septiembre 2017

¿Cuál es el rol que ocupan hoy las redes sociales en la fobia social? ¿Ayudan o perjudican? En tiempos en los cuales todo navega en un río virtual, los psicólogos debemos poder reconocer cuándo y hasta cuánto la tecnología ayuda a un paciente a relacionarse o, contrariamente, funciona como un obstáculo. La comunicación por internet puede ser un gran aliado en el proceso gradual de exposición a situaciones sociales en vivo.

El trastorno de ansiedad social, también llamado fobia social, es uno de los diagnósticos con más prevalencia en la población. Es un trastorno que en su grado más severo resulta altamente limitante para llevar una vida normal. Entendamos que el ser humano es en esencia social y que nuestra sociedad demanda una cierta interacción para llevar un desempeño adecuado; desde lo afectivo hasta lo laboral, la necesidad de intercambio con otros humanos es indispensable.

Una persona aislada no podría en teoría ni siquiera sobrevivir, menos aún desarrollarse. La aparente simpleza de encontrar a alguien que nos guste, formar una pareja y posteriormente una familia, se basa en la capacidad inicial de poder saludar a otro y mínimamente comenzar una charla. Para alguien a quien la sola idea de comentar algo frente a otro le genera mucha ansiedad, todo lo que refiere a intercambios sociales con conocidos, amigos o potencial pareja, se ve como una acción casi completamente imposible de lograr.

La sintomatología del cuadro presenta tanto componentes cognitivos como fisiológicos y motores, vale decir, afecta a los tres niveles de conducta. Una persona que padece de Fobia o Ansiedad Social siente una intensa ansiedad al tener que entablar un diálogo con otra persona; la simple interacción con otros eleva su ansiedad, cuya intensidad será la causa del devenir de su comportamiento, en cuanto a retirarse del lugar o, directamente, no volver a intentar un acercamiento.

Las ideas que suelen tener los fóbicos sociales son varias, la mayoría relacionadas a que su comportamiento frente al resto es inadecuado, torpe, que se darán cuenta de que está ansioso, de que es poco inteligente, que no es bueno, en pocas palabras, que será juzgado por el resto. Las respuestas fisiológicas que se presentan son altas: suele haber un fuerte compromiso cardiovascular que hace que la sangre irrigue rápidamente a la periferia (piernas, brazos y cabeza) lo cual se percibe como un fuerte calor que hace que la cara se ponga muy colorada, las manos suden y las piernas se tensen.

Desde un punto de vista evolutivo, estos cambios corporales fisiológicos están muy asociados a la activación frente a un peligro, lo cual facilita que la persona pueda atacar o huir en caso de que el peligro sea un predador. Ahora bien, ¿por qué sucede esta secuencia de signos físicos si hablar con otra persona no representa aparentemente un peligro? Incluso sujetos con ansiedad social moderada logran entender que no son juzgados y que no los dañarán, sin embargo la respuesta fisiológica pareciera muy resistente a la extinción.

Estos fenómenos pueden ser explicados en parte por la psicología evolucionista. La concepción evolutiva ubica al ser humano actual como la resultante de un largo y lento proceso de cambio biológico. Especialmente, el proceso de cambio es lento en relación con la velocidad de los cambios culturales y tecnológicos. Así es que en unos pocos miles de años el ser humano abandonó las cavernas para ubicarse en la comodidad de la vida tecnológica pero con un organismo que físicamente no ha cambiado demasiado (sigue teniendo dos brazos, dos piernas, una cabeza, un cerebro, un corazón, dos pulmones y demás órganos similares a nuestros días).

Así, por ejemplo, la evolución preservó a aquellos monos humanoides a quienes, ante el peligro, les sudaban las manos ya que esto facilita mucho la huida trepando árboles; posiblemente aquellos humanoides que conservaban sus manos secas caían muchas veces al suelo en la huida y fueron predados sin dejar descendencia; por eso hoy, nosotros, humanos modernos, conservamos el reflejo atávico de sudar las manos cuando estamos nerviosos, aunque ya no trepamos árboles para huir seguramente. A diferencia de otras especies, el ser humano, emparentado a los homínidos, tiene un gen gregario fuerte que lo conduce a moverse en grupos donde se forman jerarquías.

Este fenómeno se observa aún hoy en algunos grupos de homínidos como los chimpancés o los papiones. Observando estas “sociedades” de monos, nos damos cuenta de que hay mucha similitud con el humano de hoy en día; lo que seguramente se ha modificado es el modo. Por ejemplo, un mono alfa (el macho dominante en el grupo) es aquel que determina qué monos son aceptados o no en el grupo (seguramente ligados a que sean hembras para copular, o machos sumisos que consigan comida o puedan acicalarlo o explorar territorio).

La ansiedad social surge como un miedo intraespecífico (donde el predador es un sujeto de una misma especie), evolucionando como un miedo secundario que sirve como manera de coordinar la vida social. Ante la lucha entre individuos primates, el animal derrotado demuestra miedo y sumisión, previniendo así que siga el mayor ataque del contrario.

Agachar la cabeza, esquivar la mirada, mostrar la panza exponiendo zonas vulnerables o retirarse del lugar, son comportamientos típicos de derrota y temor mantenidos por reforzamiento negativo evitando así el ataque del otro. La sumisión pasa a ser un comportamiento muy reforzado por la aceptación del grupo y la retirada de la hostilidad del contrincante. El peligro a que el mono quede fuera del grupo es sinónimo de muerte, ya que quedará desprovisto de la comida, la protección y de una hembra para copular, por ende él queda afuera pero también sus genes son borrados de la cadena evolutiva de la especie.

Este reflejo de sumisión nos ha quedado a nosotros los humanos modernos. El control, o la sensación de control, es un poderoso moderador de la intensidad del temor aprendido y la falta de control en la situación social aumenta la conducta de sumisión, incluyendo la huida y la evitación a afrontar al sujeto de mayor jerarquía.

La mayoría de nosotros aprende ciertos patrones de comportamiento frente a los mayores y los límites de los padres; luego las normas sociales moldean esas características. Pero los reflejos no se borran, se moldean; no obstante, el cerebro límbico los conserva y ahí entran a jugar factores de crianza y eventos ambientales que pueden determinar que se vuelvan, hoy por hoy, problemáticos.

