¿Qué tipo de alteraciones cognitivas aparecen en la anorexia nerviosa?

Son múltiples las publicaciones que han ligado la presencia de alteraciones en algunas funciones cognitivas a los trastornos alimenticios, concretamente a la anorexia nerviosa. Existe cierto patrón en los resultados que apunta a un peor rendimiento en funciones asociadas al hemisferio derecho así como a áreas prefrontales del cerebro. Un estudio reciente publicado en Applied Neuropsychology: Adult (2013) encuentra que las pacientes con anorexia nerviosa rindieron peor que una muestra comparativa de mujeres sanas en tareas de velocidad de procesamiento de la información, memoria de trabajo, memoria visual e inhibición. Además, aquellas pacientes en fase aguda mostraron  particularmente  una peor memoria verbal a largo plazo que aquellas que ya habían recuperado peso. Y de forma relevante, esta diferencia entre grupos de pacientes fue mayor cuanto mayor era el índice de masa corporal del grupo en recuperación.

La teoría de la mente es la capacidad para atribuir estados mentales, emociones y creencias a otras personas.

Aunque muchos estudios van en la misma línea, el asunto de los fallos cognitivos en la anorexia nerviosa sigue sin estar totalmente definido. Así, Lao-Kaim y sus colaboradores, en un trabajo aún en prensa en el European Psychiatry,  emplearon la técnica de resonancia magnética funcional para comparar la ejecución, tanto a nivel conductual como en la actividad cerebral, de un grupo de mujeres con anorexia nerviosa con el de un grupo de mujeres sanas en una tarea del paradigma n-back verbal. Sus resultados no indicaron diferencias ni en la precisión ni en la velocidad a la hora de realizar la tarea, y quizá más relevante, tampoco hubo diferencias en el patrón de actividad cerebral entre las muestras. Los autores sugieren que quizá la memoria de trabajo verbal no sea uno de los objetivos terapéuticos principales a incluir dentro de los programas de tratamiento.

Otro de los terrenos en los que más se ha explorado es en el de la cognición social. Dentro de este concepto se incluyen todos aquellos procesos cognitivos y emocionales que nos permiten desenvolvernos en situaciones de interacción con otras personas. Hablamos ahora de dos aspectos que se han demostrado afectados en anorexia nerviosa: la coherencia central y la teoría de la mente.  La coherencia central (Frith, 1989) es la tendencia del ser humano a procesar la información de forma global, integradora. Y la teoría de la mente es la capacidad para atribuir estados mentales, emociones y creencias a otras personas, lo que nos sirve en ocasiones para predecir su comportamiento.

En este interesante tema, uno de los trabajos que más impresión me ha causado ha sido el realizado por Tapajoz y sus colaboradores (2013), que podemos encontrar en Psychiatry Research. Evaluaron la coherencia central con el test de la Figura compleja de Rey (estilo de copia), y la teoría de la mente con el Test de Lectura de la Mente en los Ojos y con el Faux Pas, ambos de Simon Baron-Cohen. Aplicaron las pruebas a un total de 72 mujeres (24 con anorexia nerviosa, 24 con bulimia nerviosa y 24 controles sanos).

Los datos mostraron que ambos grupos con trastorno de la alimentación mostraron una menor coherencia central. Sin embargo, el grupo de anorexia nerviosa puntuó significativamente peor que los otros dos grupos en el Test de Lectura de la Mente en los Ojos, una medida de teoría de la mente afectiva. Se ha planteado la cuestión de si podría ser que el estilo de pensamiento que caracterizaría a las personas con anorexia nerviosa actuase como un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. También se cuestiona el papel de procesos cognitivos como la coherencia central en los procesos de cognición social como la teoría de la mente, ya que, según los autores, habilidades como el reconocimiento de rostros o la comprensión del lenguaje requieren de la integración de múltiples informaciones para su correcto funcionamiento.

