Salud Mental y Tratamientos

El trastorno bipolar es una categoría diagnóstica utilizada para identificar a personas cuyo estado anímico muestra fluctuaciones tan drásticas que pueden requerir hospitalización. Por un lado, estas personas presentan períodos de pérdida de interés, falta de concentración, intensa apatía y alteraciones en el sueño y el apetito; todos estos, síntomas comunes a la depresión. No obstante, el paciente con trastorno bipolar, también presentará lapsos durante los cuales se sentirá eufórico y exageradamente optimista; probablemente se involucre en muchos proyectos, gaste excesivamente el dinero; seguramente hablará y mentirá en exceso; quizá se ponga irritable, intolerante y hasta violento.

Vale decir, el paciente con trastorno bipolar presenta períodos de disforia muy similares a la depresión que alternan con períodos de gran excitación, denominados de manía o hipomanía de acuerdo con su intensidad. Por supuesto, el paciente bipolar también atraviesa lapsos de estabilidad o intercrisis durante los cuales el estado de ánimo se normaliza y los síntomas pueden desaparecer incluso por completo. A estas fases se las denomina “eutimia”, término general con el que se designan los estados tranquilidad y humor placentero. La expresión “estado de ánimo” refiere al nivel motivacional basal que impulsa al organismo a cumplir objetivos y a alcanzar metas más allá de las necesidades básicas. La regulación adecuada del estado anímico nos permite realizar nuestras actividades diarias, afrontar los problemas cotidianos y, eventualmente, los estresores extraordinarios.

El paciente con trastorno bipolar presenta períodos de disforia muy similares a la depresión que alternan con períodos de gran excitación

En efecto, la cualidad del estado anímico varía en función de los ambientes en los cuales nos hallemos y las demandas que los mismos nos planteen. Tal regulación se produce de manera automática y natural en la mayoría de las personas. No obstante, en quien sufre un desorden bipolar, el equilibrio anímico se ve alterado. La principal causa identificada de una tal desregulación es de índole genética, lo cual equivale a decir que la bipolaridad constituye sin lugar a dudas una enfermedad médica con bases orgánicas. Ello no obsta para que factores psicológicos tengan un rol preponderante. En este sentido, la investigación ha claramente documentado que los factores ambientales actúan como desencadenantes de las crisis, lo cual torna al manejo de los estresores cotidianos un elemento clave en la terapéutica del trastorno.

El tratamiento del desorden bipolar

En vistas de que la etiología del trastorno es principalmente de tipo orgánica, la primera línea de intervención será la terapia medicamentosa, supervisada por un médico psiquiatra. El fármaco más ampliamente prescripto es el carbonato de litio, el cual ayuda a la regulación del estado de ánimo y ejerce por ende un efecto preventivo sobre las crisis afectivas. Algunos medicamentos tradicionalmente utilizados para el tratamiento de la epilepsia, también han mostrado su efectividad respecto del desorden bipolar. Tal es el caso de la carbamacepina o el ácido valproico.

Durante los episodios de disforia, se pueden combinar con los característicos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (I.S.R.S.) por su efecto antidepresivo. Sea cual fuera la droga prescripta, resulta crucial que el paciente obedezca estrictamente las pautas para su ingesta.

Sea cual fuera la droga prescripta, resulta crucial que el paciente obedezca estrictamente las pautas para su ingesta

El abandono de la terapia medicamentosa no sólo representa el camino seguro hacia una recaída sino que creará resistencia al fármaco, tornándolo menos efectivo cuando se ingiera en el futuro. Este es justamente uno de los temas de la terapia psicológica. El tratamiento psicológico del trastorno bipolar posee como objetivos generales el mejorar la calidad de vida del paciente, aumentando la duración de los períodos de intercrisis y disminuyendo tanto la frecuencia como la intensidad de los períodos de crisis. Para ello, se han aislado algunos tópicos mínimos que la terapia psicológica debe abordar:

• La psicoeducación, que rondará acerca de las características del cuadro, su cronicidad y su manejo. Particularmente, debe incluirse un capítulo vinculado a la adherencia al tratamiento farmacológico.
• El entrenamiento en el manejo del estrés, puesto que este proceso se ha documentado como uno de los principales disparadores y moduladores de las crisis.
• El establecimiento de rutinas y ciclos que ayuden a regular el estado de ánimo. En vistas a este objetivo, vale destacar el aporte de Ellen Frank, una psiquiatra norteamericana quien desarrolló un programa terapéutico denominado terapia interpersonal y de ritmo social.

En el marco de una terapia cognitivo conductual, los tópicos arriba mencionados se trabajan con múltiples procedimientos. De este modo, herramientas como la discusión de pensamientos automáticos, el entrenamiento en resolución de problemas, el entrenamiento autoinstruccional o la relajación muscular profunda, se adaptan y conjugan en programas diseñados para responder a las necesidades del desorden bipolar.

Vale decir, quizá las técnicas sean iguales o muy similares, pero los objetivos y la manera de aplicación difiere. Por lo tanto, para este trastorno pesa más que para otros la recomendación de no aplicar procedimientos terapéuticos de manera mecánica, sin una adecuada conceptualización y evaluación del caso y, especialmente, sin un conocimiento acerca de las particularidades psicopatológicas del diagnóstico.

En este sentido, proponemos a continuación algunas sugerencias que el terapeuta cognitivo conductual deberá observar al trabajar con pacientes que padecen trastorno bipolar.

Sugerencias para el terapeuta que trata pacientes con trastorno bipolar:

1. Propiciar que el paciente mantenga un nivel adecuado de autoobservación sobre su estado de ánimo, especialmente atento a cambios que marquen el inicio de los estados afectivos.
2. Monitorear el sueño; pues sus alteraciones tanto en cantidad como en calidad suelen anteceder a los episodios afectivos.
3. Trabajar con la meta de establecer rutinas de sueño. Es crítico para prevenir las recaídas que el paciente duerma entre ocho y nueve horas diarias. Dormir menos de 7 horas conlleva el riesgo de una fase hipomaníaca, dormir más de 10 horas aumenta la probabilidad de un episodio depresivo.
4. Propiciar que el paciente no consuma alcohol ni otras drogas. Las sustancias estimulantes, como el café o las bebidas cola, incrementan el riesgo de un ciclo maníaco.
5. Disuadir al paciente de dietas rigurosas. La privación de comida provoca mucha ansiedad e irritabilidad, lo cual constituye un facilitador para entrar en una fase hipomaníaca. Asimismo, la disminución brusca del peso trae aparejados cambios metabólicos que pueden a su vez provocar una recaída. Por lo tanto, si el paciente tiene sobrepeso, debe perderlo gradualmente y con una dieta basada en la alimentación sana.
6. Conformar una red de apoyo social que, entre otras cosas, advierta sobre cambios en el humor de los cuales el paciente no se percate.
7. Insistir mucho sobre la responsabilidad de la toma de la medicación. La adherencia al tratamiento farmacológico es uno de los aspectos críticos a tratar durante la psicoeducación.
8. Mantener un buen “rapport” y crear un clima de confianza de modo tal que el paciente se sienta cómodo como para contar a su terapeuta TODOS sus síntomas. En ocasiones, algunos cambios aparentemente irrelevantes en hábitos de alimentación, en la actividad sexual o en la vestimenta, podrían representar el primer signo sutil de una pronta recaída.
9. Favorecer hábitos y rutinas ordenadas. Desde el sueño hasta las actividades laborales, pasando por los momentos de recreación y ocio, deberían conducirse de manera rítmica y ordenada; ello disminuye la probabilidad de episodios afectivos críticos.
10. Trabajar mucho en la prevención y manejo del estrés. En este sentido, cobran importancia los programas terapéuticos específicamente diseñados a tal fin.
11. Enseñar al paciente a convivir con el trastorno; aceptarlo. Negarlo no hará más que empeorarlo.
12. Guiar a los familiares del paciente sobre cómo deben interactuar con el mismo; tanto durante las crisis, como en los momentos de estabilidad. El abordaje conductual familiar se ha mostrado útil para la prevención de recaídas.

