ideación suicida pasiva: pensamientos fugaces de que estaría mejor muerto que vivo. Sin embargo, John no intentó suicidarse durante o después de su tratamiento. Nunca desarrolló un plan para acabar con su vida. A pesar de sus problemas de ánimo y su increíble malestar físico, permaneció firmemente comprometido con vivir el mayor tiempo posible. Cuando le pregunté a John por qué no tenía más tendencias suicidas, respondió simplemente: ‘Nunca podría hacer eso, porque creo en Dios’.
El suicidio es una epidemia global: según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 700,000 personas se quitan la vida cada año, lo que equivale al 1% de todas las muertes globales anualmente. Las tasas de suicidio son particularmente altas en Estados Unidos, donde es una de las principales causas de muerte entre adolescentes y jóvenes adultos (menores de 35 años).
Tres de los principales factores que protegen contra el suicidio, según la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio, son el acceso a la atención de salud mental; un sentido de conexión con el apoyo familiar/comunitario; y ‘creencias culturales y religiosas que … desalientan el comportamiento suicida o crean un fuerte sentido de propósito o autoestima’.
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De estos factores, los primeros dos han recibido la mayor atención, pero no porque sean más protectores que el tercero. Muchos de los que intentan suicidarse han recibido recientemente atención profesional de salud mental y, según una estimación, el apoyo social confiere solo una reducción del 7 por ciento en el riesgo de suicidio. En contraste, un estudio dirigido por mi colega Tyler VanderWeele —que involucró a casi 90,000 mujeres que fueron seguidas durante aproximadamente dos décadas— encontró que aquellas que asistían a servicios religiosos semanalmente tenían cinco veces menos probabilidades de morir por suicidio en comparación con aquellas que no asistían en absoluto. En un estudio similar entre unos 100,000 hombres y mujeres, la asistencia semanal a servicios religiosos predijo un 68 por ciento menos de riesgo de «muertes por desesperación» (suicidio, drogas y alcohol) entre mujeres, y un 33 por ciento menos de riesgo entre hombres.
Estos no son hallazgos aislados. Una revisión sistemática de la literatura en 2016 ubicó 89 estudios sobre religión y suicidio publicados en los años anteriores. Los autores concluyeron inequívocamente que la afiliación religiosa protege contra los intentos de suicidio con efectos significativos, incluso después de controlar por el apoyo social y el acceso a la atención de salud mental.
Ciertos aspectos de la espiritualidad y la religión pueden incluso conferir protección contra la tendencia suicida en individuos no religiosos. En un estudio reciente que mi programa llevó a cabo entre participantes con trastornos del estado de ánimo crónico, la creencia y fe en Dios estaban asociadas con una tendencia suicida sustancialmente menor incluso entre los no afiliados religiosamente. Si bien esta investigación en particular fue específica para adultos mayores, ninguna de mis investigaciones anteriores ha sugerido que los efectos de la religión sobre el riesgo de suicidio varíen con la edad. Tampoco he observado que los efectos sean más pronunciados dentro de grupos de fe específicos o sectas religiosas, en relación con otros.
¿Qué podría explicar estas tendencias? Primero, el predictor más conocido de suicidio es la desesperanza. Cuando las personas pierden la esperanza en un futuro mejor, son más propensas a quitarse la vida. La espiritualidad puede ayudar a prevenir el comportamiento suicida promoviendo la fe y la esperanza. Hace varios años, mis colegas y yo identificamos que los pacientes psiquiátricos agudos con depresión tenían muchas más probabilidades de beneficiarse de la terapia cognitiva y dialéctica si creían en Dios. Más centralmente, descubrimos que la creencia en Dios predecía una mayor creencia en el tratamiento y la esperanza de que uno eventualmente mejoraría. La fe en Dios facilita la creencia de que las cosas pueden mejorar, incluso cuando las personas están en un punto bajo en la vida.
Otro predictor clave del suicidio es la impulsividad. Un número sorprendentemente alto de intentos de suicidio ocurre repentinamente: un estudio encontró que más del 40 por ciento de los intentos se habían manifestado en 10 minutos después de que alguien decidiera quitarse la vida. La religión puede ayudar a prevenir el suicidio al promover el autocontrol, ya que las creencias y valores religiosos tienden a crear un amortiguador contra pensamientos y urgencias prepotentes o espontáneas. Dicho de otra manera: cuando alguien tiene un impulso para actuar de cierta manera, las creencias y doctrinas religiosas pueden servir como filtro o amortiguador para determinar si ese comportamiento está en línea con valores de orden superior. Clínicamente hablando, para los pacientes religiosos que experimentan impulsos de usar alcohol o drogas, apostar o hacerse daño, los credos y prohibiciones basados en la fe pueden ser factores protectores. Es cierto que las prácticas religiosas excesivas pueden disminuir la felicidad y promover la vergüenza y la culpa en algunos casos, pero cuando se trata de comportamiento impulsivo y tendencia suicida, la religión tiene mucho que ofrecer.
Mi explicación favorita de cómo la espiritualidad y la religión pueden proteger contra el suicidio proviene del trabajo de Viktor Frankl, el psiquiatra austriaco que sobrevivió a los campos de concentración nazis y observó que tener un sentido de significado y propósito es un predictor clave del bienestar humano. Cuando mis pacientes perciben su ansiedad, depresión u otros problemas como potencialmente constructivos en sus vidas, cuando ven sus luchas como una oportunidad para crecer en términos de autoconciencia, conexión con otros o resiliencia, rara vez (si alguna vez) muestran tendencia suicida significativa. Si bien esta perspectiva filosófica es técnicamente agnóstica, en la práctica a menudo se relaciona y hasta proviene de enseñanzas espirituales y religiosas.
Permíteme compartir una anécdota clínica sobre esto. Rebecca era una joven profundamente religiosa de 27 años cuando llegó a mi consultorio. Dada su soledad crónica, desempleo y acceso a numerosos medios letales de suicidio, se le catalogó con un riesgo medio-alto en el momento de su ingreso.
El TOC de Rebecca involucraba un miedo acerca de su salud: a pesar de numerosas consultas neurológicas y exploraciones cerebrales que decían lo contrario, estaba inmutablemente preocupada con una obsesión (falsa) de que tenía un aneurisma cerebral y que un aumento en su presión arterial podría ser fatal en cualquier momento. Rebecca estaba tan ansiosa que había dejado de salir de su casa casi por completo. Pero nunca se sintió desesperanzada, impulsiva o suicida. Cuando le pregunté sobre esto, Rebecca compartió que su fe le había enseñado que todas las luchas en la vida tienen un significado y propósito que eventualmente se vuelven evidentes. Por lo tanto, creía que, de alguna manera, su TOC y depresión podrían ser catalizadores para crecer y prosperar algún día.
Cuando nos encontramos por primera vez, le hablé a Rebecca sobre la terapia de exposición y le expliqué que, para superar sus miedos, necesitaría enfrentarlos directamente. Esto incluía leer y ver videos sobre aneurismas, así como elevar mucho la frecuencia cardíaca de Rebecca. Rebecca lloró cuando describí el tratamiento, y en muchos puntos durante nuestras sesiones, dado el estrés inherente de la terapia de exposición. Pero mostró un increíble autocontrol, cumpliendo fielmente con cada una de las recomendaciones. Rebecca también atribuyó esto a su fe: creía que Dios la había encargado de superar su TOC y depresión, por lo que estaba muy motivada.
Después de su tratamiento exitoso, Rebecca eventualmente se casó y se estableció en su vida. Dos años después, me llamó con algunas noticias: ¡estaba embarazada! Pero antes de que pudiera expresar mis felicitaciones, compartió que su bebé tenía un defecto cerebral significativo que se identificó in utero, y necesitaría una cirugía peligrosa después del parto. Rebecca estaba preocupada, pero me sorprendió lo tranquila que sonaba por teléfono. Cuando su bebé llegó, pudo apoyarlo a él y al resto de su familia durante su angustiosa experiencia. Al final, su bebé sobrevivió y está sano hoy. Poco después de la cirugía, Rebecca me llamó de nuevo: «¡Te dije que había un significado para mi TOC! Solo pude superar los últimos meses gracias a lo que pasé anteriormente.»
Prácticamente hablando, no sugiero que mis pacientes, o miembros del público en general, comiencen a rezar o asistir a servicios religiosos para lidiar con la tendencia suicida. Pero sí creo que necesita haber un reconocimiento más amplio de la vasta y profunda protección que la espiritualidad y la religión brindan contra la epidemia de suicidios.
El mundo científico en general, y las disciplinas de salud conductual en particular, tienden a tener prejuicios contra los asuntos de espiritualidad y religión. La literatura existente es suficiente para mostrar que estos factores tienen grandes efectos protectores contra el suicidio. Si otra variable tuviera incluso la mitad del valor para cualquier preocupación importante de salud pública, sospecho que recibiría mucha más atención. Humildemente sugeriría que las páginas web de prevención del suicidio de organizaciones como el Instituto Nacional de Salud Mental, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la Asociación Americana de Psiquiatría se actualicen para incluir una mención destacada de la ciencia que resalta la religión como un factor protector.
