Nuevos datos cuestiona la efectividad es la hospitalización como recurso para evitar el suicidio. El estudio sugiere que las personas que perciben la hospitalización como forzada tienen más riesgo de volver a intentar suicidarse al salir del hospital. Dicho trabajo fue presentado en la revista científica Suicide and Life-Threating Behavior,

Se utilizó la  escala MacArthur Violence Risk Assessment Study para evaluar a 905 pacientes que fueron dados de alta de un hospital psiquiátrico. Dicha evaluación se realizó cada 10 semanas y durante un año completo. El 67% de los participantes sostuvo que fueron internados sin su consentimiento y el 19% de ellos intentó suicidarse luego de haber salido del hospital. El alto riesgo de suicidio se mantuvo fuertemente relacionado con la hospitalización forzada aun cuando se controlaron otras variables como historia previa de tratamiento psicológico, historia de autolesiones o intentos suicidas.

Otro dato que no se debe dejar de lado fue la alta proporción de mujeres blancas que fueron forzadas a la hospitalización, aun cuando tenían menos historia de conducta violenta, en comparación con aquellos que percibían su tratamiento como voluntario.

Datos adicionales

Este no es el único estudio que ha encontrado resultados similares. En el 2017 la revista JAMA Psychiatry publicó un análisis que alertaba del alto riesgo de suicidio que tienen los pacientes luego del alta médica y comentario publicado en el 2016 en Bulletin of the Menninger Clinic, sugiere que las experiencias adversas relacionadas con la hospitalización (perdida de empleo, perdida de estabilidad financiera, estigma por la hospitalización, eventos negativos y estados emocionales asociados con la hospitalización) que pueden afectar a los pacientes psicológicamente vulnerables y detonar el riesgo suicida.

Hay que ser precavidos. Ni los datos de este estudio, ni sus autores, se oponen a la hospitalización como un recurso necesario para mantener a los pacientes sanos y salvos, aun en situaciones en la que lo consideren coercitivo. Pero debe ser un recurso que se aplique con cuidado cuando no hay otras opciones o cuando ya se han agotado otras maneras de reducir el riesgo suicida y se debe implementar de una manera limitada. Los autores también urgen mejorar el cuidado de los pacientes fuera de los hospitales con tratamientos con evidencia para este tipo de problemáticas.

Referencia del estudio:  Jordan, J. T., & McNiel, D. E. (2019). Perceived coercion during admission into psychiatric hospitalization increases risk of suicide attempts after discharge. Suicide and Life-Threatening Behavior. doi: 10.1111/sltb.12560

Fuente: Mad in America

¿Cómo existiendo tantas investigaciones sobre conducta suicida, en prevención, intervención –faltan en postvención–, las cifras de este fenómeno van en aumento? y tal como lo plantea la OMS (2014) cada año cerca de 800.000 personas se suicidan y detrás de cada suicidio consumado, existen por lo menos 20 intentos; y donde además los trastornos mentales, y neurológicos representan un 22% de la carga total de enfermedades en América Latina y el Caribe OPS (2014), esto en parte deja entrever la conducta suicida y el suicidio en si mismo, como un problema de salud pública que requiere intervenciones a nivel de política pública, no solo a través de una intervención de profesionales liberales en el consultorio.

A continuación, se mostrarán cuatro elementos preliminares para entender por qué no ha habido disminución en la conducta suicida desde salud pública, resaltando aquí la comprensión del suicidio no desde una perspectiva netamente existencial o un fenómeno puramente sociológico, sino multidimensional, que implica un gran sufrimiento no solo para quien lo piensa, lo intenta o lo hace, sino para su contexto e inclusive para la comunidad en general.

1. La poca participación de la psicología en escenarios de toma de decisión y de construcción de lineamientos para la prevención de la conducta suicida

Generalmente quienes acompañan el proceso de construcción de las políticas públicas lo hacen desde la psiquiatría y el rol de conocimiento científico para las políticas públicas de salud mental en general, es de carácter epidemiológico, identificando y resaltando factores de riesgo y de protección, tal como lo encontraba Ballesteros (2013) en su tesis doctoral, sobre el rol del conocimiento científico en las políticas de salud mental y donde dejaba entrever también la demanda de los profesionales entre ellos psicólogos, de lineamientos de carácter técnico desde las mismas construcciones de política pública. Esto, no quiere decir que por ley los psicólogos no ocupen gran parte de los cargos técnicos para ejecutar la política pública, sin embargo, si se no se reciben directrices técnicas claras frente a componentes centrales de intervenciones efectivas o si se tomara un camino alternativo la necesidad de hacer seguimiento y evaluar mi intervención, esto va a tener un impacto en la calidad y efectividad de la misma, que podría tener direcciones distintas.

Una cosa es lo que se investiga, se prueba, se muestra que ha sido efectivo en la reducción de la conducta suicida, – por ejemplo, DBT- y otra cosa es la base conceptual y teórica sobre la cual se diseñan las políticas públicas

Es decir, pareciera frente al rol del conocimiento en la construcción de políticas públicas, que una cosa es lo que se investiga, se prueba, se muestra que ha sido efectivo en la reducción de la conducta suicida, – por ejemplo, DBT- y otra cosa es la base conceptual y teórica sobre la cual se diseñan las políticas públicas, aquí ya se puede entender el título del artículo, que parte de la exigencia de una mayor participación de uno de los marineros (psicología) en la toma de decisiones. De ahí el llamado a una mayor aportación al respecto, no solo a nivel personal de cada uno de los psicólogos, sino precisamente desde la academia para generar mayores procesos de articulación con estos temas de relevancia social, donde se encuentren puntos de convergencia entre cómo potenciar elementos de carácter práctico que han sido efectivos en el abordaje individual y grupal para prevención de conducta suicida con elementos contextuales y estructurales como política de estado y el marco de constituciones garantistas de los Derechos Humanos, siendo el derecho a la salud uno de ellos.

2. La barrera actitudinal para acceder a los sistemas de salud

Cuando se estudian los resultados de encuestas en salud mental, se encuentra que muchas veces un porcentaje mínimo de personas que refieren un problema de salud mental, buscan ayuda, siendo “la barrera actitudinal, la autoestima, las creencias negativas frente al Sistema de salud y la baja necesidad percibida” (ENSM, 2015) las posibles explicaciones para no hacerlo.

Esto, nos sitúa en uno de los vacíos que se identifican y es que aunque en políticas públicas de salud mental, se incluyen ejes estratégicos relacionados con la cualificación de dispositivos comunitarios y mayor participación de ONG, no se han realizado investigaciones que permitan comprender el entramado de prácticas y reglas que se circunscriben en un territorio determinado frente al suicidio y que podrían permitir conocer de que está hecha esa barrera actitudinal, comprender el estigma circundante y entenderlo en su relación como parte de una conducta específica como buscar ayuda, siendo este un paso para la prevención del suicidio.

Falta investigación que vaya mas allá de los mitos frente a conducta suicida para comprender las diferentes prácticas y reglas y con ello que los planes de prevención impacten no solo en el nivel intelectual, sino en la actitud frente al mismo

Si no se analizan estos elementos, es muy probable que se encuentren resultados a partir de cambio de conocimiento frente a suicidio e identificación de factores de riesgo y protección, pero no de actitud frente a la posibilidad de realizarlo. En conclusión, falta investigación que vaya mas allá de los mitos frente a conducta suicida, a nivel social, para comprender las diferentes prácticas y reglas y con ello que los planes de prevención impacten no solo en el nivel intelectual, sino en la actitud frente al mismo, y lo que ahora es una barrera actitudinal para acceder a los servicios, se convierta en un puente de acceso para que personas con conducta suicida puedan acceder a un servicio de salud de calidad.