A pesar de que el trastorno bipolar es un cuadro crónico cuya cura completa no se ha brindado aún de manos de la ciencia, sí existen tratamientos farmacológicos y psicológicos que mejoran sustancialmente la calidad de vida de quien lo padece. Es responsabilidad del profesional conocerlos y aplicarlos.

Los procesos de cambio (entendiendo como tal el cambio psicológico) son la evolución natural de una determinada situación personal en un contexto dado. En cierto modo, la vida es un proceso de cambio continuo, un perpetuo juego entre continuidad y cambio.

Para la Terapia Gestalt, el hombre en su estado natural experimenta un cambio constante fundamentado en la interacción dinámica entre el sí mismo y el ambiente. Es una constante que ante cualquier cambio surja el sentimiento de miedo por lo que siempre supone enfrentarse a lo desconocido, abandonar determinados estados emocionales asociados a valores, ideas, creencias, o bien enfrentarse a nuevas situaciones en lo concerniente a los ámbitos laboral, familiar o de cualquier otro círculo relacional del individuo con el ambiente.

Instintivamente hay una tendencia a la postura cómoda de dejar las cosas como están y adoptar una pasividad que no requiere ningún esfuerzo porque nos mantiene aferrados a aquello que nos resulta familiar, nos es de sobra conocido y por ende es confortable.El problema surge cuando nos damos cuenta de que ese estado de confortabilidad mengua o desaparece y se hace necesario actuar, hacer algo, pero ¿qué?.

La vida es un proceso de cambio continuo, un perpetuo juego entre continuidad y cambio

Cuando surge esta disyuntiva sólo hay dos opciones: en primer lugar, si estamos bien como estamos (o la pérdida de confort no es mayor que el esfuerzo que nos supone realizar un cambio) no hay por qué cambiar; en segundo lugar si el disconfort nos desagrada hasta el extremo de interferir en nuestro bienestar, tendremos que realizar un cambio.

La primera opción suele ir apareada a los beneficios secundarios que se obtienen de un entorno seguro que nos confiere estabilidad, y en este caso se ponen en marcha los mecanismos neuróticos de defensa que bloquean el curso de la experiencia.La segunda opción tiene lugar cuando somos conscientes y percibimos que, dejar de lado todo aquello que hasta el momento nos ha hecho sentir mal se convierte en la mejor opción.

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Una persona con depresión comienza terapia; 2 meses después sus síntomas han disminuido considerablemente. ¿Se debe su mejoría al tratamiento?

La respuesta correcta es “no lo sabemos”. Por un lado sabemos que las psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos problemas clínicos, de modo que la mejoría puede deberse al menos parcialmente a las intervenciones terapéuticas. Por otro, sabemos que no podemos sacar conclusiones válidas respecto a la efectividad del tratamiento en ausencia de las salvaguardas metodológicas respecto de los errores inferenciales, tales como contar con medidas de resultados validadas, grupos control randomizados y método de doble ciego. Y sin embargo, clínicos e investigadores caen en el error de afirmar que el tratamiento “funcionó” cuando la evidencia para realizar esa inferencia es insuficiente.

El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo evidencia inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemático.

Hay algunas razones por las cuales las personas pueden inferir que la psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de error inferencial son denominadas causas de efectividad terapéutica espuria (CSTEs: causes of spurious therapeutic effectiveness) y el hecho de no conocerlas puede llevar a los clínicos a asumir que pueden confiar en observaciones clínicas informales para decidir si las intervenciones son efectivas.

La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en parte un producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los clínicos, a los pacientes  y a los investigadores una percepción y evaluación adecuada del cambio terapéutico.

Obstáculos cognitivos para evaluar el cambio terapéutico

El obstáculo más general es el hecho de que el pensamiento científico no se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemáticamente porque requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido común, como por ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones causales donde no las hay (Bloom & Weisberg, 2007; Cromer, 1993). La mayoría de los errores del juicio que provienen de las CSTEs reflejan probablemente las percepciones e interpretaciones rápidas e intuitivas que dejan por fuera explicaciones alternativas del cambio terapéutico.

Cuatro obstáculos cognitivos son la base de la mayoría de las CSTEs -las cuales son entendidas como instancias específicas de estos obstáculos en el contexto de la psicoterapia.

Realismo Ingenuo

Es un concepto que proviene de la filosofía y se refiere al supuesto de que el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996; Segall, Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la vida cotidiana demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo sobre nuestro pensamiento: “ver para creer”, “lo ví con mis propios ojos”, “lo que ves es lo que hay”. Esta heurística (atajo mental) lleva a focalizarnos en lo más obvio de nuestro ambiente y a ignorar información más sutil. El realismo ingenuo es erróneo por la simple razón de que el mundo no es tal cual lo percibimos y, extremando las cosas, podríamos decir que en realidad se trata de “creer para ver”.

Este obstáculo tiene implicancias importantes cuando evaluamos los resultados de la psicoterapia: puede llevar al clínico a confiar en sus propios juicios intuitivos y, como consecuencia, a 1) percibir erróneamente un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo erróneamente cuando sí se produce o 3) ambos a la vez.

Esto nos recuerda, también, un principio que es en general olvidado: el “cambio que ocurre tras la terapia” no es equivalente al  “cambio debido a la terapia”, un error lógico habitual conocido como post hoc, ergo propter hoc (después de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto).

Sesgo de confirmación

Se trata de la tendencia común a buscar evidencia consistente con la propia hipótesis y a negar, rechazar o distorsionar la que no lo es (Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque se trata de un fenómeno cognitivo, éste puede ser alimentado por emociones y deseos, conformando lo que se ha denominado “razonamiento motivado”. Debido a que lo clínicos quieren que sus pacientes mejoren, pueden ser llevados a percibir cambio cuando no lo hay. Más específicamente, el sesgo de confirmación puede llevar a los clínicos a prestar atención a los “aciertos” e ignorar los “errores” y, así, a sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian con la mejoría subsiguiente.

