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Salud Mental y Tratamientos

1162 Publicaciones

Incluye trastornos, psicopatología y terapias.

  • Salud Mental y Tratamientos

Trastorno bipolar: tipos y tratamiento

  • David Aparicio
  • 07/06/2023
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Introducción

El trastorno bipolar, en el pasado conocido como trastorno maníaco-depresivo, es una afección psiquiátrica crónica que afecta el estado de ánimo de una persona. Se caracteriza por cambios extremos en el estado de ánimo, que oscilan entre episodios de depresión y episodios de manía. En este artículo, exploraremos los diferentes tipos de trastorno bipolar y los enfoques de tratamiento disponibles.

Tipos de trastorno bipolar

  1. Trastorno bipolar tipo I: En este tipo, la persona experimenta episodios maníacos completos, que pueden durar varios días o semanas. Durante estos episodios, la persona puede sentirse eufórica, llena de energía y tener un aumento del habla y pensamiento acelerado. También puede presentar comportamientos impulsivos y una disminución de la necesidad de sueño. Los episodios maníacos a menudo se alternan con episodios de depresión.
  2. Trastorno bipolar tipo II: En este caso, los episodios maníacos son menos severos y se conocen como hipomanía. Durante estos episodios, la persona puede sentirse muy productiva, enérgica y tener un estado de ánimo elevado. Aunque la hipomanía puede no ser tan incapacitante como la manía completa, todavía puede causar dificultades significativas en la vida cotidiana. Los episodios de hipomanía se alternan con episodios de depresión.

Descarga: Guía práctica clínica sobre trastorno bipolar

Tratamiento del trastorno bipolar

El tratamiento del trastorno bipolar generalmente combina medicación y terapia psicoterapéutica. El objetivo principal es estabilizar el estado de ánimo, reducir los síntomas y prevenir la recurrencia de episodios maníacos y depresivos. Los enfoques de tratamiento comunes incluyen:

  1. Medicación: Los estabilizadores del estado de ánimo son el tratamiento de elección para el trastorno bipolar. Los medicamentos como el litio, el ácido valproico y la carbamazepina ayudan a regular los cambios en el estado de ánimo y prevenir los episodios maníacos y depresivos. Los antipsicóticos atípicos y los antidepresivos también pueden ser recetados según las necesidades individuales del paciente.
  2. Terapia psicoterapéutica: La terapia psicoterapéutica, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia interpersonal, es una parte fundamental del tratamiento del trastorno bipolar. Estas terapias pueden ayudar a identificar y cambiar patrones de pensamiento negativos, desarrollar estrategias de afrontamiento saludables y mejorar la calidad de vida en general. La terapia familiar también puede ser beneficiosa para ayudar a los miembros de la familia a comprender y manejar la enfermedad.
  3. Ritmo de vida regular: Mantener una rutina diaria regular puede ser de gran ayuda para las personas con trastorno bipolar. Esto implica establecer horarios regulares para dormir, comer y hacer ejercicio. Mantener un equilibrio saludable entre el trabajo y el descanso, así como evitar el estrés excesivo, puede ayudar a prevenir los episodios de manía y depresión.
  4. Apoyo social: El apoyo social es esencial en el tratamiento del trastorno bipolar. Participar en grupos de apoyo o buscar el apoyo de amigos y familiares puede proporcionar un entorno de comprensión y ayuda. Compartir experiencias y consejos con otras personas que también tienen trastorno bipolar puede brindar una sensación de comunidad y reducir el sentimiento de aislamiento.
  5. Autoeducación: Informarse sobre el trastorno bipolar y aprender sobre los síntomas, los desencadenantes y las estrategias de manejo puede ser muy beneficioso. Esto puede ayudar a la persona a reconocer los signos tempranos de un episodio y tomar medidas preventivas.

    Conclusiones

    El trastorno bipolar es una condición mental crónica que se caracteriza por cambios extremos en el estado de ánimo, desde episodios maníacos hasta episodios depresivos. El tratamiento adecuado es fundamental para manejar la enfermedad y reducir la recurrencia de los episodios. La combinación de medicación, terapia psicoterapéutica, mantener un ritmo de vida regular, buscar apoyo social y autoeducación puede ayudar a las personas con trastorno bipolar a llevar una vida plena y satisfactoria. Si usted o alguien que conoce experimenta síntomas de trastorno bipolar, es importante buscar ayuda profesional para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

    Referencias

    1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
    2. Grande, I., Berk, M., Birmaher, B., & Vieta, E. (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387(10027), 1561-1572. doi:10.1016/S0140-6736(15)00241-X
    3. NIMH » Bipolar Disorder. (s.f.). National Institute of Mental Health. Recuperado el 7 de junio de 2023, de https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder/index.shtml
    4. Malhi, G. S., Bassett, D., Boyce, P., Bryant, R., Fitzgerald, P. B., Fritz, K., Hopwood, M., Lyndon, W., Mulder, R., Murray, G., Porter, R., Singh, A. B., Thomas, N., & Vieta, E. (2021). Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders: bipolar disorder summary. Medical Journal of Australia, 215(5), 207-213. doi:10.5694/mja2.51241
    5. Yatham, L. N., Kennedy, S. H., Parikh, S. V., Schaffer, A., Bond, D. J., Frey, B. N., Sharma, V., Goldstein, B. I., Rej, S., Beaulieu, S., Alda, M., MacQueen, G., Milev, R. V., Ravindran, A., O’Donovan, C., McIntyre, R. S., Lam, R. W., Vazquez, G., Kapczinski, F., … Young, L. T. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 20(2), 97-170. doi:10.1111/bdi.12609

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    • Análisis
    • Salud Mental y Tratamientos

    Vísteme despacio que estoy apurado: Pretratamiento

    • Gretel Martinez
    • 31/05/2023

    Al percibir una dificultad, un problema que insiste, un diagnóstico o encontrar algo a mejorar o aprender relacionado con la salud mental, comenzaría el camino a la asistencia psicológica. La consulta no se hace de cualquier forma o caprichosamente. Y aquí es donde hoy haremos doble click.

    ¿Omitir intro? ¡No! Como bien se dice “Vísteme despacio, que estoy apurado” o también «cuando más nos apuramos, más rápido también podemos equivocarnos» en palabras del Dr. Prof. Ricardo Rodríguez Biglieri. Más allá de la premura por el malestar o urgencia con que se percibe la necesidad de consulta, suele ser de gran utilidad comenzar por un módulo de sesiones preliminares: el pretratamiento. 

    Antes…

    En el caso de la atención infanto juvenil, el terapeuta responsable de un caso clínico administra entrevistas previas al tratamiento para obtener antecedentes pertinentes e información de diagnóstico, así como información sobre las relaciones interpersonales de los padres (Kazdin, A. & Whitley, M. K., 2006). La alianza entre terapeuta y cuidadores estaría influenciada por las relaciones sociales en el pretratamiento, relacionada con mejores prácticas de crianza al final del entrenamiento de manejo parental; a mejor calidad de alianza, mayores serían los cambios en ma/padres y cuanto mejores sean las relaciones y el apoyo de los padres antes del tratamiento, mejor sería la calidad de la alianza terapéutica que durante el tratamiento (Kazdin, A. & Whitley, M. K., 2006).

    En el abordaje con adultos, la fase de pretratamiento es crítica en la terapia conductual dialéctica (DBT, por sus siglas en inglés), es aquí donde se establecen los objetivos de tratamiento, compromiso y expectativas de compromiso junto con los consultantes que participan y explicando cómo se lograría el éxito psicoterapéutico (Coyle T.N., 2019).

    Durante

    Es clave la alianza terapéutica en la consulta psicológica. Este vínculo tiene componentes centrales (Bordin, 1979):

    1. El acuerdo entre paciente y terapeuta sobre las tareas o intervenciones específicas del tratamiento;
    2. El acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos del tratamiento o el resultado general que se busca;
    3. El vínculo afectivo entre paciente y terapeuta que implica una red compleja de confianza, aceptación y confianza mutua.

    Varios estudios empíricos han examinado el impacto del comportamiento interpersonal previo al tratamiento de un paciente en la alianza terapéutica (Muran J.C. et. al, 1994).

    Las expectativas del consultante previamente al tratamiento reflejan una característica y factor común de la terapia que influye en el proceso relacional de la terapia, así como en el resultado de la terapia.

    Para facilitar una fuerte alianza en el pretratamiento o durante las sesiones iniciales de terapia y para mejorar el resultado de la terapia, la exploración de expectativas durante la sesión sería conveniente que incluya: el compromiso y las responsabilidades del consultante (Por ejemplo: expresar emociones durante la terapia), las características del terapeuta (confiable, experto, etc.) y las responsabilidades del terapeuta (ayudar al consultante a identificar y resolver problemas). Una vez que las expectativas de un consultante estén alineadas con las tareas terapéuticas y los rol del terapeuta, será más probable que forme una alianza sólida y mejore el resultado de la terapia (Patterson C. L., 2014)

    ¿Y después?

    El tratamiento psicológico propiamente dicho cuando tiene un abordaje focalizado, breve y estratégico como lo es en el caso de aquellos basados en evidencia científica, llámese TCC (Terapia Cognitivo Conductual), o de tercera ola como DBT (Terapia Dialéctico Conductual) se procura que no se extiendan más de lo debido, de lo necesario.

    La terapia finalizaría con éxito una vez que el consultante haya alcanzado los objetivos acordados mutuamente con el terapeuta. La discusión sobre la duración del tratamiento debe ser parte de su conversación con el profesional tratante. La duración es tentativa y se revisa a lo largo del curso de la consulta. Es importante recibir suficientes sesiones de tratamiento y expectativas razonables antes de decidir si está funcionando o no (APA, 2017).

    Por la salud de la alianza terapéutica y la suya esencialmente, ante cualquier duda consulte con su psicóloga/o de confianza.

    Referencias

    • American Psychological Association. APA Div. 12.(Society of Clinical Psychology), (2017, July). How long will it take for treatment to work?. Recuperado de https://www.apa.org/ptsd-guideline/patients-and-families/length-treatment 
    • Bordin, E. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, 252-260.
    • Coyle TN, Brill CD, Aunon FM, Peterson AP, Gasser ML, Kuehn KS, Harned MS. Beginning to envision a life worth living: An introduction to pretreatment sessions in dialectical behavior therapy. Psychotherapy (Chic). 2019 Mar;56(1):21-27. doi: 10.1037/pst0000205. PMID: 30816759.
    • Kazdin, Alan E.; Whitley, Moira K.  (2006). Pretreatment social relations, therapeutic alliance, and improvements in parenting practices in parent management training.. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 346–355.         doi:10.1037/0022-006x.74.2.346     
    • Moras, Karla (1982). Pretherapy Interpersonal Relations, Patients’ Alliance, and Outcome in Brief Therapy. Archives of General Psychiatry, 39(4), 405–. doi:10.1001/archpsyc.1982.04290040019003 
    • Muran JC, Segal ZV, Samstag LW, Crawford CE. Patient pretreatment interpersonal problems and therapeutic alliance in short-term cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 1994 Feb;62(1):185-90. doi: 10.1037//0022-006x.62.1.185. PMID: 8034822.
    • Patterson, Candace L.; Anderson, Timothy; Wei, Christina (2014). Clients Pretreatment Role Expectations, the Therapeutic Alliance, and Clinical Outcomes in Outpatient Therapy. Journal of Clinical Psychology, 70(7), 673–680. doi:10.1002/jclp.22054 
    • Rodríguez Biglieri. Ricardo (2023). Entrevista personal.

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    • Análisis
    • Salud Mental y Tratamientos

    Estrategias ACT para la autorregulación

    • Gabriel Genise
    • 31/05/2023

    Adaptado de Russ Harris

    Introducción

    Cuando hablamos de autorregulación en ACT, queremos asegurarnos de que sea basado en la aceptación, no en la evitación. En muchos modelos, el objetivo principal de regularse a sí mismo es proporcionar alivio y comodidad a través de reducir o eliminar el dolor, o distraerse de él.

    En ACT, el objetivo de calmarse a sí mismo es bastante diferente. Lo traemos como parte de una agenda más amplia de aceptación y autocompasión. El objetivo principal del autorregularse en ACT es proporcionar alivio y comodidad a través de:

    • Aceptar tu dolor y tratarte a ti mismo con bondad y de una manera cariñosa
    • Seguido de actividades reconfortantes, relajantes y guiadas por valores

    Alivio del dolor

    La palabra “alivio” proviene del término latín “relevare” que significa “elevar o aligerar”, “elevarnos” de debajo de la carga.

    Muchas personas asumen que el alivio del dolor significa eliminar, evitar o distraernos del dolor, pero los enfoques orientados en mindfulness nos ofrecen una forma diferente para el alivio del dolor: el gran alivio que proviene de abandonar la lucha contra el dolor, dar un paso al costado de esa batalla y hacer las paces con él. 

    ¿Está mal la autorregulación basada en la evitación?

    No hay nada “bueno” o “malo” en relación a la autorregulación basada en la evitación (por ejemplo hacer actividades con el principal objetivo de distraernos, evitar el dolor). Muchas veces, esas actividades son de mucha utilidad. 