3. Falta de datos precisos para implementar programas de alto impacto

Las investigaciones donde se analiza la cualificación de actores sociales y agentes educativos como facilitadores para la prevención del suicidio, como parte del componente de programas multinivel, han encontrado resultados diversos y poco concluyentes.

Por un lado, cuando se enfocan en los actores comunitarios, estudian principalmente las variables mediadoras de los mismos (competencia, actitud y destreza) pero no reportan el impacto sobre variables primarias cómo reducción de conducta suicida, cogniciones de las personas con conducta suicida. (Sáez-Santiago & Torres, 2016). Otras investigaciones, como las encontradas en la revisión realizada por Konstantinos, Fountoulakis, Gonda, Zoltán, Rihmer (2011), presentan efectividad en reducción de intentos de suicidio pero no de suicidios consumados y adicional a esto, se reporta disminución en búsqueda de ayuda de personas con depresión e ideación suicida, esto ya plantea un interrogante sobre posibles elementos que podrían interactuar para perpetuar el estigma de las personas con conducta suicida Goldney y Fisher, (2008); Ratnayake y Enlaces, (2009) citados por Sáez-Santiago & Torres, (2016). Por otro lado el Programa Europeo contra la depresión y prevención del suicidio, donde se realiza capacitación a médicos generales, campañas informativas frente a la depresión y conducta suicida, se diseñan mecanismos de transferencia y cooperación entre agentes comunitarios y por último actividades de autoayuda para los grupos de alto riesgo que brindan la atención, muestra en los resultados una disminución en el número de intentos de suicidio, aunque no hubo cambios en el número de muertes por suicidio (Hegerl et al 2009 citado por Bustamante & Florenzano 2013). Ya, en Finlandia con la implementación de un plan nacional de prevención, se demostró su efectividad reduciendo en un 40% la tasa de suicidio en 15 años (Lönnqvist J, 2009 citado por Bustamante & Florenzano 2013).

En resumen, frente a investigaciones con programas multinivel se necesitan conocer los procesos conductuales subyacentes a determinado fenómeno, en este caso conducta suicida tal como lo refería Arco & Fernández (2001) e investigaciones que permitan comprender los componentes necesarios para que los programas comunitarios generen impacto en la población con características de depresión y conducta suicida, identificando mecanismos de cambio y partiendo de los seguimientos a largo plazo.

4.  Desfase de lo que sabe y lo que se usa

La psicología cumple un papel en el proceso de acercamiento a la conducta suicidia y es que su naturaleza esta precisamente relacionada con el estudio del comportamiento – sé que no he dicho nada nuevo, pero lo tenía que decir-, ella a su vez trabaja por brindar modelos y explicaciones que permitan generar un impacto en la población, la clínica en algunos casos es mejor sacarla de los consultorios. Sin embargo, existen preguntas que siguen concomitando frente a la tendencia al aumento de esta conducta, la aplicabilidad de los principios en psicología que hacen efectivas la terapia en poblaciones de diferentes condiciones socio-económicas, el rol del psicólogo en la política pública orientadas a la prevención y el papel de la relación actores sociales-actores institucionales y comunidad como puente favorecedor de procesos de adherencia.

Hasta ahora, pareciera a la luz de los diferentes lineamientos que surgen de política pública, así como los resultados de las investigaciones en prevención de conducta suicida, que no se ha desarrollado una articulación clara, siendo muy común que sobre la marcha, en los diferentes hospitales y clínicas, dentro de modelos de atención, no se incluyan seguimientos que muestren cambios en los consultantes a partir de la interacción de factores, entre estos, las intervenciones desde psicología, donde no necesariamente hay una atención de calidad, y se reconoce que esta situación corresponde en muchos casos a las mismas condiciones que se imponen dentro del ejercicio particular de la psicología clínica en contextos sanitarios y aquí por experiencia personal y profesional se ha evidenciado tal como lo planteaba Echeburúa y Corral (2001) “existe un desfase entre lo que se sabe y lo que se usa” (p.4) citados por Arco & Castillo (2002); es preocupante que existiendo intervenciones que han demostrado efectividad para la prevención de conducta suicida en algunos niveles, estas no sean necesariamente las que se proveen y consumen en los centros comunitarios ni centros de salud, dentro del porcentaje mínimo de quienes consultan. Se reconoce la inversión amplia que debe realizarse para recibir entrenamientos específicos en terapias efectivas, y que muchas veces no se cuentan con estos recursos, pero desde las mismas organizaciones sociales de salud mental, en su ejercicio de exigibilidad de derechos podrían ponerlo sobre la mesa, en escenarios de interlocución y toma de decisiones.

Referencias bibliográficas

• Arco Tirado, J., & Fernández Castillo, A. (2002). Porque los programas de prevención no previenen . International Journal of Clinical and Health Psychology, 2 (2), 209-226.
• Ballesteros, P (2013) Rol del conocimiento científico en la política pública de Salud Mental en Colombia: Estudio de caso sobre el suicidio 1990-2010. Doctorado en Salud Pública. Universidad Nacional.
• Bustamante V., F., & Florenzano U., R. (2013). Programas de prevención del suicidio adolescente en establecimientos escolares: una revisión de la literatura. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 51 (2), 126-136
• González, J (2013). Contextos explicativos de los suicidios en Bogotá 1996 – 2005. Tesis para optar por el título de Doctor en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia.
• Konstantinos, Fountoulakis, Gonda, Zoltán, Rihmer (2011) Suicide Prevention Programs Through Community Intervention. Journal of Affective Disorders 130(1-2):10-6.
• Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias (2015) Encuesta Nacional de Salud Mental 2015, tomo I.
• OMS (2014) Prevención de la conducta suicida. Un imperativo global. ISBN 978-92-75- 31850-8
• Organización Panamericana de la Salud (2014) Promoción de la salud mental en las poblaciones indígenas. Experiencias de países. Washington, D.C.
• Sáez – Santiago, E., & Torres Arroyo, J. (2016). Viabilidad de un programa de prevención de la depresión facilitada por maestras en puerto rico. Revista Puertorriqueña de Psicología, 27 (2), 368-380.

Los animales y mascotas de compañía forman parte de la cultura occidental actual. En la mayoría de los hogares se encuentran perros, gatos, pájaros y hasta reptiles que son considerados parte de la familia. Para cuidarlos y protegerlos las familias acuden al veterinario para que les provea los mejores cuidados. Lo que ha convertido a esta profesión en una de las más solicitadas.

Esto no quiere decir que todo sea color de rosas y beneficios económicos para los veterinarios. Más de tres décadas de datos sostienen que los veterinarios tienen hasta 3.5 más probabilidades de morir a causa del suicidio y reportan mayores niveles de ansiedad, depresión y fatiga por compasión, en comparación con la población general.

Los datos provienen de un gran estudio realizado en Estados Unidos y publicado en Journal of the American Veterinary Medical Association  que revisó los datos de seguro de vida y registros de defunción de 11,620 veterinarios que murieron entre 1979 y 2015, y encontró 398 muertes fueron producto del suicidio; 326 (82%) fueron varones y 72 (18%) mujeres. 31% de ellos había sufrido de depresión y 17%  había reportado ideación suicida.

Tanto los varones como las mujeres que trabajaron en una posición veterinaria clínica o especializada con animales de compañía tenia mayor riesgo de muerte. El uso de armas de fuego fue el principal método de suicidio. Pero el dato más sobresaliente fue que el envenenamiento farmacéutico fue el responsable del 39% de las muertes de los suicidios de los veterinarios. Lo que representa un incremento del 2.5 sobre la población general.

