Especiales

En la enseñanza de la psicología el análisis de la conducta, o mejor digamos el conductismo en general, suele presentarse como un modelo cuya utilidad, en el mejor de los casos, está confinada a territorios bastante modestos, como si fuera apenas un poco más que un método para penetrar en la vida y obra de palomas y ratones, mientras que el examen de los fenómenos psicológicos más complejos e interesantes se reservaría para otras teorías y abordajes.

Esa actitud siempre me ha parecido un desperdicio. El abordaje conductual entraña ante todo una forma bastante única de observar los eventos psicológicos, diferente a la que ofrecen el resto de los abordajes en psicología. Tanto es así que el nombre por el cual comúnmente se lo conoce (conductismo), designa en rigor de verdad no a la ciencia de la conducta sino a la filosofía que subyace a esa ciencia. Esto es, no es mera experimentación ni aplicaciones, sino que se trata de una forma general de interrogar a las cosas.

El conductismo me resulta un andamio extremadamente eficaz para pensar. Esto se debe en parte a que desde su concepción se ocupó no solo de su objeto de estudio, sino de manera muy explícita de las herramientas conceptuales a usar para ese estudio: el lenguaje a usar, la función de los términos psicológicos, los objetivos del análisis, la actividad de quienes realizan la investigación, el papel del entorno social y cultural, y un interminable etcétera. El conductismo en sí no proporciona respuestas, sino que nos guía para formular buenas preguntas.

Por supuesto, un aparato conceptual tan sofisticado tienta a hacer mal uso de él. Y, dado que si hay algo que no puedo resistir es la tentación, eso es exactamente lo que haré hoy.

El conductismo en sí no proporciona respuestas, sino que nos guía para formular buenas preguntas

En particular, hoy querría pensar un poco sobre la felicidad, abordándola desprolijamente desde una perspectiva conductual. Ya saben, para mejor entender esta sensación constante de celebración con la que nos confronta la situación global actual (pandemia, desastre climático, desigualdad sin precedentes, tik-tok, etc.).

Hechas estas aclaraciones iniciales, intentemos una perspectiva contextual sobre la felicidad.

De términos y definiciones

Es necesaria una aclaración preliminar: no me interesa intentar una definición lingüística ni etimológica de la felicidad, no me interesa definir lo que la felicidad sea, sino más bien considerar cuándo es que hablamos de felicidad. No quiero intentar una definición de la felicidad al estilo “para mí la felicidad es X” (no estamos, después de todo, posteando frases motivacionales en redes sociales sino tratando de pensar, actividades bastante excluyentes por cierto).

Esto quizá requiera alguna explicación. Para el conductismo radical definir un término no consiste en definir la cosa a la cual se refiere, sino en describir las circunstancias bajo las cuales el término es utilizado. Emitir un término es ante todo una actividad, una instancia de conducta verbal, que puede ser abordada como el resto de las conductas: señalando el contexto del cual esa conducta es función.

En otro artículo lo he abordado más extensamente, aquí bastará con repetir este fragmento del conocido artículo El análisis operacional de los términos psicológicos de Skinner:

Al lidiar con términos, conceptos, constructos y demás, se gana una ventaja considerable si se los aborda en la forma en que son observados –literalmente, como respuestas verbales. En ese caso no hay peligro en incluir en el concepto aquel aspecto o parte de la naturaleza que incluye. (…). El sentido, los contenidos y las referencias se encuentran entre los determinantes, y no entre las propiedades de la respuesta. La pregunta “¿qué es la longitud?” podría ser satisfactoriamente contestada por medio de listar las circunstancias bajo las cuales la respuesta “longitud” es emitida. (pp. 272).

Por lo tanto si quisiéramos definir a la ansiedad, por ejemplo, nuestra definición no consistirá en definir qué es, sino en señalar las circunstancias, históricas y actuales, en las cuales las personas dicen estar ansiosas.

De la misma manera, al preguntarnos sobre la felicidad no estaremos buscando una definición de lo que la felicidad sea (si existe o no como algo en el mundo será algo sobre lo cual nada podría decir), sino considerando las circunstancias en las cuales utilizamos ese término, es decir, los contextos en los que se emite esa conducta verbal específica, señalando las circunstancias, históricas y actuales, en las cuales se habla de felicidad.

Este giro aparentemente menor en la forma de abordar las definiciones es lo que posibilita el análisis de términos psicológicos complejos sin correr el riesgo de reificar el objeto de análisis. Formulemos la pregunta desde esa perspectiva entonces, y veremos por dónde nos lleva.

Felizmente conductual

Señalemos para empezar que “felicidad” es un concepto precientífico, un término que tiene cientos de años de historia y múltiples sentidos. No es un término técnico sino uno de uso común, y por tanto impreciso y equívoco, imponerle una definición sería tan fructífero como intentar embolsar el viento.

Como mencioné, no me interesa definir lo que la felicidad sea, sino examinar las circunstancias habituales en las que se usa el término en nuestros días. Una primera aproximación nos permite notar que en el lenguaje cotidiano solemos hablar de felicidad en tres sentidos. En primer lugar, se habla de felicidad como sinónimo de buena suerte o éxito en algún objetivo –es por este sentido que la pócima que proporciona buena suerte en las historias de Harry Potter se llama Félix Felicis. Este uso, que ya de por sí es infrecuente, es más bien un sinónimo de “éxito”, por lo cual podemos ignorarlo aquí. En segundo lugar, felicidad se utiliza para designar a una vida virtuosa o vivida de acuerdo a ciertos preceptos éticos y morales, un uso más cercano al ideal griego de eudaimonía. Este sentido, un poco más antiguo, también es bastante infrecuente hoy en el lenguaje cotidiano. En tercer lugar, se utiliza para designar un sentimiento placentero o de bienestar en alguna circunstancia favorable, como cuando decimos que nos sentimos felices de estar en cierta situación o con cierta persona. Este último sentido es probablemente el más habitual hoy en el lenguaje cotidiano.

Por supuesto la literatura conductual también se ha ocupado, aunque de manera algo lateral, de la felicidad. El uso más frecuente del término “felicidad” que podemos encontrar en la literatura conductual es más cercano a este tercer sentido, la felicidad como un sentimiento positivo o placentero. Por ejemplo Skinner, en Sobre el conductismo escribe que “La felicidad es un sentimiento, un subproducto del reforzamiento operante. Las cosas que nos hacen felices son las cosas que nos refuerzan”.

Es decir, la felicidad sería la experiencia emocional que acompaña a ciertas instancias de reforzamiento positivo. Sin embargo, este uso del término, que se repite con cierta frecuencia en la literatura, me resulta un tanto insatisfactorio desde una óptica puramente conductual y querría explicar por qué.

En primer lugar, esta definición, la felicidad como sentimiento, está más cercana a un abordaje topográfico que funcional de la conducta. En caso de que necesiten una aclaración, un análisis topográfico es el que describe la forma de una conducta, sus características, mientras que un análisis funcional es aquel que especifica su función, a través de describir las relaciones entre conducta y contexto y es el que nos permite atisbar las causas de dicha conducta. En un análisis topográfico de la acción de beber agua podríamos decir que la conducta consistió en ingerir medio litro de agua en veinte segundos, por ejemplo. Un análisis funcional, en cambio, señalaría las circunstancias sucedió, o mejor dicho el contexto de esa acción, sus antecedentes y consecuencias. Eso nos permitiría saber si, por ejemplo, el vaso de agua fue ingerido para apagar el fuego de un chile habanero, si se usó para lavar la boca antes de cambiar de vino en una cata, o para mejor ingerir una pastilla difícil de tragar. En líneas generales, nos suele interesar más la función que la forma de una conducta.

Ahora bien, la definición skinnereana sobre la felicidad es más bien pobre desde un punto de vista funcional, ya que se limita a señalarla como resultado del reforzamiento positivo de alguna conducta, pero es fácil señalar instancias de reforzamiento positivo en las cuales difícilmente hablaríamos de felicidad –que se encienda la luz de la habitación cuando presiono el interruptor no parece algo que habitualmente asociaríamos con felicidad, salvo en situaciones muy excepcionales. En Más allá de la libertad y la dignidad, Skinner amplía y señala que la felicidad se refiere a los reforzadores que tienen valor de supervivencia, pero esto no soluciona el problema que acabamos de señalar, por lo cual la aclaración nos sabe a poco. E incluso como aproximación topográfica la idea de la felicidad como sentimiento resulta insatisfactoria, ya que no se especifica claramente en qué consiste ese sentimiento, sus cualidades, ni cómo diferenciarlo de otros sentimientos.

Sin embargo, aunque no constituya una buena definición es un buen punto de partida, ya que efectivamente las personas suelen hablar de felicidad involucrando sentimientos placenteros en situaciones que involucran reforzamiento positivo. Lo que podemos hacer es intentar especificar un poco más la clase de contextos de los cuales esos sentimientos son función, para así diferenciarlos de otros contextos que ocasionan otros sentimientos placenteros que llamamos de otras maneras.