En este sentido, la ansiedad social obedece en parte a factores de facilitación genética, como el mencionado reflejo arcaico de defensa y ataque de miembros de un mismo grupo (como en los monos a la hora de la competencia sexual o por comida), pero, por otro lado, también depende de factores ambientales de crianza (padres exigentes socialmente, padres fóbicos sociales, padres con patrones aislados, traumas infantiles o en la adolescencia como el bullying, por citar alguna situación de agresión de otros pares). Nunca se puede saber a ciencia cierta todos los factores intervinientes en la generación de un comportamiento patológico, pero al menos los factores genéticos facilitadores y ambientales deberían ser tenidos en cuenta.

Retomando, un sujeto entonces que presente síntomas de ansiedad social, seguramente tendrá muchos problemas de adaptación a un mundo netamente social. Ahí aparecemos en escena los psicólogos que trabajamos con técnicas cognitivas y conductuales. Las primeras pondrán el énfasis en la modificación de creencias y pensamientos que le jueguen en contra al paciente (como pensar que todos los juzgan cada vez que habla). Las segundas, técnicas conductuales de exposición, que implican dejar de evitar el contacto social, ya que la evitación aumenta paulatinamente la ansiedad ante eventuales reuniones y salidas con otras personas.

Por supuesto que el paciente entiende todo esto, pero es evidente que se siente mejor (aliviado de su ansiedad) cuando deja de salir y se queda en su casa, aunque también triste, culpable y solo, pues también desearía poder estar tranquilo con amigos, charlando cómodamente. En este punto, hemos notado que en los últimos tiempos algo de la modernidad ha venido a establecer algunos cambios que funcionan como una suerte de bisagra entre quedarse en casa tranquilo y exponerse socialmente: las redes sociales.

“Y habiendo sido creado el hombre como un ser social, Dios creó Facebook…”

Hoy en día podemos observar que las redes sociales han prácticamente monopolizado toda comunicación virtual. Se podría decir que son pocas las personas que no tienen un Facebook, en el cual juntan hasta cuatro mil amigos, algo que no tiene paralelo en la vida real. Hay que admitirlo, la comunicación social ha cambiado y el espacio virtual da lugar a muchos más intercambios que los encuentros cara a cara.

Ahora bien, ¿qué pasa con los fóbicos sociales y las redes sociales? Hete aquí el meollo de este artículo. A consulta llegan varios pacientes con fobia social que muestran realmente un desempeño en Facebook admirable. Lo que jamás se atreverían decir cara a cara o en una reunión, lo dicen con desparpajo y sin escatimar palabras a la hora de “dialogar” en la red social. Nos han mostrado sus debates y es realmente increíble observar que quien prefiere morir antes de levantar una mano en la clase para dar su opinión, logra mantener discusiones acaloradas, imponiendo su punto de vista con varios amigos de Facebook sin ningún tipo de inhibición. Ante nuestro asombro, evaluamos un poco cómo fue este devenir y, tal cual imaginábamos, se produjo gradualmente, facilitado por algunos elementos a tener en cuenta: las redes sociales no son encuentros sociales frente a frente.

Nos referimos más al Facebook, que es lo que más hemos podido observar. ¿Cuáles son las diferencias entre las relaciones a través de redes sociales respecto de las personales? Para empezar, son virtuales, es decir, no hay contacto con la otra persona salvo en un diálogo escrito, ni siquiera hablado como sería por teléfono. Eso disminuye la ansiedad, ya que la escritura tiene mayor distancia, por supuesto, que la voz, y más aún respecto del “cara a cara”. Los perfiles no necesariamente deben contener el nombre real de la persona; en efecto, el anonimato suele también actuar como un elemento ansiolítico. La foto del perfil también puede ser la de otro y no la de la persona en cuestión así que, por momentos, parece que dialogamos con un perro o un paisaje y no con una persona verdadera; también esto establece una lejanía que a un fóbico social lo tranquiliza. Hay que reconocerlo, estas características funcionan de instigadores y logran que una persona con ansiedad social se exponga gradualmente a hacerse un perfil, luego a empezar a invitar a amigos y así ampliar su red hasta contar con un número considerable de perfiles/amigos. Se entabla el vínculo con un primer y simple “me gusta” a las fotos de otro para luego recibir un “me gusta” a la foto que él mismo cuidadosamente eligió para subir a su perfil. Estos pacientes a veces expresan que si no reciben muchos “likes” (“me gusta”) en sus posteos, se sienten muy frustrados y creen que los demás juzgaron negativamente el contenido. Nótese que la misma manera de pensar y sentir no difiere en lo virtual, pero sí se tolera mejor, ya que puede salir del Facebook, apagar la PC, cerrar la aplicación del celular o borrar lo que posteó; la evitación sigue siendo un factor determinante en el mantenimiento de la ansiedad social.

Algunos pacientes han utilizado el Facebook como una buena herramienta de contacto, un espacio donde simplemente encontrar gente, amigos de amigos, lo cual de a poco les resultó útil para acceder a alguna salida en vivo con la persona real del perfil. Cuando esto sucede, resulta notorio como la red social actúa como un muy buen instrumento que dispara un comportamiento social que, gradualmente, pasará de lo virtual a encuentros reales. La ansiedad se sigue percibiendo, pero paulatinamente disminuye ante los reiterados encuentros reales. El paciente puede efectuar un camino similar al que trazó en los espacios virtuales: así como le sudaron las manos con su primer “like” pero hoy puede debatir libre y tranquilamente en los chats, también reaccionará con ansiedad intensa en los primeros encuentros cara a cara pero,lentamente, esa respuesta irá en disminución hasta incluso desaparecer si continúa afrontando y no hace de la evitación el medio habitual para manejar su ansiedad. Entender este mecanismo lo hará más entusiasta para probar los encuentros reales con la expectativa de que sucederá algo similar.

¿Pero qué sucede con esas personas que presentan un alto patrón evitativo para los acercamientos reales?

Entendemos que las acciones sociales, como el dialogar frente a frente con otra persona, son dinámicas, es decir, en el momento que se llevan a cabo no se pueden controlar con precisión; por ejemplo, no se puede saber qué me va a responder el otro como respuesta a lo que yo estoy diciendo. Esta falta de control es paradójicamente lo que enriquece al diálogo con una o más personas. Las acciones del habla son espontáneas, y más allá de que al dialogar sabemos y controlamos una parte de lo que decimos, no podemos borrar nuestras acciones cuando dijimos algo equivocado, en todo caso, pediremos disculpas y nos retractaremos. Este último punto es impensable para un fóbico social.