Causalidad ilusoria

El filósofo David Hume (1748) sostenía que los humanos son proclives a percibir relaciones causales entre los fenómenos aun cuando no las hay. Las investigaciones sobre causalidad ilusoria corroboran esta perspectiva. Hay dos posibles explicaciones para el fenómeno de causalidad ilusoria que no se excluyen mutuamente (McArthur, 1980). La primera es perceptual: los individuos tienden a atribuir causalidad al estímulo más vívido y prominente de sus campos visuales y a otorgar menos importancia causal a lo que se encuentra en segundo plano (Lassiter, Geers, Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher, 2002). La segunda es cognitiva: los individuos recuerdan más la información proveniente de estímulos más prominentes en su campo visual que los que están en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la ayuda de la heurística de disponibilidad, por medio de la cual medimos la probabilidad de un evento considerando su accesibilidad en la memoria, llegamos a ver a ese evento prominente como el que tiene más influencia.

Debido a la causalidad ilusoria, clínicos, pacientes e investigadores pueden llegar a la conclusión de que el tratamiento posee un efecto causal sobre el paciente cuando no es así. La mejoría del paciente en las sesiones de terapia es claramente visible para el clínico mientras que explicaciones rivales de esa mejoría (cosas que le ocurren al paciente fuera de las sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son consideradas. Y como consecuencia, a estas explicaciones se les asigna menor peso causal.

Ilusión de control

Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para influenciar eventos (Langer, 1975). Por ejemplo, la mayoría de las personas prefieren elegir ellas  mismas un ticket de lotería o tirar una moneda para tomar una decisión antes de que otro lo haga por ellas, a pesar de que eso no aumenta la probabilidad de mejores resultados. Esta ilusión puede predisponer a los terapeutas a creer que tienen más influencia causal sobre sus pacientes de la que en realidad tienen. Esta ilusión de control ocurre con más frecuencia cuando la persona en cuestión: a) está personalmente involucrada en los comportamientos, b) está familiarizada con la situación, c) conoce el resultado deseable, d) tiene una historia de éxitos en la tarea (Thompson, 1999). Como habrán notado, casi todos (sino todos) estos criterios los cumple la figura del terapeuta. De hecho, cuando las intervenciones son seguidas  por mejorías, los terapeutas suelen concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo son (Matute, Yarritu, & Vadillo, 2011).

Estos cuatro obstáculos cognitivos podrían ayudarnos a comprender por qué algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de sus pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio se calificó a sí mismo en el percentil 80 en términos de efectividad y habilidades. El 25 % de los participantes se calificó en el percentil 90. Ninguno se calificó por debajo de la media.

En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad que implica evaluar el cambio en psicoterapia así como una capacidad disminuída para reconocer las dificultades inferenciales de las CSTEs.

Causas de efectividad terapéutica espuria

Describiremos a continuación 26 CSTEs que pueden llevar a las personas a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dañinas son efectivas. No se trata de una lista completa ni definitiva pero provee un buen comienzo como punto de apoyo para conceptualizar los desafíos que afrontan los clínicos, investigadores y pacientes cuando evalúan la efectividad psicoterapéutica.

Se han dividido las CSTEs en tres categorías. Estas categorías son conceptuales, no empíricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las salvaguardas metodológicas para evitar sus efectos distorsivos.

Categoría 1: Percepciones erróneas de cambio terapéutico donde no lo hay

1. Efecto placebo ilusorio: se percibe una mejoría cuando no la hay.

2. Beneficios paliativos: sentirse mejor respecto de los propios síntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.

3. Confundir el insight (comprensión) con la mejoría: confundir/ equiparar la comprensión de un problema con la resolución del mismo.

4. Reescritura retrospectiva del funcionamiento pre-tratamiento: creer que alguien ha mejorado como consecuencia de la tendencia a recordar el funcionamiento previo al comienzo de la terapia como siendo peor de lo que era (salvaguarda metodológica: tomar medidas de funcionamiento antes de comenzar el tratamiento).

5. Sesgo de la respuesta de cambio: cambiar la norma de evaluación con respecto al resultado como consecuencia del tratamiento.

6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las reducciones de los sesgos cognitivos al reporte de síntomas pre-tratamiento (salvaguarda metodológica: medir los sesgos cognitivos a lo largo de todo el tratamiento).

7. Características de la demanda: es la tendencia de los pacientes a reportar mejorías de acuerdo a las hipótesis que ellos creen que tienen los terapeutas o investigadores (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultados bajas en reactividad).

8. El error del consultorio: confundir las conductas del paciente en sesión con mejorías en la vida del paciente (salvaguarda metodológica: reportes paralelos de mejoría por fuera de sesión).

9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las puntuaciones en las medidas de psicopatología a disminuir de manera espuria en la segunda administración (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de resultado con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas que puedan tener una estructura de “salida fácil”, como responder “no” a todas las preguntas para no tener que ampliar).

10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de control: se refiere a la falta de información que se tiene respecto a lo que hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado (salvaguarda metodológica: comparación con grupo control).

11. Deserción  selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes que abandonan el tratamiento a mejorar menos que los que continúan en él (salvaguarda metodológica: medidas en pretratamiento y comparación de diferencias entre los que abandonaron y los que completaron tratamiento).

12. Sesgo de cumplimiento: confundir la adherencia al tratamiento con variables que predicen mejoría (salvaguarda metodológica: medidas de adherencia al tratamiento/ comparación con la adherencia en los controles).

13. Atención selectiva hacia los resultados: se refiere a la tendencia a elegir las variables de resultado en las que los pacientes están mejorando (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego; explicitar predicciones  respecto de las variables y los resultados).

14. Memoria selectiva respecto de los resultados: es la tendencia a recordar preferencialmente indicadores de mejoría en oposición a los indicadores de empeoramiento (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).

15. Interpretación selectiva de los resultados: es la tendencia a interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejoría (salvaguarda metodológica: estudio doble ciego).

Categoría 2: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de factores extra-terapéuticos

16. Remisión espontánea: es la tendencia de ciertos problemas psicológicos a remitir por sí mismos.

17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que ocurren en la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda metodológica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de eventos vitales por fuera del tratamiento).

18. Naturaleza cíclica de algunos trastornos: es la tendencia de algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).

19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de los individuos con determinadas condiciones clínicas a mejorar una vez que los episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda metodológica: seguimientos a largo plazo).