William Baum, en la tercera edición de Understanding Behaviorism mantiene la idea de la felicidad como un sentimiento, pero señala un par de aspectos muy interesantes. Baum señala dos aspectos del contexto que serían esenciales para hablar de felicidad: estar libre de consecuencias aversivas y tener la posibilidad de realizar elecciones que sean reforzadas positivamente.

Éste es un abordaje más prometedor del concepto, al menos desde un punto de vista conductual, ya que no solo se refiere a un sentimiento positivo, sino que también indica bajo qué condiciones contextuales hablamos de felicidad: involucra no estar bajo control aversivo (esto es, no estar bajo coerción ni amenaza), y disponer de libertad de llevar a cabo acciones reforzadas positivamente. Este abordaje es más compatible con una mirada funcional, así que podemos explorar un poco más lo que involucra.

La felicidad como contexto

Como observamos al principio, el término felicidad es más bien equívoco, pero creo que podemos destilar algunas características típicas de las circunstancias en las cuales hablamos de felicidad siguiendo lo propuesto por Baum.

La tesis central podría enunciarse así: hablar de felicidad involucra una situación en la cual no necesitamos ni deseamos que nada se modifique, que nada sea distinto de lo que es. Es una aproximación burda y poco pulida, pero nos puede servir para avanzar, refinándola un poco.

Antes de glosar esa primera aproximación quizá sirva realizar un par de precisiones conceptuales. Una forma de hablar útil con respecto a la conducta es distinguir el control aversivo y el apetitivo. Decimos que una conducta está bajo control aversivo cuando está orientada a eliminar o poner distancia con algún estímulo, lo que básicamente llamamos evitación y escape. Por otra parte, decimos que una conducta está bajo control apetitivo cuando está orientada a aproximarse o a producir algún estímulo. De los estímulos involucrados podemos decir entonces que tienen funciones aversivas o apetitivas, respectivamente. Y podemos hablar de grados en el control aversivo o apetitivo, pudiendo ser más o menos intenso: no es lo mismo remover una piedrita en el zapato que huir de una jauría de cobayos enfurecidos –si bien en ambos casos se trataría de conductas bajo control aversivo, ese control sería menos intenso en el primer caso que en el segundo.

Volvamos entonces: hablamos de felicidad refiriéndonos a una situación en la cual no necesitamos ni deseamos que nada se modifique. En primer lugar, esta definición implica una situación en la cual no haya nada que resolver, eliminar o de lo cual huir. Esto es, se refiere a un contexto en el cual las conductas están libres de control aversivo.

Esto es trivial si bien se mira: sería improbable hablar de felicidad refiriéndonos a una persona que está muriendo de sed en el desierto o recuperándose de una resaca (excepto algunas salvedades que haremos más adelante). En términos conductuales, acordaríamos entonces con Baum en que hablar de felicidad requiere ante todo no estar bajo control aversivo.

Pero esta definición involucra también que en la situación no haya tampoco nada que conseguir, nada hacia lo que dirigirse intensamente. Los momentos de felicidad son aquellos en los cuales nada más es sensiblemente necesario ni deseable más allá de lo inmediatamente disponible. Si en una situación deseamos fuertemente que algo ocurra, es menos probable que hablemos de felicidad, o al menos, hablaríamos de una forma incompleta o menor de felicidad. Diría que soy feliz leyendo un libro y escuchando música si no hay nada que agregaría a esa situación, pero probablemente usaría otros términos para describir mi estado emocional si en ese momento estoy esperando que suceda algo que deseo fuertemente, por ejemplo, esperando que llegue mi cita.

No pareciera tampoco adecuado hablar de felicidad en cualquier instancia en la cual la estemos pasando bien, por ejemplo refiriéndonos a la persona que está participando furiosamente de una orgía o a la adolescente que grita completamente fuera de sí mientras asiste a un recital de su banda de K-Pop favorita (ciertamente es difícil hablar de felicidad en relación con tales bandas). En esos casos tendemos a usar otros términos, generalmente positivos y reservamos el término felicidad para cuando las pasiones se han sosegado un poco.

Hablamos de felicidad refiriéndonos a una situación en la cual no necesitamos ni deseamos que nada se modifique

Si las delimitaciones que he ofrecido son aceptadas, entonces podríamos decirlo así: hablamos de felicidad en un contexto en el cual el control aversivo es nulo y el control apetitivo es débil, o también nulo–ya que un control apetitivo intenso parecería incompatible con el uso habitual del término. Insisto, no estoy diciendo que eso sea la felicidad, solo que parecen las circunstancias más típicas para hablar de ella.

Consideren cualquier instancia de felicidad en su vida y probablemente encuentren ambos factores: por un lado, estar libre de amenaza o daño directo del cual huir y, por otro lado, que en ese momento no haya otra cosa hacia la cual orientarse fuertemente –un contexto en el cual hay bajo o nulo control aversivo y apetitivo.

Solemos hablar de grados de intensidad de felicidad, lo cual pareciera correlacionar con la cercanía con las circunstancias descriptas: cuanto más se parece el contexto actual a ese contexto ideal más probablemente hablamos de felicidad.

Ficciones de la felicidad

Podemos apreciar que los dos aspectos de esta interpretación están presentes en la mayoría de las representaciones de la felicidad absoluta que han sido tema favorito de las religiones. Cada vez que los seres humanos hemos imaginado la felicidad suprema la hemos representado bajo la forma de una situación en la cual no es necesario ni deseable que nada cambie, una situación en la cual no hay peligros de los que huir ni objetivos que alcanzar.

En el Valhalla nórdico, por ejemplo, los guerreros disfrutan de una eternidad en la cual están presentes sus actividades favoritas: el combate y el festín, sin que esas actividades tengan consecuencias negativas y sin que haya objetivos a alcanzar más que practicar la batalla y el festín: por las noches todas las heridas mágicamente se curan y el suministro de carne para el festín es mágicamente inagotable. Si, en cambio, nos detenemos en la mitología judeocristiana podemos notar una tendencia similar, el perdido Edén, el paraíso terrenal, es un territorio en el cual todas las necesidades están cubiertas y en el cual no es necesario modificar nada: construirse un chalecito en el Edén para una estadía celestial más cómoda sería tarea absurda por innecesaria (de hecho la Caída sucede cuando se introduce un estímulo a evitar, el fruto del Edén).

Además de lugares, las representaciones de la felicidad suelen tomar la forma de estados de existencia o espirituales. Por ejemplo, Santo Tomás, hablando de la vida después de la muerte, señala que los bienaventurados son perfectamente felices en la mera contemplación de la divinidad, un estado en el cual no hay nada que resolver ni nada que alcanzar. De manera similar, en el hinduismo y en el budismo la felicidad absoluta se suele identificar con el Nirvana, un estado en el cual la persona está libre de toda necesidad y todo deseo.

Contradicciones de la felicidad

Podemos notar inmediatamente algunas peculiaridades inherentes a esta idea de la felicidad. En primer lugar, la mayoría de las religiones y tradiciones coinciden en que la felicidad completa es imposible –al menos en este mundo o bajo condiciones normales, ya que la felicidad completa siempre requiere alguna alteración sobrenatural: es necesario estar en alguna suerte de lugar mágico (como en el Edén o Valhalla), o alcanzar algún estado espiritual trascendente (como en la beatitud o el nirvana).

La interpretación conductual que hemos arriesgado nos da una pista de a qué podría deberse esto: en este mundo es imposible concebir un organismo libre de control aversivo y apetitivo de manera sostenida. Por esto es necesario imaginar un mundo o situación de naturaleza radicalmente distinta a la actual para pensar en una felicidad sostenida. Digamos, podemos intuir cuál sería el contexto necesario para la felicidad definitiva, pero también podemos intuir que ese contexto no existe normalmente.

La felicidad así concebida tiene que ser irremediablemente estática: es el estado de un contexto que puede ser interrumpido por cualquier cambio o modificación. Más tarde o más temprano una situación así se ve alterada por alguna necesidad, por algún nuevo deseo, por alguna molestia, o incluso por mero hastío.

Una persona que está desesperada por ser feliz o que tiene terror a dejar de serlo, difícilmente lo sea

Este es uno de los problemas de la felicidad-sentimiento como objetivo de vida o de terapia. Todo contexto, incluyendo aquel al cual nos referimos al hablar de felicidad, es tan dinámico e inestable como la llama de un fósforo. No podríamos jamás asegurar que una persona que dice ser feliz seguirá siéndolo dentro de una hora, un día, un mes, un año. Por ello Montaigne, en sus Ensayos, glosa a Solón afirmando “‘cualquiera que sea la buena fortuna de los hombres, éstos no pueden llamarse dichosos hasta que hayan traspuesto el último día de su vida’, por la variedad e incertidumbre de las cosas humanas, que merced al accidente más ligero cambian del modo más radical”. Un contexto estático es una contradicción en los términos. Es la naturaleza de todo contexto el cambio. Es posible, en principio, alcanzar un estado de bajo control aversivo y apetitivo –lo imposible es sostenerlo indefinidamente.

