agosto 2018

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Aplicación de técnicas cognitivas — curso online

No seas uno de esos terapeutas que se autoproclaman cognitivos conductuales sin haber estudiando a profundidad el desarrollo teórico y técnico de los procedimientos tan complejos de esta reconocida terapia basada en la evidencia.

Inscríbete en el curso online de aplicación de técnicas cognitivas, y desarrolla las habilidades necesarias para aplicar los procedimientos más complejos de la TCC con la efectividad que tus pacientes necesitan. Todo esto con el aval de una formación de calidad que te ofrecen una institución de prestigio como CETECIC.

Detalles del curso

El curso inicia una breve discusión acerca de la legitimidad de las inferencias sobre variables y procesos internos en el organismo.
Luego, los contenidos se ordenan alrededor de los tres grandes ejes temáticos conceptualizados por Michael Mahoney y conocidos como “Modelos Mediacionales”.

En relación al primer modelo mediacional, se desarrollan las “Terapias de condicionamiento encubierto”, un conjunto de técnicas muy emparentadas con los paradigmas de aprendizaje clásico y operante. El segundo modelo mediacional se menciona brevemente, pues su campo de investigaciones no ha nutrido con procedimientos técnicos a la clínica cognitiva.

Finalmente, alrededor del tercer modelo mediacional, se organizan las principales estrategias de intervención. De este modo, se aborda el enfoque de la “Terapia Racional Emotiva Conductual” de Albert Ellis para luego dedicar la mayor parte del curso al desarrollo de la “Reestructuración Cognitiva”, una estrategia de intervención de amplio alcance y generalidad, la cual sin duda representa lo más característico del modelo difundido como “Terapia Cognitiva” de Aaron Beck. El temario se completa con un recorrido sobre el “Entrenamiento en resolución de problemas” y el “Entrenamiento en autoinstrucciones”.

Video del curso

https://youtu.be/TG_EYI3X0yA

Contenidos

Modelos Cognoscitivos: ubicación histórica y epistemológica.
Modelo Mediacional I: condicionamiento encubierto (1ra parte).
Modelo Mediacional I: condicionamiento encubierto (2da parte).
El enfoque de la Terapia Racional Emotiva Conductual de Albert Ellis.
El enfoque de la Terapia Cognitiva de Aaron Beck.
El enfoque de la Terapia Cognitiva: la reestructuración cognitiva
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo.
El enfoque de la Terapia Cognitiva: la reestructuración cognitiva (1ra parte).
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo.
El enfoque de la Terapia Cognitiva: la reestructuración cognitiva (2da parte).
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo.
La reestructuración cognitiva en problemas de ansiedad.
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo
La reestructuración cognitiva en problemas de depresión y suicidio.
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo.
Entrenamiento en solución de problemas.
Modelo mediacional III: Aprendizaje Cognitivo.
El entrenamiento en autoinstrucciones.

Cómo puedes inscribirte

El curso inicia el lunes 13 de agosto (* puedes inscribirte hasta el 20 de agosto inclusive) y tiene una duración de 4 meses y se entregarán certificados emitidos por el CETECIC con el aval de la Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento.

El curso tiene un costo de 5040 pesos argentinos o 360 dólares para los países de Latinoamérica y España. Pero CETECIC han tenido la amabilidad de ofrecer a los lectores de Psyciencia un descuento exclusivo del 20%.

Para más información e inscripción ingresa aquí.

Agradecemos a CETECIC, por ser nuestro sponsor de la semana.

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Ciencia y Evidencia en Psicología

Las dificultades y controversias de estudiar la emoción

La investigación de la emoción no fue considerada una empresa importante para los científicos de inicio del siglo XX y mediados del mismo, dificultando el avance en la comprensión de dicho acontecimiento, gracias a la creencia arraigada de que no se podían investigar de manera objetiva.

Empero, esto no significa que no hayan existido personas que las vieron como tema relevante para la ciencia o para la mejor comprensión de aquellos eventos “mentales”. Estas investigaciones, presentaron sus sesgos peculiares producto de las tendencias dominantes de cada época; no hay más que echar un vistazo retrospectivo para contemplar cómo desde la filosofía de los clásicos griegos hasta nuestros días las concepciones acerca de la emoción no son sino la manifestación de las distintas escuelas, orientaciones y planteamientos vigentes en ese momento. Estos investigadores, aunque respondían a la pregunta ¿qué es la emoción? Estaban muy influenciados por los sesgos de su época, generando definiciones que iban desde teorización general acerca de la mente (filosofía) hasta los mecanismos de adaptación general (psicología), probablemente muchas de las cuales solo fueron doxas.

Lyons afirma que «Las definiciones de la emoción no son más que modelos funcionales expresados en palabras, y es difícil concebir cómo alguien podría llegar muy lejos sin intentar formularlas», dándonos a entender, que primero debemos iniciar por el proceso de definición de la emoción antes de emprender una investigación seria sobre esta. Sin embargo, surge un gran problema, como mencione en el anterior párrafo, han existido infinidades de definiciones las cuales algunas han sido acertadas y otras no tanto.

«Las definiciones de la emoción no son más que modelos funcionales expresados en palabras, y es difícil concebir cómo alguien podría llegar muy lejos sin intentar formularlas»

Pongamos en contexto, Fantino en 1973 recopiló hasta 11 definiciones; Plutchik en 1980 encuentra 28 definiciones, poniendo de relieve la poca consistencia entre ellas; Kleinginna y Kleinginna en 1981 recopilaron hasta 101 definiciones. Este número abismal de definiciones ha causado un gran problema y es que no se logra vislumbrar afinidades entre estas que aporten a la ciencia de la conducta.

En general, algunas definiciones acentúan los aspectos conductuales, otras los aspectos fisiológicos; algunas son más descriptivas, otras mucho más vagas y ambiguas; algunas plantean el carácter adaptativo, otras los efectos desorganizadores. Esta información en muchos de los casos es inservible e incompleta.

¿Qué es la emoción?

Las diferentes definiciones sobre la emoción se han enfocado en aquellos aspectos que son beneficiosos para el investigador, así los investigadores centrados en los aspectos cognitivos acentúan la importancia de los pensamientos, evaluaciones y valoraciones para definir la emoción; los orientados hacia los aspectos fisiológicos resaltan la relevancia de los cambios y reacciones fisiológicas en sus definiciones, mientras que los que están interesados en los aspectos conductuales focalizan sus esfuerzos en las características expresivas y motoras de las conductas emocionales. Un ejemplo de la complejidad en la definición de la emoción reflejado en los trabajos de algunos autores:

Lewis, Rosenblum, Sullivan y Michalson, dice que la emoción consta de cinco componentes esenciales, los cuales son:

Elicitadores emocionales: los cuales son cualquier estímulo o situación que activen los receptores emocionales. Estos pueden ser exógenos o endógenos, capacidad para provocar respuestas emocionales puede ser innata o aprendida.

Receptores emocionales: son los núcleos o vías del SNC implicados en los cambios fisiológicos y/o cognitivos. Estos procesos mediante los que ejercen su acción los receptores emocionales pueden ser innatos o adquiridos a través de la experiencia.

Estados emocionales: son cambios en la actividad somática y neural que acompaña a la activación de los receptores emocionales; suelen ser específicos y pasajeros.

Expresiones emocionales; características superficiales, potencialmente observables, de la cara, la voz, el cuerpo y la actividad corporal general, que suelen acompañar a los estados emocionales.