Otro aspecto de la cognición social que ha recibido atención es la empatía.  Morris y sus colaboradores (2013) en su trabajo “Empathy and social functioning in anorexia nervosa before and after recovery”, compararon a 28 pacientes de anorexia nerviosa en fase aguda con 25 en fase de recuperación y con sendos grupos de mujeres sanas. Tras tomar varias medidas relacionadas con la empatía (entendida como la capacidad para experimentar una resonancia de las emociones de otros), encontraron que el grupo en fase aguda mostraba un nivel significativamente menor de empatía y también de conducta antisocial que los otros dos grupos.

¿Puede mejorarse el rendimiento neuropsicológico de las pacientes con anorexia nerviosa? ¿Y cómo?

Existen otras formas de trabajar los procesos cognitivos que intenten aportar un toque más lúdico a la intervención.

Dahlgren y un grupo de investigadores recientemente (2013) han tratado este tema. Comprobaron que tras una intervención con terapia de remediación cognitiva. Este tipo de terapia incluye ejercicios para mejorar la flexibilidad cognitiva, la memoria y funciones como la atención y la memoria operativa. Se ha planteado que en algunos casos puede utilizarse incluso como preparación para la terapia cognitivo-conductual. En el estudio de Dahlgren y cols., 20 adolescentes realizaron el programa de intervención y sendas evaluaciones pre y post tratamiento. Según los autores, se registraron cambios en las medidas de peso, depresión, memoria visoespacial, habilidad de desenganche perceptual y fluidez verbal, aunque lamentablemente el trabajo no incluyó ningún grupo control con el que contrastar los resultados.

Existen otras formas de trabajar los procesos cognitivos que intenten aportar un toque más lúdico a la intervención. Es el caso de los videojuegos. Fagundo y su equipo (2013), aunque con pacientes de bulimia nerviosa, han publicado un interesante artículo titulado ‘Video Game Therapy for Emotional Regulation and Impulsivity Control in a Series of Treated Cases with Bulimia Nervosa’. Utilizaron un videojuego especialmente diseñado para trabajar el autocontrol sobre las emociones, la toma de decisiones y el comportamiento. Los datos mostraron que tras el entrenamiento se redujeron la impulsividad y la tasa respiratoria, y mejoraron la variabilidad de la tasa cardiaca y la regulación emocional, concluyendo que el uso de videojuegos puede mejorar la intervención en estos pacientes.

Conclusiones

El perfil de funcionamiento neurocognitivo y de cognición social en la anorexia nerviosa sigue siendo una cuestión de máximo interés. Aunque algunos fallos parecen constatarse en procesos de atención, memoria, procesos inhibitorios, coherencia central y teoría de la mente, queda mucho trabajo por hacer para valorar las diferencias entre grupos de pacientes y su contraste con otros trastornos de la alimentación. Serán necesarios nuevos y refinados estudios que corroboren estos datos y que nos permitan avanzar en la comprensión de este trastorno. Además, también resultará interesante investigar sobre nuevas formas de intervención a través de nuevas tecnologías, con trabajos que comparen distintos tipos de juegos incluyendo la aplicación de programas de entrenamiento cognitivo con los llamados ‘serious games’. Un verdadero mundo nuevo por descubrir.

Imagen: Paloma A. Rojas (Flickr)

En un reciente número de la revista Nature Neuroscience se expone una investigación bastante llamativa. Según los autores, sus datos ofrecen las primera evidencia de que la técnica de exposición durante el sueño podría reducir fobias (miedo irracional y excesivo) y síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

La técnica de exposición consiste en que las personas deben abordar gradualmente las experiencias temidas hasta que aprendan a no reaccionar de forma exagerada. Pero al estar conscientes de tener que enfrentarse a sus miedos, muchos pacientes se niegan siquiera a intentarlo. Sí la nueva técnica de exposición durante el sueño funciona, entonces más personas podrían beneficiarse de la terapia.

“ es extremadamente estresante, especialmente al inicio. Es muy eficaz para las fobias específicas y no tan buena para el estrés postraumático. Puede ser un proceso muy difícil, así que cualquier cosa que podamos hacer para mejorarla será buena”, dijo Katherina Hauner, directora de la investigación.

