Análisis

Una de las críticas usuales al conductismo es que solamente se ocupa de la conducta observable pero ignora u omite fenómenos menos claramente observables, tales como emociones, pensamientos, recuerdos, motivación, etc. Empecemos con un spoiler: la acusación es falsa. Desde hace más de medio siglo que el conductismo se ocupa de esos fenómenos (como muestra basta revisar el índice de Ciencia y conducta humana, de B.F. Skinner, publicado en 1951). Pero, nobleza obliga, podemos reconocer que hay dos factores que permiten comprender el porqué de dicha acusación.

El primero es que la investigación y desarrollo conceptual que el conductismo ha tenido sobre dichos fenómenos ha sido relativamente menor si se la compara con la producción sobre otros aspectos de la conducta. Este factor se puede descartar con facilidad si se considera lo siguiente: en cualquier disciplina científica la investigación procede de lo más simple a lo más complejo — no se pueden investigar las partículas atómicas antes de poder dilucidar el funcionamiento de una polea — que algo quede para más tarde no significa que no se lo considere importante, sino que con frecuencia lo contrario es verdadero.

El segundo factor es el tema de este artículo. Se trata de que la forma que tiene el conductismo — y aquí me refiero al conductismo radical y vertientes similares — de abordar las experiencias internas en particular, y las definiciones todas en general, es algo bastante atípico y fácilmente malinterpretable.

Para ver de qué se trata, tenemos que empezar hablando un poco del lenguaje. Quizá piensen que se trata de un tema poco relacionado con la cuestión, pero probablemente después de leer las siguientes secciones del artículo cambien de opinión y empiecen a pensar que no está para nada relacionado.

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Hablando se entiende la gente

Cotidianamente usamos el lenguaje como si se tratara de palabras que refieren a cosas. Existe una cosa gato, y yo uso el sonido «gato» que se refiere a dicha cosa.

Académicamente, a esta posición se la denomina teoría de referencia o referencialismo, si estamos entre gente conocida (si no, queda feo). Esto implica que si quiero saber qué significa un término dado, su sentido, debo encontrar su referente: el sentido de la palabra «gato» está en el gato contante y sonante que está ahí durmiendo la siesta mientras lector y escritor maldicen respectivamente la lectura y escritura de este artículo.

Cuando se trata de objetos concretos esta forma de considerar el lenguaje funciona bastante bien. El gato está ahí, lo puedo distinguir bastante bien de la mesa sobre la cual duerme, más o menos la cosa funciona.

Pero esto fue un problema cuando la psicología empezó a desarrollarse como disciplina científica, allá por los finales del siglo XIX.

La naciente disciplina, cargaba con un conjunto bastante grande de términos y conceptos que no eran tan tangibles como un gato: conciencia, emociones, voluntad, impulsos, deseos, recuerdos, etc.

También cargaba con una tradición no sólo muy popular sino también filosóficamente bastante desarrollada denominada dualismo. El dualismo consiste en postular la existencia de dos realidades, una física y una no física. Esta segunda realidad puede ser llamada mental, formal, psíquica, espiritual, etc., pero siempre en el dualismo se trata de una segunda realidad que en principio es inaccesible o conjetural y es distinta de la realidad que experimentamos directamente.

Cuando digo que es conjetural y no directamente accesible, me refiero a que, por ejemplo, nadie puede observar directamente la «motivación» ni la «mente» — sí, ya sé, ya sé, podemos considerarla un constructo hipotético, pero en cualquier caso estamos postulando un ente conjetural que no se encuentra en el ámbito conductual directamente observable. No estoy diciendo que esté bien ni mal (aún), sino meramente describiendo la situación.

La psicología inicialmente fue abordada como la ciencia de esa segunda realidad, la ciencia de la mente o lo psíquico (no hay que buscar demasiado, está ahí mismo en su nombre). La conducta, lo directamente observable en la realidad física, se consideró a lo sumo como un epifenómeno de lo mental y por tanto menos importante como objeto de investigación.

Esto, sin embargo, traería sus propios inconvenientes cuando se trató de hacer que la psicología fuera una disciplina científica. Uno de los principales problemas fue — y sigue siendo — el siguiente: ¿cómo hacemos para definir ese corpus de términos tradicionales que deberíamos estudiar? Digamos, la psicología es la ciencia de la conciencia. Bien. Ahora ¿cómo demonios definimos la conciencia?

Aquí el referencialismo le hecha agua a un bote que está zozobrando. Nos podemos poner más o menos de acuerdo respecto a que el término «gato» denota esa bolita peluda que ahora duerme sobre el sillón, pero si intentamos lo mismo con los términos psicológicos más corrientes se nos cae todo el edificio.

Consideremos el término «emoción», que utilizamos hasta el hartazgo en psicología. En la década del 80, un relevamiento de las definiciones más usadas en el campo encontró 92 definiciones diferentes del término(Kleinginna & Kleinginna, 1981), que a pesar de los esfuerzos de los autores resultaron imposibles de unificar. Si avanzamos al 2010, Izard realizó un relevamiento a 34 personas destacadas en el campo de investigación en emoción, para encontrarse con que la situación seguía prácticamente igual. Escribe Izard (2010):

«El problema (…) no es que el término emoción no tenga significado. El problema es que emoción tiene muchos sentidos, divergentes y a menudo no especificados. Más aún, hay poco consenso respecto a que alguno de ellos pueda proveer un faro para una comprensión e investigación más profunda.»

Los términos psicológicos tradicionales son fenómenos complejos, en el sentido más fuerte del término; esto es, permiten múltiples niveles de acercamiento e involucran múltiples tipos de factores. Las circunstancias en las cuales alguien puede decir «siento miedo», son extraordinariamente diversas y con múltiples funciones. El problema es que si queremos investigar propiamente necesitamos definiciones precisas. Por ejemplo, ¿Cómo evalúo si una persona está teniendo una emoción? ¿cómo sé cuándo empieza y cuándo termina? ¿cómo distingo una emoción A de una emoción B? ¿tiene dimensiones una emoción? ¿cuáles son y cómo las distingo? ¿cómo es que una emoción genera una conducta?

¿Cómo hacemos para investigar algo que no es públicamente observable? A menudo las personas tienen dificultades para nombrar incluso sus emociones más intensas, ¿qué chances podemos tener entonces de investigar con precisión lo que están experimentando?

Una alternativa sería entrenar a las personas en que observen con muchísima precisión lo que están experimentando. Eso fue precisamente lo que hicieron los primeros abordajes de psicología experimental, utilizando abordajes introspectivos. No nos referimos aquí a la introspección poética, en donde alguien contempla su vida interna recostado sobre un árbol (si puede encontrar alguno). Esos métodos introspectivos eran rigurosos, los sujetos que participaban en las investigaciones eran previamente entrenados minuciosamente en introspección, realizando hasta 10.000 ensayos de entrenamiento antes de embarcarse en la investigación propiamente dicha (Moore, 2008, p.18). Pero incluso bajo esas condiciones, los resultados eran poco confiables, a menudo contradictorios entre distintas investigaciones y la posibilidad de una unificación y colaboración entre los conocimientos así producidos parecía en extremo remota (op.cit).

El problema aquí no es sólo que los términos psicológicos tradicionales sean complejos y que provengan de contextos culturales específicos («emoción», por ejemplo, solo aparece como término psicológico en Occidente a principios del siglo XIX, véase Dixon, 2012), sino que además el dualismo entierra el supuesto referente en una realidad inaccesible. Este combo amenazaba con derribar por knock outa la naciente disciplina si no se encontraba una solución.

Los abordajes psicológicos más ingenuos a este respecto, o quizá los menos interesados en el desarrollo científico de la psicología como disciplina, hicieron de cuenta que este problema no existía o que no se trataba de algo relevante. Especulemos que es gratis. Una emoción es una emoción, un recuerdo es un recuerdo, la angustia es la angustia, un pensamiento es un pensamiento, etc., todos sabemos de qué se trata, teoricemos como si no hubiera un mañana: así, los términos son explicados antes de ser bien definidos.

Conductual, mi querido Watson

Es por esta situación que el conductismo desde su inicio rechazó todo dualismo, todas las explicaciones y definiciones que apelaran a lo mental, actitud que genéricamente denominó mentalismo.

John B. Watson fue la figura que de manera más prominente propuso descartar completamente todo lo que oliese a dualismo y quedarse solo con lo públicamente observable (Watson, 1913), en lo que fue el impulso inicial para lo que denominamos hoy «conductismo clásico». Si desglosamos un poco este rechazo, nos encontramos con el conductismo critica dos aspectos del mentalismo:

1. La postulación de una realidad mental — una segunda realidad, como mencionamos antes.
2. La atribución de eficacia causal a una realidad mental — es decir, se arguye que la realidad mental es la verdadera causade la conducta.

Ambos aspectos serán rechazados por el conductismo, pero el segundo punto lo será con particular énfasis.

El rechazo del conductismo clásico al mentalismo contribuyó a despejar un poco el ambiente y a propulsar la investigación en psicología, pero el esquema estímulo-respuesta que propuso, sin embargo, no terminó de dar cuenta de los fenómenos psicológicos más complejos (véase Moore, 2008, p.38). Todavía estaban las experiencias que se suelen denominar pensamientos, emociones, recuerdos, etc., ¿cómo dar cuenta de eso?