    Recuerda que ACT no identifica como un objetivo a la evitación experiencial. ACT ve a la evitación experiencial como algo normal, no patológico. ACT solo apunta a la evitación experiencial cuando es excesiva, rígida o inapropiada a tal punto que se vuelve problemática y se interpone en el camino de una vida rica y plena. 

    Sin embargo, si el objetivo principal de autorregularnos es reducir, evitar o soltar el dolor hay momentos en que sencillamente no va a funcionar. En este sentido, la autorregulación basada en aceptación es “superior” porque podemos practicarla ya sea que el dolor se reduzca o no (por supuesto, muy frecuentemente, el dolor se reduce significativamente como producto de la aceptación. Ese no es el objetivo, pero es un BONUS encantador, y podemos obviamente apreciarlo cuando aparezca). 

    ¿Cuándo la autorregulación basada en la evitación es problemática? 

    Muchos comportamientos autodestructivos de evitación experiencial, incluidos el uso inapropiado o excesivo de drogas y alcohol, comer en exceso, juegos de azar e incluso, en algunos contextos, las autolesiones, pueden verse como intentos basados en la evitación para calmarse a sí mismo. 

    Es muy útil para el terapeuta reencuadrar esos comportamientos como formas de autorregulación, con el propósito de fomentar la autoconciencia, autoaceptación y autocompasión (no tenemos que usar el término autorregularse, por supuesto).

    Básicamente, lo que queremos es validar las funciones adaptativas que  esos comportamientos tuvieron en el pasado. Por ejemplo, podríamos decir “estas cosas te han ayudado en el pasado. Fueron buenas estrategias, en ese sentido te ayudaron a atravesar momentos difíciles que estaban sucediendo, y a afrontar esos sentimientos dolorosos” 

    Y luego podríamos movernos de una forma compasiva y respetuosa a observar los costos de largo plazo, si estos comportamientos continuaran (En los libros de ACT, este tipo de trabajo es denominado “desesperanza creativa” o “confrontar la agenda de control”).

    Una vez que el consultante ha podido reencuadrar esos comportamientos como no viables (por ejemplo: funcionaron en el corto plazo para evitar el dolor, pero no han funcionado en el largo plazo para construir una vida rica y significativa), entonces podemos continuar presentando una alternativa, comportamiento que sean vables. 

    Una recapitulación rápida 

    Entonces, podemos definir a la autorregulación, desde una perspectiva ACT como: “calmarse y consolarse a uno mismo a través de a) aceptar primero tu dolor y tratarte a ti mismo de una manera amable y cariñosa, y luego b) participar en actividades calmantes y reconfortantes guiadas por valores”.

    Un primer paso para autorregularnos

    Un primer paso para autorregularnos es frecuentemente uno mismo poder reconocer la verdad y realidad que en este momento la vida es dolorosa y estamos sufriendo. Y el objetivo es hacer esto de una forma bondadosa, cariñosa, con una voz interior que nos brinde apoyo. (esto es también el primer paso de la autocompasión). 

    De aquí podemos continuar con algún tipo de trabajo relacionado con la aceptación y/o autocompasión. Y a continuación, luego de aceptar el dolor, el próximo paso es autorregularnos. 

    Actividades de autorregulación

    Cualquier actividad basada en mindfulness puede funcionar como un proceso de autorregulación. Esto puede incluir prácticas formales de meditación basadas en mindfulness tales como 

    • Escaneo corporal
    • Respiración consciente
    • Meditaciones de autocompasión

    Los consultantes pueden también crear actividades que brinden autorregulación a través de una exploración mindful de los cinco sentidos y actividades físicas. Podemos preguntarle a los consultante que consideren qué encuentran confortante, relajante o que ofrezca regulación como por ejemplo: 

    • Observar
    • Escuchar
    • Oler
    • Tocar o ser tocado por
    • Saborear, comer, beber
    • Hacer

    Vista

    ¿Has encontrado algunas vez algo que te resulte confortante, relajante para mirar? Considera: películas, pinturas, esculturas, arquitectura, moda, el cielo, el clima, una proyección, animales, plantas, el aire libre, teatro, danza, etc. En mi caso personal, algo que encuentro muy confortante es acostarme en el suelo y observar una proyección de las estrellas y galaxias que se mueven por el techo de mi casa. Eso me permite llevar toda mi atención y favorecer la autorregulación. 

    ¿Cómo puedes crear actividades relajantes que se basan en observar? Por ejemplo: ¿Podrías considerar ver películas, ir a una exposición de arte, dar un paseo y contemplar la naturaleza? En este preciso momento en el que estoy escribiendo este texto, en Buenos Aires hay un paisaje increíble propio del otoño con cientos de árboles desprendiendo sus hojas y llenando las calles de un colchón entre amarillo y anaranjado propio de una obra de arte. Caminar por sus calles puede ser toda una experiencia ofreciendo un paisaje verdaderamente relajante para muchos. 

    La clave es compenetrarse completamente en estas actividades, brindarnos con atención plena (mientras permitimos a nuestros sentimientos estar allí presente).

    Sonido

    ¿Has encontrado alguna vez algo que te resulte conforante, relajante para escuchar? ¿Qué tipo de música, canción favorita, sonido de la naturaleza, la voz de alguien en particular que encuentren relajante y confortante? 

    ¿Cómo puedes crear actividades que te ayuden a autorregularse que se basen en sonidos? Por ejemplo, ¿podrías considerar escuchar tu música favorita, unirte a un coro, cantar tu canción favorita o rezar?

    La clave es comprometerte completamente en estas actividades, con atención plena mientas los sentimientos se encuentren allí. 

    Oler

    ¿Has encontrado alguna vez algo que te resulte confortante, relajante al oler?  Considera: comida, bebida, un aroma, incienso, velas, perfumes, un pan recién horneado, café molido y recién hecho, el olor del cabello tu hijo/a, flores, cesped recién cortado, etc.

    ¿Cómo puedes crear actividades autorreguladoras que provengan del olfato? Por ejemplo, ¿podrías considerar encender un incienso, un masaje con aceites aromáticos, poner sales aromáticas en el baño, ir por un paseo en la naturaleza y oler el cesped de los parques?

    La clave de dar sentido en la autorregulaciónes comprometerse completamente en actividades, otorgar completa atención (mientas permitirnos que las emociones estén presentes).

    Saborear

    ¿Has encontrado alguna vez algo confortante, relajante en la comida o la bebida? Considera tu comida favorita o tu bebida favorita (que mejoran tu vida en lugar de ser destructivas). 

    ¿Cómo des crear actividades que regulen tus emociones y que se centren (de una manera saludable) en comer o beber? 

    Por ejemplo, ¿podrías considerar comer o beber tu comida o bebida favorita lentamente y con consciencia plena, y verdaderamente saborear la experiencia (en lugar de hacerlo de forma rápida y en piloto automático sin llegar a saborearla. 

    La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes). 

    Tocar

    ¿Has encontrado alguna vez algo confortante, relajante al tocar o ser tocado?

    Considera cepillar tu pelo, un masaje, acariciar a un perro o gato, abrazar o ser abrazado por tus seres queridos, que te rasquen la espalda, acariciar el cesped con tus dedos, caminar descalzo en la playa, una ducha caliente, etc.

    ¿Cómo des crear actividades que regulen tus emociones ya través del tacto?

    Por ejemplo, ¿podrías considerar comer o beber tu comida o bebida favorita lentamente y con consciencia plena, y verdaderamente saborear la experiencia (en lugar de hacerlo de forma rápida y en piloto automático sin llegar a saborearla).

    La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes. 

    Otras Actividades

    ¿Existen otras actividades que hayas encontrado confortante o relajante?

    Por ejemplo: yoga, meditación, rezar, bailar, cantar, baño caliente, practicar un deporte, arte, manualidades, trabajo con madera, arreglar cosas de la casa, escribir, leer, actuar, salir a dar un paseo en la naturaleza, ejercicio físico, cocinar, visitar un museo o una galería, jardinería? 

    ¿Cómo puedes transformar estas actividades en autorregulantes? 

    La clave es dar sentido a la autorregulación comprometerse completamente en actividades; otorgar completa atención (mientras permitimos que las emociones estén presentes) 

    Si la pregunta/ exploración realizada revela que el consultante posee poca o ninguna experiencia en actividades que lo regulen, podemos incitarlo a que experimente con un rango de actividades y que activamente note qué sucede en la medida que se compromete con ellas. 

    Regulación y relajación

    En ACT, las acciones comprometidas incluyen el entrenamiento en habilidades. Si el consultante no posee las herramientas necesarias para vivir una vida en base a sus valores y perseguir efectivamente sus metas, el terapeuta ACT debería enseñarselas en sesión para ayudarlo a encontrar el camino a aprender y generalizar esas habilidades fuera de la sesión.

    Las habilidades de relajación no son la excepción. En ACT, podemos enseñar estrategias de relajación al servicio del auto cuidado. Sin embargo, si enseñamos estrategias de relajación, necesitamos ser muy claros que son radicalmente diferente a las habilidades básicas de atención plena de ACT de defusión, aceptación, autocontexto y contacto con el presente.

    ¿Cómo es eso? Buenos, las habilidades de relajación están al servicio de la evitación experiencial: su objetivo principal es reducir, evitar o eliminar los sentimientos indeseados de ansiedad, estrés, etc. Y esto es lo opuesto al objetivo de las habilidades centrales de ACT. Entonces si no somos bien claros con nuestros consultantes sobre la diferencias, podemos esperar confusión y estar enviando mensajes opuestos. 

    La buena noticia es, que la mayoría de las habilidades de autorregulación pueden ser transformadas a estrategias de relajación. Si alentamos a los consultantes a hacer esto, entonces (como con cualquier estrategia de relajación) queremos:

    1. Enfatizar no siempre van a funcionar y 
    2. Clarificar cuándo es probable que funciones (en una situación que no resulte desafiante, amenazante o de baja demanda) y
    3. Clarificar dónde es más probable que no funciones (en situaciones altamente desafiante, amenazante o de alta demanda). 

    ¡No está funcionando!

    Si tu consultante esta practicando ejercicios de autorregulación y mencionan que no está funcionando, siempre pregunta qué quiere decir. Generalmente van a mencionar que el sufrimiento no se está reduciendo o desapareciendo. 

    Esto indica que han entendido la autorregulación como una forma de escapar o eliminar el sufrimiento (están tratándolas como una estrategia de evitación).

    Si esto llegara a pasar necesitamos explicar que “mientras la autorregulación generalmente reduce el sufrimiento, no siempre lo hace. Es una forma de brindarte apoyo, ayudarte, ser bondadoso con vos mismo en el transcurso del dolor. Si el dolor se reduce por esto, disfrútalo, pero por favor no transformes esto en tu principal objetivo, porque seguramente te sientas frustrado”.

    Cuando la evitación se cuela

    A pesar de tus mejores intenciones, muchos consultante van a realizar las estrategias de autorregulación como una forma de sostener la agenda de control – principalmente para evitar/ escapar/ distraerse del sufrimiento. 

    Esto generalmente NO es un problema. Sin embargo, puede volverse uno cuando: 

    1. El consultante piensa “esto no está funcionando” porque el dolor no se reduce
    2. El cliente esta tratando fuertemente de evitar el dolor,  no se siente capaz de comprometerse con las actividades de forma plena. 

    Cómo comprometerse con la autorregulación con otros procesos ACT

    Podemos comprometernos con actividades de autorregulación con defusión, aceptación, contacto con el momento presente y con valores. 

    • Defusión: Desenganchándose de pensamiento que nos alejarían de las actividades.
    • Contacto con el momento presente: Comprometiéndonos con las actividades de forma plena enfocando la atención en lo que es relevante.
    • Aceptación: Haciendo espacio para el dolor que está presente y permitiendo que siga su recorrido. Que venga y se vaya. 
    • Valores: Podemos mejorar aún más cualquier actividad de autorregulación vinculándolo explícitamente a los valores de bondad propia, autocuidado, autocuidado, autosuficiencia. Mientras hacemos esto, vemos una gran superposición entre la autoconsuelo y la autocompasión. 

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    • Análisis
    • Salud Mental y Tratamientos

    ¿Qué es una Terapia Basada en Procesos (TBP)?

    • Guido Korman
    • 30/05/2023

    Introducción

    Dado que se trata de un texto reflexivo, me permito hacer una disquisición personal al inicio del mismo. Hace más de 20 años empecé a leer sobre terapia cognitivo-conductual. Durante ese tiempo he investigado, enseñado y practicado el modelo en sus sucesivas transformaciones. Por eso, cuando me enteré de que Steven Hayes y Stephan Hofmann iban a publicar un libro juntos, me sentí sorprendido y, al igual que todos los interesados en la terapia cognitivo-conductual (TCC), esperé con ansias la publicación del libro Terapia Cognitiva Conductual Basada en Procesos (TCC-BP) (Hayes & Hofmann, 2018). En publicaciones posteriores, el modelo que proponían se llamó Terapia Basada en Procesos (Hofmann et al., 2021) por este motivo en el texto de ahora en más nos referiremos como TBP. Este modelo tenía como objetivo ser un marco general que permitiera incluir toda la psicoterapia con apoyo empírico, no solo los modelos cognitivo-conductuales.

    En el año 2017, los dos autores que lideraban el campo de la terapia TCC desde posiciones opuestas (Hayes representando al modelo conductual y Hofmann el cognitivo-conductual) publicaron un texto en el que se referían, de manera amable, al debate que habían mantenido de forma álgida  durante una década (Hayes & Hofmann, 2017).  