Desarrollo de la investigación

El estudio contó con 15 participantes a quienes se les aplicó pequeñas, pero incómodas, descargas eléctricas cada vez que se le mostraban imágenes de rostros de hombres particulares, esto provocó una respuesta de miedo. Cada imagen fue acompañada por un olor recurrente que los participantes habían elegido porque no tenía asociaciones emocionales previas (los olores están especialmente vinculados con memorias y sentimientos). Los científicos intencionalmente eligieron los olores que normalmente no activan los nervios del dolor, como el fuerte olor a menta, que puede despertar a las personas.

Luego, los sujetos tomaron una siesta. Mientras ellos estaban dormidos, los investigadores re-introdujeron repetidamente los olores, incluyendo los relacionados con los rostros y las descargas eléctricas.

La respuesta de miedo se había reducido mientras dormían.

Era obvio que los olores afectaban a los durmientes. Cuando los sujetos eran expuestos a los olores relacionados con el miedo, la conductancia de la piel, que mide la excitación emocional, se disparó. Sin embargo, con la exposición repetida, esta respuesta disminuyó. Cuando los participantes se enfrentaron a las imágenes de miedo después de su siesta, eran menos propensos a temerles. En otras palabras, la respuesta de miedo se había reducido mientras dormían. Y mientra más se repetía esto (exposición al olor mientras dormían), menos miedos tenían cuando se despertaban.

Los investigadores aclaran que esta técnica todavía no está lista para su uso clínico. Y alientan a otros científicos a realizar investigaciones más profundas, que permitan en un futuro añadir esta técnica a la terapia de exposición, que es el tratamiento más eficaz para las fobias y para el TEPT.

¿Por qué el dormir en una experiencia terrible podría disminuir su poder?

Los investigadores creen que una de las funciones del sueño consiste en consolidar los recuerdos para que puedan ser almacenados y hacer espacio para los nuevos recuerdos.

La emoción es uno de los elementos de la memoria y marca los recuerdos que deben permanecer y los que deben archivarse. Sin embargo, estos pueden ser cambiados sutilmente cada vez que un recuerdo es traído a la consciencia, recordado y almacenado nuevamente. Es por eso que una experiencia inconsciente (como oler un aroma durante el sueño) puede cambiar la forma de la memoria, por lo que su intensidad emocional (en este caso la respuesta de miedo) puede ser atenuada para que la próxima vez que se active sea menos potente emocionalmente.

El sueño tiende a
reducir la intensidad emocional de los recuerdos.

Otras investigaciones sugieren que el sueño tiende a reducir la intensidad emocional de los recuerdos: “En general, la idea es que tal vez el sueño ayuda a incrementar nuestra memoria pero reduce nuestras preocupaciones”, explicó Bjorn Rasch, profesor de Psicología Cognitiva de la Universidad de Fribourg, quien no estuvo involucrado en el estudio.

Esta es la primera investigación que logra demostrar empíricamente que los recuerdos emocionales pueden ser manipulados durante el sueño. Quizás en un futuro próximo podremos ofrecerle una terapia de exposición durante el sueño a las personas que han intentado recurrentemente exponerse a su fobia y no lo han logrado.

Fuente: Healthland
Imagen: RelaxingMusic (Flickr)

El teatro tiene una función catártica a través de los dramas subjetivos que se identifican con los dramas propios (conflictos, frustraciones y esperanzas). A través de esta identificación podemos liberar determinadas emociones y encontrar nuevos caminos para enfrentar la realidad.

Antecedentes de la técnica

Los inicios del psicodrama se dan en la crisis de Viena en 1921 con el  psiquiatra Jacob Levi Moreno que se interesó en la práctica de la terapia grupal (especialmente con niños).

Las influencias del juego sobre el teatro de improvisación fueron dándole estructura al teatro terapéutico.

Los maestros de Moreno fueron Jesús y Sócrates “El hombre es un autor de Dios sobre el escenario del universo”.

La palabra clave de su técnica que titula “psicodrama”, es la espontaneidad.