A lo largo del desarrollo de la psicología se ensayaron varias soluciones, y si me permiten, hagamos una simplificación brutal y ocupémonos de tres de ellas. Hay muchas, muchas más, pero creo que son las más populares -y en cualquier caso no estoy tratando de hacer de historiador sino de llegar de una vez a la solución de Skinner (falta como medio artículo, paciencia).

Dualismo, with a twist

Una solución fue reintroducir los términos mentalistas en el abordaje conductual. En eso consistieron básicamente los abordajes mediacionales que surgieron en el seno del conductismo, que mientras metodológicamente estudiaban la conducta, propusieron una serie de variables hipotéticas que mediarían entre estímulo y respuesta, constituyendo así un movimiento que recibió diversos nombres: neoconductismo mediacional o conductismo EOR (por «estímulo-organismo-respuesta»). La idea central, con ciertas variaciones, es que entre estímulo y respuesta hay variables organísmicas (O) que «median». Aparecieron así términos como expectativas, mapas cognitivos, potencial de reacción, respuestas emocionales difusas, etc.

Esa solución es quizá la más conocida y vigente hoy en la psicología mainstream. Mediante la utilización de recursos estadísticos, operacionalizaciones, y recursos epistemológicos -como en su momento fuera el positivismo lógico — se sigue trabajando con un dualismo que podríamos llamar crítico, proponiendo explicaciones mentalistas bajo la forma de constructos simbólicos, variables intervinientes o constructos hipotéticos (véase MacCorquodale & Meehl, 1948).

En palabras de Chiesa:

«Habiendo atravesado sus propios altibajos en el transcurso del siglo, la psicología experimental se ha establecido en una ortodoxia de métodos que abarcan: diseños de grupos; análisis estadísticos (notablemente estadísticos de nivel de confianza) para controlar la variabilidad; generalizaciones estadísticas acerca de los efectos de las variables independientes; un tipo de construcción de teoría que permite que las explicaciones sean dadas en términos de constructos internos que median eventos causalmente relacionados; y el desarrollo de preguntas experimentales vía razonamiento hipotético-deductivo» (Chiesa, 1998, p. 355)

Esta solución sigue siendo considerada como mentalista por el conductismo radical y afines, porque se siguen postulando y explicando términos que pertenecen a una realidad hipotética. Moore señala: «Los conductistas metodológicos tradicionalmente apelan al principio del positivismo lógico de la verificación, o las definiciones operacionales, en un intento de garantizar el sentido empírico de sus empresas. Entonces, afirman que sus palabras, términos y conceptos son legítimos porque pueden desarrollar alguna medida públicamente observable (…) de lo que cuenta y no cuenta como instancia de un término»(Moore, 1989).

Dicho en otras palabras, esta solución sigue recurriendo al consenso para establecer definiciones y operacionalizaciones sobre los términos psicológicos. Pero el consenso no es un argumento científico válido. Por ejemplo, el argumento para afirmar que el cambio climático está sucediendo no es el consenso científico: el argumento científico son los datos meteorológicos, mientras que el consenso científico meramente le proporciona fuerza a dicho argumento.

Entonces, un problema con esta solución es que no resuelve muy bien la cuestión de la definición de los términos. El caso que mencionamos del término «emoción», con sus decenas de definiciones distintas, es un buen ejemplo de este problema, y eso es a pesar de que se trata de un término usado cotidianamente por la psicología. No sólo es difícil establecer definiciones semánticas sino también definiciones operacionales: un análisis realizado sobre las siete escalas más usadas para medir depresión encontró que prácticamente no coinciden entre sí – por ejemplo, los síntomas que evalúa el inventario de depresión de Beck no coinciden con los que evalúa la escala de Hamilton (Fried, 2016)

Monismo (without any monkeys)

Otra solución ha sido rechazar el dualismo y adherir a un monismo materialista, la idea de que hay una sola realidad, la realidad física.

«Virtualmente cada monista materialista en psicología desde Hobbes al presente ha sido un reduccionista fisiológico; creer que las proposiciones que se refieren a fenómenos privados, encubiertos, mentales, son reducibles a, o traducibles en, proposiciones que emplean sólo términos fisiológicos; mayormente sólo términos neurofisiológicos. La tradición del materialismo psicológico no ha involucrado, por supuesto, la ejecución de dicha reducción sino la confiada predicción de que sucederá y que involucrará el reemplazo del lenguaje molar psicológico con el lenguaje de la (neuro)fisiología molecular.» (Flanagan, 1980).

Es decir, esta solución postula que los fenómenos complejos que señalan los términos psicológicos tradicionales tales como «emoción» deben ser traducidos o explicados en términos de neurofisiología. No es difícil encontrarse afirmaciones como que la adicción es un problema de la dopamina, el amor se explica por la oxitocina, pensar es algo que sucede en el lóbulo frontal, y así.

Si bien esto permite disipar la ambigüedad del dualismo, presenta dos problemas centrales. En primer lugar, la reducción de fenómenos complejos a mecanismos neurofisiológicos involucra una pérdida de información crucial y una descontextualización de los fenómenos. Cuando se afirma, por ejemplo, que la adicción es una enfermedad cerebral, se está perdiendo de vista que es un fenómeno altamente situado, que puede cesar con un mero cambio de contexto o con el paso del tiempo (véase Satel & Lilienfeld, 2013, p. 49 y sigs.).

En segundo lugar, y quizá por el mismo motivo, en muchos casos no se está más cerca de proporcionar definiciones satisfactorias de los términos. Tomemos nuevamente el caso de la emoción, y consideremos las siguientes palabras de una investigadora del campo de las neurociencias:

«En lo que respecta a emociones y el sistema nervioso autónomo, se han realizado cuatro meta-análisis significativos en las últimas dos décadas, el más grande de los cuales abarcó más de 220 estudios de fisiología y casi 22000 sujetos de investigación. Ninguno de estos cuatro meta-análisis encontró una huella consistente y específica de las emociones en el cuerpo (…) Esto no significa que las emociones sean una ilusión ni que las respuestas corporales sean aleatorias. Significa que en diferentes ocasiones, en diferentes contextos, en diferentes estudios, dentro del mismo individuo y a lo largo de varios individuos la misma categoría emocional involucra diferentes respuestas corporales.(…) A pesar de la tremenda inversión de tiempo y dinero, la investigación no ha revelado una huella corporal consistente ni siquiera para una emoción» (Feldman Barrett, 2017, pp. 14-15)

Tampoco hemos encontrado circuitos cerebrales específicos para las emociones — si les viene a la mente el caso de la amígdala y el miedo, tengan en cuenta que el propio LeDoux (quizá el investigador más conocido en dicha área) escribió un artículo titulado: La amígdala NO ES el centro de miedo del cerebro (LeDoux, 2015), que termina con la frase «sospechen de cualquier enunciado que afirme que un área cerebral es un centro responsable para alguna función«.

Por supuesto, no estamos aquí en contra de las neurociencias, de ningún modo, sino que estamos señalando las limitaciones de un abordaje reduccionista de fenómenos complejos.

Monismo (pero otro)

La tercera solución que podemos examinar es la solución propuesta por Skinner, y que es la solución que dará origen al conductismo radical.

La forma en que el conductismo radical lidia con los términos psicológicos fue articulada más o menos claramente por primera vez en 1945. Ya todos saben de qué hablo — no se discute ningún otro tema en los programas de tv: el artículo de Skinner titulado El análisis operacional de los términos psicológicos (Skinner, 1945). Se trata de la transcripción de la participación de Skinner en un simposio sobre operacionalismo.

Ese artículo es la historia de origen del conductismo radical: es la historia de los padres de enviando a su hijo en una nave a la Tierra en donde luego se convertiría en Superman; la historia de los padres de Bruce Wayne siendo asesinados, lo cual eventualmente lo llevaría a ser Batman; la historia del creador del reggaetón sufriendo daño neurológico etcétera.

Si quieren entender la posición del conductismo radical, ese es el artículo que hay que entender, o más bien, las ideas que están en ese artículo, ya que el artículo se vuelve bastante denso y algo contradictorio por momentos (véase por ej. Ribes-Iñesta, 2003, pero también Flanagan, 1980)

Traduzco la sección de ese artículo que me parece más relevante a los fines de lo que estamos revisando (hay una traducción circulando en internet, es útil pero no me parece de lo más fiel con respecto a algunos matices cruciales para nuestra cuestión):

Al lidiar con términos, conceptos, constructos y demás, se gana una ventaja considerable si se los aborda en la forma en que son observados – literalmente, como respuestas verbales. En ese caso no hay peligro en incluir en el concepto aquel aspecto o parte de la naturaleza que incluye. (…). El sentido, los contenidos y las referencias se encuentran entre los determinantes, y no entre las propiedades de la respuesta. La pregunta «¿qué es la longitud?» podría ser satisfactoriamente contestada por medio de listar las circunstancias bajo las cuales la respuesta «longitud» es emitida (o, mejor aún, proporcionando una descripción general de tales circunstancias). Si se revela la existencia de dos conjuntos separados de circunstancias entonces hay dos respuestas que tienen la forma «longitud», dado que una clase verbal de respuestas no se define por su forma fonética sino por sus relaciones funcionales. Esto es verdadero aún si se halla que los dos conjuntos están íntimamente conectados. Las dos respuestas no están controladas por el mismo estímulo, no importa qué tan claramente se muestre que los diferentes estímulos surgen de la misma «cosa».

