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¿Qué hacer cuando a usted le preocupa que un niño pudiera estar pensando en suicidarse? Antes que nada, es importante hablar con el niño acerca de sus preocupaciones de una manera calmada y no acusatoria. A veces, cuando los padres están muy preocupados, terminan diciendo cosas como “no pienses de esta manera” o “no deberías sentirte así”, y se muestran no tan afectuosos y cariñosos como quisieran, sino más bien críticos. Los niños responden de manera negativa a eso. Por lo tanto, al hablar con ellos, debe tratar de estar lo más calmado y no acusatorio que le sea posible.
Puede que a usted le parezca evidente que ama a sus hijos, y que ellos saben que usted los ama. Pero cuando los niños están pasando por un momento difícil, necesitan escuchar una y otra vez cuánto usted los quiere y cuánto se preocupa por ellos. No es suficiente con decir simplemente: “Sabes que yo te amo”. Usted necesita transmitirlo a través de demostraciones grandes y pequeñas. En estos días, todos tenemos tantas cosas con las que estamos lidiando que los niños pueden terminar sintiéndose inseguros acerca de dónde encajan, y si en realidad usted tiene tiempo para ellos. Hágales saber cuán importantes son ellos para usted.
También es importante validar los sentimientos de los niños. Puede que usted quiera hacer comentarios para mostrar empatía hacia su angustia: “Parece que eso fue realmente difícil”. “Sé lo doloroso que puede ser”. “Sé cómo se siente, yo también me he sentido así”. Decirles que no se sientan de esa manera o “que lo superen”, no es tan útil como decir: “¿Qué es lo que te preocupa, y cómo puedo ayudarte?”. Si usted está realmente preocupado por su hijo, es importante que lo anime a buscar ayuda profesional, y que exprese de manera explícita que buscar ayuda no es un signo de debilidad, sino algo por lo cual usted lo respetará, y que trabajarán juntos para lograrlo.
Otra manera importante de prevenir la conducta suicida es darle prioridad a las interacciones con su hijo de una manera positiva. Algunas veces entramos en una especie de círculo vicioso con un niño. El niño hace algo preocupante, el padre se vuelve crítico, el niño hace algo más preocupante, los padres se molestan más. Todas las interacciones se tornan polémicas. Interactuar de forma positiva significa hacer cosas divertidas juntos, pasar tiempo juntos y hablar sobre cosas que no sean controvertidas ni difíciles.
Por lo tanto, elija sus batallas con su hijo de manera inteligente. Es partedel desarrollo normal que los adolescentes se rebelen. Usted necesita elegir dónde pondrá límites y el resto del tiempo debe enfocarse en conexiones positivas. También ayuda intentar aumentar la participación de su hijo en experiencias positivas. Los niños que participan en muchas actividades divertidas o interesantes tienden a salir adelante. Su meta como padre es asegurarles a los niños que están teniendo problemas que no se sentirán de esta manera para siempre, y usted puede ayudarlos a lograr esto al promover experiencias positivas. Cuando los niños piensan en el suicidio, es porque generalmente se sienten desesperados y no pueden imaginar que las cosas puedan mejorar.
También es muy importante estar atento al paradero de su hijo cuando no está con usted, ya sea en Internet o fuera de casa. Usted no puede evitar que sus hijos envíen mensajes de texto, entren en las redes sociales . Hoy en día, es una forma de interacción social normal. Por lo tanto, usted debería aprender a usarlas. Y use esos medios para mantenerse al tanto de lo que sus hijos están haciendo.
En el mundo “real” es crucial conocer a los amigos de su hijo para tener una buena idea de quiénes son y tener una conexión con ellos. A veces esto se hace más difícil a medida que sus hijos van creciendo, pero es realmente importante hacerlo. También debería conocer a los padres de sus amigos y estar en contacto con ellos. Y también querrá estar en contacto regular con la escuela de su hijo para garantizar su seguridad y cuidado. No dude en utilizar a la escuela y al personal escolar como sus aliados en el cuidado de su hijo cuando sienta preocupación.
Una vez más, el primer paso crucial: si usted cree que su hijo puede tener intenciones suicidas, hable con él al respecto y pregúntele acerca de los pensamientos suicidas. A veces, las personas tienen miedo de que si hablan de ello, harán que los pensamientos suicidas sean más reales, y será más probable que suceda el suicidio. Pero lo cierto es que si un niño siente que tiene a alguien de la familia con quien puede hablar, se sentirá mejor. Se sentirá comprendido. Sentirá que hay empatía hacia él. Y eso le da a usted una oportunidad para explicar el valor de la psicoterapia, y posiblemente la medicación, para las emociones que le están causando tanto dolor.
Usted puede pedir al médico de su hijo o al psicólogo de la escuela que lo refieran con un profesional de la salud mental. Recomiendo que busque a un profesional de la salud mental que tenga experiencia con adolescentes con conductas suicidas. No todos los profesionales se sienten cómodos, o tienen experiencia, con niños suicidas. Y cuando esté entrevistando a personas, es importante que elija a alguien con quien usted y su hijo se sientan cómodos. Así que si su hijo le dice “simplemente no logro conectar con él, no me siento cómodo con él“, usted debe tomar eso en serio. Por supuesto, si él hace esto con la segunda persona y luego con la tercera persona, en algún punto usted tendrá que decir: “Bueno, de estas tres personas, ¿con quién te sentiste mejor?”.
Una vez que haya encontrado a un médico, participe activamente en la terapia con su hijo. Usted debe ser un aliado en la terapia de su hijo. Mientras más sienta el niño que a usted realmente le importa, mejor será el resultado. Y eso no solo se refiere a uno de los padres. Cuando alguien en la familia tiene ideas suicidas, es un asunto familiar, y todo el mundo tiene que ayudar y participar.
Hay varios tipos de terapia que según las investigaciones han resultado particularmente útiles para los niños con intenciones suicidas. Una de ellas es laterapia cognitivo-conductual, que ayuda a cambiar los pensamientos de los niños, lo que a su vez hace que sus sentimientos y acciones cambien. Otro enfoque es la terapia dialéctico-conductual. Es un enfoque que se basa más en la atención plena (mindfulness), y nosotros sabemos que eso es útil para ciertos tipos de niños con conductas suicidas, particularmente aquellos que tienen lo que se llama trastorno límite de la personalidad, y muchos pensamientos suicidas. Finalmente, algunos niños, particularmente aquellos que están gravemente deprimidos o ansiosos, o que tienen TDAH, pueden beneficiarse de los medicamentos en combinación con la psicoterapia.
Por supuesto que si a usted le preocupa que, de no actuar de manera inmediata, su hijo intentará suicidarse, debe llamar al 911, o a cualquier número de emergencia para acceder a servicios de salud mental en su comunidad, o lleve a su hijo al hospital. Los pensamientos o comportamientos suicidas son una emergencia, y deben ser considerados como tal.
Artículo publicado en inglés en The Child Mind Institute y traducido y adaptado en español para Psyciencia.
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Uno de los mitos existentes sobre las personas que hablan de suicidarse, y aquellos que realmente lo intentan, es que se trata simplemente de una llamada de atención o un “grito de ayuda”. Los niños que hablan o escriben acerca de matarse no son tomados en serio y se les considera excesivamente melodramáticos (¡obviamente no lo dicen en serio!). Pero una amenaza de suicidio no debería nunca ser ignorada, incluso cuando provenga de un niño que ha amenazado con suicidarse ya tantas veces que estamos tentados a dejar de tomarlo en serio. Es importante responder seria y cuidadosamente a dichas amenazas y a otras señales de advertencia. Estas no significan necesariamente que un niño vaya a intentar suicidarse. Pero es una posibilidad que no se debe descartar.
Cuando se reflexiona sobre este tema, resulta útil conocer los factores que hacen que las personas más jóvenes sean más (o menos) propensas a considerar o intentar suicidarse. ¿Qué sabemos de los jóvenes que intentan quitarse la vida o de aquellos que finalmente mueren por suicidio? Analicemos los factores de riesgo (aquellos que aumentan las probabilidades de que un niño manifieste conductas suicidas), así como los factores protectores, es decir, aquellos que reducen el riesgo.
Si un niño tiene muchos factores de riesgo y prácticamente ningún factor protector, es razón suficiente para preocuparse por él. Por otro lado, si tiene una cantidad razonable de factores de riesgo pero tiene muchos factores protectores, usted puede preocuparse un poco menos, aunque aún así, por supuesto, debe mantener la preocupación.
¿Pero qué hay de los factores protectores? ¿Qué cosas pueden reducir el riesgo de involucrarse en un comportamiento suicida?
Entonces, ¿qué debe hacer si su hijo encaja en el perfil de alguien que está en riesgo de suicidio? Las señales de alerta que se deben considerar incluyen cambios en la personalidad o del comportamiento que pueden no estar relacionados de manera evidente con el suicidio. Cuando un adolescente se siente triste, está más introvertido, irritable, ansioso, cansado o apático, y cuando las cosas que antes les parecían divertidas ya no lo son, entonces usted debe preocuparse. Cambios en los hábitos de sueño o hábitos alimentarios, también pueden ser indicios.
Actuar de manera errática o arriesgada también es una señal de alerta. Si un adolescente comienza a tomar malas decisiones, o si comienza a hacer cosas que son dañinas para sí mismo o para otras personas, como bullying o involucrarse en peleas, puede ser una señal de que está perdiendo el control.
Y, finalmente, si un niño está hablando sobre morirse, siempre se debe prestar atención. “Quisiera estar muerto”. “Solo quiero desaparecer”. “Quizás debo saltar de ese edificio”. “Tal vez debería darme un tiro”. “Todos estarían mejor si yo no estuviera aquí”. Cuando escuche este tipo de comentarios, es importante que los tome en serio, incluso cuando sienta que su hijo no puede estar diciéndolo en serio.