Experiencia emocional: los procesos perceptivos, interpretativos y evaluativos, tanto conscientes como inconscientes, que realiza el sujeto acerca de su propio estado y expresiones emocionales:

Evaluación de una situación antecedente o cambios fisiológicos. o expresión motora.
Efectos motivadores con tendencias hacia la acción o sentimiento subjetivo.

Si observamos detenidamente estas dos formas de concebir a la emoción, nos daremos cuenta de que ambos autores la observan como un resultado originado por un estímulo interno y/o externo que implica un cambio en el organismo. Sin embargo, esto no es suficiente para definir la emoción, ya que, aunque haya una existencia necesaria de cambios para hablar de emoción, no nos reflejan la coincidencia en el número y tipo de cambios necesarios que licitan la emoción.

Cambios para hablar de emoción

Para hablar de emoción es necesarios que se produzcan cambios en un organismo. Eso ya lo tenemos claro, pero este punto es de los que mayor polémica han generado entre los investigadores, pues estos no se ponen de acuerdo para establecer el número de cambios necesarios en un organismo para que se produzca una emoción. Existen un sin número de autores que toman como principal referencia a James y afirman que el término emoción podría ser restringido a un único cambio, localizado éste en la toma de conciencia, o sentimiento consciente, de que se ha producido una variación en el estado, haciéndolo equivalente al sentimiento o experiencia subjetiva. Como señalaremos posteriormente, no es posible hacer sinónimos un concepto la emoción y una dimensión o componente del concepto la experiencia subjetiva. Otros autores, como Izard, plantean que una emoción se puede producir a causa de cambios localizados en procesos neurales, afectivos o cognitivos. Bajo esta consideración, parece claro que las emociones pueden ocurrir como una función directa de los procesos neuroquímicos y afectivos, independientemente de los procesos cognitivos.

La existencia de cambios en diversos componentes, enfatizan la idea de que todos esos cambios son necesarios para que ocurra una emoción. Pero entre estos componentes se suele hacer referencia a la denominada “tríada de respuesta”, conformada por la activación fisiológica, la expresión motora y el sentimiento o experiencia subjetiva, cambios todos ellos necesarios para hablar de emoción. No obstante, algunos autores incluyen los factores motivacionales, tales como las tendencias de acción, y los procesos cognitivos implicados en la evaluación y valoración del estímulo entre los componentes necesarios del proceso emocional (Frijda, 1987; Buck, 1993). Creemos que, aunque con mucha probabilidad todos estos componentes sufren cambios cuando ocurre un proceso emocional, no todos ellos pueden ser considerados como cambios necesarios, y mucho menos suficientes, para hablar de ocurrencia de una emoción. Sirva, a modo de ejemplo, el componente expresivo, el cual no es ni necesario ni suficiente para hablar de emoción.

Factor endógeno y exógeno

Estímulos que posean alguna peculiaridad resultan relevantes para el organismo. Este énfasis en las peculiaridades de los estímulos ha llevado a que algunos autores se refieran a las emociones en términos de detectores de la relevancia, los cuales, en última instancia, requieren de un proceso de valoración acerca de la significación de ese estímulo para el equilibrio del organismo. Siempre y cuando estos procedan de ámbitos externos o internos, los cuales tendrán una valoración de la relevancia.

Como conclusión podemos señalar que la emoción es un proceso adaptativo que forma parte de los procesos afectivos. Es decir, si bien toda emoción puede ser considerada como una forma de proceso afectivo, no todos los procesos afectivos son procesos emocionales. Además, que es un proceso multidimensional. Existen tres términos que son importantes en el proceso emocional los cuales son: afecto, posee tono o valencia, que puede ser positiva o negativa, e intensidad, que puede ser baja o alta; humor, es una forma específica del conjunto de los procesos afectivos. También implica la existencia de tono e intensidad. El humor, denota la existencia de un conjunto de creencias acerca de la probabilidad que tiene el sujeto de experimentar placer o dolor, presenta mayor duración que el afecto; Sentimiento, es la toma de conciencia respecto a la ocurrencia de una emoción. Cuando la emoción es considerada como proceso, y así tiene que ser considerada, el sentimiento es una fase o etapa en dicho proceso.

Referencias bibliográficas:

Lyons, W. (1993). Emoción. Barcelona: Anthropos.

Plutchik, R. (1980), Emotion: Theory, research, and experience: Vol. 1. Theories of emotion, 1, New York: Academic.

Kleinginna y Kleinginna, 1981 P.R. Kleinginna Jr., A.M. Kleinginna A categorized list of emotion definitions, with suggestions for a consensual definition. Motivation and emotion,, 5 (4) (1981), pp. 263-291.

Gardner, 1985 R.C. Gardner Social psychology and second language learning: The role of attitudes and motivation London:

Edward Arnold (1985) Appraisal Theories of Emotion: State of the Art and Future Development Agnes.

Moors, Phoebe C. Ellsworth, Klaus R. Scherer, and Nico H. Frijda Emotion Review Vol 5, Issue 2, pp. 119 – 124 First Published March 20, 2013

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El manejo de la relación terapéutica en los trastornos de la personalidad

Los tratamientos psicológicos, de modo análogo a todos los procesos de relación de ayuda, requieren que una persona deposite su confianza en otra persona que posee mayor conocimiento específico para tratar su sufrimiento emocional y ayudarlo a alcanzar el cambio en el comportamiento asociado a su padecer. Todo paciente espera que la terapia le reporte resultados satisfactorios y, más allá de las particularidades del caso en cuestión, la percepción de eficacia se revela como un componente central en la confianza en el profesional tratante. Arnold Lazarus, uno de los referentes principales en TCC, sostiene precisamente que el elemento crucial para la consolidación de la alianza terapéutica es la eficacia de los procedimientos aplicados (o al menos la percepción de la misma por parte del paciente):

“Un elemento diferente que también conduce a perder el tiempo es la creencia que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las pequeñeces de la relación paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia avanza apropiadamente, ¿cuál es la finalidad de este ejercicio? En la mayoría de los casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qué o cómo piensan realmente los clientes de mí. Supongo que tenían una disposición positiva en virtud de que eran educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecían satisfechos de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estanca y cuando no se aprecia progreso, una de las hipótesis que contemplo es que ha podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomina ruptura en la alianza terapéutica. Pero, repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es evidente, ¿por qué perder el tiempo analizando la así llamada ‘transferencia’?”.

El elemento crucial para la consolidación de la alianza terapéutica es la eficacia de los procedimientos aplicados

En consonancia con lo remarcado por Lazarus, no hay dudas de que los componentes de contenido y la percepción de eficacia del paciente en relación con los procedimientos aplicados por el profesional son fundamentales para el fortalecimiento de la relación terapéutica. De todos modos, en algunos casos complejos, las intervenciones del psicoterapeuta pueden enfrentarse con obstáculos asociados a la personalidad del paciente que interfieren en el curso del tratamiento y, por ende, afectar a la eficacia de los procedimientos que se implementan al mismo. Esto se plasma frecuentemente en las complejidades de los trastornos de la personalidad. Precisamente, en los últimos 20 años, varios autores de la TCC, han focalizado su atención en el manejo de la relación terapéutica entre terapeuta y paciente pues, en la atención clínica de casos que padecen trastornos de la personalidad, representa un factor de peso en el curso del proceso terapéutico.