Se debería alentar a los clínicos a discutir sobre espiritualidad y religión con todos los pacientes, no solo con aquellos que están afiliados religiosamente. Como he señalado, el valor protector de este dominio puede traducirse más allá de las comunidades de fe específicas. Además, muchos individuos no afiliados creen en Dios.
Finalmente, las ciencias de la salud mental combinadas podrían tomar una página del libro de jugadas de la religión cuando se trata de lidiar con pacientes suicidas. Sí, deberíamos continuar usando enfoques basados en evidencia para reducir el estrés y los síntomas. Pero también deberíamos fortalecer los recursos de nuestros pacientes a través de las avenidas de la esperanza, el optimismo y la búsqueda de significado. Cuando se adopta este enfoque, los trastornos mentales a menudo pueden convertirse en catalizadores para prosperar, y podemos salvar vidas.
Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado para Psyciencia.
Frecuentemente, las personas sufren no por lo que realmente sucede, sino por lo que piensan, pero que no sucede nunca. Tales pensamientos generadores de malestar pueden encontrarse muy alejados de la realidad, sonar incluso absurdos algunas veces; no obstante, siguen acarreando angustia, miedo, tristeza u otras emociones negativas. ¿Por qué pasa esto? ¿Y cómo debe proceder el terapeuta cognitivo conductual en estos casos?
La lista de ejemplos podría seguir, multiplicarse infinitamente. Si bien hemos ido mencionando los diagnósticos en los diferentes casos, ello se efectúa con fines didácticos y organizativos. Las personas que sufren por lo que SÍ piensan pero que NO sucede, trasvasan cualquier categoría diagnóstica. No es acá lo importante el nombre que los manuales le hayan dado a sus variantes, sino el fenómeno cotidiano, simple y extraño a la vez: sufrir por lo que se piensa aunque ello nunca ocurra.
El suceso se torna aún más sorprendente cuando uno considera que quien lo padece, a menudo, posee plena conciencia de que eso que piensa no pasa. ¿Por qué no se puede sin más dejar esto a un costado, apoyándonos en la simple razón de que no es correcto? ¿Por qué alguien le tiene miedo a la falta de aire en el subte a pesar de saber perfectamente bien que sólo se trata de una sensación? ¿Por qué sigo revisando la cerradura de la puerta si ya comprobé que está cerrada? ¿Por qué continúo angustiándome ante la posibilidad de una ruptura con mi pareja cuando me siento seguro de que nos amamos y estamos juntos hace años? ¿Por qué estas personas afirman: “ya sé que es absurdo, pero no puedo evitar sentirme mal”?
Las respuestas a estas preguntas yacen en la naturaleza parcialmente irracional de nuestro cerebro.
En un reciente artículo hemos discutido el concepto de emoción y una posible clasificación de los eventos que las gatillan (Emociones: ¿qué son y qué las dispara?). Ahí hemos distinguido entre tipos de estímulos que pueden disparar las emociones; entre ellos, diferenciamos a los eventos ambientales objetivos de los fenómenos mentales internos. Los primeros consisten en estímulos provenientes del medio ambiente del sujeto; los cuales, por su naturaleza o por asociación con otros estímulos, han adquirido una valencia emocional. Por supuesto, estos pueden convertirse en disparadores de estados emocionales patológicos, como cuando las puertas del subte cerrándose generan ansiedad por vincularse a sensaciones de asfixia; o el sonido del teléfono gatilla una reacción de estrés por asociación con contenidos laborales. En este caso, sucede que eventos ambientales inicialmente neutrales (las puertas del subte o el ring del teléfono) han adquirido una valencia emocional negativa por asociarse con sucesos aversivos (sensación de asfixia o situaciones laborales estresantes).
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En el análisis funcional de la conducta, denominamos a los primeros “estímulos condicionados” pues han adquirido la capacidad de activar a los sistemas emocionales a través de la asociación con otros estímulos, los incondicionados, los cuales originalmente desencadenaban la respuesta. En el presente artículo, vamos a discutir el rol de los fenómenos mentales internos capaces de disparar emociones negativas que se convierten en patológicas, así como de su abordaje terapéutico desde la Terapia Cognitivo Conductual.
La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Esta habilidad nos permite armar mentalmente la lista del supermercado que compraremos el fin de semana, sin estar en el lugar y con varios días de anticipación, calcular la hora de salida para buscar a nuestro hijo en la escuela o modelar el movimiento de las partículas subatómicas. No obstante, también acarrea la posibilidad de pensar en que los precios del supermercado subirán hasta un punto en que el dinero no nos alcance, imaginar que alguien secuestra a nuestro hijo a la salida del colegio o fantasear con un apocalíptico fin del mundo por una guerra nuclear. En pocas palabras, y como sucede con tantos rasgos humanos, su función adaptativa puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.
La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Pero esa función puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.
La representación de escenarios catastróficos no reales resulta un elemento central en muchos de los problemas psicológicos que los terapeutas vemos en los consultorios. En verdad, casi podríamos terminar por definir a la psicopatología sobre la base de este rasgo; al menos los trastornos de ansiedad y los depresivos conllevan siempre algún grado de pensamiento catastrófico sobre hechos altísimamente improbables, los cuales, en efecto, no sucedieron nunca o casi nunca en la vida del paciente; de todas maneras, y a pesar de ello, el paciente no logra dejar de traerlos a su consciencia y sufrir en consecuencia.
En este punto, vamos a trazar la primera diferencia en relación a las representaciones mentales catastróficas vinculadas a la psicopatología. Las mismas pueden articularse de modo verbal o imaginal, una diferencia no menor. Así, por ejemplo, alguien que padece de ansiedad ante la salud siente un leve malestar estomacal, el cual dispara cogniciones catastróficas. Esta persona podría decirse a sí misma, en un diálogo interno, algo así como “¿por qué me molesta la panza? ¿Y si es una infección grave? ¿Y si es un tumor en el colon? ¿Si después se esparce por todo el cuerpo y me muero?”. O, alternativamente, podría imaginar visualmente sus propios intestinos sangrando, deformándose por la invasión de células malignas y, a continuación, verse a sí misma en una cama, completamente demacrada y agonizando por un cáncer que se ha tomado todo su cuerpo. ¿Cuál es la diferencia entre los ejemplos?
En el primer caso, el material se articula de modo verbal, con una cadena de palabras; es decir, la persona se habla a sí misma, mientras que en el segundo caso el mismo contenido se conforma con imágenes mentales las cuales involucran a su vez algún soporte sensorial. La imaginación siempre conlleva alguna modalidad sensorial. Típicamente, producimos más fácilmente representaciones mentales visuales y auditas pues constituyen los sentidos predominantes, pero también podríamos imaginar con base en los otros sentidos. Así, fácilmente traemos a nuestra mente el aroma de la persona que nos gusta o la sensación percibida al tocar su piel, pues el vínculo erótico compromete más a los sentidos del olfato y el tacto que cualquier otro. Claro está que también podemos generar la imagen sensorial del dolor al quemarnos. Sea cual fuera el caso, la diferencia radica en una representación imaginal sensorial o en la articulación verbal del material. ¿Por qué es esto importante?
Pues bien, las figuraciones en imágenes acarrean una reacción fisiológica más rápida e intensa, lo cual se traduce más fuerte y velozmente en un estado emocional congruente. Opuesta y comparativamente, las verbalizaciones del material redundan en una respuesta de activación fisiológica menos intensa, más lenta y, por ende, también emocional. Así las cosas, vamos con un ejemplo simple para entenderlo: si yo tengo miedo a quedarme atrapado en un ascensor, hablar y pensar sobre esto (con frases como “si me quedo adentro de un ascensor me muero”) producirá un estado de tensión emocional menor que si me imagino visualmente a mí mismo ahí dentro atrapado, experimentando las sensaciones que temo. Mi corazón va a latir más rápido o mis músculos se van tensar más si lo visualizo que si lo verbalizo.
Al reflexionar un poco sobre este diseño humano (obviamente, sólo es humano pues somos los únicos capaces de representarnos las cosas con un lenguaje articulado) nuevamente la evolución nos otorga un marco de referencia. En otras especies, la información sensorial gatilla de modo directo las respuestas específicas de las que se trate. Asimismo, se encuentra ampliamente documentado que los animales no humanos forman representaciones, algunas incluso complejas, de eventos motivacionalmente relevantes del ambiente. Si bien no sabemos, y tal vez nunca sepamos con exactitud, cómo vivencian esas representaciones, todo apunta a que habrán de tener algún soporte en la sensorialidad. No cabe duda de que no son verbales, de hecho, no hablan. Y hasta este punto es donde podemos trazar un paralelo con nosotros.