    Este hecho conmocionó al campo de la psicoterapia con apoyo empírico, especialmente en el ámbito de la TCC. Durante diez años, Hayes y Hofmann sostuvieron un debate acalorado sobre el papel de la cognición en los tratamientos, la existencia o no de una tercera ola en la TCC, entre muchos otros temas (Hofmann & Asmundson, 2008; Korman & Garay, 2012).

    Cuando comencé a leer el libro de TCC-BP (Hayes & Hofmann, 2018) , me resultó difícil comprender a qué se referían con «procesos». La misma definición me resultó confusa y poco clara. «Proceso» es una categoría genérica que abarca distintas categorías y niveles de análisis. En general, los modelos en psicoterapia con apoyo empírico suelen ser directos y no recurren a categorías confusas. Para las aspiraciones del conocimiento científico, esta categoría resulta difusa y representa algo nuevo en los modelos de la TCC, pero es bastante común en otros modelos que hacen referencia a categorías provenientes de otros campos como la filosofía y las ciencias duras. Gran parte del logro de los modelos TCC es su claridad conceptual, tienden a ser sencillos y directos (Beck, 1963, 1964; Strlich, 2010). Incluso se podría afirmar que en el clásico modelo beckeano, la teoría está subordinada a la clínica, ya que utiliza conceptos tomados de otros modelos para ser aplicados a la práctica clínica (Korman, 2013, 2017). El desarrollo Beckeano fue desarrollado a partir de percibir que el cambio cognitivo generaba una mejora en el ánimo. Beck, que era un psicoanalista, encontró algunas ideas discordantes con su modelo teórico y esto fue parte del esfuerzo generacional para convertir al psicoanálisis en una disciplina científica (Weishaar, 1993). La TCC estándar se construyó con una subordinación de la teoría a los datos, y el modelo Beckeano es un ejemplo de ésta lógica. Mientras que el modelo conductual tuvo una cercanía mayor a la investigación básica  y preguntas por la construcción del conocimiento (sirva de ejemplo la discusión Chomsky y Skinner).

    La construcción del modelo teórico de la TCC no fue un proceso lineal, sino que fue resultado de un proceso evolutivo, en el que se tomaron en cuenta las críticas y las complejidades que surgieron en el campo de la psicoterapia con apoyo empírico. En este sentido, la TBP surge como una respuesta a la crítica del modelo ACT impulsada por Steven Hayes (Hayes, 2016) y la respuesta a las posturas de este último por parte de Stephan Hofmann (Hofmann & Asmundson, 2008), quienes representan dos tradiciones con basamentos distintos, el modelo conductual y el modelo cognitivo. Así, la TBP busca aunar estas dos tradiciones en un modelo teórico que permita avanzar en la comprensión y el tratamiento de los trastornos psicológicos. En realidad, los autores argumentan que no se trata de un nuevo modelo, sino más bien de un intento de integrar la investigación y la clínica para evitar que sigan avanzando por caminos separados, como ha venido ocurriendo. En este sentido, retoman una antigua discusión sobre cómo gran parte de las propuestas de los investigadores en psicología clínica tienen poco que ver con la práctica clínica real (Beutler et al., 1996).

    Por lo tanto, para cumplir con el objetivo de presentar el modelo de TBP, se va a estructurar el texto que les voy a presentar en seis ideas generales que resumen los puntos clave  para entender el modelo. Esto permitirá una mejor comprensión para aquellos interesados en abocarse a este complejo desafío.

    La primera idea del modelo de TBP propone un cambio de enfoque respecto a la categoría de trastorno mental. En este sentido, se argumenta que las intervenciones científicas deben alejarse de los protocolos basados en síndromes y enfocarse en el sufrimiento humano de manera más amplia. Para comprender esta propuesta, es necesario hacer una breve reseña histórica del trastorno mental y señalar cuál es el modelo que está en crisis. En resumen, esta primera idea busca desafiar la idea tradicional de trastorno mental y proponer una comprensión más amplia del sufrimiento humano que permita una intervención más eficaz y centrada en el paciente.

    Una segunda idea, que podríamos decir que es un factor  que impacta en el desarrollo de la TBP  es la aparición de los Research Domain Criteria (RDoC). Los RDoC son una propuesta alternativa a la categoría de trastorno mental propuesta por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. A diferencia de los criterios diagnósticos basados en síndromes (como los utilizados en el DSM-5 y CIE-11), los RDoC proponen una perspectiva dimensional que tiene en cuenta las diversas dimensiones de la experiencia humana, como la cognición, la emoción y la motivación.

    Esta perspectiva dimensional propuesta por los RDoC ha tenido un impacto negativo en los sistemas diagnósticos operativos, ya que ha cuestionado la financiación de proyectos basados en trastornos mentales que se apoyan en estos sistemas diagnósticos.

    La tercera idea que presentan es un análisis de lo que esperan los clínicos de la investigación. Los autores señalan que los clínicos esperan que la investigación clínica les brinde herramientas útiles para mejorar la eficacia y eficiencia de sus intervenciones terapéuticas. Para lograr avances significativos en la práctica clínica, es esencial que los estudios de investigación se centren en responder a las necesidades y demandas reales de los pacientes. En este sentido, es fundamental que la investigación trascienda de categorías generales a la posibilidad de diseñar intervenciones específicas que aborden las necesidades de cada paciente de forma individualizada. Para ello, es fundamental que tanto las preguntas de investigación como los métodos de estudio sean diseñados teniendo en cuenta las necesidades específicas de los pacientes en contextos específicos. Solo así se podrá garantizar que los resultados de la investigación sean realmente útiles para la práctica clínica y contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

    La cuarta idea presentada es quizás la más compleja de todas: ¿qué es un proceso? En este apartado se describen las dificultades que este concepto puede presentar. A menudo es difícil de comprender, ya que puede tener diferentes significados y conlleva una cierta complejidad de aprendizaje. En otras palabras, se trata de un concepto que puede resultar confuso al principio y que requiere un esfuerzo adicional para entenderlo de manera clara y completa.

    La quinta idea presentada se centra en la red causal compleja, una alternativa al DSM y la CIE para explicar la psicopatología. En este punto, se aborda en profundidad la naturaleza de qué es una red causal compleja y su papel en la explicación de la psicopatología. Se trata de un concepto  que es fundamental para entender los procesos subyacentes que causan la enfermedad mental. A lo largo de esta sección, se analizan las complejidades asociadas con la red causal compleja y se explican las diferencias clave entre este enfoque y los métodos tradicionales de diagnóstico y tratamiento.

    La sexta idea presentada es una crítica al papel de los mediadores y moderadores, cómo categorías estadísticas, en la construcción de la psicoterapia con apoyo empírico, reconociendo sus limitaciones y destacando la necesidad de explorar otras metodologías para avanzar en la comprensión de la psicoterapia. Se discute cómo se ha investigado en psicoterapia y se aborda la cuestión de la «estrella de la muerte», un proyecto que pretende analizar la totalidad de los estudios sobre los mediadores de cambio en las intervenciones psicosociales. A pesar de las críticas a cómo se ha investigado en psicoterapia, es importante reconocer los avances logrados hasta ahora. Este enfoque ambicioso es, en tono jocoso, comparado con el intento de dominar el imperio de la psicoterapia (referencia a Star Wars) a través del trabajo titánico de procesar la casi totalidad de los estudios de mediadores en psicoterapia.

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    I. La caída del trastorno mental

    Cómo surge la psicoterapia con apoyo empírico

    Antes de adentrarnos a explicar la propuesta alternativa al diagnóstico basado en sistemas diagnósticos operativos (DSM o CIE) vamos a contextualizar el rol de estos sistemas en la constitución de la moderna psicoterapia. Una pequeña historia de como surge la psicoterapia con apoyo empírico. Es decir, el suelo que pisamos, nuestro argumento para decir que hacemos lo correcto y esto que llamamos correcto tiene apoyo empírico.

    La política de financiamiento y promoción de la investigación en psicoterapia es la creadora de lo que denominamos psicología clínica con apoyo empírico (Korman, 2013). El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en la década del 50 propone incorporar a la psicoterapia a la práctica científica invirtiendo, entre 1949 y 1977, aproximadamente 55 millones de dólares en casi 530 subsidios; esto representaba entre el 55% y el 65% de la investigación mundial en psicoterapia (Memorandum from Chief, 1977, 1980, citado en Rosner, 2005). Existen tres etapas diferenciadas en lo que respecta al financiamiento: La primera etapa coincide con el interés de distintos investigadores psicoanalíticos por evaluar objetivamente los tratamientos; Aaron T. Beck es una de los psicoanalistas que recibió esta financiación para investigar en el año 1959 (Korman, 2013, 2017; Rosner, 1999). Una segunda etapa consiste en la financiación de los modelos conductuales. Este cambio en la política de financiación del Instituto Nacional de Salud Mental impulsó la investigación en el modelo conductual, lo que resultó en que en 1971, el 43% de los proyectos financiados tuvieron sustento teórico en los trabajos de reconocidos conductistas como Burrhus Skinner, Hans Eysenck y Joseph Wolpe (Rosner, 2005). La tercera etapa es la que impulsará el desarrollo de los estudios randomizados y controlados en psicoterapia. Esta transformación comienza a aparecer a mediados de la década de 1960 en los estudios farmacológicos y, poco a poco, esta modalidad va a considerarse como el nuevo modelo de legitimidad en los estudios biomédicos.

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    Cambio de enfoque respecto a la categoría de trastorno mental

    En consonancia con esta transformación, entre 1975 y 1979 se comienza a llevar a cabo la revisión de la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

    (American Psychiatric Association, 1968). La tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1980) expulsa la casi totalidad de la jerga psicoanalítica y enfatiza el modelo biomédico,dejando de lado la búsqueda de una etiología y focalizando en categorías observablescomo los síntomas (Andreasen, 2007)  que permitían investigar bajo la forma randomizada y controlada en vigencia (Wilson, 1993). El instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos empieza a priorizar esta metodología. El cambio de dirección generó grandes controversias entre los psicólogos tanto de la línea psicoanalítica como en los conductuales (Rosner, 2005), así como también en investigadores farmacológicos y cientistas sociales que criticaron esta nueva disposición sugiriendo que favorecía a los desarrollos llevados a cabo por los principales laboratorios (Andreasen, 2007).

    Gran parte de la comunidad que investigaba en psicoterapia fue muy crítica en la década del 80 de la presión que generó el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos para la utilización del Manual Diagnóstico y Estadístico en su tercera edición (1980) para realizar investigación (Pickren & Schneider, 2005). Las principales ideas que esgrimían tanto psicoanalistas como psicólogos conductuales es que este manual no incluía categorías psicológicas para pensar la dolencia mental.

    Barry Wolfe, uno de los que participaba en las instituciones que otorgaban el financiamiento para investigar, recuerda a una joven Marsha Linehan (la desarrolladora de la Terapia Dialéctica Conductual) que empezó una intervención de 12 semanas de orientación conductual para lo que ella denominó “conductas parasuicidas en mujeres”. Ella no tenía ningún interés en las categorías diagnósticas de DSM y este le dijo que, como estos pacientes se parecen mucho a los Borderline, van a  aumentar las posibilidades de obtener financiamiento si los denominaba Borderline (Rosner, 2005).

    Casi cuarenta años después, parece que la psicología clínica al fin concretará el sueño de liberarse del yugo de los modelos psiquiátricos para pensar la enfermedad (aunque no es tan así). Siempre parece que hay un momento heroico en el que nos orientamos a la verdad y la llegada a la tierra prometida.

    Como ya he señalado, el desarrollo de protocolos basados en síndromes fue la dirección que otorgó el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (Pickren & Schneider, 2005) el principal responsable de la financiación de lo estudios randomizados y controlados (Korman, 2017) que va a dar lugar a la moderna psicoterapia con apoyo empírico basada en diagnósticos en base al DSM-III en primera instancia. Luego se desarrollará el  DSM-IV y se seguirá investigando con el DSM-IV como lenguaje común hasta que el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos reduzca la financiación de investigación a partir del año 2013 con la aparición del tan esperado y decepcionante DSM-5. Dicho de otra manera, la liberación se produce cuando se acaba el financiamiento.

    ¿Cuál es el modelo de trastorno mental que entra en crisis?

    El modelo de trastorno mental, organizado a partir de la sumatoria de signos y síntomas, y el consecuente síndrome tiene como fundamento que debajo de esa sintomatología existe un constructo subyacente plausible de ser medicado (Hofmann et al., 2021). La TCC se construyó sobre este modelo médico de pensar la enfermedad. Se desarrollaron protocolos o guías de tratamiento para tratamientos específicos (Rosner, 2018) y parte de la formación profesional en casi todo el mundo suele basarse en el aprendizaje de diagnósticos en base a categorías DSM. A partir del diagnóstico se puede elegir el tratamiento apropiado de un listado de protocolos desarrollados a partir de estudios clínicos randomizados y controlados. Al leer este texto les sugiero entrar en la página de la división 12 de la APA (American Psychological Association). Eso es lo que se ha dado en llamar psicoterapia con apoyo empírico. La moderna TCC contemporánea se ha construido sobre esos  tratamientos. De hecho, la popularización de la terapia cognitiva beckeana se contruyó a partir de armar un modelo de intervención pensado para ser una guía de investigación (Rosner, 2018).