Antes de adentrarnos de lleno en las particularidades de la relación terapéutica en los tratamientos de los pacientes con trastornos de la personalidad (TPE), puntuaremos los aspectos sobre el manejo de la relación terapéutica en el tratamiento de pacientes en general¹:

Aceptación Incondicional o “no enjuiciamiento”.
Motivación e involucración del profesional.
Empatía.
Autenticidad.
Ecuanimidad.
Manejo de las propias emociones negativas del psicólogo.
Consideración del encuadre y los aspectos de forma.
Visión positiva equilibrada.
Adaptación al caso por caso.
Autocontrol del propio comportamiento del terapeuta.

Como dijimos recién, estos puntos son pertinentes para el manejo de la relación terapéutica de modo general. Para el abordaje de los TPE, también es importante su consideración aunque su importancia es mucho mayor que en otras categorías diagnósticas, al punto de establecer que si el psicólogo no contempla variables de la relación terapéutica, se omite un pilar fundamental en la adherencia y continuidad del paciente en el proceso terapéutico. Especificaremos a continuación aspectos adicionales inherentes a la relación terapéutica en los TPE.

Expectativas del profesional

En primera instancia, es necesario destacar que los obstáculos e interferencias en la relación terapéutica constituyen una característica frecuente en el abordaje de los pacientes con TPE. La alianza de trabajo entre terapeuta y paciente puede verse afectada en diversas fases del proceso terapéutico. El psicólogo no debe interpretar tales interferencias como anormales, sino como reacciones emocionales y conductuales propias de la vulnerabilidad psicológica que padece el paciente en sus relaciones interpersonales.

El psicólogo no debe interpretar
tales interferencias como anormales, sino como reacciones emocionales y conductuales propias de la vulnerabilidad psicológica

Si el psicólogo no acepta que es probable que tales obstáculos interrumpan la alianza terapéutica, tendrá una visión emocional, sea sobreinvolucrándose o eventualmente tomando decisiones apresuradas (por ejemplo, derivar prematuramente al paciente o abandonar el caso). Un profesional inexperto, puede enfrentarse con reacciones sorpresivas del paciente.

Por ello, el psicólogo debe prestar especial atención a sus propias reacciones emocionales y, dicho en términos vulgares, no tomar decisiones “en caliente” cuando se presentan intempestivamente los avatares en el vínculo terapéutico. La aceptación de aparición de éstas interferencias en la relación terapéutica le permitirá analizar y abordar las mismas en función de la evaluación del paciente en cuestión y de su diagnóstico específico.

Expectativas del paciente

En algunos casos de pacientes con diagnóstico de TPE, el paciente puede ser muy sensible a la respuesta del profesional, fluctuando en reacciones emocionales que transiten dicotómicamente, pasando, por así decir, del “amor” al “odio” sin escalas intermedias. Ilustrémoslo con un caso.

Una paciente, estudiante de abogacía de unos 29 años, cuyo diagnóstico es trastorno límite de la personalidad, comenta en la sesión sus dudas con respecto a ejercer en el futuro la profesión de abogada. Le plantea al psicólogo sus preocupaciones futuras, asociadas a los conflictos con potenciales clientes, también a las dificultades que acarrea el tener que estar yendo a tribunales a seguir los expedientes y sus pensamientos recurrentes de que no le irá bien en la profesión. Plantea incluso la posibilidad de no rendir el último examen para “sacarse presión”, en el sentido de que no quiere que le pregunten el día de mañana por qué no ejerce la abogacía.

El psicólogo no propicia la discusión
con el paciente de modo espontáneo

Durante cuatro o cinco sesiones, se analizaron y trataron especialmente dichas preocupaciones. Luego de estas sesiones, en la sesión siguiente, la paciente le comenta al psicólogo que ha finalizado la cursada y que sólo le queda rendir el último examen final y que sigue teniendo dudas con respecto a si ejercer o no. A los pocos días de transcurrida esta sesión, la paciente le envía un mensaje de whatsapp al psicólogo en el cual expresa: “Me decepcionaste. En ningún momento me felicitaste por mi ultima materia aprobada, sos un desconsiderado, no terminaste de entender lo que significa para mí. Dejo la terapia”. Nótese la reacción dicotómica de la paciente a partir de sus expectativas. Ella esperaba que el profesional la felicitase por haber terminado de cursar. En vez de focalizar la atención en el trabajo específico llevado a cabo por el psicólogo, “editó” la situación y la catalogó como “desprecio”.

Como dijimos recién, el psicólogo debe aceptar que tales interferencias son prácticamente inevitables y no debe abandonar el caso cuando aparecen las mismas. El terapeuta debe mantener el equilibrio emocional, recordar que el paciente no es su amigo y no responderle con enojo o malestar emocional. Tales interferencias deben analizarse y tratarse en el marco de las sesiones, no mediante mensajes de whatsapp ni conversaciones telefónicas espontáneas. Un ejemplo de respuesta asertiva por parte del psicólogo es: “lo hablamos en la sesión del próximo jueves”. Y si el paciente responde con agresión anunciando que no asistirá, puede responder: “te propongo que lo conversemos en sesión, no por teléfono ni por mensajes. Lo hablamos en detalle en la sesión del jueves”. Nótese que el psicólogo no propicia la discusión con el paciente de modo espontáneo, mediante mensajes de texto. Y mucho menos, escribe mensajes de tinte emotivo tales como “si esa es tu decisión, no vengas más”.

Ese tipo de reacciones no son profesionales, son emocionales. La propuesta profesional es equilibrada, ofrece al paciente poder expresar su enojo en el marco de la consulta. Es decir, se le ofrece el espacio terapéutico para la expresión de sus emociones asociadas a la relación terapéutica, aunque se intenta que la misma se exprese en consonancia al encuadre de una relación profesional.

Solapamiento entre la relación profesional y la relación personal

Algunos pacientes con TPE pueden presentar conductas que confunden la relación profesional con la relación personal. Es totalmente esperable que el paciente sienta respuestas de “admiración y cariño” hacia el psicólogo a quien le confía sus secretos más íntimos y que intenta ayudarlo a modificar emociones y conductas.

Como ya dijimos, en los pacientes con TPE las emociones positivas también pueden ser extremas y eso afectar la “distancia operativa” necesaria entre terapeuta y paciente. Por ejemplo, un paciente de muy buena posición económica, cuyo diagnóstico es trastorno narcisista de la personalidad, le regala al terapeuta un regalo muy caro, por ejemplo, un reloj de 1000 dólares para su cumpleaños; además le envía un mensaje los días previos en los cuales lo invita a cenar y hacer la próxima sesión en un restaurant.En reiteradas oportunidades, el paciente abre temas ajenos a los objetivos terapéuticos; también se detecta que el paciente expresa mentiras sobre temas variados, debido a que en sesiones subsiguientes su relato no concordaba con los datos previos que había transmitido sesiones atrás.

La propuesta profesional es equilibrada,
ofrece al paciente poder expresar su enojo en el marco de la consulta

Independientemente de tales circunstancias, el psicólogo identificó que el paciente estaba confundiendo la relación terapéutica con una relación de amistad, es decir, se detectó que el paciente “deseaba ser amigo del psicólogo”, más que paciente. Por otra parte, durante varias semanas no presentaba conductas de gravedad, ni un padecer emocional de magnitud que justificase continuar asistiendo semanalmente a sesión.