¿Qué hacer? La primera cosa que debe hacer es hablar.
Artículo original publicado en inglés en The Mind Child Institute y fue traducido y adaptado para Psyciencia.
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En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica.
Autores: Alberto Gimeno-Peón, Anxo Barrio-Nespereira y Javier Prado-Abril
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Fuente: Papeles del Psicólogo
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Hay pocas condiciones psiquiátricas más atemorizantes o desafiantes para una familia que enfrentar la psicosis, un estado mental extremo en el que el pensamiento y las emociones alterados hacen que una persona pierda el contacto con la realidad. Esto podría significar oír o ver cosas que no están allí (alucinaciones) o creer cosas que no son ciertas (delirios).
La enfermedad más comúnmente asociada con psicosis, la esquizofrenia, por lo general no se manifiesta sino hasta la adolescencia avanzada o principios de la edad adulta. Sin embargo, recientemente, los expertos en el campo han estado trabajando para identificar a niños de alto riesgo que muestran síntomas que podrían servir como signos tempranos de advertencia de psicosis, y se han establecido varios centros académicos para centrarse en este período crucial en el que podría ser posible cambiar la trayectoria de la enfermedad mental.
No todos los niños identificados con lo que los expertos llaman síntomas “prodrómicos” desarrollarán una enfermedad psicótica propiamente. Pero se ha demostrado que la intervención temprana mejora los resultados para aquellos en quienes esto sí ocurre. Y dado que los síntomas psicóticos alteran la vida de un adolescente, desde la escuela hasta las amistades y la familia, los investigadores esperan que una acción rápida pueda prevenir el deterioro y prolongar el funcionamiento típico.
Más aún, algunos de los enfoques que muestran ser prometedores para retrasar la aparición de la psicosis o reducir los síntomas incluyen cambios bastante sencillos en el estilo de vida, como la reducción del estrés y la higiene del sueño, y controlar trastornos coexistentes como la ansiedad. La clave: identificar de manera oportuna a los niños de alto riesgo, cuando estas medidas de bajo impacto todavía son efectivas.
Los síntomas prodrómicos son síntomas de psicosis “atenuados” o débiles. Además, “son una señal de advertencia”, dice el Dr. Christoph Correll, director médico del Recognition and Prevention Program en el Zucker Hillside Hospital en Queens, Nueva York, que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas tempranos de enfermedades mentales en adolescentes y adultos jóvenes. “Estas señales se pueden presentar en personas que no llegarán a desarrollar psicosis. Pero, si les damos seguimiento a estas personas que están en un estado de riesgo según estas versiones más diluidas, un tercio de ellos probablemente desarrollarán psicosis. Eso es mucho más que en la población general”.
Los síntomas prodrómicos ocurren en un espectro que va desde muy, muy leve a severo, y pueden incluir:
En algunos casos, estos síntomas representan las etapas iniciales de un trastorno que a la larga terminará desarrollándose. En otros, los síntomas en realidad se desvanecen o permanecen a un nivel leve. El Dr. Tiziano Colibazzi espsiquiatra en Columbia Presbyterian’s COPE clinic (Centro para la prevención y evaluación), el cual se estableció para investigar y tratar los síntomas prodrómicos. “Podemos identificar un grupo de personas que tienen riesgo clínicamente alto”, dijo el Dr. Colibazzi. “Lo que no podemos hacer es reducir aún más ese grupo para identificar al 30 por ciento que desarrollará un trastorno”.
El tratamiento adecuado para los síntomas prodrómicos depende completamente de cuán severos son cuando son diagnosticados. El primer paso es un diagnóstico adecuado y completo realizado por un profesional de la salud mental con experiencia en la evaluación de enfermedades psicóticas.
Si observa cambios notorios en la motivación, pensamiento y/o conducta de su hijo, el primer lugar donde comenzar es con su pediatra para que descarte una enfermedad médica. También es necesario descartar el uso de drogas como la causa de cualquier cambio de conducta en adolescentes. Luego de eso, usted querrá que su hijo sea evaluado por un psiquiatra o psicólogo calificado. Esto en sí podría ser un proceso de múltiples pasos.
“Usted podría simplemente ver al niño una vez y obtener un pedacito de una historia y después saber qué es lo que sucede”, dice el Dr. Correll. “Los niños evolucionan, los síntomas evolucionan. Y la trayectoria (cómo cambian las cosas, mejoran o empeoran y qué otros síntomas se añaden) será altamente informativa para decirnos algo acerca del pronóstico, lo que esperamos que suceda”.
Una ayuda para pronosticar la evolución y severidad de los síntomas, observa el Dr. Colibazzi, es la capacidad del paciente para dudar acerca de sus síntomas. Si su hijo mantiene la consciencia de sí mismo para saber que es su mente la que le está haciendo trucos, esto es una indicación de que los síntomas todavía están en etapas muy tempranas. A medida que los síntomas se vuelven más severos, las creencias del paciente (bien sean paranoides, de grandiosidad o alucinatorias) se vuelven cada vez más difíciles de refutar.
Se ha demostrado que los síntomas y las enfermedades psicóticas varían bastante dependiendo del ambiente: la salud de nuestros cuerpos, nuestras relaciones interpersonales, nuestra forma de pensar. Al igual que con cualquier enfermedad, pero especialmente importante en jóvenes en riesgo, una vida saludable es clave. Independientemente de la gravedad de los síntomas prodrómicos, el Dr. Correll dice que el resultado de su hijo puede mejorar si se asegura de que su hijo siga una rutina que incluya:
Además, no olvide abordar la depresión y la ansiedad. Según el Dr. Correll, “los adultos que a la larga desarrollaron esquizofrenia, identificaron un período de tres a cinco años durante el cual experimentaron depresión o ansiedad antes de desarrollar síntomas prodrómicos de psicosis, y luego desarrollaron una psicosis propiamente”. “Así que tratar de manera oportuna la depresión —dice— en realidad podría interrumpir la progresión desde la depresión a la psicosis en algunos pacientes”.
El Dr. Correll recomienda probar diversos enfoques. Los síntomas leves exigen tratamientos más suaves que incluyen:
Comprender los síntomas prodrómicos y monitorear a los niños que tienen un alto riesgo de enfermedad psicótica significa que los padres pueden hacer más por sus hijos que esperar a que los síntomas empeoren, o solo esperar lo mejor. La vigilancia e intervención tempranas pueden dar una ventaja a los niños de alto riesgo, que es lo que los investigadores esperan que eventualmente cambie las probabilidades en lo que se refiere a la enfermedad psicótica.
“La duración de la psicosis no tratada en realidad sí parece afectar el curso de la enfermedad”, dice el Dr. Colibazzi. Cuanto más tiempo esté la enfermedad sin ser tratada, mayor será la probabilidad de que ocasione alteración grave en todas las áreas de la vida del paciente. “Así que es razonable pensar que sería de utilidad simplemente hacerle seguimiento minucioso a alguien y tratarlo desde el principio, tan pronto como se produzcan los síntomas”.
Artículo publicado por The Mind Child Institute y traducido al español por Psyciencia
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La primera señal de psicosis suele ser el retraimiento. Un adolescente o adulto joven, a menudo alguien que no ha tenido problemas emocionales o de comportamiento previos, comienza a estar menos involucrado con lo que sucede a su alrededor. En lugar de la escuela, el trabajo, los amigos, la familia y la diversión, está preocupado por lo que sucede en su interior, con una creciente fijación en ideas perturbadoras que irrumpen.
El FBI lo vigila. Hay un chip implantado en su cerebro. Sus padres están tratando de envenenarlo. Comienza a ver y oír cosas que otros no ven ni oyen, y sospecha incluso de las personas más cercanas. Por otra parte, su lenguaje y su comportamiento parecen no tener sentido.
Esto es un brote psicótico: cuando alguien pierde contacto con la realidad, experimenta delirios (creencias falsas) o alucinaciones (ver o escuchar cosas que no están allí) y lo que se conoce como un habla “desorganizada”. En Estados Unidos, aproximadamente 100 mil adolescentes y adultos jóvenes experimentan cada año un primer episodio de psicosis, con una edad de inicio media entre los 15 y los 25 años.
Un primer brote psicótico es aterrador tanto para la persona que lo experimenta como para aquellos a su alrededor, dice Michael Birnbaum, PhD, psiquiatra de niños y adolescentes. Ninguno entiende lo que está sucediendo. “El comportamiento puede cambiar drásticamente de manera muy escalofriante. Las personas dejan de comunicarse de la misma manera. La forma en que utilizan las palabras y oraciones para expresar lo que están pensando se vuelve totalmente desorganizada”.
Una persona que experimenta un episodio psicótico suele terminar en el hospital cuando su conducta se intensifica hasta un punto de crisis. “A veces las personas son detenidas por la policía”, dice el Dr. Birnbaum, quien es experto en el primer episodio de psicosis. “A veces los padres o maestros están tan asustados que llaman al 911”.
La causa más común de la psicosis es un trastorno psiquiátrico:esquizofrenia o, con menos frecuencia, trastorno bipolar o depresión severa. La psicosis puede presentarse de manera episódica con estas enfermedades, debilitando gravemente el sentido de identidad en desarrollo de una persona joven, además de la escuela, el trabajo y las relaciones. Pero hay una importante buena noticia en el tratamiento de la psicosis: la evidencia muestra que el tratamiento después del episodio inicial puede reducir considerablemente el número e intensidad de recaídas futuras.