20. Regresión a la media: se refiere a la tendencia de las puntuaciones extremas a volverse menos extremas en el retest (salvaguarda metodológica: usar medidas altamente confiables)

21. Maduración: es la mejoría que ocurre por el desarrollo psicológico natural.

22. Interferencia por tratamientos múltiples: se refiere a la tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar otros al mismo tiempo (salvaguarda metodológica: utilizar los tratamientos complementarios como co-variables en los análisis).

23. Error diagnóstico inicial: errores en el diagnóstico inicial pueden resultar en inferencias erróneas de mejoría (salvaguarda metodológica: utilizar medidas de diagnóstico validadas y diagnosticadores bien entrenados; descartar causas médicas).

Categoría 3: Interpretaciones erróneas de cambios en los pacientes que derivan de los factores no específicos del tratamiento

24. Efecto placebo: se refiere a la mejoría que deriva de la expectativa de mejoría (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).

25. Efectos de la novedad: se refiere a la mejoría debido al entusiasmo con respecto a la perspectiva de recibir una nueva intervención (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos; medición de expectativas).

26. Justificación del esfuerzo: los pacientes que invierten mucho tiempo, energía y dinero en un tratamiento suelen sentir la necesidad psicológica de justificar ese compromiso (salvaguarda metodológica: inclusión de medidas de los mediadores propuestos).

Implicancias: Humildad ante todo

Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas. Además, son menos evidentes a la percepción que el fácilmente observable impacto del cambio en el paciente y por esto mismo, están destinadas a quedar en segundo plano. Como consecuencia, algunos clínicos pueden asumir erróneamente que pueden prescindir de la investigación y reemplazarla por la observación clínica informal.

El rechazo a adoptar prácticas basadas en la evidencia rara vez refleja un rechazo a la evidencia per se. Más bien se trata de la creencia equivocada de que las observaciones clínicas informales son tan confiables como la evidencia aportada utilizando las salvaguardas metodológicas.

Las intuiciones clínicas y las observaciones informales juegan un rol muy importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en la generación de hipótesis. Por lo tanto deberían ser consideradas como falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante evidencia sistemática.

Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clínicos, investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos expuestos a las limitaciones del procesamiento de la información. Como consecuencia, todos los profesionales y los pacientes deberían permanecer escépticos frente a las proclamas de tratamientos “confiables” en ausencia de datos rigurosos. Las CSTEs nos recuerdan que aunque nuestras intuiciones pueden parecer adecuadas a veces, pueden estar equivocadas. Y así destacan los límites inherentes de nuestro conocimiento cuando lo aplicamos con un paciente en un tratamiento particular. Deberían servir, de este modo, para invitarnos a estar atentos a nuestra tendencia hacia la sobre-confianza y no fiarnos de ella.

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Referencias bibliográficas

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• Wolpert, L. (1992). The unnatural nature of science. Cambridge, MA: Harvard University Press.
• Bloom, P., & Weisberg, D. (2007, May 18). Childhood origins of adult resistance to science. Science, 316, 996–997.
• Cromer, A. (1993). Uncommon sense: The heretical nature of science. New York, NY: Oxford University Press.
• Ross, L., & Ward, A. (1996). Naive realism in everyday life: Implications for social conflict and misunderstanding. In E. S. Reed, E. Turiel, & T. Brown (Eds.), Values and knowledge (pp. 103–135). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
• Segall, M. H., Campbell, D. T., & Herskovits, M. J. (1966). The influence of culture on visual perception. Oxford, England: Bobbs-Merrill.
• Lilienfeld, S. O., Ammirati, R., & Landfield, K. (2009). Giving debiasing away: Can psychological research on correcting cognitive errors promote human welfare? Perspectives on Psychological Science, 4, 390–398.
• McArthur, L. Z. (1980). Illusory causation and illusory correlation: Two epistemological accounts. Personality and Social Psychology Bulletin, 6, 507–519.
• Lassiter, G., Geers, A. L., Munhall, P., Ploutz-Snyder, R. J., & Breitenbecher, D. L. (2002). Illusory causation: Why it occurs. Psychological Science, 13, 299–305.
• Taylor, S. E., & Fiske, S. T. (1978). Salience, attention, and attribution: Top of the head phenomena. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology (Vol. 11, pp. 249–288). New York, NY: Academic Press.
• Langer, E. J. (1975). The illusion of control. Journal of Personality and Social Psychology, 32, 311–328.
• Thompson, S. C. (1999). Illusions of control: How we overestimate our personal influence. Current Directions in Psychological Science, 8, 187–190.
• Matute, H., Yarritu, I., & Vadillo, M. A. (2011). Illusions of causality at the heart of pseudoscience. British Journal of Psychology, 102, 392–405.

Hay mucha gente que publicita a bombo y platillo la recuperación (o curación) del autismo de algunos niños, por supuesto basado en un método que ellos emplean y que son estupendos y que siempre son gratis aunque luego al final de todo te cueste un buen dinero. Luego hay otra gente que sencillamente dice que hay niños que acaban perdiendo el diagnóstico de autismo.

Todo esto conlleva dos formas de proponer: Por una parte tenemos aquellos que en base a las conclusiones (un niño perdió el diagnóstico) buscan algún dato para confirmar sus conclusiones. Y por otra parte tenemos aquellos que en base a los datos están intentando llegar a conclusiones. Al segundo le llaman método científico.

Y volviendo a los datos, la verdad es que desde hace un tiempo se habla de niños o adolescentes, que pierden el diagnóstico. Según los estudios que se han llevado a cabo, generalmente (no en todos los casos) los niños habían tenido atención intensiva. El pasado 31 de julio, se publicó en el diario The New York Times un interesante artículo titulado The Kids Who Beat Autism, que precisamente aborda este aspecto, el de “los niños que vencieron al autismo”. Pero que también fue rápidamente respondido en un artículo titulado The Kids Who Don’t Beat Autism, o “los niños que no vencieron al autismo”. Y es que este tema provoca muchas y lógicas reacciones. Según los estudios que se han realizado, y que coinciden bastante con los datos arrojados sobre errores diagnósticos, estiman que alrededor del 1 al 20% de niños con un diagnóstico de autismo lo perderán. Pero curiosamente, da igual si a la recepción del diagnóstico se hablaba de un cuadro severo o leve, la “severidad” no parece estar relacionada con la pérdida del diagnóstico. Reafirmando la máxima de que un diagnóstico no es un predictor de futuro.

Termina de leer el artículo completo en Autismo Diario.

Imagen: James Chew (Flickr)

El trabajo psicoterapéutico desde el prisma adleriano con Marilyn Monroe tendría en cuenta para la aproximación a su estilo de vida sus primeros recuerdos infantiles (PRI), sueños, fantasías y  la constelación familiar. Estas son algunas de las técnicas de la Psicología Individual para explorar la personalidad.

El “estilo de vida” o personalidad, según J. Bernstein, es la “técnica de vivir en relación con lo porvenir” (p18).