Este tipo de conductas “amistosas” del paciente hacia el psicólogo no aportan utilidad adicional a la eficacia del tratamiento. Es más, en algunos casos, puede interferir en la distancia operativa, siendo necesario abordar asertivamente las mismas para que no solapen la relación profesional.

De modo semejante, una paciente con trastorno histriónico de la personalidad, puede seducir sutilmente al psicólogo o un paciente con trastorno paranoide de la personalidad, puede interpretar que las intervenciones que el psicólogo implementa son parte de la complicidad entre el terapeuta y la familia del paciente en su contra. También en estos casos el psicólogo debe manejar sus respuestas emocionales ante las confrontaciones de “complot” que emite el paciente y dejar que el paciente se explaye sobre sus pensamientos a los fines de detectar de modo específico tales elucubraciones.

Interferencias en la relación terapéutica: Retirada y Confrontación

Safran J. y Muran J. (2001), plantearon la presencia de dos tipos de rupturas en la relación terapéutica, muy frecuentes en los TPE, denominadas retirada y confrontación.

Señalan que la conducta de retirada sucede en general en pacientes que son estrictos, ordenados, cumplidores, tales como pacientes cuyo diagnóstico es trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad o el trastorno de la personalidad por evitación, donde en ambos cuadros se evita expresar directamente la ruptura con el profesional.

Sea cual fuese el tipo de ruptura, el psicólogo debe analizar las mismas y no desanimarse frente a ellas

A diferencia de estos casos, otros pacientes con TPE se caracterizan por emitir conductas de confrontación. Por ejemplo, el paciente decide abruptamente abandonar el tratamiento, se enoja con el psicólogo y se va de la sesión o envía mensaje de whatsapp incluyendo frases agresivas hacia el profesional. La confrontación se presenta con frecuencia en pacientes con trastorno paranoide.

Esta distinción entre estos dos tipos de conducta de ruptura en la relación terapéutica se presenta diferenciadamente en función del diagnóstico del paciente en cuestión. Es decir, el abordaje de las conductas de interferencia en la alianza terapéutica, será diferente según el diagnóstico en cuestión.

Sea cual fuese el tipo de ruptura, el psicólogo debe analizar las mismas y no desanimarse frente a ellas. Tales conductas pueden ser temporarias y no implican necesariamente que el paciente con TPE desee definitivamente abandonar el tratamiento. El psicólogo puede abordar las mismas como instancias interpersonales que reflejan el modo de interactuar del paciente hacia los demás e incluirlas dentro del trabajo terapéutico.

El enojo hacia el terapeuta como conducta clínicamente relevante en el trastorno límite de la personalidad

Hay dos conductas clínicamente relevantes que se presentan en los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP): el enojo y las respuestas verbales agresivas derivadas de él, es decir, la expresión agresiva del enojo. Como remarcamos al principio, el psicólogo debe estar preparado y no sorprenderse ante ese tipo de manifestaciones. En vez de actuar a la “defensiva”, contraatacando verbalmente al paciente, el terapeuta evalúa y trata con manejo emocional y asertividad tales conductas; es frecuente que, transcurridos algunos días o semanas del episodio de enojo, el paciente presente una actitud diferente hacia el terapeuta e incluso de colaboración con el tratamiento. El psicólogo debe recordar que el paciente “no se comporta así a propósito y con malas intenciones”: el enojo y la agresión son conductas protagónicas en sus relaciones interpersonales.

El psicólogo no debe “ubicarse al mismo nivel emocional” de confrontación del paciente y debe mantener su compromiso con su rol profesional, propiciando que el paciente pueda expresar los pensamientos y emociones

Junto al enojo, también hay deseos y afectos en el paciente hacia quienes está dirigida temporariamente la agresión y dicha ambivalencia puede disiparse gradualmente luego de transcurrida su crisis emocional. Si el paciente se enoja con alguien, es debido a que “ese alguien” es una persona significativa en su red social; es decir, el paciente con TLP, emite conductas disfuncionales, aunque paradójicamente mediante dichas conductas agresivas, intenta evitar un abandono, mantener o componer una relación.

Por ello el psicólogo no debe “ubicarse al mismo nivel emocional” de confrontación del paciente y debe mantener su compromiso con su rol profesional, propiciando que el paciente pueda expresar los pensamientos y emociones que siente hacia su terapeuta, sin pensar que éste “lo abandonará” por sus reacciones de enojo. Es decir, las conductas de ruptura de la relación terapéutica pueden ser utilizadas favorablemente como manifestaciones de los comportamientos-problema a tratar y modificar. Es parte de la topografía de las conductas interpersonales que presentan los pacientes con TLP.

En síntesis, tanto en este cuadro como en los demás trastornos de la personalidad, el psicólogo tiene que ser capaz de manejar sus propias emociones y estar preparado para la aparición del conflicto en la relación terapéutica sin considerar que ello implique el final de la terapia. Recordemos que las conductas disfuncionales deben ser evaluadas empáticamente, debido a que las mismas expresan el modo de interpretar y los patrones conductuales que se reiteran en su mundo interpersonal.

Línea de tiempo de las relaciones interpersonales

Un modo de evaluar y detectar variables que provocan conflictos interpersonales es implementar la llamada “línea de tiempo”. Un ejemplo característico es indagar la historia de parejas que ha tenido el paciente. Desde su primera relación afectiva hasta la fecha se puede construir “la historia clínica”, por así decir, de sus vínculos significativos. En cada relación se indaga la edad de la paciente, la edad de la pareja, los aspectos positivos y negativos del vínculo y, fundamentalmente, los motivos de la ruptura, separación o divorcio. Es frecuente hallar regularidades disfuncionales (ej. enojo, agresión, violencia, etc.) dirigidas hacia las diferentes parejas que ha tenido el/la paciente, siendo útil tal técnica para la identificación de variables interpersonales que pueden exacerbar los conflictos en el futuro. Por ejemplo, indagar sobre el final abrupto de varias relaciones de pareja de una paciente con TLP permite al clínico predecir y prever la posible ruptura de la relación de pareja actual y eventualmente preparar a la paciente para que regule sus emociones asociadas a conflictos de pareja y no tome decisiones impulsivas en lo que concierne al fin de su pareja o matrimonio.

Por supuesto, la línea de tiempo es de utilidad también para evaluar relaciones significativas pasadas en general, no sólo las relaciones de pareja. Cobra especial relevancia que el clínico indague en el paciente con TLP qué ha sucedido en relaciones terapéuticas anteriores, intentando identificar los motivos que derivaron en que el paciente abandonase los diferentes tratamientos pasados. De ese modo, el psicólogo podrá tener cautela de no repetir los errores que eventualmente pudiesen haber cometido sus colegas ante las reacciones negativas o agresivas que el paciente tuvo hacia el profesional. Suele ocurrir que pacientes con TLP con dificultades en el manejo del enojo abandonen abruptamente el tratamiento. Este indicador puede orientar al psicólogo actual en la identificación y prevención de aparición de conductas-problema asociadas a la regulación emocional en los vínculos terapéuticos.

Manejo de las propias emociones y conductas en la relación terapéutica

Por último, es necesario que el psicólogo maneje sus propias respuestas emocionales y tenga autocontrol en la emisión de sus conductas. Puede suceder que algunos pacientes con TPE “provoquen” directa o indirectamente el malestar del profesional. Ante estas situaciones, el psicólogo no debe perder su capacidad de autoobservación y evitar reacciones impulsivas, tales como decirle al paciente frases tales como “si no estás conforme con la terapia, no vengas más”, “si decidís dejar la terapia, no me llames más”, o conductas intempestivas como bloquear al paciente de sus contactos de whatsapp o no responder sus mensajes.