La dinámica de las redes sociales es muy distinta a un encuentro en persona, y esas diferencias promueven que muchos fóbicos sociales prefieran este intercambio social virtual a los intercambios reales en vivo.

Veamos características que facilitan el uso de redes: facilitan una exposición virtual donde la persona no se muestra de manera total, a su vez que posee un grado de control elevado en lo que dice, cómo lo dice o a quién se lo dice y en forma escrita exclusivamente. Esto otorga la posibilidad de hacer desaparecer su comentario y hasta eventualmente su perfil, dándose de baja o bloqueando a su interlocutor si se supone que se cometió un error grave o un papelón. Los mecanismos de evitación son más contundentes; en efecto, tranquiliza mucho a la persona el saber que puede “desaparecer” del mundo virtual.

A medida que la persona con ansiedad social se anima a exponerse en el Facebook, aprende una conducta de aproximación al otro muy límitada: mediante la escritura, es decir, están ausentes los componentes analógicos de la comunicación, empezando por la voz, la entonación, el contacto visual, los pestañeos, las pausas, los silencios, los gestos faciales, la postura corporal y los gestos manuales. Se sabe que son estos los componentes de la comunicación que más les cuesta llevar a cabo a los fóbicos sociales a la hora de interactuar y no tanto el contenido de la comunicación. Toda la comunicación virtual es un gran mecanismo de evitación de estos componentes, tornando baja la probabilidad de interactuar luego en la realidad.

Es en estos casos donde la variable virtual, lejos de ser un instrumento de ayuda a que gradualmente el sujeto acceda a la exposición real, más bien lo limita aún más, ya que la evitación es muy fuerte y convence a la persona a que ese es el único medio de comunicación posible con los demás. En esta etapa, es usual escuchar una serie de axiomas que maneja el paciente, justificando los pros que tiene evitar las relaciones cara a cara. En este punto, no estamos seguros si la Fobia Social era grave y, por esta razón, la persona no puede utilizar un medio que no sea una red social como catapulta a una comunicación en vivo, o si su Fobia Social empeoró por el uso, o mejor dicho el abuso, de una comunicación virtual que terminó reemplazando a la comunicación real. En ese momento, ya nos encontramos con un sujeto cuyo diagnóstico está más cerca de una Personalidad de Evitación que de una Fobia Social (aunque muchos autores coinciden en tomar al Trastorno de Personalidad de Evitación como la versión más grave y crónica de la Fobia Social).

En conclusión: cuando se presentan pacientes con un diagnóstico de ansiedad o fobia social, sugerimos preguntar y evaluar si utiliza o no redes sociales y observar la topografía de ese hábito. Si notamos que lo utiliza como una manera de incrementar contactos para futuros encuentros, es un buen indicio y será de mucha utilidad para el tratamiento el poder aprovecharlo. En caso de que notemos que el abuso de la comunicación virtual reemplaza al contacto real, habrá que intervenir entonces intentando que disminuya este mal uso de la red en pos de incrementar las relaciones sociales en vivo que, en definitiva, es lo que hace que una persona se desarrolle de una manera adecuada, y no convirtiéndose en un solitario que cree que tiene miles de amigos en una red social. Actualmente se sabe que existen muchas personas adictas a las redes sociales, pero eso es, en todo caso, un tema interesante para otro artículo.

Por: Ariel Minici, José Dahab y Carmela Rivadeneira.

Recientemente se ha publicado en esta revista un artículo que ha pretendido dejar establecida una opinión acerca del modelo psicoterapéutico EMDR y su utilidad o valor dentro de la Psicología basada en la evidencia.

La referencia a EMDR dentro de la mayoría de las guías de expertos ha ido adquiriendo mayor predominancia pero aún así, las discusiones entre los clínicos parecen a veces enquistarse en prejuicios o factores que son más pertinentes a programas de chimento que a encuadres científicos.

Uno de esos ejemplos parece ser el caso del “artículo blanco” antes citado, donde se pretende invalidar el aporte de Francine Shapiro, creadora del modelo, a partir de una suerte de historia que insinúa plagio o falta de ética de su parte, aduciendo que había sido John Gridner (creador de la PNL) quien le habría sugerido la inclusión de los movimientos oculares como componente activo de la terapia.

Dentro de su desarrollo se ha incluido un movimiento argumentativo al menos cuestionable, que supone lo que habitualmente conocemos como falacia argumentativa “ad hominem” (implica descalificar a la persona que dice un enunciado como una manera de invalidar lo que enuncia).

Este tipo de estratagemas apoyadas en información surgida en trascendidos y comentarios “de pasillo” augura al menos cierta intencionalidad que más que buscar echar luz a un aspecto de la ciencia, pareciera esparcir humo sobre lugares no afines a su pensamiento.

Podríamos considerar al menos explicaciones alternativas…

Daniel Schacter en su libro Searching for Memory (1996) menciona que, en 1970 el ex-Beatle George Harrison fue demandado por la canción “My sweet Lord” (Harrison, 1970) por plagio de la canción “He’s so fine” (Chiffons, 1962). El parecido entre las dos era demasiado fuerte para ser producto de la coincidencia.

Sin embargo, Schacter refiere el episodio como un caso de facilitación de la memoria implícita llamado primado (del término en inglés, priming). Priming es descrito como un tipo de memoria procedural que se manifiesta como un cambio en la capacidad de identificar un ítem como resultado de un encuentro previo con el ítem o estímulos.

El proceso de priming en un relato, idea o incluso una melodía puede dejar un rastro de memoria implícita, que puede surgir en otro momento como una idea, incluso propia, y completamente desvinculado del registro de memoria original.

Desafortunadamente, el autor del artículo de Psyciencia menciona una historia oficial y una no oficial, dejando entrever cierta apropiación por parte de la Dra. Shapiro del comentario sobre el valor del movimiento ocular de John Grinder.

Sin embargo, el mismo autor distingue que del hipotético comentario inicial de Grinder, Shapiro presentó su primera publicación en la revista de la Sociedad Internacional para el estudio del estrés traumático (Shapiro, 1989).