Factores de riesgo relacionados con la profesión veterinaria

¿A qué se debe este elevado riesgo de suicidio? Los datos muestran que los veterinarios están más expuestos a diversos factores de riesgo relacionados con su profesión: alto nivel de estrés laboral, largas horas de trabajo, altas expectativas de los clientes (salvar a las mascotas en casos complicados), resultados inesperados, comunicar malas noticias, pobre balance trabajo-vida, alta carga laboral, aislamiento profesional, falta de apoyo o supervisión, fatiga por compasión y frecuente exposición a la muerte.

La carrera de veterinaria es una profesión muy exigente. Muchos estudiantes que eligen esta carrera son caracterizados por ser perfeccionistas, un rasgo que se correlaciona con trastornos mentales como la ansiedad y la depresión. Este factor sumado con las altas demandas laborales y el estrés también incrementan el riesgo de ideación suicida.

Otro factor que incide en el alto riesgo suicidio en esta profesión es el entrenamiento que reciben los veterinarios para ver a la eutanasia cómo un método aceptable para proveer alivio a los animales cuando sufren. Lo que al mismo tiempo puede llevarlos a pensar que es un método compasivo para ser aplicado cuando los humanos sufren.

Qué métodos se pueden aplicar para reducir el riesgo de suicidio en veterinarios

Muchos estudios han reportado que las personas con riesgo suicida utilizan los métodos que están accesibles para intentar quitarse la vida. Esto se hace se hace evidente con el envenenamiento farmacéutico en veterinarios. Por lo tanto y como medidas de prevención los autores recomiendan que se apliquen controles administrativos que limiten y controlen el acceso a los productos farmacéuticos letales, se ofrezca un mejor cuidado psicológico, se mejoren los ambientes laborales para que reduzcan el aislamiento laboral y se implemente el entrenamiento de habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.

Fuente del estudio original: Tomasi, Suzanne E., Ethan D. Fechter-Leggett, Nicole T. Edwards, Anna D. Reddish, Alex E. Crosby, and Randall J. Nett. 2019. “Suicide among Veterinarians in the United States from 1979 through 2015.” Journal of the American Veterinary Medical Association 254 (1): 104–12. https://doi.org/10.2460/javma.254.1.104.

Fuente: Time

En este artículo voy a decir – y a argumentar con datos – que dados nuestros conocimientos actuales es imposible plantearnos que podemos reducir los suicidios o los homicidios de pareja a una tasa cero. Sí podemos aspirar a reducirlos, pero no a erradicarlos por completo. He utilizado la expresión suicidio cero porque efectivamente existe un proyecto Suicidio Cero que se ha extendido por diversos países (ver también aquí) aunque no lo voy a tratar directamente (para una crítica ver esta entrada de James Coyne o este reciente artículo de Sisti y Joffe). Cuando los partidarios del programa Suicidio Cero se dirigen a instituciones o empresas en busca de apoyo y financiación ¿quién puede decirles que no? ¿quién puede oponerse a la idea de un proyecto que promete hacer desaparecer el suicidio? Pero imaginemos que alguien en estos momentos diseñara y nos quisiera vender un programa llamado Cáncer Cero para eliminar por completo todos los cánceres…¿qué pensaríamos? Creo que es claro que no existe todavía la ciencia para acabar con todos los tipos de cáncer y que el que vendiera ese programa nos estaría engañando.

Evidentemente, yo también quiero que los suicidios y los homicidios de pareja desaparezcan por completo. Tanto los suicidios como los homicidios son devastadores para los individuos, para las familias, para los profesionales implicados y para la sociedad en su conjunto. Pero, como he planteado en diversas entradas en este blog, creo que hay que separar la moral y la ciencia y lo que voy a explicar aquí es que no tenemos la ciencia como para conseguir eliminar por completo los suicidios y los homicidios. Empezaré por los suicidios.

Suicidios

Voy a tomar este editorial de Mulder y cols. titulado The futility of risk prediction in psychiatry, del British Journal of Psychiatry como guía de mi argumentación para explicar algunas cosas que van a resultar probablemente contraintuitivas a muchos lectores. La prevención del suicidio es una prioridad en salud mental y esto ha llevado a la realización de un gran número de estudios acerca de los factores de riesgo para el suicidio. Se han identificado factores de riesgo y los clínicos han categorizado a los pacientes en grupos de «alto riesgo» y de «bajo riesgo» lo cual tiene implicaciones terapéuticas en el sentido de influir en las medidas que se tomen, como por ejemplo ingresar al paciente, voluntaria o involuntariamente. El problema que tiene este enfoque es que el suicidio consumado es un suceso raro, su incidencia es muy baja.

Bien, seguro que vais a pensar que cómo se puede decir que el suicidio es un suceso raro cuando en España hay unos 3.600 suicidios al año, unos 10 suicidios cada día, y en el mundo unos 800.000 al año, una cifra que es mayor que las muertes por homicidios y guerras juntas. Visto así no lo parece. Pero es que en el mundo hay 7.000 millones de personas. Según la OMS (2014) la tasa de suicidio anual es de 11,4 por 100.000 y en España parece estar alrededor del 8 por 100.000. Aproximadamente un 1,4% de todas las muertes en el mundo se deberían a suicidio aunque probablemente esto es una subestimación porque debido al estigma que tiene el suicidio es muy probable que muchas muertes que se registran como accidentales o por enfermedad se deban en realidad a suicidio.

Pero hay un sentido muy importante en el que el suicidio es raro: el suicidio consumado es muy poco frecuente en relación a la suicidalidad, es decir a las ideas e intentos de suicidio. La mayoría de la gente que tiene ideas de suicidio no va a realizar un intento de suicidio y la mayoría de la gente que ha realizado un intento de suicido no va a morir por suicidio. Si hubiera una correlación exacta entre ideas de suicidio e intentos de suicidio, si sólo la gente que va a intentar un suicidio pensara en ello, sería más fácil prevenirlo, tendríamos más clara la forma de intervenir, pero esto no es así. Alan Eppel lo expresa así: «La realidad, sin embargo, es que la predicción del suicidio consumado es una imposibilidad matemática. Esto se debe a que el suicidio consumado es un suceso relativamente raro en comparación con las ideas de suicidio y los intentos de suicidio».

El suicidio consumado es muy poco frecuente en relación a la suicidalidad

Las cifras acerca de ideas de suicidio en la población general varían mucho. Por el rango bajo hay estudios que hablan de que el 10-18% de la población general ha tenido ideación de suicidio en algún momento y por el rango alto hay estudios como uno de tenderos en Seattle que encuentra que el 53-67% ha considerado seriamente el suicido en algún momento de su vida.

Probablemente, la mayoría de la población ha tenido ideas de suicidio en algún momento. Pero incluso la mayoría de la gente que ha realizado intentos de suicidio no fallecerá por suicidio. Según estudios citados aquí, la letalidad tras un intento de suicidio -en seguimientos que van de 5 a 23 años- es sólo de alrededor de un 5%, es decir, nueve de cada diez personas que han realizado algún intento de suicidio morirán por razones que no tienen nada que ver con el suicidio. Esto en cuanto a la sorprendente baja correlación entre ideación suicida e intentos de suicidio con el suicidio consumado.

La sensibilidad de los instrumentos que se usan para medir el riesgo es muy baja

Pero volvamos al tema de los factores de riesgo. Factores que se señalan en muchos estudios son tan generales como estos cuatro: intentos previos de auto-lesión, intentos de suicidio, problema físicos de salud y sexo masculino. Como veis, estos factores son comunes en la población y su poder predictivo es bajo. No hay ningún factor o combinación de factores que se asocie fuertemente al suicidio. Mulder y cols dicen: «quizás es finalmente el momento de reconocer que sucesos raros como el suicidio – por muy trágico que sea para todas las personas implicadas y por mucho que deseemos prevenirlo – son imposibles de predecir con un grado de fiabilidad que sea clínicamente significativo».