Pero hay otro obstáculo bastante más serio que se deriva de esta forma de pensar a la felicidad y que podríamos bosquejar así: toda conducta orientada hacia la búsqueda de la felicidad está por definición bajo control apetitivo –pero aquí hemos tentativamente definido a la felicidad como un contexto de bajo o nulo control aversivo y apetitivo. Es decir, la felicidad es incompatible con su búsqueda. El contexto de buscar felicidad (al menos, si la búsqueda es intensa) y el contexto de felicidad son mutuamente excluyentes. Más aún, si la felicidad es un estado a alcanzar, todo aquello que la amenace será algo a evitar, es decir, introducirá un control aversivo que, nuevamente, es incompatible con el contexto que hemos postulado.

Entonces se da la paradoja de que tanto buscar fuertemente la felicidad como intentar retenerla cuando sucede son incompatibles con ella. En términos coloquiales: una persona que está desesperada por ser feliz o que tiene terror a dejar de serlo, difícilmente lo sea.

Este creo que es el problema central con la búsqueda de la felicidad. Es posible experimentar formas relativas de felicidad, pero en cuanto introducimos a la felicidad como objetivo a alcanzar, introducimos control apetitivo y aversivo, lo cual es por definición incompatible con ella. La felicidad no puede ser cabalmente producida, sino que sucede por sí misma.

RFT y la búsqueda de la felicidad

Para los seres humanos verbalmente competentes, la situación es aún más frágil. Traigamos a colación lo que establecen los desarrollos contemporáneos sobre conducta verbal, como por ejemplo los aportes de la teoría de marco relacional (RFT). Uno de sus corolarios es que nuestro repertorio verbal nos permite, a través de las funciones estimulares derivadas, tomar contacto psicológico con eventos que no están presentes y transformar las funciones de los eventos que experimentamos. Dicho en términos coloquiales, podemos imaginar, anticipar, comparar y evaluar.

Pero este repertorio es fatal para la felicidad. Incluso si alcanzáramos un estado temporal de felicidad tenemos la capacidad de preocuparnos por un desenlace negativo que podría suceder en el futuro o porque el estado de felicidad se termine, lo cual introduciría un control aversivo que terminaría con la situación. O podríamos imaginar una situación mejor, compararla con la situación actual e intentar alcanzarla, lo cual introduciría control apetitivo que llevaría al mismo desenlace. Esto arroja nueva luz sobre la expresión de Séneca “el espíritu a quien lo porvenir preocupa es siempre desdichado”.

Todo esto no ha desalentado jamás a las personas de buscar a la felicidad por distintos caminos, y puede resultar interesante examinar la búsqueda un poco más de cerca a la luz de la definición tentativa que he propuesto: un contexto de bajo o nulo control aversivo y apetitivo. La búsqueda de la felicidad es en última instancia la búsqueda de un contexto en el cual ya no estemos bajo control aversivo ni apetitivo, o al menos que ambos sean de baja intensidad.

Ahora bien, para la mayoría de los organismos, este control depende del ambiente: hay control aversivo cuando hay una amenaza, hay control apetitivo cuando hay algo que buscar. Por ello es que con frecuencia adjudicamos felicidad a los animales. Nos parece que un contexto así es posible para un animal: basta con observar nuestras mascotas que gozan, gracias a nosotros, de una relativa ausencia de amenazas y necesidades que saciar. Mi gata Matilda durmiendo al sol, sin nada de lo que protegerse ni nada que conseguir, representa para mí la imagen más acabada de la felicidad.

En cambio, para los seres humanos el control aversivo y el apetitivo no dependen solo de las propiedades directas de los estímulos, sino que están mediados además por el repertorio verbal. Un ser humano que esté en una situación que intrínsecamente está libre de aversivos puede aún estar bajo control aversivo verbalmente mediado. Puedo estar en mi casa, perfectamente cómodo y sin necesidades ni peligros inmediatos, y aun así preocuparme por algo que podría pasar o soñando con alguna meta. El control aversivo y apetitivo para los seres humanos depende mayormente de nuestro repertorio verbal.

De manera que aún cuando el ambiente físico inmediato sea perfectamente compatible con un contexto de felicidad, difícilmente pueda serlo para un ser humano verbalmente competente. He citado varias veces el siguiente pasaje de Wilson en Mindfulness for Two que ilustra bien esta idea: «Los seres humanos no solo sufren. El sufrimiento, para nosotros, es ubicuo -es algo de todo el día, todos los días, y en todos los lugares. Sufrimos haber sufrido en el pasado y sufrimos que podríamos sufrir en el futuro. Sin importar dónde estamos, hay otro lugar que es mejor. Hay un momento anterior al que desearíamos regresar o uno posterior al cual querríamos adelantarnos. Y, si ahora mismo es perfecto, nos preocupamos de que no durará».

Ser feliz, para un ser humano, parece tarea vana.

Los dos caminos

Lo que se acaba de señalar no ha sido obstáculo para que los seres humanos intentemos alcanzar la felicidad, sin embargo.

Podemos distinguir dos grandes vías en las que hemos intentado producir contextos de felicidad. La primera vía es el control del ambiente, la que podríamos llamar la vía ecológica de búsqueda de la felicidad, y que consiste en controlar nuestro ambiente inmediato para reducir el contacto con los estímulos intrínsecamente aversivos y aumentar el contacto con los apetitivos. Cambiar el mundo, digamos.

En esto hemos sido bastante exitosos como especie: en líneas generales nuestras condiciones de vida son bastante más amables que las de cualquier animal salvaje. Esta vía ha resultado bastante eficaz para liberarnos de estímulos que son intrínsecamente aversivos, tales como depredadores, la intemperie, el hambre, enfermedades, etc. Podemos añorar la simpleza de un estilo de vida paleolítico, pero lo cierto es que la mayoría de los seres humanos contemporáneos no tienen que preocuparse por ser devorados por una manada de hienas en su vida cotidiana.

La felicidad no se considera como un sentimiento, o al menos no solo un sentimiento, sino más bien un contexto en el cual el control aversivo es nulo o muy débil y lo mismo con respecto al control apetitivo

Pero aun así es imposible remover completamente el control aversivo. La vida siempre duele, más tarde o más temprano. Como escribe Lucrecio: “Ni al día siguió noche alguna ni a la noche aurora que no escucharan, mezclado con lastimeros vagidos, el llanto, compañero de la muerte y del luto funeral”. En la historia de la humanidad ningún día ha estado ausente de dolor.

Como mencionamos antes, esto es peor aún para los seres humanos y nuestro repertorio verbal, ya que estamos controlados no solo por estímulos que son intrínsecamente aversivos sino también por estímulos que son verbalmente aversivos. De la misma manera, no sólo estamos controlados por estímulos intrínsecamente apetitivos sino por estímulos verbalmente apetitivos. Huimos y buscamos estímulos por sus funciones verbales.

Aquí es donde se vuelve interesante la segunda gran vía, la que podríamos llamar la vía psicológica de la búsqueda de la felicidad: controlar lo aversivo y apetitivo que es establecido por mediación verbal.

Nuestros repertorios verbales son conductas, y en tanto tales son moldeables relativamente. Esto implica que es posible en principio reducir la influencia perniciosa que nuestro repertorio verbal ejerce sobre nosotros. Podemos aprender a reducir la tendencia a compararnos, a juzgar, a perseguir objetivos frívolos, etc. Por esto numerosas tradiciones culturales, filosóficas, y religiosas promueven como cuestión vital central el control de nuestras pasiones y deseos.

Podría decirlo de otra manera. Necesitar o desear algo tiene dos caras: aquello que es necesitado o deseado y la necesidad o deseo en sí como actividad humana. La primera vía que examinamos intenta acceder a la felicidad por medio de conseguir todo lo que necesitamos y deseamos. La segunda vía sugiere que para que ese control apetitivo se debilite, tiene que cesar el deseo. Dicho con un ejemplo: si deseo intensamente tener una nueva cafetera estoy introduciendo un control apetitivo intenso que es incompatible con un contexto de felicidad, por lo cual tengo dos vías para resolver esa tensión: conseguir la cafetera o no desearla en primer lugar. Satisfacer el deseo o abandonarlo.