Lo que queremos saber, en el caso de muchos términos psicológicos tradicionales, es, en primer lugar, las condiciones de estímulo específicas bajo las cuales son emitidas (esto corresponde a «encontrar los referentes»), y en segundo lugar (y esto es una pregunta sistemática mucho más importante), por qué cada respuesta está controlada por su condición correspondiente. Esta última no es del todo una pregunta genética. El individuo adquiere el lenguaje de la sociedad, pero la acción reforzante de la comunidad verbal sigue desempeñando un importante papel manteniendo las relaciones específicas entre respuestas y estímulos que son esenciales para el funcionamiento cabal de la conducta verbal. Cómo el lenguaje se adquiere es, por tanto, sólo parte de un problema mucho más amplio» (Skinner, 1945, pp. 271-272)

Si me permiten una sugerencia, vuelvan a leer con detenimiento estos párrafos. En ellos – en el artículo en general, debería decir — está lo radicaldel conductismo radical, y marca un punto de inflexión bastante significativo no sólo respecto a los abordajes conductuales anteriores, sino también con nuestra forma habitual de pensar el funcionamiento del lenguaje.

Lo que Skinner está planteando es que podemos considerar el lenguaje con el cual designamos a los términos psicológicos tradicionales -y esto incluye al lenguaje que usan los científicos- como conducta verbal, es decir, como un fenómeno psicológico.

Desde esta perspectiva establecer el sentido de un término no está en encontrar sus referentes (la cosa a la cual alude), sino en encontrar las circunstancias en que es utilizado. En lugar de intentar definir qué cosa es una emoción, se considera al enunciado «emoción» como una conducta verbal, y se realizan dos preguntas:

1. Bajo qué condiciones se emite esa conducta – esto es, bajo qué circunstancias se usa.
2. De qué manera esa conducta ha venido a relacionarse con el contexto y con otras respuestas.

Todo el lenguaje (deberíamos decir conducta verbal aquí) es aprendido en la interacción con la comunidad verbal, que discrimina y refuerza el uso de ciertos términos bajo ciertas condiciones, como por ejemplo, refuerza la utilización del término «gato» cuando están presentes determinados estímulos (por ejemplo, los estímulos que surgen de ver al gato, pero también frente a otros estímulos, como los que surgen de una imagen o los sonidos de una pregunta). Si queremos entonces analizar la emisión de la palabra «gato» por parte de un niño, analizaremos la historia de aprendizaje de esa palabra y los contextos actuales que sostienen su emisión.

Y exactamente lo mismo haremos con los términos que se refieren a eventos privados o fenómenos psicológicos complejos: «Para Skinner, el sentido de un término reside en la relación funcional entre su uso y los estímulos que son antecedentes y consecuentes a tal uso. En otras palabras, entender el sentido del enunciado «Estoy ansiosa» requiere el conocimiento del contexto, tanto actual como histórico, que ocasionó tal enunciado»(Friman et al, 1998; véase en ese artículo el análisis conductual que se realiza del término «ansiedad»).

Por ejemplo, establecer el sentido del término «ansiedad» involucra:

1. determinar todos los estímulos que han venido a controlar la emisión de tal término; tanto los estímulos externos (la situación), como también el mundo de estímulos privados de la persona (las respuestas fisiológicas y las conductas encubiertas)
2. de qué manera se adquirió la emisión de la emisión «siento ansiedad» y de qué manera la comunidad verbal continúa reforzando su uso en las circunstancias particulares en que se utiliza.

El análisis de los términos psicológicos apunta a encontrar las circunstancias de su aprendizaje y emisión, en lugar de encontrar su referente. Es decir, aproximadamente, que el sentido de un término está en su uso. Filosóficamente esta es una posición muy similar a la del Wittgenstein tardío, coincidencia que ha sido señalada varias veces. Como señala Day (1969): «en ambas perspectivas el lenguaje es visto como algo natural, con un énfasis en los efectos de la conducta verbal y en la situación en la cual sucede la conducta verbal”.

De esta manera, el conductismo radical puede abordar los fenómenos privados como fenómenos psicológicos, más no como fenómenos mentales ni tampoco reduciéndolos a fenómenos fisiológicos. Considera que todo es psicológico, es decir, todo es conducta, pero sin recurrir a una dimensión mental. Así, las experiencias privadas pueden ser abordadas, pero no como causas sino que serán también parte de las respuestas a explicar. Digamos, la ansiedad no causa la conducta de evitación, sino que tanto las conductas de evitación, las reacciones fisiológicas, las conductas verbales, y la interacción entre ellas, son resultado de las condiciones contextuales actuales e históricas, y es allí donde se dirigirá la indagación.

Y como un análisis conductual debe especificar siempre las condiciones contextuales actuales e históricas de la conducta, esto implica siempre especificar variables públicamente observables y que son manipulables al menos en principio (el contexto es en principio algo que podemos manipular) -lo cual satisface las metas de predicción y control del análisis de la conducta.

Hay un pasaje de Flanagan que creo es particularmente ilustrativo de lo novedoso de la posición de Skinner:

«Algo que ha obstruido la cabal interpretación filosófica del conductismo de Skinner es que Skinner ha conseguidoser un monista materialista sin ser un reduccionista. Este giro particular y novedoso quizá sea la ventaja más grande del conductismo, pero ciertamente ha contribuido en gran medida a la confusión que estoy tratando de disipar (…) Por ejemplo «pensar» no necesita ser un fenómeno puramente neural, ni siquiera un fenómeno puramente del sistema nervioso central, para ser un fenómeno material. Ese sería meramente un prejuicio de la tradición reduccionista. Y es un prejuicio que Skinner felizmente evita. Cuáles sean las naturalezas moleculares específicas o las localizaciones materiales de los fenómenos conductuales molares es una pregunta importante y abierta; pero una que no necesita ser contestada previamente, salvo de manera general -esto es, tomando una posición materialista»(Flanagan, 1980)

Insisto en esta oración: «Skinner ha conseguido ser un monista materialista sin ser un reduccionista«. Creo que esa oración condensa el corazón mismo de la novedad skinneriana.

Lo que agregaríamos aquí es que también ha conseguido evitar el referencialismo: para el conductismo radical un término no denota una cosa, sino que constituye una conducta, y como tal, situada en un contexto particular. No hay referentes eternos e inmutables, sino conductas verbales situadas en un contexto específico, cuya función puede variar en función de dicho contexto. El significado es contextual.

Una afirmación tal como «la ansiedad es una respuesta fisiológica que consiste en tal y tal cambio del cuerpo» desde este punto de vista es como mínimo incompleta (en tanto no abarca los determinantes contextuales), y como máximo, inconsistente (en tanto adopta un punto de vista referencial y reduccionista). Esto no significa que se prohíba usar esa oración, por supuesto. El lenguaje corriente está repleto de términos mentalistas y metafóricos, y no solo no suele ser un obstáculo sino que generalmente resulta útil para los fines cotidianos -pero es que incluso un físico puede decir algo como «qué pesada es esta valija«, aun cuando se trate de un uso incorrecto del término peso. El problema surge si pretendemos llevar esa forma de hablar, metafórica e imprecisa, a un ámbito que requiere mayor precisión, como el científico.

Cerrando

La novedosa solución skinneriana le ha permitido al conductismo radical abordar todo tipo de fenómenos complejos, tales como emoción (Friman et al., 1998), memoria (Delaney & Austin, 1998), estética(Palmer, 2018), intimidad (Cordova & Scott, 2001), entre otros, evitando con bastante eficacia la formulación de entidades hipotéticas.

Pero, por otra parte, también le ha permitido ser espléndidamente mal comprendido. Como ejemplo podemos citar a Mario Bunge afirmando que el conductismo «deja de lado fenómenos no conductuales como la emoción, la imaginación, y la conciencia» (…) «se interesa exclusivamente de la conducta y se desentiende por completo de la mente» (Bunge & Ardila, 2002, p.63). Se lo asocia erróneamente con el positivismo lógico y con el materialismo reduccionista, porque camina en una dirección que parece consistente con esas posiciones, aunque en realidad sea un camino muy propio.

Por eso creo que es relevante interesarse por la filosofía del conductismo (lo cual es casi una tautología, ya que el conductismo es una filosofía), y por eso hemos dedicado estas miles de líneas al tema.

Referencias

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• Feldman Barrett, L. (2017). How emotions are made. Boston: Houghton Mifin Harcourt.
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• Satel, S., & Lilienfeld, S. O. (2013). Brainwashed. New York: Basic Books.
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• Watson, J. B. (1913). Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review, 20, 158-177. https://doi.org/10.1037/0033-295X.101.2.248

«I see nothing here, but a round thing made of gold, and whoever raises a certain whale, this round thing belongs to him. So, what’s all this staring been about? It is worth sixteen dollars, that’s true; and at two cents the cigar, that’s nine hundred and sixty cigars. I won’t smoke dirty pipes like Stubb, but I like cigars, and here’s nine hundred and sixty of them; so here goes Flask aloft to spy ‘em out.»