Os va a sonar extraño pero la mayoría de suicidios ocurren en los grupos catalogados de «bajo riesgo» principalmente porque estos grupos contienen más personas que los de alto riesgo y la sensibilidad de los instrumentos que se usan para medir el riesgo es muy baja para superar este problema de tamaño. Según un estudio de Appleby y cols, el 85% de los suicidios ocurren en grupos de bajo riesgo. Según el estudio de Large y cols. que citan aquí, el 95% de los sujetos catalogados de alto riesgo no se suicidarán y el 50% de los suicidios procedían de grupos de bajo riesgo. Fijaos la tasa de falsos positivos, sujetos que se consideran de alto riesgo que no cometerán suicidio.

Algunos expertos han ido más lejos y plantean que la valoración de riesgo es a menudo un intento de las organizaciones o instituciones de calmar su propia ansiedad más que de mejorar la atención al paciente. A veces se puede ingresar a los pacientes no por necesidades del tratamiento sino porque no ingresarles produce una ansiedad intolerable en el personal implicado en su valoración. El mito de que ciertos factores de riesgo predicen el suicidio conduce a la creencia de que el suicidio se debe a una inadecuada valoración del riesgo y esto llevaría a una actuación defensiva de los profesionales que podrían ingresar, incluso involuntariamente, a los pacientes como medida contra posibles demandas legales.

Mulder y cols. dicen claramente que tenemos que reconocer la imposibilidad de predecir el riesgo individual y que debemos educar al público acerca de este desafortunado pero cierto hecho, como humildemente intento hacer en este momento. Esto no quiere decir que no podamos hacer nada para prevenir el suicidio, y luego comentaré algunas cosas, pero la conclusión con respecto a la predicción en base a factores de riesgo es que aunque es posible validar e identificar factores de riesgo para el suicidio consumado, las matemáticas de la predicción del riesgo (su baja tasa base de frecuencia), sea con valoración clínica o con escalas, dicen que la categorización del riesgo no puede ayudarnos a reducir el suicidio. Es difícil de digerir y no nos gusta que sea así pero es lo que dicen los datos.

Pasamos ahora al homicidio de pareja.

Violencia de pareja

Quiero aclarar que yo utilizo la expresión violencia de pareja para referirme a lo que los medios suelen llamar violencia machista o violencia de género. En la literatura científica se usa la expresión violencia de pareja íntima (intimate partner violence) y homicidio de pareja íntima (intimate partner homicide) que abreviaré a violencia de pareja y homicidio de pareja. De todos modos, la literatura de valoración de riesgo de homicidio de pareja que he revisado estudia prácticamente en exclusiva el asesinato de la mujer por un hombre que es o ha sido su pareja, en parejas heterosexuales, así que me estaré refiriendo a este tipo en concreto.

Empecemos por conocer algunos datos. España registró en el año 2014 una tasa de homicidios de pareja de 0,24 por 100.000 encontrándose en la parte baja de la tabla a nivel europeo ya que Alemania registró 0,41, Finlandia 0,54, Lituania 0,94 y Suiza 0,32. Recordad que la tasa de suicidio era de 8 por 100.000 y hemos estado diciendo que eso es una tasa base muy baja. La tasa del homicidio de pareja es todavía mucho más baja, más de un orden de magnitud menor: 3.600 suicidios al año frente a 50 homicidios de pareja, redondeando. Los problemas de predicción que hemos mencionado para el suicidio son, por tanto, aplicables también a los homicidios de pareja porque ocurre que el homicidio de pareja es muy poco frecuente en relación a la violencia de pareja (según la OMS, el porcentaje de mujeres que ha sufrido violencia física o sexual, o ambas, oscila entre el 15% y el 71%).

Una primera cuestión que hay que aclarar es que una cosa es predecir el riesgo de repetición de la violencia de pareja, lo cual es más fácil de predecir porque este riesgo es del 25-30%, y otra más difícil es predecir el riesgo de homicidio de pareja, porque el riesgo de homicidio de pareja a partir de una situación de violencia de pareja es aproximadamente del 0,04% , aunque estas cifras pueden variar según las muestras.

Para predecir los homicidios de pareja tenemos un primer problema. La posición teórica más extendida en nuestro entorno, la perspectiva de género, considera que el homicidio de pareja es la extensión natural de la violencia de pareja, el último paso de una irreversible escalada de violencia. Esto no es así en muchos casos. Existen homicidios de pareja que ocurren de forma brusca e imprevista (out of the blue) sin que existan antecedentes de malos tratos. La frecuencia de este tipo de homicidios sin antecedentes varía según las muestras. Sara Thorton encuentra que en el 55% de los casos no hubo ningún contacto previo con la policía y en 21% sólo un contacto.Sebire y cols. encuentra que un 47% no tenía registro policial previo. Bridger y cols. encuentran antecedentes de violencia en el 36,4% de los casos. Otros estudios encuentran cifras más bajas de falta de antecedentes de violencia, de en torno al 30% (ver Lopez-Ossorio y cols, 2018). Sean cuales sean las cifras exactas, una buena parte de los homicidios de pareja no tienen antecedentes previos lo que nos plantea una limitación importante y hace que su prevención sea difícil o imposible.

Un segundo problema, que teníamos también en el caso del suicidio, es el problema de la sensibilidad y especificidad de las escalas y sus tasas de falsos negativos y falsos positivos: en los casos en los que sí hay antecedentes de violencia de pareja nos encontramos con que en la mayoría de los casos la violencia no va a acabar en homicidio, ni siquiera en los casos más graves. Por ejemplo, en este estudio siguieron a 589 maltratadores de los que muchos presentaban abuso de sustancias, no estaban casados legalmente, habían cometido ataques previos causando lesiones físicas y habían sido acusados de delito por ello o habían intentado el suicidio (todos ellos indicadores de riesgo). En un plazo de 15 meses el 29,7% había reincidido en la violencia pero no hubo ninguna fatalidad. En un estudio que citan aquí, se siguió a 1289 hombres identificados en los registros policiales durante 5 años y sólo uno mató a su pareja (0,08%). Estudios citados en Hilton y Harris 2005 con tasas de reincidencias del 25-40% no han encontrado casos letales.Chuckley y Strang en este estudio en Dorset (UK) encuentran un 67% de casos letales (45 de 67) que no habían sido clasificados de alto riesgo por el instrumento de valoración que usa la policía británica (el DASH) mientras que tuvieron una tasa de falsos positivos del 99%: 12.279 de los 12. 301 que habían catalogado de alto riesgo no resultaron en daño grave.

Los investigadores deberían identificar una población de riesgo y seguir a muchos miles de casos para identificar predictores de homicidio de pareja y desarrollar una herramienta de predicción del riesgo de homicidio de pareja. Esto no se ha hecho todavía, hasta donde yo sé, por la enorme dificultad, pero la valoración de riesgo en homicidio de pareja es relativamente joven (en comparación con la de otros tipos de violencia) y es de esperar que veamos avances en los próximos años. Los estudios que existen son retrospectivos recogiendo información de diversas fuentes: amigos y familiares, sentencias, informes judiciales y clínicos, bases de datos, etc.

