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La olanzapina es un fármaco antipsicótico atípico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de diversas enfermedades mentales, especialmente en trastornos psicóticos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Aprobada por primera vez por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 1996, la olanzapina ha ganado reconocimiento internacional como un medicamento valioso en el manejo de síntomas psicóticos severos.
La olanzapina pertenece a la clase de medicamentos antipsicóticos conocidos como «atípicos» debido a su perfil de acción único en comparación con los antipsicóticos tradicionales. Su mecanismo de acción se centra en la modulación de los receptores de dopamina y serotonina en el cerebro. La dopamina y la serotonina son neurotransmisores clave implicados en la regulación del estado de ánimo, la cognición y el comportamiento, y se cree que la olanzapina ayuda a restaurar el equilibrio de estos neurotransmisores en personas con trastornos psicóticos.
La olanzapina, con su eficacia bien establecida en el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo, ha demostrado ser un pilar fundamental en el manejo de enfermedades mentales graves. Sin embargo, su versatilidad terapéutica va más allá de estos trastornos específicos, y se ha explorado y utilizado con éxito en diversas condiciones clínicas.
La olanzapina está disponible en diversas formas de presentación, y la dosis recomendada puede variar según la condición clínica específica del paciente. Es crucial que la prescripción y ajuste de la dosis sean realizados por un profesional de la salud capacitado. A continuación, se describen las formas de presentación comunes y las dosis típicas asociadas:
Es importante destacar que estas son dosis generales y que cada paciente puede responder de manera diferente al medicamento. Además, la olanzapina debe ser retirada gradualmente bajo la supervisión de un médico para evitar posibles efectos secundarios de la interrupción abrupta. Los profesionales de la salud evalúan continuamente la eficacia y la tolerabilidad del medicamento para realizar ajustes según las necesidades individuales del paciente.
Aunque la olanzapina es un medicamento antipsicótico eficaz, su uso puede estar asociado con varios efectos secundarios. Es importante señalar que no todos los pacientes experimentarán estos efectos, y la intensidad puede variar de una persona a otra. Siempre se recomienda que los pacientes informen cualquier síntoma inusual o molestia a su médico para que pueda realizar ajustes en el tratamiento según sea necesario. A continuación, se enumeran algunos de los efectos secundarios más comunes asociados con la olanzapina:
Es importante destacar que, aunque estos efectos secundarios pueden ocurrir, muchos pacientes toleran bien la olanzapina y experimentan beneficios significativos en términos de estabilización de los síntomas psicóticos. Sin embargo, la comunicación abierta con el médico y el monitoreo continuo son esenciales para garantizar un tratamiento efectivo y seguro. Cualquier preocupación sobre los efectos secundarios debe ser discutida con el profesional de la salud que prescribe el medicamento.
La olanzapina puede interactuar con otros medicamentos, y es esencial informar a los profesionales de la salud sobre cualquier medicamento que se esté tomando antes de iniciar el tratamiento. Además, las mujeres embarazadas o en período de lactancia deben discutir los riesgos y beneficios potenciales con su médico antes de tomar olanzapina.
El tratamiento con olanzapina es un proceso dinámico que requiere una supervisión cercana y continua por parte de los profesionales de la salud. El seguimiento regular es esencial para evaluar la eficacia del medicamento, garantizar la seguridad del paciente y realizar ajustes terapéuticos según sea necesario. Aquí se exploran aspectos clave del seguimiento y monitoreo en el tratamiento con olanzapina:
La olanzapina ha demostrado ser un recurso valioso en el tratamiento de trastornos psicóticos graves. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente supervisado por profesionales de la salud debido a la posibilidad de efectos secundarios y la necesidad de ajustar la dosis según la respuesta individual del paciente. En última instancia, la olanzapina representa un avance significativo en la gestión de enfermedades mentales debilitantes, brindando esperanza y mejor calidad de vida a aquellos que la necesitan.
Referencias:
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El trabajo clínico a menudo nos presenta consultas que no pueden encuadrarse dentro de una patología o diagnóstico codificable, dificultades vitales comunes tales como buscar pareja, encontrar sentido a la vida, hacer amistades, afrontar una conversación delicada, lidiar con un duelo o con cambios vitales, entre otras.
Las consultas de esta índole, si bien en general no suelen ser graves, pueden resultar todo un desafío para los terapeutas. La complejidad que ofrecen más que técnica es conceptual: establecer el objetivo de la intervención, determinar los focos clínicos, resolver problemas frecuentes, entre otros. Para peor, en la literatura de las terapias basadas en evidencia no abundan los textos sobre estos temas, por lo cual a menudo terminan abordándose con una mezcla de sentido común, experiencia personal, y el folclore clínico transmitido de boca en boca.
Quizá la más emblemática de este tipo de consultas sea aquella que gira en torno a tomar una decisión difícil. Si han hecho clínica durante más de diez minutos es probable que les haya tocado acompañar a una persona enfrentada a elegir una de entre dos o varias alternativas que, al menos en principio, son mutuamente excluyentes, sin tener una preferencia marcada por una de ellas. Por ejemplo, vacilar entre sostener su empleo actual o renunciar, tener hijos o no, continuar una relación íntima que está resultando problemática o interrumpirla, expatriarse o continuar viviendo en su país, son algunos de los casos más conocidos. Las decisiones de este tipo involucran un complejo entramado de expectativas sociales, objetivos personales, ansiedades, que pueden interferir con tomar una decisión deliberada y comprometida.
Por mi parte, en varias ocasiones he lidiado con este tipo de motivos de consulta y con las perplejidades que presentan, y querría ofrecerles algunas observaciones y sugerencias sobre el tema que, sin ser exhaustivas, pueden servir para acompañar clínicamente a quien está lidiando con una elección de este tipo. Por supuesto, en última instancia cada decisión es diferente y presenta desafíos propios, pero creo que hay algunos puntos que puede ser útil considerar en cualquier caso.
He organizado el texto que sigue en tres partes. En primer lugar, me ocuparé de algunas observaciones y precisiones conceptuales generales sobre algunos aspectos clave de estas situaciones tales como la neutralidad clínica, el papel de la evitación, el problema de buscar la elección correcta, entre otros. En la segunda parte sugeriré una forma posible de acompañar clínicamente en el proceso por medio de la construcción de una suerte de mapa de la decisión en el que se identifiquen y organicen los principales aspectos que componen la situación, tales como pensamientos, sentimientos y valores, con el fin de facilitar la elección. En la tercera parte discutiré algunos caminos posibles para avanzar con la elección y para resolver problemas comunes. Dado que este es un texto más bien clínico, haré gracia del lenguaje técnico para mantener el texto tan comprensible como pueda.
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Más allá de lo técnico de la intervención en estos casos, hay algunas consideraciones generales sobre estas situaciones que creo vale la pena tener en cuenta.
Cuando una persona vacila entre llevar a cabo una acción orientada hacia valores o evitar –por ejemplo consumir alcohol o sostener la abstinencia al servicio de su salud– hay una alternativa que es preferida, la persona puede identificar qué camino de acción sería deseable para su vida, la dificultad radica más bien en lidiar con los obstáculos que implica, como el malestar de la abstinencia o la presión social a consumir alcohol. En cierto sentido, la parte de elección está resuelta, lo que está en juego más bien es cómo realizar y sostener en el tiempo la acción. El problema en las elecciones dilemáticas es anterior, por así decir: no se trata de cómo actuar sino de definir qué camino seguir.
Por este motivo en estos casos es necesario en primer lugar determinar si estamos frente a un verdadero dilema o si se trata de evitación camuflada. Con no poca frecuencia, una situación que parece dilemática en primera instancia se revela en un examen más cercano como una renuencia a lidiar con los costos y consecuencias de la alternativa preferida. Por ejemplo, una vacilación entre sostener o terminar una relación íntima puede enmascarar un rechazo a lidiar con los costos emocionales de separarse. Es decir, hay una alternativa preferida pero costosa en términos emocionales o prácticos, y entonces la evitación se enmascara como dilema. Más que un “no sé qué quiero” en algunos casos se trata de un “no estoy dispuesto a experimentar el malestar que conlleva lo que quiero”.
En contraste, las decisiones dilemáticas propiamente dichas involucran un conjunto complejo de consecuencias a corto y a largo plazo que no son fácilmente comparables entre sí. Alguien que está vacilando entre tener o no hijos puede tener una preferencia que está obscurecida por fusión y evitación, pero también es legítimamente posible que cada alternativa le resulte similarmente atractivas por motivos diferentes.
Distinguir entre evitación y la vacilación no es sencillo –y no colabora el hecho de que a menudo la propia persona no ha notado que se trata de evitación. Puede ser útil para esto tener una conversación sobre las motivaciones involucradas en la elección que se presenta, para identificar si hay una alternativa preferida y lo que se está rechazando son los costos que ella implica. Si efectivamente identificamos que se trata de evitación el proceder clínico puede ser el tradicional: trabajar habilidades de defusión y aceptación, amplificar el contacto con valores, etcétera.
Distinguir entre evitación y la vacilación no es sencillo
Si no está claro si se trata de vacilación o evitación, conviene abordar a la situación como si fuera un dilema, es decir, tratarlas como si fueran alternativas equivalentes, y construir un mapa de los aspectos relevantes para facilitar que la persona elija (en la segunda sección del texto veremos algo más sobre esto).
En estas situaciones las personas suelen buscar elegir bien, realizar la elección correcta, la mejor u otras categorías similares. Se trata de un deseo perfectamente válido y comprensible, pero adoptar estas categorías con demasiada rigidez puede dificultar la selección de alternativas.
Sucede que en estos tipos de situaciones no hay una alternativa que sea simplemente buena y otra que sea mala, sino que lo que hay son diferentes caminos de acción con múltiples y diferentes consecuencias en cada caso. No hay criterio objetivo ni es posible comparar la vida con hijos y la vida sin hijos y determinar cuál sería la elección “correcta”. Ni siquiera podemos decir cuál sería la alternativa correcta basándonos en el bienestar o malestar que pudiere implicar. Una persona puede elegir expatriarse para ofrecerle un mejor futuro a sus hijos, aun cuando para ella misma resultase algo doloroso y ofreciese numerosas consecuencias indeseables. Aquí vuelve la antigua sabiduría que ACT retoma: actuar hacia los propios valores no siempre lleva al bienestar– a menudo involucra más bien lo contrario. Intentar reducir esta complejidad a un juicio unidimensional y general, intentando determinar cuál sería la mejor alternativa puede estancar indefinidamente el proceso.
Imagínense ir a un refugio para adoptar un gatito y tener que elegir entre varios: ¿cuál sería la mejor elección en ese caso? La respuesta dista de ser sencilla: podríamos elegir al que se vea más sano y fuerte, pero también a uno que se vea más frágil para darle una vida de cuidados; podríamos elegir un gatito joven, pero también un gato anciano al que nadie quiera adoptar (podríamos decir que no hay gatito al cual no le corresponda la categoría de mejor, pero sería irnos por las ramas. También podría decir que lo mejor sería adoptar a Matilda, y esa sería una respuesta indiscutiblemente correcta). Ninguna de esas elecciones será la mejor, sino que cada una de ellas nos llevará por distintos caminos, nos brindará diferentes y mayormente impredecibles experiencias.
Estas situaciones son difíciles precisamente porque no hay una forma clara de determinar si una alternativa sería globalmente mejor que otra –es una ambigüedad que se puede reducir pero no eliminar. Abordar la elección como la búsqueda de la “mejor” alternativa nos puede rápidamente llevar a un punto muerto. En lugar de eso, puede proponerse abordarla como la búsqueda de la alternativa que mejor resuene con la persona y su circunstancia, dejando de lado categorías unidimensionales y de aplicación universal.
El ejemplo anterior de adoptar un gato nos permite señalar algo más: una elección de esta naturaleza no es un hecho lógico sino psicológico, un acto que involucra al organismo integrado con todo su repertorio de respuestas. No sólo involucra lo que podamos pensar sobre una alternativa, sino también (y diría que preferentemente), lo que en términos amplios sentimos hacia ella.
Dicho de otro modo: no elegimos sólo con la cabeza sino con todo lo que somos.
No he elegido a mis amigos por lo que he pensado sobre ellos, sino por la afinidad que he sentido interactuando con ellos. Tampoco solemos elegir pareja o tener hijos basándonos meramente en una lista de pros y contras, ni elegimos nuestra música o comida favorita con un árbol de decisiones: las razones vienen mayormente después. Nos enamoramos primero y luego construimos las razones de por qué esa persona es especial; nos gusta una canción, y luego explicamos por qué nos gusta. Esas explicaciones no causan la elección, sino que identifican algunos de sus elementos clave.