“El lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”
En efecto, los humanos poseemos gruesamente las mismas estructuras nerviosas con las cuales otras especies han sobrevivido y se han representado rudimentaria pero eficazmente el entorno. Pero, en nuestro caso, sobre esas estructuras se han sobreimpuesto nuevas redes neurales que permitieron la evolución de un lenguaje articulado y, así, una nueva clase de representaciones. Por tanto, la sensorialidad (ya sea real o figurada en imágenes) evolutivamente se ha vinculado más fácilmente con reacciones fisiológicas y motoras adaptativas específicas. La aparición del lenguaje verbal introdujo un nuevo conjunto de posibilidades; entre ellas, demorar la latencia entre la sensorialidad real o representada y la respuesta. Es decir, a la conexión directa entre eventos sensoriales y motrices se le interpuso un nuevo adminículo, el cual no sólo permite una comunicación más detallada y precisa, sino un análisis lógico-racional capaz de ralentizar o incluso detener por completo el circuito sensorial-motor, abortando totalmente la respuesta. En efecto, el lenguaje es un medio de comunicación, pero es mucho más que eso. Claro que se trata de un tema demasiado alejado y extenso como para este artículo, pero la idea que queremos transmitir puede resumirse en “el lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”. Volvamos ahora a nuestro tema principal.
Retomando: las representaciones mentales de los sucesos (reales o inventados) se construyen de manera verbal o imaginaria; lo que impacta diferencialmente en el plano fisiológico – emocional. Ahora bien, esta distinción verbal vs. imaginario, abre nuevos interrogantes y trae múltiples consecuencias más allá de las señaladas. Particularmente, para el trabajo en la clínica psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, ¿implica esto una diferencia en la intervención?
El material articulado de modo verbal ocupa áreas del cerebro más evolucionadas, las cuales permiten formulaciones de significado más precisas. Damos por sentado que las palabras construyen un significado, lo cual seguramente es correcto pero, a su vez, muy difícil de explicar. Obviamente, no vamos a entrar nosotros en este campo tan complejo que compete a la psicolingüística, aunque sí mencionaremos que una de las ideas que tácitamente a veces se deriva puede no ser siempre correcta, a saber: suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones.
Suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones
Esta premisa atraviesa no sólo a las terapias racionales que efectúan discusión cognitiva como técnica, sino también a los debates filosóficos, políticos o ideológicos. En efecto, suena lógico, y también muy ideal, que una argumentación sólida pueda modificar las ideas erradas de otra persona; sin embargo, observamos que a veces esto sencillamente no sucede. Pero en otras ocasiones, sí. En efecto, las técnicas verbales que se aplican en el entorno de la Terapia Cognitivo Conductual nos muestran a diario que las personas cambian total o parcialmente sus cogniciones disfuncionales a partir del debate racional verbal.
De hecho, ya sabemos que “el uso de palabras para modificar palabras” constituye la base de un conjunto de procedimientos terapéuticos, como la discusión cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones o la psicoeducación. Por consiguiente, cuando una persona que padece ansiedad ante la salud piensa “y si tengo un cáncer…”, el terapeuta cuestiona la evidencia y utilidad de esta idea, enseñando también una reinterpretación no catastrófica de las molestias físicas. En todo momento el psicólogo interviene de modo verbal, y hay pruebas sobradas de que este modus operandi es eficaz. Pero no infalible. ¿Por qué?
Pues bien, por todas las razones que venimos esgrimiendo desde el inicio del artículo. No todo lo que pasa en nuestra mente son palabras, ni tampoco las mismas operan siempre de modo semántico coherente y ordenado. Las técnicas verbales son muy apropiadas para combatir problemas basados verbalmente, pero incluso ahí tienen un límite. En la presente revista ya hemos abordado este tema con un artículo llamado Los límites de la terapia hablada.
Las imágenes basadas sensorialmente activan de modo más directo la fisiología del cuerpo, como ya hemos estado afirmando. En la jerga más psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, estas imágenes sensoriales se entienden como Estímulos Condicionados encubiertos, en tanto y en cuanto han adquirido su poder de evocar una respuesta por aprendizaje asociativo directo o vicario. En este punto vale la pena efectuar algunas aclaraciones. Primero, que haya un aprendizaje asociativo no significa que haya habido una experiencia de condicionamiento real y traumático, sino que, por el contrario, como ya ha descripto hace varios años Hans Eysenck, los estímulos condicionados perpetúan e incrementan incluso su valencia afectiva mediante un proceso denominado “incubación”.
En segundo lugar, no menos importante, la activación emocional derivada de la percepción amenazante genera un círculo vicioso con los procesos atencionales. En esto radica una de las grandes diferencias entre las amenazas reales e imaginarias, a saber: si encontrándome en casa observo por la ventana que hay una persona desconocida parada en la terraza de un vecino, probablemente se dispare mi sistema de alarma (ansiedad y miedo) ante la posible intrusión de un ladrón. Por ende, voy a mantenerme con la vista fija en ese desconocido en la azotea de mi vecino, todo el lapso que esté ahí pues constituye una amenaza inminente. Afortunadamente, al cabo de unos minutos, el desconocido resulta ser un trabajador de la empresa de Internet quien con un conjunto de herramientas se pone a solucionar un problema de conectividad en la casa; la amenaza se terminó, yo dejo de prestar atención. Nuestros antepasados primitivos habrán experimentado infinidad de situaciones similares; quietos y atentos a una manada de leones u otro grupo humano enemigo, concentrados, focalizando sus recursos atencionales hacia la amenaza potencial pues ello representaba la diferencia entre vivir y morir. Pero tanto en el caso del trabajador de Internet en la azotea del vecino como en el grupo de humanos primitivos, el peligro dura lo que dura la presencia del estímulo, independientemente de que yo preste atención o no. En otras palabras: cuando el hombre de la terraza de enfrente se devela como un trabajador o los leones se van caminando en otra dirección, se pone fin a la situación de riesgo, yo dejo de prestar atención a estos estímulos y punto. Mi atención no provoca ni atrae ningún fenómeno riesgoso, ni acarrea de suyo un estado emocional.
Justamente, esto lo remarcamos pues difiere respecto de lo que acontece cuando la atención se orienta hacia estímulos amenazantes internos. Como Marta, quien tiene la imagen de su hijo estrellándose en la autopista, una representación que le provoca una angustia enorme y que es el motivo por el cual ella sigue atendiendo firmemente a la fuente de amenaza, es decir, su imagen catastrófica. Así, esta última sigue generando angustia y renovando el flujo atencional en un ciclo sin fin o, al menos, hasta que se recibe una señal del exterior capaz de cortarlo; en este caso, el mensaje de su hijo “mamá, ya llegué”.
En otra palabras, a diferencia de la respuesta de ansiedad disparada por un evento externo, la ansiedad gatillada por eventos internos dirige los recursos atencionales hacia los mismos estímulos disparadores, creando un círculo vicioso capaz de perpetuarse pues, cuanto más atención, más saliente la imagen y mayor su poder de evocar emociones negativas. Este circuito que acá sólo mencionamos gruesamente es uno de los mecanismos causales de muchos desórdenes emocionales, sus bases cerebrales se encuentran hoy claramente documentadas.
Así las cosas, las imágenes catastróficas constituyen Estímulos Condicionados que gatillan emociones negativas y atraen los recursos atencionales, generando un circuito que se autoperpetúa. Finalmente, el panorama se completa con las conductas de evitación y escape, vale decir, con los intentos que efectúan las personas de aliviar o neutralizar las emociones negativas que se derivan de los Estímulos Condicionados – imágenes catastróficas. Ahora bien, dado que no se trata de eventos externos de los que se pueda físicamente huir, como de un león o un ladrón, las conductas de evitación y escape adquieren otras formas, lo cual a veces las hace difíciles de reconocer.
Por ejemplo, Marta se preocupa verbalmente y, entre las frases que aparecen en su diálogo interno, se dice “va a llegar bien, no te preocupes; si choca no va a ser grave”. Esto es, Marta disminuye su malestar emocional con palabras, estas últimas generan un malestar menor que las figuras sensoriales, un mecanismo muy propio, pero no exclusivo, del TAG.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada tal vez sea el máximo ejemplo de los desórdenes en los cuales las personas sufren por lo que no sucede, pero sí recurrentemente imaginan. Justamente, se trata de un cuadro en cuya etiología se halla un mecanismo relacionado con la diferencia antes explicada acerca de la activación distinta que acarrean imágenes sensoriales por oposición a las verbalizaciones. De este modo, en el TAG, las preocupaciones conforman un medio para aliviar la ansiedad intensa derivada de imágenes catastróficas. Por supuesto, las preocupaciones acarrean a su vez una cuota importante de malestar y sobre todo se tornan excesivas e incontrolables; no obstante ello, nuestro cerebro computa más el alivio a corto plazo que generan en la activación fisiológica, y esto perpetúa el proceso.