Quizás el estudio más completo, pero también muy difícil de interpretar, con un diseño prospectivo que he encontrado es el de Roehl de 2015 (versión final). Los investigadores entrevistan a víctimas de violencia doméstica dos veces, una valoración inicial y otra al de 6 meses-1 año. También rastrean la información de detenciones de los agresores de las mujeres implicadas para saber si han sido detenidos en este tiempo. En este estudio se valoran 4 herramientas, dos diseñadas específicamente para la detección de casos de violencia letal: elDanger Assessment (DA), (esta escala tiene una versión para utilizar en parejas lesbianas) y el DV-MOSAIC; y dos métodos de valoración del riesgo de reincidencia o nueva ofensa o agresión: el DVSI y el K-SID. Además de ello, se valora la fiabilidad de la valoración que hace la propia mujer del riesgo de que pueda ser seriamente agredida en el próximo año (dos preguntas: «¿cómo de probable ve usted que sea agredida? y ¿cómo de probable ve que sea usted gravemente agredida?). La muestra es de 1307 mujeres que habían sufrido un abuso grave (82% habían sufrido abuso severo y 45% habían sido agredidas con arma blanca o de fuego, intentos de asfixia, etc., en los 6 meses previos). En la segunda valoración sólo consiguen entrevistar al 60% de las mujeres, pierden al 40% para el seguimiento, pero tienen los datos judiciales y policiales de todos los agresores. En ese tiempo no refieren ningún homicidio pero sí un 11% de agresiones muy graves (con arma blanca o de fuego, pérdida de conciencia por la fuerza del ahogamiento…) que podrían haber sido letales. La tasa de repetición de violencia física en las 782 mujeres del seguimiento es de un tercio, 30,9%, similar a la de otros estudios (tal vez es oportuno señalar que el «periodo crítico» de reincidencia -y también de homicidio- es durante los tres primeros meses tras la denuncia).

Los investigadores analizan cantidad de parámetros para ver la capacidad de predicción de los instrumentos y no podemos entrar en ellos. Pero señalaré un par de cosas. Una de ellas es que hay de un 16-33% de falsos negativos dependiendo del instrumento y un 30% de falsos positivos con el DA y el DV-MOSAIC y 25% con el K-SID. La otra es que las víctimas son muy buenas predictoras de su propio riesgo, la predicción que hace la propia mujer es muy buena estando en la mayoría de los parámetros a un nivel similar a los resultados conseguidos con las escalas. También hay que señalar que las mujeres con más riesgo toman más medidas de protección como irse a vivir a un lugar donde no puedan ser localizadas, o a albergues, cambian cerraduras, obtienen armas para protegerse, etc. También son protegidas por el sistema judicial y el 20% de los agresores en los casos de más riesgo son encarcelados. Que todas estas medidas fueran eficaces es esperanzador porque indica que funcionan pero distorsionan los resultados del estudio porque hay una serie de mujeres que no estuvieron expuestas al riesgo y los autores intentan controlar para ello. Es probable que eso origine una subestimación de la capacidad predictiva de los cuestionarios.

sí es verdad que estos agresores de mayor riesgo son los que van a cometer más ataques en el futuro y los que causaran las lesiones más serias

En fin, con lo que hemos tratado creo que es suficiente para ver la complejidad del asunto por lo que se refiere a la predicción del riesgo de homicidio. Hilton y Harris (2005) concluyen: «la investigación ha aumentado la comprensión de los predictores de uxoricidio, pero no podemos concluir que existe una valoración de riesgo validada para el asalto letal a la esposa»
Esto no quiere decir, sin embargo, que los métodos de valoración del riesgo de reincidencia de la violencia no sean útiles, como acabamos de ver, y resumo muy por encima cómo se realiza esa valoración. Básicamente hay tres métodos (bien explicados en Canales 2013 y Pueyo y Echeburúa 2010):

1. El juicio profesional no estructurado, que consiste en el juicio de un profesional según su experiencia, formación e intuición y que no es mejor que el azar
2. Valoración actuarial, emplea instrumentos o escalas que hacen una ponderación de factores de riesgo y obtienen una puntuación. Son más fiables que el juicio clínico no estructurado
3. Juicio profesional estructurado, es una valoración que se realiza con la ayuda de guías de valoración de riesgo basadas en la investigación clínica y en los estudios epidemiológicos.

Pueyo y Echeburúa consideran que el juicio clínico estructurado es la mejor técnica para predecir y gestionar el riesgo de violencia (aunque otros dicen que la más eficaz es la valoración actuarial,Hilton y Harris, 2005). Son herramientas al servicio de los profesionales que no sustituyen a éstos. En los entornos en los que es necesario hacer valoraciones más rápidas para toma de decisiones urgentes se utilizan las escalas de predicción, que son de utilidad para jueces, entorno forense y penitenciario, oficinas de atención a víctimas, hogares de acogida, etc.

No voy a entrar en el análisis de estas herramientas, remito a los interesados a estas referencias:Muñoz-Vicente y López-Ossorio 2016 y Singh 2013). Lo interesante es que estos métodos sirven para proponer procedimientos de gestión del riesgo individualizado y apropiado al momento de la evaluación, para desarrollar la protección de la víctima por medio de la elaboración de planes específicos y para diseñar programas de tratamiento concretos en función de las características de los agresores. También aumentan la propia concienciación de la víctima acerca del riesgo de violencia, ayudan a las decisiones judiciales y a centrar los recursos y las intervenciones en los casos más graves. Aunque la gran mayoría de maltratadores no van a cometer homicidio, ni los que están en la categoría de mayor riesgo, sí es verdad que estos agresores de mayor riesgo son los que van a cometer más ataques en el futuro y los que causaran las lesiones más serias. Por ello, representan unas dianas legítimas para los mayores esfuerzos de prevención de la violencia doméstica. En conjunto, son unas herramientas útiles en manos de profesionales entrenados (una valoración de todas ellas la tenéis en Roehl y cols 2005 y en Kropp 2008).

Conclusión

La conclusión conjunta que podemos sacar tanto para el caso del suicidio como del homicidio de pareja es que transmitir a la población que tenemos conocimientos científicos adecuados y herramientas de diagnóstico precisas y que si las aplicamos vamos a evitar los suicidios y los homicidios -y que por tanto cuando ocurren algo se ha hecho mal- es una falacia.

Como concluyen López-Ossorio y cols: «Debemos tener presente que la anticipación de eventos poco frecuentes (como el homicidio de pareja) es complicada y está sujeta a un elevado nivel de error, quizás un fenómeno similar a los descritos por Taleb (2007) bajo la denominación de cisne negro para referirse a «sucesos improbables con consecuencias importantes, cuyas explicaciones a posteriori no tienen en cuenta el azar y solo buscan encajar lo imprevisible en un modelo perfecto».

Quiero aclarar que, al explicar todo lo anterior, no estoy diciendo que los psiquiatras, psicólogos, policías y jueces no cometan errores y negligencias y que esto ocurra en algunos casos, lo que estoy diciendo es que la explicación sistemática de los suicidios y homicidios no son los errores o negligencias de los profesionales implicados sino una ausencia de la ciencia necesaria para predecirlos. Tampoco estoy diciendo que no se pueda hacer nada para intentar disminuir la prevalencia de estos fenómenos. Lo que estoy diciendo es que atribuirnos unos conocimientos que no tenemos y unas capacidades que no tenemos, es un engaño y es perjudicial porque no soluciona los problemas que queremos solucionar y crea otros nuevos. Tenemos margen para optimizar la aplicación de la ciencia que ya tenemos sobre estos fenómenos pero no podemos sacarnos de la chistera la ciencia que no tenemos.

Podemos poner en marcha más y mejores servicios incluyendo servicios de intervención en crisis que puedan mejorar la rapidez de atención

Con respecto al suicidio, hay evidencias de que lo que se llama restricción de medios funciona para prevenir el suicidio. Medidas como poner barreras en los puentes, disminuir el número de pastillas por envase así como el control de su dispensación, para impedir su acumulación; reducir la toxicidad de los pesticidas en países donde se utilizan mucho con intenciones autolíticas como en países asiáticos, reducir el uso y disponibilidad de armas, etc. También tenemos que seguir mejorando el tratamiento de los pacientes con trastornos mentales graves. Hay estudios en los que se encuentra, por ejemplo, que sólo 2 de 28 pacientes con esquizofrenia que se suicidaron tenían niveles de medicación en sangre. Podemos poner en marcha más y mejores servicios incluyendo servicios de intervención en crisis que puedan mejorar la rapidez de atención así como directrices para los medios de difusión, reducción del estigma, concienciación del público, etc. Y es importante también dedicar recursos a la investigación para mejorar todo lo posible nuestros conocimientos acerca del suicidio.