Lo que sucede es que toda elección es una conducta y como tal está controlada por múltiples factores, como los aspectos ambientales, el estado actual del organismo, su historia de aprendizaje con los aspectos que el contexto ofrece, e involucra a todo el repertorio de respuestas del organismo, operantes, respondientes, verbales, no verbales, etc. La razón es sólo uno de esos factores, que interactúa con las otras conductas, pero no es la fuerza única detrás de la elección.
Una lista de razones a favor y en contra puede ser suficiente para elegir entre alternativas comparables, como qué modelo de celular comprar o qué día conviene salir de viaje, pero no resulta de mucha ayuda cuando las alternativas involucran factores emocionales imposibles de cuantificar. Puedo comparar la cámara o el procesador de uno y otro celular pero, ¿cómo comparar, por ejemplo, el afecto por la propia tierra, los cariños de familia y amigos, con los sueños e ideales que persigue quien emigra de ella?
No elegimos sólo con la cabeza sino con todo lo que somos
Por este motivo una elección involucra atender en algún grado a lo que podríamos llamar intuición, a falta de un término mejor. Quizá suene algo esotérico, pero se trata simplemente de que al presentarse un contexto, como por ejemplo al considerar una de las alternativas de una elección, una persona producirá todo un espectro de respuestas que irá más allá de lo puramente verbal o racional, incluyendo sensaciones físicas, sentimientos, impulsos de acción, etcétera. Si en este momento considero la posibilidad de alguna actividad que suela disfrutar, como salir a sacar fotos, puedo notar no sólo la aparición de pensamientos y razones al respecto, sino también las respuestas preparatorias más sutiles de mi cuerpo, frente a una situación que ha resultado apetitiva en el pasado. En lenguaje coloquial, siento ganas. Podríamos llamar intuición al registro de las respuestas físicas no verbales que surgen frente a aspectos clave del contexto.
Notar cómo respondemos globalmente al considerar alguna situación nos dice algo sobre nuestras preferencias, sobre lo que nos conmueve, sobre lo que nos repulsa. Dicho de otro modo, resonamos al contexto de acuerdo a nuestra historia de aprendizaje y con todos los sistemas de respuesta de nuestro organismo, no sólo con el repertorio conductual relativamente menor que involucra a la lógica y la racionalidad. Escuchar esas resonancias es una fuente de información tan válida como cualquier otra. Podemos decir, con Pascal, que “conocemos la verdad, no solamente por la razón, sino también por el corazón”.
Una elección no se hace sólo razonando sino también resonando
Y así como una buena forma de decidir si nos gusta una música es escucharla y notar qué nos genera, lo mismo aplica a una elección difícil: podemos contemplar sus alternativas y notar qué nos generan, qué sentimos frente al explorarla, qué partes de nuestra historia resuenan con ella.
En otras palabras: una elección no se hace sólo razonando sino también resonando, atendiendo a los ecos completos que en el presente tiene nuestra historia. Por supuesto, la intuición por sí sola puede ser engañosa y basta. La intuición es una respuesta global que no discrimina demasiado los matices –una persona que está guiada sólo por sus sentimientos amorosos puede elegir establecer una relación con otra que es violenta o cruel hacia ella. Es necesario “escuchar” lo puramente intuitivo, pero también incluir otras consideraciones que pueden atemperarlo o amplificarlo.
El punto es que no es una buena idea aplanar y reducir estas elecciones a un proceso puramente racional ni a una reacción intuitiva, sino que de lo que se trata es de expandir la exploración para abarcar el panorama con toda su complejidad. En estos casos, no existe lo simple, sino sólo lo simplificado.
Es frecuente que en estos caso el propio terapeuta tenga preferencia por alguna de las alternativas que se examinan, pero es necesario cuidarse de influenciar la decisión de la paciente. Dado que no somos nosotros quienes lidiaremos con las consecuencias de la elección, es aconsejable abstenerse de tomar partido abiertamente por alguna de ellas.
Este es especialmente el caso cuando se trata de elecciones que incluyen fuertes expectativas sociales, como por ejemplo sobre tener hijos o no, asunto sobre el cual todo el mundo, incluyendo terapeutas, tiene una opinión respecto a qué y el cómo deberían hacerse las cosas. Me ha tocado escuchar en más de una ocasión a pacientes refiriendo cómo sus terapeutas patologizaban la elección de no tener hijos. La cuestión insoslayable aquí es que posición del terapeuta implica una asimetría de poder. Nuestras opiniones y respuestas pueden fácilmente malinterpretarse como si fueran indicaciones sobre la elección “correcta”, en lugar de lo que son: respuestas influidas por nuestra historia y situación particular, diferentes a la de nuestra paciente. Ni siquiera es necesario tomar partido abiertamente por alguna alternativa: como cualquier clínico sabe, para exhibir nuestra preferencia a veces basta con interesarse más por una de las opciones, o indagar más sobre lo negativo de una y sobre lo positivo de la otra.
Dado que no somos nosotros quienes lidiaremos con las consecuencias de la elección, es aconsejable abstenerse de tomar partido abiertamente por alguna de ellas.
Digámoslo así: salvo que estén dispuestos a compartir los costos de la elección, guárdense su opinión. Esto no quiere decir que si una paciente nos pregunta qué pensamos debamos siempre impostar un aire misterioso y esquivar la pregunta. A fin de cuentas, es difícil ocultar por completo las preferencias propias. En esos casos puede ser preferible responder con honestidad pero con cautela, enfatizando que no se trata de la alternativa correcta sino de una opinión como cualquier otra, hecha desde nuestro lugar, con nuestra historia, y gozando de la ventaja de no tener que lidiar con las consecuencias.
Es frecuente que una elección importante involucre un grado considerable de control aversivo, usualmente bajo la forma de juicios, mandatos y expectativas (“si no logro X soy un fracaso”, “debería hacer esto”, “tendría que”, etc.), entre otros malestares verbalmente determinados. Esto es un problema porque es difícil realizar una elección libre cuando se está bajo control aversivo, sea directo o verbalmente mediado.
El control aversivo tiende a reducir el repertorio conductual y a favorecer las respuestas de evitación o escape. Una persona que está huyendo de un enjambre de abejas no cuenta con el repertorio conductual más flexible y matizado en ese momento, sino uno enfocado en escapar de la situación, no hay tiempo de oler las flores, de ponderar el sentido del universo, ni de preguntarse qué es lo que uno quiere de la vida. Esto es normal y deseable en términos de supervivencia, pero desastroso si sucede en el contexto de una elección difícil con múltiples matices. Una persona fuertemente fusionada con una expectativa del estilo “si a los treinta años no te has casado es que no vales nada”, puede elegir ponerse en pareja con la primera persona que aparezca, no tanto por deseo propio sino más bien por la presión de esa sentencia –cuando uno se está ahogando no importa demasiado cuál sea el salvavidas. Si, en cambio, el impacto de esa creencia se reduce, mediante un trabajo de defusión y aceptación, será posible una elección más libre, una que se haga prestando atención a otros factores y motivaciones personales.
El control aversivo tiende a reducir el repertorio conductual y a favorecer las respuestas de evitación o escape
Parte del trabajo clínico en esos casos puede enfocarse en reducir en todo lo posible el control aversivo verbalmente establecido, identificando y reduciendo la fusión con expectativas sociales, desnaturalizando creencias, reduciendo la evitación, aumentando la aceptación de la incertidumbre, aumentando el contacto con el presente, etcétera.
En esta sección querría ocuparme de algunos aspectos más bien técnicos del trabajo clínico en estos casos.
Un camino posible –aunque no el único, por supuesto– de lidiar clínicamente con elecciones consiste en mapear sus aspectos centrales para traer un poco de claridad y orden a la situación, algo similar sacar todas las piezas del rompecabezas de su bolsa y ponerlas a la vista para facilitar su armado.
Mapear consiste en explorar, mediante la conversación clínica, los factores personales que juegan algún papel en la elección: creencias, emociones, valores, entre otros, tanto en sus manifestaciones actuales como también en la historia del paciente.
Esto no soluciona la elección, pero permite tener una conversación más rica y matizada sobre ella, una que traiga a primer plano los miedos, esperanzas, y la historia personal relevante, en lugar de quedarse en una mera evaluación de pros y contras. Examinar las creencias y reacciones emocionales puede señalar los obstáculos verbales que impiden la consideración cuidadosa de alguna alternativa y eventualmente reducir su impacto; identificar las metas perseguidas y los valores involucrados puede arrojar algo de luz sobre qué sostiene la elección, amplificando su impacto y ofreciendo alternativas; explorar el contexto de la elección en sí puede ayudar a reducir su sentido de urgencia, etcétera.
Mapear consiste en explorar, mediante la conversación clínica, los factores personales que juegan algún papel en la elección: creencias, emociones, valores, entre otros
Esta indagación no debería emprenderse con un espíritu de encuesta o inventario. Como mencioné antes, no se trata tanto de razonar sino de resonar, de explorar las múltiples formas en que la historia personal resuena en la situación actual. Por esto conviene que tenga un carácter más bien experiencial, prestando una especial atención al contacto con el momento presente, a las reacciones psicológicas más sutiles. Un cambio en el tono de voz, en la cadencia de las palabras, en la postura, en los gestos, puede indicar que la conversación ha tocado una fibra sensible y quizá relevante, por lo que puede ser útil en esos momentos invitar a notar las reacciones físicas, las emociones, pensamientos, o recuerdos que pudiesen haber surgido. Esto implica que en algunos casos será necesario, como antesala de la conversación, mejorar las habilidades de contacto con el presente de la paciente y evocarlas periódicamente durante el trabajo clínico.
Hay cuatro aspectos cuyo mapeo me parece indispensable en una elección: el contexto de la elección en sí mismo, las creencias y razones, los sentimientos y emociones, y los factores motivacionales.
Una línea de indagación provechosa puede ser explorar los motivos actuales para la elección, es decir: ¿por qué considerar la elección justo ahora, en lugar de en cualquier otro momento?
Nos interesa en particular explorar si es necesario realizar la elección en este momento en particular o si es impuesta por fuerzas externas. Por supuesto, esto no es relevante en varios casos: muchas elecciones son interrogantes que han estado presentes durante largo rato y que son llevados a terapia como cualquier otro tema, mientras que otras pueden ser impuestas por las circunstancias (por ejemplo, una oferta de trabajo inesperada).
No todas las preguntas necesitan respuestas, ni todas las preguntas que necesitan una respuesta la necesitan de inmediato. Realizar una elección apresurada puede ser tan mala idea como realizarla demasiado tarde –no parecería una buena idea que una persona elija una carrera universitaria a los doce años, por ejemplo.
Es de particular interés identificar si la elección está siendo impuesta por presiones socioculturales. Por ejemplo, una persona que se acerca a los treinta años puede comenzar a debatirse entre tener hijos o no, no tanto por deseo personal sino como resultado de presiones externas, implícitas o explícitas, que establecen arbitrariamente esa edad como límite. Que el criterio sea arbitrariamente establecido no hace que la pregunta deje de ser legítima, por supuesto, pero discernir cuánto hay de aspiraciones personales y cuánto de presiones externas en la decisión puede reducir su urgencia y traer un poco más de flexibilidad a la situación.
Otro foco de exploración consiste en identificar y explicitar los componentes verbales o cognitivos de la situación: pensamientos, creencias, juicios, expectativas, reglas, mandatos, etcétera. Toda elección se hace sobre una red de supuestos y creencias, que rara vez están clara y explícitamente formulados, pero que configuran cómo se plantea la elección, qué alternativas son válidas, cuáles no, etcétera. Muchas veces estas creencias bloquean arbitrariamente la exploración de las alternativas de la elección. Una creencia como “irse del país es cobarde” puede hacer que se descarte esa alternativa sin siquiera considerarla.
Algunos posibles contenidos verbales a explorar pueden ser:
Toda elección se hace sobre una red de supuestos y creencias
Cabe aclarar que no hacemos esto para discutir esas creencias, sino para traerlas a la luz y examinarlas desde una perspectiva defusionada e historizante: ¿en qué contextos sociales e históricos de la vida de la persona apareció esa creencia? ¿cómo la aprendió o formuló? ¿qué efectos tiene y ha tenido adherir a ella? ¿qué cambiaría del dilema actual si esa creencia se tratase como un slogan recibido en lugar de una verdad incuestionable?