Los seres humanos somos capaces de lo mejor y también de lo peor. A través de la historia hemos visto las grandes acciones guiadas por el amor, el altruismo y la abnegación. Pero así también hemos visto lo despiadados e inhumanos que podemos ser.

Las personas somos muy buenas para detectar en otros características negativas, como la deshonestidad, el dogmatismo, la hipocresía y la superficialidad. Pero raramente somos capaces de aceptar esas mismas características en nosotros mismos. Estamos muy sesgados a nuestro propio favor y somos muy propensos a justificar nuestras acciones a toda costa.

Recientemente, Christian Jarrett escribió para el blog de la Sociedad Británica de Psicología un completo artículo con 10 investigaciones que revelan lo peor de nuestra naturaleza, en un intento de facilitar la reflexión acerca de cómo influyen esas tendencias sobre nuestra conducta. He traducido el artículo y resumí las investigaciones en siete puntos específicos, agregando las referencias bibliográficas con enlaces directos para que puedan revisarlas a profundidad. Espero que este recurso pueda ayudarnos a ser un poco más precavidos ante la tendencias y sesgos de nuestra naturaleza.

Deshumanizamos a los grupos minoritarios y vulnerables

La historia demuestra lo despiadadas que pueden llegar a ser las personas con otros grupos, etnias o razas. Una explicación a la crueldad exhibida es que las personas tienen la tendencia de ver a ciertos grupos, especialmente grupos externos o de menor status, como menos humanos. Sí, esta explicación es horrible, pero continua leyendo para conocer la evidencia que apoya tal hipótesis:

Una investigación cerebral (Harris & Fiske, 2016) encontró que los estudiantes tienen menos actividad neuronal en las áreas cerebrales relacionadas con el pensamiento cuando observan imágenes de personas indigentes o adictos, en comparación a imágenes de personas con alto nivel socioeconómico.

Otros estudio demuestra que las personas que se oponen a la inmigración¹ de los árabes o que están a favor de las políticas contraterrorismo, suelen concebir a las personas de medio oriente como “menos evolucionadas” en comparación con otras (Kteily, Bruneau, Waytz, & Cotterill, 2015).

Sumado a todo esto, existen investigaciones que proveen evidencia de que las personas jóvenes tienden a deshumanizar a los adultos mayores (Boudjemadi, Demoulin, & Bastart, 2017), y que los hombres son propensos a deshumanizar a las mujeres en estado de embriaguez (Riemer et al., 2018). Esto no es todo. Otro estudio demuestra que la deshumanización de grupos minoritarios no es una tendencia exclusiva de los adultos y que esto suele empezar desde muy temprano cuando los niños ven a otros niños que no pertenecen a su grupo como “menos humanos” (McLoughlin, Tipper, & Over, 2017).

Podemos sentir placer al ver sufrir a una persona que creemos que se lo merece

Desde pequeños las personas pueden disfrutar al ver el sufrimiento de los demás. Un estudio del año 2013 encontró que los niños de 4 años experimentan placer cuando ven que otra persona sufre, especialmente si creen que esa persona se lo merece (Schulz, Rudolph, Tscharaktschiew, & Rudolph, 2013). Una investigación apoya esta idea y demuestra que los niños son capaces de pagar para ver cómo golpean a una marioneta que se ha portado mal, en vez de gastar ese dinero en stickers (Mendes, Steinbeis, Bueno-Guerra, Call, & Singer, 2017).

Somos muy dogmáticos

Las personas tienen muchas dificultades para aceptar los hechos, especialmente cuando la evidencia contradice sus creencias. La clásica investigación publicada en 1967 lo demuestra perfectamente: en dicho estudio se evidenció que las personas que estaban fervientemente a favor o en contra de la sentencia de muerte ignoraban recurrentemente lo datos que contradecían su posición y, al presentarles estos datos, solo se lograba que se adhirieran más a sus posición (Lord, Ross, & Lepper, 1979). El alto nivel de dogmatismo puede ser explicado por los siguientes hallazgos: interpretamos la evidencia contraria como un ataque a nuestra identidad (Trevors, Muis, Pekrun, Sinatra, & Winne, 2016); las personas se confían demasiado sobre cuánto saben de algún tema (Johnson, Murphy, & Messer, 2016); y, peor aun, creemos que nuestras opiniones son mejores que la de los otros, lo que reduce la probabilidad de que busquemos informarnos mejor (Hall & Raimi, 2018).

Somos superficiales y confiados

Nuestra irracionalidad y nuestro dogmatismo no serían características tan peligrosas si no fuéramos tan vanidosos y confiados. La evidencia disponible muestra que la mayoría de las personas sobrestima sus propias habilidades y cualidades (inteligencia, atractivo, etc.) por encima de las de los otros (Heck, Simons, & Chabris, 2018). Un buen ejemplo de ello es el sesgo cognitivo conocido como «Dunning-Kruger», en donde las personas más ignorantes son las que irónicamente creen saber más sobre un tema (Miller, Vandome, & McBrewster, 2010).

La excesiva autoconfianza también afecta nuestros principios de justicia y moral, haciéndonos creer que somos más justos y morales de lo que realmente somos (Tappin & McKay, 2017). Un excelente ejemplo proviene de las personas que están en la cárcel por algún delito grave y que suelen considerarse como más amables, confiables y honestas que el promedio de las personas (Sedikides, Meek, Alicke, & Taylor, 2013).

Somos hipócritas morales

Las personas también tenemos sesgos morales que nos hacen propensos a juzgar a las personas cuando cometen un acto indebido, pero no somos capaces de juzgarnos con la misma medida. Un estudio encontró que las personas juzgaron la conducta de otros como “menos justa” aun cuando fue la misma conducta que los evaluados habían cometido (Valdesolo & DeSteno, 2008). Así mismo otro estudio sobre el fenómeno de atribución fundamental (puedes leer nuestro análisis aquí) demostró que las personas tienen la tendencia a atribuir las malas acciones de otras personas, como las infidelidades de nuestro compañero, a sus cualidades intrínsecas, mientras que atribuyen las mismas acciones realizadas por nosotros mismos como debidas a influencias situacionales (Klein & Epley, 2017). Así también otros estudios han demostrado que las personas vemos los mismos actos de rudeza cómo más severos cuando los cometen otras personas que cuando lo cometemos nosotros mismos o nuestros amigos.

Preferimos electrocutarnos a tener que pasar tiempo con nuestros propios pensamientos

Parece que para muchas personas el hecho de pasar tiempo a solas con sus pensamientos es algo tan insoportable que prefieren recibir una descarga eléctrica (nosotros cubrimos los detalles de esta investigación). Un estudio del 2014 descubrió que el 67% de los participantes varones y el 25% de las participantes mujeres optaron por auto-administrarse descargas eléctricas en vez de pasar 15 minutos a solas con sus pensamientos (Wilson et al., 2014). Parece un hallazgo exagerado, pero otras investigaciones han encontrado resultados similares cuando evaluaron si las personas preferían recibir una descarga eléctrica a la monotonía (Nederkoorn, Vancleef, Wilkenhöner, Claes, & Havermans, 2016). Además hay otro estudio multicultural que presenta evidencia de que las personas experimentan mayor placer por el simple hecho de hacer alguna actividad en vez de mantenerse pensando (“Supplemental Material for Cross-Cultural Consistency and Relativity in the Enjoyment of Thinking Versus Doing,” 2018).

Estos hallazgos soportan la idea del gran filosofo francés Blaise Pascal, quien dijo: “Todas las desgracias del hombre se derivan del hecho de no ser capaz de estar tranquilamente sentado y solo en una habitación.”

Nos atraen sexualmente las personas que tienen la “triada oscura de la personalidad”

Diversas investigaciones demuestran que tanto los hombres cómo las mujeres se sienten fuertemente atraídos por las personas que muestran la llamada triada oscura de la personalidad: narcisismo, psicopatía y maquiavelismo (Jauk et al., 2016). Por ejemplo, una investigación encontró que la atracción física de las mujeres hacia los hombres aumentaba cuando se lo describió con rasgos oscuros (egoístas, manipuladores e insensibles) en comparación a cuando se lo describía en términos de sus intereses, sin las características de “oscuras” (Carter, Campbell, & Muncer, 2014). Así también otro estudio encontró que las mujeres se sentían más atraídas por los rostros de los hombres narcisistas (Marcinkowska, Lyons, & Helle, 2016).