La segunda vía sostiene que es posible reconocer el control aversivo y apetitivo de origen puramente verbal, y que por diversos caminos podemos aprender a reducir o eliminar su influencia. Este control del repertorio verbal ha aparecido en tradiciones y culturas muy diversas: los epicúreos hablaban de la ataraxia, los estoicos de la apatía, y varias religiones orientales, desde el jainismo al budismo, predican la importancia de alcanzar un estado de desapego con respecto al mundo y los deseos, del cual el nirvana sería el ejemplo más conocido.

La psicoterapia y la felicidad

Creo que llegado este punto podemos recapitular un poco lo expuesto. En lo que hemos visto la felicidad no se considera como un sentimiento, o al menos no solo un sentimiento, sino más bien un contexto en el cual el control aversivo es nulo o muy débil y lo mismo con respecto al control apetitivo. Los sentimientos placenteros serían más bien el resultado de un contexto así, pero no aquello que lo define.

Así descripta, dijimos que es problemático establecer a la felicidad como algo normativo, como algo que las personas deberían de poder alcanzar. Hay varias razones para esto. En primer lugar, por definición se trata de un estado temporario y por tanto fugaz, ya que todo contexto es dinámico por definición. En segundo lugar, es imposible remover definitivamente el control aversivo de la conducta. Por último, buscar con empeño ser feliz es garantía de no serlo, porque introduce un control apetitivo que es incompatible con el contexto que hemos planteado. Desde esta perspectiva, la felicidad es más bien algo a aprovechar cuando llega, pero no algo a lo cual aferrarse.

La felicidad, como estado sostenido y objeto de deseo, es mala idea. Pero desmenuzar el contexto de felicidad nos permite entrever algunos caminos por los cuales algunos de sus elementos pueden ayudarnos a vivir mejor. Creo que, en este sentido, una psicoterapia puede hacer algunos aportes que van por los caminos de las dos vías señaladas.

En primer lugar, puede ayudar a reducir el control aversivo que no es verbalmente mediado. Esto es, puede ayudar a que una persona lleve a cabo acciones que hagan que su vida sea un poco menos hostil, a través de distintas estrategias de resolución de problemas, habilidades interpersonales, activación conductual, etc. Si ayudamos a una persona a conseguir trabajo, a cuidar su salud, limpiar su casa, etc., estamos ayudando a reducir el control aversivo directo, más en la línea de la primera vía que vimos.

En segundo lugar, puede ayudar a reducir el control aversivo que es generado verbalmente. Esto es, por una parte puede ayudar a reducir la influencia de juicios, comparaciones, y creencias que establecen control aversivo y reducir el control aversivo que está relacionado con sentimientos y pensamientos difíciles por medio de aprender a sostenerlos sin defensa. Aceptación, contacto con el presente, self como contexto y defusión son así formas de reducir lo verbalmente aversivo del mundo.

Finalmente, puede ayudar estableciendo un control apetitivo más compatible con el contexto que señalamos, un control apetitivo que no requiera nada fuera de lo inmediatamente disponible. Esto es: orientarse por valores en lugar de metas. Los valores se refieren a las cualidades encarnadas en la acción en curso, por lo cual su satisfacción está siempre orientada al momento presente, a diferencia de las metas cuya satisfacción está necesariamente en el futuro o en el pasado –se trata de algo a lograr o algo ya logrado.

No podemos generar felicidad –pero sí podemos identificar y propiciar algunos elementos del contexto del que depende para mejor vivir.

Por Bermúdez Juan Cruz, Humeniuk Ayelén Rocío, Miño Verónica y Gabriel Genise de TCM Terapia Cognitiva

“¿Qué es, en realidad, el ser humano? El ser que siempre decide lo que es.” —Viktor Frankl

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la adolescencia como el periodo de desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la vida adulta. Esta es una de las etapas de transición más importante en la vida del ser humano que se caracteriza por un ritmo acelerado de crecimiento y cambios.

La psicología del desarrollo considera que los procesos de cambio y estabilidad ocurren principalmente en tres dominios: el desarrollo físico, cognitivo y psicosocial (Papalia, 2009).

A nivel físico, los adolescentes experimentan la aparición de múltiples cambios corporales. Estos se relacionan con el desarrollo de la pubertad, proceso que conduce a la maduración sexual. Dentro de estos cambios, se incluyen el crecimiento y el desarrollo de los órganos sexuales, la aparición de los caracteres sexuales secundarios y las continuas modificaciones en la forma y el tamaño del cuerpo (Cingolani y Castañeiras, 2018).

En el plano cognitivo se destaca el desarrollo del pensamiento abstracto, lo que proporciona una manera nueva y más flexible de manipular la información. A su vez, en esta etapa aparece el razonamiento hipotético-deductivo que se caracteriza por la capacidad de desarrollar, considerar y someter a prueba distintas hipótesis (Papalia, 2009).

A nivel psicosocial, el adolescente comienza a tomar distancia del grupo familiar para así vincularse con otras personas cercanas a su edad y formar grupos de pares. En esta etapa se produce un acercamiento progresivo hacia las relaciones románticas y de intimidad, lo que implica el desarrollo de un proyecto de mayor autonomía (Cingolani y Castañeiras, 2018; Papalia, 2009). 

Todos estos cambios pueden ser considerados como potenciales fuentes de estrés, representando desafíos concretos que los adolescentes deben enfrentar. Sabemos que la adolescencia es una etapa de transición hacia la vida adulta, donde progresivamente se va ganando autonomía e independencia. Implica el desarrollo de un proyecto de vida personal único y singular. 

Elegir

Iniciar cualquier tipo de búsqueda implica un compromiso real por parte de aquel que emprende el desafío de indagar, analizar, explorar el campo, etc. El desafío se vuelve escabroso cuando el que busca no tiene pistas claras, o abrumador cuando la cantidad de resultados posibles es innumerable.

Todo momento de elección es complejo, más aún cuando elegir supone algo “para toda la vida”. He aquí el desafío en la elección vocacional: que define no solo ocupaciones, sino también identidades. 

Es allí donde se formulan frases como “no importa lo que debas hacer, asegúrate que te haga felíz”, o “no se trata de dónde estés sino de dónde quieres estar”. Estos pequeños fragmentos de sabiduría express influyen en la elección vocacional focalizando la atención en aquellos aspectos de la decisión que quien repite las frases valora. Por ejemplo, quien propone: “convierte tu pasión en un proyecto de vida”, demuestra un interés especial en las emociones que genera la vocación. En cambio, alguien que repite: “con X profesión te morirás de hambre”, deja entrever que el valor de una ocupación está puesto en la cantidad de dinero que permita producir.

Entonces, como expresa Lidia Ferrari, en el capítulo 8 del libro cómo elegir una carrera, las narrativas del entorno sobre la elección vocacional condicionan dicha elección. Ergo, la vocación es, ante todo, una construcción. Así, en el interjuego entre las influencias sociales, el sistema educativo, las exigencias personales, las influencias familiares, los modelos e ideales y la ética y los valores, se formula el campo de búsqueda dentro del cual el adolescente o joven encontrará su vocación.

Es difícil olvidar en las influencias a los padres, aquellos sueños proyectados, ambiciones, ideas o imagos que fueron creando en el devenir del niño.Por todos estos motivos es difícil pensar en un proceso aislado, en un encuentro mágico en el cual la vocación se presenta.

Orientar

La orientación vocacional y ocupacional es un proceso de acompañamiento en el cual se promueve la elección vocacional a partir del autoconocimiento y la información. 

El entrenamiento en la habilidad de elegir comienza muy temprano en la vida. La forma en la cual se desarrolle dicha habilidad será parte importante de la manera en que se transite el proceso de elección vocacional.

Asimismo, las influencias del entorno, los mandatos, prejuicios y limitaciones buscan ser sacados a la luz en un proceso de orientación vocacional. El objetivo es, siempre, llevar a la conciencia los aspectos involucrados en la elección vocacional para disponer al orientado en una mejor posición para decidir.

En los últimos años, el interés por las terapias comportamentales de tercera generación ha aumentado significativamente. Estas se caracterizan por: 

• Su énfasis en el cambio de las funciones de los pensamientos y emociones (cambios de segundo orden) en lugar del cambio de su contenido (cambios de primer orden).
• Estar basadas en una aproximación empírica y centrada en principios.
• Utilizar estrategias de cambios contextuales y experienciales.
• Estar centradas en la función en vez de la forma. 
• Enfocarse en la construcción de repertorios flexibles y eficaces en lugar de eliminar problemas definidos de manera reducida.
• Sintetizar aspectos de las generaciones previas. 
  