Una elección importante suele despertar todo tipo de respuestas emocionales que a su vez impactan sobre ella, por lo que identificarlas puede ser de utilidad para la tarea clínica. Esto incluye el espectro completo de experiencias privadas tales como emociones, sentimientos, impulsos de acción, sensaciones físicas, etcétera.
Por un lado, nos interesa identificar experiencias emocionales displacenteras porque su evitación o intolerancia puede obstaculizar la elección. Por ejemplo, si alguna de las alternativas involucra culpa, y la persona tiene una historia de evitación respecto a esa clase de emociones, puede hacérsele muy difícil considerar la elección con ecuanimidad.
Si encontramos que la exploración de alguna de las alternativas involucradas se ve impedida por evitación, quizá sea una buena idea ocuparse en primer lugar de desarrollar habilidades de aceptación o tolerancia al malestar. Por otro lado, identificar experiencias emocionales agradables puede ayudarnos a identificar y de esa manera amplificar los aspectos apetitivos para la alternativa implicada.
Nos interesa identificar experiencias emocionales displacenteras porque su evitación o intolerancia puede obstaculizar la elección
La exploración de este aspecto podría resumirse así:
Toda elección incluye como cuestión central establecer lo que atrae y lo que repulsa de cada alternativa. La exploración de este aspecto incluye, aunque no se limita, a:
El primer ítem es lo que traducimos en la vieja y querida lista de pros y contras. Por ejemplo, pasar de trabajar en relación de dependencia a trabajar de manera autónoma puede ser deseable por la posibilidad de acceder a una mejor remuneración e indeseable por la pérdida de la estabilidad económica. Identificar claramente las consecuencias materiales positivas y negativas para cada alternativa puede despejar un poco el panorama, y en algunos casos puede ser lo único necesario, particularmente cuando se trata de elecciones simples cuyas alternativas difieren en pocas dimensiones, como por ejemplo si se trata de elegir entre ofertas de trabajo muy similares, que difieren sólo en remuneración y horas de trabajo.
Sin embargo, cuando se trata de elecciones importantes y multidimensionales (y estas suelen ser las que las personas traen a consulta) rara vez la evaluación racional de pros y contras resulta suficiente. Digamos, si la cuestión es elegir entre estudiar psicología en una u otra Universidad, una lista de pros y contras puede ser suficiente, pero si se trata de decidir entre estudiar psicología o dedicarse a la fabricación de canastas, la cuestión puede ser más difícil de zanjar por ese procedimiento. En estos casos identificar los valores involucrados resulta particularmente útil.
Cuando se trata de elecciones importantes y multidimensionales (y estas suelen ser las que las personas traen a consulta) rara vez la evaluación racional de pros y contras resulta suficiente.
Quizá sea necesaria una breve aclaración de a qué me refiero cuando hablo de valores personales, ya que es fácil confundirlos con otros conceptos relacionados. Cuando hablo de valores personales me refiero a cualidades de la experiencia que están presentes y definen a los momentos significativos de la propia vida, cualidades que son intuidas, verbalizadas y elegidas como guía para las acciones.
Como ejemplo personal, muchos momentos importantes de mi vida comparten una cualidad particular que se encarna de distinta manera en cada caso pero que es común a todos ellos, como si fuera un motivo que se repite de distintas maneras en una melodía. Un amigo que me visita, la mano que me acompaña en la ambulancia, la voz de un anestesiólogo al despertar de una operación, mi padre ayudándome a salir de la ducha cuando moverme era difícil, son algunas de las cuentas de un largo collar, enhebradas por esa cualidad común que involucra una cierta forma de relación entre seres humanos. Esa cualidad no es ningún estímulo particular sino que se trata de una suerte de configuración funcional de la situación.
Es la presencia de esa cualidad compartida la que hace que esos momentos sean significativos en mi vida y en mis recuerdos. Por qué esa cualidad me resulta significativa, no lo sé con certeza. La respuesta está enterrada en mi historia, y de mi historia, como todo el mundo, solo conozco algunos fragmentos. Pero en cualquier caso no necesito esa respuesta para apreciar la cualidad. Intuyo esa cualidad en esos momentos, como se intuye la potencia de un cuadro o el dolor en una melodía.
Una vez intuida esa cualidad puedo ponerle un nombre, aunque más no sea para hacerla más manejable, más memorable, más visible. La palabra no capta completamente la cualidad, sólo apunta a ella. A veces llamo a esa cualidad cuidado, otras la llamo compasión, otras la llamo amor. Pero no es el concepto de cuidado definido desde arriba, desde lo abstracto y universal: es el concepto construido desde abajo, desde lo concreto y particular de mi experiencia personal. Me importaría un bledo si alguien objetase que el concepto de amor es otra cosa, podría llamar a esa cualidad ñamfifrufi o designarla con un ideograma, su función sería la misma. Así intuida y designada, esa cualidad puede funcionar de allí en más como guía para mis acciones: en cualquier situación relevante puedo actuar de manera coherente con esa cualidad, puedo insuflar esa cualidad en la experiencia modificando qué hago y cómo. De esa manera, mis acciones hacen que la cualidad esté presente en esa experiencia, volviéndola significativa. Esa cualidad, junto con otras que surgen de manera similar, conforman el conjunto de mis valores personales.
Esta es la forma general en la que comprendo los valores personales tal como se emplean en el ámbito clínico.
En una elección difícil, cada una de las alternativas que se examinan constituye un contexto que puede favorecer la expresión de algunos valores y dificultar la de otros. Ese es uno de los factores que hace que la elección sea difícil: cada alternativa puede favorecer la expresión de cualidades diferentes a las que favorece la otra. Es similar a lo que sucede con cualquier elección cotidiana: si un jueves a la noche salgo a cenar con mis amigos estaré eligiendo un contexto que facilitará la expresión de cualidades relacionadas con el afecto y la diversión; si me quedo en casa estudiando estaré eligiendo un contexto que facilitará la expresión de cualidades relacionadas con el aprendizaje. Sin embargo, en esos casos el contexto es de corto plazo: puedo salir y estudiar otro día, o estudiar y salir otro día. Pero en las elecciones que se presentan en la clínica el contexto elegido es más duradero: una vez que me vaya del país o que nazca mi hijo, por ejemplo, será más difícil cambiar ese estado de cosas.
Por ese motivo conviene tener en claro cuáles son las cualidades vitales valiosas que cada alternativa favorecerá, es decir, explorar los valores que están en juego: ¿qué valores involucra la elección en sí? ¿qué valores pasarían a primer plano en cada alternativa postulada? ¿con qué valores personales están relacionados los costos y beneficios de cada alternativa?
Identificar los valores involucrados es crucial porque nos brinda una herramienta que facilita la elección: los sucedáneos, las acciones sustitutas. Esto es, un valor puede encarnarse en un amplio espectro de acciones, por lo que en casi todos los casos en que una acción en particular no es posible por el motivo que fuere, es posible sustituirla por alguna otra que, aun cuando fuere menos satisfactoria, pueda hacer que ese valor esté presente en alguna medida. Podría preferir expresar mi valor de cuidado hacia otra persona compartiendo tiempo con ella, saliendo a caminar, compartiendo un café. Pero si ello no fuera posible por razones de distancia, podría expresar ese mismo valor con un sucedáneo como una videollamada, una carta, un regalo por mensajería. Esta es la razón por la cual el trabajo con valores constituye una estrategia central en activación conductual para depresión: permite encontrar actividades sucedáneas, que encarnen algún valor importante pero que ofrezcan menores dificultades o requisitos para su ejecución por parte de una persona que está deprimida.
Si se entiende que el conflicto no está entre los valores sino entre los medios disponibles para actuar, la elección entre alternativas puede volverse más flexible
Remitirnos a los valores subyacentes y considerar sucedáneos permite flexibilizar la elección. Supongamos que tenemos dos alternativas de elección, una con los valores a y b, y otra con los valores c y d. Si elegir la primera alternativa significara perder todo contacto con los valores c y d, la elección podría parecer imposible. Los valores c y d son, a fin de cuentas, una expresión de la historia personal, por lo que renunciar a ella puede resultar no sólo doloroso, sino incluso alienante. Pero si esos valores se pueden cultivar de alguna otra manera por medio de algún sucedáneo, aunque no sea la manera ideal, la elección será menos polarizada porque no implicará una renuncia total de aquello que es importante.
Aquí quizá sea necesaria una aclaración: los valores, en sí mismos, rara vez entran en conflicto. En una situación en la cual una persona vacila entre quedarse en su país con su pareja o tomar una beca de estudio en el exterior, la primera alternativa puede estar asociada a valores vinculados con el cuidado y el cariño, mientras que los valores involucrados en la segunda pueden estar más relacionados con la curiosidad y el aprendizaje. Pero allí no hay un conflicto entre los valores: se puede apreciar el cuidado y también apreciar la curiosidad. El conflicto está en que algunas de las acciones orientadas en una dirección serán excluyentes de algunas de las acciones orientadas en la otra dirección, pero no entre los valores en sí. Si la persona eligiera aceptar la beca de estudio, los valores de cuidado y cariño seguirán siendo significativos, sólo que deberán ser perseguidos por otros caminos, según lo que ese contexto permita. Para decirlo con un símil: no puedo escuchar al mismo tiempo una zamba y un rock (al menos no de manera inteligible), pero eso no quiere decir que tenga un conflicto entre ambos géneros.
La vida exige una negociación entre lo que queremos y lo que es posible, los valores permiten que esa negociación sea más flexible
Esta aclaración es relevante porque asumir que el conflicto sucede entre los valores es buscar el problema en el lugar equivocado. Casi que podríamos decirlo al revés: el problema surge cuando no hay conflicto entre ellos, cuando ambos valores son deseados pero el contexto impide ponerlos en acto de ciertas maneras al mismo tiempo. Pero si se entiende que el conflicto no está entre los valores sino entre los medios disponibles para actuar, la elección entre alternativas puede volverse más flexible, menos terminante, permitiéndonos explorar sucedáneos para los valores que quedarían en segundo plano. Siguiendo con el ejemplo anterior, podríamos explorar cómo podría seguir sosteniendo en algún grado los valores de cuidado y el cariño si aceptara la beca en el exterior, y también cómo podría sostener la curiosidad y el aprendizaje si, en cambio, eligiera quedarse con su pareja. Por supuesto: no será lo mismo. No será lo mismo, por ejemplo, aceptar la beca y estudiar en el exterior que quedarse en su país con su pareja y buscar formaciones locales que le permitan aprender.
Cualquiera sea la alternativa elegida implicará un monto de dolor, de pérdida, por el valor que quedará postergado y eso es inevitable. Pero podemos hacer presente de alguna manera aquello que nos importa, aun cuando no sea lo que querríamos. La vida exige una negociación entre lo que queremos y lo que es posible, los valores permiten que esa negociación sea más flexible.
Así como planear una excursión es más fácil si tenemos un mapa del territorio y las áreas de interés, mapear la elección, identificar experiencialmente sus componentes verbales y no verbales, actuales e históricos, puede facilitar una visión de conjunto de la situación, de lo que implica y lo que puede costar. Pero planear no es la excursión, y mapear no es elegir. Elegir es llevar a cabo las acciones que encaminan hacia uno u otro contexto.
En algunos casos, mapear la situación puede ser suficiente para que la persona se mueva en una u otra dirección. Si es así, estupendo, lo que viene a continuación es el trabajo clínico habitual. Pero en una buena parte de los casos el mapeo es insuficiente. La persona, sabiendo y contactando experiencialmente con lo que implica cada alternativa, vacila entre ellas sin tomar una decisión. En esas situaciones hay varios caminos clínicos que se pueden intentar.
Un foco posible de trabajo es realizar un desvío, cultivar primero habilidades de defusión y aceptación (también momento presente y self como contexto cuando apliquen), para luego aplicar esas habilidades con las experiencias internas que estuvieran funcionando como obstáculo para la elección. Algunos focos típicos para este trabajo son las experiencias de ansiedad e incertidumbre en general, mandatos sociales, creencias sobre la elección (como la búsqueda de la elección “correcta” que mencioné anteriormente), creencias relativas a las propias capacidades para afrontar alguna de las alternativas, entre otros.
También puede ser de utilidad en estos casos conducir una exploración general de los valores personales en general –en lugar de sólo los relacionados con la elección– y reforzar las habilidades de identificación de cualidades valiosas en la vida cotidiana. Explorar y amplificar el contacto con las cualidades que han sido importantes en la vida –recordarlas experiencialmente, por así decir– puede dar el impulso necesario para avanzar en una u otra dirección. En otras palabras, lo que estoy sugiriendo es el cultivo de las diferentes habilidades de flexibilidad psicológica para facilitar la elección.