El término “carácter”, surge en el buque insignia de la Psicología Adleriana: “El carácter neurótico”. Adler lo utiliza con rigurosidad etimológica que deriva del verbo griego “charasso” = marcar, sellar, gravar, acuñar. En la actualidad los adlerianos preferimos hablar de estilo de vida más que de carácter.

Cada estilo de vida es único, irrepetible, indivisible, intransferible y privativo de cada individuo.

Principios que configuran el estilo de vida (Bernstein, 1959 pp. 11 – 32. En: Alfred Adler. “El carácter neurótico”):

• Precocidad: El estilo de vida se forma en los primeros 4 o 5 años de vida, y es el resultado de la construcción que el niño realiza en el hogar, escuela, en su actitudes y relaciones frentes a sus pares y mayores y frente a sí mismo. Recordemos que es una construcción, no algo heredado o innato, que se mantiene fiel a sí mismo a lo largo de la vida.

• Teleológico o finalista: Se organiza en función a un objetivo de vida ficticio. Se pueden reconocer tres circunstancias que orientan los esfuerzos del niño a establecer su meta final:

(a) el niño busca un primer punto de referencia, y lo encuentra en su sentimiento normal de pequeñez, inseguridad que en ciertos casos está exacerbado como los son malformaciones congénitas, situaciones económicas y culturales desfavorables, etc. Todas estas situaciones son vividas por el sujeto como falta, carencia, como un menos.

Cada estilo de vida es único, irrepetible, indivisible, intransferible y privativo de cada individuo

(b) El niño experimenta el mundo exterior, los padres como un situación vivida con un “plus” = más, a la que hay que llegar para sortear el “minus» = menos. Por oposición a su sentimiento de inferioridad ve en las personas que lo rodean poder, completud y seguridad

(c) Su afán por lograr la meta de perfección (afán de superioridad), lleva al niño a trazar líneas directrices, en otros términos rasgos del estilo de vida para alcanzar su objetivo.

(3) Unicidad: El estilo de vida es unitario y continuo, siempre es el mismo en todas su expresiones. Por lo que en un rasgo está la totalidad de la personalidad. La Psicología Individual deja de utilizar la teoría del atomismo o asociacionismo, paradigma del análisis que deriva de la química que consiste en dividir el objeto de estudio en su partes, por el del holismo, (constructo acuñado por Smut), el objeto no es más el centro de estudio del sujeto, como la tierra no es más el cetro del universo (Kant).

(4) Identidad: La personalidad se mantiene fiel a sí misma toda la vida, sólo cambian las expresiones fenomenológicas acorde con la maduración y con los cambios de contextos. A modo de ejemplo, un niño que a los 4 años evita los juegos con los compañeros, a los 40 años evitará las reuniones sociales como parte de la finalidad hasta el momento desconocida. En un proceso psicoterapéutico el objetivo es cambiar el estilo de vida, cambiando el objetivo y el plan de vida, mientras que en el “counselling” se buscan generar cambios dentro del estilo de vida pero no su totalidad.

(5) Social: Es dentro de un contexto social donde el sujeto se traza los objetivos de vida y la serie de compensaciones por el lado útil de la vida (constructivo, cooperativo) o por el lado inútil de la vida (egocéntricos, para preservar el prestigio del “yo”).

(6) Peculiar: La meta de vida es siempre individual, única, de ahí la singularidad de cada estilo de vida. Por eso afirmamos con Künkel  “que el uso de una sola técnica es un error de técnica”. No todas las técnicas son útiles para todos los individuos, de ahí la flexibilidad y múltiples técnicas con las que cuenta la Psicología Individual para hacer una exhaustiva exploración de la personalidad analizada.

(7) Creatividad: El estilo de vida es el resultado de la construcción a partir de las materias primas que son: lo genético, el ambiente y la experiencia de cada individuo en función al objetivo de vida establecido en los primeros años de vida.

Recordemos la expresión de Adler: “No olviden el hecho, de las más alta importancia, de que ni la herencia ni el ambiente son factores determinantes; ambos dan solo el marco y las influencias a las cuales responde el individuo, de acuerdo con su estilo conformado por su poder creador” (Ansbacher, 1968, p. 5)

Los PRI de Marylin Monroe, los extraemos de una entrevista que se le hiciera dos días antes de su muerte por la revista “Life” publicado en el trabajo de H. Ansbacher: “Marylin Monroe, ¿una neurótica…?”, el autor plantea que la actriz desde una edad temprana: “se había fijado una meta divina” (1975, p.23).

A diferencia de Freud que consideraba los recuerdos infantiles como “encubridores” porque ocultan los contenidos más importantes, por influencia de la represión sexual y de la amnesia derivada de ella. Ese contenido “más importante”, latente (decía Freud) es el que hay que descubrir o levantar para conocer las causas del comportamiento. Los adlerianos no levantamos desde el comienzo la amnesia infantil sino que partimos de lo que el sujeto sabe.

Para Adler,  los recuerdos infantiles son el medio para comprender

Para Adler,  los recuerdos infantiles son el medio para comprender (en términos de Dilthey: comprensión = penetrar) el estilo de vida y los patrones afectivos-cognitivos de la personalidad. A diferencia de Freud, los PRI no están vinculados necesariamente a un pulsión sexual, sino que éste es un factor más que compone la personalidad total. Parafraseando a Dreikurs la sexualidad no posee al hombre sino que el hombre posee la sexualidad.  Otros autores coincidentes con Adler y la relevancia de los contenidos manifiestos de la psique los encontramos en Stekel y Jung, ambos disidentes de la primera Asociación Psicoanalítica.

Primeros recuerdos infantiles (PRI) de Marylin Monroe

PRI 1: El siguiente recuerdo fue relatado a su marido A. Miller:

“Estando con mi abuela cuando tenía un año, recuerdo haber despertado de la siesta luchando por la vida. Estaban apretando algo contra mi cara. Pudiera haber sido una almohada. Luché con todas mis fuerzas” ( Ansbacher, 1975, p 26).

PRI 2: Es un sueño de su infancia: “cuando tenía aproximadamente seis o siete años, soñé que estaba de pie en una iglesia, sin ninguna ropa, y que todo el mundo estaba extendido a mis pies en el suelo, mientras yo caminaba desnuda, sintiéndome en libertad, teniendo cuidado de no pisar a nadie” ( Ansbacher, 1975, p 26).

PRI 3:  Un recuerdo cuando tenía 11 años: “todo el mundo, que siempre había estado tan cerrado para mi, se abrió repentinamente, incluso las otras chicas me atendían, porque pensaron: Habrá que tener cuidado con ella.´ Tenía que darme un paseo de unas dos millas y media hasta la escuela, y vueltas. Esto era un placer. Todos los tipos tocaban la bocina (…) el mundo se hizo amistoso. Todos los chicos que repartían los periódicos venían a donde yo vivía. Solía colgarme de la rama de un árbol, llevando una especie de camiseta… Ellos venían con sus bicicletas y rodeaban el árbol, yo era demasiado tímida para bajar y cuando por fin bajaba, me paraba en el bordillo escuchándolos (…). Solía reírme tanto y tan alegremente (…). Me sentía  libre y me atreví a preguntar,¿Me dejan la bici?`, y ellos contestaban: ¡Claro! Entonces salía a toda velocidad, pedaleando alrededor de la manzana, contenta mientras ellos se quedaban esperando mi vuelta. El viento me acariciaba” (Ansbacher, 1975, p 27).