    Veamos un ejemplo concreto. Mariano es un señor de 73 años que se encuentra deprimido. Diagnosticamos depresión y lo hacemos a partir de de signos (percepción objetiva de malestar, ejemplo de esto es la dismunición de peso) y síntomas (percepción subjetiva de malestar, ejemplo de esto es la tristeza que lo acompaña durante casi todo el día). Mariano nos cuenta que ha bajado cinco kilos durante los últimos dos meses, se siente sin energía, no puede concentrarse, le es imposible tomar cualquier decisión, presenta ideación suicida aunque está seguro que nunca lo haría ya que cree en Dios (la vida es sagrada) y se siente profundamente desesperanzado.

    Tendemos a pensar en la depresión como una enfermedad, como el virus de la gripe. Medir la temperatura de la persona puede indicar la presencia de fiebre, pero no es suficiente para diagnosticar la gripe. Para obtener un diagnóstico preciso, es necesario observar los anticuerpos, los fragmentos del virus o los marcadores biológicos que definen la enfermedad. No hay una tal evaluación para los trastornos mentales, así como no hay vacunas que nos inmunicen, como ocurre con la gripe. Los intentos de analizar el genoma humano y linkearlos con los trastornos mentales ha fallado (Hofmann & Hayes, 2019b).

    Pese a estos fallos, la idea de enfermedad no ha sido sencilla de abandonar. Se suele pensar que los trastornos mentales son producto de un desbalance en los neurotransmisores (serotonina, dopamina, entre otros) y, pese a que los datos científicos no confirman esta hipótesis (Moncrieff et al., 2022), esta hipótesis misma sigue circulando.

    Volviendo al caso de Mariano, cuando seguimos indagando aparecen categorías que son muy importantes para un clínico. Mariano nos cuenta que se siente muy solo. Lo evaluamos clínicamente y cumple con los criterios para un trastorno depresivo mayor según el DSM-IV. Presenta síntomas y signos que nos permiten diagnosticar. Tomamos el Inventario de Depresión de Beck (BDI II) en su versión adaptada a nuestro contexto y nos da un puntaje que nos permite evaluar la severidad de su sintomatología depresiva: síntomas graves ¿Qué es lo que tiene Mariano? En principio, presenta síntomas y signos que nos permiten llegar a un diagnóstico presuntivo.

    En lo concreto, Mariano también nos cuenta que se siente muy solo desde hace mucho tiempo. Esta información permite realizar algunas intervenciones conductuales, como por ejemplo la utilización de aplicaciones de citas y pida ayuda a uno de sus nietos.

    La siguiente sesión Mariano no da los criterios para la depresión, le preguntamos que es lo que le pasó. Estuvo charlando con muchas personas del sexo femenino y eso lo hizo sentirse mejor. ¿Dónde está la enfermedad?: en que estaba aislado, en los síntomas, en los signos o en algún otro lugar que no llegamos a entender. Hechos como estos no son inusuales en los clínica. Por supuesto no es lo común que ocurra, pero ocurre. Cuando ocurre, que pasó con la depresión, los síntomas y signos disminuyeron. ¿Por qué? Hubo un cambio en la serotonina? Nuestro diagnóstico? ¿Nuestra sugerencia? ¿Lo que Mariano ejecutó?

    La utilización de los sistemas diagnósticos operativos construidos sobre la acumulación de síntomas y signos empieza a cuestionarse. Y como si esto fuera poco, hace ya mucho tiempo se sabe que la comorbilidad es la norma y no la excepción (Mansell et al., 2009). Se ha construido la psicoterapia con apoyo empírico, a partir de generar intervenciones para trastornos mentales diagnosticados en base al DSM. Hemos desarrollado intervenciones con validez científica pero carecemos de una explicación científica del cambio. Hemos utilizado un modelo médico para desarrollar intervenciones psicológicas. El objetivo fue el de dar respuesta a enfermedades latentes cuyas manifestaciones son los síndromes psiquiátricos. Éstas críticas no son para nada nuevas, son las mismas que ejercieron los psicoterapeutas interesados en las características culturales en la década del 80 (Korman & Idoyaga Molina, 2002; Lewis-Fernández & Kleinman, 1994) y muchos terapeutas que postulaban desde hace muchos años que la psicoterapia es mucho más que reducir síntomas (Hofmann et al., 2022) pero lo que es novedoso es que estos autores que participaron activamente del desarrollo de investigación sobre trastornos mentales tomen este enfoque. Les recomiendo que vean la discusión entre Stefan G. Hofmann , Jacques P. Barber, Paul Salkovskis y Bruce E. Wampold.

    Es muy lindo tanto de leer como de mirar el video ya que discuten respecto a que la TBP pueda ser una lenguaje común en psicoterapia (Wampold lo molesta a  Hofmann diciéndole que este se alegraba de que luego de defender las categorías de trastornos mentales durante más de veinte años se hubiera dado cuenta de que estaba equivocado). Es una charla muy recomendable.

     II. Criterios de Investigación por Dominios (CID) o los famosos Research Domain Criteria

    El modelo de diagnóstico DSM  de la depresión es muy parecido al modelo griego de melancolía. Cuando se describió la melancolía poco se sabía del cerebro (Korman & Idoyaga Molina, 2009), y en la actualidad se sabe todavía poco, pero mucho más que en la antigua Grecia. Los diagnósticos en la antigua Grecia tenían necesidad de basarse en signos y síntomas ya que estudiar la interioridad biológica era muy limitada. En la actualidad llevar a cabo diagnósticos con ese formato es lo mismo que decir que tenés un trastorno de dolor de estómago o un trastorno de dolor de cabeza (Insel et al., 2010). Esta misma idea impacta  en la mayor parte de los trastornos. Michael Owen un experto en esquizofrenia y genética dice que no existe la categoría de esquizofrenia, es un conjunto de categorías que juntaron, debe haber entre cinco y diez entidades que juntaron bajo la categoría de esquizofrenia(Owen et al., 2016).Esto tiene un gran impacto en la utilidad de la medicación, ya que bajo la misma categoría hay un cuarenta por ciento de gente que tendrá una buena respuesta a esa medicación mientras que hay sesenta que presenta el diagnóstico de esquizofrenia y no obtendrá buenos resultados. ¿Cuál es la utilidad  de este tipo de diagnóstico sino te permite elegir un tratamiento adecuado para la mayor parte de los pacientes? Por lo tanto, se evidencia la necesidad de cuestionar los modelos diagnósticos actuales y buscar nuevas formas de entender y abordar los trastornos mentales, enfocándonos en las particularidades de cada individuo y en el funcionamiento disfuncional de su cerebro, en lugar de enfocarnos en la categorización de síntomas y en la aplicación de tratamientos estandarizados. La propuesta de Insel es explorar que es lo que ocurre en el cerebro  normal  y luego ver que tipo de desregulación ocurre en el funcionamiento disfuncional. La idea fuerte es que hay que estudiar que es lo que hace el cerebro normalmente para después pensar en términos de qué es lo que está haciendo mal en lugar de utilizar categorias cómo esquizofrenia.

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    Estas son las ideas subyacentes a la propuesta de los Criterios de Investigación por Dominios (CID), los cuales critican al DSM-5 desde una perspectiva de investigación biológica. El Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos ha impulsado los CID como una alternativa a la utilización del DSM-5. Además, el principal impulsor de la psicoterapia basada en evidencia, con su gold estándar en investigación de estudios randomizados y controlados, presenta una alternativa diagnóstica.

    Debajo de los desórdenes psiquiátricos hay una serie de patrones observables en las distintas psicopatologías. Por ejemplo, La ansiedad es un término general que describe varios trastornos relacionados, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico, entre otros. Cada uno de estos trastornos tiene diferentes patrones de síntomas observables y medidas neurobiológicas que los diferencian entre sí. Por ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas e incontrolables sobre eventos cotidianos, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por pensamientos intrusivos y recurrentes que provocan comportamientos repetitivos y rituales para reducir la ansiedad. La identificación de estos patrones observables y medidas neurobiológicas puede ayudar a mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos.

    Esta propuesta se enfoca en un proceso subyacente que puede ser analizado en distintos niveles (moleculares, circuitos cerebrales, síntomas, conductas, entre otros) y se centra exclusivamente en procesos biológicos que son comunes en los trastornos psiquiátricos (Hofmann & Hayes, 2019b). Tanto el DSM-5, la CIE-10 y los Criterios de Investigación por Dominios presentan una idea enfermedad subyacente cuyo sustrato es una medida biológica o test conductuales. Según Hayes y Hofmann, el modelo de enfermedad suyacente es erróneo (Hofmann et al., 2021). El impacto de los sistemas diagnósticos operativos en el campo de la psicoterapia es que la mayoría de los tratamientos con apoyo empírico se han desarrollado para trastornos mentales con diagnóstico DSM o CIE.

    Si bien estas intervenciones han demostrado ser efectivas en muchos casos, la comprensión de los procesos de cambio subyacentes a menudo ha sido confusa. Además, es importante tener en cuenta que aunque estos modelos han sido exitosos para algunos pacientes, también es cierto que hay un número significativo de pacientes que no han logrado beneficiarse de ellos.

    III. Percepciones y expectativas de los clínicos y pacientes sobre el conocimiento científico en psicoterapia: más allá de los trastornos mentales o ¿qué es lo que los clínicos y los pacientes esperan del conocimiento científico en psicoterapia?

    Una cosa interesante de este modelo es que trata de establecer lo que hace el psicólogo clínico promedio. El clínico no está tan atento a la guía de tratamiento, sino a la experiencia concreta del paciente. Por ejemplo, si un paciente con un trastorno de ansiedad generalizado viene a la sesión y cuenta que su padre tiene una enfermedad terminal, el terapeuta nunca le diría que vuelva al tema del trastorno mental. En cambio, dedicará varias sesiones si el paciente lo requiere. También es válido que un paciente consulte por dificultades para establecer relaciones amorosas, aunque no presente los síntomas de un trastorno mental, si se encuentra en un estado de vulnerabilidad y presenta baja autoestima y ansiedad. Si este patrón de síntomas persiste durante un tiempo (tres o cuatro meses), podría ser evaluado para determinar si presenta algún trastorno mental. Casi todos los clínicos dirían que es una consulta válida, lo que nos lleva a preguntarnos cuáles han sido las causas para desarrollar modelos de psicoterapia basados en trastornos mentales.

    A pesar de haber desarrollado tratamientos para trastornos mentales, es importante recordar que las personas no son categorías diagnósticas, sino seres humanos que sufren con sus propias historias y objetivos. Afortunadamente, los modelos basados en evidencia han evolucionado para personalizar los tratamientos, tal como la conceptualización de caso en la TCC  (Persons, 1993), entre otros ejemplos en psicoterapia. Este nuevo enfoque pretende igualar los intereses de investigadores y clínicos, ya que tradicionalmente la investigación clínica poco tenía que ver con la práctica clínica. Se trata de que tanto la intervención como la investigación persigan objetivos similares, es decir, pasar de investigar poblaciones generales agrupadas por trastorno en base a un protocolo estandarizado y bajo la idea de enfermedad latente, a un enfoque personalizado basado en teoría psicológica. En resumen, se trata de recordar que el objetivo final de la psicoterapia es ayudar a las personas a mejorar su calidad de vida y no solo tratar un trastorno específico.

    Es aquí donde el término proceso intenta explicar tanto el rol de la investigación como el de la experiencia clínica concreta. Necesitamos modelos de cambio basados en procesos que puedan pensar la práctica clínica como ocurre en la realidad; afectada por lo psicológico lo biofisiológico y lo sociocultural.

    IV. ¿Qué es un proceso?

    Empecemos por lo más sencillo. «Proceso» es una categoría general que tiene como objetivo comprender la experiencia de una persona en distintos niveles. En TBP, un proceso se refiere a una secuencia de eventos que afecta a una persona y puede tener influencias tanto positiva como negativa, y pueden ser  de influencia directa o indirecta.  Un proceso es una serie de conexiones que pueden ser categorizadas de manera general, por ejemplo, la autocompasión, que a su vez puede ser deconstruida en otros procesos, como el mindfulness y el sentido de la humanidad compartida. A su vez, podemos dividirlos en unidades más pequeñas. Tomemos mindfulness como ejemplo. Mindfulness es, por una parte, un proceso orientado a la autoregulación de la experiencia y, por otra parte, una actitud de curiosidad y aceptación (Hofmann et al., 2021).

    Cada una de estas dimensiones podría subdividirse en varias más. Existen una serie de procesos de cambio en psicoterapia que han sido estudiados y demostrado ser útiles en la práctica clínica. Las categorías de los principales procesos de cambio son muy amplias, pero pueden subdividirse en categorías más pequeñas.