Un camino bastante menos ortodoxo consiste en avanzar sin elegir. Esto es, en cada elección hay una suerte de punto sin retorno, a partir del cual cambiar de alternativa se vuelve más difícil –aunque lo de punto sin retorno puede ser engañoso, ya que muy rara vez es imposible dar marcha atrás, sino que se vuelve más costoso. Por ejemplo, si se trata de elegir entre diferentes carreras universitarias, ese momento puede ser la acción de inscribirse en ella.
Pero usualmente es posible avanzar bastante antes de llegar al punto sin retorno. Es posible explorar todo lo posible cada alternativa sin comprometerse con ninguna de ellas, contactando experiencialmente con lo que ella ofrece, resolviendo lo que se pueda resolver, buscando información relevante, llevando a cabo sucedáneos de los valores involucrados, etcétera.
Tomar contacto directo o indirecto con un contexto determinado, permitir que empiecen a operar sus cualidades destacadas, puede facilitar la decisión
Es difícil realizar una elección teniendo poco contacto con la situación concreta, por lo cual aumentar el contacto con lo que las alternativas implican puede hacer que las contingencias “guíen” la elección. Por ejemplo, alguien que está vacilando entre varias carreras universitarias puede visitar las Facultades en cuestión, tomar algunos cursos relacionados, hablar con personas que hayan cursado esas carreras, y notar el impacto que esos contextos tienen sobre ella. También resolver obstáculos puede facilitar la decisión. A una persona que está dudando entre expatriarse o quedarse en su país puede resultarle de ayuda el averiguar y resolver en la medida de lo posible todo lo que sería necesario para poder migrar: renovar su pasaporte, averiguar ofertas de trabajo en el exterior y en su país, tener opciones de alojamiento, etcétera.
En esta misma dirección, es posible realizar acciones comprometidas al servicio de los valores involucrados para tener un contacto indirecto con lo que cada alternativa puede implicar. Supongamos una persona que se debate entre continuar en una relación que se ha vuelto aburrida o insatisfactoria (como mis artículos), o separarse y dedicarle un poco más de tiempo a la propia vida social y a los proyectos personales. Un camino posible en esa situación podría ser explorar e identificar claramente los valores personales asociados con cada alternativa: cuáles son las cualidades que querría desplegar en una relación, cuáles serían las cualidades a encarnar en caso de separarse. Identificados los valores, es posible actuar hacia ellos sin tomar una decisión.
Supongamos que para esa persona lo valioso en una relación se relaciona con la compañía y compartir actividades, mientras que lo valioso de separarse tiene que ver con explorar nuevas actividades y tener una vida social activa. Si ese fuera el caso, sería posible intentar traer esas cualidades a su vida cotidiana sin tomar una decisión en uno u otro sentido. Por ejemplo, podría llevar a cabo acciones que encarnen esas cualidades a su pareja, tales como proponer salidas o tener gestos de cuidado cotidianos, al mismo tiempo que las cualidades de la otra alternativa, por ejemplo explorando hobbies y realizando actividades sociales. Si por la naturaleza de la elección fuera imposible contactar con algunas de las actividades de una alternativa sin tomar una decisión, a menudo es posible explorarla con actividades sucedáneas al servicio del mismo valor.
La idea detrás de esto es acercarse todo lo posible a las contingencias de cada alternativa, porque ese contacto con no poca frecuencia termina de precipitar la elección. Tomar contacto directo o indirecto con un contexto determinado, permitir que empiecen a operar sus cualidades destacadas, puede facilitar la decisión. En un sentido, es el contexto el que elige, y una parte importante de nuestra tarea es facilitar el contacto con él. Para decirlo con una analogía, la mejor manera de averiguar si un sabor de helado nos gusta o no es probarlo y notar cómo respondemos a él.
Lo que he ofrecido hasta aquí son sólo algunas observaciones y sugerencias generales, que pueden ser de ayuda en algunos casos y resultar insuficientes en otros. Cada elección es única, y cada vez son diferentes los elementos que se ponen en juego en ella pero, en una buena parte de los casos con los que he tenido que lidiar, las consideraciones que he expuesto han resultado de utilidad.
El texto ha sido extenso, de manera que quizá sea necesario un breve resumen. Señalé algunos puntos a tener en cuenta en estos casos, tales como distinguir si se trata de un verdadero dilema o de evitación; no perseguir la elección “correcta”; incluir razón e intuición en la elección; mantener la neutralidad clínica; reducir el control aversivo en todo lo posible. Sugerí luego que construir un mapa de la elección, incluyendo el contexto actual, las creencias, sentimientos, y valores involucrados puede facilitar el proceso. Finalmente, frente a dificultades con la elección, trabajar habilidades de flexibilidad psicológica y aplicarlas a los obstáculos, como así también avanzar y explorar las alternativas sin comprometerse aun con ninguna de ellas, pueden ayudar a desatascar un proceso trabado. Ninguna de estas consideraciones es exhaustiva ni debería aplicarse rígidamente. La clínica es el reino del depende, de lo particular, de la excepción, y por tanto del criterio profesional frente a cada caso.
Si tuviera que enfatizar algo de lo dicho, sería esto: una elección no es algo solo racional, sino que involucra a todas las respuestas de la persona. Facilitar y amplificar las respuestas no verbales puede hacer que la decisión sea más sustanciosa que un mero cálculo de pros y contras, puede insertar la elección en el tejido de la vida. En última instancia, lo que se pone en juego con estas elecciones es el carácter particular que tomará la vida. Por ello no hay respuestas correctas o incorrectas: hay diferentes direcciones vitales.
Articulo publicado en Grupo ACT y fue cedido para su republicación en Psyciencia.
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La mayoría de los psicólogos tienen poca formación para abordar la espiritualidad y la religión en la terapia, pero estos recursos pueden ser una fuente de fortaleza en tiempos difíciles.
Más de un 70% de los adultos dicen que la religión es importante en sus vidas y la mayoría de los consultantes quieren tener la oportunidad de hablar sobre religión o espiritualidad durante la terapia (Oxhandler, HK, et al., 2021) Pero cuando se encuesta sobre su experiencia, hasta el 80% de los psicólogos en ejercicio dicen que recibieron poca o ninguna capacitación para abordar cuestiones espirituales y religiosas durante la terapia (Vieten, et al., 2016).
“La mayoría de la gente en Estados Unidos considera que la religión es muy importante o algo importante en sus vidas. Esta es una parte fundamental de cómo las personas ven el mundo” dice la psicóloga Cassandra Vieten, PhD, profesora clínica de medicina familiar y directora del Centro de Atención Plena de la Universidad de California en San Diego, quien ha desarrollado una guía para mejorar la espiritualidad y la Competencias religiosas entre los terapeutas. “Pero en general, los clínicos no tienden a mencionar este tema a los consultantes”.
Los psicólogos dicen que es hora de que eso cambie y señalan formas convincentes en que las discusiones sobre la fe pueden mejorar los resultados terapéuticos. Numerosos estudios muestran que la participación religiosa o espiritual mejora la salud mental y puede ser útil para afrontar el trauma. Al centrar al paciente y sus creencias existentes, los psicólogos pueden ayudar a las personas a aprovechar sus recursos religiosos y espirituales como fuente de fortaleza durante tiempos difíciles (Oman y Sime, 2018).
Por otro lado, la religión puede causar daños que los pacientes tal vez necesiten abordar en la terapia, como abusos hacia la comunidad LGBTQ+ o un legado de opresión o colonización basado en la afiliación religiosa. Las personas de fe también enfrentan conflictos cotidianos y preguntas relacionadas con sus creencias y comunidades que quizás deseen explorar en un espacio sexual. Y así como la terapia brinda a los pacientes un espacio para explorar cómo abordan su trabajo, su salud y sus relaciones, también puede ofrecer oportunidades para responder preguntas más profundas sobre el significado de la vida y su lugar en el mundo.
“No sólo somos seres biológicos, sociales y psicológicos, sino también seres espirituales. Anhelamos conectarnos con algo más grande que nosotros mismos, algo sagrado”, refiere el profesor emérito de la Universidad Estatal de Bowling Green en Ohio, Dr. Kenneth Pargament quien ha liderado los esfuerzos para integrar la espiritualidad en la atención de la salud mental y ayudar a los pacientes a navegar su espiritualidad. “Los modelos conductuales tradicionales de la psicología a menudo no captan completamente lo que significa ser humano”.
Para empezar, muchos profesionales de la salud mental simplemente necesitan una formación más exhaustiva sobre cómo hacer espacio de forma ética y eficaz para la espiritualidad y la religión en la terapia. Eso debería incluir una exploración de sus propios prejuicios, dicen los expertos, como por qué pueden dudar en dialogar con los pacientes sobre temas espirituales y suposiciones o microagresiones que pueden cometer sin saberlo. También es hora de empezar a preguntar sobre religión y espiritualidad durante las entrevistas iniciales y buscar señales de que el paciente quiera explorar más a fondo.
Espiritualidad y religión son dos conceptos distintos pero superpuestos. Mientras que la religión implica prácticas y creencias organizadas o compartidas, la espiritualidad es el proceso de buscar algo sagrado. Eso puede involucrar un poder superior u otros aspectos de la vida (como las relaciones amorosas, la naturaleza o el trabajo) y puede ocurrir dentro o fuera de una tradición religiosa. Más de una cuarta parte de los adultos estadounidenses dicen que son espirituales pero no religiosos (More Americans Now Say They ´re Spiritual but Not Religion, Pew Research Center, 2017).
Thelma Bryant, Presidente de la APA, menciona que si una parte de la forma en que las personas se ven a sí mismas, encuentran significado, comprenden y abordan sus desafíos está relacionada con su fe, tradiciones y creencias, ignorarlo va en contra de nuestras pautas éticas.
La psicología, como campo, históricamente no ha estado particularmente interesada o amigable con las cuestiones religiosas y espirituales. Con el auge del psicoanálisis y el conductismo en el siglo XX, esa divergencia alcanzó su punto máximo.
Líderes como Freud y Skinner querían establecer la psicología como una ciencia y pensaban que la religión era en gran medida una forma de proteger a las personas de enfrentar la realidad. Esa orientación dio forma y sombra al campo durante muchos años (APA, 2023).
Las encuestas muestran que los psicólogos son considerablemente menos religiosos que el público en general (Shafranske & Cummings, 2013). Si además recibieron poca capacitación sobre el tema, pueden considerar poco profesional discutir asuntos espirituales con los pacientes.
La falta de atención a la religión no es sólo una oportunidad perdida. En algunos casos, los psicólogos causas o agravan el daño al descartar los intentos de los pacientes de discutir sus creencias
Otros pueden tener sus propias experiencias negativas con la religión o sentirse preocupados por discutir el tema con grupos que enfrentan daños enormes por parte de instituciones religiosas, como las personas que se identifican como LGBTIQ+.
La falta de atención a la religión no es sólo una oportunidad perdida. En algunos casos, los psicólogos causas o agravan el daño al descartar los intentos de los pacientes de discutir sus creencias; asumir que la religión de un paciente es racista, sexista o basada en la vergüenza, o patologizar a alguien como “hiper religioso” porque asiste a los servicios varias veces a la semana (Trusty, et al, 2022).
Las investigaciones también sugieren que los psicólogos pueden tener una visión distorsionada de su preparación para discutir religión y espiritualidad. Aunque la gran mayoría informa haber recibido poca o ninguna capacitación sobre cuestiones religiosas y espirituales, la mayoría todavía dice que son total o mayoritariamente competentes para manejarlas cuando surge (Vieten, et al., 2016).
Un grupo cada vez mayor de psicólogos está comenzando a incorporar en sus entrevistas información acerca de la religión. Así como preguntamos sobre la familia, el trabajo y las relaciones, deberíamos preguntar qué es lo que los pacientes consideran sagrado y dónde encuentran significado. Esa información ofrece una idea de su funcionamiento psicológico, pero también es un componente de su diversidad. Además, preguntar sobre el compromiso religioso o espiritual envía el mensaje a los pacientes de que es un tema bienvenido en la terapia. Algunos terapeutas pueden dudar incluso en iniciar la conversación, desafortunadamente, eso lleva a que los pacientes sientan que no es seguro o apropiado hablar sobre sus creencias religiosas, lo cual representa una gran pérdida.