El contexto familiar de Marilyn es un indicador de su tendencia extrema a compensar su sentimiento de inferioridad. Algunas claves son: nació el 1 de junio de 1926 (recordemos que dos años más tarde fue la devastadora crisis de 1929 en EE.UU.), en una casa de clase media-baja. Su madre estaba divorciada y tenía dos hijos en su matrimonio, que no le habían sido confiados. No conoció a su padre, hasta los 7 años creció como hija adoptiva junto con otros cuatro niños de su misma condición, en un contexto de disciplina severa, pero buena y en un ambiente religioso. La madre la visitaba todos los fines de semana con su abuela hasta que ésta última fue internada en un hospital psiquiátrico.  Luego vivió dos años con su madre y dos años más en un orfanato.

Interpretaciones a través de la lente de la Psicología Individual

Las conjeturas sobre el estilo de vida, a partir de los primeros recuerdos y el contexto familiar, son que Marylin  fue desde niña rechazada por su padre y familiares por distintos motivos, se trazó un plan de vida acorde a sus primeras impresiones sobre su vida (autoimagen), las relaciones (heteroimagen) y el mundo (cosmoimagen). El rechazo en una etapa primera hizo que buscara el cariño del padre ausente en otras figuras que representaban autoridad. El plan de vida de los 5 primeros años  de vida lo podemos observar como un patrón de conducta que se repite. Uno de los objetivos era captar la atención de los hombres a cambio de nada, una vez que los tenía los rechazaba para vengarse de su padre. El medio por antonomasia empleado fue el de la seducción buscando admiración y sumisión de todos los hombres. El patrón (pattern behaviour) es el mismo a los 3 y a los 30 años: adquirir seguridad y sentimiento de valor reuniendo pruebas de su poder de seducción y fascinación.

El contexto familiar de Marilyn es un indicador de su tendencia extrema a compensar su sentimiento de inferioridad

La timidez también es un rasgo que, conforme al “objetivo de vida divino” de la actriz, tiene la finalidad de evitar situaciones temidas y asegurar el prestigio personal.

El objetivo de superioridad, lo vemos en el PRI 2, ella en la iglesia con todos a sus pies, es ella la diosa que hay que adorar o al menos un ángel, en este “contexto, su desnudez parece ser más bien una expresión de sublimación que de sexualidad” ( Ansbacher, p.27). En el PRI 1, vemos la intención de luchar con medios masculino y femeninos para alcanzar su meta de icono pop y sexual. Desde la preadolescencia se acostumbró a recibir mucho sin esfuerzos aparentes, hay una sobrevaloración por su belleza dejando de cultivar el interés social y la lógica para la convivencia humana como nos enseñó Adler.

Cada vez menos responsable con las tareas de la vida (amor, relaciones interpersonales, trabajo, arte y trascendencia). En el último período de su vida llegaba tarde al trabajo, en el amor fracasó tres veces en el matrimonio, un forma de rechazar el compromiso.

Se casó para evitar castigos del orfanato…

Murió, en una hora singular y no una trivial, parafraseando a Borges, a las 4:55 de la mañana como dice un tango de Horacio Ferrer la hora en que mueren: “los que saben morir”…

El querer dormir – querer morir-  Un deseo de morir por toda la eternidad, con barbitúricos  (quedan vestigios de esa droga en los bromuros). Recordemos  a Cardenal & Sölle: “Ella tenía hambre de amor y le ofrecimos tranquilizantes. Para la tristeza de no ser santos se le recomendó el psicoanálisis” (p.32).

Puso su hija a cuidados adoptivos, no asumió la función materna, aplicando la ley del talión, no tuvo estabilidad familiar…

Su psicoanalista, Greenson, expresa que su salud psíquica y mental se fue deteriorando y con frecuencia lo llamaba para que le prescribiera fármacos para su insomnio. Tenía terapias farmacológicas paralelas al psicoanálisis.

Sufría de lo que ahora llamamos “crisis de pánico” a la hora de estudiar, que no eran otra cosa que crisis de angustia no elaboradas, recordemos las risas en su PRI 3, que muestra la contracara que es la angustia.

Según Lee Strasberg actor y amigo de la actriz, el funeral fue realizado tres días después en privado por su segundo esposo donde dijo Joe Di Maggio: “No puedo decirle adiós a Marilyn nunca le gustaba decir adiós (temía la partida o el abandono – el paréntesis es mío-) pero, adoptando su particular manera de cambiar las cosas para poder así enfrentarse a la realidad, diré hasta la vista” (Summers,1985). Porque todos visitaremos el país donde ella ha partido, como figura emblemática e icono de un contexto de glamour provoca un cúmulo de identificaciones introyectivas y proyectivas así como  “apercepciones tendenciosas” (que los adlerianos llamamos salvaguardias antes de que existiera el constructo de mecanismo de defensa). Desde su soledad y éxito nos confronta con nuestra propia muerte.

Su imagen irradió de tal forma que cambió estilos de vida de artistas notables como Frank Sinatra y Pat, amiga de la actriz. Nunca volvieron a ser como antes.

 Greenson, expresa que su salud psíquica y mental se fue deteriorando y con frecuencia lo llamaba para que le prescribiera fármacos para su insomnio

Su personalidad era una especie de Jano bifronte, por un lado ella era una mujer de una marcada feminidad y vulnerabilidad, llena de glamour y seducción, por otro le atribuyen en esos diagnósticos que conforman a los que los hacen y  no quienes los reciben, de neurótica depresiva.

Es interesante que en el momento de su muerte, su ama de llave, que a los 23 años de muerte afirmó que esa noche no lograba dormir y observó que las luces de la habitación de Marilyn estaban encendidas…cuando entró en ella la encontró desnuda sobre la cama…tal vez una asociación por contraste: una forma de negar la muerte evocando el nacimiento, porque se nace desnudo… y al morir se cubre o se usa mortaja.

*Artículo de opinión (Op-ed): La opinión es una creencia subjetiva, y es el resultado de la emoción o la interpretación de los hechos. Una opinión puede ser apoyada por un argumento, aunque las personas pueden dibujar las opiniones opuestas de un mismo conjunto de hechos. Este artículo representa la opinión del autor y no necesariamente de aquellos que colaboran en Psyciencia.

Bibliografía

Adler, A. (1959). El carácter neurótico. Buenos Aires: Paidós

Ansbacher, H. & Ansbacher, R. (1964). The Individual Psycology of Alfred Adler.   New York: First Harper Torchbook.