El tratamiento adecuado en el lapso de los primeros dos o tres años después del primer episodio ha demostrado disminuir las recaídas de psicosis en más del 50 por ciento (en inglés) y prevenir gran parte de la incapacidad que se asocia con un enfermedad psicótica.
“Cuanto antes intervengamos, mejores serán los resultados”, dice el Dr. Birnbaum. “Este es el mensaje final para llevar a casa. Obtenga ayuda lo antes posible”.
El Dr. Birnbaum es director de un programa de tratamiento temprano para adolescentes y adultos jóvenes que han experimentado síntomas psicóticos por primera vez. El programa tiene dos ubicaciones (en inglés), en el Zucker Hillside Hospital en Queens, Nueva York, y en el Lenox Hill Hospital en Manhattan. El tratamiento especializado que se ofrece en centros como los del Dr. Birnbaum ha demostrado ser tan exitoso que el gobierno federal destinó 25 millones de dólares para contribuir al desarrollo de estos programas en todo el país, y luego duplicó la cantidad a $50 millones (en inglés).
Generalmente, los pacientes ingresan en estos programas de tratamiento temprano luego de obtener al alta del hospital. En el hospital, se les proporcionaron medicamentos para reducir sus síntomas, pero puede que no estén libres de síntomas todavía, ya que se necesitan de 6 a 8 semanas para que los medicamentos antipsicóticos surtan todo su efecto. Así que aun cuando se considera que es seguro regresar a casa, explica el Dr. Birnbaum, tanto los pacientes como sus familias tienen todavía mucho con lo cual lidiar. Entrar en un programa ambulatorio lo más pronto posible los ayuda a hacer eso precisamente.
El tratamiento que ha demostrado ser exitoso, llamado Coordinated Specialty Care (atención especializada coordinada), incluye una combinación de servicios, coordinados por un grupo de profesionales que trabajan con el paciente y la familia. Estos incluyen:
A diferencia del antiguo tratamiento habitual para la esquizofrenia, el cual implicaba dosis más altas de medicamentos y ningún seguimiento después de la hospitalización, el objetivo del tratamiento temprano no es únicamente reducir los síntomas psicóticos, sino también ayudar a los jóvenes a aprender a manejarlos y construir una red de apoyo para prevenir recaídas.
En Zucker Hillside, después de una evaluación inicial exhaustiva, los pacientes se reúnen con el terapeuta una vez a la semana para una sesión de TCCp, cuyo objetivo es ayudarlos a manejar los síntomas continuos y desarrollar estrategias de afrontamiento saludables. Por ejemplo, un paciente podría trabajar en la identificación de creencias delirantes, el desarrollo de estrategias que le permitan “hacerles una prueba de realidad” a esas creencias, así como en encontrar formas de pensar alternativas y más útiles.
A cada paciente se le asigna un psiquiatra del personal, quien controla su medicación para asegurarse de que obtengan el mayor beneficio, con la menor dosis y con la menor cantidad de efectos secundarios problemáticos.
El equipo también trabaja con las familias, quienes son esenciales para la recuperación. Los jóvenes que han experimentado psicosis tienen mejores resultados cuando las familias los apoyan para cumplir con las citas, tomar los medicamentos y comer, dormir y cuidar de sí mismos. Estas son habilidades importantes, ya que el estrés puede desencadenar una recaída. Los padres también aprenden cómo responder cuando un hijo o hija habla acerca de extraterrestres y del FBI (“cómo expresar amor sin apoyar los delirios”, como lo explica el Dr. Birnbaum), y las habilidades para afrontar una crisis y tendencias suicidas.
Finalmente, los miembros del personal trabajan junto con los pacientes para hacer que vuelvan a estar al día en la escuela y el trabajo. “No queremos que las personas asuman el rol de una persona enferma”, señala el Dr. Birnbaum. “Queremos que retornen a la escuela a pesar de tener estos obstáculos. Regresen al trabajo a pesar de tener un impedimento temporal. La idea es que esto es un bache en el camino que podemos superar. La mejor forma de comenzar a sentirse mejor es comenzar a hacer las cosas otra vez”.
En Zucker Hillside también hay una variedad de grupos para desarrollar habilidades de recuperación y fomentar el ejercicio y la interacción social. Y hay noches de juegos competitivos para ayudar a fortalecer funciones cognitivas, como la memoria y la velocidad de procesamiento, las cuales se pueden debilitar como consecuencia de un episodio psicótico. “Algunas personas sienten que el cerebro no les trabaja de la misma forma que solía hacerlo”, dice el Dr. Birnbaum
Algunas actividades están diseñadas para hacer que permanecer en tratamiento sea atractivo para los pacientes jóvenes, de manera que se queden lo suficiente para beneficiarse de una intervención temprana.
Después de un episodio, algunos pacientes regresan rápidamente a la normalidad, con medicamentos, mientras que otros continúan teniendo síntomas psicóticos, pero a un nivel menos agudo. Es posible que los delirios y las alucinaciones no desaparezcan por completo, pero son menos intensos, y el paciente puede darles menos peso y aprender a manejarlos, dice el Dr. Birnbaum. “Están en el fondo de sus mentes, en lugar de estar al frente”.
Los pacientes también varían en su receptividad a la terapia y en cuanto a la toma de medicamentos. Una parte importante del programa es empoderar a las personas que están siendo tratadas para que participen junto con los profesionales en la toma de decisiones conjuntas acerca de su tratamiento.
“Los jóvenes que no quieren tomar medicamentos, no tienen que hacerlo”, dice el Dr. Birnbaum. “Lo alentamos intensamente. Sé que la medicación es de gran ayuda. Pero es una decisión individual cuánto medicamento quieren tomar y por cuánto tiempo”.
Los pacientes que han estado tomando medicamentos puede que decidan que quieren probar una dosis menor, o suspender la medicación, para ver si sus síntomas regresan. El equipo aborda esto como un experimento, como una oportunidad de aprendizaje. Algunas veces los síntomas no regresan y el paciente se mantiene con una dosis más baja, otras veces sí regresan y el paciente pedirá regresar a la dosis más alta.
“Prefiero tener estas discusiones abiertas y honestas a que me digan ‘sí doctor, estoy tomando el medicamento’, para luego ir a casa y no tomar nada: mentirme al respecto. O simplemente desaparecer y no regresar”.
Parte de la meta del tratamiento temprano es eliminar el estigma de la esquizofrenia, y demostrar a los pacientes, y a sus familias, que es una enfermedad más manejable de lo que podrían pensar. Los pacientes se “gradúan” del Early Treatment Program en el Zucker Hillside cuando tienen una buena comprensión de la enfermedad que presentan y saben qué necesitan hacer para permanecer mejor.
La iniciativa nacional de expandir estos programas busca cambiar no solo el modelo de tratamiento sino enviar un mensaje de esperanza y optimismo.
Lo que el Dr. Birnbaum llama “la vieja historia” de la esquizofrenia era una historia sombría. Pero gracias a los programas de intervención temprana, hay una nueva historia de que la recuperación es posible. Estos programas están diseñados, como dice él, “para detener la enfermedad mental en su curso antes de que tenga la oportunidad de asumir el control de la vida de alguien”.
Artículo publicado por el Mind Child Institute y traducido al español para Psyciencia.
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Por Dr. Eiko Fried, profesor asociado en el departamento de psicología y metodología en la Universidad de Leiden.
Los sistemas de clasificación psiquiátrica como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE; Organización Mundial de la Salud, 2019) categorizan los problemas de salud mental en diagnósticos como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Estos diagnósticos se describen más detalladamente por criterios, a menudo síntomas específicos. La historia de la definición del diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM) ayuda a clarificar la crucial distinción entre problemas de salud mental y diagnósticos por los que se clasifican.
La quinta edición del DSM (DSM-5) especifica que se puede diagnosticar un episodio de TDM si una persona presenta al menos cinco de nueve síntomas durante 2 semanas y también muestra un considerable deterioro en su funcionamiento. ¿Qué datos justifican estos criterios en particular? En un esfuerzo por introducir el modelo médico en psiquiatría, Feighner et al. (1972) delinearon lo que ha llegado a llamarse los criterios de Feighner: signos y síntomas observables para los trastornos mentales comunes. Para determinar los síntomas de TDM, los autores se basaron en un artículo de 1957 de Cassidy y sus colegas. Los criterios de Feighner fueron muy influyentes para el DSM-3, y hoy en día, todos los síntomas de TDM propuestos originalmente por Cassidy, con una excepción (estreñimiento), se conservan en el DSM-5, con un umbral similar para la significación clínica (DSM-5: al menos cinco de 9 síntomas; Cassidy: al menos seis de 10 síntomas). Cuando a Cassidy se le preguntó en 1980 acerca de su razonamiento detrás de estos criterios, respondió que «sonaba bien» (Kendler et al., 2010, p. 136).
Se pueden observar desarrollos similares para otros diagnósticos. Muchas de las iteraciones del DSM, como la transición del DSM-5 de un modelo categórico a un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad, se basaron en datos. Pero la nosología psiquiátrica es «un compromiso pragmático entre múltiples demandas y constituyentes en competencia» (Lilienfeld, 2014, p. 269) y ha sido impulsada por la adhesión al precedente, la defensa de los pacientes, los esfuerzos de cabildeo y los objetivos de minimizar el estigma y evitar tasas de prevalencia excesivas. Estas fuerzas sociopolíticas han moldeado el DSM, al igual que las fuerzas históricas y la dependencia de la trayectoria (Lilienfeld, 2014; Scull, 2021). Feighner, por ejemplo, podría haberse basado en uno de los muchos marcos en competencia con las vistas de Cassidy, lo que eventualmente habría llevado a un DSM-5 algo diferente. Y si Wernicke (un competidor influyente de uno de los padres fundadores de la psiquiatría moderna, Kraepelin) no hubiera muerto prematuramente en un accidente de bicicleta, la nosología psiquiátrica en general podría parecer hoy un poco diferente (Kendler, 2016a).