Con respecto al homicidio de pareja, tenemos una ley de Violencia de Género, un Pacto de Estado contra la violencia de género, 30.465 mujeres con protección policial en este año de 2018 (datos del portal de la Delegación de Gobierno para la violencia de género), 41081 órdenes de protección, 1079 hombres llevan dispositivos electrónicos de seguimiento, a fecha 30 de Septiembre hay 518.503 casos en seguimiento en el sistema VioGén, y en 2017 había 6.300 hombres en la cárcel por violencia de género. Se ha anunciado recientemente que en España en el protocolo VioGén se va a valorar también el riesgo de asesinato, cosa que antes no se hacía. Creo que no se puede decir que no se hacen y se han hecho cosas pero, a pesar de todo ello, este año llevamos 40 muertes (esto ocurre también en otros países, están disminuyendo las cifras de homicidios globales pero disminuyen menos o se han estancado las de homicidios de pareja).

Voy a poner un ejemplo de prevención de homicidio de pareja que resulta posible con la ciencia que ya tenemos. Existe un tipo de homicidio de pareja con unas características diferenciales que es el de hombres seniles, cuidadores únicos de mujeres con altas discapacidades (Cobo, 2007). Suelen ser parejas de más de 60 años en los que no existe ningún antecedentes de agresiones valoradas ni de denuncias previas pero tampoco de que el entorno haya considerado esta posibilidad. En la muestra de Cobo son 36 casos de 266 muertes homicidas. La mujer suele tener una enfermedad de Alzheimer o una enfermedad crónica grave y se pueden añadir problemas económicos y de soledad. El hombre acaba llegando a una situación de desesperanza («no es posible seguir viviendo de esa forma») y puede acabar la situación en una depresión y en un homicidio-suicidio.

Estos casos no son conocidos por la policía o los juzgados pero sí lo son por los médicos y los asistentes sociales. Casi con toda seguridad los equipos de valoración de dependencia y los servicios sociales han hecho una valoración y acuden con regularidad al médico. Si somos conscientes del riesgo que existe en este caso de hombres mayores cuidadores únicos de una mujer gravemente enferma, podemos montar un dispositivo de apoyo y de seguimiento a este tipo de parejas. Se pueden tramitar todas las ayudas económicas y sociales disponibles incluyendo servicios como centros de día u otro tipo de medidas. También se puede seguir médica y psicológicamente al hombre para ver si aparece agotamiento, desesperanza y pérdida de expectativas y ofrecerle ayuda psicológica y psiquiátrica. Todo ello contando con el apoyo de la familia, si es que existe. Este dispositivo coordinado entre los médicos de atención primaria, servicios de salud mental, trabajadores sociales y la familia podría aliviar la carga económica y personal y de soledad del hombre afectado y favorecer que pueda seguir ejerciendo su labor de cuidador sin llegar al agotamiento.

En los últimos tiempos están apareciendo enfoques basados en Big Data y en inteligencia artificial y redes neuronales para predecir el suicidio. Estas intervenciones todavía no son operativas pero no sabemos si podrán ser clínicamente eficaces en el futuro. Podemos imaginar escenarios de ciencia ficción en los que un chip implantado en nuestro cerebro podría detectar en tiempo real nuestra intención de suicidarnos o de matar a nuestra pareja y efectivamente dar aviso a la policía, pero la pregunta es si desearíamos vivir en un mundo como ése. La realidad es que la vida es muy dura y cruel para muchas personas, enfermedades físicas y psíquicas, graves problemas económicos, dolor, sufrimiento…Mientras la vida de muchas personas sea un infierno, algunas van a buscar una forma de escapar de él. Y mientras el ser humano sea capaz de ver infiernos donde no los hay y no sepamos cómo evitar que los vea, seguirá existiendo ese riesgo. Mientras nuestra mente siga siendo algo privado y podamos mantener secretos nuestros pensamientos, impulsos, obsesiones, miedos, deseos y odios; mientras podamos mentir -o no decir lo que pensamos-, nos enfrentaremos a lo irracional, lo imprevisible y lo desconocido.

Voy a concluir extrayendo un par de párrafos de una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Fazel y cols en 2012 sobre el uso de instrumentos de valoración de riesgo en la predicción de violencia y conducta antisocial en general (no en el caso del suicidio o el homicidio de pareja en particular) que sintetizan el mensaje que quería transmitir con esta entrada:
«Los instrumentos de valoración de riesgo en su forma actual pueden ser usados solamente para clasificar a los individuos en líneas generales a nivel de grupo, y no para determinar de forma segura el pronóstico criminal en un caso individual»
«Una implicación de estos hallazgos es que, después de 30 años de desarrollo, el punto de vista de que la violencia o el riesgo criminal o sexual puede ser predicho en la mayoría de los casos no está basado en la evidencia. Este mensaje es importante para el público general, los medios de comunicación y algunas administraciones que pueden tener expectativas no realistas sobre la predicción de riesgo para los clínicos»

Referencias bibliográficas:

Andrés-Pueyo, A., & Echeburúa, E. (2010). Valoración del riesgo de violencia: instrumentos disponibles e indicaciones de aplicación. Psicothema, 22(3). Retrieved from https://www.redalyc.org/html/727/72714400008/

Campbell, J. C., Webster, D. W., & Glass, N. (2009). The danger assessment: validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. Journal of Interpersonal Violence, 24(4), 653–674. https://doi.org/10.1177/0886260508317180

Fazel, S., Singh, J. P., Doll, H., & Grann, M. (2012). Use of risk assessment instruments to predict violence and antisocial behaviour in 73 samples involving 24 827 people: systematic review and meta-analysis. BMJ , 345, e4692. https://doi.org/10.1136/bmj.e4692

Hilton, N. Z., & Harris, G. T. (2005). Predicting wife assault: a critical review and implications for policy and practice. Trauma, Violence & Abuse, 6(1), 3–23. https://doi.org/10.1177/1524838004272463

Kropp, P. R. (2008). Intimate partner violence risk assessment and management. Violence and Victims, 23(2), 202–220. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18624090

López-Ossorio, J. J., Carbajosa, P., Cerezo-Domínguez, A. I., González-Álvarez, J. L., Loinaz, I., & Muñoz-Vicente, J. M. (2018). Taxonomía de los Homicidios de Mujeres en las Relaciones de Pareja. Psychosocial Intervention. https://doi.org/10.5093/pi2018a11

Mulder, R., Newton-Howes, G., & Coid, J. W. (2016). The futility of risk prediction in psychiatry. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 209(4), 271–272. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.116.184960

Plana, J. A. C. (2007). La prevención de la muerte homicida doméstica: un nuevo enfoque. El Justicia de Aragón. Retrieved from https://market.android.com/details?id=book-v1FGygAACAAJ

Roehl, J., O’Sullivan, C., Webster, D., & Campbell, J. (2005). Intimate Partner Violence Risk Assessment Validation Study: The RAVE Study Practitioner Summary and Recommendations: Validation of Tools for Assessing Risk from Violent Intimate Partners. PsycEXTRA Dataset. https://doi.org/10.1037/e515672006-001

Santos, J., & González, J. L. (2017). Homicidio de pareja (2007-2016): tiempo entre denuncia, valoración policial del riesgo y muerte. Behavior and Law Journal, 3(1), 1–10.