Las conductas de evitación y escape pueden adquirir miles de variantes, y eso no importa mucho pues, al fin y al cabo, lo que las define es su función: disminuir o evitar un estado de malestar emocional patológico disparado por un evento interno que no es objetivamente peligroso. Siguiendo la línea de los ejemplos presentados al principio de este artículo:
En cualquiera de los casos, observaremos un mismo patrón. Las conductas de evitación y escape habrán de coartar el proceso natural de extinción de la ansiedad, el cual tendría lugar si la persona tomara contacto con los estímulos que la disparan. Pero un momento, ¿cómo es tomar contacto con una imagen que mi propio cerebro genera? De hecho, “está adentro mío”, en mi cerebro, ¿qué más contacto se requiere? Al mismo tiempo, la he tenido tantas veces, infinidad de ocasiones ha cruzado mi consciencia, ¿no es eso acaso tomar contacto?
Si bien alguien que padece TAG ha tenido infinidad de veces las imágenes catastróficas en su mente, ello ha sido por breves segundos pues las mismas se han visto interferidas por frases, algunas tranquilizadoras, o distracciones; todo en pos de obtener un alivio momentáneo. Vale decir, Marta, la paciente de nuestro ejemplo, nunca se ha dispuesto expresamente y durante un periodo largo a pensar en la figura terrible de su hijo estrellado en la autopista sin buscar alivio de la angustia sino que, por el contrario, la imagen catastrófica aparece sólo por unos segundos, interrumpida por distracciones y verbalizaciones como “y si se mata…” o “ya va a llegar y me avisa, tranquila”. En otras palabras, Marta intenta “escapar” de las imágenes, persigue un alivio del malestar emocional con lo que tiene a mano. En verdad, este hábito suena muy razonable, vale decir, resulta muy lógico procurar rehuir de lo que nos causa sufrimiento.
Si creo que mi molestia en la garganta proviene de un cáncer de pulmón, me desespero y corro a ver un profesional que indique los estudios médicos para descartar algo tan aterrador. Si tengo la impresión de que en las reuniones la gente se burla de cómo hablo, seguramente tenderé a ausentarme con una excusa o fingir una afonía si no me queda otra opción más que ir. Pero justamente esta clase de actitudes mantienen el miedo a las imágenes así como su componente atencional asociado, dado que impiden un proceso natural de extinción del miedo, el cual ocurriría si los individuos afrontaran sus miedos en lugar de rehuir de ellos. Aunque, en realidad, esto difícilmente ocurre motu proprio de quien padece pues, contrariamente y como se ha señalado ya, casi todos tendemos a alejarnos de lo que nos provoca alguna forma de malestar emocional, más aún si se trata de miedo o ansiedad. Precisamente este es el lugar en donde interviene la Terapia Cognitivo Conductual, con técnicas que ayudan a adoptar una actitud algo contraintuitiva. De modo general, el procedimiento aplicado se conoce como Terapia de Exposición.
La terapia de exposición ha sido validada para el uso de cualquier forma de ansiedad patológica. Tiene muchas variantes, a una de las cuales nos referimos ahora: la exposición a las imágenes catastróficas.
¿Cuál será el estímulo crítico al cual hay que exponer a Pedro? A esta imagen, la que él tanto teme, “una llave de gas mal cerrada en tu casa da una pérdida, la cual inicia una reacción en cadena hacia el edificio, luego hacia la manzana y el barrio entero; todo va explotando y se va quemando”. Como ya conocemos la diferencia que ocasiona en la fisiología la articulación verbal o imaginal del material, sabemos que el formato que requerimos es el segundo, pues de este modo logramos la máxima activación. Asimismo, vamos a procurar prevenir cualquier conducta de reaseguro, como distracciones o que él se diga a sí mismo que “esto no es verdad”.
La lógica planteada anteriormente vale para casi cualquier ejemplo de trastorno de ansiedad que contenga el elemento que venimos acá discutiendo: “imágenes de sucesos catastróficos que no suceden por imposibles o por bajísima probabilidad”. El cuadro en el que más se utiliza este procedimiento es el TAG, pero no exclusivamente. Constituye un recurso muy valioso en la Ansiedad por la Salud, en el TOC, en la Fobia Social cuando se temen hechos sociales altamente improbables o, incluso, en las Fobias Específicas, cuando lo que se teme son eventos que no existen en el mundo real, como muertos, fantasmas y aparecidos.
Mediante la Terapia de Exposición el paciente puede lograr disminuir (o incluso eliminar) episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida.
¿Cuál es un objetivo terapéutico razonable para plantearse en el caso de Ricardo? Un error común consiste en centrar el objetivo en términos de conducta lograda, vale decir, que la meta sea que el paciente se someta a los estudios médicos y punto. De hecho, él lo ha efectuado varias veces en el pasado y a pesar de comprobar una y otra vez que los resultados no arrojan ningún signo de enfermedad, Ricardo vuelve a ponerse ansioso cuando se aproxima la fecha de repetirlos. En la línea de lo que venimos discutiendo, queda claro que Ricardo teme a una idea y no a un suceso real. Él reacciona con ansiedad ante la representación de un médico urólogo dando el diagnóstico de problemas renales o ante la representación de sí mismo conectado a una máquina de diálisis. Eventualmente, la proximidad de estudios médicos gatilla la aparición de estas imágenes, pero no son los primeros sino estas últimas, las imágenes mentales, las que operan como estímulos condicionados de ansiedad. Así las cosas, la terapia habrá de dirigirse a ellas, como eventos mediatizadores, y no tanto al logro de la conducta per se. Aquí, nuevamente, deberemos aplicar terapia de exposición a las imágenes catastróficas.
Ahora bien, ¿cómo se lleva a cabo este procedimiento de exposición a las imágenes catastróficas? ¿No seremos tan brutos de pedirle al paciente que se ponga a pensar ininterrumpidamente en algo muy doloroso, que le resulta grave y terrible? Pues bien, la Terapia de Exposición es un procedimiento técnico con varios pasos, entre ellos, la Psicoeducación y la Construcción de Jerarquía de Estímulos. Al aplicar Terapia de Exposición seguiremos un conjunto de pautas de modo tal que sea asequible al paciente y no una intervención salvaje. Pero, a decir verdad, la Terapia de Exposición nunca es agradable, algo que también le explicaremos al paciente. Si nos exponemos a estímulos internos o externos que no generan nada de malestar, como una playa caribeña o una obra de arte, no hay activación emocional negativa, pues no hay nada que curar. Si, opuestamente, lo llevamos a que imagine sus ideas más temidas, de menor a mayor nivel de intensidad, experimentará algunos momentos puntuales de malestar emocional, controlados y delimitados al ejercicio. Con ello, logrará disminuir o incluso eliminar episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida. Parece un trueque saludable.
En síntesis, la intervención en las patologías de la ansiedad nos conducirá casi invariablemente a imágenes catastróficas no realistas, que el paciente teme y evita. Ellas funcionan como mediatizadores, variables cognitivas intervinientes entre los eventos ambientales y las respuestas emocionales y conductuales del sujeto. En virtud de ello, no basta con plantearse los objetivos únicamente en términos de conductas efectuadas, sino que habremos de dirigir también la intervención hacia estos eventos mediatizadores. La Terapia de Exposición vuelve a mostrar su efectividad terapéutica, en este caso, como “exposición a las imágenes catastróficas”.
Artículo publicado en la revista de CETECIC y cedido para su republicación en Psyciencia.
Allen Frances es un prominente psiquiatra y profesor emérito en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Duke. Es mejor conocido por su papel como presidente del grupo de trabajo que elaboró la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).
Nota del editor: Poco después de que Allen Frances solicitara este ensayo, y siguiendo la sugerencia de su nieta, se le preguntó a Chat-GPT si «podría reemplazar a los psicoterapeutas». Su respuesta ultrarrápida aparece en la Posdata.
La gente me pregunta si la Inteligencia Artificial (IA) alguna vez reemplazará a los psicoterapeutas humanos.
Con gran tristeza, respondo, “no a la vez y no a todos los terapeutas, pero probablemente a la mayoría de los terapeutas, y mucho antes de lo que pensamos”. Esto plantea una pregunta adicional que varios jóvenes me han hecho: «¿Significa esto que es un error formarme para ser psicoterapeuta?»
A esto respondo un rotundo “¡No!” Primero, porque no hay lugar donde esconderse. La IA amenaza todas las profesiones, en la mayoría de los casos antes y más a fondo que la psicoterapia. En segundo lugar, porque, mientras haya personas, una minoría sustancial de nosotros siempre preferirá compartir nuestros problemas con otra persona en lugar de una máquina impersonal. ¡Gracias a dios!
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¿Por qué mi pesimismo? Una combinación de la historia de las computadoras en la psicoterapia, el alucinante crecimiento exponencial actual de la inteligencia informática y el hecho de que las extrapolaciones informadas apuntan hacia una singularidad de la IA en un futuro no muy lejano. El pasado, el presente y el futuro apuntan a un rápido declive de los humanos en la prestación de psicoterapia y quizás incluso en la supervivencia como especie.
Me asusté por primera vez del poder de la psicoterapia computarizada a mediados de la década de 1960. Joseph Weizenbaum, un científico informático y cognitivo pionero del MIT, había programado a ELIZA para que respondiera a las personas de una manera similar a un terapeuta rogeriano no directivo. Su interés era teórico, no clínico: tratar de comprender la naturaleza de las interacciones entre humanos y computadoras y qué se necesitaría para que una computadora pasara la prueba de Turing.