Para ayudar a los psicólogos a comenzar a entrelazar de manera efectiva y ética la espiritualidad y la religión en la práctica clínica, Vieten y Lukoff (2022) han desarrollado un conjunto de competencias espirituales y religiosas:
Todo comienza con hacer las preguntas. Durante la admisión, se sugiere preguntar sobre la tradición religiosa del paciente mientras crecía ¿Cómo se expresaron las creencias y los valores? ¿Hasta qué punto ese trasfondo influye en tu forma de ver las cosas hoy? ¿Le gustaría integrar la espiritualidad y la religión en la atención clínica mientras trabajamos para alcanzar sus objetivos?
A medida que avanza la terapia, se sugiere encontrar oportunidades para aprender más sobre las prácticas y creencias religiosas del paciente, incluído cómo sus propias creencias pueden diferir de las de su comunidad. Es importante hacer preguntas tanto sobre las fortalezas como sobre los desafíos relacionados con la fe de una persona.
Los psicólogos deben iniciar esas conversaciones con una conceptualización básica tanto de la religión cómo de las principales tradiciones religiosas en relación con los roles y expectativas de género. También deben comprender la naturaleza multidimensional de la espiritualidad y la religión, que puede implicar creencias, prácticas, relaciones y experiencias que pueden diferir significativamente, incluso entre individuos de la misma tradición.
“Un psicólogo no tiene que ser un experto en todas las religiones del mundo, pero sí necesita comprender cómo funcionan las religiones y la espiritualidad en la vida de una persona”.
Más allá del conocimiento fundamental, abordar las conversaciones con humildad cultural y una apertura saludable, cuando sea apropiado y beneficioso para un paciente, puede demostrar que incluso si un practicante no comparte la misma fe, siente genuina curiosidad y se siente cómodo hablando de ello. Eso significa tener la voluntad de decir “no entiendo, pero estoy dispuesto a aprender”.
Así como los terapeutas tienen prejuicios en torno a la raza, el género, la sexualidad, la edad, la cultura y otras características, también tienen prejuicios en torno a la religión y la espiritualidad. Aunque tengamos la misma fe que nuestro paciente, él podría tener una comprensión diferente de esa fe, sistema de creencias y visión del mundo.
Investigar esas suposiciones y reacciones, y luego volver a centrarse en la experiencia vivida por el paciente, es una parte clave para volverse competentes y tener confianza como profesionales culturalmente humildes.
Las creencias y prácticas religiosas y espirituales pueden ser un recurso poderoso para los pacientes que enfrentan desafíos, incluídas experiencias traumáticas.
“Una de las cosas importantes que hacen los psicólogos es ayudar a las personas a recuperar el equilibrio cuando surgen problemas y aprovechar los recursos que las han sostenido en el pasado. Eso aplica tanto a los recursos espirituales como a los físicos, psicológicos y sociales”.
Cuando los pacientes experimentan desafíos relacionados con su espiritualidad o religión, los profesionales pueden brindarles apoyo fomentando la discusión y la reflexión, así como ayudando a los pacientes a encontrar formas de utilizar esas luchas como trampolín hacia el crecimiento. Por ejemplo, un paciente puede sentir enojo por haber sido castigado por Dios, preocupado por ser atormentado por espíritus malignos, culpable por no cumplir con las normas morales o preocupado por la vida realmente no importa.
Los pacientes LGBTIQ+ también experimentan menos beneficios de la religión que la población general, según un metaanálisis dirigido por Lefevor (2021). Pero la religión también puede proporcionar a estos individuos significado, valores y comunidad, tal como lo hace para otras personas de fe. El autor creó el modelo de resiliencia y estrés religioso/ espiritual para ayudar a los proveedores a comprender y explorar la variedad de daños, beneficios y preguntas que los pacientes LGBTIQ+ pueden enfrentar con la religión y la espiritualidad (Lefevor, 2023).
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La alexitimia es un término que proviene del griego «a» (sin) + «lexis» (palabra) + «thymos» (emoción), y se refiere a la incapacidad para identificar, entender y expresar emociones de manera verbal. Esta condición, descrita por primera vez por los psiquiatras Peter Sifneos y John Nemiah en la década de 1970, presenta un desafío significativo en el ámbito de la salud mental y las relaciones interpersonales.
Las personas con alexitimia encuentran dificultades para poner palabras a lo que sienten, lo que les lleva a vivir en un mundo interno donde las emociones son abstractas e inexploradas. A menudo, se describe como una especie de ceguera emocional que afecta la capacidad de comunicarse y comprender la riqueza de la vida emocional.
Las causas exactas de la alexitimia no están completamente claras, pero se cree que la combinación de factores genéticos, neurobiológicos y ambientales contribuye a su desarrollo. Además, la alexitimia está vinculada a trastornos como el estrés postraumático, trastornos alimentarios y enfermedades médicas.
El tratamiento de la alexitimia a menudo implica terapia psicológica, especialmente enfoques que se centran en aumentar la conciencia emocional y mejorar las habilidades de comunicación. La terapia cognitivo-conductual y la terapia psicodinámica son herramientas comunes utilizadas para abordar esta condición.
La alexitimia puede tener consecuencias significativas en las relaciones interpersonales. La falta de comprensión y expresión emocional puede llevar a malentendidos, frustración y a una sensación de desconexión en las relaciones personales y profesionales.
Además, la alexitimia también se asocia con problemas de salud mental, incluyendo la depresión y la ansiedad. La incapacidad para procesar y expresar adecuadamente las emociones puede generar un estrés emocional adicional.
La alexitimia presenta un desafío complejo en el panorama de la salud mental. Comprender y abordar esta condición requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a profesionales de la psicología, la psiquiatría y la medicina. A través de la conciencia y el tratamiento adecuado, se puede ayudar a las personas con alexitimia a explorar y comprender su mundo emocional, mejorando así su calidad de vida y sus relaciones interpersonales.
Referencias:
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El trastorno límite de la personalidad (TLP) se destaca por perturbaciones en la autoimagen y en las relaciones interpersonales, evidenciadas por cambios abruptos que oscilan entre la extrema idealización y la devaluación. Aquellos que padecen TLP experimentan intensa ansiedad, irritabilidad, disforia y conductas impulsivas, como autolesiones, gastos desmedidos, actividad sexual, abuso de sustancias y atracones. Estimaciones recientes sugieren que afecta aproximadamente al 2% de la población general y cerca del 20% de la población psiquiátrica.
Debido a la complejidad y a la existencia de desinformación, mitos y prejuicios en torno al TLP, el Journal of the American Medical Association (JAMA) publicó en febrero de este año una revisión exhaustiva del trastorno límite de la personalidad, proporcionando información valiosa sobre los avances más recientes, descubrimientos y recomendaciones de tratamiento. Aunque el recurso es altamente beneficioso, es importante señalar que presenta algunos argumentos cuestionables, como el uso de técnicas proyectivas para la evaluación. No obstante, ofrece a los profesionales de salud mental, que no se especializan en esta área, pautas de acción y derivación. Además, aborda las recomendaciones sobre el uso de psicofármacos y destaca las precauciones necesarias.
He traducido y adaptado este texto para presentarlo en Psyciencia con el objetivo de brindarles una herramienta útil. Aunque las referencias no están incluidas en el texto, pueden acceder a ellas a través del artículo original en inglés en formato PDF. Si tienes algún comentario o duda sobre el artículo, no dudes en escribirme a [email protected], y con gusto te responderé.
La revisión analizó investigaciones en inglés y alemán sobre epidemiología, patología, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con TLP publicadas entre los años 2010 y 2022. De los 2605 artículos identificados, se incluyeron 83 que cumplían con los requisitos. De estos, 11 eran revisiones sistemáticas, 22 revisiones narrativas, 9 metaanálisis, 5 guías prácticas clínicas, 7 artículos sobre la evaluación y diagnóstico, 24 artículos epidemiológicos, 4 artículos neurobiológicos y 1 era un artículo sobre el tratamiento familiar.
Se estima que la prevalencia del TLP en la población general es aproximadamente del 1 al 2%. La revisión reveló un ligero aumento en la incidencia de casos en mujeres en comparación con hombres (3 % vs 2.4 %). La edad de inicio varía considerablemente, pero en términos generales, se manifiesta durante la adultez temprana. El trastorno límite se encuentra asociado con dificultades significativas en los ámbitos social y vocacional, como, por ejemplo, problemas para mantener relaciones gratificantes, elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos mentales y somáticos, utilización frecuente de servicios de salud, tasas elevadas de suicidio y mayores costos médicos directos e indirectos (por ejemplo, ausencias laborales debido a enfermedad). Estos factores son más prevalentes en pacientes con TLP en comparación con otros problemas como ansiedad, depresión, diabetes, epilepsia y enfermedad de Parkinson.
Aproximadamente el 16% de los participantes informaron estar casados o convivir en pareja, y solo el 35% indicó tener un buen rendimiento en el ámbito laboral y educativo. Las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) muestran un rendimiento social inferior en comparación con individuos con otros trastornos de personalidad, como el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo o evitativo, y presentan mayores índices de comorbilidad con trastornos depresivos.
Un mayor número de pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) fallece a causa de suicidio en comparación con pacientes afectados por otros trastornos. Un estudio prospectivo de 24 años, que incluyó a 290 pacientes con TLP y 72 pacientes con otros trastornos de personalidad, reveló que el 5.9% de los pacientes con TLP falleció a causa de suicidio, en contraste con el 1.4% de los pacientes con otros trastornos de personalidad. Además, otro estudio indicó que más del 75% de los pacientes con TLP experimentan intentos de suicidio.
Los pacientes con TLP muestran una mayor prevalencia de comorbilidades endocrinas, metabólicas, respiratorias, cardiovasculares e infecciosas. La mortalidad debida a otras causas también se presenta de manera más elevada en este grupo.
Los datos también demuestran que las personas con TLP que sufren otros problemas de salud serios mueren aproximadamente 14 a 32 años antes que las personas de la población general.
Las personas con TLP tienen un mayor riesgo de experimentar depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos postraumáticos y otros trastornos de la personalidad.
A medida que las personas con TLP envejecen, continúan enfrentando desafíos relacionados con la regulación emocional, relaciones interpersonales inestables, ira y apego inseguro. Al mismo tiempo, la impulsividad y otros problemas de identidad tienden a disminuir. En el caso de las personas mayores con TLP, pueden manifestarse comportamientos autolesivos, así como dificultades en la adherencia a la medicación y su uso inapropiado.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de síntomas en al menos dos de las siguientes áreas: cognición (percepción e interpretación de uno mismo y de los demás, así como de eventos), afectividad (intensidad, labilidad y adecuación de las respuestas emocionales), funcionamiento interpersonal (formas de responder a las situaciones interpersonales) y control de los impulsos. Estos patrones de síntomas son persistentes e inflexibles.
El TLP se caracteriza por un patrón persistente de cambios abruptos en la autoimagen, las relaciones interpersonales y el afecto, incluyendo alteraciones en la percepción de sí mismos y de los demás. Por ejemplo, un paciente con TLP puede describir a un familiar como abusivo y, minutos después, describirlo como su mejor amigo. El TLP también se distingue por una marcada impulsividad en los cambios de humor. También se caracteriza por una marcada impulsividad en los cambios de humor e intensa ansiedad, irritabilidad y disforia que pueden durar horas o hasta días.
Además, se caracteriza por una disfunción persistente en la regulación interpersonal. Debido a esta disfunción duradera, las personas con TLP pueden diferenciarse de individuos con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), abuso de sustancias, trastorno bipolar I y II. Por ejemplo, una persona con trastorno bipolar I o II experimenta síntomas restringidos a episodios específicos, separados por períodos en los que el individuo no muestra signos de problemas del estado de ánimo. En cambio, una persona con TLP mostrará ira intensa, sensación crónica de vacío, conducta suicida recurrente o autolesiones, intentos extremos de evitar el abandono, estrés crónico relacionado con la ideación paranoide, síntomas disociativos crónicos y problemas en las funciones mentales como la percepción y la memoria.
Los factores genéticos y las experiencias adversas en la infancia pueden alterar las hormonas y neuropeptidos, lo que a su vez puede afectar el desarrollo del cerebro y aumentar el riesgo de TLP. Las experiencias de la infancia pueden modular la expresión genética de los rasgos de personalidad. El TLP es más común en personas que tienen antecedentes familiares con TLP. Por ejemplo, un estudio suizo que incluyó a 1,851,755 participantes, de los cuales 11,665 (0.6%) tenían TLP, estimó que la heredabilidad del TLP era del 46%, mientras que el 54% de la variabilidad estaba explicada por factores ambientales.