Referencias bibliográficas:

Boudjemadi, V., Demoulin, S., & Bastart, J. (2017). Animalistic dehumanization of older people by younger ones: Variations of humanness perceptions as a function of a target’s age. Psychology and Aging, 32(3), 293–306. http://doi.org/10.1037/pag0000161

Carter, G. L., Campbell, A. C., & Muncer, S. (2014). The Dark Triad personality: Attractiveness to women. Personality and Individual Differences, 56, 57–61. http://doi.org/10.1016/j.paid.2013.08.021

Hall, M. P., & Raimi, K. T. (2018). Is belief superiority justified by superior knowledge? Journal of Experimental Social Psychology, 76, 290–306. http://doi.org/10.1016/j.jesp.2018.03.001

Harris, L. T., & Fiske, S. T. (2016). Dehumanizing the Lowest of the Low: Neuroimaging Responses to Extreme Out-Groups. Psychological Science, 17(10), 847–853. http://doi.org/10.1111/j.1467-9280.2006.01793.x

Heck, P. R., Simons, D. J., & Chabris, C. F. (2018). 65% of Americans believe they are above average in intelligence: Results of two nationally representative surveys. Plos One, 13(7), e0200103. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0200103

Jauk, E., Neubauer, A. C., Mairunteregger, T., Pemp, S., Sieber, K. P., & Rauthmann, J. F. (2016). How Alluring Are Dark Personalities? The Dark Triad and Attractiveness in Speed Dating. European Journal of Personality, 30(2), 125–138. http://doi.org/10.1002/per.2040

Johnson, D. R., Murphy, M. P., & Messer, R. M. (2016). Reflecting on explanatory ability: A mechanism for detecting gaps in causal knowledge. Journal of Experimental Psychology: General, 145(5), 573–588. http://doi.org/10.1037/xge0000161

Klein, N., & Epley, N. (2017). Less Evil Than You: Bounded Self-Righteousness in Character Inferences, Emotional Reactions, and Behavioral Extremes. Personality and Social Psychology Bulletin, 43(8), 1202–1212. http://doi.org/10.1177/0146167217711918

Kteily, N., Bruneau, E., Waytz, A., & Cotterill, S. (2015). The ascent of man: Theoretical and empirical evidence for blatant dehumanization. Journal of Personality and Social Psychology, 109(5), 901–931. http://doi.org/10.1037/pspp0000048

Lord, C. G., Ross, L., & Lepper, M. R. (1979). Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence. Journal of Personality and Social Psychology, 37(11), 2098–2109. http://doi.org/10.1037//0022-3514.37.11.2098

Marcinkowska, U. M., Lyons, M. T., & Helle, S. (2016). Women“s reproductive success and the preference for Dark Triad in men”s faces. Evolution and Human Behavior, 37(4), 287–292. http://doi.org/10.1016/j.evolhumbehav.2016.01.004

McLoughlin, N., Tipper, S. P., & Over, H. (2017). Young children perceive less humanness in outgroup faces. Developmental Science, 21(2), e12539. http://doi.org/10.1111/desc.12539

Mendes, N., Steinbeis, N., Bueno-Guerra, N., Call, J., & Singer, T. (2017). Preschool children and chimpanzees incur costs to watch punishment of antisocial others. Nature Human Behaviour, 2(1), 45–51. http://doi.org/10.1038/s41562-017-0264-5

Miller, F. P., Vandome, A. F., & McBrewster, J. (2010). Dunning-Kruger Effect.

Nederkoorn, C., Vancleef, L., Wilkenhöner, A., Claes, L., & Havermans, R. C. (2016). Self-inflicted pain out of boredom. Psychiatry Research, 237, 127–132. http://doi.org/10.1016/j.psychres.2016.01.063

Riemer, A. R., Gervais, S. J., Skorinko, J. L. M., Douglas, S. M., Spencer, H., Nugai, K., et al. (2018). She Looks like She’d Be an Animal in Bed: Dehumanization of Drinking Women in Social Contexts. Sex Roles, 30(9), 481–13. http://doi.org/10.1007/s11199-018-0958-9

Schulz, K., Rudolph, A., Tscharaktschiew, N., & Rudolph, U. (2013). Daniel has fallen into a muddy puddle – Schadenfreude or sympathy? British Journal of Developmental Psychology, 31(4), 363–378. http://doi.org/10.1111/bjdp.12013

Sedikides, C., Meek, R., Alicke, M. D., & Taylor, S. (2013). Behind bars but above the bar: Prisoners consider themselves more prosocial than non-prisoners. British Journal of Social Psychology, 53(2), 396–403. http://doi.org/10.1111/bjso.12060

Supplemental Material for Cross-Cultural Consistency and Relativity in the Enjoyment of Thinking Versus Doing. (2018). Supplemental Material for Cross-Cultural Consistency and Relativity in the Enjoyment of Thinking Versus Doing. Journal of Personality and Social Psychology. http://doi.org/10.1037/pspp0000198.supp

Tappin, B. M., & McKay, R. T. (2017). The Illusion of Moral Superiority. Social Psychological and Personality Science, 8(6), 623–631. http://doi.org/10.1177/1948550616673878

Trevors, G. J., Muis, K. R., Pekrun, R., Sinatra, G. M., & Winne, P. H. (2016). Identity and Epistemic Emotions During Knowledge Revision: A Potential Account for the Backfire Effect. Discourse Processes, 53(5-6), 339–370. http://doi.org/10.1080/0163853X.2015.1136507

Valdesolo, P., & DeSteno, D. (2008). The duality of virtue: Deconstructing the moral hypocrite. Journal of Experimental Social Psychology, 44(5), 1334–1338. http://doi.org/10.1016/j.jesp.2008.03.010

Wilson, T. D., Reinhard, D. A., Westgate, E. C., Gilbert, D. T., Ellerbeck, N., Hahn, C., et al. (2014). Just think: The challenges of the disengaged mind. Science, 345(6192), 75–77. http://doi.org/10.1126/science.1250830

Another bank drove over Ealing, and surrounded a little island of survivors on Castle Hill, alive, but unable to escape. So he got out of the fury of the panic, and, skirting the Edgware Road, reached Edgware about seven, fasting and wearied, but well ahead of the crowd.

Han salido un par de artículos recientemente que plantean muchas preguntas interesantes que comparten la pregunta: ¿Por qué el aumento de los servicios de salud mental no han reducido la prevalencia de los trastornos mentales? Yo no tengo las respuestas a todas estas preguntas pero sí puedo hacer algunas reflexiones sobre los problemas que plantean basadas en la investigación, la experiencia clínica y la realidad diaria de mi trabajo como psiquiatra.

 I 

El primero es un pequeño artículo de opinión en el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry donde Roger Mulder, Julia Rucklidge y Sam Wilkinson plantean que los países desarrollados se encuentran con un dilema: han aumentado sus recursos dirigidos a tratar problemas mentales pero las medidas de estrés psicológico están empeorando. En Nueva Zelanda, por ejemplo, la inversión en salud mental subió de 1,1 billones de dólares neozelandeses (NZD) en 2008/2009 a cerca de 4 billones de NZD en 2015/2016. El número de psiquiatras y psicólogos prácticamente se ha doblado desde 2005 a 2015 y más gente que nunca está recibiendo tratamiento para sus problemas mentales. Las recetas de antidepresivos y antipsicóticos han aumentado más del 50% y hay más gente medicada que nunca.

Pero a pesar de ese esfuerzo, ciertas medidas objetivas de salud mental no han mejorado sino que han empeorado. Según encuestas, el número de niños que sufren trastornos psiquiátricos ha aumentado más del doble entre 2008 y 2013. El porcentaje de la población que sufre estrés psicológico ha pasado del 4,5% en 2011 a 6,8% en 2016. Las incapacidades laborales por enfermedad mental se han multiplicado por cuatro entre 1991 y 2011 y la tasa de suicidio sigue siendo alta.

Estos datos conducen a una pregunta obvia: si los tratamientos son efectivos, aumentarlos ¿no debería disminuir estas medidas (estrés psicológico, suicidios, etc.)? Como parece que este no es el caso, ¿es razonable seguir haciendo más de lo mismo? ¿Es buena idea entrenar a más personal en salud mental, prescribir más tratamientos y aumentar los servicios? Hay tratamientos que funcionan en estudios controlados pero no parecen funcionar a nivel comunitario. ¿Se están sobrediagnosticando cosas que no son enfermedades y se están dejando sin tratar las enfermedades más graves donde parece que el tratamiento podría ser más eficaz? ¿Es el tratamiento de mala calidad? ¿Se aplican los tratamientos demasiado tarde? ¿Las cosas serían mucho peores sin esta creciente inversión en salud mental?

Según los autores, y estoy de acuerdo con ellos, estos datos requieren que nos paremos a pensar y a reflexionar sobre el modelo de servicios que tenemos y plantearnos si no estará causando daño en ciertas áreas. Es posible que para conseguir más lo que necesitamos es hacer menos, no más. Igual el modelo biomédico se está olvidando de otros factores como desigualdad económica, desempleo, prejuicios, y unos valores competitivos y materialistas que aumentan la enfermedad mental. Según ellos, necesitaríamos una visión que vaya más allá de dar más tratamiento. Igual se necesita proveer a las necesidades básicas de la vida cotidiana y proponen modificar factores como las conductas parentales, en la escuela y en el trabajo, la dieta y el estilo de vida.

Yo estoy bastante de acuerdo con lo que plantean los autores y voy a hacer un paralelismo con otra enfermedad médica crónica, la diabetes, para que nos ayude a entender que estos datos, que parecen paradójicos, igual no lo son tanto. Vamos a hacernos la misma pregunta: ¿ha disminuido la provisión de tratamientos antidiabéticos la prevalencia de diabetes? Esta es la evolución de las ventas de antidiabéticos en USA:

Según la Federación Internacional de Diabetes se estima que la prevalencia de diabetes pasará desde 366 millones de personas en 2011 a 552 millones de personas en 2030. Como vemos, el tratamiento contra la diabetes no parece estar disminuyendo tampoco la prevalencia de diabetes.