Posteriormente(1925)Jacob se muda a Estados Unidos, donde sigue con sus experiencias de teatro improvisado y estudios relacionales que servirán de base para el desarrollo de la Teoría Psicodramática, el Psicodrama Clínico y la Sociometría Científica. A continuación pueden ver un video sobre el Primer Congreso Internacional de Psicodrama en 1964:

En el teatro espontáneo la catarsis es primero, la del actor que se libera de los personajes interiores depositándolos en el afuera.

En 1946 se implementa el psicodrama psicoanalítico partiendo de la terapia con niños, utilizando las marionetas o títeres y poniendo énfasis en la transferencia psicoanalítica. Sus principales autores desde la perspectiva psicoanalítica son: René Diatkine y Evelyne Kestemberg, Serge Lebovici y posteriormente Didier Anzieu y Daniel Widlöcher, quienes ponen énfasis en la transferencia psicoanalítica.

Estos autores argumentan en sus artículos que el psicodrama puede ser individual o colectivo y que se puede practicar tanto en niños, como en adolescentes y adultos.

¿Qué es el psicodrama?

El Psicodrama y juego de roles no dan al niño un repertorio de respuestas o modelos de acción que deban utilizarse mecánicamente en cada situación, sino más bien tiene por objeto desarrollar su flexibilidad y espontaneidad a fin de capacitarlo y prepararlo para que pueda explorar varias alternativas y posibilidades en situaciones presentes y futura. 

“El psicodrama es un procedimiento psicoterapéutico, generalmente grupal, que utiliza técnicas dramáticas (dramatizaciones) –además de verbales- como medio expresivo, de comunicación, de exploración, de operación, etc.”.

Algunos autores consideran que el psicodrama es un recurso psicoterapéutico que se basa en la dramatización por parte del paciente de situaciones de su pasado o futuro reales o imaginarias, que se viven o experimentan como si estuvieran en el aquí y ahora.

El objetivo principal de esta técnica es llevar al paciente a reconocer sus emociones, sentimientos y hacer cosas diferentes en una situación, con el fin de reparar el conflicto o frustración. También puede enseñar al individuo a prepararse para actuar o encontrar alternativas para acontecimientos de su futuro.

El psicodrama puede ser:

Grupal: puede contener de 12 a 20 personas (se recomienda para trabajar con adolescentes)

Bipersonal: se realiza entre terapeuta y paciente (en niños se puede utilizar títeres, masillas, muñecos, entre otros materiales).

Individual: se lleva al paciente a imaginar el conflicto, aquí el terapeuta puede guiar la sesión en base a la problemática.

Elementos principales del psicodrama

(Imagen: Psicodv)

Existen cinco elementos principales para llevar a cabo el psicodrama:

1. El Protagonista: es el paciente, el principal en el juego dramático, porque será quien dramatice la situación de su vida personal que vamos a trabajar.

2. El Director: es el psicólogo o terapeuta que guiará al paciente y aplicará la técnica para lograr el objetivo terapéutico.

3. El Escenario: es un espacio de realidad suplementaria, con niños puede ser un teatro de títeres, con adolescentes es importante delimitar el espacio, porque recordemos que la experiencia será “como si” estuvieran en ese momento de dificultad o conflicto.

4. Yo Auxiliar y auxiliares: son personas que participan en la situación dramatizada, deben ayudar al protagonista a desarrollar la escena. Debemos tener claro que también son colaboradores del psicólogo o terapeuta, porque seguirán sus indicaciones para lograr el objetivo terapéutico. En caso que sea bipersonal, los otros papeles los puede realizar el paciente o pueden ser representados simbólicamente por materiales (cojines, sillas, entre otros).

5. Público: puede ser parte del grupo, ellos serán empáticos y compartirán con el protagonista sus propias experiencias o vivencias durante el psicodrama.