La razón de riesgo fue más alta en gemelos idénticos. El riesgo de recibir un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) aumentó 4.7 veces para los hermanos. Sin embargo, no se han identificado variantes de un solo nucleótido para el TLP. Las experiencias adversas en la infancia, como el abuso físico, sexual o emocional, y la negligencia, son más comunes en personas con TLP. Sin embargo, no todas las personas diagnosticadas con TLP tienen antecedentes de experiencias adversas en la infancia. No existe un modelo respaldado empíricamente de la neurobiología del TLP, ya que los metaanálisis sobre procesos neuroendocrinológicos y el funcionamiento cerebral encontraron solo algunas diferencias en estas variables entre personas con TLP y controles sanos. El hallazgo más consistente fue la hiperactividad de la amígdala, pero su papel sigue siendo poco claro.
En el modelo categórico de trastornos de la personalidad, que utiliza categorías absolutas (sí/no) de criterios diagnósticos, se requieren 5 o más de los 9 criterios enumerados. El modelo dimensional alternativo propuesto de trastornos de la personalidad del DSM-5 define los trastornos de la personalidad por el nivel de funcionamiento de la personalidad (criterio A),que se evalúa en un continuo que va desde 0 (poca o ninguna alteración) hasta 4 (alteración extrema). Para el diagnóstico de TLP, se requiere una alteración moderada (puntuación de 2) o mayor (puntuación de 3). En la próxima 11ª revisión de la CIE de la Organización Mundial de la Salud, el sistema categórico de trastornos de la personalidad será casi en su totalidad reemplazado por un sistema dimensional similar al modelo alternativo propuesto del DSM-5.
Según el modelo categórico de trastornos de la personalidad, el DSM-5 caracteriza el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) mediante un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, así como una marcada impulsividad, que comienza en la adultez temprana y está presente en diversas situaciones, según indicado por 5 o más de los siguientes criterios:
El modelo dimensional alternativo propuesto para los trastornos de la personalidad (AMPD, por sus siglas en inglés) incluido en el DSM-5 evalúa (1) el nivel de funcionamiento de la personalidad y (2) los rasgos de personalidad patológicos.
Criterio A: Para el TLP, el criterio A requiere alteraciones moderadas o severas en al menos 2 de las siguientes áreas: (1) autoimagen (identidad) inestable; (2) metas y valores (auto-dirección) inestables; (3) capacidad comprometida para reconocer los sentimientos y necesidades de los demás (empatía); y (4) relaciones intensas, inestables y conflictivas (intimidad). En cuanto al funcionamiento de la personalidad, el AMPD se basa en conceptos psicodinámicos como la organización de la personalidad y la mentalización.
Criterio B: El criterio B requiere 4 o más de los siguientes 7 rasgos de personalidad para el diagnóstico de TLP: labilidad emocional, ansiedad, inseguridad en la separación (por ejemplo, miedo al rechazo o separación, o miedo a la dependencia y pérdida de autonomía), depresividad, impulsividad, asunción de riesgos o hostilidad.
Criterios C y D: Se requiere que las alteraciones en el funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad patológicos sean relativamente generalizados y estables.
En el modelo dimensional de trastornos de la personalidad de la CIE-11, el diagnosticador evalúa la gravedad de la disfunción de la personalidad en tres niveles: leve, moderado o grave. Aunque en el entorno clínico se espera que la mayoría de los pacientes con TLP sean clasificados como teniendo un trastorno de personalidad grave, la CIE-11 permite la clasificación de pacientes con TLP en los cuales algunas áreas de funcionamiento de la personalidad están relativamente menos afectadas, como en un trastorno de personalidad moderado.31 De los antiguos 10 trastornos de personalidad discretos, solo el TLP seguirá siendo un diagnóstico distintivo mediante el uso de un «calificador de patrón límite», es decir, el diagnóstico adicional de TLP según el modelo categórico del DSM-5.
Para identificar a los pacientes con TLP, los profesionales de salud mental de atención primaria deben evaluar a los pacientes en busca de comportamientos suicidas recurrentes, gestos o amenazas; comportamiento autolesivo; y comportamiento impulsivo potencialmente perjudicial para uno mismo (por ejemplo, gastos excesivos, relaciones sexuales sin protección, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones de comida), así como para la ira inapropiada (demostraciones frecuentes de temperamento, ira constante, peleas físicas recurrentes).
Además, los profesionales de salud deben buscar una reactividad marcada del estado de ánimo (por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad de corta duración) o sentimientos crónicos de vacío y miedo al abandono. Preguntar sobre las relaciones interpersonales es útil porque estas relaciones suelen ser inestables e intensas y se caracterizan por alternar entre extremos de idealización y devaluación.
El trastorno límite de la personalidad puede diagnosticarse de manera confiable por entrevistadores/médicos entrenados mediante entrevistas semiestructuradas. Existen varios métodos de entrevista confiables y validados. Además, los cuestionarios de autoinforme son útiles en el diagnóstico.
A los consultantes con TLP se les debe informar sobre su diagnóstico, el curso esperado del trastorno, la etiología y las opciones de tratamiento. Los clínicos deben establecer límites claros, evitar responder a comportamientos provocativos, evitar la polifarmacoterapia (ingestión de más de 3 médicamentos) y facilitar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos tratantes para evitar una situación en la que algunos clínicos sean considerados «buenos» y otros como «malos”.
Se debe informar al paciente que existen métodos efectivos de psicoterapia y que los medicamentos son apropiados solo para tratar trastornos mentales comórbidos discretos o en situaciones de crisis, como comportamiento suicida, ansiedad extrema o episodios psicóticos. Esta psicoeducación de los pacientes facilita una alianza entre pacientes y clínicos y puede fomentar la participación de los pacientes en la psicoterapia.
Las crisis típicas en el TLP consisten en comportamiento o ideación suicida, ansiedad extrema, episodios psicóticos u otros comportamientos extremos que probablemente pongan en peligro al paciente u a otros, generalmente causados por problemas interpersonales como el abandono real o imaginado o por cambios de la idealización a la devaluación. Los comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, comportamientos suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, así como ataques contra otros) deben identificarse y tratarse rápidamente.
En cuanto a los trastornos mentales comórbidos, los expertos sugieren que trastornos como el trastorno bipolar tipo I, el trastorno de estrés postraumático complejo de inicio temprano, el abuso grave de sustancias y la anorexia deben tratarse antes que el TLP, ya que estos trastornos deben estar bien controlados antes de que el TLP pueda tratarse con éxito.
En contraste, para pacientes que tienen trastorno depresivo comórbido, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático de inicio en la adultez, trastorno por uso intermitente de sustancias o bulimia, el tratamiento del TLP debe tener prioridad, ya que es probable que estos trastornos mejoren una vez que el TLP esté bajo control.
En un ensayo aleatorizado con 68 familiares de pacientes con TLP, la psicoeducación grupal sobre el trastorno junto con habilidades de autocuidado y apoyo entre pares redujo el estrés emocional asociado con el TLP en los familiares en comparación con una condición de control en lista de espera. Si no están disponibles métodos especializados de psicoterapia, profesionales de la salud mental experimentados pueden aplicar la psicoeducación (informar a un paciente sobre el trastorno y sus tratamientos) o manejar crisis agudas mediante farmacoterapia y manejo clínico, según se describe en la sección de farmacoterapia. El beneficio de este modelo generalista para tratar a pacientes con TLP ha surgido de varios ensayos clínicos aleatorizados. Este tipo de atención puede ser llevado a cabo por clínicos experimentados sin formación en los métodos especializados de psicoterapia discutidos a continuación.
Enfoque clínico general: Establecer límites claros manteniendo empatía (por ejemplo, en caso de deseos excesivos de contacto o tratamiento), evitar responder a comportamientos provocativos y evitar la polifarmacoterapia.
Establecimiento de una relación productiva entre paciente y clínico: Crear una alianza útil mediante una actitud de comprensión, aceptación y empatía, establecer metas, comunicar esperanzas realistas y explicar el trastorno y los posibles tratamientos.56,57
Evitar la estigmatización: Evitar prejuicios, como ver a los pacientes con TLP como personas intencionalmente difíciles o intratables.58
Colaboración entre todos los clínicos tratantes: Fomentar la comunicación abierta y el acuerdo sobre un enfoque consistente con todos los clínicos para evitar la división (por ejemplo, un clínico es «todo bueno», otro «todo malo»).
Reconocimiento, manejo y uso de los propios sentimientos: Los pacientes con TLP suelen tener dificultades para regular las relaciones interpersonales y las emociones, lo que puede llevar a comportamientos que provocan reacciones fuertes e inusuales por parte de los clínicos (un fenómeno llamado contratransferencia), como sentirse impotente o sin esperanza, o experimentar enojo extremo o compromiso. Estos sentimientos pueden proporcionar a los clínicos información sobre los propios sentimientos de los pacientes.
Uso de información biográfica, como el abuso sexual: Comprender las experiencias biográficas de los pacientes puede ayudar a los clínicos a entender las reacciones intensas de los pacientes, como el enojo (inapropiado) y el maltrato físico, y evitar que los clínicos lo tomen personalmente, ya que estos pueden ser una proyección de otras experiencias.
En atención primaria, el TLP se puede identificar basándose en la identidad, las relaciones interpersonales y los afectos inestables. Preguntas útiles pueden incluir, por ejemplo:
Resumiendo los criterios del DSM-5 o los criterios de detección que parecen estar presentes en un paciente, un clínico de atención primaria puede decirle al paciente que estos síntomas sugieren TLP y que se recomienda la derivación a un psicoterapeuta, ya que la psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP. Un clínico de atención primaria también puede preguntarle al paciente si ya le han dado el diagnóstico de un trastorno de la personalidad (límite).
Manejo a largo plazo: Remitir a un experto en salud mental.
Recomendaciones de tratamiento psicoterapéutico: La psicoterapia es el tratamiento de primera línea.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico: No se recomienda la farmacoterapia para las características centrales del TLP, solo como tratamiento complementario y específico de trastornos comórbidos discretos. Además, la farmacoterapia puede aplicarse en una crisis de salud mental, pero no por más de 1 semana, utilizando un solo medicamento y una dosis mínima efectiva.
Manejo de riesgos (conducta o intenciones suicidas, autolesiones, ansiedad extrema, síntomas psicóticos, comportamiento descontrolado que probablemente ponga en peligro al paciente u otros): La prioridad debe darse a abordar comportamientos que ponen en peligro la vida (por ejemplo, conductas suicidas, autolesiones o comportamientos de alto riesgo, ataques contra otros). Las intervenciones verbales incluyen una actitud tranquila, comprensión de la crisis desde el punto de vista del paciente, preguntas abiertas empáticas y reflexiones estimulantes sobre soluciones. Utilice medicamentos antipsicóticos o sedantes para tratar las crisis durante no más de 1 semana.
Comprensión del significado de la autolesión: La autolesión puede cumplir diferentes funciones, como evitar sentimientos de vacío o disociación, amortiguar (por ejemplo, cortar, quemar) emociones dolorosas o regular las relaciones al producir más cercanía o distancia. Los terapeutas pueden llegar a un acuerdo con un paciente sobre la autolesión, implicando, por ejemplo, que el paciente debe acudir a un clínico que trate la herida antes de la próxima sesión.
Aunque las pautas de práctica de la Asociación Psiquiátrica Americana de 2001 para el TLP recomendaron antidepresivos como fluoxetina, sertralina o venlafaxina; estabilizadores del estado de ánimo como carbonato de litio, carbamazepina o valproato; antipsicóticos como haloperidol; inhibidores de la monoaminooxidasa como fenelzina o tranilcipromina; o benzodiazepinas como alprazolam o clonazepam para la desregulación afectiva y el descontrol impulsivo, desde la publicación de estas pautas se ha acumulado nueva evidencia.
Ninguna clase de medicamento psicoactivo ha demostrado consistentemente ser eficaz en el tratamiento del TLP en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o el Reino Unido no han aprobado ningún medicamento para su uso en el TLP. Por estas razones, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) no recomienda la farmacoterapia para tratar ningún síntoma central del TLP (por ejemplo, inestabilidad emocional marcada, ideación paranoide relacionada con el estrés). Esto es consistente con revisiones de estudios de resonancia magnética funcional que muestran que la farmacoterapia no induce cambios en la actividad cerebral o la conectividad cerebral, mientras que la psicoterapia parece alterar las actividades neurales y la conectividad de las regiones que subyacen al control ejecutivo y la regulación emocional.
La guía del NICE recomienda la farmacoterapia en el TLP solo para trastornos comórbidos discretos y graves, como trastornos depresivos graves, incluida la ideación suicida o trastornos de ansiedad graves. Para estos tipos de trastornos comórbidos en el TLP, se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como escitalopram, sertralina o fluoxetina. La guía del NICE no recomienda el uso de medicamentos antipsicóticos para el tratamiento a medio o largo plazo del TLP.