Uno de los modelos más representativos de las terapias de tercera generación es la terapia de aceptación y compromiso o ACT, por sus siglas en inglés. ACT forma parte de la tradición del conductismo radical y sus bases filosóficas parten del contextualismo funcional (Maero, 2018). La meta última de este modelo consiste en ayudar a las personas a crear una vida basada en sus valores personales, a la vez que acepta el dolor que inevitablemente viene con ella. Por lo tanto, se busca poder socavar la influencia que tiene el lenguaje y los pensamientos sobre la conducta, para así poder generar un repertorio de acción más flexible, abierto e involucrado con un sentido de propósito vital (Mandil, José Quintero y Maero, 2017). Para lograr esto, ACT presenta un modelo de flexibilidad psicológica que está compuesto por seis grupos de procesos que el terapeuta busca favorecer: aceptación, defusión, momento presente, self, valores y compromiso. 

Los valores cumplen un rol fundamental en el proceso de cambio planteado por ACT. Podemos entenderlos como repertorios conductuales que implican generar verbalmente un patrón extendido y dinámico de actividad deseada. Este repertorio implica formular verbalmente direcciones vitales deseadas, bajo la premisa de objetivos generales y de cualidades de acción. El repertorio de valores intenta sustituir a las reglas poco funcionales, actuando como guías para la regulación de la conducta. También pueden ser entendidos como las direcciones generales y las cualidades que deseamos que tengan nuestras acciones. (Mandil, José Quintero y Maero, 2017).

Cuando hablamos de valores, no estamos haciendo referencia al concepto de valores universales como el amor, la verdad, la paz, la justicia, etc. Desde ACT se entienden a los valores como “direcciones vitales elegidas”. El hecho de que los valores sean entendidos como direcciones marcan una diferencia con el concepto de meta (Quadrizzi Leccese y Settembrino, 2018). Los valores no son metas alcanzables, son direcciones inagotables que orientan nuestra conducta. Como los valores no tienen fin, no se realizan completamente nunca, por el contrario están siempre presentes y funcionan como horizonte o guía de nuestros comportamientos. Y es por esa misma razón que resultan tan útiles: impregnan nuestras acciones de dirección y propósito, le dan un sentido a nuestros comportamientos (Paéz, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006). 

Con relación a la orientación vocacional, poder diferenciar metas de valores es algo sumamente útil, ya que la confusión entre ambos conceptos puede llevar a la persona a enfrentar experiencias no deseadas (Quadrizzi Leccese y Settembrino, 2018). Veamos las diferencias de estos conceptos con algunos ejemplos:

• Obtener un título universitario es una meta. Un objetivo al que se puede llegar. Si el hecho de obtener un título se convierte en un fin en sí mismo, es probable que la persona experimente frustración luego de alcanzarla.
• Ser alguien que ayude a los demás es un valor. Este valor direcciona las acciones de la persona, viendo a la carrera/profesión como un medio para poder ayudar a otros.
  

El gran problema de las crisis vocacionales es que están cimentadas en el “QUÉ” y no en el “PARA QUÉ”. Si un conductor no tiene en claro a dónde quiere llegar, las razones por las cuales tomará una u otra ruta en un camino bifurcado estarán relacionadas a factores arbitrarios. Del mismo modo, si una persona no tiene en claro de qué maneras quiere trascender en su tránsito por este mundo, qué le parece importante, la elección vocacional estará basada en aspectos que quizá no tengan nada que ver con sus valores.

Por estas razones quienes orientamos nos encontramos muchas veces con crisis basadas en: “no sé qué estudiar”. Nuestro objetivo será, fundamentalmente, transformar esta duda en la pregunta siguiente: “¿Hacía dónde quiero dirigirme?”. Quien tiene en claro a dónde quiere ir, le resulta mucho más orgánico elegir qué camino tomar.

Una vez que la pregunta está formulada correctamente, comienza el camino de la auto-observación para reconocer el talento personal. El talento personal es la capacidad que generamos al desarrollar una actividad valorada con un estilo propio. 

Es decir, es el espacio virtual en el que confluyen las habilidades innatas, el carácter y la actitud con la manifestación de los valores: intereses, gustos, formaciones y experiencias.

Se dispondrán, entonces, técnicas que funcionen de linterna para reconocer tanto los aspectos de la personalidad del orientado, como los valores que dirigen sus metas.

Por ejemplo, hay una técnica llamada “Mi intención primordial” donde se le pide al orientado que elija entre una serie de verbos los que le parezcan los más importantes, para luego reducir las elecciones a cinco, a tres y, finalmente, se le pide que jerarquice y justifique. Ante esta técnica, una adolescente que llegó al proceso preocupada por lo que iba a estudiar al terminar el secundario expresa:

 “Me costó el orden de importancia. Yo puse diseñar, ayudar y decorar. Me imagino diseñando mis propios pensamientos.  Poder plasmarlos en ropa, la vida, en lo que sea.” 

Nótese cómo, gracias a esta actividad (precedida por otras que también tienen el mismo objetivo), la adolescente pudo poner en palabras qué dirección valorada elige. Sobre esta base, construir un mapa de formación —sea estudiar en un nivel terciario, formarse en un oficio o buscar un trabajo donde entrenarse— será mucho más sencillo.

En esta primera etapa de autoconocimiento trabajaremos también en pos de observar mandatos, influencias, intereses y preferencias. El objetivo es, en resumen, que el orientado diseñe su Dirección Valorada y bosqueje su Talento Personal, conociendo cada uno de los aspectos que lo conforman.

La segunda etapa del proceso de orientación vocacional será el de información. Cuando los procesos están basados en otros marcos teóricos, esta etapa consta de una exposición por parte del orientador sobre los aspectos administrativos y burocráticos de la formación que se haya elegido. 

Sin embargo, en el modelo ACT se tendrán en cuenta en esta etapa también los Valores de la persona que está tomando una de las decisiones más importantes de su vida. Es por ello que se orienta eligiendo qué tipo de formación y trabajo se adapta más a las metas y valores del orientado a partir de técnicas como “Mi labor personal”, donde se disponen formas de trabajo y se le pide que, sin pensar en una profesión y oficio, seleccionen las que más se adecúen a sus preferencias. Por ejemplo, “trabajar al aire libre”, “profesión”, “dinámico”, “en oficina”, “orientado a personas”, etc. 

Teniendo en cuenta estas elecciones y el contexto de la persona —si está dispuesto/a viajar por trabajo, si puede o no costear un estudio universitario, qué otras áreas de su vida son importantes—, se descubre junto con el orientado qué formaciones le guiarán en la dirección valorada.

Una vida valorada

Estamos transitando un momento socio histórico único, en el cual las formas de empleabilidad están cambiando, así como los métodos de formación. El avance de las tecnologías, la ciencia y la globalización están quebrantando muchos paradigmas que se sostenían hace no muchos años como pilares del mundo laboral. 

Hoy, las empresas valoran más el cumplimiento de objetivos que de horarios, la formación académica es cada vez más competitiva y accesible, y el género está dejando de ser una barrera para conseguir empleo.

En este contexto, la libertad de elegir qué, cómo y para qué trabajar es una Caja de Pandora llena de sorpresas positivas, pero también de crisis por la multiformidad de elecciones posibles.

Un artículo del diario argentino Clarín publicado en el 2017 revela los datos de una encuesta formulada por Adecco, donde solo dos de cada diez argentinos trabaja de lo que les gusta. Las cifras en el resto de Latinoamérica no cambian demasiado. Un artículo del diario La República publicado este mismo año confirma que las cifras en Colombia son exactamente iguales que en Argentina.

La intervención de la terapia de aceptación y compromiso en la orientación vocacional aspira a modificar estas cifras. En un mundo donde todo cambia tan velozmente, la creatividad es una capacidad altamente importante para desarrollar un espacio de trabajo que no solo pueda ser sustento económico, sino también alojo del bienestar psicológico que genera disfrutar las actividades y, sobre todo, valorarlas.

Referencias:

• Cingolani, J. M., y Castañeiras, C. (2018). ¿Cómo ser adolescente hoy y no quedarse en el intento? Buenos Aires: Paidós.
• Maero, F. (2018). Terapia de Aceptación y Compromiso. En E. L. Keegan, Innovaciones en los modelos cognitivo – conductuales (págs. 113 – 152). Buenos Aires, Argentina: Akadia.
• Mandil, J., José Quintero, P. y Maero, F. (2017). Terapia de Aceptación y Compromiso con Adolescentes. Buenos Aires: Akadia.
• Páez, M., Gutiérrez, O., Valdivia, S., y Luciano, M. C. (2006). La importancia de los valores en el contexto de la terapia psicológica. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 6, 1-20
• Papalia, D. (2009). Psicología del desarrollo: de la infancia a la adolescencia. México: Mc-Graw-Hill. 
• Quadrizzi Leccese G. y Settembrino D.M. (2018). Orientación al Talento Personal. Akadia.

Artículo escrito en inglés por John Read, profesor de psicología clínica en University of East London y publicado en Aeon.

Hazte miembro de la comunidad de Psyciencia y recibe acceso a la versión en PDF de este artículo. Si ya eres miembro inicia sesión aquí y descarga el archivo.