¿Y cual es la explicación? Yo señalaría dos aspectos:

1. Nuestro estilo de vida es diabetogéno, no hacemos ejercicio, no seguimos una dieta adecuada, etc.
2. Los tratamientos no son curativos sino sintomáticos, es decir, tratan o mejoran la enfermedad pero no la curan.

¿Ocurre lo mismo en los trastornos mentales? Yo creo que sí:

1. Nuestro estilo de vida es depresógeno.
2. Los tratamientos psiquiátricos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos…) son eficaces mientras se están tomando pero su efecto desaparece al abandonarlos. Tratan pero no curan.

¿Por qué es depresógeno nuestro estilo de vida? Pues porque, como dicen los autores citados, existe desigualdad económica, mucho estrés y presión en el mundo laboral y a todos los niveles. Nuestros valores son competitivos y materialistas y, por otro lado, se ha reducido el apoyo social del que disfrutaban las personas: la familia extendida, el cura del pueblo y la religión, el número de gente que vive sola aumenta a pasos agigantados en los países desarrollados, etc.

Este estilo de vida diabetógeno y depresógeno está haciendo que cada vez más gente llame a las consultas de endocrinólogos y de psiquiatras y psicólogos. Ni los tratamiento psiquiátricos ni psicológicos pueden parar esa avalancha, sí pueden aliviar y tratar síntomas pero no pueden cambiar el mundo de ahí fuera. El problema no está en la cabeza de las personas, el problema está en el mundo en el que las personas estamos viviendo (hablo de los cuadros adaptativos más leves, no opino lo mismo de las enfermedades psiquiátricas graves).

 II 

El segundo artículo es uno más largo de Robert Whitaker, el autor de Anatomía de una Epidemia, titulado Suicide in the Age of Prozac. El artículo se pregunta cosas como si existe una epidemia de suicidio en los Estados Unidos, si las campañas de prevención del suicidio funcionan o si los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio. La respuesta a la primera pregunta es que no hay una epidemia de suicidio en los EEUU. Si miramos una larga serie histórica el suicido en USA en 1950 era de 13,2/100.00 y en 2015 fue de 13,3/100.000, así que en líneas generales se ha mantenido estable. Parece haber una tendencia decreciente hasta el año 2000 y luego va subiendo de nuevo al mismo nivel. En cuanto a la eficacia de los programas de prevención del suicidio, se inician en el año 2.000 aproximadamente y desde entonces lo que ha habido es un aumento de la tasa de suicidio por lo que no parece haber una influencia. En cuanto a si los antidepresivos reducen el suicidio no se confirma con decir que no, cosa que creo que los datos sí apoyan sino que propone que lo aumentan, cosa que creo que los datos no avalan.

Whitaker analiza si el aumento de servicios y recursos de salud mental disminuye el suicidio. Y para ello se centra en tres tipos de indicadores:

1. La eficacia de políticas, programas y legislaciones sanitarias: concluye en base a estudios como este de Rajklumar y cols. que los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor número de psiquiatras y camas psiquiátricas tienen mayor tasa de suicidio.
2. El riesgo de suicidio en pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico: y concluye que a mayor nivel de intensidad de tratamiento psiquiátrico, mayor riesgo de suicidio.
3. El impacto de antidepresivos. Aquí revisa estudios controlados con placebo, estudios epidemiológicos y estudios ecológicos y concluye que hay una correlación entre el aumento de suicidios en el periodo 2000-2016 y el aumento en la prescripción de antidepresivos.

Finalmente, concluye que se necesita una nueva conceptualización del suicidio, que no sea la de la medicalización del suicidio, y de la forma de responder a él. Según Whitaker, habría que verlo como algo que surge dentro de un contexto social y hay que tener una respuesta con un mayor respeto por la autonomía de la persona que tiene sentimientos suicidas.

En conjunto, el artículo es muy interesante y las preguntas son muy válidas aunque las respuestas son más discutibles. Pero el artículo tiene sus problemas, en particular dos muy importantes. En primer lugar, todo lo que analiza Whitaker son correlaciones y a partir de ahí es imposible extraer causalidad, él mismo lo dice de pasada. Además, Whitaker selecciona determinados periodos como el 1987-2000 y el 2000-2016. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aparecen en 1987 y justo empieza un declive en la tasa de suicidio hasta el año 2000. Algunos psiquiatras lo achacaron muy ufanos a los ISRS cosa que Whitaker descarta (con razón probablemente) y lo achaca a la disminución en el número de armas y disminución del paro. Como a partir del 2000 las armas y el paro no oscilan Whitaker atribuye el aumento de suicidios a los antidepresivos. Esto es demasiado simplista y arriesgado. En un fenómeno tan complejo y en periodos tan largos influyen literalmente miles de factores muchos de ellos desconocidos. Querer explicar esos cambios con 3-4 factores es una tarea arriesgada (por ejemplo, en otros países no ha ocurrido ese aumento en suicidios en los años 2000-2016 como en USA a pesar de similares incrementos en la prescripción de antidepresivos).

El segundo problema que tiene el artículo es que cae continuamente en la confusión por la indicación o confusión por la enfermedad, como por ejemplo en el punto 2) y en parte del punto 3) cuando dice que a mayor intensidad de tratamiento mayor riesgo de suicidio. Esto es algo evidente. ¿Dónde se muere más gente, en un hospital o en una empresa cualquiera? Evidentemente en un hospital porque a él acuden los enfermos con enfermedades graves las cuales tiene mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes psiquiátricos que han sido ingresados tiene mayor riesgo de suicido, dice Whitaker, y lo achaca al trauma del ingreso. Pero los pacientes no se ingresan al azar sino en base a síntomas y signos clínicos de mayor gravedad, los cuales están relacionados con un mayor riesgo de suicidio.

En cualquier caso, y aceptando que los antidepresivos pueden inducir al suicido en algunos casos, no creo que la evidencia que presenta Whitaker demuestre que los antidepresivos son la causa del aumento de la tasa de suicidio en USA pero sí creo que los datos apoyan que los antidepresivos no reducen el riesgo de suicidio de manera global, a nivel comunitario. Con el gran aumento de la prescripción y ventas de antidepresivos, si se están recetando a las personas adecuadas, a los que padecen cuadros relacionados con el riesgo de suicidio, la tasa de suicidio creo que tendría que haber disminuido. También estoy de acuerdo con Whitaker en la necesidad de reconceptualizar el suicidio y los trastornos mentales comunes de otra manera y que la medicalización tal vez no sea la respuesta adecuada.

Pero me parecía que el estudio de Whitaker quedaba un poco cojo, centrándose solo en la psiquiatría y los antidepresivos. Al leerlo me preguntaba: ¿Y qué pasa con las psicoterapias? Mucha gente, tome o no tome medicaciones, hace también algún tipo de psicoterapia. ¿Podemos hacer correlaciones entre el número de gente que hace psicoterapias y las tasas de suicidio o medidas de salud mental en general?

Me puse a buscar publicaciones científicas en Internet y no he encontrado absolutamente nada sobre el número de personas que realizan psicoterapias y la evolución histórica de este número, es decir, lo que ha pasado en las últimas décadas, si han aumentado o no. Mi intuición es que probablemente han aumentado, tanto las psicoterapias “formales”, como la terapia cognitivo conductual, (supongo que han disminuido las de orientación psicoanalítica) como otras más informales como el mindfulness, coaching, etc. y probablemente también muchas otras “alternativas”. En cualquier caso no he encontrado datos.

Pero sí he encontrado datos de un programa muy interesante que puso en marcha el NHS británico en Inglaterra en 2008, Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) (Mejorando el acceso a las terapias psicológicas). En 2010 el programa se amplió a niños y adolescentes.

 III 

El IAPT es un programa para ofrecer psicoterapia (principalmente cognitiva) en atención primaria puesto en marcha en 2008 por el economista laborista Richard Layard y el psicólogo clínico David Clark que consiguieron apoyo político para llevarlo adelante. En los 10 años que lleva en funcionamiento se calcula que ha invertido un billón de libras (billón anglosajón). El programa ha ido atendiendo cada vez a más gente. En 2014-2015 se refirieron al programa 1,3 millones de personas de los que entraron en tratamiento 815.665. En 2017 el IAPT vio a 960.000 personas pero trató a unos 560.000. El objetivo era reclutar a 10.500 terapeutas para el año 2021 aunque parece que no se han llegado a esas cifras y que los terapeutas del programa están sobrecargados de trabajo, luego hablaremos de ello.

El programa tiene dos tipos de intervenciones, una de baja intensidad y otra de alta intensidad:

Actualmente hay mucha polémica sobre la eficacia real de este programa y sobre su coste real que, según algunos es mayor del que se declara oficialmente. La línea oficial dice que mejoran el 50% de los pacientes tratados pero han salido estudios, como el de Michael Scott, que entrevistó de forma estructurada a 90 pacientes y encuentra que mejoran el 9,2%. Los interesados en el tema pueden leer este artículo de David Marks, IAPT bajo el microscopio, y tirar de la bibliografía para ver el debate.