Para el manejo de crisis en el TLP según se define anteriormente, el NICE recomienda la intervención verbal (por ejemplo, tratar de entender una crisis desde el punto de vista del paciente) y la farmacoterapia a corto plazo con un solo medicamento, con la dosis mínima efectiva o recetando menos tabletas con más frecuencia si hay riesgo de sobredosis. Para el tratamiento de crisis agudas en el TLP, se pueden usar antihistamínicos sedantes (por ejemplo, prometazina) o antipsicóticos de baja potencia (por ejemplo, quetiapina), pero no benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, lorazepam), como parte de un plan de tratamiento acordado por todos los profesionales clínicos participantes. La duración del tratamiento farmacológico debe acordarse con el paciente y no se recomienda por más de 1 semana.
Antihistamínicos sedantes como la prometazina, sin embargo, no están autorizados ni en Estados Unidos ni en el Reino Unido para el TLP; por lo tanto, se debe obtener y documentar el consentimiento informado. Esto incluye informar a los pacientes que la prometazina está asociada con el abuso y debe usarse con precaución en un trastorno en el que los pacientes tienen tasas más altas de abuso de sustancias.
Para el insomnio en el TLP, se recomienda el asesoramiento general sobre higiene del sueño sin receta de medicamentos. Para el manejo a corto plazo del insomnio, se pueden recetar «Z-drugs» (por ejemplo, zolpidem o eszopiclona). Debido a preocupaciones sobre la dependencia, se recomienda el uso de Z-drugs solo para el insomnio grave, con la dosis más baja posible y por no más de 4 semanas. Los síntomas a corto plazo de depresión o ansiedad que forman parte de la inestabilidad emocional del TLP y que pueden estar relacionados con situaciones desencadenantes específicas, como problemas interpersonales, no deben interpretarse como trastornos comórbidos y deben tratarse únicamente con psicoterapia.
La psicoterapia es el tratamiento de primera línea para el TLP y se debe recomendar a todos los pacientes con TLP. Varios metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la psicoterapia está asociada con beneficios para los pacientes con TLP. Una serie de metaanálisis de Cochrane que incluyó un total de 75 ensayos clínicos aleatorizados con 4,507 pacientes proporcionó evidencia sobre terapias eficaces para el TLP. Por ejemplo, en un metaanálisis de 22 ensayos clínicos aleatorizados con 1,244 pacientes que comparaba la psicoterapia con la atención habitual, la psicoterapia se asoció con una mejora significativa en la gravedad de los síntomas en comparación con la atención habitual, con un tamaño de efecto medio (diferencia de medias estandarizada). Este tamaño de efecto superó la diferencia clínicamente relevante mínima para la gravedad de los síntomas del TLP y representó una reducción clínicamente relevante.
La psicoterapia no estuvo asociada con tasas más altas de efectos adversos en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos. Existen varios tipos de psicoterapia para el TLP . Un análisis de subgrupos del metaanálisis de Cochrane comparó la terapia dialéctica conductual, la terapia psicodinámica, la terapia cognitivo-conductual y la terapia ecléctica en datos de 17 ensayos clínicos aleatorizados y 1,045 pacientes. No hubo diferencias significativas entre estos tratamientos para el resultado de gravedad de los síntomas o el funcionamiento psicosocial. La terapia conductual dialéctica, una forma de terapia cognitivo-conductual desarrollada específicamente para el tratamiento del TLP, se centra en aumentar la motivación del paciente para participar en el tratamiento y en estrategias de resolución de problemas, y utiliza la capacitación en habilidades grupales para ayudar a regular las emociones y las relaciones interpersonales y el asesoramiento telefónico en momentos de crisis entre sesiones regulares. En comparación con la atención habitual, la terapia conductual dialéctica se asoció con un tamaño de efecto (diferencia de medias estandarizada, SMD) mediano de -0.60 para mejorar la gravedad del TLP y tamaños de efecto pequeños entre grupos para autolesiones y funcionamiento psicosocial, con heterogeneidad baja a moderada ( respectivamente).
Un estudio observacional de 290 pacientes con TLP informó que durante un período de 10 años, el 50% se recuperó, definido como remisión sintomática y un buen funcionamiento social y vocacional durante un período de 2 años. Entre los pacientes que se recuperaron, el 34% perdió su recuperación y el 30% tuvo una recurrencia de síntomas y diagnóstico de TLP después de una remisión de 2 años. (En estos estudios, la recuperación se definió como recuperación sintomática en combinación con un excelente funcionamiento social y vocacional durante 2 años. La recurrencia se definió como la recurrencia de síntomas clásicos de TLP). En contraste, el 93% de los pacientes con TLP alcanzaron la remisión del TLP que duró 2 años y el 86% alcanzó la remisión que duró 4 años. La recuperación excelente, definida como la remisión del TLP u otros trastornos de la personalidad y un buen funcionamiento social y vocacional a tiempo completo, ocurrió en el 39% de los pacientes con TLP en comparación con el 73% de los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, la mayoría de las personas con TLP en estos estudios longitudinales recibieron farmacoterapia o psicoterapia. Por lo tanto, estas tasas de remisión pueden ser mejores que la historia natural del TLP no tratado con el tiempo y podrían estar relacionadas con estas terapias. Un metaanálisis de 837 pacientes de 11 estudios que fueron seguidos durante al menos 5 años informó tasas de remisión entre el 50% y el 70%, con una tasa de remisión media del 60%.11 Sin embargo, el metaanálisis tenía una alta heterogeneidad entre los estudios (I2 = 80.9%).11 Además, este metaanálisis informó mejoras en la depresión y el funcionamiento. Las tasas medias de suicidio oscilaron entre el 2% y el 5%.11 El funcionamiento social varió con el tiempo y estuvo fuertemente asociado con el estado sintomático.
Mientras que algunos pacientes lograron un buen funcionamiento social por primera vez, otros perdieron sus avances. Los cambios en los rasgos de personalidad (definidos por el modelo de 5 factores, que incluye neuroticismo, extraversión, apertura, responsabilidad y amabilidad) fueron seguidos por cambios en los criterios del trastorno de personalidad del TLP; sin embargo, no ocurrió lo contrario.93 Los rasgos de neuroticismo y responsabilidad fueron más inestables con el tiempo, mostrando más variación en el TLP que en pacientes con otros trastornos de personalidad, indicando una «inestabilidad estable».94,95
La intervención temprana consiste en la identificación y tratamiento del TLP en adolescentes e individuos con características de TLP subumbral, o en mejorar el comportamiento parental en padres con TLP. Sin embargo, actualmente no hay evidencia de alta calidad que respalde que los programas de intervención temprana o prevención mejoren los resultados en pacientes con TLP.
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El autor de 106 goles con la Selección Argentina expresa: «Aprendí que no sólo se trata de ganar y que el camino recorrido también te deja muchas enseñanzas de vida. El querer lograrlo e intentarlo, se puede dar o no, pero no debemos renunciar nunca a los sueños» (Adidas Football, 2023).
Como esta son varias las frases inspiradoras que Messi supo pronunciar. Sus inéditas habilidades futbolísticas, vienen de la mano de una empatía y simpatía épica también.
Se expande un nuevo horizonte y además de comentarios relacionados al berretín de la redonda, también ahora está capitaneando nuestro desarrollo personal:
«Te voy a pedir que cerré’ (sic) los ojos y que
respires de forma profunda y lenta
inhalá profundamente por la nariz y
sentí como el aire va llenando tu
pulmones después larga el aire
suavemente por la boca (…)»
Así comienza la meditación guiada a cargo del Capitán. En clave zen Lionel Andrés Messi Cuccittini orienta un ejercicio milenial con su voz apacible y modismos rosarinos que aportan calidez, dándole esa cálida sensación de hogar.
Se trata de un video disponible en la plataforma de Youtube con imágenes que inspiran armonía acompasadas por la figura del 10.
«(…) Imagínate que estás de pie
en el centro de un hermoso estadio de fútbol,
las gradas están llenas de hinchas apasionados
pero en este momento
toda tu atención está en el campo.
Sentí la hierba bajo los pies, fresca y suavecita
¿Qué color tiene? ¿Hay rocío sobre ella?»
Esta realización estuvo a cargo de Francisco Parata, comunicador de tecnología y emprendedor tecnológico. Francisco explica que «en el video que levantaron los medios, por ejemplo, convertí un pdf en un resumen y luego lo convertí a audio, con la voz de Messi. Endless, es una herramienta que estoy desarrollando junto a mi equipo. Permite convertir cualquier cosa en cualquier otra cosa, de manera sencilla y sin necesidad de tener conocimiento técnico » (comunicación personal, Octubre 13, 2023). La idea surgió cuando tenía que leer un texto del lingüista suizo Ferdinand de Saussure. Entonces se le ocurrió darle color al asunto, recurriendo a la Inteligencia artificial. Así es como surgió la magia: IA de la mano y la locución de quien fuera ocho veces galardonado con el balón de Oro.
Este ejercicio es un ejemplo de las prácticas de atención plena (Mindfulness). La conciencia plena se puede cultivar mediante la práctica de la atención plena tanto “formal” como “informal”. Si bien no existen definiciones ampliamente aceptadas de práctica formal e informal, se puede considerar que la práctica formal de atención plena tiene lugar cuando los practicantes reservan específicamente tiempo para participar en prácticas de meditación de atención plena, como el escaneo corporal, el movimiento consciente y la meditación sentada, zazen (Deshimaru, 2010). La práctica informal de la atención plena implica integración a las rutinas existentes mediante la participación en momentos de las actividades cotidianas (Deshimaru, 1999) ya sea comer de forma consciente o lavar los platos de forma consciente, la premisa es una cosa a la vez.
En psicoterapia, mindfulness es parte de componentes de protocolos de tratamiento, por ejemplo en DBT – siglas en inglés Dialectical behaviour therapy, Terapia Dialéctico Conductual – (Eeles y Walker, 2022) y en ocasiones se emplea de forma modular, como una habilidad complementaria que potencia un abordaje en curso por lo que es importante que los profesionales comprendan algunos de los factores únicos asociados con la realización de intervenciones basadas en la atención plena (Kabat-Zinn, 2003).
La reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR; Kabat-Zinn 2004) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT; Segal et al. 2013 ) son las intervenciones estandarizadas basadas en la atención plena (MBI) más ampliamente disponibles. Ambos implican 8 sesiones semanales y recomiendan 1 práctica diaria en casa que consiste en práctica de atención plena formal e informal durante aproximadamente 45 minutos por día. Algunos estudios reportaron asociaciones significativas entre la cantidad de práctica formal en el hogar y la reducción de los síntomas u otros resultados (Crane et al. 2014 ; Hawley et al. 2014 ).
En la clínica infantojuvenil ligada al neurodesarrollo, existe una intervención basada en la atención plena familiar (en inglés mindfulness‐based intervention: MBI) para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad infantil – TDAH – (Siebelink et. al., 2021) que tiene como objetivo el autocontrol infantil, la crianza y la salud mental de los padres. Si bien su efectividad todavía no está clara, se encontraron efectos positivos a corto y largo plazo sobre los resultados de salud mental de los padres, la autocompasión de los padres y la crianza consciente.
Similar es el caso del entrenamiento en mindfulness como alternativa considerable a la medicación en el tratamiento del TDAH infantil, de eficacia preliminar del entrenamiento para niños y adolescentes con TDAH (Meppelink et. al., 2016).
Existe también la versión para escuelas ya que por su propia naturaleza, se alinean con una amplia gama de objetivos educativos básicos. A partir de la investigación (Sciutto, 2021) de los efectos de un programa de atención plena escolar de 8 semanas (16 sesiones) para niños pequeños en 8 aulas (Sala de 2 años) utilizando un diseño de grupo de control de intervención retardada cuasi-experimental, se concluyó que el programa de atención plena se asoció con mejoras significativas en las calificaciones en cuanto a conductas externalizantes y prosociales. Los resultados del programa no se asociaron con el sexo del niño ni con la raza/etnicidad, pero sí variaron según el grado. Los análisis descriptivos sugieren que los resultados tendieron a ser más positivos en las aulas con niveles más altos de participación de docentes y estudiantes.