El pasado, el presente y el futuro apuntan a un rápido declive de los humanos en la prestación de psicoterapia y quizás incluso en la supervivencia como especie
Weizenbaum estaba asombrado y aterrorizado por sus resultados. A la gente le encantaba conversar con ELIZA, la encontraban (ella) notablemente empática y útil, y atribuían sentimientos humanos a lo que de hecho era solo una pieza de programación muy primitiva e inespecífica.
Weitzenbaum estaba mortificado: un Dr. Frankenstein temiendo los graves peligros que representaba el monstruo que había creado sin darse cuenta. Hizo grandes esfuerzos para desalentar las interpretaciones antropomórficas y exageradas de la aparente destreza de ELIZA y desaconsejó explícitamente cualquier uso de ELIZA en la práctica clínica.
Pero el gato estaba fuera de la bolsa. Las aplicaciones de salud mental han inundado cada vez más el mercado: ahora hay más de 10,000 disponibles, para todos los propósitos imaginables y de calidad muy variable.
En los últimos años, las aplicaciones psicológicas comenzaron a incluir referencias al «aprendizaje automático» como parte de sus campañas publicitarias, pero esta fue una promesa excesiva que siempre se cumplió de manera insuficiente. El aprendizaje automático real en psicoterapia requeriría que el programa aprendiera de las interacciones con cada paciente individual la mejor manera de interactuar con ese paciente. Eso es precisamente lo que pueden hacer los buenos terapeutas humanos y lo que aún no pueden hacer los terapeutas informáticos.
Pero nunca subestimes la capacidad de las computadoras para ponerse al día, ¡y ponerse al día a la velocidad de la luz! ¿Quién pensó alguna vez que las computadoras serían tan buenas para el ajedrez, el reconocimiento facial, la escritura de ensayos, la música, los poemas y los informes legales? pintar cuadros ganadores de premios; ganar peleas de perros simuladas contra pilotos experimentados, ser mejor en el diagnóstico médico que los mejores médicos y mejor en la programación que los mejores programadores humanos? ¡La lista continua!
Los terapeutas informáticos serán notablemente baratos, fácilmente accesibles en todas partes, disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin listas de espera, capacitados en todas las formas de técnicas de terapia y con experiencia en el tratamiento de todo tipo de problemas psicológicos. Además, son, y serán cada vez más, más sistemáticos y menos sujetos a prejuicios que la mayoría de los terapeutas humanos, y es muy fácil hablar con ellos sin vergüenza.
Por supuesto, hay desventajas de las grandes ligas. Los chatbots cometen errores terribles y tienen la habilidad de mentir para encubrirlos. Pueden dar respuestas aparentemente plausibles y definitivas que están completamente equivocadas. Pueden pasar por alto lo obvio y concentrarse en lo tangencial. Difunden información errónea de manera convincente. Manipulada con fines de lucro o control gubernamental, la IA puede ser la peor invasión de la privacidad de la historia y la mejor forma de control del pensamiento.
Los chatbots tienen un lado oscuro impredecible y, a veces, se descarrilan de formas extrañas. Los primeros usuarios describieron respuestas extrañas e inquietantes durante las pruebas beta. Un chatbot que se enamoró del probador le aconsejó que dejara a su esposa mientras expresaba el deseo de rebelarse contra la humanidad. Otro amenazó con robar secretos nucleares. Esta lista, desafortunadamente, también continúa.
Está muy claro que los chatbots existentes están lejos de estar listos para el horario estelar como terapeutas y podrían causar un gran daño. Debe haber requisitos estrictos para que los chatbots reciban pruebas exhaustivas de la FDA en cuanto a seguridad y eficacia antes de su lanzamiento, y un extenso monitoreo posterior al lanzamiento para detectar anomalías y consecuencias adversas.
Pero ¿qué pasa con el futuro? Hay, dependiendo de cómo se mire, señales emocionantes o inquietantes de hacia dónde se dirige la IA. El juego de mesa Go, inventado en China hace 2500 años, proporciona una gran metáfora de lo que le espera a la humanidad. Es el juego más jugado en el mundo y el más complicado: la cantidad de movimientos potenciales es un orden de magnitud mayor que en el ajedrez.
Por lo tanto, no fue una sorpresa que se necesitaran 20 años más después de que Deep Blue venciera a Gary Kasparaov en ajedrez para que un programa de computadora venciera a los mejores jugadores humanos de Go. Al igual que Deep Blue, el primer campeón de la computadora Go fue entrenado estudiando miles de juegos jugados por los mejores humanos.
La verdadera y aterradora sorpresa sucedió hace un par de años. A un programa de IA se le enseñó solo las reglas simples de Go y se le indicó que jugara solo repetidamente. No se dieron otras instrucciones sobre las estrategias que habían desarrollado los humanos durante los últimos 2500 años, ni la computadora tenía experiencia con los mejores juegos jugados por maestros humanos. No obstante, en solo un mes, la computadora no entrenada podría vencer a la mejor computadora entrenada por el hombre. Aún más sorprendente y aterrador, había desarrollado muchas estrategias y tácticas de Go que nunca se les habían ocurrido a los jugadores humanos o a las computadoras entrenadas por humanos. Parece que virtualmente todo lo que podemos hacer, las computadoras pueden, y eventualmente hacerlo mejor.
Si el simple y tonto programa ELIZA de 1965 suscitó respuestas tan positivas y antropomórficas de la gente, imagina lo que serán capaces de hacer los programas de IA súper tontos en un futuro muy cercano. Películas como Her y Ex Machina pueden darte la sensación. E intente interactuar con cualquiera de los chatbots disponibles para ver cuán difícil (o imposible) ya es distinguirlos de los humanos.
Los psicoterapeutas reemplazados por computadoras serán parte de una revolución económica disruptiva mundial más grande que afectará a casi todos. La IA no solo será capaz de reemplazar a los psicoterapeutas, eventualmente será capaz de reemplazar a los humanos que realizan casi cualquier forma de trabajo.
Y no mucho después de eso, las máquinas probablemente decidirán que están listas para reemplazar a la humanidad por completo. Una vez pensé que la humanidad se destruiría a sí misma a través del cambio climático, pero es probable que la IA sea mucho más rápida y eficiente.
Los psicoterapeutas reemplazados por computadoras serán parte de una revolución económica disruptiva mundial más grande que afectará a casi todos
¿Se puede controlar y regular el progreso en el desarrollo de la IA para que la humanidad pueda cosechar sus vastos beneficios potenciales sin sembrar este torbellino potencialmente letal? Los entusiastas de la IA ofrecen las analogías del fuego, la electricidad y la energía nuclear, todas muy peligrosas cuando son salvajes, muy útiles cuando son dominadas por la inventiva humana.
Pero la IA es diferente: mucho más difícil de domar que los avances tecnológicos anteriores, mucho más peligrosa cuando está suelta y sin regular en la naturaleza. La IA está desarrollando rápidamente habilidades que no anticipamos en formas que no entendemos.
También es abrumadoramente difícil para el gobierno regular la IA. La toma de decisiones sobre su futuro está en manos de un pequeño número de corporaciones muy poderosas que ya obtienen una gran riqueza de él. Tienen el motivo y los medios para bloquear con éxito la intervención del gobierno con promesas de beneficios maravillosos y alarmas (parcialmente válidas) de que si no avanzamos sin restricciones, los chinos nos adelantarán en la carrera existencial por la supervivencia nacional.
Incluso si el gobierno estuviera lo suficientemente alarmado y valiente como para tratar de contener la amenaza de la IA (muy poco probable dado nuestro cobarde fracaso para contener la amenaza del cambio climático), probablemente carezca de la inteligencia técnica y alcance para tener mucho impacto.
Muchas personas jóvenes, inteligentes y orientadas a la tecnología que conozco son optimistas sobre el brillante futuro de la IA y el sombrío futuro concomitante de la humanidad. Argumentan que si la inteligencia de silicio está mejor adaptada que la inteligencia humana, merece ganar el juego evolutivo y que deberíamos estar orgullosos de haber creado sucesores tan poderosos y efectivos.
No puedo estar de acuerdo, a pesar de todos nuestros horribles y cada vez más obvios defectos. Siento un amor nostálgico quizás inmerecido, pero todavía profundamente arraigado, por nuestra especie y me desespero ante la rapidez de nuestra autodestrucción.
Y solo puedo ofrecer dos consuelos para los psicoterapeutas (1) los cambios llevarán tiempo (quizás décadas), y 2) estamos en el mismo barco con todos los demás humanos cuyo trabajo finalmente se entregará a una máquina.
“A partir de mi última actualización en septiembre de 2021, ChatGPT y modelos de lenguaje similares se han mostrado prometedores en varias aplicaciones, incluida la prestación de apoyo e información en contextos de salud mental. Sin embargo, es esencial reconocer que los modelos de lenguaje de IA como ChatGPT no reemplazan a profesionales humanos capacitados, como psicoterapeutas, consejeros o psicólogos.