    Una buena metáfora para entender a qué se refieren con procesos, y un buen ejemplo para quienes están familiarizados con la investigación, es el modo en que se realiza un análisis temático en investigación cualitativa. Cada categoría que encontremos podría tener subcategorías, y esto puede ocurrir en muchas ocasiones a medida que refinamos nuestro análisis. Cada una de las categorías generales en terapia cognitiva basada en procesos puede dividirse en muchas subcategorías. Las categorías propuestas por Hayes y Hofman incluyen cognición, afecto, atención, yo, motivación, conducta, biofisiológico y lo sociocultural. Éstas son productos de años de investigación en psicoterapia y que han dado como resultado una gran cantidad de estudios  que han investigado mediadores y moderadores de cambio en psicoterapia. Éstas categorías son las genéricas que permiten englobar el conjunto de estrategias a utilizar en un tratamiento psicoterapéutico. Los autores critican la forma en que se ha investigado en psicoterapia, aunque reconocen la importancia de la gran cantidad de estudios realizados hasta ahora. se proponen realizar un meta-análisis de estudios randomizados que hayan investigado intervenciones psicológicas y hayan evaluado principalmente mediadores de cambio. Este proyecto se ha denominado “La estrella de la muerte” en homenaje a Sar Wars, debido a su ambicioso objetivo de procesar la totalidad de los estudios de mediación en psicoterapia  (Hofmann et al., 2021).  Buscan organizar los estudios en categorías homologables ya que muchas veces los mediadores describen categorías similares con nombres distintos. De esta manera, se busca reescribir el desarrollo de la psicoterapia en categorías homologables, una tarea similar a la de los modelos de integración en psicoterapia de la década de 1980. (Fernández-Álvarez & Fernández-Álvarez, 2017; Korman, 2010).

    Una ventaja interesante de poder dividir y descomponer las categorías generales es que nos permite describir y observar los procesos en sus dimensiones más pequeñas. En otras palabras, podemos abordar la experiencia del paciente como objeto de una intervención terapéutica personalizada. Comprender la perspectiva del paciente nos permite afinar las intervenciones en función de la experiencia directa del paciente haciendo más lógica y coherente la propuesta de  intervención. Algunos procesos pueden ser más difíciles para el paciente de abordar, mientras que otros pueden ser más susceptibles de intervenciones.

    Imaginemos a un paciente que evita tener conversaciones negativas con los demás. Es una persona que tiene una tendencia a complacer a todos, desde su jefe en el trabajo hasta sus amigos y pareja. se siente una persona no querida y resentida con todos. La solución ideal sería que pudiera expresar sus diferencias y decir «no» cuando lo necesite. Sin embargo, esta persona no se siente capaz de decir «no» a nadie, incluso cuando le piden trabajar fuera de su horario o cuando su pareja le pide que haga algo que él no desea hacer, como ver una película que no le gusta. Se siente atrapado en situaciones en las que no quiere estar, pero no sabe cómo escapar de ellas. Esta conducta de evitación puede llevar a situaciones conflictivas y es importante explorar qué está detrás de ella. ¿Qué emociones o pensamientos acompañan esta evitación? ¿Cómo se conecta esta situación con otras áreas de la vida del paciente?

    Podemos considerar que ciertos contenidos cognitivos acompañan esta conducta de evitación. Es importante entender qué procesos son relevantes para mantener esta estrategia. Podemos pensar que hay ciclos de pensamiento que se repiten y que justifican la evitación. Una forma de explorar este contenido sería a través de un registro de pensamiento. Por ejemplo, esta persona puede tener pensamientos recurrentes como «No debería ser egoísta» y «Hay que ser generoso con los demás», lo que la lleva a sentir que si no cumple con las expectativas de los demás, está siendo una persona egoísta. También puede ser que tenga pensamientos negativos sobre sí misma, como «Si no hago lo que me piden, soy una mala persona» o «Si digo que no, me van a rechazar». Estos pensamientos pueden perpetuar la conducta de evitación y la sensación de insatisfacción y resentimiento. Si analizamos esta situación, encontraremos una red que se encadena en distintas subredes. Debido a que se trata de un concepto muy general, definir el proceso puede resultar bastante conflictivo

    La categoría puede ser más específica o más general, dependiendo de lo que estemos observando. En otras palabras, el alcance de la categoría se puede ampliar o reducir según el contexto en el que se esté utilizando. Por ejemplo, el consumo cotidiano de alcohol o la alimentación poco saludable tienen un impacto directo en el bienestar de una persona. Por otro lado, compartir tiempo con alguien que nos inspira a mejorar o a alcanzar nuevos objetivos es una experiencia indirecta que también puede influir en nuestra vida. Todo el tiempo ocurren múltiples procesos que impactan simultáneamente en nuestra vida. Podemos enamorarnos, pelear con alguien, perder un trabajo, sufrir la pérdida de un ser querido, y todos ellos afectan nuestro bienestar. Evitar un recuerdo doloroso o traumático puede dar lugar a un proceso desadaptativo. Dado que hay un número ilimitado de procesos biopsicosociales activos en las personas, es importante limitarnos a aquellos que son relevantes para las intervenciones clínicas (Hofmann et al., 2021).

    Los procesos de cambio que son relevantes para los objetivos terapéuticos se denominan procesos terapéutico de cambio. Cuando observamos la experiencia de alguien, podemos ver una infinidad de procesos activos. En psicoterapia, nos enfocamos en aquellos procesos que influyen en objetivos terapéuticos. Para definir proceso terapéutico de cambio, es necesario considerar cinco componentes o cualidades que le dan sentido.

    La primera cualidad de un proceso de cambio terapéutico es que está basada en una teoría. Es decir, tiene una explicación teórica y científica de que es lo que produce el cambio, con relaciones entre los eventos que llevan a predicciones testeables y métodos para influirlos. Por ejemplo,una teoría que enfatice la rumiación, largas cadenas de pensamientos que prolongan el malestar, fomenta el ánimo negativo y aumenta la sintomatología ansiosa, puede ayudar a entender cómo la rumiación afecta la experiencia del paciente.

    Es importante destacar que un proceso nunca es algo aislado, siempre se encuentra relacionado con otros eventos y es necesario una explicación con fundamento teórico para comprenderlo. Esto puede hacer que la explicación sea compleja, ya que hay infinitas relaciones actuando al mismo tiempo. Sin embargo, contar con una teoría sólida es fundamental para guiar las intervenciones terapéuticas y lograr los objetivos deseados.

    La segunda cualidad es que el proceso terapéutico es dinámico. Se refiere a la existencia de circuitos de retroalimentación no lineales. Para ilustrar esto, tomemos como ejemplo una paciente que piensa que no es atractiva y cree en este pensamiento y actúa en consecuencia, dejando de arreglarse cuando sale. La respuesta social de los demás puede ser la de percibirla menos atractiva que si se hubiera arreglado, y sus padres  criticarla por su dejadez. A la vez, sus compañeras se ríen de cómo se viste. Cada evento fortalece y amplifica al otro, retroalimentándose mutuamente. El resultado es un proceso de malestar que se va fortaleciendo y amplificando. En este contexto, llevar a cabo una intervención sobre el proceso terapéutico puede intervenir sobre una de las aristas del proceso. Si la paciente se arregla para salir ello impactaría en todo el proceso. Las personas la ven más atractiva, las compañeras dejan de reirse y los padres la elogian por lo bonita que se ve. Este cambio en la retroalimentación puede llevar a la paciente a cambiar su creencia sobre su atractivo, y así iniciar un proceso de cambio terapéutico.

    Dentro del proceso terapéutico, la tercera categoría se refiere a que el proceso terapéutico es progresivo, ya que se organizan secuencias específicas para alcanzar los objetivos del tratamiento. Por ejemplo, si una persona nos cuenta una conducta problemática con el consumo de alcohol, simplemente con identificar el “craving” por esta sustancia no es suficiente para que el tratamiento tenga éxito. Es necesario descubrir qué valores está transgrediendo el paciente a causa de su consumo problemático, ya que esto será lo que le brinde motivación para intentar modificar su conducta.

    Captar los valores del paciente resulta fundamental para definir una intervención personalizada y efectiva, ya que cada persona tiene valores que pueden variar significativamente según su contexto cultural, religioso, social, entre otros. Por ejemplo, alguien que tenga fuertes valores religiosos podría tener una perspectiva diferente a la hora de abordar su problema de consumo de alcohol que alguien que no los tenga.

    En este sentido, la secuencia correcta de los procesos es clave para tener claridad en los objetivos del tratamiento y para definir un plan de acción eficaz. Si no se cuenta con esta secuencia, se corre el riesgo de expresar categorías generales que no contienen la vivencia directa del paciente, lo cual dificultaría la posibilidad de armar un plan de tratamiento personalizado y efectivo.

    La cuarta cualidad de los procesos terapéuticos es que son contextuales y el entorno del paciente es susceptible de ser modificado para mejorar su bienestar. Esto implica que la terapia se enfoca en aspectos específicos del ambiente en el que el individuo se desenvuelve y en cómo éstos pueden ser modificados para mejorar su bienestar. Por lo general, esto implica cambios prácticos en el núcleo del tratamiento psicoterapéutico. Una persona que recibió maltrato en la niñez no puede cambiar su historia de maltrato, dado que es un hecho que ocurrió en el pasado, pero sí se puede trabajar los distintos aspectos que esta experiencia ha dejado en la vida que intervienen, por ejemplo, en la forma de relacionarse con sus amigos o con su pareja. Puede que la intervención principal actue sobre el contexto para poder mitigar los efectos de la experiencia pasada en el presente. Un adulto recibió bullying en su infancia, lo que ha afectado su autoestima y su forma de relacionarse con los demás. Debido a esta experiencia, tiende a ser muy amable con los déficits de las personas que lo rodean, como una forma de evitar conflictos y ganar aprobación. Tiene un amigo que tiene muchos déficits emocionales y es amigo desde la infancia. Nos cuenta que ese amigo se comporta en muchas ocasiones de manera egoísta. Toma las cosas de nuestro paciente como si fueran propias y con las propias no tiende a compartirlas. Pese a entender lo que hace el amigo solo puede resentirse en silencio. Esta persona no puede cambiar su experiencia de bullying pero si podría cambiar como se relaciona con este amigo si lo considera una persona egoísta y centrada sobre sí misma.

    Por último, éstas estrategias son multinivel, debido a que los procesos se superponen unos a otros. La falta de energía puede a llevar a evitar actividades sociales por sentirse avergonzado de su situación. Este proceso puede estar relacionado con problemas interpersonales en la pareja que impactan en su vida cotidiana. Al relacionar la evitación de actividades sociales con la falta de energía y, a su vez, con el conflicto de pareja, surge el debate sobre en qué área intervenir. Este es un problema común en la clínica, donde la discusión se centra en determinar qué procesos son más relevantes para impactar en el funcionamiento del paciente y cuáles son menos importantes. Las decisiones clínicas dependen de una estrategia multinivel.

    La consideración de los procesos terapéuticos es importante en la práctica clínica, ya que permite ir más allá del diagnóstico basado en sistemas como DSM/CIE, que pueden ser limitantes y no siempre estar en consonancia con el conocimiento científico.

    Para ello, es fundamental utilizar conceptos que estén en línea con categorías epistemológicas y científicas que tengan lógica y continuidad, y que, por tanto, sean coherentes, estén respaldados por evidencia empírica y tengan utilidad clínica. En el caso de la TBP, los conceptos utilizados deben tener las cualidades básicas de precisión, alcance y profundidad para que se puedan considerar dentro del conocimiento científico. De esta manera, se puede desarrollar una práctica clínica más efectiva y basada en la evidencia, independientemente del enfoque teórico o terapéutico que se utilice.

    La precisión es una de las cualidades básicas que deben tener los conceptos utilizados en la selección de procesos terapéuticos. Esto permite discriminar si un proceso terapéutico es aplicable o no en una situación clínica específica. Las categorías muy generales pueden ir en contra de la precisión, ya que pueden no ser lo suficientemente específicas para abordar las necesidades del paciente. Por ejemplo, la categoría de «evitación» es mucho menos precisa que la evitación de emociones intensas, que es una categoría más específica y útil en la práctica clínica. Por lo tanto, es importante utilizar conceptos precisos y específicos para asegurar que se está abordando efectivamente las necesidades del paciente (Hofmann et al., 2021). Esto se debe a que una comprensión precisa de los procesos terapéuticos permite seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada para las necesidades del paciente, lo que puede aumentar la efectividad del tratamiento. Además, una intervención más precisa puede ser más relevante y significativa para el paciente, lo que puede aumentar su motivación y compromiso en el proceso terapéutico.

    La segunda cualidad es alcance. Es necesario identificar el alcance del proceso terapéutico para evaluar el alcance y el rango del fenómeno al que podría afectar. Por ejemplo, un proceso terapéutico que se centra únicamente en el conflicto verbal con amigos íntimos tiene un alcance limitado, mientras que un proceso que aborda el fomento de la distancia emocional a partir de conflictos, peleas y retraimiento puede tener un alcance más amplio, afectando no solo las relaciones interpersonales, sino también la regulación emocional y la autoestima del paciente (Hofmann et al., 2021). Teniendo en cuenta el alcance, podemos eliminar las versiones del proceso terapéutico que son puramente específicas y enfocarnos en aquellas que tienen un alcance más amplio y, por lo tanto, son más efectivas en abordar los problemas del paciente.