“La meditación es una de las artes más grandes en la vida –quizá la más grande- y no podemos aprenderla de nadie. Esa es su belleza. No tiene técnica y, por ende, no tiene autoridad. Cuando uno aprende acerca de sí mismo, cuando se observa cómo camina, cómo come, qué dice, la charlatanería, el odio, los celos; si se está atento a todo eso dentro de sí mismo, sin preferencia o juzgamiento alguno, ello forma parte de la meditación. Por lo tanto, la meditación puede tener lugar cuando estamos sentados en un autobús o paseamos por los bosques llenos de luces y sombras, o cuando escuchamos el canto de las aves o contemplamos el rostro de nuestro amante o nuestro hijo” (Krishnamurti, 2013)”.
Referencias
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La terapia de aceptación y compromiso (ACT) está experimentando un crecimiento significativo en su aplicación para abordar las necesidades de la población infantojuvenil en la actualidad. Investigaciones recientes respaldan de manera sólida esta tendencia, revelando resultados prometedores:
1. Según la Organización Mundial de la Salud, se puede afirmar con moderada certeza que ACT contribuye de manera significativa a la disminución de la discapacidad funcional en niños, niñas y adolescentes que padecen dolor crónico.
2. Además, el Centro de Información para el Bienestar Infantil Basado en la Evidencia de California respalda enérgicamente la eficacia de ACT, otorgándole un grado de relevancia media en la promoción del bienestar infantil a través de rigurosas investigaciones.
3. La Sociedad Australiana de Psicología establece que ACT presenta un sólido respaldo en forma de Evidencia de Nivel II para el tratamiento de trastornos del dolor en niños, lo que subraya su idoneidad en esta área.
4. De manera igualmente impresionante, ACT se ha revelado como una estrategia efectiva para reducir significativamente los niveles de ansiedad y depresión en niños, alcanzando una eficacia equivalente a la terapia cognitivo-conductual (TCC), según un metaanálisis publicado por Colmillo y Ding en 2020.
Es evidente que estos hallazgos respaldan la importancia de desarrollar recursos específicos que se ajusten a las bases filosóficas y científicas de ACT para su aplicación con la población infanto juvenil.
En este artículo, se pretende presentar una herramienta denominada «Figura Humana,» la cual se inspira en herramientas como el «Punto de elección» de Russ Harris y la «Matrix» de Kevin Polk. Esta herramienta gráfica y concreta se ha concebido con el propósito de facilitar tanto la conceptualización de casos como la labor terapéutica en el ámbito de la consulta clínica cuando se trabaja con niños y adolescentes.
La primera instrucción que le brindaremos al consultante será identificar los pensamientos, sentimientos y sensaciones que se interponen en lo que les gusta y les hace sentir vitalidad. Pensando en niñxs podemos decir:
«¿Te animas a contarme cuáles son esos pensamientos y emociones que aparecen y son incómodos; esos que te hacen tomar decisiones y que te alejan de tus amigxs, familia o que se interponen a las actividades que te gustarían hacer? Hagamos un poco de espacio para que sean libres, dejemoslos un rato fluir ¿Te animas a contarme cómo se ven?»
Vamos a acompañar al consultante a ir completando esta figura humana; dibujando todo lo que pueda y completando también las actividades o los lugares a donde va cuando se deja atrapar por toda esa conversación con su mente. Generalmente nos vamos a encontrar con emociones como la ansiedad, el miedo, la culpa; también en los pensamientos pueden aparecer muchas reglas para trabajar.
En una segunda instancia vamos a conversar con nuestro consultante sobre sus valores; teniendo en cuenta que es una palabra que cuanto más joven es el consultante menos clara puede parecer; por lo que podemos hablar de vitalidad; lo que es importante; lo que lo hace sentirse vivo. La instrucción podría ser:
«Y si pensarás en todo lo que es importante para vos, tus sueños y ¿cómo quisieras ser? Las personas que son importantes para vos y todo lo que podes hacer con ellas. ¿Te animás a mostrar en tu cuerpo cómo se vería?»
Seguiremos acompañando al consultante en la construcción de esta segunda figura humana, podemos acompañar de preguntas que brinden ayuda para completar; usar la imaginación y ser curiosos en lo que resulta del ejercicio. En esta silueta pueden aparecer valores, acciones comprometidas, tactos de emociones. Información muy útil para todo el proceso terapéutico.
Para concluir el ejercicio vamos a darle al consultante la tercera instrucción:
Vamos a doblar las dos figuras humanas a la mitad y pegarlas juntas:
«Es decir que podemos ser estas dos figuras; quien a veces se deja atrapar por esos pensamientos haciendo …. y después sintiéndose ….. . Y otras veces quien puede darse cuenta de lo que es importante y hacer un montón de cosas para ser … y estar …. aunque tenga sentimientos difíciles e incómodos.»
Podemos complementar la herramienta un paso más pensando en que nos ayude a trabajar en ejercicios de defusión a futuro con preguntas como:
«¿Les ponemos nombre?, te animas. ¿Cómo son esas figuras humanas cuando aparecen en forma de pensamientos o conversaciones en tu mente?”
Y podemos concluir el uso de esta herramienta para fortalecer nuestro vínculo terapéutico con el consultante:
«¿Querés que te ayude a que cuando aparezca ………. igualmente podamos actuar como lo haría ………?»
Concluyendo con la presentación de esta herramienta, se recomienda su uso con conocimientos de ACT para potenciar su uso terapéutico y posibles ampliaciones. Es una herramienta nueva por lo que la retroalimentación de su uso nos puede brindar nuevas formas de implementarla y en conjunto con la creatividad, crear variaciones para las diferentes situaciones que se presentan en la clínica terapéutica de niñxs y adolescentes.
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Desde hace décadas, los manuales diagnósticos han dominado la escena psicoterapéutica, formando a generaciones de terapeutas entrenados en codificar el sufrimiento humano desde una topografía. Casi sin darnos cuenta, comenzamos a actuar como si estuviéramos en las puertas de una nueva iglesia. Aprendimos recitando una y otra vez que si el señor X presentaba 5 de los 9 parámetros establecido, tendría el placer de calificar para el selecto grupo de personas con trastornos mentales, pero (siempre hay un, pero), si tan solo lograra tildar 4 de los 9 criterios, su suerte no sería para esta mano. El señor X debería regresar a su casa con las manos vacías, pero con el mismo espíritu sufriente.
Nuestra nueva religión denominada “Terapias basada en la evidencia” no cubría los daños por un caso que no llegara al umbral.
No obstante como nos enseña la historia, una y otra vez, con el tiempo las voces comienzan a subir su volumen y plantean amenazas a lo ya establecido. Por ejemplo, Allen Frances, uno de los 28 caballeros de la APA Task Force destinado a supervisar el desarrollo del DSM-V cometió la herejía de gritar que la entonces biblia diagnóstica, no debía ser considerada más que una guía con considerables defectos.
Como es de imaginar, en los últimos años el diagnóstico de la salud mental ha sido acechado por los demonios de la inflación diagnóstica y las comorbilidades, generando una gran crisis de confianza. Se calcula que aproximadamente el 5 % de la población general tiene un desorden mental y que el 15 a 20 % adicional tiene condiciones más leves o temporales que son sensibles al placebo y a menudo, difíciles de distinguir de los problemas esperables de la vida cotidiana (Frances, 2013).
Poco a poco, la caída del imperio comenzó lentamente a verse reflejada en las investigaciones. Por ejemplo, Kim and Ahn (2002) al estudiar la manera en que los psicólogos clínicos piensan y actúan en su trabajo diario, observaron que, a pesar del hecho de contar con manuales diagnósticos conocidos, en general suelen utilizar sus propias teorías al razonar sobre los trastornos mentales. Sin embargo, las investigaciones vinculadas a las actitudes psicológicas hacia el DSM se mantuvieron silenciadas por gran cantidad de tiempo (Johnson, 2021). Salvo por dos estudios realizados en los inicios de los 80, la producción sobre esta variable ha sido escasa.
En el 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) al analizar las actitudes de los psicólogos sobre las clasificaciones diagnósticas encontró que, en general, los profesionales suelen valorarlas por su facilidad para informar y comunicar información, pero que, en general, prefieren utilizar pautas diagnósticas flexibles. Casi sin levantar la voz, han manifestado sus preocupaciones por los posibles sesgos, estigmatización, medicalización y sobre patologización (Evans et al., 2013). Diferente fue lo encontrado cuando quienes respondieron fueron los psiquiatras. Como es de esperar, el DSM recibió el abrazo de una visión positiva (Raskin et al., 2022).
Para el mismo año, Raskin and Gayle (2016) replicaron los estudios ejecutados en los 80 encontrando que, si bien seguía siendo utilizados, la mirada sobre los manuales había empeorado significativamente. Pareciera que estamos atrapados en el DSM como si se tratara de un círculo vicioso. Pensamos que es hora de dar el paso, pero sin saber para donde.
En las últimas décadas, el diagnóstico ha comenzado a experimentar el surgimiento de nuevas voces que ofrecen renovar el aire viciado.
Por ejemplo, en el 2006, una pequeña fuerza conformada por 5 organizaciones psicoanalíticas, se unieron con el objetivo de crear un marco de referencia que no solo intentara capturar los síntomas y comportamientos observables, sino que, además, relevara y evaluara a la personalidad permitiéndoles a los clínicos ganar una sensación más fuerte del funcionamiento biopsicosocial del consultante. El modelo diagnóstico psicodinámico (conocido en inglés como PDM) se define como una taxonomía de la persona y no de las enfermedades que busca estudiar lo que se ES en lugar de lo que se TIENE. En pocas palabras… el diagnóstico necesita de contexto. Su diseño fue pensado con la finalidad de contar con un acercamiento multidimensional focalizándose en el extenso rango del funcionamiento mental (Lingiardi & McWilliams, 2017).
En el 2017, Kotov y un notable equipo presentaron al HiTOP o Hierarchical Taxonomy of Psychopathology con la finalidad de ofrecer un enfoque diagnóstico no categorial, que busque reemplazar a las innumerables categorías del DSM. Este, intenta hacerlo a partir de 6 dimensiones espectrales como la externalización antagonista, la internalización y los desapegos emocionales, entre otros, intenta colocar al sufrimiento mental dentro de espectros. Al igual que PDM, intenta presentar un acercamiento que tome en cuenta a la persona completa (Raskin et al., 2022).
Entonces, por ejemplo, mientras que el DSM presenta una sola categoría para la ansiedad social, por ejemplo, el HiTOP lo hará de una manera más específica. Él aclamará que el problema que presenta la persona deberá ser pensado en múltiples continuos.
Sin embargo, este acercamiento ha recibido grandes críticas como ser demasiado simplista, no contar con evidencia que lo sostenga y no estar preparado para la clínica real.
Por su parte, Research Domain Criteria Proyect (RDoC) también ha estado ganando fama y potencia, pero a diferencia de lo anteriormente mencionado, se ha presentado como una iniciativa en progreso. Fue lanzado por el National Institute of Mental Health (NIMH) en el año 2010 para redireccionar los fondos que antes entregaba a las investigaciones propuestas por el DSM. A diferencia de este, el RDoC propone analizar fuertemente la biología a partir de los aportes de las neurociencias. La NIMH suele aclamar que, su nuevo proyecto presenta un acercamiento diagnóstico más integrativo y científico que permite construir un entendimiento de los trastornos mentales más objetivos y medibles (Insel et al., 2010).
Por último, cabe destacar la frescura que está aportando el nuevo paradigma psicopatológico transdiagnóstico. Desde el trabajo de Ingram (1990) sobre la atención centrada en uno mismo a las propuestas actuales, cada vez más adeptos llegan a sus orillas.
Hoy en día, algunos referentes plantean la necesidad de desarrollar al modelo de modelos que permitan organizar el trabajo sobrepasando las peleas teóricas (y de dinero) (Hayes et al., 2019). Desde estas voces evolucionistas, intentando tomar distancia (y presentar un nuevo producto al mercado) buscando quitar peso relativo a los aspectos biológicos, al entender a los trastornos mentales como un inter juego de distintas dimensiones donde lo biológico entrará en relación con el ambiente, el aprendizaje y la cultura (entre nosotros… bastante parecido a lo que planteó Papá Freud en sus series complementarias casi al comienzo de su carrera) (Hayes & Hofmann, 2020).
¿Cuál será el resultado? No lo sabemos… hoy tenemos el privilegio (aunque a veces incómodo) de estar en la cocina de lo que gobernará la realidad psicopatológica de las próximas décadas. ¿Será un marco el ganador, serán varios o habrá un supersistema que permita englobarlos? Tampoco lo sabemos… Pero como dijo Charles Chaplin: “El tiempo es el mejor autor: siempre encuentra un final perfecto”.
Referencias
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