Pero, más allá de la dudas sobre su eficacia, hay un par de datos interesantes: las ventas de antidepresivos han seguido aumentando en Inglaterra, (aquí también) y las incapacidades por depresión -o trastornos mentales en general- también. En cuanto a la tasa de suicidio os pongo la gráfica. No parece haber ningún cambio apreciable desde 2008. Venía descendiendo previamente y se estanca o repunta un poco:

 IV 

Quiero volver, a la idea que expresaba más arriba de que nuestro estilo de vida es depresógeno o estresante o como queramos llamarlo, una idea que creo que explica buena parte de todo lo que hemos ido tratando en este artículo. Estoy muy de acuerdo con la postura de Sami Timimi en este editorial de 2015 a propósito de la ampliación del programa IAPT a niños y adolescentes.

Nuestro modelo actual asume que los trastornos mentales comunes se deben a mecanismos o procesos defectuosos de algún tipo que ocurren dentro del individuo. En esto coinciden tanto el modelo médico/psiquiátrico como el de la terapia cognitivo-conductual, el más usado en el IAPT. En el modelo médico es un fallo en los transmisores y en el modelo cognitivo es un fallo en las cogniciones del individuo. Según este modelo, hay tratamientos correctos para estos trastornos —que se describen en guías como las NICE— se aplican y se solucionan los trastornos. Pero, como hemos visto, las recetas de antidepresivos no disminuyen ni lo hacen tampoco las incapacidades por enfermedad mental. Nuestro modelo actual dice que el problema está en la cabeza de la gente y no en el contexto en el que vive la gente, en el mundo de ahí afuera.

Mi experiencia profesional no coincide con este modelo. Buena parte de las consultas que atendemos en un centro de salud mental son trastornos adaptativos a problemas que tiene la gente en su entorno, prioritariamente el laboral. Por ilustrarlo con un ejemplo somero sin muchos detalles, una persona que trabaja como teleoperador, en un supermercado, en la administración de un servicio de urgencias, como informático, etc. A esta persona en un determinado momento le cambian de jefe y él o ella empieza a apretarle con exigencias, cambios, presiones, etc. La angustia de la persona va en aumento y empieza a tener miedo a ir al trabajo, duerme mal, no deja de dar vueltas a su situación y en un momento dado acaba sufriendo una crisis de pánico en su puesto de trabajo con angustia, llanto, palpitaciones y el médico de primaria le da la baja.

Podemos discutir si este tipo de casos constituyen un trastorno mental o son problemas de la vida. Pero me gustaría decir dos cosas. La primera es que estos casos no son banales. En más de una ocasión la persona tiene ideas de suicidio y acaba en Internet buscando maneras de acabar con su vida. Por lo tanto, hablamos de personas atrapadas, que tienen hipotecas, hijos, y que no encuentran salida a su situación porque ven que no pueden trabajar y a la vez ven que no pueden no-trabajar. No son cosas menores sin importancia. En segundo lugar, no hay alternativas de abordaje para estos problemas “sociales”. Si acaban en psicólogos y psiquiatras es porque el sistema no tiene otras soluciones.

Voy a usar un ejemplo del propio IATP para apoyar lo que estoy diciendo. Resulta que los terapeutas del programa IAPT tienen un elevado nivel de desgaste profesional o de síndrome del quemado (burnout). Como hemos comentado más arriba, el tratamiento del IAPT se administra en dos niveles: un nivel de baja intensidad y otro de alta intensidad. Los que administran el nivel de baja intensidad se llaman PWP (psychological wellbeing practitioners) mientras que los que administran el nivel de mayor intensidad suelen ser terapeutas cognitivos. Pues bien, los PWP tienen unas tasas de desgaste del 68,6% y los terapeutas cognitivos del 50%. Las causas son las cargas de trabajo y parece que en concreto el uso del teléfono. Los PWP usan más el teléfono para atención terapéutica que los terapeuta de alta intensidad, que sólo lo usan para dar citas.

Pero lo que me interesa de este artículo son las soluciones que proponen:

1. Reducción de la carga de trabajo (menos horas) y, especialmente, reducción del uso del teléfono.
2. Aumento de la supervisión clínica recibida, es decir, ofrecerles más apoyo.

¿Qué tienen en común estas dos medidas? Que son medidas que afectan al mundo exterior, al entorno laboral de la persona, no a su cabeza. No se propone darles antidepresivos o que ellos mismos hagan terapia cognitiva…¿curioso, no? A mí también me gustaría disponer de este tipo de medidas con mis pacientes, poder afectar a sus condiciones laborales o a sus condiciones de vida en general. Pero esto no es posible. Y a los psicólogos les ocurre otro tanto de lo mismo. Yo puedo darles sedantes para dormir mejor, ansiolíticos y antidepresivos para que estén menos ansiosos, le den menos vueltas a sus problemas y lo lleven lo mejor posible, pero no puedo cambiar el mundo al que tiene que enfrentarse. Creo que esto explica muchos de los datos que hemos manejado en este artículo: hemos creado una cultura competitiva que avanza a un ritmo endiablado y cada vez más gente se queda descolgada y no puede seguirlo. Los psiquiatras y psicólogos lo que hacemos en el fondo es ayudar a que la gente vuelva a ajustarse a ese mundo exterior que ha agotado sus fuerzas y tal vez lo que necesitaríamos es cambiar ese mundo exterior.

Whitaker mencionaba el artículo de Rajkumar que encuentra una relación entre los países con mejores servicios psiquiátricos y mayor tasa de suicidio. Pero los países con mejores servicios psiquiátricos son también los más ricos y, por lo tanto, los más afectados por un estilo de vida estresante. El caso es que a los centros de salud mental sigue acudiendo más gente todos los días y los datos que hemos manejado parecen indicar que más psiquiatras, psicólogos y camas no es la solución. Igual va a resultar que hay un problema ahí fuera y no en la cabeza de las personas.

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El día 14 de julio de 2018 fue publicada en el diario Clarín una entrevista al conocido psiquiatra y psicoanalista Juan David Nasio, que está disponible en este link.

En dicha entrevista se discutieron varios temas referentes a la salud mental, específicamente sobre trastornos depresivos. No hemos podido dejar de notar que Nasio hizo varias afirmaciones sobre depresión que resultan poco fundamentadas, cuando no directamente erróneas según la evidencia disponible, y al tratarse de un medio de circulación nacional, nos ha parecido que amerita una respuesta por parte de la comunidad profesional que trabaja con tratamientos basados en la evidencia. Señalamos a continuación cinco puntos de la entrevista sobre los cuales querríamos hacer hincapié y proporcionar algunas correcciones.

1.

“-El deprimido es un quejoso, tiene que quejarse, hay que dejarlo quejarse.” (…) el predeprimido es alguien que cree, es un inocente, es un soñador. Y además es medio exigente, él se cree que está todo bien, es muy narciso y además muy dependiente de la pareja. Es medio tiránico también.”

En primer lugar,cabe señalar que se trata de generalizaciones sin fundamentos, que no aplican a todas las personas con depresión y tienden a anular las diferencias individuales entre las personas con un diagnóstico que afecta aproximadamente a un quinto de la población mundial.

Por ejemplo, no es válido afirmar sin evidencia que una persona pre-deprimida “es muy narciso” (sic). La depresión no está necesariamente asociada a rasgos de personalidad, y de hecho la evidencia señala que los rasgos narcisistas son bastante raros en la depresión (Sedikides, Rudich, Gregg, Kumashiro, & Rusbult, 2004), mientras que algunas investigaciones han señalado que de hecho el narcisismo guarda una relación inversa con la predisposición a la depresión –es decir, a mayor narcisismo, menor tendencia a la depresión (Sedikides et al., 2004).

Además de este error, Nasio describe a los pacientes con depresión como “quejosos”, estigmatizando a aquellas personas que sufren de trastornos depresivos, para a continuación afirmar que hay que dejarlos quejarse, lo cual comporta un problema en sí mismo.

La rumiación (que es el término técnico para la “queja”), es una conducta que no sólo afecta negativamente tanto el estado de ánimo como el pronóstico del cuadro depresivo (Bastin, Mezulis, Ahles, Raes, & Bijttebier, 2015; Pearson, Watkins, Kuyken, & Mullan, 2010), sino que, para citar una investigación reciente: “la rumiación no sólo amplifica los niveles de malestar e ideación suicida, sino que extiende las respuestas fisiológicas ante el estrés” (Kessler, 2012).

Por este motivo la práctica totalidad de los abordajes psicológicos con soporte empírico para depresión incluye herramientas para ayudar a reducir la rumiación, herramientas que incluyen entrenamientos atencionales, asertividad, resolución de problemas, entre otros.

2.

El siguiente intercambio sucede durante la entrevista:

“- (…) ¿Los argentinos se inclinan a la depresión?

– No. ¿Sabe por qué no?

– ¿Por qué?

– Porque tienen una elasticidad extraordinaria. Lo digo con el corazón. Es impresionante que no se depriman.”

A contrapelo del optimismo de Nasio y de la supuesta argentina elasticidad, la evidencia señala que los argentinos sí se deprimen, y con aproximadamente la misma frecuencia que en otros países.