En el caso que Shapiro hubiera recibido el comentario de Grinder, lo transformó en una publicación a partir de una investigación de autoría de la misma Shapiro. Adicionalmente, si revisamos la bibliografía internacional desde ese momento, veremos el constante crecimiento de publicaciones sobre EMDR.

Digamos que el valor de EMDR radica en un procedimiento protocolizado, dentro del cual se incluyen varios componentes activos. Entre ellos, la Estimulación Bilateral (EB).

Es cierto que, al ser la EB un componente distintivo del tratamiento EMDR en comparación a otros modelos de psicoterapia validados para el TEPT, diferentes estudios han centrado su interés en la comprensión de los mecanismos por los cuales los distintos tipos de EB podrían favorecer una respuesta terapéutica en la sintomatología post-traumática.

En términos generales, la EB implica un tipo de tarea secundaria o concurrente que utiliza parte de la Memoria de Trabajo (MT). En numerosos experimentos se observó una disminución en el nivel de emocionalidad y viveza de los recuerdos cuando son evocados simultáneamente a la realización de este tipo de tareas. Esto estaría dado por un fenómeno de competencia por la MT disponible, a través del cual podría explicarse el efecto de la EB como componente del tratamiento EMDR (van den Hout et al, 2010). Este mismo fenómeno se observa con las tareas de “respiración atencional” utilizadas en la Terapia Cognitiva Basada en la Atención Plena (van den Hout et al, 2011).

En relación al rol de los movimientos oculares (MO) en el uso de EMDR para el TEPT, una revisión realizada por Fiona W. Jeffries y Paul Davis (2012) concluye que, si bien ciertas investigaciones sugieren que los mismos no son un componente esencial del modelo EMDR, existe un soporte teórico suficiente para su inclusión en los protocolos de tratamiento. Esto se basa en evidencia de que este tipo de EB aumentaría el acceso a recuerdos vinculados a la memoria episódica, pudiendo actuar en componentes de la MT de forma que resulte menos desagradable focalizarse en los recuerdos traumáticos.

Este mayor acceso podría estar facilitado por el mecanismo de “respuesta orientante” descripto por Armstrong y Vaughan (1996), el cual es provocado por los movimientos de la mano del terapeuta, reorientando continuamente la atención del paciente a la tarea de atención dual (focalizarse en una parte del recuerdo traumático mientras se concentra en una tarea externa) y favoreciendo un estado neurobiológico que permite la consolidación de las memorias traumáticas episódicas en redes corticales semánticas. Frente a la evidencia de que la realización de MO bilaterales sacádicos mejora el rendimiento en pruebas de memoria episódica, Propper et al. (2008) plantean como posible mecanismo un aumento en la IIH producido por la EB. Esto es consistente con los resultados de Christman et al. (2003) en que este tipo de MO rápidos produjeron un aumento significativo en la evocación de memoria episódica y no así con MO lentos o verticales.

Las investigaciones sugieren que los mismos no son un componente esencial del modelo EMDR, existe un soporte teórico suficiente para su inclusión en los protocolos de tratamiento

Existe bastante controversia en la bibliografía respecto a la relevancia de otras formas de EB en el tratamiento EMDR. Un estudio de Nieuenhuis et al. (2012) evaluó el efecto de diferentes tipos de EB en la evocación de recuerdos a través de 3 experimentos. Tanto en el experimento con MO bilaterales como en el de EB táctil se observó un aumento en la capacidad de evocación, y no así en el experimento con EB auditiva, lo cual podría explicarse por la organización menos lateralizada del sistema auditivo a diferencia de la organización estrictamente contralateral del sistema visomotor y somatosensorial. En la misma dirección, el trabajo de van den Hout et al. (2011) demostró que la utilización de sonidos binaurales como forma de EB es inferior a los MO en la utilización de la MT en las pruebas de tiempo de reacción, siendo éste uno de los mecanismos más estudiados para explicar la eficacia del método EMDR. En un sentido más clínico, la mayoría de los estudios que demostraron dicha eficacia utilizaron MO como parte del protocolo, por lo que por el momento deberían priorizarse sobre otras modalidades de EB.

Desde sus orígenes el TEPT ha sido considerado dentro de los Trastornos de Ansiedad. Actualmente esa visión del Trauma está cambiando. Partiendo de la base que en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) se ha creado una nueva categoría exclusiva para los trastornos relacionado con el estrés, es importante la evidencia que se fue recolectando en los últimos años para que el TEPT se empiece a considerar un trastorno de la memoria (van Marle, 2015)

Las teorías sobre la efectividad de EMDR también se fueron modificando. Cuando fue creado, la teoría relacionaba su efectividad con la capacidad del procedimiento de interconectar los hemisferios cerebrales (Gunter, 2008). En la actualidad, una nueva teoría, con vasta evidencia se fue forjando, la teoría de la memoria de trabajo.

Cuando simultáneamente realizamos dos tareas que utilizan la MT, las tareas compiten por la capacidad de la MT, debido a que es limitada. Recordar una memoria traumática y realizar movimientos oculares, ambos requieren de la capacidad de la MT, por lo que hacer estos movimientos deja menor capacidad para el recuerdo. Como consecuencia, el recuerdo se volvería menos vívido y emocional (Andrade, 1997).

Esta teoría implica que no sólo los movimientos oculares, sino cualquier tarea que requiera de MT puede atenuar la intensidad y por lo tanto el tono emocional de la memoria (Gunter, 2008; Engelhard, 2010; Van den Hout, 2010; Engelhard, 2011; Kemps,2007; Van den Hout, 2011), siempre y cuando la capacidad de la MT no sea ocupada totalmente. La emocionalidad de los recuerdos negativos disminuye cuando los individuos realizan procedimientos que ocupen una pequeña parte de la MT, pero la carga afectiva no se modifica  cuando, o no se utiliza la MT o se utiliza gran parte de la misma, por ejemplo con cálculos aritméticos complejos (Engelhard, 2011).

En definitiva, y a pesar de lo dicho, no sería del todo apropiado equiparar un comentario sobre el valor terapéutico del movimiento ocular con numerosas investigaciones de un procedimiento complejo y que no se limita a la estimulación bilateral (EB).