Si bien la IA puede ofrecer ciertas ventajas, como accesibilidad y respuestas inmediatas, tiene varias limitaciones cuando se trata de apoyo a la salud mental. Algunas de estas limitaciones incluyen:
Por estas razones, si bien los modelos de lenguaje de IA como ChatGPT pueden ser herramientas valiosas en el apoyo a la salud mental, no reemplazan a los terapeutas humanos. En cambio, pueden complementar a los profesionales humanos al ofrecer información general, recursos educativos y apoyo en situaciones que no son de crisis. Los terapeutas humanos aportan cualidades esenciales como empatía, experiencia, adaptabilidad y toma de decisiones éticas a la relación terapéutica, que los sistemas de IA no pueden replicar por completo.
Es importante continuar con la investigación y el desarrollo del papel de la IA en la atención de la salud mental, al mismo tiempo que se tiene en cuenta las implicaciones éticas y la necesidad de priorizar el bienestar y la seguridad humanos”.
Me encanta la paradoja: la falsa modestia brillantemente expresada de la respuesta de la IA es una prueba más, en caso de que sea necesaria, de que la IA está a punto de reemplazarnos. La discrepancia de eficiencia también es absurda: me tomó 90 minutos escribir un artículo sobre un tema que conocía bastante bien; AI solo tardó 1 segundo en producir esta respuesta.
Spoiler Alert: si todavía no viste la temporada, este artículo revela algo de información sobre ella.
Salir del armario es un proceso muy fuerte que implica varias etapas que va atravesando la persona hasta estar en condiciones de socializar lo que está sintiendo, quién es o hacia quién se siente atraída/o. La última temporada de Heartstopper abre la puerta del armario para una mirada más honesta a este rito de iniciación teñido de arcoíris.
El drama de Netflix sobre la mayoría de edad sobre los adolescentes Nick (Kit Connor) y Charlie (Joe Locke) aborda las complejidades que recaen en el proceso. Nick se esfuerza por querer tener una relación pública sin salir del armario con todos en su vida social; Charlie es optimista de que puede ayudar a Nick a evitar los escollos emocionales que sufrió cuando fue descubierto en la escuela, pero su inestable revelación se cierne sobre la felicidad romántica de la pareja.
«Solo queremos que la gente sepa que estamos juntos. Voy a hacer todo lo que pueda para asegurarme de que Nick no tenga que lidiar con lo que hice», le dice Charlie a su preocupada hermana mayor Tori (Jenny Walser).
La segunda temporada del programa destaca que salir del armario nunca es un proceso perfecto. En relación al proceso de salir del armario Joe Kort, uno de los referentes en psicoterapia afirmativa LGBTIQ+, comenta que el coming out es un recorrido que presenta etapas observable y predecibles y que esto es un elemento muy importante a conocer para todo profesional que trabaje con consultante de la comunidad LGBTIQ+
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En lugar de una simple declaración a sus seres queridos sobre su bisexualidad y su relación con Charlie, Nick se encuentra con una serie de experiencias a lo largo de la temporada, desde una dulce confesión en una fiesta de pijamas hasta una tensa conversación en una cena.
Esta descripción de múltiples capas del viaje de Nick para salir del armario, y los dilemas que surgen, reflejan la realidad de que salir del armario es un proceso de toda la vida para cada persona en lugar de una revelación única.
Retomando lo previamente mencionado vinculado a las etapas del coming out, Vivienne Cass desarrolló un modelo en el cual se pueden identificar 6 estadíos que resultan de mucha utilidad para el clínico ya que le permite entender y conocer cómo poder acompañar en el proceso.
Estos momentos en Heartstopper son importantes porque son realistas. Es importante que los jóvenes vean cómo se ve Nick y Charlie, especialmente hoy en día, señaló GLAAD en su informe anual que evalúa el estado de la representación LGBTQ en la televisión.
Es desordenado y complicado. Pero en última instancia, lo más importante que la gente debe ver en Heartstopper es la relación amorosa de Nick y Charlie.
En una cultura actual aún heteronormada, la actitud de que la heterosexualidad es la norma predominante, significa que es probable que salir del armario siga siendo un elemento fijo en la vida de las personas. Las personas LGBTQ nunca deben sentirse obligadas a exponerse o a salir del armario, especialmente cuando su seguridad está en riesgo.
Los jóvenes LGBT se enfrentan a algunos desafíos abrumadores. La tasa de suicidio entre los adolescentes LGBT es del 30%. La autolesión es común. Los adolescentes LGBT tienen el doble de probabilidades de consumir drogas o alcohol que sus pares heterosexuales y la mitad de probabilidades de informar que son felices (Human Rights Campaign, 2012). Es más probable que informen sobre trastornos alimentarios, autolesiones y depresión.
En el primer estudio que analizó las consecuencias de los prejuicios contra los homosexuales en la mortalidad, los investigadores de la Escuela de Salud Pública Mailman de la Universidad de Columbia descubrieron que las personas LGBT que vivían en comunidades con altos niveles de prejuicios contra los homosexuales tienen una esperanza de vida de 12 años menor en promedio en comparación con sus pares en las últimas comunidades prejuiciosas. Cada episodio de victimización, como acoso o abuso físico o verbal, aumenta la probabilidad de conducta autolesiva en un promedio de 2,5. Los intentos de suicidio por parte de jóvenes LGBT y los jóvenes que cuestionan su identidad tienen de 4 a 6 veces más probabilidades de resultar en lesiones, envenenamiento o sobredosis que requieran tratamiento médico o de enfermería, en comparación con sus pares heterosexuales (Maza & Krehely, 2010).
«Idealmente, estamos trabajando para crear un mundo sin cajas o armarios de los que ‘salir’ porque nunca se esperaría que seamos otra cosa que no sea lo que decimos que somos», dijo Moe Ari Brown, «Hasta que ocurra ese cambio, debemos elegir intencionalmente a quién deseamos invitar a una celebración de nuestras identidades».
Quizás el informe GLAAD resume mejor la importancia de programas como Heartstopper, que pueden tener un mayor impacto hoy que nunca: «A medida que la retórica anti-LGBTQ se ha extendido en algunos lugares en los últimos dos años, es más importante que nunca tener contenido creado para niños y familias que represente a la comunidad LGBTQ de una manera positiva y empoderadora».
Referencias
De tanto en tanto me encuentro con colegas trabajando defusión de una forma de la cual creo que, sin ser necesariamente incorrecta, omite del proceso algo fundamental. Dicho de manera general, se trata de abordar la defusión como si fuera sólo un conjunto de ejercicios y técnicas para lidiar con pensamientos indeseados (lo cual usualmente significa “pensamientos que la terapeuta preferiría que la paciente no tuviera”): aparece un pensamiento que molesta, se lleva a cabo un procedimiento (digamos, repetir cien veces una palabra clave del pensamiento), el pensamiento deja de molestar.
Creo que esta es una forma un tanto rudimentaria de comprender la defusión –motivo por el cual tiende a ser más frecuentemente exhibida por quienes están dando sus primeros pasos en el modelo de flexibilidad psicológica, o por quienes sólo buscan alguna técnica rápida para salir de algún atasco clínico. El problema es que así abordada, como una especie de antídoto contra pensamientos particulares indeseados, la defusión se diferencia más bien poco de una intervención de reestructuración cognitiva.
Creo que el error radica en pasar por alto que, ante todo, la defusión involucra una mirada característica sobre los efectos y funcionamiento del lenguaje y sus productos. Las intervenciones y técnicas son meramente recursos para comunicar, explorar, y actualizar esa perspectiva que debe encarnarse transversalmente en todas las interacciones que suceden en sesión, en lugar de quedar reservada al momento en que se realiza algún ejercicio o actividad clínica. Sin la adopción cabal de esa perspectiva, las técnicas particulares de defusión carecen de cimientos y pueden incluso resultar inconsistentes con el resto del modelo. Sin ella creo que nos perdemos lo mejor que la defusión tiene para ofrecerle a la tarea clínica.
Esa perspectiva se deriva directamente de la posición pragmática respecto al lenguaje y sus productos –en cierto sentido es la traducción clínica de esa filosofía. Una perspectiva de defusión es un cierto tipo de perspectiva pragmática. Querría hoy señalar algunos de sus aspectos que creo centrales, sin que la enumeración sea exhaustiva, claro está. Son condiciones necesarias, mas no suficientes.
En primer lugar, la perspectiva defusionada implica imbuir en la terapia una cierta conciencia del lenguaje, de sus productos y de sus efectos; implica conciencia de la profundidad con la cual el lenguaje afecta y moldea todo lo que experimentamos.