De hecho el primer Estudio Argentino de Epidemiología en Salud Mental, que se publicó en Clarín hace dos meses (Cía et al., 2018), reporta que el trastorno depresivo mayor es la sexta causa de discapacidad en Argentina (por ejemplo, genera mayor discapacidad que la diabetes y el asma), y es el trastorno psicológico con mayor incidencia en el país, afectando al 8.7% de la población a lo largo de la vida, cifra similar a datos relevados en el resto del mundo.

De manera que, al contrario de lo que afirma Nasio, no sólo los argentinos no se deprimen, sino que se trata del principal problema psicológico de salud del país.

3.

– “La mayor parte de depresiones que vemos son moderadas o ligeras, para las que podemos bastarnos sólo con el psicoanálisis.”

Esta afirmación carece de fundamento, más allá de la opinión del autor y su experiencia personal. El psicoanálisis de orientación lacaniana, el más cercano al que pregona Nasio, no cuenta con estudios de validación para el tratamiento de la depresión, ya sea leve, moderada, o grave, por lo cual la afirmación carece de sustento. Como nota de color, uno de los más conocidos textos sobre ese abordaje, el Diccionario de Psicoanálisis Lacaniano de Evans, ni siquiera incluye el término “depresión” en sus definiciones (Hook, 2017).

En caso de depresión, los tratamientos psicológicos que cuentan con evidencia son varios, incluyendo terapia cognitivo conductual, de activación conductual, interpersonal, y otros, pero no es posible afirmar que el psicoanálisis de orientación lacaniana que utiliza Nasio tenga efectividad para depresión. Lo más cercano que hay son las investigaciones sobre psicoterapia psicodinámica breve, pero numerosos representantes del psicoanálisis han afirmado reiteradamente que la psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica breve, que suele ser un procedimiento estructurado con pautas propias no es lo mismo que el psicoanálisis (Azurdia, 2002), por lo cual la evidencia de este último para el tratamiento de la depresión permanece en suspenso.

4.

El siguiente intercambio tiene lugar en la entrevista:

En la mayor parte de la literatura científica sobre la depresión no está este acento que yo pongo sobre el enojo del deprimido, sobre la rabia que tiene.

-¿Y por qué usted pone ese acento?

– Porque es lo que yo constato clínicamente, porque lo he visto. Porque me doy cuenta que el deprimido está enojado, como si lo hubieran engañado.

– ¿Es nuevo eso?

– Eso es nuevo.

La irritabilidad en depresión no es un fenómeno nuevo. Incluso entre los escritores psicoanalíticos, el enojo ha sido señalado como síntoma concomitante de la depresión. Por ejemplo, Abraham lo señaló hace 117 años (Abraham, 1911), y ha sido señalado reiteradas veces en ese lapso (por ejemplo, véase Felsten, 1996; Spiegel, 1967), por lo cual la atribución de “nuevo” al fenómeno resulta tardía.

5.

Con respecto al siguiente intercambio de la nota:

-¿Cuánto tarda un tratamiento para un depresivo?

– Seis meses, un año. Un año para que podamos sacar la depresión. A veces hay antidepresores. (sic)

Un dato poco conocido es que las depresiones leves y moderadas (aquellas para las cuales Nasio sugiere la utilidad de terapias psicoanalíticas), suelen remitir (es decir, los pacientes dejan de estar deprimidos) en un lapso de tiempo acotado.

Concretamente, la evidencia señala que un 32% de los pacientes remiten espontáneamente en seis meses, mientras que un 53% de los pacientes remiten sin ayuda en un año (Whiteford et al., 2013), con lo cual, aun cuando se proporcione un tratamiento completamente ineficaz, 1 de 2 pacientes con depresión leve o moderada remitirá en un año. Esto se debe a varios factores, tales como la regresión a la media y a la mejora en las condiciones psicosociales de la persona.

Dicho de otro modo, la mitad de las personas deprimidas suelen encontrar una resolución a la depresión en un año, con o sin ayuda, por lo cual se espera que las terapias demuestren efectividad antes de ese lapso, y especialmente que puedan demostrar que reduzcan la tasa de recaídas y de recurrencias en la comparación con un grupo control, dato que no brinda Nasio respecto de su intervención.

Cerrando

Las observaciones que Nasio realiza sobre la depresión se basan, presumiblemente, en su experiencia personal y profesional. El problema con este procedimiento es que está sujeto a tantos sesgos que resulta imposible confiar en la información obtenida.

Esto es decir que quizá no sean muy generalizables a la población argentina las observaciones de un psicoanalista que vive en Francia –desde donde, según la nota “mira el país”. Por ejemplo, podríamos suponer que tratándose de un psicoanalista reconocido sus honorarios serán relativamente elevados, por lo cual sólo pacientes con cierto nivel económico lleguen a su consulta. Quizá en esa población sí se pueda observar la “elasticidad” que atribuye a todos los argentinos, pero generalizar desde esa población puede resultar un error tan craso como afirmar que no hay depresión en Argentina siendo que es un diagnóstico que afectará a aproximadamente 3.5 millones de habitantes.

Lo mismo sucede con el resto de las observaciones que hemos señalado, que mayormente parecen basarse sólo en su opinión personal. Estos errores y sesgos, tratándose de una persona tan respetada en la comunidad psicoanalítica, no son inofensivos sino que pueden tener múltiples ramificaciones y efectos deletéreos no sólo para las personas con depresión sino también para el desarrollo del conocimiento psicológico.

Es por estos sesgos y distorsiones que las observaciones personales que se realizan en consulta requieren de varios pasos metodológicos antes de poder arriesgar una generalización. La ciencia psicológica no es una empresa individual sino colectiva, que involucra el esfuerzo de miles de personas intentando reducir esos sesgos y mejorar nuestra comprensión de los fenómenos psicológicos.

Hemos escrito esta respuesta en colaboración con el Observatorio de Medios de la Asociación por el Avance de la Ciencia Psicológica*, que se encarga de revisar la rigurosidad de las publicaciones sobre psicología en los medios.

La Asociación por el Avance de la Ciencia Psicológica desea enfatizar la importancia de difundir información en materia de salud mental que cuente con el respaldo de investigaciones rigurosas, en lugar de declaraciones que se limiten a evidencia anecdótica y creencias personales. La psicología, como ciencia, debe abogar por ofrecer a la población terapias que hayan demostrado ser eficaces para el tratamiento de trastornos mentales.

Para más información, invitamos a leer el manuscrito “Relevancia de las Prácticas Psicológicas Basadas en la Evidencia para la Salud Pública” (http://www.cienciapsicologica.org/pubs/psbe).

* Agradecemos especialmente al doctor Eduardo Keegan por las referencias y sugerencias.

Referencias

Abraham, K. (1911). Notes on the Psychoanalytic Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insanity and Allied Conditions. In Selected Papers on Psychoanalysis. London: Hogarth Press.

Azurdia, B. (2002). Psicoanálisis y ¿psicoterapia psicoanalítica? Metaphora, (1), 13–16. Retrieved from http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2072-06962002000100003

Bastin, M., Mezulis, A. H., Ahles, J., Raes, F., & Bijttebier, P. (2015). Moderating Effects of Brooding and Co-Rumination on the Relationship Between Stress and Depressive Symptoms in Early Adolescence: A Multi-Wave Study. Journal of Abnormal Child Psychology, 43(4), 607–618. https://doi.org/10.1007/s10802-014-9912-7

Cía, A. H., Stagnaro, J. C., Aguilar Gaxiola, S., Vommaro, H., Loera, G., Medina-Mora, M. E., … Kessler, R. C. (2018). Lifetime prevalence and age-of-onset of mental disorders in adults from the Argentinean Study of Mental Health Epidemiology. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 53(4), 341–350. https://doi.org/10.1007/s00127-018-1492-3

Felsten, G. (1996). Hostility, stress and symptoms of depression. Personality and Individual Differences, 21(4), 461–467. https://doi.org/10.1016/0191-8869(96)00097-9

Hook, D. (2017). The Failings of Depression: A Review of Lacanian Psychoanalytic Critiques. Acta Psychopathologica, 03(05). https://doi.org/10.4172/2469-6676.100127

Kessler, R. C. (2012). The Costs of Depression. Psychiatric Clinics of North America, 35(1), 1–14. https://doi.org/10.1016/j.psc.2011.11.005

Pearson, K. A., Watkins, E. R., Kuyken, W., & Mullan, E. G. (2010). The psychosocial context of depressive rumination: Ruminative brooding predicts diminished relationship satisfaction in individuals with a history of past major depression. British Journal of Clinical Psychology, 49(2), 275–280. https://doi.org/10.1348/014466509X480553

Sedikides, C., Rudich, E. A., Gregg, A. P., Kumashiro, M., & Rusbult, C. (2004). Are normal narcissists psychologically healthy?: Self-esteem matters. Journal of Personality and Social Psychology, 87(3), 400–416. https://doi.org/10.1037/0022-3514.87.3.400

Spiegel, R. (1967). Anger and Acting Out: Masks of Depression. American Journal of Psychotherapy, 21(3), 597–606. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.1967.21.3.597

Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 43(08), 1569–1585. https://doi.org/10.1017/S0033291712001717