Singh, J. P. (2013). Predictive validity performance indicators in violence risk assessment: a methodological primer. Behavioral Sciences & the Law, 31(1), 8–22. https://doi.org/10.1002/bsl.2052

Vicente, J. M. M., & López-Ossorio, J. J. (2016). Valoración psicológica del riesgo de violencia: alcance y limitaciones para su uso en el contexto forense. Anuario de Psicología Jurídica. https://doi.org/10.1016/j.apj.2016.04.005

El suicidio es un problema serio, representando una de las principales causas de muerte en el mundo: 800.000 personas mueren cada año por suicidio. En Psyciencia hemos publicado algunos artículos sobre suicidio y cómo prevenirlo (la lista completa está aquí), y hoy vamos a volver sobre el tema para ilustrar una  intervención que se ha estado utilizando en los últimos años.

Particularmente vamos describir la intervención llamada ASSIP (siglas en inglés de Attempted Suicide Short Intervention Program, o Programa Breve de Intervención en Intentos de Suicidio; Gysin-Maillart, Schwab, Soravia, Megert, & Michel, 2016).

Al contrario de lo que se cree, el suicidio no es algo que suele surgir de la nada; por el contrario, un suicidio completado es un proceso bastante largo que suele involucrar varios intentos previos y a menudo una historia de auto-lesiones (Hawton, Zahl, & Weatherall, 2003). Una intervención con los pacientes en riesgo puede ayudar a reducir intentos de suicidio, aún tratándose de intervenciones muy breves.

La intervención ASSIP es de bajo costo (tres o cuatro sesiones y seguimiento), y está dirigida a pacientes con alto riesgo de suicidio. Basada en principios de teoría de la acción, terapia cognitivo conductual, y teoría del apego, se ofrece como una intervención complementaria al cuidado clínico usual y al seguimiento clínico de los pacientes en riesgo.

ASSIP entiende a los intentos de suicidio no como expresión de un trastorno mental sino como una acción orientada a metas con su propia lógica interna, un comprensible intento de solución de un intenso dolor psicológico: “en un estado mental agudo, lleno de angustia, dolor, desesperación, desesperanza e indefensión, el suicidio puede aparecer como la solución que pondrá un fin a una situación insoportable”, escriben los autores en el manual.

Varios modelos de terapia comparten esta perspectiva sobre el suicidio como un intento de solución de un intenso malestar psicológico. Una vez que una persona ha tenido un intento de suicidio, es más probable que se vuelva a producir otro intento en el futuro, por lo cual es crucial que la psicoterapia proporcione herramientas más efectivas para lidiar con estados emocionales dolorosos.

La intervención ASSIP ofrece este tipo de herramientas y recursos, al tiempo que crea una relación terapéutica sólida que oficia de “base segura” para el paciente, sostenida por cartas regulares luego de la intervención.

El protocolo ASSIP

La intervención sigue un protocolo altamente estructurado, y consiste en tres sesiones que duran entre 60 y 90 minutos, una vez por semana, y se agregó una cuarta sesión en caso de ser necesario. Además de las sesiones, la intervención utilizó cartas personalizadas dirigidas a los pacientes durante 24 meses.

En la primera sesión se lleva a cabo una entrevista narrativa en la cual se les pide a los pacientes construir la historia de cómo llegaron al intento de suicidio en una narración detallada, con el objetivo de alcanzar una comprensión de los mecanismos que llevaron al intento de suicidio, con foco en las vulnerabilidades específicas y eventos disparadores. Esa primera sesión es grabada en video.

En la segunda sesión, terapeuta y paciente ven fragmentos de la narración grabada durante la primera sesión, con la intención de reactivar el estado mental del paciente durante la crisis suicida en un entorno seguro, y así reconstruir la transición del dolor psicológico a la acción suicida, identificando pensamientos automáticos, emociones, cambios fisiológicos y conducta contingente, para normalizar el dolor, la vergüenza, e identificar herramientas psicológicas alternativas a las suicidas. A finalizar segunda sesión los pacientes reciben un material psicoeducativo sobre el suicidio para trabajar durante la semana.

El material psicoeducativo abarca cuatro páginas, con preguntas dirigidas al paciente y espacio para que escriba sus comentarios al respecto y para que se den una idea de qué se trata, comienza así (el resto del handout está en inglés aquí):

Muchos de nosotros tenemos momentos en nuestras vidas en los cuales consideramos al suicidio como una solución posible a una situación vital difícil. Esto es bastante normal. Muchas personas dirían que tenemos libertad para realizar esa elección. El estado mental de una persona agudamente suicida, sin embargo, tiene poco que ver con la libertad de elección.

La crisis suicida aguda es usualmente resultado de una experiencia que fundamentalmente amenaza nuestro sentido de identidad. El estado mental asociado se describe frecuentemente como un dolor psicológico o mental agudo. El dolor puede ser peor que el dolor físico más extremo. A menudo, esto es disparado por una experiencia negativa, tal como la ruptura real o posible de una relación, o una experiencia de fallo personal, o la pérdida de metas personales importantes. La situación se vuelve peligrosa cuando comenzamos a odiarnos y rechazarnos por una sensación de culpa, esto es, cuando empezamos a culparnos a nosotros mismos. Cuando no vemos solución a una situación tan dolorosa, se disparará un estado de alarma que puede ser difícil de controlar.

En el tiempo entre la segunda y la tercera sesión, el terapeuta realiza un esbozo de conceptualización de caso, y la tercera sesión comienza con una conversación sobre el material psicoeducativo que el paciente recibió en la sesión anterior. A continuación se revisa colaborativamente la conceptualización realizada por el terapeuta, y se desarrolla cooperativamente una lista de metas a largo plazo, señales de peligro para el paciente, y estrategias a utilizar para lidiar cuando se presentan esas señales de peligro. Tanto la conceptualización como las estrategias individualizadas se imprimen para que el paciente las tenga consigo, en hojas plegables del tamaño de una tarjeta de crédito, para que paciente pueda llevarla consigo. Los pacientes reciben además una tarjeta de crisis con una lista de números telefónicos de profesionales que pueden ser contactados en caso de crisis.

Luego de estas sesiones, los pacientes reciben cartas semi-estandarizadas durante 2 años, primero una cada 3 meses el primer año, y luego cada 6 meses el segundo año. Las cartas recuerdan a los participantes del riesgo de crisis suicidas y la importancia de las estrategias de seguridad, e incluyen algunas líneas de contenido personal escritas por el terapeuta que realizó la intervención.

¿Es posible reducir los intentos de suicidio?

La intervención ASSIP se proporcionó como alternativa a la evaluación de riesgo usual en un estudio que involucró a 60 participantes con alto riesgo de suicidio en un entorno real, una clínica para pacientes externos en un hospital universitario de psiquiatría en Suiza, y se realizó un seguimiento de dos años. En total, la intervención ASSIP representó una reducción del 83% en el riesgo de intentos de suicidio. Durante el seguimiento de dos años, se registraron 5 intentos de suicidio en el grupo ASSIP versus 40 intentos en el grupo que recibió el tratamiento usual (n=60). Además, los participantes del grupo ASSIP pasaron 72% menos días en el hospital que el grupo con tratamiento usual.

Estos, en caso de que no les resulte evidente, son resultados extraordinariamente positivos, especialmente considerando la brevedad y bajo costo de la intervención.

Cerrando

Si bien el suicidio es un tema difícil de trabajar e investigar, es posible reducir el riesgo suicida de las personas, si el terapeuta conceptualiza al suicidio como una forma comprensible, aunque inefectiva, de lidiar con el malestar emocional. Varias intervenciones exitosas para suicidio ofrecen habilidades psicológicas que permiten lidiar con el malestar de una manera más saludable, y el protocolo ASSIP es un buen ejemplo de ello.