A principios de la década de 1970, era un joven ingenuo de 21 años, enamorado de mi primer trabajo como asistente de enfermería en un pabellón psiquiátrico de Nueva York. Tres veces por semana, varias mujeres mayores se sentaban en fila contra la pared del pasillo. Algunas se desplomaron inmóviles en sus sillas. Otras parecían asustadas y agitadas. De vez en cuando, una intentaba salir corriendo y el personal, amable pero firme, la llevaba a la silla. Cuando me enteré de que estaban esperando una sesión de terapia electroconvulsiva, me ofrecí como voluntario para el trabajo de sentarme con ellas cuando salieran de la anestesia general, después de las descargas eléctricas y las convulsiones. Me preguntaban: «¿Dónde estoy?» «¿Quién soy?» «¿Por qué me duele la cabeza?» y «¿Qué me hicieron?» Recuerdo que no pude responder a la anciana que me preguntó, entre lágrimas: “¿Por qué me harían tal cosa?”

El Royal College of Psychiatrists, en su último documento de información pública (2020), declaró:

La respuesta más común que obtengo cuando menciono la terapia electroconvulsiva fuera de los círculos de salud mental, es: “¿En serio seguimos haciendo eso?» 

Es necesario retroceder en el tiempo para comprender la persistencia de este tratamiento. La TEC es parte de una larga tradición de aplicación de procedimientos físicos extremos a personas con problemas de salud mental: laxantes fuertes, sangrados, ampollas en la frente, sillas giratorias, baños, inhalación obligada de hollín de chimenea y, brevemente a principios del siglo XX en los Estados Unidos, extirpación quirúrgica de dientes, testículos, ovarios, vesículas biliares y colon. El siglo XX fue testigo de fiebres inducidas por la malaria, comas inducidos por insulina y una variedad de procedimientos de “psicocirugía” que incluían martillar un instrumento en forma de picahielo en el cerebro a través de la cuenca del ojo (“leucotomía prefrontal”) e inserción de itrio radiactivo (Y90) en el cerebro (“tractotomía subcaudada”). Todos estos «tratamientos» fueron administrados por profesionales que, en su momento, creían genuinamente que estaban ayudando a las personas.

Las convulsiones per se, por supuesto, siempre se consideraron el síntoma de una enfermedad más que una cura. Entonces, ¿por qué, en la década de 1930, a algunos psiquiatras italianos se les ocurrió la idea de que sería útil causar convulsiones a personas consideradas locas? La clave es una teoría de la época que postula que la epilepsia no podría existir junto con los síntomas de la esquizofrenia. Entonces, mientras algunos médicos comenzaron a tratar la epilepsia inyectando sangre de personas diagnosticadas con esquizofrenia, otros psiquiatras estaban explorando formas de inducir la epilepsia, o al menos ataques epilépticos, en los pacientes esquizofrénicos.

En Hungría, en 1934, el psiquiatra Ladislas Meduna indujo convulsiones en pacientes inyectando alcanfor y metrazol. Después de administrar su primera inyección, Meduna «estaba tan angustiado que las enfermeras tuvieron que llevarlo a su habitación», según los investigadores. Mientras tanto en Italia, el neurólogo Ugo Cerletti estaba probando con la electricidad. Primero experimentó con perros, colocando electrodos en la boca y el recto. Muchos murieron. Pero descubrió, en el matadero, una forma de no afectar al corazón: 

A los cerdos se les sujetó las sienes con grandes tenazas metálicas que se conectaron a una corriente eléctrica (125 voltios)… Cayeron inconscientes, se pusieron rígidos, luego, después de unos segundos, fueron sacudidos por convulsiones de la misma manera que nuestros perros experimentales… Yo creí que podíamos aventurarnos a experimentar con humanos.

Su primer sujeto humano fue un ingeniero de 39 años de Milán, a quien la policía encontró deambulando por una estación de tren de Roma en un estado de confusión. Cuando la primera descarga eléctrica no produjo la convulsión deseada, Cerletti y su asistente discutieron si debían administrar una descarga más potente. Cerletti informó:

De repente, el paciente, que evidentemente había estado siguiendo nuestra conversación, dijo clara y solemnemente, sin su habitual algarabía: «¡Ni otro más! ¡Es mortal!»

Cerletti procedió de todos modos, fue el primero de los millones de casos que le siguieron, y que continúan hoy, de personas que reciben este tratamiento a pesar de haber manifestado claramente que no lo quieren. Después de otra descarga eléctrica más fuerte que le produjo una convulsión, el ingeniero no recordó haber recibido las descargas eléctricas. Así también se convirtió en el primero de millones de casos de personas que perdieron la memoria a corto plazo a causa de este tratamiento.

Como Meduna antes que él, Cerletti no era insensible a los efectos de lo que estaba provocando a la persona que tenía al frente: 

Cuando vi la reacción del paciente pensé: ¡esto debería ser abolido! Desde entonces, he esperado con ansias el momento en que otro tratamiento sustituya a los electrochoques.

Tuve una reacción similar a la de Meduna y Cerletti cuando, en ese hospital de Nueva York, presencié, junto a otros estudiantes de medicina, mi primera terapia electroconvulsiva. Cuando el psiquiatra preguntó: «¿Alguien quiere presionar el botón?», los otros cinco estudiantes se mostraron entusiasmados. Después de haber visto a la mujer convulsionar y quedar completamente flácida, llevé su cuerpo inconsciente por el pasillo, lo que no era una imagen muy tranquilizadora para las otras personas que esperaban su turno.Terminé en el estacionamiento, vomitando. Incluso antes de saber lo que dice la investigación sobre la TEC, había tenido, literalmente, una reacción instintiva de que algo estaba terriblemente mal. Pero para entender por qué la TEC todavía se utiliza hoy, es necesario recordar a los cinco estudiantes de medicina que no compartieron mi repulsión, o, tal vez, optaron por ocultarlo al profesor. 

La aceptación en la década de 1940 del extraño invento de Cerletti se comprende mejor si se recuerda que el modelo médico de la psiquiatría no había desarrollado hasta ese momento tratamientos efectivos. Había cientos de instituciones mentales, llenas de miles de pacientes “crónicos”, “incurables” y, presumiblemente, un personal médico bastante desmoralizado y pesimista. 

Veo lo que sucedió como un gran experimento naturalista que demuestra el poder del placebo, incluida la creación de expectativas positivas en el personal y, en última instancia, en los pacientes. Ciertamente, las décadas de 1940 y 1950 vieron a muchas personas dadas de alta del hospital después de la TEC, a veces después de estar internadas durante muchos años, o incluso décadas. Este fue un avance muy importante, dados los efectos devastadores de la institucionalización y la creencia de que la recuperación era imposible. Pero las personas que decidieron dar el alta médica probablemente fueron las mismas que decidieron aplicar la TEC. Los dos primeros estudios de la década de 1950 que compararon a los pacientes que recibieron TEC con otros que no la recibieron, encontraron tasas de recuperación más bajas o ninguna recuperación para las personas que recibieron TEC. Si bien algunos críticos citaron este trabajo, el hecho es que fue imposible eliminar el tratamiento porque no había grupos de control con placebo. Este fue un error común de los tratamientos de ese momento, pero los investigadores de TEC tenían una excusa válida porque en ese momento no se podía hacer estudios de placebo debido a las frecuentes fracturas de columna vertebral y otras lesiones que podía sufrir el grupo control.

A principios de la década de 1950, se introdujeron los relajantes musculares y la anestesia general, lo que hizo posible evaluar esta nueva «TEC modificada» comparándola con los grupos de control que estaban inconscientes por la anestesia general pero que no recibieron TEC (TEC simulada). El primer estudio de este tipo, en 1953, en el que se esperaba que ni los psiquiatras ni los pacientes supieran quién recibió la TEC, no encontró diferencias en los resultados entre los dos grupos. A estas alturas, los fármacos «antipsicóticos» estaban reemplazando a la TEC como el tratamiento de elección para la «esquizofrenia», y los defensores de la terapia electroconvulsiva estaban llevando su atención a la depresión. En 1959, el primer ensayo controlado con placebo que incluyó a pacientes deprimidos no encontró diferencias significativas entre la TEC y la TEC simulada para la depresión o la «esquizofrenia».

Mientras tanto, los investigadores estaban documentando los daños que ocasionaron. En 1946, una revisión titulada «Los cambios cerebrales asociados con el tratamiento de descargas eléctricas» publicada en The Lancet, informó que la personas sufrían hemorragias extensas en múltiples partes del cerebro. Aunque el autor de la revisión no estaba dispuesto a concluir que todos los cambios estaban relacionados con la TEC, sí citó los hallazgos de la autopsia de un hombre de 57 años que había muerto 90 minutos después de su 13° shock: “en los lóbulos frontal y temporal había varias áreas pequeñas devastadas, completamente desprovistas de células ganglionares… Estaba presente una degeneración difusa de las células nerviosas en la corteza”.