Fases del psicodrama

• Caldeamiento: empieza cuando se inicia el proceso psicodramático. El terapeuta invita a un participante o voluntario a relatar una escena que recuerde o imaginada. Posteriormente se le pide que, en calidad de protagonista, elija al elenco o reparto que lo acompañará en la dramatización o representación de la situación. El protagonista le otorgará los roles a sus compañeros. Se puede hacer un encuadre en el que se aclare que todos los participantes deben colaborar en la representación. Recordemos que el protagonista es un voluntario, pero los otros miembros del grupo deben estar dispuestos a ayudar si el protagonista los invita a participar.

• Puesta en marcha-acción: luego de que el protagonista reparte los papeles y explica la escena o situación que desea dramatizar se procede a la acción. El individuo se representa en la escena con ayuda de los miembros del elenco o reparto, además de los espectadores o parte del público.

• Comentarios: al final del juego de dramatización todos vuelven a sus puestos, el terapeuta pregunta al protagonista y coprotagonistas sobre las emociones, sentimientos o detalles de la experiencia, posteriormente el público comenta sus impresiones y emociones. Luego se elaboran las conclusiones en base a las defensas u oportunidades de reparación de conflictos.

• El yo auxiliar: el terapeuta puede servir como un yo auxiliar asistiendo al protagonista con interpretaciones o señalamientos, los cuales se dan al protagonista en primera persona, indicando un área ciega (algo que el protagonista representa sin tener conciencia de la importancia). Si utilizamos un co-teraputa, el mismo puede ayudar en esta operación.

 Tipos de dramatización que se pueden dar:

• Dramatización Exploratoria: consiste en poner en evidencia conflictos, frustraciones, defensas, entre otras situaciones que pueden ser de uso para iniciar un tratamiento. Con esta dramatización se busca conocer al paciente, su ambiente, su problemática. Por lo general es un tipo de dramatización que ayuda al paciente a poner en escena sus características y ambiente familiar o social.

• Dramatización descriptiva: aquí el individuo desea dar a conocer detalles más específicos de la situación o conflicto que presenta.

• Dramatización expresiva: este tipo de dramatización es más intensa, porque puede ser un proceso de simbolización donde el individuo imagina o trae a escena una situación específica y real.

• Dramatización elaborativa: puede ser algo ya dramatizado, pero que se retoma para hacer una mejor internalización de los detalles y algunos aspectos nuevos que pueden contribuir a la expresión de emociones y sentimientos.

• Dramatización demostrativa: en esta dramatización el terapeuta intenta lograr que el paciente tenga presente un insigth.  Así el paciente podrá interpretar esa emoción o sentimiento que no conocía con claridad.

• Dramatización defensiva: es cuando el paciente se resiste a dramatizar o, si lo hace, utiliza defensas (podría ser interpretando siempre la misma situación o emociones). El terapeuta debe detectar la defensa y, si es necesario, interpretarla. Las defensas pueden ser miedo a expresar sus emociones o conflictos verdaderos frente al grupo.

A continuación explicaré tres de las principales técnicas del juego psicodramático:

El espejo: el individuo se ve representado por un yo auxiliar (miembro del grupo) que ejerce su rol. Consiste en verse a sí mismo “como si” estuviera fuera mirándose en un espejo. El yo auxiliar debe identificarse con las características (gestos, tono de voz, movimientos y actitudes) y emociones del individuo que va a representar. Esta técnica es esencial para que el individuo pueda hacer un reconocimiento de sí mismo.

Soliloquio: se busca facilitar la toma de conciencia y reconocimiento del protagonista por medio de la representación de sí mismo, la expresión de sus sus emociones y pensamientos en un momento en particular.  También puede apoyar al conocimiento de emociones del paciente por parte del terapeuta o auxiliares. Además puede ser un auxiliar para permitir que el protagonista conozco lo que pueden pensar o sentir otras personas sobre él o sobre la situación. Puede ayudar a conocer los puntos de vistas de los auxiliares sobre él.

Intercambio o inversión de roles: se usa para que las personas contacten con el otro tal y como es, además de ayudar a tomar conciencoa sobre la proyeccción. Se busca comprender y conocer al otro, sus emociones, sentimientos y pensamientos. Esta técnica se utiliza para comprender el papel de los otros miembros de la familia (padres, madres e hijos).