Ansbacher, H. (1975). Marylin Monroe, una neurótica?. En: Psicodeia Revista de Psicología Nº 3, España.

Cardenal, E. & Sölle, D. (1985). Oración por Marilyn Monroe.  Nicaragua: nueva Nicaragua

Dreikurs, R. (1965). La Psicología Individual de Alfred Adler. En: Stern. E. La psicoterapia en la actualidad. Buenos Aires: EUDEBA

Greenson, R. (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis.  Buenos Aires: Siglo veintiuno editores.

Künkel, F. & Gardner, R. (1971). El consejo psicológico. Barcelona: Miracle

Matton, M. A. (1980). El análisis jungiano de los sueños. Buenos Aires: Paidós

Summers, Anthony (1985). Goddess, The Secret Lives of Marilyn Monroe. Guild Publishing, Londres

Stekel, W. (1957). Progresos y técnica en la interpretación de los sueños. Buenos Aires: Imán

Taraboreli, R. (2009) La vida secreta de Marylin Monroe.  Buenos Aires: Grupo Editoral Norma

La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más severos y temidos, esto hace que por lo general la gente crea que las personas con esta condición no pueden ser felices. Sin embargo, un nuevo estudio encontró que cerca del 40% de sus participantes con esquizofrenia eran igual de felices que las personas que gozan de salud física y mental.

La investigación fue diseñada por un equipo de investigadores de la Universidad de San Diego y publicada hace poco en el Journal of Schizophrenia Research.

En la ya mencionada revista se detalla que se contó con la participación de 72 pacientes diagnosticados con esquizofrenia que, en su mayoría, recibía medicación antipsicótica (solo 9 no tomaba medicación). Además, el 59% de los sujetos residía en viviendas asistidas. En el grupo control se incluyó a 64 adultos sanos que tenían entre 23 y 70 años de edad, que no consumían alcohol o drogas ilícitas y que no estaban diagnosticados con trastornos mentales.

La felicidad está asociada no a factores de la enfermedad sino a factores psicológicos que pueden ser aprendidos.

A los participantes se le administró una encuesta que pretendió conocer cómo se habían sentido durante las semanas anteriores y contenía afirmaciones tales como: “me sentía feliz” y “yo disfrutaba de la vida”.

El análisis de los datos mostró que el 37% de los participantes con esquizofrenia dijo ser feliz todo el tiempo o la mayoría del tiempo. Pero lo más llamativo de esta investigación es que la felicidad no se relacionó con la severidad de los síntomas positivos y negativos o con la duración del trastorno, la función cognitiva, física o los factores socioeconómicos, que por lo general se relacionan con un mayor nivel de bienestar. La felicidad se relacionó más bien con factores de salud (calidad de vida), factores psicológicos positivos y atributos sociales como la resiliencia, el optimismo y un menor estrés percibido.

Estos resultados tienen una importante repercusión en el enfoque y tratamiento de estos pacientes, ya que los atributos psicológicos positivos con los cuales se relacionó la felicidad pueden ser enseñados a través de técnicas de modificación conductual y entrenamiento en Mindfulness.

Es cierto que las personas con esquizofrenia son menos felices que la población general (en el estudio, el grupo control obtuvo un 83% en comparación con el 37% de los pacientes) pero esto no es sorprendente, lo importante es que cerca del 40% de estos pacientes reportaron ser felices y que está felicidad está asociada no a factores de la enfermedad sino a factores psicológicos que pueden ser aprendidos.

Fuente: Health
Imagen: Dawn Ashley (Flickr)

En mi corta experiencia trabajando con niños con problemas de conducta, he escuchado con demasiada frecuencia a padres, profesores e incluso a psicólogos decir que no “creen” en los cuadros de economía de fichas (algunos les dicen también cuadros de conducta), que eso sólo funciona por dos semanas y después se vuelve a lo mismo. Sin embargo, un buen cuerpo de datos provenientes de diversas investigaciones nos dicen que esta técnica puede ser una poderosa herramienta de crianza.

Entonces, ¿por qué tenemos por un lado a  padres y profesores desesperados diciendo que esta técnica no funciona y por el otro lado a las investigaciones diciendo que si funciona?

Según el Dr. Alan Kazdin, experto en modificación de conducta y ex presidente de la A.P.A (Asociación Americana de Psicología), a la mayoría de los padres y profesores, la economía de fichas no les funciona porque no la administran adecuadamente. En su libro The Kazdin Method for Parenting Defiant Child (El método Kazdin para la crianza del niño desafiante), nos resalta 5 errores típicos a la hora de diseñar e implementar la economía de fichas.

Error 1: Los padres se enfocan en eliminar las conductas negativas en vez de enfocarse en incrementar las conductas positivas

Tomemos por ejemplo un niño de 8 años que exhibe rabietas. Un cuadro de economía de fichas diseñado para que el niño obtenga puntos por no tener pataletas, durante todo el día o incluso por una parte del día, tiene menos probabilidades de ser efectivo en comparación a uno donde el niño obtiene puntos por realizar conductas positivas, que son incompatibles con las rabietas.

En nuestro ejemplo, la rabieta tiene más probabilidades de ocurrir cuando el niño tiene que ir a la escuela. Así que, lo recomendable sería diseñar un cuadro de economía de fichas para que el niño obtenga puntos por vestirse para la escuela por sí solo y a tiempo. Esto nos permitirá enfocarnos en la presencia de la conducta deseada en vez de enfocarnos en la ausencia de la conducta negativa.

Kazdin explica que hay dos posibles beneficios que se desprenden de un cuadro de economía de fichas enfocado en la conducta deseada:

1. Cuando se enfoca en detener una conducta no deseable, no se sabe qué conducta podría ocurrir en su lugar. Tal vez sea una conducta deseada como cepillarse los dientes, pero también puede desarrollarse otra conducta no deseable, como pelearse con un hermano.
2. Es más fácil para un niño tener éxito si se concentra en algo que él puede hacer, en lugar de pretender que el niño se controle para evitar hacer algo (por ejemplo, no tener una pataleta). ¿Puedes enumerar los errores que tiene este cuadro de economía de fichas? Compartelos en los comentarios de más abajo

Error 2: El objetivo inicial es muy grande

Si el objetivo inicial es, por ejemplo, no tener ninguna rabieta, es casi seguro que el niño fallará. Primero porque la mayoría de los niños tiene ocasionalmente una rabieta, así que el objetivo de no tener pataletas, es virtualmente imposible de cumplir. Cuando los padres planean objetivos para la conducta del niño que no reflejan precisamente lo que el niño es capaz de acuerdo a su edad de desarrollo, todos los involucrados se sentirán frustrados y el cuadro de conducta será abandonado.