    La tercera cualidad que se busca en los conceptos es la profundidad. Esta profundidad implica que los procesos terapéuticos sean coherentes y no contradigan los datos de otras disciplinas, como por ejemplo la medicina clínica o las neurociencias. La psicología clínica, como disciplina dentro de un marco general de conocimiento, interactúa con otras disciplinas para abordar la complejidad del paciente. En la terapia de procesos, múltiples factores interactúan simultáneamente en el paciente, tales como sus sentimientos, pensamientos, conductas, cultura y biología. Por lo tanto, se requiere una aproximación en red que permita visualizar la interacción y retroalimentación constante entre estos factores y abordar así de manera más integral la complejidad de los procesos terapéuticos. En este contexto, la Terapia Basada en Procesos se enfoca en la integración de conocimientos de distintas disciplinas para profundizar en los procesos terapéuticos y abordar la complejidad del paciente.

    La Terapia Basada en Procesos se anuda al modelo de redes causales complejas como alternativa a los sistemas diagnósticos operativos. En esta categoría terapéutica, se piensa en procesos que conforman una red y que se dividen en dos clases: aquellos que originan la red y aquellos que la mantienen. (Hofmann et al., 2021). Ambos tienen importancia para los pacientes, ya que comprender lo que sucede en su interior es el primer paso para poder abordar su malestar. Cuando una persona entiende por qué hace lo que hace, se siente más cómoda al momento de proponerle una estrategia de cambio. Sin embargo, para el tratamiento, es más importante saber qué es lo que mantiene el malestar en el paciente. Entender lo que lo mantiene nos permite armar una estrategia para impactar en la red que sostiene el malestar en el paciente. Es por eso que la Terapia Basada en Procesos se enfoca en el mantenimiento de la red, permitiendo una comprensión profunda y dinámica de los procesos terapéuticos. De esta manera, se logra abordar la complejidad del paciente de manera efectiva, integrando conocimientos de distintas disciplinas y permitiendo una comprensión más completa de los factores que interactúan en el paciente.

    V. Redes causales complejas como alternativa al DSM y a la CIE

    Las redes causales son una forma de comprender el malestar de manera dinámica e interconectada con distintos sistemas que funcionan en paralelo. En otras palabras, estamos interconectados con distintos aspectos y cada uno impacta en el otro (Hofmann et al., 2021). Un ejemplo de ello es el exceso de alcohol en un evento social, lo cual puede impactar en diversas áreas. Por un lado, a nivel biológico, el consumo excesivo de alcohol puede provocar deshidratación, dolor de cabeza, náuseas y otros síntomas físicos que afectan al bienestar general. Por otro lado, a nivel perceptivo, el consumo de alcohol puede alterar nuestra percepción de la realidad, haciéndonos sentir más confiados, extrovertidos o incluso agresivos. En eventos sociales, esto puede influir en nuestra forma de actuar y relacionarnos con otras personas, así como en la percepción que estas tienen de nosotros. Además, el consumo de alcohol puede afectar negativamente al vínculo interpersonal con nuestra pareja, ya sea porque afecta a nuestra capacidad de comunicación o porque genera conductas inapropiadas que provocan tensiones. Por último, la valoración social que tenga el consumo de alcohol en ese contexto también influye en el malestar que puede generar en una persona, ya que puede sentirse presionado por el grupo a beber más de lo que desea o, por el contrario, puede sentirse discriminado si no consume alcohol.

    Las redes causales permiten visualizar y comprender estas interconexiones, lo que resulta de gran utilidad en la Terapia Basada en Procesos. De esta manera, se puede abordar el malestar de manera integral, considerando todos los factores que interactúan en la persona y permitiendo una intervención más efectiva y eficiente.Una red está compuesta por distintas partes en las que cada conector interactúa con otros. La red causal tiene el valor de representar cómo la mayoría de los clínicos piensan en la experiencia de los pacientes. Por ejemplo, si alguien es maltratado por sus padres durante la infancia, este evento puede dar lugar a que la persona tenga una baja autoestima. Esta sería una relación simple unidireccional. Sin embargo, en la vida las relaciones son complejas y los eventos siempre se relacionan con otros eventos y experiencias, lo que transforma estas relaciones en algo más complejo. A su vez, esta baja autoestima puede llevar a conductas de evitación social. Podemos identificar el peso de estas relaciones entre sí e hipotetizar cómo cada una impacta en la otra. Además, podemos agregar nuevos eventos. Por ejemplo, la persona que nos consulta no solo tiene baja autoestima y evita interacciones sociales, sino que también se ha separado de su pareja durante la consulta y está perdiendo mucho peso. Podemos incluir esta nueva conexión que genera este evento, lo que puede generar cadenas rumiativas sobre esa separación que antes no estaban presentes. Dentro de estas conexiones, podemos identificar subredes que actúan en la red. Puede haber una serie de conexiones que nos hagan pensar en la intervención apropiada. Dependiendo del objetivo del tratamiento, puede ser útil excluir algunos eventos de la vida del paciente, pero la red debe seguir siendo útil y no debe ser más compleja ni excluir eventos relevantes. En otras palabras, la red se arma en base al juicio clínico de cómo se relacionan esos eventos o experiencias internas entre sí.

    VI. Mediadores y moderadores en psicoterapia

    La psicoterapia moderna se ha desarrollado a través del análisis de los mediadores y moderadores de cambio. Esta perspectiva ha dado lugar a lo que hoy conocemos como psicoterapia con apoyo empírico. Si bien este enfoque de investigación presenta varias virtudes, también tiene algunas deficiencias que es importante tener en cuenta.

    Entre las virtudes de la psicoterapia con apoyo empírico se encuentra la utilización de métodos científicos rigurosos para evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas. Además, se busca identificar los factores que contribuyen al éxito de la terapia, lo que permite adaptar las intervenciones a las necesidades de los pacientes. Por otro lado, este enfoque también permite comparar resultados entre diferentes investigaciones y establecer criterios objetivos para evaluar la efectividad de las terapias. Cómo todo modo investigar presenta virtudes y deficiencias (Etchebarne et al., 2008). Las deficiencias de este modo de investigar ha sido discutida desde los inicios de la investigación. No obstante, en los últimos años se han destacado diversas limitaciones en la investigación en psicoterapia con apoyo empírico. En primer lugar, la mayoría de los estudios se ha llevado a cabo en países angloparlantes, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otros contextos culturales y lingüísticos. Además, se ha señalado la necesidad de abordar los déficits metodológicos en la investigación de los mediadores y moderadores de cambio. Hayes y Hofmann plantean de manera inteligente que debemos reflexionar sobre lo que podemos aprender de los desarrollos de la investigación en psicoterapia y qué aspectos deberíamos descartar o reevaluar. Es importante recordar que la investigación en psicoterapia está en constante evolución y que debemos estar abiertos a reconsiderar nuestras prácticas clínicas a medida que que se desarrolla evidencia empírica.

    Veamos entonces a qué se refieren con mediadores en la investigación. Un mediador es un mecanismo a través del cual una variable independiente influye en una variable dependiente  (Baron & Kenny, 1986). Es decir, el mediador es un proceso intermedio que se produce entre la variable independiente y la variable dependiente, y que explica cómo se produce el efecto de la primera sobre la segunda. Identificar los mediadores es importante porque permite comprender mejor los procesos que subyacen a los efectos de la variable independiente y desarrollar intervenciones más específicas y efectivas en psicoterapia.

    Un ejemplo de mediación podría ser el efecto de la venida del invierno sobre el cambio de ánimo negativo. En este caso, la venida del invierno sería la variable independiente y el cambio de ánimo sería la variable dependiente. La disminución de la luz durante el invierno podría ser un mediador que explique cómo se produce el efecto de la venida del invierno sobre el cambio de ánimo. Si pudiéramos eliminar la disminución de luz asociada al invierno, y si el mediador fuera relevante, no habría variación en el ánimo. En ese caso, estaríamos hablando de mediación total, lo que significa que el efecto de la variable independiente sobre la variable dependiente se produce completamente a través del mediador. Este tipo de análisis de mediación se utiliza frecuentemente en la investigación en psicoterapia para identificar los mecanismos a través de los cuales las intervenciones terapéuticas producen sus efectos.

    Sin embargo, en casos donde la eliminación del mediador no elimina completamente el efecto de la variable independiente sobre la variable dependiente, se habla de una mediación parcial. Por ejemplo, en el caso de la venida del invierno como variable independiente, la disminución de luz podría ser considerada como un mediador que explica la influencia del invierno en el cambio de ánimo. Si eliminamos la disminución de luz y aún así hay una variación en el ánimo, estaríamos hablando de mediación parcial, lo que sugiere que otros factores, como la llegada del frío, también pueden estar influyendo en el cambio de ánimo, incluso cuando la luz se mantiene similar.

    Podemos aplicar esta misma idea a un tratamiento psicoterapéutico. Si identificamos un proceso que actúa como mediador entre la intervención clínica y el resultado terapéutico, ese proceso se vuelve relevante para la práctica clínica. Es decir, conocer qué factores explican el cambio terapéutico es esencial para poder intervenir de manera efectiva y mejorar los resultados de la terapia. (Hayes & Hofmann, 2018). Los mediadores probaron ser útiles y son relevante para los resultados clínicos; sin embargo, nadie cree en psicoterapia que haya una sola variable responsable de los cambios positivos en la vida de las personas (Hofmann et al., 2021). Este enfoque de investigación presenta dos grandes déficits. El primero es que éstos modelos estadísticos pueden incorporar un número muy limitado de variables. Como máximo, son examinados dos mediadores. En segundo lugar, se asume que el proceso de cambio es lineal, mientras que en el proceso de cambio en psicoterapia es rara vez es lineal. El cambio en un tratamiento es un proceso dinámico que incluye múltiples variables,  a menudo bidireccionales e interrelacionadas, conectadas con distintas redes y subredes, que generan cambios tanto positivos como negativos (Hofmann et al., 2020). Por ejemplo, una persona que se encuentra desempleada, tiene problemas económicos, relata tener problemas con su pareja, problemas con sus hijos y da los criterios para un trastorno depresivo mayor. Si el paciente mejora, ¿cuál de todas estas áreas produjo el cambio? Podrían haberse resuelto los problemas económicos porque un tío falleció y recibió una herencia. Podría haber mejorado su vínculo con la pareja y sus hijos. Podría haber hecho un tratamiento psicológico y mejorado el trastorno depresivo mayor. Podemos analizar hasta dos mediadores estadísticamente que pueden ser significativos, pero ¿qué hacemos con todos los otros mediadores que no podemos analizar? Cómo sabemos qué es lo que produjo la mejoría? Por supuesto, el conocimiento en psicoterapia, como todos los conocimientos, tiene muchos déficits explicativos. Pero poner el foco en esta dificultad en realidad lo que hace es enriquecer nuestra perspectiva de análisis, complejizandola y posibilitando que veamos los déficits para buscar nuevas soluciones.

    En resumen,  Hayes y Hofmann encuentran deficiencias en el uso de la mediación lineal para hacer investigación en psicoterapia. Argumentan que es inadecuada para el estudio de los procesos de tratamiento debido a que son dinámicos. En su lugar, proponen el estudio de una red dinámica para el estudio de la mediación. A pesar de estas limitaciones, todavía tenemos acceso a una gran cantidad de información que nos permite discriminar datos útiles y relevantes para la práctica clínica.

    Hayes y Hofmann se han propuesto discriminar qué mediadores de cambio vale la pena utilizar en psicoterapia. Para lograrlo, han propuesto un ambicioso trabajo llamado “la estrella de la muerte”, en homenaje a Star Wars (Hofmann et al., 2021). Al igual que la estrella de la muerte tenía el poder de doblegar a todos en el imperio por su potencia, este meta-análisis tiene el objetivo de obligar a revisar cuáles son los mediadores que funcionan en psicoterapia y llevar a un nuevo ordenamiento de la psicoterapia con apoyo empírico. El meta-análisis incluirá todos los estudios randomizados que hayan evaluado resultados psicológicos mediante métodos estadísticos en el que hayan evaluado mediación. El objetivo es identificar y organizar los diferentes procesos de cambio que tienen efecto en los tratamientos psicológicos. Esto permitirá armar un modelo de cambio basado en procesos y ser una alternativa al DSM y la CIE.

    El modelo debe ser práctico y aplicable a distintas experiencias y contextos culturales para permitir a los psicoterapeutas seleccionar tratamientos y elementos que generen mejores resultados. Por otra parte, se han evaluado muchas veces procesos que se superponen a otros. No hay necesidad de generar cientos de procesos de cambio distintos. Un listado demasiado largo sería inviable tanto clínicamente como proyecto de investigación. Este listado tiene que cubrir los problemas de manera tal que sirva como una guía de situaciones psicológicas probables. Los procesos identificados tienen que apuntar a elementos centrales de la experiencia humana (ej. Motivación para el cambio, sentido del sí mismo, afecto, entre otros).

    Identificar estos moderadores y organizarlos en función de los pacientes colaboraría a poder armar un modelo de cambio basado en procesos y ser una alternativa al DSM y la CIE. El proceso de cambio tiene que ser coherente y el modelo de cambio tiene que ser práctico, llevando a nuevas formas de análisis funcional que permita a los psicoterapeutas seleccionar tratamientos y elementos que generen mejores resultados. Por último el modelo debe ser aplicacable a distintas experiencias y a personas de distintos contextos culturales.

    La elaboración de esta estrella de la muerte (que es analizar la totalidad de esstudios que hablen sobre cuáles son los mediadores  de cambio en las intervenciones psicosociales) es una apuesta sumamente ambiciosa que tiene por objetivo ordenar toda la discusión científica en una dirección. El intento de sistematizar mediadores, no solo de la TCC sino todas las intervenciones con apoyo empírico es un intento de dominar u ordenar, en lugar de la galaxia, toda la psicoterapia bajo el imperio de esta estrella de la muerte.