Los problemas de salud mental son procesos biopsicosociales complejos que se desarrollan en los individuos a lo largo del tiempo. En contraste, los diagnósticos son idealizaciones categóricas diseñadas como herramientas clínicamente útiles para facilitar la comunicación, el pronóstico preciso y la selección y planificación del tratamiento. Los problemas de salud mental pueden describirse como diagnósticos, y tal descripción puede ser inmensamente útil para la investigación y la práctica clínica, pero los problemas de salud mental y los diagnósticos no son el mismo tipo de cosa. Confundir los dos se llama literalismo diagnóstico (también referido como reificación o esencialismo; Adriaens & De Block, 2013; Kendler, 2016b; Kendler et al., 2011; Zachar, 2014), es decir, tomar los diagnósticos por más de lo que son.
Las siguientes ocho observaciones ayudan a clarificar la diferencia entre los problemas de salud mental y los diagnósticos y son resultados esperados al superponer idealizaciones clínicas en el complejo paisaje de los trastornos mentales (Hyman, 2021).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental
Los diagnósticos no dividen la naturaleza en sus articulaciones, sino que son tipos pragmáticos: cosas construidas (en parte sobre la base de evidencia) para ser útiles para propósitos específicos (Kendler et al., 2011). Los elementos enumerados en el DSM de la psiquiatría son diferentes de los elementos enumerados en el equivalente de la química al DSM, la tabla periódica. El helio y el magnesio son tipos naturales, entidades inmutables con propiedades necesarias y suficientes que los definen claramente. Cada átomo con dos protones es helio, y la estructura interna del helio, no el consenso de los expertos, define la membresía del tipo. A diferencia de TDM y esquizofrenia, el helio tiene solo una definición, puede ser diagnosticado con perfecta fiabilidad y puede distinguirse claramente de otros tipos, como el magnesio.
Eso no significa que los diagnósticos psiquiátricos no tengan utilidad. Similar a TDM y TEPT, la presión arterial alta a largo plazo se asocia con numerosos resultados adversos. Pero como la presión arterial se encuentra en un continuo, la definición de «presión arterial anormal» sigue siendo algo arbitraria y es el resultado del consenso de los expertos teniendo en cuenta factores no científicos (Unger et al., 2020), al igual que los criterios para TDM y TEPT. Incluso la decisión de la Unión Astronómica Internacional de eliminar a Plutón de la lista de planetas se basó en parte en definiciones algo arbitrarias de lo que debería ser un planeta, influenciada por factores no científicos, y fue fuertemente opositada por algunos astrónomos (Zachar & Kendler, 2012).
Desafortunadamente, la psicología clínica y la psiquiatría han dedicado la mayoría de sus recursos a estudiar las etiquetas diagnósticas que resumen los complejos estados de salud mental de las personas, en lugar de cómo los procesos biopsicosociales dan lugar a problemas de salud mental. La literatura está dominada por estudios de casos y controles, en los cuales un grupo de control saludable se compara con un grupo diagnosticado con un trastorno mental específico; tales estudios han resultado en «factores de riesgo para la esquizofrenia», «genes para TDM» y «síntomas de TEPT». Es improbable que tales diseños estén óptimamente posicionados para informar la investigación, porque el enfoque es defectuoso en la medida en que los problemas de salud mental no son las idealizaciones diagnósticas que se resumen como (Fig. 1a).
Fig. 1. Conceptualización de los problemas de salud mental como sistemas. El esquema en (a) representa a 20 personas hipotéticas diagnosticadas con trastorno de estrés postraumático (TEPT; rojo) y trastorno depresivo mayor (TDM; azul). Sus estados de salud mental están caracterizados por tres características, X, Y y Z, como una simplificación de un espacio de características mucho más grande y n-dimensional. Los dos grupos difieren moderadamente en la característica X, difieren grandemente en la característica Y y no difieren apreciablemente en la característica Z; la variabilidad dentro del grupo en la característica Z es mucho mayor para las personas con TDM que para aquellas con TEPT. Desde una perspectiva de sistemas, los estados de salud mental de estas personas son propiedades emergentes que surgen de las interacciones de numerosas características biopsicosociales (por ejemplo, factores de riesgo, etiología, pensamientos, predisposiciones biológicas, entornos sociales). Los estados de salud mental se agrupan hasta cierto punto porque las características están en relaciones probabilísticas entre sí (por ejemplo, un trauma severo a menudo conduce a pesadillas). Superponer diagnósticos en este paisaje complejo lleva a una persona por grupo que es la más típica del diagnóstico (círculos negros), pero también ignora diferencias interindividuales significativas. El diagrama en (b) utiliza dos copias de la misma carta de juego, sostenida entre dos dedos, como modelo para estados de salud mental vulnerables y resilientes. La carta de la izquierda está en un estado vulnerable y se puede mover con poca energía a un estado alternativo. La carta de la derecha está en un estado resiliente, y forzar una transición de fase a un estado alternativo requiere considerable energía.
Otro obstáculo para una mejor comprensión, predicción y tratamiento de los problemas de salud mental ha sido el estudio aislado de partes particulares de los trastornos mentales. Una bicicleta es un sistema mecánico simple que consta de partes que se relacionan entre sí: un pedal mueve un engranaje, que mueve una cadena, que mueve otro engranaje, y así sucesivamente (A → B → C → D). Para entender completamente cómo funciona este sistema a nivel macro, es suficiente investigar sus componentes constituyentes a nivel micro. Este enfoque se puede entender como reduccionismo: averiguar las propiedades del todo dadas las propiedades de sus partes (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Funciona bien en este ejemplo porque las características de las partes de la bicicleta permanecen inalteradas cuando se investigan de forma aislada. Aunque el reduccionismo ha tenido un éxito asombroso en la ciencia, sus límites se hicieron evidentes en el siglo XX cuando los académicos intentaron comprender sistemas cada vez más complejos, como el mercado de valores, el clima, Internet (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972), o, como sostengo aquí, los trastornos mentales. Esto se debe a que los sistemas complejos contienen elementos interdependientes cuyas propiedades dependen entre sí, y por lo tanto requieren el estudio de las partes del sistema y las relaciones entre esas partes (Fried et al., 2022).
Además, la naturaleza biopsicosocial de los problemas de salud mental requiere investigar partes y relaciones a través de niveles. Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente). El reduccionismo explicativo ha dominado el panorama de la investigación desde la década de 1980 y ha limitado los fondos para la investigación, la política de atención de la salud y la prestación de servicios clínicos (Borsboom et al., 2019; Miller, 2010; Scull, 2021). Las directivas estratégicas altamente influyentes del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) son buenos ejemplos: Han afirmado que los trastornos mentales son «trastornos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 499), «trastornos de circuitos cerebrales» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), o «disfunciones en circuitos neurales» (Insel et al., 2010, p. 749) que pueden ser «identificados con herramientas de neurociencia clínica» (Insel et al., 2010, p. 749), tratados por «ajuste de estos neurales circuitos» (Insel & Cuthbert, 2015, p. 500), y finalmente mejor comprendidos a través de una «clasificación psiquiátrica basada en neurociencia» (Insel et al., 2010, p. 750). Esta perspectiva traslada cada aspecto de la salud mental: nosología psiquiátrica, diagnóstico individual, disfunción y tratamiento al nivel del cerebro y es evidente en muchos de los esfuerzos del NIMH, como el trabajo temprano sobre los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC; Insel et al., 2010).
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El reduccionismo explicativo enfrenta una serie de desafíos (Borsboom et al., 2019; Eronen, 2021). En primer lugar, los niveles inferiores no son por definición superiores en la explicación de procesos de nivel superior: «Nadie buscaría entender el origen de la hipertensión a nivel de quarks» (Kendler, 2005, p. 1249). En cambio, la salida de sistemas complejos a menudo requiere explicaciones de nivel superior. Por ejemplo, el latido del corazón humano resulta de bucles de retroalimentación entre propiedades como la actividad conjunta de canales de iones y potencial celular, no de una unidad de control central (Eronen, 2021). En segundo lugar, se pueden encontrar biomarcadores para un problema de salud mental, como las alucinaciones, pero el contenido de las alucinaciones (por ejemplo, bizarro vs. grandioso), no su instanciación biológica, impulsa los sentimientos (por ejemplo, miedo vs. euforia) y comportamientos (por ejemplo, huir vs. acercarse). En tercer lugar, fenotipos complejos como las alucinaciones grandiosas probablemente sean realizables de múltiples formas; es decir, probablemente difieren en la activación cerebral entre (y quizás dentro de) los individuos.
Una barrera particular para el progreso ha sido el reduccionismo biológico o explicativo, la idea de que los niveles inferiores (es decir, la biología) ofrecen un poder explicativo inherentemente superior al de los niveles superiores (es decir, la psicología, el ambiente).