Exposición: habituación o reconsolidación

Es frecuente encontrar en las críticas a los modelos de psicoterapia una suerte de simplificación en la tendencia a explicar los mecanismos de acción responsables del cambio terapéutico. Este es el caso de la exposición para los abordajes del trauma.

La OMS (2013), recomienda Terapia de Exposición Prolongada (TEP) y EMDR como tratamientos de primera elección para el abordaje del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

TEP y EMDR tienen una modalidad de exposición completamente distinta

Un artículo relativamente reciente promovido por Marlene Cloitre (2011) reunió cinco de los creadores y desarrolladores de modelos eficaces para TEPT. En el mismo Foa, Shapiro, Reisik y Cloitre hablan de las singularidades y comunalidades de los modelos, concluyendo que la exposición es un componente común a los mismos.

Sin embargo, las diferencias entre ellos son notorias.

Especialmente TEP y EMDR tienen una modalidad de exposición completamente distinta. En TEP se realiza una exposición extensa en el tiempo y sin interferencias. Foa y Kosack (1986) proscriben la no-interferencia de la exposición para asegurar la eficacia del procedimiento. En cambio, en el procedimiento de Shapiro se expone al paciente brevemente al recuerdo y se lo interfiere con movimiento ocular, y una breve respiración entre una tanda de exposición imaginaria y la siguiente.

Foa y Kozak (1986) basados en la teoría de la Estructura de Miedo de Lang (1979) explicaron los síntomas de TEPT y la eficacia del procedimiento de exposición en TEP. Los autores describieron cómo las imágenes emocionales pueden ser alteradas o procesadas en el curso de la terapia a partir de la exposición. Ellos pensaban que para un procesamiento de la información efectivo son necesarias dos condiciones. La primera, que la información relevante de miedo debe estar disponible de forma tal que el recuerdo esté activado. La segunda, si el miedo disminuye, nueva información estará disponible para ser integrada con esta estructura que es inconsistente con ese recuerdo.

¿Cómo es posible que el mismo componente (exposición) sea eficaz en dos procedimientos tan disímiles?

Pavlov (1927) observó y describió dos procesos en los animales condicionados por miedo. El primero fue que las respuestas condicionadas se pueden recuperar espontáneamente sin mediar ninguna condición. El fenómeno de recuperación espontánea de una fobia demuestra cómo el miedo que esperábamos desapareciera estaba depositado todo el tiempo (Vansteenwegen, Hermans, Vervliet, Francken Beckers, Baeyens, Eelen, 2005).

El segundo fenómeno llamado reanudación, fue descrito cuando los animales de experimentación, una vez extinguido el miedo, eran sometidos nuevamente al estímulo condicionado (EC) reanudando la respuesta condicionada.

El proceso llamado reanudación refiere al hallazgo en el que seguido a la extinción la respuesta condicionada (reacción emocional) reaparece frente a la exposición del EC (tono), sin necesidad de establecer nuevamente el apareamiento del EC y el estímulo no condicionado (ENC) (choque). Es decir, la respuesta condicionada (RC) se puede producir frente al surgimiento del tono sin necesidad del choque.

Finalmente, una tercera posibilidad fue descrita y llamada restitución. La restitución es la aparición de la RC frente a la nueva exposición de los animales al ENC o a alguna otra situación de estrés (Campeau, Liang y Davis, 1990).

La recuperación espontánea, reanudación y restitución son indicadores de que la extinción no borra la memoria original, sino que crea un nuevo aprendizaje debilitando la aparición de la memoria original produciendo sólo un debilitamiento y sin borrar completamente el aprendizaje. A pesar de la aparente extinción del miedo, el recuerdo original es mantenido y puede reaparecer.

Desde un punto de vista clínico, se cree que el retorno del miedo después de la extinción es contribuyente de la recaída de los trastornos de ansiedad luego de terapias basada en la exposición (Bruce, Yonkers, Otto, Eysen, Weisberg, Pagano, Shia & Keller, 2005).

El procedimiento de terapia de exposición prolongada se fundamenta sobre la búsqueda de la extinción del recuerdo traumático para lo cual es condición indispensable la no interferencia de la exposición. La misma durará entre 30 a 60 minutos, repitiéndose varias veces por semana.

Sin embargo, como hemos mencionado EMDR expone de manera breve e interfiriendo la misma con movimiento ocular y respiraciones profundas y regulares.

Originalmente, el proceso de la fijación de un recuerdo en la memoria se llama “consolidación”. Se consideraba que una vez fijado el recuerdo, a través de la consolidación, era un proceso inmodificable.

La diferencia para la activación del proceso de extinción y re-consolidación es el tiempo de exposición al recuerdo

Investigaciones recientes establecen que existe un segundo proceso llamado “re-consolidación” y que involucra una nueva conversión de los recuerdos ya consolidados que son ahora sujetos de modificación a través de subsecuentes recordatorios e interferencias (McKenzie & Eichenbaum, 2011).

Dudai y Eisenberg (2004) sugirieron que la re-consolidación es una manifestación de un proceso de consolidación «persistente». Por lo que la consolidación de un nuevo aprendizaje puede considerarse una reorganización del esquema pre-existente.

McKenzie et al. (2011) propusieron que la re-consolidación es un proceso de consolidación que nunca termina. La conclusión fundamental es que la nueva información está siendo continuamente integrada y por lo tanto consolidada repetidamente en una re-organización sin fin de las redes de la memoria.

La diferencia para la activación del proceso de extinción y re-consolidación es el tiempo de exposición al recuerdo. Existe una ventana temporal en la que, una vez activado el recuerdo, el cerebro necesita de cierto tiempo para crear un nuevo recuerdo.

Apoyado sobre estos hallazgos en neurociencias, se especula que TEP utiliza un tiempo de exposición tan prolongado que permite la creación de un nuevo recuerdo que competirá con el anterior, sin borrarlo.

En cambio, el procedimiento de EMDR utiliza un tiempo de exposición tan breve que no permite al cerebro crear un nuevo recuerdo y utiliza el archivo original del recuerdo traumático. modificando así la memoria original.

Resumiendo, la recuperación de la memoria puede iniciar dos procesos disociables y opuestos: re-consolidación y extinción. La re-consolidación actúa sobre el recuerdo original ofreciendo una suerte de re-escritura, mientras que la extinción tiende a debilitar la expresión de la memoria original.