Como dijimos más arriba, los conflictos que el paciente vuelca en la relación terapéutica son muestras de conducta que se reiteran en sus relaciones interpersonales en general. Expulsar al paciente a raíz de ello es impedirle la continuidad de un proceso terapéutico en el cual los avances y las rupturas en el vínculo profesional forman parte de conductas habituales en estos casos. Obviamente, también el psicólogo debe evitar las decisiones dicotómicas y aunque el paciente interrumpa o abandone el tratamiento, es ético “dejarle la puerta abierta” si desea retomar en el futuro.

En síntesis, en el manejo de la relación terapéutica el psicólogo debe:

Considerar las particularidades del trastorno de la personalidad en cuestión.
Comprender empáticamente que las rupturas y las conductas interpersonales negativas hacia el profesional, no son meramente “intencionales” y forman parte del cuadro.
Recordar que para el afianzamiento de la alianza terapéutica es necesario tener EMPATÍA con la forma de ver el mundo que tiene el paciente.
Evaluar la línea de tiempo de las relaciones significativas del paciente, a los fines de alcanzar la detección de variables que han provocado las rupturas con parejas previas, amigos y anteriores terapeutas.
Ir evaluando y revisando las “variables de relación” desde el principio del proceso terapéutico para llevar a cabo los ajustes de estilo y forma en la comunicación e interacción con el paciente y no solo en las “variables técnicas” del tratamiento.

Siempre es bueno recordar la importancia de que el psicólogo ejerza su profesión desde una perspectiva racional. Desde su lugar de influencia, las conductas de equilibrio emocional y manejo ecuánime de situaciones de conflicto también constituyen un modelo de influencia en los pacientes, presenciando estos, en el contexto terapéutico, una instancia de aceptación y aprendizaje racional para el futuro manejo de conflictos interpersonales.

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Por:José Dahab, Gabriela Rivadeneira y Ariel Minici – directores de CETECIC.

Artículo publicado en el Centro de Terapia Cognitivo Conductual y Ciencias del Comportamiento, institución especializada en la atención clínica y formación de profesionales de salud mental.

El lector que desee mayor ampliación sobre los mismos, puede consultar el artículo “La relación terapéutica en Terapia Cognitivo-Conductual: Aspectos humanos vinculares que mejoran la efectividad”; Dahab J., Rivadeneira C. y Minici A., año 7, núm. 12, Feb-Mar. 2007. ↩

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Salud Mental y Tratamientos

La metáfora del viaje, un poderoso recurso de la terapia narrativa para personas con adicciones

Durante largo tiempo, los fundamentos del modernismo, basados en la existencia de una realidad absoluta y objetiva, han derivado en discursos totalizadores que lejos de liberar a las personas, las convierten en prisioneras de una identidad impuesta. Desde este pensamiento, los enfoques tradicionales de terapia, se han fundamentado en el déficit y la patología. El discurso dominante silencia las voces de las personas, sus recursos y sus sueños, dando paso a relatos patologizantes que se adueñan de sus identidades y de sus vidas. Esto es especialmente visible en las problemáticas relacionadas con el uso y el abuso de sustancias.

¿Cómo influyen los discursos en torno al déficit y la patología en las historias de las personas que se enfrentan a las adicciones?

¿Cómo desafiar las relaciones de poder resultantes de este pensamiento que inmoviliza y subyuga a las personas? ¿Cómo construir relatos alternativos que liberen a estas personas de la opresión del problema?

Desde estas inquietudes, presentamos “Aventura en bicicleta” como una propuesta metodológica para el abordaje de los problemas de adicción a sustancias bajo la mirada respetuosa de las prácticas narrativas.

Aventura en bicicleta

De las diferentes técnicas que constituyen esta propuesta metodológica, destacamos la metáfora, que nos acompaña durante todo el proceso, los diferentes mapas, que nos permiten explorar más allá del problema, y los documentos terapéuticos, que refuerzan y consolidan aquellos relatos que van surgiendo.

Todo el proceso gira en torno al uso del lenguaje y de las metáforas para crear un contexto de colaboración, en el que se facilita el surgimiento de conversaciones narrativas que permitan crear historias alternativas.

Las dos metáforas en torno a las que se organiza todo el proceso son aventura y bicicleta.

Buscando un punto de unión entre diferentes definiciones y significados, podríamos decir que la palabra “aventura” nos habla de una experiencia emocionante que nos transporta, donde las emociones y las dificultades se entremezclan para dar lugar al crecimiento.

Sustituir el término “tratamiento” (asociado al déficit, a la patología y con una gran carga de emociones negativas) por “aventura”, tiene importantes implicaciones, facilitando un ambiente positivo y aumentando la motivación y la implicación de la persona en el proceso de cambio.

En la bicicleta, por su parte, destacamos la característica del dinamismo, que no viene del objeto, sino de la persona, de sus fuerzas y habilidades, lo que tiene un gran impacto en el aumento de sentido de agencia personal. Podríamos añadir que, en nuestra cultura, “la bicicleta” es una metáfora viva, provista de significados y emociones muy fuertes. Esto la convierte en un recurso muy potente capaz de llegar a las personas y movilizarlas.No sólo conecta con la persona a nivel emocional, la prepara para moverse hacia el cambio, hacia donde ella desea ir.

Desde este marco metafórico, partiendo de la idea de que todo proceso de cambio supone un viaje hacia un destino soñado, con un camino por recorrer utilizando nuestros recursos, nos preparamos para este viaje, explorando a fondo la bicicleta y planificando la ruta.

La bicicleta de la vida

La bicicleta podría considerarse una variante de la técnica del árbol de la vida (Ncube y Denborough, 2011; Chimpén, Dumitrascu y Montesano, 2014). Los elementos que se exploran son muy similares pero la metáfora utilizada permite incorporar dos aspectos de gran importancia: el movimiento y la dirección.

Estos elementos adicionales tienen un gran impacto en el sentido de agencia personal porque son controlados por la persona. Es la persona la que mueve la bicicleta y la dirige hacia el destino elegido.

Explorar nuestra bicicleta y prepararla para el viaje, implica además un interesante ejercicio de re-autoría traducido a una imagen. Esta imagen, unida a una metáfora tan cercana a nosotros, nos permite explorar y enriquecer los relatos, dando paso a historias alternativas llenas de posibilidades. El resultado quedará escrito y dibujado, como recordatorio y reconocimiento de aquello que la persona valora en la vida. La bicicleta se convierte en un gran mapa narrativo en el que van surgiendo diferentes conversaciones narrativas.

Descripción de las partes que componen la bicicleta.

Todos los elementos de la bicicleta están relacionados, formando un conjunto en continuo equilibrio. No hay ninguna parte insignificante, todo cuenta para dar más fortaleza al conjunto. Teniendo en cuenta esto, distinguimos varios elementos básicos.

Sillín: Representa todas aquellas áreas que permiten un nivel mínimo de bienestar. Incluimos aquí actividades atractivas para la persona que le permiten relajarse, descansar y disfrutar.

Cuadro: Representa las estrategias, habilidades, capacidades y valores de la persona. Se tienen en cuentan constructos estructuralistas como recursos disponibles, pero se va más allá, explorando aquello a lo que la persona le da valor, lo que para ella da sentido a la vida.