La psiquiatría biológica ha proporcionado considerables conocimientos sobre la biología humana pero nos ha contado relativamente poco sobre la biología de diagnósticos específicos. La Asociación Psiquiátrica Americana concluyó recientemente que «la neuroimagen aún no ha tenido un impacto significativo en el diagnóstico o tratamiento de pacientes individuales en entornos clínicos» (First et al., 2018, p. 915), y los estudios de asociación de todo el genoma han resultado en gran medida en hallazgos transdiagnósticos (en lugar de específicos para el diagnóstico) que explican cantidades insignificantes de varianza (Scull, 2021). Incluso el director del NIMH (2002–2015) Insel, una de las voces más influyentes para estudiar la biología de la enfermedad mental, concluyó que después de 13 años en el NIMH presionando realmente sobre la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, aunque logré que se publicaran muchos trabajos realmente interesantes por científicos geniales a costos bastante elevados, creo que $20 mil millones, no creo que hayamos movido la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, mejorando la recuperación para las decenas de millones de personas que tienen enfermedades mentales. (citado en Rogers, 2017, párrafo. 6)
Esta falta de progreso no se debe a que la biología no esté crucialmente involucrada en los estados de salud mental, se debe a nuestro enfoque en estudiar la biología de las etiquetas particulares del DSM que probablemente son los objetivos equivocados, y debido a que estudiamos la biología de manera aislada (Cai et al., 2020; Eronen, 2021; Hitchcock et al., 2022).
El literalismo diagnóstico y el reduccionismo explicativo han formado un ciclo vicioso de reificación. Estudiamos los genomas de millones de participantes diagnosticados a través del DSM-5 cuando no está claro por qué estos fenotipos serían adecuados para el descubrimiento genético en primer lugar (Cai et al., 2020; Hitchcock et al., 2022). Después de identificar correlaciones débiles, reificamos aún más los diagnósticos hablando de «genes para la depresión mayor» o «biomarcadores cerebrales para el TEPT». Nuestra tendencia natural a esencializar los trastornos mentales (Adriaens & De Block, 2013) e inferencias erróneas de la medición («tenemos una medida comúnmente utilizada para el diagnóstico X; por lo tanto, X existe»; cf. McPherson & Armstrong, 2021) y la validación externa («el diagnóstico X se correlaciona con constructos externos; por lo tanto, el diagnóstico X existe») proporcionan un terreno fértil para este ciclo vicioso de reificación.
En el verano de 2019, un académico a quien admiro mucho tuvo la amabilidad de prestarme su bicicleta durante unos meses, siempre y cuando la cuidara bien. Cuando la bicicleta se averió después de 3 semanas, me preocupé terriblemente, pero el reduccionismo vino al rescate: las bicicletas pueden descomponerse en sus partes constituyentes, y arreglar todas las partes a nivel micro restaurará la función a nivel macro. Pero los trastornos mentales no son como las bicicletas, son como muchos otros sistemas complejos en la naturaleza. Si un lago está limpio o turbio es el resultado de las interacciones de elementos interdependientes, como los niveles de oxígeno, la exposición a la luz solar, los peces, la contaminación, etc. Si mi estado de ánimo mientras escribo este manuscrito es ansioso o alegre es el resultado de relaciones causales entre los elementos de mi sistema de estado de ánimo, incluyendo mi personalidad y disposición; el sueño de la noche anterior; mi consumo de cafeína; e influencias externas como mi bandeja de entrada de correo electrónico. Lo mismo se aplica a los estados de salud mental. Desde una perspectiva de sistemas (ver Fig. 1a), tales estados resultan de las interacciones de numerosas características biológicas, psicológicas y sociales, incluyendo factores de riesgo y protección específicos, estados de ánimo, pensamientos, comportamientos, predisposiciones biológicas y entornos sociales (Borsboom, 2017; Fried et al., 2022; Kendler et al., 2011; Olthof et al., 2021; Robinaugh et al., 2020).
Este marco ayuda a explicar las ocho observaciones que describí anteriormente. Algunas simplemente se derivan de reconocer que los diagnósticos se superponen en un complejo paisaje de estados de salud mental: pueden ignorar características importantes como la etiología (Observación 1) y resumir los procesos dimensionales como categóricos (Observación 7); pueden coexistir múltiples resúmenes y medidas potencialmente igualmente válidos (Observación 2); y la fiabilidad interobservador necesariamente será limitada para algunos diagnósticos (Observación 3).
Esta perspectiva de sistemas también explica por qué los estados de salud mental están algo agrupados en la naturaleza (Observación 4) en lugar de estar completamente distribuidos al azar: algunos estados son mucho más probables que otros porque las características están vinculadas de manera probabilística. Por ejemplo, las experiencias traumáticas graves a menudo conducen a pesadillas, que conducen a más problemas de sueño y luego interfieren con las actividades diarias. Si el trauma es lo suficientemente grave, la mayoría de las personas muestran algún nivel de deterioro, de la misma manera que muy pocos lagos con severa contaminación muestran poblaciones de peces saludables. En otras palabras, la interdependencia de las características restringe los estados en los que los sistemas pueden encontrarse. Algunas personas en el espacio de características serán más típicas de un diagnóstico dado que otras. Estas personas pueden considerarse en el estado de salud mental más probable, dado que reflejan el resultado promedio de todas las relaciones de características probabilísticas. Las relaciones de características probabilísticas permiten considerables diferencias interindividuales dentro de un diagnóstico del DSM dado (Observación 5), así como equifinalidad y multifinalidad (Observación 8).
Esta perspectiva también puede acomodar dos diagnósticos que son tanto similares como diferentes (Observaciones 4 y 5). En la Figura 1a, el trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) muestra mucha menos variabilidad que la depresión mayor (MDD, por sus siglas en inglés) en la característica Z (por ejemplo, la cantidad de eventos adversos de la vida experimentados en el último año). El grado de similitud y diferencia entre los diagnósticos puede variar entre características: en la figura, el PTSD y el MDD difieren fuertemente en la característica Y (por ejemplo, los flashbacks son mucho más comunes en el PTSD), moderadamente en la característica X (por ejemplo, el MDD tiene tasas de comorbilidad algo más altas con el trastorno de ansiedad generalizada) y no del todo en la característica Z. Si se trazara el estado de salud mental de millones de personas y se superpusieran los diagnósticos del DSM más prevalentes, algunas nubes de puntos se solaparían considerablemente debido a factores de riesgo compartidos, síntomas o fisiopatología, mientras que otras estarían algo separadas. Esto explica las comorbilidades y los factores de riesgo compartidos entre los diagnósticos del DSM (Observación 6). Dividir o agrupar dichos diagnósticos es una decisión pragmática guiada por la utilidad clínica, y entiendo que el DSM y la CIE, así como marcos recientes, como la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP; una taxonomía jerárquica y dimensional), son intentos de competir para resumir adecuadamente este espacio.
Desde esta perspectiva, no es sorprendente que los tratamientos comunes de talla única que apuntan a diagnósticos (por ejemplo, antidepresivos para MDD) hayan mostrado una eficacia limitada, y tampoco es sorprendente que la psiquiatría biológica haya tenido poco éxito en identificar marcadores específicos para diagnósticos específicos. Además, los síntomas pierden su estatus epistemológico privilegiado como criterio para estudiar los trastornos mentales, dado que muchas otras características también están probabilísticamente asociadas con los diagnósticos. En otras palabras, los síntomas no son características inherentemente superiores en comparación con la etiología, la personalidad y otros factores.
Una perspectiva de sistemas proporciona nuevas lentes a través de las cuales podemos estudiar los problemas de salud mental: utilizando teorías y métodos de otros campos con ricas tradiciones, incluyendo las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972). A continuación, presento algunos conceptos que pueden ayudar a avanzar en la comprensión de los problemas de salud mental.
En sistemas complejos, el orden puede surgir a nivel macro como resultado de la interdependencia local entre características a nivel micro. El agrupamiento de aves es un ejemplo de un fenómeno emergente que surge de la autoorganización (Olthof et al., 2021). Tales propiedades emergentes no pueden entenderse completamente estudiando elementos aislados de un sistema. El agrupamiento de aves no puede identificarse a nivel de aves individuales, de la misma manera que la fluidez del agua no es una propiedad de sus elementos constituyentes, el hidrógeno y el oxígeno. Incluso los sistemas que siguen reglas muy simples, como las poblaciones de presas y depredadores que dependen simultáneamente entre sí (A ⟷ B), pueden mostrar emergencia (Pessoa, 2022, Capítulo 8). Ignorar la interdependencia de las características a nivel micro, como el bucle de retroalimentación bien establecido entre el miedo y la evitación relevante para muchos trastornos de ansiedad, socava nuestra capacidad para comprender, predecir y tratar los problemas de salud mental que surgen de las interacciones entre las características (Robinaugh et al., 2020).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental
Los sistemas complejos pueden tener dos (o más) estados atractores en los que pueden asentarse (Scheffer et al., 2018; van de Leemput et al., 2014). La Figura 1b muestra dos sistemas, cada uno consistente en una carta de juego sostenida entre dos dedos: un sistema es vulnerable (es decir, propenso a una transición de fase a un estado atractor alternativo), mientras que el otro es resiliente, como lo indica la diferente longitud de las flechas negras horizontales. Los estados de un lago (limpio, turbio) y los estados de salud mental (saludable, deprimido) funcionan de manera similar. Estos sistemas experimentan perturbaciones aleatorias, como una semana muy calurosa o un evento negativo de la vida. Como resultado de estas perturbaciones, un estado del sistema puede moverse ligeramente, pero siempre que no salga del espacio operativo seguro, que es mucho más pequeño para los sistemas vulnerables que para los resilientes, el sistema se mantiene en el estado atractor actual. Si las perturbaciones son lo suficientemente graves como para sacar a un sistema de su espacio operativo seguro, el sistema puede pasar al estado alternativo a través de una transición de fase. Eliminar la fuerza que causó una transición de fase no siempre devuelve el sistema al estado anterior, un fenómeno conocido como efecto de histéresis (Cramer et al., 2016). Por ejemplo, la contaminación puede hacer que un lago cambie a un estado turbio, pero eliminar la contaminación no necesariamente retornará al lago a un estado saludable, de la misma manera que las cartas en la Figura 1b no regresarán a sus estados previos una vez que las fuerzas que las empujaron son removidas.