El aprendizaje por extinción representa la formación de nuevas asociaciones neurales que de algún modo mantienen la memoria depositada en la amígdala que gatillan el sistema nervioso simpático (Milad & Quirk, 2002).

El estudio de Suzuki, Jossely, Frankland, Masushige, Silva y Kida (2004) ofrece un interesante aporte de las implicancias del tiempo de exposición y la activación de los procesos de memoria. Los autores encontraron en el laboratorio con animales que los tiempos de exposición más breves activarían fenómenos de re-consolidación.

Otros estudios (Debiec, LeDoux, Nader, 2002; Pedreira & Maldonado, 2003) mostraron que la duración del evento recordatorio puede ser un importante determinante del subsecuente procesamiento de la memoria: recordatorios breves conducen a re-consolidación, mientras que recordatorios más duraderos conducen a extinción de memoria.

Recordemos que la extinción no compite con la memoria original, sino que crea una red de memoria nueva que debilita la activación de la memoria previa. Por el contrario, la re-consolidación opera sobre la memoria original modificándola.

todos aquellos modelos que tengan pretensión empírica tendrán una población limitada de atención

Por otro lado, los bloqueos de síntesis proteica durante la fase de re-consolidación y extinción desarrollan consecuencias diferentes (Suzuki et al., 2004).

El resultado principal del estudio de Suzuki et al. (2004) fue que el entrenamiento en extinción aplicado dentro de la ventana de re-consolidación de la memoria de miedo no atenúa de manera persistente la expresión de miedo en el modelo de TEPT en ratones.

Varios estudios en animales (Nader et al., 2000; Duvarci & Nader, 2004) dentro del marco de la teoría de la re-consolidación, mostraron que el bloqueo farmacológico de la re-consolidación es posible.

La re-consolidación normalmente involucra una actualización de los recuerdos (Lewis, 1979). Lee (2008) ha sugerido que esa actualización actúa a través de dos mecanismos, una desestabilización de los trazos de memoria existente y una modificación de los contenidos de la memoria original agregando nueva información relacionada.

Cozolino (2010) considera que la estimulación bilateral utilizada en EMDR puede aumentar la re-consolidación de los recuerdos traumáticos en el circuito cortico-hipocampal proveyendo contextualización en tiempo y espacio.

Los nuevos enfoques tomando en cuenta la ventana de tiempo específico para la extinción y la re-consolidación representan un avance fundamental en el campo de las terapias basadas en exposición para el tratamiento del trauma.

Siguiendo los estudios en animales y los tiempos de exposición que determinan la activación selectiva de extinción y re-consolidación podemos especular que el proceso de exposición diferencial en TEP y EMDR producirían un resultado equivalente.

De este modo podemos explicar los resultados de eficacia similares de ambos procedimientos, a pesar, de la contradicción de sus procedimientos durante la exposición.

En suma, el componente activo de exposición dentro de los tratamientos del trauma parece ser un fenómeno mucho más complejo que el que se pretende enunciar cuando se presume que si un tratamiento utiliza exposición entonces es equivalente a otro que también lo hace.

De todas formas es imposible negar el valor de los modelos cognitivo-conductuales y la trayectoria científica de los mismos que aportan constantemente hacia una psicología científica, pero no podemos dejar de notar que dentro del “paraguas teórico” cognitivo-conductual se incluyen una vasta cantidad de procedimientos completamente diferentes para los distintos cuadros psicopatológicos, de modo que un clínico que desea formarse en terapia cognitivo conductual (TCC) para TEPT, deberá hacerlo con un entrenamiento y formación específica y diferente al cuadro de trastorno obsesivo compulsivo o de depresión, por poner algún ejemplo. Esto ocurre con cualquier modelo de psicoterapia, ya que la idea de Panacea es contraria a la de Psicología basada en evidencia.

Sería un error por lo tanto suponer que el costo de formación es menor para aquel que tiene intención de llevar a cabo tratamientos sobre otros cuadros psicopatológicos, ya sea que se entrene en EMDR o en TCC.

Al igual que EMDR, todos aquellos modelos que tengan pretensión empírica tendrán una población limitada de atención, aunque se suelen reconocer efectos positivos en su aplicación clínica más allá de ese marco.

En una revisión reciente (Navarro, 2016) se relevaron 4 estudios comparativos entre EMDR y lista de espera y/o tratamientos no específicos y 11 estudios comparativos de la eficacia entre EMDR y otros tratamientos específicos (exposición en imaginación prolongada, relajación muscular, relajación muscular asistida por biofeedback, TCC centrada en el trauma, exposición prolongada con reestructuración cognitiva, programa de inoculación de estrés, tratamiento farmacológico y terapia ecléctica breve).

De estos últimos solo 2 concluyeron desfavorablemente para EMDR mientras que 5 mostraron una eficacia similar y los restantes 4 arrojaron que EMDR era superior en cuanto a la eficacia de la reducción sintomática. Esto indica que la consideración de EMDR en las diferentes guías de expertos no pareciera ser una mero descuido o coincidencia.

De hecho, al momento se cuenta con cierta evidencia preliminar en estudios controlados aleatorizados para la utilización de EMDR en el tratamiento de otros cuadros comórbidos al TEPT como Adicciones  (Perez-Dandieu et al, 2014), Trastorno Bipolar (Novo et al, 2014),  Depresión (Hase et al, 2015) y Psicosis (Van der Berg et al, 2015).

Incluso se ha publicado recientemente un estudio aleatorizado controlado comparativo entre EMDR y TCC (Host et al, 2007) para tratamiento del trastorno de pánico, que arrojó resultados similares tanto en la reducción sintomática.

EMDR no es un curalotodo, como así tampoco lo es ninguna otra psicoterapia. Pero eso no invalida los aportes que pueden ir constatándose sobre cuadros psicopatológicos diferentes. Tal vez cuando se considera  un diagnóstico de tipo dimensional, es dable pensar que EMDR podría tener alguna utilidad cuando la patología o mejor dicho la sintomatología está asociada al trauma psicológico.

Conclusión

A la hora de dejar establecida una posición crítica sobre la evidencia de tal o cual modelo de terapia, debemos considerar las diferencias existentes entre la perspectiva de clínicos y científicos.