Segundo, elegir objetivos modestos ayudará a incrementar la probabilidad de lograrlos, ya que lograr pequeños objetivos crea momentos de éxito que permiten desarrollar objetivos más grandes.

En el ejemplo anterior, el conocimiento de los padres sobre cuáles son los disparadores comunes de las rabietas, les permite seleccionar un disparador específico para enfocarse y trabajarlo en el cuadro de economía de fichas.

Error 3: Mantener el cuadro es una tarea demasiado complicada para los padres

Los padres de los niños desafiantes a menudo se sienten agotados. Y se pueden sentir muy saturados solamente con la idea de añadir otra tarea a su complicado horario. Por eso, es crucial que la economía de fichas sea construida de una manera que permita a los padres sentir que pueden mantenerlo. Muchos cuadros de conducta fallan porque los padres pierden la motivación de mantenerlos. Es fácil perder la motivación con la economía de fichas, ya que los cambios de conducta no ocurren de un dia para otro. Por ello es importante explicarle a los padres que esto toma tiempo y que los cambios de conducta no ocurren de manera lineal. Osea, un día el niño puede comportarse perfectamente y al día siguiente puede presentarse una conducta problemática (¡si que me ha pasado!). Por eso es importante que el cuadro de economía de fichas se mantenga simple.

En el ejemplo, los padres solamente necesitaban el cuadro de conducta cuando el niño tenía que vestirse para ir a la escuela, así que durante los fines de semana no tenían que utilizarlo. El Dr. Kazdin dice que el cuadro de conducta puede ser efectivo incluso si sólo se usa uno o dos días por semana de manera consistente en vez de usarlo inconsistentemente todos los días.

Error 4: Los premios son muy difíciles o muy fáciles de obtener

La selección de recompensas es una parte importante a la hora de construir un programa de economía de fichas. Los premios deben ser pequeños, pero deseables para el niño. Deben exigir que el niño se esfuerce para ganarlos, especialmente al inicio, pero lo suficientemente bajo para que en un día exitoso el niño pueda lograr los puntos necesarios para obtener la recompensa. Así, mientras el programa va desarrollándose, se deberán agregar más recompensas deseables que requieran acumular puntos para que sean intercambiados.

No deben usarse recompensas que requieran más de unos días de ahorro para ser intercambiadas, ya que debilitan el vínculo entre la conducta deseada y la recompensa.Adicionalmente, el Dr. Kazdin recomienda tener un “Gran premio” dentro del programa, donde todos los puntos ganados (incluso aquellos que fueron gastados en las recompensas más pequeñas) son tomados en cuenta y son sumados para alcanzarlo.

El gran premio debe ser deseado y debe poder ganarse en un mínimo de dos semanas (con un puntaje perfecto en el cuadro), pero es probable que tome un poco más de tiempo, porque como dijimos anteriormente, el cambio de conducta no es lineal.

Error 5: Al niño no se la dan oportunidades de ser recompensado por practicar

La mayoría de los padres no incluyen oportunidades de practicar en sus cuadros de conducta. Dr. Kazdin remarca la importancia de recompensar la práctica ya que es un ingrediente clave en un programa exitoso de cuadro de conducta. Relacionado con el ejemplo anterior, la práctica podría consistir en que el niño se ponga la pijama con la ayuda de los papás y luego volverse a poner la ropa de día. Si esta práctica se completa exitosamente, el niño podrá ganarse dos puntos por una práctica exitosa (por día) y dos puntos puntos por hacer la conducta, en este caso alistarse para la escuela.

Me gusta mucho el libro de Kazdin porque está redactado de una manera muy sencilla y entendible, y porque cada intervención y técnica no está basada en su opinión o creencia personal sino más bien en los años de investigación dedicados a la intervención conductual. Y puede ser un valioso recurso, especialmente si tienes hijos, o trabajas con niños o adolescentes.

Puedes obtenerlo aquí: The Kazdin Method for Parenting the Defiant Child

Imagen: Gawker

¿Te has encontrado en esta situación? Lamentando porque entregas todo en tu trabajo pero las personas no te ofrecen nada de lo que tú o ellas podrían estar esperando y terminas la sesión muy agotado o agotada. Incluso llegas a sentir que tu trabajo vale poco y las personas no entienden tus preguntas y les cuesta moverse del déficit e imaginar una vida al margen del problema.

¿Por qué me pasa esto a mi?

Esta es la pregunta que nos hacemos, sobretodo si tenemos la seguridad de estar haciendo las preguntas “correctas”, siguiendo al “pie de la letra” el formato con el que venimos practicando.

En ocasiones es mucho mejor ir despacio

¿Qué podemos hacer?

Las preguntas que tienen sentido para nosotros o nosotras pueden no tener ningún sentido para las personas y no descubren nada diferente, no se convierten en un motivo para reflexionar y la conversación más bien resulta poco solidaria.

En ocasiones es mucho mejor ir despacio y reducir nuestras expectativas para empezar a reconocer qué es más importante para la persona y cuáles son en ese momento sus verdaderas necesidades: qué desearían cambiar primero y qué están dispuestos o dispuestas a hacer en ese momento para empezar a descubrir cómo serían las cosas si fuesen distintas.

En uno de los encuentros de la Formación internacional de Terapia Breve Centrada en Soluciones que desarrollamos en la ciudad de Huánuco, una alumna nos comentaba que tras visitar a un mujer que había sido maltratada físicamente por el esposo (visita realizada a pedido de la Fiscalía ya que nuestra alumna trabaja en los sistemas de protección), se topa con la sorpresa de que esta mujer minimiza el maltrato, reduce su importancia y no lo considera tema de conversación en ese momento, señalando que hay cosas más importantes.

“Ahora si señorita, es momento de hablar de la relación con mi esposo porque confío en usted”

Para nuestra alumna ese momento fue terrible pero decidió empezar con eso: descubriendo qué era más importante para esta mujer, logrando algo importante: ella se encontraba muy preocupada por su hijo en ese momento, sentía que no podía darle el apoyo que necesitaba y este había empezado a mostrar algunas actitudes violentas en el hogar y en la escuela, así que sobre esto formularon algunas metas para esa conversación y el tiempo que transcurriría hasta su próximo encuentro.

La segunda sesión fue increíble: la alumna descubrió otra actitud en la mujer: la invitó amablemente a pasar a su casa y tras contarle que su hijo había mejorado su comportamiento y relación con ella, pasó a confesarle lo siguiente: “ahora si señorita, es momento de hablar de la relación con mi esposo porque confío en usted”. Y empezaron el trabajo que en principio había resultado más importante para el sistema y no para la mujer.

Qué importante es considerar lo que es más importante para las personas en un momento determinado, ¿no crees?

*Nota del Editor: Este artículo fue publicado previamente en el sitio El Terapeuta Estúpidoc. Te invitamos a visitarlo ya que ahí encontrarás recursos especialmente diseñados por su autor Jorge Ayala. 

Imagen: The Kings Room