La perspectiva de los sistemas también ofrece nuevas palancas. Cuando un sistema se vuelve menos resistente con el tiempo, esto puede medirse por el tiempo que tarda el sistema en recuperarse de las perturbaciones aleatorias. Si empujáramos las cartas en la Figura 1b y tomáramos un video en cámara lenta, veríamos que la carta en el sistema vulnerable «recuperaría su posición» más lentamente, porque hay menos «agarre» en la carta para mantenerla en su estado actual en comparación con la carta en el sistema resistente. Cuando los sistemas recuperan su posición más lentamente porque se vuelven más vulnerables, esto se llama desaceleración crítica, y es una de las muchas señales de advertencia temprana que pueden predecir las transiciones próximas hacia los trastornos mentales (Olthof et al., 2020; van de Leemput et al., 2014; Wichers et al., 2016). Tales señales pueden facilitar la prevención e intervención oportunas. La visión de los sistemas también permite a los investigadores utilizar marcos de referencia como la teoría del control (Henry et al., 2022) para simular intervenciones, al igual que los meteorólogos simulan lo que sucedería con el clima de la Tierra bajo posibles intervenciones, como la reducción de las emisiones de CO2. Estas simulaciones pueden revelar estrategias de intervención más óptimas o blancos de intervención completamente nuevos, o pueden mostrar qué intervenciones son más efectivas en qué tipo de sistemas (Henry et al., 2022).
La idea de los estados de salud mental como sistemas complejos se alinea estrechamente con cómo muchos clínicos piensan y tratan los problemas de salud mental (Schiepek, 2009). El análisis funcional se emplea comúnmente en la psicoterapia para trazar las relaciones causales del sistema de una persona, y los psicólogos clínicos han hecho uso desde hace mucho tiempo del concepto de desestabilización de redes. Supongamos que el sistema resistente en la Figura 1b está en un estado atractor de psicopatología como el TEPT: desestabilizar el estado atractor (es decir, suavizar el agarre en la carta) hará que sea mucho más fácil ayudar al sistema a reorganizarse en un estado saludable (Fried et al., 2022; Hayes et al., 2015; Olthof et al., 2021). Un consorcio a gran escala en los Países Bajos está investigando actualmente la eficacia de tales intervenciones basadas en sistemas (Roefs et al., 2022).
Una visión sistémica presenta los diagnósticos y el reduccionismo como herramientas epistemológicas útiles para describir el mundo, en lugar de como convicciones ontológicas sobre cómo es el mundo. Desafía la visión de los diferentes diagnósticos como entidades claramente separables con etiologías de causa única (Kendler, 2012).
Se están gestando muchos esfuerzos prometedores hacia la adopción de la complejidad de los problemas de salud mental. Por ejemplo, aunque la iniciativa RDoC del NIMH comenzó como un modelo de reduccionismo explicativo (Insel et al., 2010), rápidamente ha madurado hasta convertirse en un marco verdaderamente integrativo centrado en los elementos neurobiológicos, psicológicos, evolutivos y ambientales de los sistemas de salud mental. RDoC y otras iniciativas recientes (por ejemplo, Robinaugh et al., 2020; Roefs et al., 2022) ponen más claramente en foco las preguntas abiertas. ¿Cuáles son los niveles correctos para estudiar en los sistemas de salud mental, cuáles son los elementos correctos de estos respectivos niveles y cómo interactúan los elementos de diferentes niveles entre sí (Eronen, 2021)? Y si aceptamos que los diagnósticos son resúmenes pragmáticos, ¿qué validadores de utilidad clínica deberían utilizarse en futuros esfuerzos de clasificación? Responder a estas y otras preguntas requerirá la construcción de puentes interdisciplinarios y la apertura de las torres de marfil de la psicología clínica y la psiquiatría a teorías y métodos de campos con ricas tradiciones, como las ciencias de redes y sistemas (Barabási, 2012; Von Bertalanffy, 1972).
Artículo publicado en la revista científica Current Directions in Psychological Science y traducido y adaptado al español para Psyciencia
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Frecuentemente, las personas sufren no por lo que realmente sucede, sino por lo que piensan, pero que no sucede nunca. Tales pensamientos generadores de malestar pueden encontrarse muy alejados de la realidad, sonar incluso absurdos algunas veces; no obstante, siguen acarreando angustia, miedo, tristeza u otras emociones negativas. ¿Por qué pasa esto? ¿Y cómo debe proceder el terapeuta cognitivo conductual en estos casos?
La lista de ejemplos podría seguir, multiplicarse infinitamente. Si bien hemos ido mencionando los diagnósticos en los diferentes casos, ello se efectúa con fines didácticos y organizativos. Las personas que sufren por lo que SÍ piensan pero que NO sucede, trasvasan cualquier categoría diagnóstica. No es acá lo importante el nombre que los manuales le hayan dado a sus variantes, sino el fenómeno cotidiano, simple y extraño a la vez: sufrir por lo que se piensa aunque ello nunca ocurra.
El suceso se torna aún más sorprendente cuando uno considera que quien lo padece, a menudo, posee plena conciencia de que eso que piensa no pasa. ¿Por qué no se puede sin más dejar esto a un costado, apoyándonos en la simple razón de que no es correcto? ¿Por qué alguien le tiene miedo a la falta de aire en el subte a pesar de saber perfectamente bien que sólo se trata de una sensación? ¿Por qué sigo revisando la cerradura de la puerta si ya comprobé que está cerrada? ¿Por qué continúo angustiándome ante la posibilidad de una ruptura con mi pareja cuando me siento seguro de que nos amamos y estamos juntos hace años? ¿Por qué estas personas afirman: “ya sé que es absurdo, pero no puedo evitar sentirme mal”?
Las respuestas a estas preguntas yacen en la naturaleza parcialmente irracional de nuestro cerebro.
En un reciente artículo hemos discutido el concepto de emoción y una posible clasificación de los eventos que las gatillan (Emociones: ¿qué son y qué las dispara?). Ahí hemos distinguido entre tipos de estímulos que pueden disparar las emociones; entre ellos, diferenciamos a los eventos ambientales objetivos de los fenómenos mentales internos. Los primeros consisten en estímulos provenientes del medio ambiente del sujeto; los cuales, por su naturaleza o por asociación con otros estímulos, han adquirido una valencia emocional. Por supuesto, estos pueden convertirse en disparadores de estados emocionales patológicos, como cuando las puertas del subte cerrándose generan ansiedad por vincularse a sensaciones de asfixia; o el sonido del teléfono gatilla una reacción de estrés por asociación con contenidos laborales. En este caso, sucede que eventos ambientales inicialmente neutrales (las puertas del subte o el ring del teléfono) han adquirido una valencia emocional negativa por asociarse con sucesos aversivos (sensación de asfixia o situaciones laborales estresantes).
En el análisis funcional de la conducta, denominamos a los primeros “estímulos condicionados” pues han adquirido la capacidad de activar a los sistemas emocionales a través de la asociación con otros estímulos, los incondicionados, los cuales originalmente desencadenaban la respuesta. En el presente artículo, vamos a discutir el rol de los fenómenos mentales internos capaces de disparar emociones negativas que se convierten en patológicas, así como de su abordaje terapéutico desde la Terapia Cognitivo Conductual.
La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Esta habilidad nos permite armar mentalmente la lista del supermercado que compraremos el fin de semana, sin estar en el lugar y con varios días de anticipación, calcular la hora de salida para buscar a nuestro hijo en la escuela o modelar el movimiento de las partículas subatómicas. No obstante, también acarrea la posibilidad de pensar en que los precios del supermercado subirán hasta un punto en que el dinero no nos alcance, imaginar que alguien secuestra a nuestro hijo a la salida del colegio o fantasear con un apocalíptico fin del mundo por una guerra nuclear. En pocas palabras, y como sucede con tantos rasgos humanos, su función adaptativa puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.
La capacidad de los seres humanos de representarnos escenarios no reales ni presentes constituye definitivamente una ventaja adaptativa superlativa, gracias a la cual en gran parte nos hemos vuelto la especie dominante del planeta. Pero esa función puede desvirtuarse, acarreando problemas psicológicos.
La representación de escenarios catastróficos no reales resulta un elemento central en muchos de los problemas psicológicos que los terapeutas vemos en los consultorios. En verdad, casi podríamos terminar por definir a la psicopatología sobre la base de este rasgo; al menos los trastornos de ansiedad y los depresivos conllevan siempre algún grado de pensamiento catastrófico sobre hechos altísimamente improbables, los cuales, en efecto, no sucedieron nunca o casi nunca en la vida del paciente; de todas maneras, y a pesar de ello, el paciente no logra dejar de traerlos a su consciencia y sufrir en consecuencia.
En este punto, vamos a trazar la primera diferencia en relación a las representaciones mentales catastróficas vinculadas a la psicopatología. Las mismas pueden articularse de modo verbal o imaginal, una diferencia no menor. Así, por ejemplo, alguien que padece de ansiedad ante la salud siente un leve malestar estomacal, el cual dispara cogniciones catastróficas. Esta persona podría decirse a sí misma, en un diálogo interno, algo así como “¿por qué me molesta la panza? ¿Y si es una infección grave? ¿Y si es un tumor en el colon? ¿Si después se esparce por todo el cuerpo y me muero?”. O, alternativamente, podría imaginar visualmente sus propios intestinos sangrando, deformándose por la invasión de células malignas y, a continuación, verse a sí misma en una cama, completamente demacrada y agonizando por un cáncer que se ha tomado todo su cuerpo. ¿Cuál es la diferencia entre los ejemplos?