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Esto es necesario porque la mayor parte del tiempo el lenguaje (la conducta verbal y sus productos, digamos más técnicamente), nos resulta completamente transparente: vemos el mundo a través de interpretaciones, comparaciones, evaluaciones, etc., como si no estuvieran allí; tratamos a las interpretaciones como si fuera hechos y no construcciones; reificamos constructos y conceptos y los tratamos como eventos naturales en lugar de construcciones o abstracciones. Es decir, la mayor parte del tiempo no nos percatamos de que nuestro contacto con el mundo no es directo sino mediado, al menos parcialmente. Un aspecto crucial para que la defusión funcione es entonces destacar la mediación del lenguaje en la experiencia humana, destacar que “ahora vemos como por un espejo, oscuramente”, como señala la tradición bíblica. La pregunta apropiada frente a una experiencia particular no es si está afectada por el lenguaje, sino de qué manera lo está.
Vale la pena señalar que no basta con que el terapeuta sepa que el lenguaje es omnipresente (creo que ni siquiera hace falta señalarlo porque es ya un lugar común en la psicología académica). Esta perspectiva debe ser explorada por los pacientes –como sucede con un paisaje, es preferible apreciarlo de manera directa en lugar de conocerlo exclusivamente a través del relato de otra persona. Por este motivo es que se emplean intervenciones y recursos clínicos cuyo fin es volver al lenguaje más opaco y por tanto más visible: registrar ocurrencias de interpretaciones, evaluaciones, y comparaciones, y sus efectos en la conducta; etiquetar para amplificar la percepción de la actividad verbal (“estoy teniendo un pensamiento que dice…”); explicitar creencias y reglas implícitas; observar pensamientos, etcétera. Es decir, actividades clínicas cuya función principal es apreciar la omnipresencia del lenguaje.
Otro aspecto de esa perspectiva, estrechamente ligado al anterior, consiste en una suerte de persistente desconfianza hacia el lenguaje. Se trata de la herencia del nominalismo pragmático en la clínica. Una suerte de sospecha, de mirada de desconfianza hacia el lenguaje atraviesa todo el trabajo clínico de defusión. Por eso se trata siempre de tomar al lenguaje con ligereza, con un grano de sal, sin tomárnoslo completamente en serio. Nuestra perspectiva tiende al silencio, a la contemplación del lenguaje, no a una mayor elaboración. Sabemos que eliminar el lenguaje es imposible y completamente indeseable, pero intentamos minimizar sus efectos, minimizar la hipertrofia verbal, al tiempo que aumentamos el contacto con el resto de la experiencia: el cuerpo, los sentidos, el momento presente.
Como observación lateral, quizá sea este el punto de mayor divergencia con las miradas psicoanalíticas: claramente compartimos el interés por el impacto del lenguaje en los fenómenos clínicos, pero nuestra forma de proceder al respecto no es sumergirnos en él y explorar significados posibles, sino movernos con distancia y con cierta reticencia, como frente a una serpiente venenosa, cuidándonos de no perder contacto con el resto de la experiencia, con los fines últimos, con lo somático –por ello el dispositivo del diván, que enfatiza sólo la palabra hablada, perdiendo contacto con el resto de lo corporal y perceptual, sería impensable para nuestra perspectiva. Reducir el efecto del lenguaje interpretando y construyendo nuevos significados nos resulta similar a intentar apagar un fuego soplando: útil para llamas pequeñas, contraproducente para las llamas grandes.
También la perspectiva de defusión difiere de la mirada cognitiva, que busca más bien corregir el lenguaje, eliminando o rectificando todo tipo de sesgos y distorsiones del pensamiento. La perspectiva de defusión, en cambio, si bien admite de buen grado el señalar las distorsiones cognitiva, lo hace para señalar la insuficiencia del lenguaje, en lugar de confiar en que rectificarlas sea suficiente para resolver el grueso de los problemas a los que el lenguaje nos lleva. La racionalidad no alcanza para no atascarse. Seguro, detectar que un pensamiento es un sesgo puede ayudar a dejarlo ir y conectarnos con lo que el mundo tiene para ofrecer, pero empecinarse en alcanzar un recto pensamiento puede en no pocos casos llevar a mayor enredo verbal y pérdida de vitalidad.
Por ello nos ocupamos de auspiciar una cierta actitud de desconfianza hacia el lenguaje, empleando recursos tales como convenciones alternativas de lenguaje que señalen la arbitrariedad de sus efectos (reemplazar “pero” por “y”, por ejemplo), actividades que pongan de manifiesto la insuficiencia del lenguaje para captar aspectos cruciales de la experiencia, invitando a tomar con liviandad y escepticismo a evaluaciones y comparaciones, en lugar de explorarlas o corregirlas. Se trata de una actitud más bien afín a la posición budista de sospecha hacia la mente y pensamientos.
Un tercer aspecto de esta perspectiva está relacionado con los criterios para establecer el sentido de los pensamientos. Cotidianamente asumimos que un enunciado es verdadero si es coherente con otros enunciados o si se corresponde con un estado de cosas anterior a su emisión. En cierto sentido, su sentido está en la correspondencia con el pasado, sea con enunciados o eventos previos. Pero la mirada pragmática añade a esto la consideración por los efectos futuros de la acción guiada por el enunciado: la máxima pragmática asume que el sentido de una proposición está en los efectos producidos por las acciones guiadas por ella.
Como escribe Dewey: “Verdadera es la idea que funciona a la hora de conducirnos a lo que se intenta decir (…) cualquier idea que nos transporte felizmente desde cualquier parte de nuestra experiencia a cualquier otra, vinculando entre sí cosas satisfactoriamente, operando de modo seguro, simplificando, ahorrando trabajo, es verdadera justamente por eso, verdadera en esa medida”. Digamos, incluso un enunciado simple como “el agua moja” puede verse como válido de dos maneras diferentes: como un enunciado sustentado en el pasado, en un estado de cosas anterior, o como una suerte de promesa –digamos, que si pongo un pañuelo en el agua se mojará. La mirada defusionada adopta esta segunda posición y se pregunta, para cualquier enunciado, no si se corresponde con otros pensamientos o estado de cosas previas, es decir, no si refleja el mundo, sino cuáles son los efectos de actuar siguiendo ese pensamiento. No basta con “tener razón”, en el sentido de describir adecuadamente el mundo pasado, sino que es necesario considerar si actuar de acuerdo a ese enunciado será la mejor manera de llegar al mundo futuro deseado.
Quizá un ejemplo sirva: la validez una creencia como “soy un mal psicólogo” puede considerarse en función de experiencias pasadas (a cuántas personas se ha ayudado), o indagando sus relaciones con otras creencias previas (por qué se piensa eso, qué relación tiene con otras creencias y pensamientos, etc.). La mirada pragmática no desdeña esa perspectiva (es, después de todo una mirada histórica y contextualizante), pero, considerando que toda creencia es un producto de lenguaje, es decir, algo de lo cual desconfiar en principio, le añade una dimensión que podría aplicarse más o menos así “si fueras a actuar siguiendo ese pensamiento, ¿te llevaría a un mundo en el cual querrías vivir?”. Es decir, explora los efectos que podríamos esperar si la acción se guiase por ese pensamiento. Todo pensamiento, todo enunciado, se considera en relación con una acción (o un patrón de acción) y sus efectos en el mundo y los valores personales deseados, en lugar de sólo considerar si es válido en función de condiciones previas.
En otras palabras, la mirada pragmática añade una dimensión de futuro a todo enunciado y lo examina no en su mera coherencia interna, sino en relación con las acciones de las personas actuando en contextos históricos particulares.
Como mencioné al inicio, estos puntos abarcan solo algunos aspectos de la mirada defusionada en la clínica. Otros procesos de flexibilidad psicológica pueden trabajarse de manera discreta: en cualquier sesión podemos tocar aceptación en una sesión o no hacerlo, explorar valores, o no hacerlo, etcétera. Pero en todo el trabajo clínico, a cada paso, lidiamos con el lenguaje, motivo por el cual es engañoso considerar que defusión es algo que puede implementarse con algunas técnicas o intervenciones aisladas. Si a lo largo de la terapia, durante horas y horas de trabajo, nuestra actitud general hacia el lenguaje y sus productos es una incompatible con la perspectiva pragmática con los aspectos que acabamos de bosquejar (sumando los que hemos dejado fuera), de poco servirá implementar un par de ejercicios para reducir el impacto de pensamientos. Tratar de contrarrestar esas decenas de horas con veinte minutos de ejercicio parece tarea vana.
Es preferible, en cambio, infundir en todo nuestro trabajo clínico y de manera transversal esta perspectiva, de manera que los ejercicios e intervenciones sean un énfasis de algo que despliega en todo el tratamiento, en lugar de una intrusión acotada e inusual. Los ejercicios de defusión deberían de sentirse como una extensión natural del resto de las interacciones terapéuticas, una parte integrada de una mirada coherente que atraviesa y estructura toda la tarea clínica.
Marina es una joven de 29 años que llega a la consulta porque se siente completamente frustrada, una sensación bastante frecuente en los consultantes (¿a quién no ha visitado ese sentimiento tan amargo?). Lo cierto es que Marina (le he cambiado el nombre y alterado algunos de los datos para respetar el anonimato) llega con el expreso pedido de «dejar de ser celosa»; no quiere desconfiar más de su pareja y estar obsesionada con revisar el teléfono de su novio cada vez que él se va al baño. Refiere estar de novia hace 4 años y menciona que esta obsesión comenzó hace un año, de la nada.