    Conclusión

    En este texto se han presentado seis ideas clave para comprender el modelo de terapia cognitivo-conductual basada en procesos (TBP). La primera idea propone un cambio de enfoque respecto a la categoría de trastorno mental y aboga por una comprensión más amplia del sufrimiento humano. La segunda idea presenta como los Research Domain Criteria (RDoC) como una alternativa dimensional a los criterios diagnósticos basados en síndromes han impactado sobre la categoría de trastorno mental. La tercera idea analiza las expectativas de los clínicos respecto a la investigación clínica y señala la importancia de diseñar estudios que respondan a las necesidades reales de los pacientes. La cuarta idea explica el concepto de proceso y sus dificultades para ser comprendido e implementado. La quinta idea introduce la red causal compleja como un marco explicativo de la psicopatología que supera las limitaciones del DSM y la CIE. La sexta idea critica el papel de los mediadores y moderadores en la construcción de la psicoterapia con apoyo empírico y sugiere explorar otras metodologías para avanzar en el conocimiento de la psicoterapia.

    Antes de concluir, es importante señalar que este texto es solo una introducción para tener una base para leer los libros y los artículos que desarrollan el modelo de TBP con más detalle. En este texto han quedado por fuera varios temas importantes que ayudan a ordenar el modelo y a comprender mejor sus fundamentos teóricos y prácticos. Algunos de estos temas son el rol de la psicología evolucionista, el meta modelo extendido evolutivo (MMEE), una categoría que nos permite ver qué procesos son los más útiles para lograr nuestra meta terapéutica, y qué mediadores de cambio deberíamos tener presente (quedará para un futuro texto).

    En conclusión, este texto ofrece una visión introductoria del modelo de TBP y sus principales implicaciones para la práctica clínica. Se trata de un modelo innovador que pretende integrar los avances científicos en el campo de la psicología con las demandas reales de los pacientes que sufren. Aunque todavía hay muchos retos por resolver, este modelo representa una oportunidad para mejorar la calidad y eficacia de las intervenciones psicológicas y contribuir al bienestar humano.

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    • Strlich, C. (2010). Depression: Causes and Treatment by Aaron T. Beck and Brad A. Alford. Journal of Hospital Librarianship, 10(3), 326. https://doi.org/10.1080/15323269.2010.492268
    • Weishaar, M. E. (1993). Aaron T. Beck. Sage.

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    • Recursos para Profesionales de la Psicología
    • Salud Mental y Tratamientos

    Terapia de aceptación y compromiso en los trastornos psicóticos» por el Psic. Augusto Méndez

    • David Aparicio
    • 19/05/2023

    ITECOC organizó una serie de conferencias para conmemorar el Día del Psicólogo y Psicóloga en México, y la primera conferencia estuvo a cargo de mi amigo y colega, Augusto Méndez. Y en esta ocasión explicó cómo es el tratamiento de los trastornos psicóticos desde la terapia de aceptación y compromiso (ACT).

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    • Análisis
    • Salud Mental y Tratamientos

    Vi un video en TikTok y creo que tengo déficit de atención

    • Mauro Colombo
    • 16/05/2023

    Vivimos en la época de las redes sociales. Época en la que la gente se informa a través de ellas hasta en cuestiones relacionadas con la salud mental. Si bien encontramos contenidos de salud en cualquier red, algunas parecen particularmente útiles para transmitir información sobre ella, tanto verídica como falsa. En este sentido, TikTok es una red en la que abunda contenido sobre esta temática. Desde consejos y sugerencias, hasta como identificar síntomas de presuntos trastornos.

    Quienes somos profesionales y tenemos acceso a este tipo de contenidos, normalmente vemos una considerable falta de rigurosidad a la hora de compartir información de parte de los usuarios (es preocupante que en muchas ocasiones son los mismos profesionales de salud los que divulgan información errónea). En consulta, cada día llegan más personas consultando por un posible trastorno a partir de ver videos, donde simplemente se enumeran síntomas y conductas. En ocasiones, esa creencia se transforma en una certeza y uno debe explicar por qué no es así.

    Si bien es cierto que uno se encuentra con personas que, ante sospechas por dificultades en su vida cotidiana, termina puntuando para algún diagnóstico en salud mental, también es cierto que muchísima gente se preocupa, pierde tiempo y recursos económicos en evaluaciones o tratamientos que no necesitaban si no hubiesen estado expuestas a información falsa o inexacta. El tema es muchísimo más complejo de lo que este artículo puede abordar, pero algunas de las implicancias que este fenómeno social tiene, incluyen:

    • Sistemas de salud desbordados debido a la mayor cantidad de consultas por problemas diversos (ansiedad, depresión, TDAH, autismo).
    • Las personas con mayores necesidades, como consecuencia del punto anterior, pueden ver demorado el acceso a diagnósticos y tratamientos.
    • Malestar en quienes a partir de información errónea y descontextualizada sospechan que poseen distintos trastornos mentales.
    • Mayor brecha de información sólida entre el público general y el especializado.

    Considerando el incremento en la tendencia a utilizar redes sociales para divulgar sobre salud mental, un grupo de investigadores se propuso indagar sobre la calidad del contenido en TikTok sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Para ello seleccionaron los 100 videos más vistos sobre este trastorno y evaluaron, de forma independiente, el contenido de los mismos.

    Para valorar la calidad emplearon una clasificación categórica que habitualmente se emplea para analizar el contenido de videos en redes sociales. Las categorías en las cuales se agruparon fueron: 1) útiles, 2) experiencia personal y 3) engañosos. Para la clasificación útil tomaron en cuenta toda aquella información sobre síntomas, tratamiento y diagnóstico que contara con evidencia científica. Para aquellos considerados experiencia personal todo lo que incluyera experiencia anecdótica sobre el trastorno. Por último, se calificó como engañoso a todo aquel contenido que hiciera aseveraciones no corroboradas científicamente. En aquellos casos en donde se halló que el contenido era anecdótico y además falso, se lo incluyó en la categoría 3.

    Qué encontraron 

    Los videos analizados en conjunto sumaron unas 283.459.400 vistas. En promedio, cada uno tuvo alrededor de 2,8 millones de visitas y 31.175 compartidos. De los 100 videos, 89 fueron compartidos por personas que no eran profesionales de la salud. Los 11 restantes fueron compartidos por personas identificadas como profesionales de la salud mental.

    De la totalidad del material, el 52 % se clasificó como engañoso, el 27 % como experiencia personal y el 21 % como útil. El acuerdo entre observadores fue del 86 %, siendo un psiquiatra y un residente quienes realizaron la evaluación. En aquellos casos donde entre ellos no había acuerdo, un tercer observador analizaba los videos y clasificaba de acuerdo a las categorías mencionadas.

    Dentro de las tergiversaciones más frecuentes halladas, podemos destacar:

    • Errores en la atribución de problemáticas transdiagnósticas exclusivamente al TDAH, como ansiedad, depresión, dificultades en las relaciones, etc.
    • Tergiversar la fisiopatología del TDAH, simplificando por ejemplo el trastorno a una disminución en dopamina
    • Errores en los procedimientos para diagnosticar.
    • Algunos videos cometieron errores en la asociación entre el TDAH y las teorías de desarrollo evolutivo.
    • Ninguno de los videos calificados como engañosos sugirió consultar con profesionales de salud mental.

    Los hallazgos de esta investigación son consistentes con otra en la que se analizó el contenido de salud mental en YouTube (Thapa et al., 2022), encontrando que el 38 % de los videos contenían información errónea y que solo el 5 % era de utilidad. Es destacable de estas investigaciones que el público parece preferir los contenidos en primera persona (evidencia anecdótica) frente a los elaborados por profesionales especializados. También es destacable que la mayor cantidad de contenido engañoso y sin corroboración empírica proviene de ese tipo de videos (lo cual no significa que todo el contenido anecdótico sea falso).

    Si bien la gran mayoría de los videos son comprensibles, un porcentaje alto de ellos contiene información errónea o no corroborada científicamente, como ya se destacó. Los investigadores señalan que, aun sin la intención de divulgar información falsa, estos videos terminan simplificando información y cuadros complejos, describiendo síntomas de forma genérica y realizando generalizaciones que muchas veces no pueden extenderse a la mayoría de las personas que padecen TDAH.

    Según reportan los autores, este estudio sería el primero en analizar el contenido del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en TikTok, con lo cual posee algunas limitaciones, como por ejemplo la cantidad de videos estudiados, que solo se limitó a 100, o el criterio utilizado para categorizar los videos. Al respecto de esto último, señalan que si bien las categorías fueron 3 (útil, experiencia personal y engañoso), es posible que muchos videos puedan ser considerados de experiencia personal y al mismo tiempo ser útiles, por ejemplo.

    Estamos ante un fenómeno relativamente nuevo (la divulgación de contenido de salud mental por redes sociales). Lo cual indica la necesidad de investigar en profundidad, de manera de entender el mismo en toda su complejidad y poder delimitar pautas en las cuales pueda maximizarse el potencial de las redes sociales, disminuyendo la propagación de información engañosa y ampliando la información válida. Ayudando así a desmitificar, informar a la población general y reducir el estigma que personas con dificultades como el TDAH sufre a diario.

    Nota final del autor: La finalidad de este artículo es dar a conocer un fenómeno del cual se tiene aún poco conocimiento y datos objetivos, en contraste con la enorme cantidad de opiniones individuales. No tiene como objetivo agredir a personas diagnosticadas con TDAH, con sospechas ni tampoco autodiagnosticadas, si bien en este último caso se sugiere buscar evaluaciones formales de profesionales capacitados no solo en TDAH, sino en diagnóstico diferencial. El mayor conocimiento sobre cada trastorno, así como de la forma en la que se divulga, debe redundar en mejoras en cuanto a conocimiento y reducción del estigma y discriminación de quienes los poseen.

    Referencias

    • Thapa, P., Thapa, A., Khadka, N., Bhattarai, R., Jha, S., Khanal, A., & Basnet, B. (2018). YouTube lens to attention deficit hyperactivity disorder: a social media analysis. BMC Research Notes, 11, 1-6.
    • Yeung, A., Ng, E., & Abi-Jaoude, E. (2022). TikTok and attention-deficit/hyperactivity disorder: a cross-sectional study of social media content quality. The Canadian Journal of Psychiatry, 67(12), 899-906.

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    • Salud Mental y Tratamientos

    Criterios del DSM-V para diagnosticar la adicción a la marihuana

    • David Aparicio
    • 10/05/2023

    El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) es una herramienta ampliamente utilizada por profesionales de la salud mental para diagnosticar trastornos psicológicos y psiquiátricos. En su quinta edición, el DSM-V proporciona criterios claros y específicos para diagnosticar la adicción a diferentes sustancias, incluida la marihuana. En este artículo, examinaremos los criterios del DSM-V para el trastorno por consumo de marihuana y destacaremos los aspectos clave a tener en cuenta al considerar un diagnóstico de adicción a la marihuana.

    Criterios del DSM-V para el trastorno por consumo de marihuana:

    El DSM-V define el trastorno por consumo de marihuana como una serie de síntomas problemáticos y perjudiciales asociados con el uso continuado de esta sustancia. Los criterios específicos para diagnosticar el trastorno por consumo de marihuana incluyen los siguientes:

    1. Consumo en exceso o durante un período más prolongado de lo previsto: La persona consume marihuana en cantidades mayores o durante un período de tiempo más largo de lo que inicialmente había planeado.
    2. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o reducir el consumo: La persona tiene un deseo fuerte o una sensación de compulsión para consumir marihuana y ha intentado sin éxito controlar o reducir su consumo.
    3. Gran cantidad de tiempo dedicado al consumo de marihuana: La persona invierte mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, el consumo o la recuperación de los efectos de la marihuana.
    4. Dificultades para cumplir con las obligaciones y responsabilidades: El consumo de marihuana interfiere de manera significativa en el desempeño de las responsabilidades laborales, escolares o familiares.
    5. Problemas sociales y/o legales relacionados con el consumo de marihuana: El consumo de marihuana continúa a pesar de que causa problemas persistentes en las relaciones interpersonales o con la ley.
    6. Uso continuado a pesar de los problemas físicos o psicológicos: La persona sigue consumiendo marihuana a pesar de que esto le provoca problemas físicos o psicológicos recurrentes o persistentes.
    7. Tolerancia: Se necesita una cantidad cada vez mayor de marihuana para lograr el mismo efecto deseado o se experimentan efectos reducidos con el mismo consumo.
    8. Síndrome de abstinencia: La persona experimenta síntomas de abstinencia característicos cuando se reduce o se interrumpe el consumo de marihuana.
    9. Uso recurrente en situaciones peligrosas: La persona consume marihuana de manera recurrente en situaciones en las que el uso es físicamente peligroso, como al conducir un vehículo o manejar maquinaria.

    Características del diagnóstico

    Es importante destacar que, según el DSM-V, el diagnóstico de adicción a la marihuana requiere que se cumplan al menos dos de los criterios mencionados anteriormente en un período de 12 meses. La gravedad de la adicción puede clasificarse como leve (2-3 criterios de síntomas), moderada (4-5 criterios) o grave (6 o más criterios). Además, es fundamental que estos síntomas provoquen un deterioro significativo en la vida cotidiana de la persona.