En el primer caso, el material se articula de modo verbal, con una cadena de palabras; es decir, la persona se habla a sí misma, mientras que en el segundo caso el mismo contenido se conforma con imágenes mentales las cuales involucran a su vez algún soporte sensorial. La imaginación siempre conlleva alguna modalidad sensorial. Típicamente, producimos más fácilmente representaciones mentales visuales y auditas pues constituyen los sentidos predominantes, pero también podríamos imaginar con base en los otros sentidos. Así, fácilmente traemos a nuestra mente el aroma de la persona que nos gusta o la sensación percibida al tocar su piel, pues el vínculo erótico compromete más a los sentidos del olfato y el tacto que cualquier otro. Claro está que también podemos generar la imagen sensorial del dolor al quemarnos. Sea cual fuera el caso, la diferencia radica en una representación imaginal sensorial o en la articulación verbal del material. ¿Por qué es esto importante?
Pues bien, las figuraciones en imágenes acarrean una reacción fisiológica más rápida e intensa, lo cual se traduce más fuerte y velozmente en un estado emocional congruente. Opuesta y comparativamente, las verbalizaciones del material redundan en una respuesta de activación fisiológica menos intensa, más lenta y, por ende, también emocional. Así las cosas, vamos con un ejemplo simple para entenderlo: si yo tengo miedo a quedarme atrapado en un ascensor, hablar y pensar sobre esto (con frases como “si me quedo adentro de un ascensor me muero”) producirá un estado de tensión emocional menor que si me imagino visualmente a mí mismo ahí dentro atrapado, experimentando las sensaciones que temo. Mi corazón va a latir más rápido o mis músculos se van tensar más si lo visualizo que si lo verbalizo.
Al reflexionar un poco sobre este diseño humano (obviamente, sólo es humano pues somos los únicos capaces de representarnos las cosas con un lenguaje articulado) nuevamente la evolución nos otorga un marco de referencia. En otras especies, la información sensorial gatilla de modo directo las respuestas específicas de las que se trate. Asimismo, se encuentra ampliamente documentado que los animales no humanos forman representaciones, algunas incluso complejas, de eventos motivacionalmente relevantes del ambiente. Si bien no sabemos, y tal vez nunca sepamos con exactitud, cómo vivencian esas representaciones, todo apunta a que habrán de tener algún soporte en la sensorialidad. No cabe duda de que no son verbales, de hecho, no hablan. Y hasta este punto es donde podemos trazar un paralelo con nosotros.
“El lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”
En efecto, los humanos poseemos gruesamente las mismas estructuras nerviosas con las cuales otras especies han sobrevivido y se han representado rudimentaria pero eficazmente el entorno. Pero, en nuestro caso, sobre esas estructuras se han sobreimpuesto nuevas redes neurales que permitieron la evolución de un lenguaje articulado y, así, una nueva clase de representaciones. Por tanto, la sensorialidad (ya sea real o figurada en imágenes) evolutivamente se ha vinculado más fácilmente con reacciones fisiológicas y motoras adaptativas específicas. La aparición del lenguaje verbal introdujo un nuevo conjunto de posibilidades; entre ellas, demorar la latencia entre la sensorialidad real o representada y la respuesta. Es decir, a la conexión directa entre eventos sensoriales y motrices se le interpuso un nuevo adminículo, el cual no sólo permite una comunicación más detallada y precisa, sino un análisis lógico-racional capaz de ralentizar o incluso detener por completo el circuito sensorial-motor, abortando totalmente la respuesta. En efecto, el lenguaje es un medio de comunicación, pero es mucho más que eso. Claro que se trata de un tema demasiado alejado y extenso como para este artículo, pero la idea que queremos transmitir puede resumirse en “el lenguaje permite el pensamiento y este último constituye una sala de ensayo de prueba y error de las acciones antes de ser efectuadas”. Volvamos ahora a nuestro tema principal.
Retomando: las representaciones mentales de los sucesos (reales o inventados) se construyen de manera verbal o imaginaria; lo que impacta diferencialmente en el plano fisiológico – emocional. Ahora bien, esta distinción verbal vs. imaginario, abre nuevos interrogantes y trae múltiples consecuencias más allá de las señaladas. Particularmente, para el trabajo en la clínica psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, ¿implica esto una diferencia en la intervención?
El material articulado de modo verbal ocupa áreas del cerebro más evolucionadas, las cuales permiten formulaciones de significado más precisas. Damos por sentado que las palabras construyen un significado, lo cual seguramente es correcto pero, a su vez, muy difícil de explicar. Obviamente, no vamos a entrar nosotros en este campo tan complejo que compete a la psicolingüística, aunque sí mencionaremos que una de las ideas que tácitamente a veces se deriva puede no ser siempre correcta, a saber: suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones.
Suele asumirse que si un pensamiento se formula con verbalizaciones, puede entonces ser modificado también con verbalizaciones
Esta premisa atraviesa no sólo a las terapias racionales que efectúan discusión cognitiva como técnica, sino también a los debates filosóficos, políticos o ideológicos. En efecto, suena lógico, y también muy ideal, que una argumentación sólida pueda modificar las ideas erradas de otra persona; sin embargo, observamos que a veces esto sencillamente no sucede. Pero en otras ocasiones, sí. En efecto, las técnicas verbales que se aplican en el entorno de la Terapia Cognitivo Conductual nos muestran a diario que las personas cambian total o parcialmente sus cogniciones disfuncionales a partir del debate racional verbal.
De hecho, ya sabemos que “el uso de palabras para modificar palabras” constituye la base de un conjunto de procedimientos terapéuticos, como la discusión cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones o la psicoeducación. Por consiguiente, cuando una persona que padece ansiedad ante la salud piensa “y si tengo un cáncer…”, el terapeuta cuestiona la evidencia y utilidad de esta idea, enseñando también una reinterpretación no catastrófica de las molestias físicas. En todo momento el psicólogo interviene de modo verbal, y hay pruebas sobradas de que este modus operandi es eficaz. Pero no infalible. ¿Por qué?
Pues bien, por todas las razones que venimos esgrimiendo desde el inicio del artículo. No todo lo que pasa en nuestra mente son palabras, ni tampoco las mismas operan siempre de modo semántico coherente y ordenado. Las técnicas verbales son muy apropiadas para combatir problemas basados verbalmente, pero incluso ahí tienen un límite. En la presente revista ya hemos abordado este tema con un artículo llamado Los límites de la terapia hablada.
Las imágenes basadas sensorialmente activan de modo más directo la fisiología del cuerpo, como ya hemos estado afirmando. En la jerga más psicológica de la Terapia Cognitivo Conductual, estas imágenes sensoriales se entienden como Estímulos Condicionados encubiertos, en tanto y en cuanto han adquirido su poder de evocar una respuesta por aprendizaje asociativo directo o vicario. En este punto vale la pena efectuar algunas aclaraciones. Primero, que haya un aprendizaje asociativo no significa que haya habido una experiencia de condicionamiento real y traumático, sino que, por el contrario, como ya ha descripto hace varios años Hans Eysenck, los estímulos condicionados perpetúan e incrementan incluso su valencia afectiva mediante un proceso denominado “incubación”.
En segundo lugar, no menos importante, la activación emocional derivada de la percepción amenazante genera un círculo vicioso con los procesos atencionales. En esto radica una de las grandes diferencias entre las amenazas reales e imaginarias, a saber: si encontrándome en casa observo por la ventana que hay una persona desconocida parada en la terraza de un vecino, probablemente se dispare mi sistema de alarma (ansiedad y miedo) ante la posible intrusión de un ladrón. Por ende, voy a mantenerme con la vista fija en ese desconocido en la azotea de mi vecino, todo el lapso que esté ahí pues constituye una amenaza inminente. Afortunadamente, al cabo de unos minutos, el desconocido resulta ser un trabajador de la empresa de Internet quien con un conjunto de herramientas se pone a solucionar un problema de conectividad en la casa; la amenaza se terminó, yo dejo de prestar atención. Nuestros antepasados primitivos habrán experimentado infinidad de situaciones similares; quietos y atentos a una manada de leones u otro grupo humano enemigo, concentrados, focalizando sus recursos atencionales hacia la amenaza potencial pues ello representaba la diferencia entre vivir y morir. Pero tanto en el caso del trabajador de Internet en la azotea del vecino como en el grupo de humanos primitivos, el peligro dura lo que dura la presencia del estímulo, independientemente de que yo preste atención o no. En otras palabras: cuando el hombre de la terraza de enfrente se devela como un trabajador o los leones se van caminando en otra dirección, se pone fin a la situación de riesgo, yo dejo de prestar atención a estos estímulos y punto. Mi atención no provoca ni atrae ningún fenómeno riesgoso, ni acarrea de suyo un estado emocional.
Justamente, esto lo remarcamos pues difiere respecto de lo que acontece cuando la atención se orienta hacia estímulos amenazantes internos. Como Marta, quien tiene la imagen de su hijo estrellándose en la autopista, una representación que le provoca una angustia enorme y que es el motivo por el cual ella sigue atendiendo firmemente a la fuente de amenaza, es decir, su imagen catastrófica. Así, esta última sigue generando angustia y renovando el flujo atencional en un ciclo sin fin o, al menos, hasta que se recibe una señal del exterior capaz de cortarlo; en este caso, el mensaje de su hijo “mamá, ya llegué”.