Posiblemente, la investigación en psicología, debido a la complejidad de los procesos que involucra, lleva a desarrollar procedimientos complejos, caros y difíciles de instrumentar.

La EMDR era superior en cuanto a la eficacia de la reducción sintomática

Por otro lado, el apasionamiento de los clínicos y la necesidad de tener resultados tiende a evaluar la experiencia personal como relevante o no, según la propia experiencia.

No obstante, los científicos no tienen posibilidades de poner verdaderamente a prueba sus hallazgos si no logran que los clínicos se involucren en sus procesos.

Creemos que estar a favor o no de un modelo, sin el debido debate sobre eficacia transforma las discusiones en debates de opinión que no favorecen la reunión entre clínicos y científicos.

En lo que respecta a EMDR, pueden darse algunos aspectos criticables a su intento de sostener cierto status de consistencia en la transmisión de la información a partir del copyright, algo que tiene claros pros y contras. Pero difícilmente quepa en una discusión seria una descalificación de sus procedimientos como “pseudociencia” a las claras de la cantidad de estudios, revisiones y metaanálisis disponibles.

Tampoco parece del todo justo afirmar que la exposición en términos generales es responsable de todo cambio terapéutico y que por lo tanto todo el resto sería un agregado insulso e innecesario. El procedimiento de EMDR incluye componentes diferentes y hasta contraindicados según los procedimientos de exposición prolongada, sin embargo el efecto terapéutico es positivo para TEPT en ambos modelos psicoterapéuticos, lo que implica mínimamente el reconocimiento de aspectos específicos en ambos procedimientos responsables del cambio.

Por: Damián Cuttitta, Rubén Lescano y Lucas González.

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La opinión general ha sostenido por mucho tiempo una supuesta relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y un cociente intelectual (CI) por encima de la media. Sin embargo, investigadores de la Universidad Ben Gurion del Negev (BGU), la Universidad Estatal de Texas y la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill realizaron lo que se cree es el primer análisis de los datos existentes entre el CI y el trastorno obsesivo compulsivo presente en la población en general.

Los autores del estudio rastrearon los orígenes del mito al filósofo, médico y psicólogo francés Pierre Janet en 1903, aunque fue Sigmund Freud quien popularizó la hipótesis en 1909.

«Aunque este mito nunca fue estudiado empíricamente hasta ahora, todavía es una creencia generalizada entre los profesionales de la salud mental, los pacientes con TOC y el público en general», explica Gideon Anholt, profesor titular del Departamento de Psicología de la BGU.

la pequeña reducción en las puntuaciones de CI en los pacientes con TOC puede deberse a la lentitud relacionada con el TOC y no a la capacidad intelectual

Los investigadores realizaron un metanálisis de toda la literatura disponible sobre el cociente intelectual en muestras de TOC frente a controles no psiquiátricos (98 estudios). Encontraron que, contrariamente al mito prevalente, el TOC no está asociado con un coeficiente intelectual superior, sino con un cociente intelectual normativo que es ligeramente inferior en comparación con las muestras control.

Los autores sugieren que la pequeña reducción en las puntuaciones de CI en los pacientes con TOC puede deberse a la lentitud relacionada con el TOC y no a la capacidad intelectual

El malentendido popular acerca del TOC ha sido promovido por programas de televisión como «Monk» que muestran a un individuo con TOC usando su inteligencia superior para resolver misterios desafiantes. El problema con este tipo de creencias es que pueden facilitar la idea errónea de que hay ventajas asociadas con el trastorno, lo que podría disminuir la motivación para buscar ayuda profesional.

Para los investigadores, las evaluaciones futuras del CI de las personas con TOC deberían centrarse en el CI verbal y no en el rendimiento, ya que este último representa una medida fuertemente influenciada por la lentitud.

Fuente: Psych Central; American Associates Universidad de Ben-Gurion del Negev / EurekAlert

Me he topado con un artículo publicado en estos días que me ha resultado en extremo interesante, aunque decir “publicado” sea un tanto prematuro, dado que el artículo está aún en prensa, y fue compartido por Steven Hayes en un tweet: “¿Por qué es importante la tercera ola? No es sólo por mindfulness, aceptación, o valores. Es hacia dónde lleva el campo”

Es interesante porque se trata de un articulo escrito en coautoría por dos investigadores que hemos entrevistado en Psyciencia: Steven Hayes y Stefan Hofmann, dos de los psicólogos más influyentes en el campo a nivel mundial. Lo que es más interesante aún es que hace menos de una década, Hofmann y Hayes eran oponentes intelectuales acérrimos, con Hofmann publicando artículos incendiarios sobre la tercera ola (como por ejemplo este o este), y Hayes devolviendo a su vez los golpes.

Lo bueno de la ciencia, sin embargo, es que las posiciones pueden cambiar según cómo cambie la evidencia. En 2010 Hofmann publicó una revisión de la eficacia de mindfulness y aceptación que resultó más favorable de lo esperado, y desde entonces el diálogo entre Hofmann y Hayes se ha vuelto mucho más fluido, al punto que en enero de 2018 va a publicarse un libro que editaron en conjunto.

La cosa es que como este artículo me ha parecido interesante respecto a las contribuciones que tercera ola realiza en el campo de las TCC, aquí se lo dejamos (la traducción es mía, en caso de quejas por ilegibilidad). Espero que les resulte tan interesante como a mí, ¡nos leemos la próxima!

La tercera ola de TCC y el surgimiento de la asistencia basada en procesos

Steven C. Hayes, University of Nevada
Stefan G. Hofmann, Boston University

El término Terapia Cognitiva Conductual (TCC) identifica una familia de intervenciones que son ampliamente reconocidas como el conjunto de tratamientos psicológicos con el soporte empírico más sólido (1). La TCC no es monolítica, sin embargo, y ha atravesado distintas eras, generaciones, u olas. La primera generación de esta tradición fue la terapia conductual: la aplicación de principios de aprendizaje a métodos bien evaluados diseñados para cambiar la conducta manifiesta. Para finales de 1970, la terapia conductual se había movido a la era de la TCC clásica: una nueva generación de métodos y conceptos enfocados en el papel de los patrones de pensamiento desadaptativos sobre la emoción y la conducta, y el uso de métodos para detectar y cambiar tales patrones.