Ruedas: en las ruedas se representan las relaciones significativas para la persona y las contribuciones tanto recibidas como dadas. También aquí hay espacio para aquel legado que nos gustaría dejar a los demás.

Manillar: permite dirigir nuestras fortalezas y el esfuerzo realizado, hacia el destino deseado. Aunque está directamente relacionada con los sueños y los propósitos, se enfoca hacia como nos dirigimos hacia ellos, las decisiones que tenemos que tomar y las estrategias utilizadas. Representa aquello que nos ayuda a tomar decisiones, a dirigir nuestros pasos hacia aquello que queremos.

Pedales: esperanzas, deseos, sueños para ellos, los demás y la comunidad. ¿Qué es aquello que nos proporciona la fuerza para avanzar? Estrategias que te ayudan a mover la bici hacia aquello que deseas. ¿La fuerza que pones para mover tu bicicleta de donde proviene? ¿Cómo regulas esa fuerza controlando el ritmo y el esfuerzo según las necesidades de la ruta?

Existen muchos otros elementos que podríamos incluir, pero considero que aporta más riqueza y flexibilidad no concretarlos con detalle, para que la persona pueda ir incorporándolos en el trascurso de la experiencia, incluso después, de acuerdo a sus necesidades.

Para terminar, se da un mensaje importante: “Es tu bicicleta. Es única y especial”.

Esto tiene implicaciones importantes:

Es la persona la que la mueve, la que la dirige hacia dónde ella quiere.
Puede seguir enriqueciéndola, fortaleciéndola día a día añadiendo todos los accesorios que crea oportunos.

Marc Leger ha desarrollado una metáfora de la bicicleta que comparte algunas similitudes con nuestro artículo. Puedes leerlo aquí.

Un complemento muy útil que podemos incluir en la bicicleta es el “kit de emergencia”.

La ruta la construimos cada día y, a pesar de tenerla planificada, pueden surgir imprevistos que pongan en peligro nuestro camino. Reflexionar sobre las dificultades que podemos encontrar y los recursos que disponemos para superarlas, nos permite elaborar un “kit de emergencia” de gran utilidad para afrontar con mayor éxito las vicisitudes del camino.

Comenzamos explorando con unas preguntas generales: Cuando hay dificultades, cuando parece que las fuerzas desparecen y nos entran ganas de abandonar.

¿Qué recursos, herramientas, estrategias puedes utilizar?
¿Qué has utilizado en otros momentos que te han servido?
¿Qué te ayuda a seguir?
¿Qué te ayuda a reanudar tu camino?

El siguiente esquema puede ser de gran utilidad para una exploración más profunda.

Cada kit de emergencia será único, influido por la ruta, pero adaptado a la persona, a sus habilidades, a su historia, a todo aquello que es importante y significativo para ellos.

La ruta

Se fundamenta en la idea de base de las conversaciones de migración de identidad. Pasamos de una identidad saturada del problema, a una identidad enriquecida capaz de hacerle frente al problema. Pero esto no ocurre de forma inmediata ni sin esfuerzo. Existe un espacio de tiempo entre el punto de partida y nuestro destino. La ruta, nos habla de ese viaje por descubrir que se presenta ante nosotros. Reflexionar sobre la idea de una ruta con retos de diferente dificultad, que a medida que superamos nos acercan a ese lugar que deseamos, supone una gran fuente de motivación, refuerza el sentido de agencia personal, ayudando a prevenir las recaídas y el abandono de la ruta en momentos críticos.

El mapa de la ruta es una co-construcción donde la persona es la experta. Al comienzo puede ser útil mostrarle algún ejemplo ya hecho, o incorporar algún detalle de otras rutas: “En una ocasión alguien me dijo que en el camino le ocurría esto, ¿Qué te parece? ¿Tiene sentido para ti?”

Cuando comenzamos la construcción de la ruta, podemos encontrarnos con varias posibilidades a tener en cuenta:

Tener una gráfica de otras personas que ya hicieron el camino. Nos puede ayudar para orientarles en el comienzo.
No disponemos de una gráfica, pero sí la experiencia de la persona que ha hecho en otros momentos ese camino u otro similar. Con esto comenzamos a trazar la ruta, a partir de la experiencia y el conocimiento que tiene la persona de ella.
No tenemos una gráfica que nos sirva de guía, ni una experiencia clara que podamos traer. En estas situaciones podemos reflexionar sobre la ruta, intentar predecir cómo será y que podemos encontrar.

No siempre vamos a tener una información clara y detallada. De hecho, lo más común, es que al principio sea un simple esbozo, poco definido al que le vamos añadiendo los demás elementos hasta darle forma a ese paisaje único. Sin embargo, independientemente de la información que tengamos, siempre podemos reflexionar sobre la ruta a la que nos enfrentamos y los recursos de los que disponemos.

Podemos distinguir dos partes fundamentales en la construcción de la ruta:

Las características de la ruta
Los elementos de la ruta

1. Características de la ruta. ¿Cómo es el camino que emprendemos?

Un camino con un comienzo y un final previamente determinados. En los diferentes tramos que forman la ruta encontramos diferencias que es importante analizar. Podemos distinguir varios puntos importantes, el inicio o “Km. 0”, el destino y donde se encuentra la persona, que habitualmente no es el inicio.

Punto de partida: ¿Dónde estamos? Es muy importante saber en qué parte de la ruta estamos y reflexionar sobre el camino ya andado. En este punto podemos enlazar con las preguntas escala de la terapia breve centrada en soluciones. Algunas preguntas que pueden ayudar a explorar:

¿Qué dice de ti encontrarte en ese punto del camino? ¿Cómo llegaste? ¿Qué has puesto de tu parte? ¿Qué otras cosas crees que puedes hacer para avanzar, aunque sea un pequeño tramo de ruta?
Y para llegar a este punto ¿Qué crees que tendrías que hacer?

Destino: hablar con detalle del destino elegido, permite definir los objetivos en palabras de las personas y teniendo como base sus sueños, esperanzas y propósitos de vida. ¿Dónde queremos llegar? ¿Qué nos guía? ¿Este destino nos lleva a otros destinos preferidos? Cuando llegue, ¿Qué crees que ocurrirá? ¿Cómo te sentirás?

Tramos de diferente dificultad. Subidas, bajadas, curvas, llanos y rotondas.

Subidas: Representan momentos de dificultad. Tenemos que utilizar todas nuestras fuerzas para subirla.
Bajadas: Representan momentos en apariencia fáciles, pero en los que tenemos que estar alerta porque podemos perder el control.
Curvas: Representan momentos en los que tenemos que hacer cambios de dirección para seguir el camino.
Llano: Representan momentos de calma, donde sólo necesitamos seguir pedaleando de forma moderada para seguir el camino.
Rotonda: Representa aquellos momentos en los que damos vueltas a un punto fijo, momentos en los que estamos estancados, ni avanzamos, ni retrocedemos. No nos llevan a ninguna parte, a menos que salgamos de ella.

En todos estos tramos se evidencia que las diferencias en el camino no suponen un obstáculo para continuar, aunque pueden requerir los ajustes oportunos. Se refuerza la idea de que es la persona, y nadie más, la que controla la bicicleta para seguir el camino, haciendo las modificaciones necesarias.