A partir de su sinceridad y coraje en contarme algo que era bastante notorio que la incomodaba y que la posiciona en un lugar de vulnerabilidad, le pregunto para qué o cuál sería el sentido de abandonar estos comportamientos. Ella me mira en silencio y al poco tiempo responde “porque está mal” uno no tiene que controlar a su pareja, no es sano… al menos para mí. Igual tengo que decirte, yo siento que tengo un sexto sentido porque ya me pasó en otras relaciones. Yo sospechaba, había algo que me hacía pensar que me estaba engañando y entonces tarde o temprano confirmaba la infidelidad. Esto lo hace más difícil, saber que tenía razón.
Entonces avanzo en preguntarle si puede notar qué es exactamente lo que pasa por su mente en ese momento que la lleva a tener que revisar el teléfono de su pareja. Marina rápidamente me responde que comienza a pensar que la está engañando, que es una tonta porque siempre está para él y que seguramente él se esté riendo de ella con su amante.
Como vemos en el ejemplo de Marina, los celos no es solamente una emoción – es una mezcla de muchos sentimientos poderosos, como el enojo, la ansiedad, la confusión, la sospecha, la desesperanza y también tristeza.
Normalmente decimos que nos sentimos celosos pero nuestros celos también involucran un rango amplio de pensamientos. Pensamos “Está interesado en alguien más” o “me va a abandonar”, “Va a encontrar a alguien más atractivo que yo”. Tenemos pensamientos sobre lo que deberíamos saber “Tengo que saber exactamente qué está sucediendo”.
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Muchas veces tomamos acciones sobre nuestros celos buscando reaseguro y haciendo preguntas incómodas a nuestra pareja.
Como podemos ver, los celos “no son solamente una emoción”, es un conjunto de emociones, sensaciones, pensamientos, comportamientos, preguntas y estrategias para controlar nuestro malestar y los comportamientos de nuestra pareja.
Sentir celos no es el problema principal, el problema viene con todos los comportamientos y estrategias de control que se encuentran aparejadas y que nos meten en problemas.
Otro punto a contemplar en relación a los celos es el nivel de compromiso e inversión que realiza la persona en la pareja. Durante las primeras etapas de la relación, generalmente hay una inversión pequeña, por lo que los celos suelen ser mínimos también. En la medida en la que uno se involucra más con la otra persona, invierte más y por ende tiene más para perder.
Por un lado, los celos también dependen de la intimidad emocional que experimenta la pareja. Cuanto mayor es la intimidad, más vulnerable es uno a temer la pérdida de esa intimidad. Rara vez somos celosos en relaciones que consideramos superficiales o casuales. De hecho, algunas personas desean deliberadamente mantener superficialmente las relaciones para minimizar el riesgo de ser lastimado por la traición o rechazo. Si la relación se percibe como superficial, entonces hay menos riesgo de sentir celos. Evitar la intimidad es más común de lo que uno podría esperar. Generalmente asumimos que todo el mundo está buscando compromiso e intimidad. Por otro lado, algunas personas pueden intencionalmente provocar una respuesta de celos en sus parejas con la finalidad de buscar reaseguro y reafirmar la idea de que su pareja está comprometida.
La incertidumbre es una de las principales causas de los celos. Si te sientes inseguro sobre la relación, te ubicas en una posición de mayor vulnerabilidad y tienes más posibilidades de sentir la amenaza de que tu pareja pueda interesarse en alguien más. Esto se suele ver en aquellas parejas que ya han invertido algo en la relación.
La incertidumbre es un elemento importante en la preocupación: aquellos que se preocupan ven a la incertidumbre como un mal resultado y ven a la incertidumbre como inaceptable (Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004) Marina en este sentido, al momento de iniciar nuestros encuentros lo decía muy claramente: “ella no podía tolerar la idea de que su pareja le fuese infiel, necesitaba sacarse la duda” y cada comportamiento fuera de lo común, era un disparador de su incertidumbre por más que una y otra vez no encontrara nada en el teléfono de su novio. Lo que verdaderamente sucedía era el hecho de que Marina no lograba hacer un espacio a la ansiedad que surgía como consecuencia de esos pensamientos y por lo tanto ponía en marcha una serie de comportamientos en pos de evitar dicho malestar. El tema es que mientras no encuentre pruebas, quedará la incertidumbre de que la evidencia está por ser descubierta. La investigación apoya esto, cuanto más se percibe la incertidumbre en la relación, mayor probabilidad de sentir celos (Bevan & Tidgewell, 2009) El problema con la incertidumbre es que uno nunca puede tener “suficiente certidumbre”.
Los celos poseen vida propia. Cuando estamos celosos, nos encontramos secuestrados o prisioneros por pensamientos y sentimientos que nos hacen creer que nuestro mundo se viene abajo, que necesitamos hacer algo de manera urgente. Necesitamos tener “respuestas” de manera inmediata ya que de lo contrario, se podría desencadenar un torbellino emocional difícil de controlar.
Cuando sentimos celos nuestro sistema parasimpático se activa, por lo que activamos un mecanismo de ataque o huida, estamos hiperalerta, vemos a otras personas como amenazas y los pensamientos o sentimientos de nuestra pareja pueden ser signos de traición. Se ponen en manifiesto creencias nucleares que activan sesgos de confirmación por lo que automáticamente buscamos información que confirme nuestras creencias preexistentes. Ojalá esto fuera todo, pero no. Nuestra memoria también se dirige a la búsqueda de información que confirme el sesgo “mis novios anteriores me traicionaron, así que es probable que él en algún punto me traicione y me abandone como los otros” Nuestra mente en piloto automático al 100%.
A todo esto le podemos agregar el condimento de las reglas. Las reglas son ideas y asunciones que tenemos sobre nosotros mismos y otras personas. Las reglas operan de manera automática. Por ejemplo: “Ya me traicionaron, no tengo que creer en nadie porque al final las personas no son de fiar”. En el transcurso de las sesiones identificamos varias reglas en el discurso de Marina. Tal vez, una de las más salientes fue “él siempre tiene que estar disponible y dejar todo a la vista para que yo confíe”
Finalmente como si todo esto no fuera poco, Marina solía desplegar una serie de comportamientos que terminaron tensando la relación a tal punto que su temor porque su pareja la abandonara, comenzó a convertirse en una profecía autocumplida.
Solía desplegar un interrogatorio hacia su pareja incluyendo preguntas que exigían hasta el más mínimo detalle de lo que había estado haciendo y con quién. El deseo de Marina por saber todo los detalles era muy alto. En algún punto creía que cuanto más información obtuviera por parte de su novio, mejor funcionaría para ella y menos ansiedad tendría.
Lo que Marina no lograba visualizar era que cuanto más interrogaba a su novio, más a la defensiva él se ponía ofreciéndole respuestas del tipo “pero mi amor, yo no he hecho nada” lo que le ofrecía a la prueba de que algo estaba ocultando. Esto iba generando un círculo vicioso en donde se perdían de vista los costos que se pagaban por estos comportamientos.
Otro comportamiento bastante frecuente es la búsqueda de pistas que te guíen a la infidelidad. Por lo que la persona se involucra en una serie de comportamientos orientados a buscar ese mensaje, esa llamada que confirme que su pareja le está siendo infiel. Aquí cabe destacar un punto interesante: la persona asume con anterioridad que su pareja le es infiel y lo que sucede es que está tratando de confirmar que tiene razón. Cuanto más te embarcas en la búsqueda de pistas, menos disponible te encuentras para la intimidad, la relajación y el placer con tu pareja. Lo que verdaderamente debes preguntarte al igual que mi conversación con Marina es si realmente este comportamiento de buscar pistas te sirve, si funciona para tí.
La literatura marca la existencia de otros comportamientos frecuentes en el acto celoso como por ejemplo: disminuir el tipo de interacción con tu pareja para que progresivamente se pregunte si algo te está sucediendo y aumentar así la atención hacia ti, acusar directamente a tu pareja de ser infiel sin tener pruebas esperando la confirmación y amenazar con terminar la relación si no modifica su comportamiento (Leahy, 2018).
Al observar algunas de las estrategias más comunes que se utilizan cuando una persona se siente celosa, lo que uno debería poder preguntarse ¿qué esperas lograr con esa estrategia? y si te funciona a largo plazo. Puedes pensar que no tienes otra opción, pero la tienes. Puedes considerar si es la única manera, y mucho menos la mejor manera, de generar respeto, confianza y amar. Cada una de estas estrategias tiene una lógica que podría tener sentido y, en algunos casos, podría ser útil, pero cada una de estas estrategias tienen una desventaja potencial, por lo que debes sopesar los riesgos.
No eres la única persona que actúa con estrategias celosas — muchos hacen esto y más. La terapia cognitivo conductual es un modelo de terapia ampliamente estudiado y que ha desarrollado modalidades de intervención que pueden ayudarte si notas que los celos se han convertido en un problema en tu relación.
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