    Es importante tener en cuenta que el DSM-V no considera el consumo de marihuana en sí mismo como un trastorno o una adicción. El trastorno por consumo de marihuana se diagnostica cuando el uso de la sustancia provoca consecuencias negativas y se convierte en un patrón problemático que afecta diferentes áreas de la vida de la persona.

    Además de los criterios mencionados, es esencial que los profesionales de la salud realicen una evaluación completa, considerando la historia clínica, el contexto social y otros factores relevantes antes de realizar un diagnóstico. El uso problemático de la marihuana puede estar relacionado con otros trastornos de salud mental, como la depresión, la ansiedad o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entre otros.

    Conclusiones:

    El DSM-V proporciona criterios claros y específicos para el diagnóstico del trastorno por consumo de marihuana. La adicción a la marihuana se define por la presencia de síntomas problemáticos y perjudiciales asociados con su uso continuado. Los criterios establecidos en el DSM-V permiten a los profesionales de la salud evaluar y diagnosticar de manera precisa este trastorno.

    Es importante destacar que el diagnóstico de adicción a la marihuana se basa en la presencia de múltiples criterios y en la evaluación del impacto negativo que el consumo problemático de la sustancia tiene en la vida de la persona. Si alguien sospecha que puede tener un problema de adicción a la marihuana, es recomendable buscar ayuda profesional para una evaluación adecuada y recibir el tratamiento adecuado, si es necesario.

    Referencia: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

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    • Salud Mental y Tratamientos

    Seis formas erróneas de combatir la angustia

    • David Aparicio
    • 09/05/2023
    topless woman standing on beach during daytime


    Guillemor Lahera enumera en el diario El País seis formas de abordar la angustia que pueden llevar a cronificarla y que es importante evitar. A continuación el primero y que vemos con mucha frecuencia en la consulta:

    1. Atiborrarse de ansiolíticos. Se entiende: es la misma lógica de recurrir al analgésico cuando le duele a uno la cabeza. Las benzodiacepinas (lorazepam, diazepam, bromacepam, etc.) actúan sobre el sistema inhibitorio GABA del cerebro, favoreciendo calma, relajación muscular e inducción al sueño. Sin embargo, las guías clínicas recomiendan limitar su uso a dos meses (y otro de retirada gradual), ante el riesgo de tolerancia (que para el mismo efecto necesitemos cada vez más dosis) o dependencia (que si se nos faltan los medicamentos, nos subamos por las paredes).

    Algunas “benzos” (sobre todo las potentes y rápidas, como el alprazolam, que produce un “chute de calma”) circulan por el mercado negro como una droga más. Esto no quiere decir que “todos los psicofármacos sean drogas”, o que los controles que pasa una caja de diazepam para ser dispensada en la farmacia sean equivalentes a los de la raya de coca del camello de la esquina. Afortunadamente, tenemos agencias públicas, nacionales e internacionales, que aseguran estrictos criterios de calidad, seguridad, eficacia y correcta información de los medicamentos. El discurso de brocha gorda, en esto, creo que no ayuda. Por ejemplo, en los trastornos de ansiedad, son muy útiles los antidepresivos (pese a su nombre equívoco), porque actúan a largo plazo previniendo las crisis de angustia y reduciendo los niveles de ansiedad generalizada. Esta opción, por supuesto, es compatible con la psicoterapia, principal tratamiento validado.

    Lee el artículo completo en El País para conocer las otras formas erróneas de afrontar la angustia.

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    • Salud Mental y Tratamientos

    Aprender a dejar ir: Cómo la defusión cognitiva puede ayudar a los pacientes a liberarse de la preocupación por su carrera profesional

    • David Aparicio
    • 07/05/2023
    silhouette of woman

    Tips para psicoterapeutas, es una sección con recomendaciones breves para ayudar a terapeutas que enfrentan dificultades en la consulta o se encuentran estancados en algún proceso del tratamiento. Puedes leer todos los artículos aquí.

    Hace unos días, trabajé con una consultante que se mostró muy preocupada por su futuro profesional. Tenía poca tolerancia a la incertidumbre en cuanto a las oportunidades y opciones que se le podrían presentar. Preocuparse por el futuro no es algo malo en sí mismo, pero en su caso, esto la hacía perder mucha energía y tiempo. Cuanto más pensaba en su futuro, menos podía concentrarse en prepararse, estudiar e incluso cuidar su salud. Por esta razón, en las últimas sesiones, hemos estado trabajando en un breve ejercicio de defusión cognitiva combinado con ejercicios de aceptación.

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    • Análisis
    • Salud Mental y Tratamientos

    TFCBT como un tratamiento posible para el estrés postraumático en niños y adolescentes

    • Gabriel Genise
    • 03/05/2023

    TFCBT o Terapia Cognitivo Conductual Focalizada en el Trauma es un enfoque terapéutico basado en la evidencia para el abordaje del trauma en niños, adolescentes y sus familias. 

    Este modelo ha sido diseñado originalmente para abordar los efectos destructivos del trauma temprano. El tratamiento es particularmente sensible a los problemas de los jóvenes con estrés postraumático y trastornos del estado del ánimo resultantes de abuso sexual, abuso físico, violencia o duelo. Integra principios de la terapia cognitiva conductual con técnicas de exposición y procesamiento emocional para ayudar a las personas a recuperarse de experiencias traumáticas. 

    Este modelo fue desarrollado inicialmente en los años 90 por Cohen, Deblinger y Mannarino quienes se habían propuesto originalmente brindar asistencia a niños y adolescentes que habían sido víctimas de abuso sexual. Progresivamente TFCBT se expandió en el abordaje de diferentes formas de trauma o abuso. 

    La TFCBT se basa en la idea de que los pensamientos, las emociones y el comportamiento están interconectados y que los traumas pueden afectar negativamente estos tres aspectos de la vida de una persona. La terapia se lleva a cabo en etapas y se adapta a la edad, el desarrollo y las necesidades individuales del consultante. 

    Este modelo es un abordaje breve de unas 25 sesiones aproximadamente el cuál podría extenderse algunas sesiones más. Está orientado al abordaje de pacientes ambulatorios, como así también puede llevarse a cabo en internaciones, escuelas o dispositivos domiciliarios. El tratamiento incluye a la familia y se mantienen sesiones individuales con el niño y los cuidadores por otro lado. Avanzado el tratamiento se diseñan algunas sesiones conjuntas. Un objetivo central es el acompañamiento a los cuidadores en construir habilidades de parentalidad positiva, mejora de la comunicación, y el manejo del estrés ocasionado por el trauma del niño o adolescente con la finalidad de acompañar a que el menor se sienta acompañado. 

    Los componentes involucrados en el proceso terapéutico son los siguientes:

    1. Evaluación y educación: El terapeuta comienza por evaluar la historia y los síntomas del consultante, y lo educa sobre estrés postraumatico y cómo puede afectar su vida. Se brinda información sobre los síntomas y se establecen expectativas para el proceso terapéutico. 
    2. Estrategias de afrontamiento: Luego de llevar a cabo la psicoeducación, se enseña al consultante diferentes estrategias de relajación, respiración profunda, mindfulness, aceptación, identificación y redireccionamiento de pensamientos. 
    3. Exposición progresiva: Parte del proceso terapéutico incluye la exposición progresiva del paciente a los recuerdos de la experiencia traumática con el objetivo de recondicionar su respuesta a los disparadores y promover el alivio al estrés emocional
    4. Procesamiento cognitivo: Se enseñan estrategias para recontextualizar experiencias privadas poco útiles y regular sus emociones. 
    5. Involucramiento familiar: En los encuentros familiares se trabaja sobre la reconstrucción de la confianza en el adulto y también se les enseña a los cuidadores estrategias de modificación de conducta similares a las que se enseñan en los tratamientos para pacientes externalizadores. 

    De acuerdo con el modelo, estos componentes pueden agruparse en tres fases:

    1. Fase 1: Seguridad y estabilización
    • Psicoeducación y Habilidades Parentales
    • Relajación
    • Expresión y regulación emocional
    • Estrategias de afrontamiento
    1. Fase 2: Exposición gradual
    • Desarrollo y procesamiento de la narrativa traumática 
    • Exposición gradual en vivo
    1. Fase 3: Consolidación/ Integración
    • Sesiones conjuntas con los cuidadores
    • Mejora en la seguridad y desarrollo futuro
    • Prevención de Recaídas

    ¿Cuándo utilizar TFCBT?

    Tal como se mencionó anteriormente TFCBT fue desarrollada originalmente para el trabajo con niños y adolescentes víctimas de abuso sexual, pero también se ha demostrado evidencia para el abordaje de niños y adolescentes que habían experimentado un único o repetidos abusos físicos,sexuales o emocionales y como consecuencia desarrollaron TEPT, depresión o ansiedad. 

    Si el niño o adolescente presenta problemas conductuales severos, consumo problemático de sustancias o ideaciones suicidas, entonces otras formas de psicoterapia podrían ser más indicadas tales como, la terapia dialéctico comportamental como una intervención inicial y luego un abordaje basado en trauma. 

    Una diferencia significativa con la TCC tradicional es que este modelo se enfoca exclusivamente en los impactos que tiene el trauma sobre la persona. 

    Evidencia empírica sobre TFCBT

    Ramirez de Arellano, et al. (2015) llevaron a cabo una revisión sistemática en donde revisaron estudios metaanalíticos, revisiones y estudios individuales entre los años 1995 y 2013. Utilizaron diferentes bases de datos de las más populares. A partir de esta revisión, los autores pudieron evidenciar que la TF CBT es un procedimientos efectivo en la reducción de la sintomatología postraumática en niños y adolescentes. Sin embargo, es menos efectiva para la reducción de problemas conductuales o sintomatología depresiva en los consultantes. 

    A sí mismo, Chipalo (2020) llevó a cabo una revisión sistemática sobre la eficacia del modelo. Todos los estudios proveyeron evidencia que apoya a la eficacia de TF CBT para la disminución del trauma y también evidenció la duración de las mejorías en follows up.

    En otra revisión sistemática realizada por McGuire, Steele y Singh (2021), los autores examinaron la literatura existente en la aplicación de TF CBT en prescolares (niños de edades comprendidas entre 3 y 6 años). La información se obtuvo a partir de estudios controlados aleatorios, estudios de caso, metaanálisis, y otras formas de evidencia empírica. En comparación con investigaciones en niños de edad escolar y adolescentes, existen pocos artículos publicados en la aplicación de este modelo con prescolares. Dada la poca abundancia de investigaciones y los resultados obtenidos, los investigadores pudieron dar cuenta que TF CBT para esta población reune los criterios de nivel dos o probablemente eficaz en niños de esta edad. De acuerdo con la literatura disponible, los autores refieren que el lenguaje y las habilidades cognitivas, el contexto familiar, la cultura, y la experiencia clínica podrían ser variables potenciales a tener en cuenta cuando se contemple la posibilidad de utilizar este procedimiento para niños prescolares con síntomas de estrés postraumático. 

    Un estudio que resulta interesante es el que llevaron a cabo Lewey et al (2018) quienes realizaron un estudio metaanalítico comparando la efectividad de EMDR y TF CBT en niños y adolescentes. En dicho estudio, los autores exploraron 494 estudios sobre niños y adolescentes con diagnóstico de TEPT y recibieron tratamiento con ambas modalidades de intervención. Del total de los análisis estadítisticos realizados se concluyó que TF CBT es marginalmente más efectiva que EMDR, aquellas personas con TEPT sub clínico responden con mejores resultados que aquellos con TEPT y una disminuciòn significativa aparece ante la presencia de comorbilidades en el diagnòstico. 

    En otro estudio conducido por Diehle et al (2015)  realizaron un estudio controlado aleatorio con el objetivo de investigar la efectividad y eficacia de TF CBT y EMDR. Se tomò una muestra de 48 individuos de entre 8 y 18 años quienes fueron aleatoriamente distribuido entre los grupos y se llevaron a cabo 8 sesiones. Tanto TF CBT como EMDR mostraron una importante disminuciòn de sintomatologìa de TEPT en comparaciòn a los resultados obtenidos en las evaluaciones pre y post. La diferencia en la reducciòn es pequeña y estadìsticamente insignificante. La duraciòn de los tratamientos tampoco marca una diferencia importante, y ambos mostraron consistencia en la duraciòn de los efectos. 

    La diferencia quizàs relevante es que los padres de niños expuestos a TF CBT reportaron una disminuciòn significativa en los sìntomas comòrbidos de depresiòn e hiperactividad. 

    A modo de conclusiòn podrìamos decir que el modelo TF CBT es un modelo eficaz y eficiente para el abordaje de los sìntomas de estrès postraumàticos en niños y adolescentes como asì tambièn una herramienta importante de apoyo para los padres de los consultantes. Las investigaciones han demostrado que es una de las intervenciones goldstandar para esta problemàtica y no es inferior a otras modalidad de tratamiento. 

    Un punto importante quizàs a contemplar al momento de elegir la intevenciòn, es tener en cuenta el contexto en donde estamos implementàndola, las caracterìsticas de la demanda y la disponibilidad de los consultantes a llevar a cabo el tratamiento. 

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