Una revisión de los primeros 20 años de autopsias concluyó: «durante los tratamientos de descarga eléctrica se produjeron daños en el cerebro, a veces reversibles pero a menudo irreversibles». Ya en 1956 un «estudio controlado» de personas mayores de 65 años había establecido que la TEC acelera la demencia senil. Como señaló uno de los primeros comentaristas: «dada la naturaleza electroquímica extraordinariamente sensible del cerebro humano, no es difícil darse cuenta de la enorme destrucción de la TEC… El daño eléctrico y la destrucción en algún grado no se pueden evitar».

La idea de que la TEC causa daño cerebral fue tan obvia para los primeros proponentes que la incorporaron en una explicación de cómo funcionaba la TEC. En 1941, el médico estadounidense Walter Freeman, más conocido por defender las lobotomías, escribió sobre la TEC:

Cuanto mayor sea el daño, más probable será la remisión de los síntomas psicóticos… Tal vez se demuestre que un paciente con enfermedad mental puede pensar de manera más clara y constructiva con menos cerebro en funcionamiento.

El artículo de Freeman se tituló Daños cerebrales terapéuticos.

Otro psiquiatra estadounidense explicó:

Tiene que haber cambios orgánicos… para que se produzca la cura… Creo que puede ser cierto que estas personas tienen por el momento, en cualquier caso, más inteligencia de la que pueden manejar y que la reducción de la inteligencia es un factor importante en el proceso curativo.

La idea de que el daño cerebral sea beneficioso nos parece extraña. Sin embargo, en el siglo XXI persisten variaciones e investigaciones sobre el tema. Un estudio realizado en Escocia en 2012 encontró que la TEC reduce la «conectividad funcional» del cerebro. En lugar de advertir contra la TEC debido a este daño, los autores explicaron que esto era evidencia que apoya la teoría de que los cerebros de las personas deprimidas tienen «hiperconectividad» y que la TEC puede corregir esto. Incluso, algunos psiquiatras en los Países Bajos argumentan que la TEC puede y debe usarse para identificar y borrar recuerdos dolorosos. 

Como aprendí en ese hospital de Nueva York hace tantos años, casi todo el mundo experimenta una combinación de confusión, dolores de cabeza, náuseas y dolor muscular inmediatamente después de una TEC. Por lo general, esto desaparece en una hora. Sin embargo, la mayoría también experimenta lagunas en la memoria, de lo que ocurrió inmediatamente antes de la sesión. Algunos pierden los recuerdos de la vida de meses o años antes del tratamiento («amnesia retrógrada») y / o tienen dificultades para retener nueva información («amnesia anterógrada»). El Royal College of Psychiatrists (2020) explica que:

Un pequeño número de pacientes informa lagunas en su memoria sobre eventos en su vida que ocurrieron antes de la TEC. Esto tiende a afectar los recuerdos de eventos que ocurrieron durante o poco antes de que comenzara la depresión. A veces, estos recuerdos regresan total o parcialmente, pero en otras ocasiones estas lagunas pueden ser permanentes.

Lamentablemente, la comunidad de investigadores de TEC no se ha preocupado lo suficiente por estudiar los daños a largo plazo para establecer cuántos sufren pérdidas de memoria permanentes. Pero no es «un número pequeño».

Una revisión identificó cuatro estudios de pérdida de memoria que duraron al menos seis meses y los pacientes los describieron como «persistentes o permanentes». Encontraron un rango del 29 al 55% y un promedio ponderado del 38%. El estudio más riguroso hasta la fecha fue realizado en 2007 por el proponente de TEC Harold Sackeim, profesor de psiquiatría y radiología en la Universidad de Columbia en Nueva York. Seis meses después de la TEC, la amnesia retrógrada, en general, fue mucho peor que los niveles previos a la TEC. Es importante destacar que el grado de deterioro estaba relacionado con el número de TEC recibidos. Las mujeres y las personas mayores se vieron desproporcionadamente afectadas. La pérdida de memoria también fue mayor entre aquellos que recibieron TEC bilateral (donde los electrodos se colocan a ambos lados de la cabeza) en lugar de TEC unilateral (donde ambos se colocan en el mismo lado, protegiendo así la mitad del cerebro). Nuestra reciente revisión encontró lagunas persistentes o permanentes en los recuerdos de la vida, incluidas las bodas y los cumpleaños, entre el 12 y el 55%.

Los defensores de la TEC a menudo argumentan que la pérdida de memoria es causada por la depresión y no por la TEC. Una revisión concluyó que: “No hay evidencia de una correlación entre la memoria/cognición deteriorada después de la TEC y el estado de ánimo deteriorado, mucho menos una relación causal”. Además, si la depresión es la causa de la pérdida de memoria, ¿cómo explican la pérdida de la memoria persistente después de que la depresión haya sido tratada con TEC?

De cualquier manera, los defensores de la TEC debaten que la pérdida de memoria a largo plazo sea un «daño cerebral». En cambio, apuntan a estudios de escaneo cerebral que no muestran signos obvios de daño. Los críticos, como yo, señalamos otros estudios que identifican daños celulares, micro vasculares y neuronales invisibles en escáneres cerebrales.

Ya sea que llamemos o no a la pérdida de memoria «daño cerebral», es fácil encontrar cientos de relatos de personas que quedaron incapacitadas después del tratamiento con TEC. En correspondencia, una mujer escribió recientemente:

Hoy me resiento a mí misma por haber aceptado el tratamiento con TEC. Mi memoria a largo plazo fue destruida. Los recuerdos de mis amigos de la infancia, recuerdos de eventos importantes a los que asistí, recuerdos de mi formación como asistente psiquiátrica, recuerdos académicos, etc. Empecé a tener problemas con la ortografía y cálculos matemáticos simples. Básicamente, no puedo recordar casi tres años completos (2004-06), incluyendo la relación que tenía en ese momento. Nunca les hablé de esto a mis colegas, ya que me sentía avergonzada. Pero comencé a hablar con otras personas que habían recibido TEC y me di cuenta que no estaba sola.

¿Qué hay de las consecuencias letales? El Royal College of Psychiatrists sostiene que «la muerte causada por la TEC es extremadamente rara». La Asociación Americana de Psiquiatría informa una muerte por cada 10,000 receptores de TEC, lo que, según ellos, está a la par con operaciones menores que involucran anestesia general. Pero esta evaluación ignora el hecho de que, en promedio, un paciente recibe 10 sesiones de TEC. Una de las principales causas de muerte por TEC es la insuficiencia cardiovascular. Una revisión reciente de 82 estudios, que incluyeron a más de 100.000 pacientes, encontró que uno de cada 50 pacientes experimenta «eventos cardíacos adversos importantes».

En una reunión de personal en mi primer trabajo como psicólogo clínico en el Reino Unido, planteé la cuestión de un hombre que había muerto en la mesa de TEC el día anterior. Todavía recuerdo la respuesta exacta del psiquiatra: “Eso no es asunto suyo y personalmente me insulta que insinue que lo matamos”. Y me sacaron de la reunión cuando le señalé que las notas clínicas del paciente incluían “TEC contraindicada: enfermedad cardíaca grave”. Un colega y yo habíamos copiado esa página de las notas clínicas, prediciendo con precisión que se eliminaría rápidamente del archivo. Intenté durante dos años que el hospital, las autoridades profesionales y gubernamentales investigaran. Fallé.

He participado en la publicación de varias revisiones de investigación sobre la efectividad de la TEC. Todas han encontrado evidencia débil de que, en comparación con el placebo, la TEC logre una evaluación temporal del estado de ánimo para una minoría de pacientes, pero que no hay evidencia de ningún beneficio más allá del final del curso del tratamiento, y no hay evidencia que la TEC pueda prevenir el suicidio.

En los 83 años desde que Cerletti administró el primer tratamiento en Roma, solo se han realizado 11 estudios que comparan la TEC para la depresión (su grupo objetivo durante los últimos 60 años) con un grupo de placebo que recibe TEC simulada (TEC-S). Cuatro de estos 11 estudios encontraron que, a corto plazo, la TEC es estadísticamente superior a la TEC-S; cinco no encontraron diferencia; y dos encontraron resultados mixtos (en uno de los cuales las calificaciones de los psiquiatras señalaban que produjeron una diferencia, pero las calificaciones de los pacientes no). La única diferencia hallada más allá del final del último tratamiento fue un estudio que encontró que el grupo de TEC-S estaba evolucionando mejor que el grupo de TEC real después de un mes de haber terminado el tratamiento.

Lo que parece sorprendente es que el más reciente de estos 11 estudios se realizó en 1985. Por lo tanto, a pesar de los resultados poco impresionantes y poco concluyentes de los primeros 11 estudios, y los peligros obvios de este tratamiento tan controvertido, la psiquiatría no ha hecho ningún intento por determinar si funciona, con un estudio controlado con placebo, durante los últimos 36 años.