2. Elementos de la ruta.¿Qué nos encontramos en el camino?

Es una descripción rica del camino que emprendemos donde se incluyen aquellos aspectos que nos ayudan a avanzar por la ruta y todos aquellos que pueden suponer un obstáculo.
Varios elementos que parecen importantes a la hora de predecir y planificar nuestro viaje:

Personas: Aquí podemos explorar las relaciones significativas que influyen directamente en la continuidad o abandono de la ruta:
- Personas que nos apoyan y nos animan a seguir, que nos recuerdan que puedes seguir adelante a pesar de las dificultades.
- Personas que nos dicen que abandonemos el viaje de diferentes formas, que nos bajemos de la bicicleta y nos demos la vuelta.
Fuentes: Las fuentes nos refrescan, nos ayudan a reponer fuerzas. Incluimos aquí todo lo que nos ayuda a sentirnos mejor, más relajados, más alegres, más con nosotros mismos, aunque aparentemente no tenga nada que ver con esta ruta concreta.
Flores, paisaje: Pequeños detalles que hacen nuestro viaje único y especial. Puede ser difícil de identificar en este momento, porque muchos de estos pequeños detalles aparecerán de forma sorprendente, pero reflexionar sobre ello cambia nuestra percepción del camino.
Piedras y picos: Dificultades que podemos encontrar. Identificar las dificultades es importante, pero sobre todo nuestra actitud hacia ellas y los recursos que vamos a poner en marcha cuando aparezcan.
Estrellas: Las estrellas que nos guían. ¿Qué nos guía en nuestro camino? ¿Cuándo estamos perdidos que nos ayuda a seguir por nuestro camino a reencontrarnos con él? Relacionado con los sueños, propósitos y esperanzas, con aquello que más valora, lo que le da fuerzas para no dejarse vencer, para buscar el camino cuando hay confusión.
Campo: Nos encontramos todo tipo de terreno y variedad de vegetación. Este entorno que nos influye y donde nosotros vamos dejando huella. Aquí explorando todos aquellos aspectos relacionado con el contexto social y cultural que nos pueden influir de forma negativa o positiva en nuestra travesía.

Todos los esquemas utilizados, tanto para la construcción de la ruta como para la bicicleta, incluido el kit de emergencia, pueden ser considerados como documentos terapéuticos. Junto a estos, podemos utilizar otros que los complementan: certificado de bicicleta, certificado de ruta recorrida, y cuaderno de viaje.

Reflexiones finales

La fuerza de las metáforas y el poder de la palabra escrita se alían para desafiar las historias que oprimen a las personas, surgen nuevos relatos y con ellos, la esperanza. Las metáforas proporcionan un marco rico de significados y lleno de emociones desde el que explorar y enriquecer los relatos de sí mismo y de su vida. Podemos sentir el poder de estas metáforas, su implicación en las narraciones de las personas, y en los procesos de cambio.Los diferentes esquemas nos proporcionan un mapa inmenso desde el que explorar todas aquellas historias alternativas que el problema ha mantenido ocultas. Nos permite conectar con diferentes conversaciones narrativas que se enriquecen mutuamente creando una historia sólida que desafía al problema.

En las diferentes aventuras la palabra escrita adquiere gran protagonismo, los esquemas que se van construyendo, se convierten en documentos terapéuticos de gran poder. La palabra escrita, con toda su potencia, nos brinda la oportunidad de tener a mano esos pequeños relatos que van surgiendo, organizar y reconocer ese conocimiento suyo tan rico, y celebrar cada paso dado. Nos invitan así, a seguir hacia los destinos soñados.

Donde hay un problema, hay un reto, una ruta.
Donde hay una persona, hay esperanza, fortaleza y sueños
Si hay un sueño…
Tenemos una ruta por recorrer, una bicicleta que explorar, una aventura por descubrir.
Seguimos pedaleando…

Por: Chimpén-López, Carlos A. (Psicólogo y profesor: [email protected]) y Jorge, Adoración (Psicóloga: [email protected]) Universidad de Extremadura, Facultad de Enfermería y Terapia Ocupacional, Avda. de la Universidad s/n, Cáceres, España

Referencias bibliográficas:
Beyebach M. (1995). Uso de las metáforas en terapia familiar. En: Beyebach M., Navarro S. (Comp.) Avances en terapia familiar sistémica (pp. 57-75). Barcelona: Paidós.
Chimpén, C.A., Dumitrascu, A., Montesano, A. (2014). Un enfoque narrativo en la prevención de la violencia escolar: el árbol de la vida y los documentos colectivos. Revista de Psicoterapia, 25 (98), 41-59.
Denborough, D. (2008). Collective Narrative Practice: Responding to individuals, groups and communities who have experienced trauma. Dulwich Centre Publications, Adelaide
Epston, D. (1994). Obras escogidas. Barcelona, Editorial Gedisa
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Freeman J, Epston D y Lobovits D. (2001). Terapia narrativa para niños. Aproximación a los conflictos familiares a través del juego. Barcelona: Paidós.
Gergen K. y Warhus L., (2001). La terapia como una construcción social. Dimensiones, deliberaciones y divergencias. Revista Sistemas Familiares, año 17, nº1.
Gergen, kenneth J. (1991). El yo saturado. Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo. _Barcelona: Paidós.
Gergen, kenneth J. (1994). _Realidades y relaciones. Aproximaciones a la construcción social. _Barcelona, Editorial Paidós.
Lakoff y Johnson (1991). _Metáforas de la vida cotidiana. Madrid: Cátedra.
Payne M. (2002). Terapia narrativa, una introducción para profesionales. Barcelona: Paidós.
Villegas, M. y Mallor, P. (2011). Recursos analógicos en psicoterapia: metáforas, mitos y cuentos. Revista de Psicoterapia, 82/83 5-63
White M. y Epson D. (1993). Medios Narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós
White, M. (1994). Guías para una terapia familiar sistémica. Barcelona: Gedisa
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White, M. (2002). Reescribir la vida. Barcelona: Gedisa.
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Sin categoría

Un niño migrante regresó con su madre, pero ya no es el mismo

Miriam Jordan escribió un Increíble artículo sobre las consecuencias psicológicas de la política “tolerancia cero” sobre los emigrantes ilegales en Estados Unidos para The New York Times:

Antes de que fueran separados en la frontera suroeste de Estados Unidos, al hijo de 5 años de Ana Carolina Fernandes le encantaba jugar con los Minions, los personajes amarillos y traviesos de las películas de Mi villano favorito. Ahora su juego favorito es cachear y esposar a “migrantes” con grilletes de plástico.
Thiago fue alejado a la fuerza de su madre durante cincuenta días. Ya no es el mismo niño que los agentes de la Patrulla Fronteriza le quitaron de los brazos a Fernandes cuando llegaron a Estados Unidos desde Brasil, lamentó su madre.
La primera vez que llegaron a casa después de su reunificación, el niño —que no había tomado leche materna en años— le pidió que lo amamantara. Cuando llegaron visitas al hogar, en Filadelfia, corrió a esconderse detrás del sofá.
“Ha estado así desde que lo recuperé”, dijo Fernandes. “No quiere hablar con nadie”.
Thiago es uno de casi tres mil niños que fueron separados a la fuerza de algún padre en la frontera como parte de la nueva política migratoria de tolerancia cero del gobierno de Donald Trump. Después del resultante furor, el presidente estadounidense puso fin a la separación familiar el 20 de junio y desde entonces más de 1800 niños han sido reunidos con sus padres.

Lee el artículo completo en The New York Times.