La investigación referida está disponible por completo en PLOS One , y los manuales de intervención, si bien están en inglés, están disponibles en Amazon.

Esperamos que les sirva.

Referencias

• Gysin-Maillart, A., Schwab, S., Soravia, L., Megert, M., & Michel, K. (2016). A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine, 13(3), e1001968. http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001968
• Hawton, K., Zahl, D., & Weatherall, R. (2003). Suicide following deliberate self-harm : long-term follow-up of patients who presented to a general hospital Suicide following deliberate self-harm : long-term follow-up of patients who presented to a general hospital. British Journal of Psychiatry, 182, 537–542. http://doi.org/10.1192/02-540

Hace algunos años, una colega que trabajaba en un servicio público de salud mental me contó que estaban haciendo un relevamiento de datos sobre los pacientes, y que tuvieron una pequeña discusión cuando llegaron al punto de evaluar ideación suicida; algunos de los profesionales temían preguntar por miedo a “darle ideas” a los pacientes…

Después de machacarme un dedo con un martillo para distraerme de mi indignación, recordé que no se trata de un caso aislado, este es un temor frecuente en los profesionales. Entre un tercio y un cuarto de los profesionales de salud creen que preguntar sobre suicidio puede generar consecuencias negativas (Bajaj et al., 2008; Stoppe, Sandholzer, Huppertz, Duwe, & Staedt, 1999).

Un terapeuta que no pregunta directamente por ideación suicida, y confiar solo en indicadores indirectos corre el riesgo de pasarlo por alto

Es un temor infundado, pero que genera varios problemas. En primer lugar, genera problemas en la clínica; un terapeuta que no pregunta directamente por ideación suicida, y confiar solo en indicadores indirectos corre el riesgo de pasarlo por alto, o de estimar erróneamente la seriedad de la ideación. En segundo lugar, esto genera problemas en las investigaciones: antes de realizar una investigación debe ser aprobada por un comité de ética que decide si es segura para los participantes; si la investigación inquiere sobre ideación suicida, y los miembros del comité de ética creen que indagar sobre el tema puede aumentar ideación suicida, hay buenas chances de que la investigación no se realice.

Recientemente se publicó una revisión de la literatura sobre el tema (Dazzi, Gribble, Wessely, & Fear, 2014), en la cual se cubrieron varias investigaciones que, directa o indirectamente, analizaron el impacto de preguntar sobre ideación e intencionalidad suicida.

Los datos

Gould y colaboradores(2005), realizaron una investigación en la cual administraron una encuesta a 2342 estudiantes. La mitad recibió una encuesta sobre síntomas psicológicos y estado de ánimo que incluía evaluación sobre suicidio, la otra mitad recibió una encuesta que no la incluía; dos días después de la evaluación inicial administraron otra evaluación para observar si hubo cambios en el malestar y en la ideación suicida como resultado de la evaluación.

Los resultados fueron interesantes: no sólo en ningún caso aumentaron los reportes de ideación suicida ni de malestar como consecuencia de evaluar ideación suicida, sino que los estudiantes que en la primera evaluación manifestaron síntomas depresivos o intentos previos de suicidio mostraron una reducción del malestar e ideación suicida en la evaluación llevada a cabo dos días después.

mostraron una reducción del malestar e ideación suicida en la evaluación llevada a cabo dos días después.

La de Gould et al. es una investigación interesante, pero tiene la limitación de ser breve: el espacio entre la primera evaluación y la segunda es de dos días. No desesperen: Mathias y colaboradores (2012), realizaron una investigación en la cual realizaron evaluaciones cada 6 meses durante dos años. Los pacientes fueron 170 adolescentes que habían recibido tratamiento en una clínica. Los resultados fueron interesantes, porque encontraron una correlación entre la frecuencia de la evaluación y la ideación suicida… pero la relación fue que a mayor frecuencia de evaluación la evaluación suicida disminuyó.

Ahora bien, estos datos son de población general o de pacientes que tenían ideación suicida, no intentos de suicidio. Quizá en las personas que han intentado quitarse la vida la cosa sería distinta…no?

Resulta que no. En Francia, Vaiva y colaboradores (2006), evaluaron a 605 personas que habían llegado a los servicios de urgencia luego de haber intentos de suicidio por envenenamiento. Los participantes recibieron una evaluación telefónica sobre riesgo suicida luego de un mes o luego de tres meses, y se investigó el efecto que esta breve intervención tuvo luego de un año. Los participantes que recibieron la evaluación tres meses después del intento de suicidio no mostraron un incremento del riesgo comparados con los participantes que no recibieron esa evaluación, y de hecho, los participantes que recibieron la evaluación luego de un mes del intento tuvieron menos probabilidades de realizar un nuevo intento de suicidio durante el seguimiento de un año. La evaluación no se asoció en ningún caso a un aumento del riesgo de suicidio.

En resumen

Las investigaciones no sólo muestran que es seguro indagar riesgo suicida, sino que incluso puede ser beneficioso:

“Los hallazgos de esta revisión sugieren que tanto en poblaciones de adolescentes como en adultos, reconocer y hablar sobre el suicidio puede de hecho reducir en lugar de aumentar la ideación suicida, con la sugerencia añadida de que repetir las indagaciones pueden beneficiar la salud mental a largo plazo. Los estudios en poblaciones que buscan tratamiento sugieren que preguntar sobre suicidio a personas que están o han tenido intentos suicidas puede llevar a mejoras en la salud mental.”

(Dazzi et al., 2014)

Para los terapeutas, podríamos resumirlo así: no sólo no aumenta el riesgo en ningún caso, sino que es una buena práctica incluir evaluaciones sobre riesgo suicida en las entrevistas iniciales y repetirlas periódicamente.

Si están indecisos respecto a los formatos de evaluación, en Psyciencia hemos publicado varios artículos y guías clínicas sobre suicidio: una actualización sobre indicadores de riesgo suicida, lineamientos para prevención de suicidio en adolescentes, prevención del suicidio en atención primaria, y un protocolo general para detección y prevención de suicidio (este último es un buen lugar para empezar).

Por sugerencias, dudas y demás, tienen la sección de comentarios al pie del artículo.

Nos leemos la próxima.

Artículo relacionado: 50% de descuento en el curso online de prevención de suicidio realizado por la Asociación para el Avance de la Ciencia Psicológica.

Referencias

Bajaj, P., Borreani, E., Ghosh, P., Methuen, C., Patel, M., & Crawford, M. J. (2008). Screening for suicidal thoughts in primary care: The views of patients and general practitioners. Mental Health in Family Medicine, 5(4), 229–235.

Dazzi, T., Gribble, R., Wessely, S., & Fear, N. T. (2014). Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychological Medicine, 1–3.

Gould, M. S., Marrocco, F. A., Kleinman, M., Thomas, J. G., Mostkoff, K., Cote, J., & Davies, M. (2005). Evaluating iatrogenic risk of youth suicide screening programs: a randomized controlled trial. JAMA, 293(13), 1635–43.

Mathias, C. W., Michael Furr, R., Sheftall, A. H., Hill-Kapturczak, N., Crum, P., & Dougherty, D. M. (2012). What’s the harm in asking about suicidal ideation? Suicide & Life-Threatening Behavior, 42(3), 341–51.

Stoppe, G., Sandholzer, H., Huppertz, C., Duwe, H., & Staedt, J. (1999). Family physicians and the risk of suicide in the depressed elderly. Journal of Affective Disorders, 54(1-2), 193–8. Retrieved from

Vaiva, G., Ducrocq, F., Meyer, P., Mathieu, D., Philippe, A., Libersa, C., & Goudemand, M. (2006). Effect of telephone contact on further suicide attempts in patients discharged from an emergency department: randomised controlled study. BMJ (Clinical Research Ed.), 332(7552), 1241–5.