Esto se vuelve aún más alarmante cuando uno comprende cuán inadecuados metodológicamente fueron los primeros 11 estudios. Su tamaño de muestra promedio (contando ambos grupos) fue de solo 37. Ninguno es definitivamente un estudio doble ciego, en el que ni los pacientes ni los evaluadores saben quién está en qué grupo. Solo cinco estudios informaron algunos de sus hallazgos y omiten otros. Solo cuatro informaron alguna calificación de los pacientes y ninguno tuvo alguna medida de «calidad de vida».

Mientras tanto, ha habido muchos estudios que comparan diferentes tipos de TEC y comparan TEC con antidepresivos, que son preguntas diferentes a «¿Funciona la TEC?» Nuestra revisión de este tipo de estudios entre 2009 y 2016 concluyó:

De los 91 estudios, solo dos tenían como objetivo evaluar la eficacia de la TEC. Ambos tenían graves defectos. Ninguno de los otros 89 produjo pruebas sólidas de que la TEC sea eficaz para la depresión, principalmente porque al menos el 60% mantuvo a los participantes de la TEC con medicación y el 89% no produjo datos de seguimiento significativos más allá del final del tratamiento. Ningún estudio investigó si la TEC previene el suicidio.

De hecho, desde el principio, las investigaciones de la TEC, han sido de una calidad notablemente baja. Por ejemplo, de los más de 200 estudios TEC sobre la esquizofrenia entre 1955 y 1960, solo 10 se «consideraron aceptables» con respecto al cumplimiento de los requisitos mínimos de una investigación válida y confiable. Cuatro décadas más tarde, el UK TEC Review Group (2003) informó que solo 73 de 624 estudios (12%) habían cumplido con los estándares para su inclusión en su revisión, y que la ‘calidad de los informes’ del 12% era ‘deficiente ‘. Por ejemplo, un estudio en el emblemático British Journal of Psychiatry afirmó que las proporciones que mostraban al menos una «mejoría moderada» eran: depresión, 100%; esquizofrenia, 97,6%. Toda la sección de metodología que describe cómo se midió la mejora tenía solo seis palabras: «Se mantuvo un registro del progreso».

Sin embargo, este cuerpo de literatura – o al menos aquellos estudios con un grupo placebo – definitivamente nos enseñó algo. Aprendimos que algunas personas que reciben TEC se sienten mejor, aunque generalmente no por las descargas eléctricas o las convulsiones, sino por la atención adicional y la amabilidad que les brindan las enfermeras, los médicos, los anestesistas y otro personal, y por la esperanza inculcada por la expectativa de todo el personal de que lo que estaba a punto de sucederles, de hecho, los haría sentir mejor. Placebo en latín significa «seré agradable».

Los autores del primer estudio controlado con placebo habían señalado:

Podría muy bien ser que el principal agente terapéutico sea el significado psicológico del tratamiento para el paciente … La influencia de la inusual cantidad de cuidado y atención que todos reciben podría estudiarse más a fondo.

Una revisión que se centró solo en la respuesta al placebo con TEC encontró “una tasa de respuesta inesperadamente alta en los grupos simulados” y concluyó: “El médico que aplica TEC debe ser consciente de que los efectos del placebo suelen estar en juego”. Algunos de los resultados positivos de la psicoterapia se deben a los efectos placebo. He animado a dos generaciones de psicólogos clínicos a infundir siempre un poco de esperanza y algunas expectativas positivas (realistas), especialmente en una primera sesión. Funciona. ¿Nunca te has sentido un poquito mejor después de que alguien en quien confías te haya dicho: «Todo saldrá bien»?

¿La terapia electroconvulsiva salva vidas? Ninguna de las revisiones en las que he estado involucrado y ninguno de los cinco metanálisis (una combinación de datos de múltiples estudios) realizados por otros han demostrado que este sea el caso. Algunos estudios han encontrado que la TEC puede reducir temporalmente los pensamientos suicidas en algunos participantes, lo cual es importante. Sin embargo, ninguno ha establecido nunca que reduzca la incidencia de personas que realmente se suicidan. En un estudio reciente, el más grande hasta la fecha, los 14.810 pacientes de la cohorte de TEC tenían 16 veces más probabilidades que los 58.369 controles emparejados de suicidarse en el año posterior a la TEC. Incluso después de controlar los niveles de suicidio previos al tratamiento y otras variables, el grupo de TEC todavía tenía 1,31 veces más probabilidades de haber muerto por suicidio (una diferencia estadísticamente no significativa).

Además, algunas personas se suicidan debido al daño que les ha hecho la TEC. Perder la memoria es deprimente. Justo antes de suicidarse, poco después de la TEC, el novelista estadounidense Ernest Hemingway preguntó: «¿Cuál es la sensación de arruinar mi cabeza y borrar mi memoria, que es mi capital, y dejarme sin trabajo? Fue una cura brillante, pero perdimos al paciente».

Mi última revisión, realizada con Irving Kirsch, quien investiga estudios de placebo en la Escuela de Medicina de Harvard, evaluó no solo los 11 estudios (por enésima vez) sino también (por primera vez) los cinco metanálisis. Encontramos que, extrañamente, los metanálisis habían incluido entre uno y siete de los 11 estudios y, además de cometer múltiples errores fácticos, habían prestado poca atención a la mala calidad de los estudios en los que se basaban. Además, ninguno de los cinco metanálisis había identificado un solo estudio que mostrara beneficios a largo plazo o que mostrara que la TEC salva vidas. Por lo tanto, concluimos:

Dado el alto riesgo de pérdida permanente de la memoria y el pequeño riesgo de mortalidad, esta falla prolongada para determinar si la TEC funciona o no significa que su uso debe suspenderse inmediatamente hasta que una serie de estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados con placebo hayan investigado si existe realmente beneficios significativos contra los cuales se puedan sopesar los riesgos significativos probados.

No solo no sabemos si funciona, o cuántas personas terminan dañadas permanentemente por la TEC, ni siquiera sabemos con qué frecuencia se sigue utilizando en todo el mundo. Estados Unidos, por ejemplo, no tiene ningún control nacional de las cifras. La cifra aproximada de 100.000 personas al año se ha convertido en una especie de mantra. Tampoco sabemos si el uso global de la TEC está aumentando o disminuyendo. Si bien el uso en algunos lugares, incluidos Texas y Australia, parece haber aumentado recientemente, el número anual de pacientes con TEC en Inglaterra disminuyó de aproximadamente 20.000 en la década de 1980 a aproximadamente 3.000 en 2006, y se ha mantenido bastante estable desde entonces.

En la mayoría de los países estudiados, las mujeres tienen aproximadamente el doble de probabilidades que los hombres de recibir TEC, y la edad promedio es de aproximadamente 62 años. Un informe de 170 páginas para el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido en 2005 concluyó: “la evidencia no permitió que se establecieran conclusiones firmes sobre la eficacia de la TEC en personas mayores y mujeres con problemas psiquiátricos.” Esto fue confirmado por nuestra revisión reciente. Lo que sí sabemos, sin embargo, es que ambos grupos son más susceptibles a la pérdida de memoria inducida por la TEC.

Durante décadas, los receptores de TEC, sus familiares y los profesionales e investigadores interesados ​​han realizado campañas para limitar o prohibir la TEC en muchos países. Tras la publicación de nuestra revisión reciente que pedía la suspensión de la TEC en espera de una mejor investigación, un grupo de 40 expertos británicos, incluidos psiquiatras, psicólogos, investigadores, pacientes de TEC y sus seres queridos, escribieron a Matt Hancock, secretario de Estado británico de salud y asistencia social, solicitando una revisión independiente del uso de la TEC en nuestro país. Esta convocatoria cuenta con el respaldo de muchas organizaciones, incluido el Royal College of Nursing, la Association of Clinical Psychologists, la National Counseling Society, Mind (una de las organizaciones benéficas de salud mental más grandes del Reino Unido), el Council for Evidence-Based Psychiatry y Headway (la asociación de lesiones cerebrales), así como numerosos diputados del gobierno y de la oposición.

Los beneficiarios de TEC han lanzado recientemente peticiones en el Reino Unido, dirigidas al parlamento, y en los Estados Unidos dirigidas a la Asociación Americana de Psiquiatría. Mientras tanto, se está preparando una demanda en el Reino Unido, que ya involucra docenas de casos, centrada no en la pérdida de memoria y el daño cerebral per se, sino en la incapacidad de los psiquiatras para informar a los pacientes sobre esos riesgos. Quizás los tribunales resulten más efectivos que la investigación cuando se trata de agregar la TEC a la lista de «tratamientos» que la psiquiatría ha abandonado porque el daño que hacen es mayor que el bien.