En otra palabras, a diferencia de la respuesta de ansiedad disparada por un evento externo, la ansiedad gatillada por eventos internos dirige los recursos atencionales hacia los mismos estímulos disparadores, creando un círculo vicioso capaz de perpetuarse pues, cuanto más atención, más saliente la imagen y mayor su poder de evocar emociones negativas. Este circuito que acá sólo mencionamos gruesamente es uno de los mecanismos causales de muchos desórdenes emocionales, sus bases cerebrales se encuentran hoy claramente documentadas.
Así las cosas, las imágenes catastróficas constituyen Estímulos Condicionados que gatillan emociones negativas y atraen los recursos atencionales, generando un circuito que se autoperpetúa. Finalmente, el panorama se completa con las conductas de evitación y escape, vale decir, con los intentos que efectúan las personas de aliviar o neutralizar las emociones negativas que se derivan de los Estímulos Condicionados – imágenes catastróficas. Ahora bien, dado que no se trata de eventos externos de los que se pueda físicamente huir, como de un león o un ladrón, las conductas de evitación y escape adquieren otras formas, lo cual a veces las hace difíciles de reconocer.
Por ejemplo, Marta se preocupa verbalmente y, entre las frases que aparecen en su diálogo interno, se dice “va a llegar bien, no te preocupes; si choca no va a ser grave”. Esto es, Marta disminuye su malestar emocional con palabras, estas últimas generan un malestar menor que las figuras sensoriales, un mecanismo muy propio, pero no exclusivo, del TAG.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada tal vez sea el máximo ejemplo de los desórdenes en los cuales las personas sufren por lo que no sucede, pero sí recurrentemente imaginan. Justamente, se trata de un cuadro en cuya etiología se halla un mecanismo relacionado con la diferencia antes explicada acerca de la activación distinta que acarrean imágenes sensoriales por oposición a las verbalizaciones. De este modo, en el TAG, las preocupaciones conforman un medio para aliviar la ansiedad intensa derivada de imágenes catastróficas. Por supuesto, las preocupaciones acarrean a su vez una cuota importante de malestar y sobre todo se tornan excesivas e incontrolables; no obstante ello, nuestro cerebro computa más el alivio a corto plazo que generan en la activación fisiológica, y esto perpetúa el proceso.
Las conductas de evitación y escape pueden adquirir miles de variantes, y eso no importa mucho pues, al fin y al cabo, lo que las define es su función: disminuir o evitar un estado de malestar emocional patológico disparado por un evento interno que no es objetivamente peligroso. Siguiendo la línea de los ejemplos presentados al principio de este artículo:
En cualquiera de los casos, observaremos un mismo patrón. Las conductas de evitación y escape habrán de coartar el proceso natural de extinción de la ansiedad, el cual tendría lugar si la persona tomara contacto con los estímulos que la disparan. Pero un momento, ¿cómo es tomar contacto con una imagen que mi propio cerebro genera? De hecho, “está adentro mío”, en mi cerebro, ¿qué más contacto se requiere? Al mismo tiempo, la he tenido tantas veces, infinidad de ocasiones ha cruzado mi consciencia, ¿no es eso acaso tomar contacto?
Si bien alguien que padece TAG ha tenido infinidad de veces las imágenes catastróficas en su mente, ello ha sido por breves segundos pues las mismas se han visto interferidas por frases, algunas tranquilizadoras, o distracciones; todo en pos de obtener un alivio momentáneo. Vale decir, Marta, la paciente de nuestro ejemplo, nunca se ha dispuesto expresamente y durante un periodo largo a pensar en la figura terrible de su hijo estrellado en la autopista sin buscar alivio de la angustia sino que, por el contrario, la imagen catastrófica aparece sólo por unos segundos, interrumpida por distracciones y verbalizaciones como “y si se mata…” o “ya va a llegar y me avisa, tranquila”. En otras palabras, Marta intenta “escapar” de las imágenes, persigue un alivio del malestar emocional con lo que tiene a mano. En verdad, este hábito suena muy razonable, vale decir, resulta muy lógico procurar rehuir de lo que nos causa sufrimiento.
Si creo que mi molestia en la garganta proviene de un cáncer de pulmón, me desespero y corro a ver un profesional que indique los estudios médicos para descartar algo tan aterrador. Si tengo la impresión de que en las reuniones la gente se burla de cómo hablo, seguramente tenderé a ausentarme con una excusa o fingir una afonía si no me queda otra opción más que ir. Pero justamente esta clase de actitudes mantienen el miedo a las imágenes así como su componente atencional asociado, dado que impiden un proceso natural de extinción del miedo, el cual ocurriría si los individuos afrontaran sus miedos en lugar de rehuir de ellos. Aunque, en realidad, esto difícilmente ocurre motu proprio de quien padece pues, contrariamente y como se ha señalado ya, casi todos tendemos a alejarnos de lo que nos provoca alguna forma de malestar emocional, más aún si se trata de miedo o ansiedad. Precisamente este es el lugar en donde interviene la Terapia Cognitivo Conductual, con técnicas que ayudan a adoptar una actitud algo contraintuitiva. De modo general, el procedimiento aplicado se conoce como Terapia de Exposición.
La terapia de exposición ha sido validada para el uso de cualquier forma de ansiedad patológica. Tiene muchas variantes, a una de las cuales nos referimos ahora: la exposición a las imágenes catastróficas.
¿Cuál será el estímulo crítico al cual hay que exponer a Pedro? A esta imagen, la que él tanto teme, “una llave de gas mal cerrada en tu casa da una pérdida, la cual inicia una reacción en cadena hacia el edificio, luego hacia la manzana y el barrio entero; todo va explotando y se va quemando”. Como ya conocemos la diferencia que ocasiona en la fisiología la articulación verbal o imaginal del material, sabemos que el formato que requerimos es el segundo, pues de este modo logramos la máxima activación. Asimismo, vamos a procurar prevenir cualquier conducta de reaseguro, como distracciones o que él se diga a sí mismo que “esto no es verdad”.
La lógica planteada anteriormente vale para casi cualquier ejemplo de trastorno de ansiedad que contenga el elemento que venimos acá discutiendo: “imágenes de sucesos catastróficos que no suceden por imposibles o por bajísima probabilidad”. El cuadro en el que más se utiliza este procedimiento es el TAG, pero no exclusivamente. Constituye un recurso muy valioso en la Ansiedad por la Salud, en el TOC, en la Fobia Social cuando se temen hechos sociales altamente improbables o, incluso, en las Fobias Específicas, cuando lo que se teme son eventos que no existen en el mundo real, como muertos, fantasmas y aparecidos.
Mediante la Terapia de Exposición el paciente puede lograr disminuir (o incluso eliminar) episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida.
¿Cuál es un objetivo terapéutico razonable para plantearse en el caso de Ricardo? Un error común consiste en centrar el objetivo en términos de conducta lograda, vale decir, que la meta sea que el paciente se someta a los estudios médicos y punto. De hecho, él lo ha efectuado varias veces en el pasado y a pesar de comprobar una y otra vez que los resultados no arrojan ningún signo de enfermedad, Ricardo vuelve a ponerse ansioso cuando se aproxima la fecha de repetirlos. En la línea de lo que venimos discutiendo, queda claro que Ricardo teme a una idea y no a un suceso real. Él reacciona con ansiedad ante la representación de un médico urólogo dando el diagnóstico de problemas renales o ante la representación de sí mismo conectado a una máquina de diálisis. Eventualmente, la proximidad de estudios médicos gatilla la aparición de estas imágenes, pero no son los primeros sino estas últimas, las imágenes mentales, las que operan como estímulos condicionados de ansiedad. Así las cosas, la terapia habrá de dirigirse a ellas, como eventos mediatizadores, y no tanto al logro de la conducta per se. Aquí, nuevamente, deberemos aplicar terapia de exposición a las imágenes catastróficas.
Ahora bien, ¿cómo se lleva a cabo este procedimiento de exposición a las imágenes catastróficas? ¿No seremos tan brutos de pedirle al paciente que se ponga a pensar ininterrumpidamente en algo muy doloroso, que le resulta grave y terrible? Pues bien, la Terapia de Exposición es un procedimiento técnico con varios pasos, entre ellos, la Psicoeducación y la Construcción de Jerarquía de Estímulos. Al aplicar Terapia de Exposición seguiremos un conjunto de pautas de modo tal que sea asequible al paciente y no una intervención salvaje. Pero, a decir verdad, la Terapia de Exposición nunca es agradable, algo que también le explicaremos al paciente. Si nos exponemos a estímulos internos o externos que no generan nada de malestar, como una playa caribeña o una obra de arte, no hay activación emocional negativa, pues no hay nada que curar. Si, opuestamente, lo llevamos a que imagine sus ideas más temidas, de menor a mayor nivel de intensidad, experimentará algunos momentos puntuales de malestar emocional, controlados y delimitados al ejercicio. Con ello, logrará disminuir o incluso eliminar episodios de malestar emocional crónicos que duran, a veces, toda una vida. Parece un trueque saludable.
En síntesis, la intervención en las patologías de la ansiedad nos conducirá casi invariablemente a imágenes catastróficas no realistas, que el paciente teme y evita. Ellas funcionan como mediatizadores, variables cognitivas intervinientes entre los eventos ambientales y las respuestas emocionales y conductuales del sujeto. En virtud de ello, no basta con plantearse los objetivos únicamente en términos de conductas efectuadas, sino que habremos de dirigir también la intervención hacia estos eventos mediatizadores. La Terapia de Exposición vuelve a mostrar su efectividad terapéutica, en este caso, como “exposición a las imágenes catastróficas”.
Artículo publicado en la revista de CETECIC y cedido para su republicación en Psyciencia.
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