Los métodos de tercera ola han sido añadidos a paquetes que incluyen métodos tradicionales cognitivos y conductuales, lo cual ha resultado en abordajes útiles

El arribo de una “tercera ola” de TCC fue declarada hace 13 años (2). Se afirmó que estaba ocurriendo un cambio en los supuestos orientadores dentro de TCC, y que un conjunto de nuevos abordajes conductuales y cognitivos estaban surgiendo, basados en conceptos contextuales enfocados más en la relación de la persona con los pensamientos y emociones que en su contenido. Los métodos de tercera ola enfatizaban temas tales como mindfulness, emociones, aceptación, la relación, valores, metas, y meta-cogniciones. Los nuevos modelos e intervenciones incluyeron Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Terapia Dialéctico Conductual, Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, Psicoterapia Funcional Analítica, Terapia Meta-Cognitiva, entre otras.

La idea de que una “tercera ola” de TCC había llegado generó una controversia significativa (3). En tanto oponentes intelectuales en los primeros días de esa discusión, los autores de este ensayo han estado en la primera fila de cómo la TCC como campo ha lidiado con los desafíos presentados por estos nuevos conceptos y métodos. La metáfora de una “ola”, sugirió a algunos que el trabajo de generaciones previas sería descartado, pero esa no era la intención y no fue tampoco el resultado. Las olas golpeando una costa asimilan e incluyen las olas previas –pero dejan una costa cambiada. Nos parece que estamos ahora en condiciones de comenzar a evaluar qué quedará de una manera más permanente de la TCC de tercera ola.

No hay duda de que varios conceptos y métodos que han sido centrales a las intervenciones de tercera ola (métodos de mindfulness; procedimientos basados en aceptación; decentramiento; defusión cognitiva; valores; procesos de flexibilidad psicológica), son ahora parte permanente de la tradición TCC y de la Terapia Basada en la Evidencia (TBE), de manera más general, en gran parte debido a que la evidencia sugiere que son procesos útiles (4). Estos nuevos conceptos y métodos ahora coexisten con otros conceptos y métodos previamente establecidos, y la dialéctica entre antiguos y nuevos sirve como un impulso útil para la investigación teórica y tecnológica. En algunos casos, sabemos que los métodos TCC tradicionales funcionan en parte por medio de cambiar procesos que se volvieron centrales sólo luego del arribo de los métodos de tercera ola (5). Los métodos de tercera ola han sido añadidos a paquetes que incluyen métodos tradicionales cognitivos y conductuales, lo cual ha resultado en abordajes útiles (6). La investigación ha comenzado a identificar moderadores que indican cuándo los métodos antiguos y más nuevos funcionan mejor con diferentes poblaciones (7), sugiriendo que los clínicos que trabajan basados en la evidencia pueden ayudar mejor a sus pacientes si conocen métodos de todas las generaciones de TCC.

El énfasis aumentado en los procesos de cambio y su impacto bioconductual ha sido reforzado por el RDoC y los modelos transdiagnósticos, entre otras tendencias

Mientras que los nuevos conceptos y métodos son importantes, en nuestra opinión, hay un conjunto de cambios más profundos que han sido desatados por la tercera ola. Un cambio sutil pero importante es que hay ahora más reconocimiento de la importancia central de los supuestos filosóficos acerca de la naturaleza de los datos, la verdad, y las preguntas importantes, y algunas de las diferencias entre las olas y generaciones de TCC han sido filosóficas, no empíricas. Reconociendo esto, la Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education (8), recientemente concluyó que todos los entrenamientos en TCC deberían poner más énfasis en el entrenamiento en filosofía de la ciencia, con la esperanza de aumentar la coherencia y progresividad de los programas de investigación.

Un examen de los supuestos lleva naturalmente a un interés por las teorías, modelos, y procesos. La tercera ola ha estado menos enfocada en protocolos para síndromes, y más enfocada en procesos basados en evidencia vinculados a procedimientos basados en evidencia (9). El énfasis aumentado en los procesos de cambio y su impacto bioconductual ha sido reforzado por el RDoC y los modelos transdiagnósticos, entre otras tendencias. Un resultado notable es que ahora hay mucho más foco en moderadores y mediadores de cambio, y la construcción de modelos de intervención que enfatizan el papel de procesos transdiagnósticos modificables (ie. vías de cambio funcionalmente importantes que atraviesan varias categorías diagnósticas).

En parte debido al aumento del foco en procesos, la TCC y TBE modernas están más abiertas a la investigación de un rango más amplio de abordajes de tradiciones humanistas, existenciales, analíticas, y espirituales. Esto brinda la promesa con el correr del tiempo de reducir el predominio dentro de la ciencia de intervención de escuelas de pensamiento herméticas, o de protocolos de intervención con marca registrada, y unir a las diferentes alas del campo en una búsqueda, basada en evidencia, de conjuntos de procesos de cambio coherentes y potentes.

A medida que el enfoque puramente sindrómico se debilita y el enfoque basado en procesos se fortalece, la prosperidad psicológica humana y el crecimiento de personas completas, y no meramente la psicopatología, se está volviendo cada vez más central. La salud conductual y mental es en última instancia sobre la salud, no sólo la ausencia de trastornos.

Esta colección de cambios está acelerando la transición de una asistencia basada en evidencia a un campo basado en procesos que buscan integrar el espectro completo de procesos psicosociales y contextuales—biológicos. Un campo así es tan amplio que estira el mismo término de “TCC” hasta casi un punto de ruptura, y no nos sorprendería si ese término empezara a perder importancia en breve.

Los investigadores y clínicos parecen listos para un nuevo amanecer de procesos basados en evidencia vinculados a procedimientos basados en evidencia que alivien los problemas y promuevan la prosperidad de las personas. De manera similar a la tendencia hacia la medicina personalizada y de precisión, enfocarnos en procesos modificables que pueden un impacto en la salud mental y conductual de individuos, provee un camino para que la asistencia basada en la evidencia y la asistencia basada en la persona se unan bajo una única sombrilla de asistencia basada en procesos. Orientar el campo en esa dirección puede ser en última instancia el más importante cambio que la tercera ola de TCC dejará en la costa.

Artículo original: Hayes, S. C. & Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry, 16, 245-246.

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9. Ibid; footnote 2
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