Psicodrama con niños

(Imagen:  mseckington)

Al trabajar con niños debemos tener presente la etapa del desarrollo en la que se encuentra el menor.

Dentro de las técnicas que podemos utilizar con niños se encuentran:

Juego de títeres: dejamos que el niño escoja los títeres que desee y los ponga a dialogar entre ellos, por lo general los niños se los colocan en ambas manos y en algunas ocasiones incluyen muñecos para hacer una dramatización más compleja de la situación.

Juego de personajes: se le pide al niño que escoja un personaje de películas, cuentos, libros, etc. y que lo dramatice y exprese las emociones o sentimientos de la persona. Se puede ser más directivo y preguntarle al niño qué haría el personaje “…” en una situación en particular.

Representación de animales: cuando se realiza el psicodrama en grupo, se le puede pedir a los niños que escojan un animal y expliquen por qué se sienten identificados con ese animal. Además, se les puede solicitar que interactúen entre animales, para observar las relaciones y conductas durante el drama.

Dramatización de una fábula o historia: se le puede pedir al niño protagonista que dramatice un cuento o fábula y asigne a sus compañeros el rol que desea que desempeñen.

Baúl de los disfraces: se le pide al niño que escoja un disfraz del baúl, represente a ese personaje o rol y así exprese las características y sobre todo las conductas de ese disfraz o personaje.

Psicodrama con adolescentes

(Imagen: Psicodv)

Cuando trabajamos con adolescentes debemos tener presente que son más verbales y tratan de ser intelectuales en algunos casos. Entonces se hace difícil la expresión o vivencia de las emociones del personaje. Aquí debemos vincularlos con la dramatización de manera lúdica, por lo general se trabajan más aspectos sociales y familiares.

Podemos utilizar técnicas como:

Átomo social: el adolescente puede poner en contexto su dinámica familiar, social o escolar. Le pedimos que ejemplifique cada uno de los roles o elabore una escena con apoyo de los auxiliares (que pueden ser sus compañeros). Debemos tener claro que debemos pedirles que expresen las emociones, sentimientos de ellos y de los personajes que están poniendo en escena.

Encuentro del Yo grande con el yo chico: tratamos de hacer consciente al adolescente sobre sus necesidades infantiles. Le pedimos que recuerde una situación de su pasado y que trate de enfrentarla con el presente, también podemos decirle que el adolescente ayudará al niño interno que está presentando el conflicto.

Tengo un secreto: le pedimos al adolescente que recuerde un secreto, que exprese que dirán sus compañeros o amigos si saben ese secreto. Aquí le indicamos que haga audibles las críticas, pudiendo también elaborar un diálogo entre la parte criticada y la crítica.Con adolescentes también podemos utilizar intercambio de roles y espejo(detalladas anteriormente en las principales técnicas).

Al dar este breve recorrido por el psicodrama debo resaltar que esta técnica puede tener mayor utilidad en el plano escolar y en talleres de grupos donde trabajamos temas o situaciones específicas. También es posible utilizarla en la clínica de forma bipersonal, donde seremos un yo auxiliar para ese paciente que acude a nosotros con una situación o problemática.

Algunos libros que nos pueden apoyar en el entrenamiento autodidacta:

Fritzen, S. (1999): 70 juegos para dinámica de grupos. Grupo Editorial Lumen.

Herranz, T. (1999): Psicoterapia psicodramática individual. Desclée de Brouwer.

Anzieu, C. Anzieu y S. Daymas(2001): El juego en psicoterapia del niño. Biblioteca Anzieu. Biblioteca Nueva.

Pavlovsky, E. (1979): Psicodrama, cuándo y por qué dramatizar. Editorial Fundamentos.

Psicoterapia de Grupo y Psicodrama, 1959.

 R. Lippit: Psycodrama in the kindgarden and Nursery School- Group Psychotherapy and Psychodrama, VIII 1959. Pág. 262.

(Pavlovsky, 1974a, p. 15).

Imagen: Nic’s events (Flickr)