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Ciencia y Evidencia en Psicología

Por qué uso Harry Potter para impartir clases sobre desarrollo infantil

En un esfuerzo por encontrar una forma más atractiva de presentar el desarrollo infantil a los nuevos estudiantes de psicología, decidí usar un libro sobre un pequeño huérfano que más tarde descubre que es un mago.

A medida que el curso evolucionó a lo largo de los años, encontré otro beneficio de usar los famosos libros de J.K. Rowling: La historia de Harry Potter, quien perdió a sus padres por muertes traumáticas a una edad temprana, ofrece a los estudiantes nuevos conocimientos que podrían ayudarlos a apreciar mejor su propia capacidad de resiliencia.

A medida que se acerca el 20 aniversario del debut de Harry Potter en los Estados Unidos, creo que el curso que desarrollé hace más de una década sigue siendo relevante para los estudiantes de primer año de hoy, muchos de los cuales fueron introducidos por primera vez a Harry Potter durante su propia infancia.

La clase que enseño en la Universidad de Vanderbilt, simplemente titulada Harry Potter y desarrollo infantil, usa la ciencia de la psicología del desarrollo para profundizar la comprensión de los estudiantes del comportamiento de Harry, Hermione y Ron, los personajes centrales de los libros, y los adultos de la vida de estos personajes.

Cerca del final del semestre, incluyo temas como la depresión, el perfeccionismo, la necesidad de una mentalidad de crecimiento y la tolerancia a las diferencias: desafíos que los estudiantes que ingresan a la universidad deben enfrentar para tener éxito.

Cómo todo comenzó

Las semillas para el desarrollo de este curso comenzaron cuando yo, como muchos padres a fines de la década de los 90, pasé muchas noches leyendo los libros de Harry Potter a mi entonces hijo pequeño.

La mayoría de los padres probablemente no interrumpieron su lectura de los libros de Harry Potter como lo hice cuando leía una página o anotaba una nota en el margen. Probé la paciencia de mi hijo, cogí un lápiz y escribí notas como: «Gran ejemplo de Harry como un niño residente”. O señalaría cómo resultaron Harry y Tom Riddle, los dos huérfanos de la historia, en comparación. a huérfanos institucionalizados en Europa del Este.

¿Fue la depresión de Harry, durante los ataques de Dementor, y su cólera adolescente el resultado de las hormonas?

Cuando encontré la parte sobre Lily Potter instintivamente poniéndose delante de una maldición asesina para salvar a su pequeño hijo, impregnando a Harry con una «vieja magia» que continuaba protegiéndolo de las fuerzas del mal, me pregunté en mis notas si eso podría ser una metáfora del efecto duradero del apego parental seguro? ¿Fue la depresión de Harry, durante los ataques de Dementor, y su cólera adolescente el resultado de las hormonas? ¿O fueron expresiones de dolor infantil, respuestas adecuadas a la edad para la muerte traumática?

Profundizamos en todas estas preguntas y más en la clase.

Resiliencia de Harry Potter

Por ejemplo, sobre el tema de la resiliencia infantil, ayudo a los alumnos a establecer conexiones entre Harry Potter y un famoso estudio longitudinal de 30 años de Emmy Werner que siguió a 698 niños de una pequeña isla hawaiana desde antes de su nacimiento, desde la niñez hasta la edad adulta.

A pesar de su crianza problemática, los niños resilientes tenían algún adulto en sus vidas, un entrenador, maestro o ministro, que sirvió como mentor. Y terminaron siendo adultos exitosos.

Con una buena crianza de los hijos, la mayoría de los niños del estudio que sufrieron complicaciones en el parto o trauma temprano superaron cualquier déficit. Por otro lado, aquellos que experimentaron algunos traumas tempranos y cuyas familias tuvieron problemas importantes, como el divorcio o el abuso de sustancias, tendieron a terminar con problemas a largo plazo. Les fue mal en la escuela, se metieron en problemas con la ley y tuvieron una incidencia mucho más alta de trastornos mentales que sus pares. Pero hubo un giro en la historia. Sorprendentemente, un tercio de los niños con desafíos tanto de la naturaleza como de la crianza «se convirtieron en adultos jóvenes competentes que amaban bien, trabajaban bien y jugaban bien».

Werner revisó sus datos para identificar por qué algunos niños eran «resilientes”. Descubrió que los niños flexibles solían ser inteligentes o talentosos de alguna manera. Tendían a ver la escuela como un «hogar lejos del hogar» donde podían sentirse seguros. Eran valientes o encantadores, con personalidades que atraían la atención de los adultos. A pesar de su crianza problemática, los niños resilientes tenían algún adulto en sus vidas, un entrenador, maestro o ministro, que sirvió como mentor. Y terminaron siendo adultos exitosos.

La supervisión amorosa de todos estos mentores ayudó a Harry a convertirse en un adulto exitoso y el héroe de la historia.

Harry Potter parecía encajar en la descripción de uno de los niños resistentes de Werner en más de un sentido. Tenía solo 15 meses para desarrollar un vínculo seguro con sus padres antes de su muerte traumática. Luego vivió con parientes que abusaron de él física y emocionalmente. Sin embargo, ingresó a la escuela Hogwarts, su «hogar lejos del hogar», como un inteligente y valiente de 11 años que no había sido aplastado por sus experiencias. La personalidad modesta y encantadora de Harry atrajo mentores para él que cumplían los roles de miembros de la familia sustituta, incluidos Hagrid, los Weasleys y Sirius Black. En la escuela, los profesores McGonigall, Lupin y Dumbledore nutrieron las crecientes habilidades y talentos de Harry. La supervisión amorosa de todos estos mentores ayudó a Harry a convertirse en un adulto exitoso y el héroe de la historia.

El valor psicológico de leer ficción

La investigación respalda la idea de que leer ficción literaria puede afectar la forma en que los lectores piensan y actúan. La ficción ofrece una simulación de la vida social que desafía a los lectores a descubrir los motivos y los puntos de vista de los personajes.

La ficción también tiene el poder de fomentar la empatía y cambiar las actitudes. La experiencia inmersiva de usar la imaginación para comprender a los personajes en un mundo ficticio, en particular aquellos diferentes de nosotros, pero con quienes podemos identificar, puede disminuir los prejuicios. Imaginación, J. K. Rowling dijo en su discurso de graduación de Harvard 2008, es «el poder que nos permite empatizar con los seres humanos cuyas experiencias nunca hemos compartido».

La ficción ofrece una simulación de la vida social que desafía a los lectores a descubrir los motivos y los puntos de vista de los personajes.

Los estudiantes en mi curso son alentados a notar cuando el desarrollo de Harry Potter diverge de los resultados esperados basados en la investigación. Siendo realistas, es poco probable que un niño huérfano dejado al cuidado de personas como los Dursley se convierta en nuestro héroe, si es que sobrevivió. Sin embargo, las astutas observaciones de Rowling sobre los humanos y su comportamiento —descripciones ricas que me llevaron a tomar notas cuando leía libros de Harry Potter a mi hijo — también ofrecen a los estudiantes universitarios personajes psicológicamente realistas que capturan sus corazones mientras educan sus mentes.

Artículo publicado en The Conversation y cedido para su publicación en Psyciencia.

Autor: Georgene Troseth, profesora asociada de psicología en la Universidad Vanderilt.

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Ciencia y Evidencia en Psicología

Dificultades durante el embarazo y sus implicaciones psicológicas

Conocemos el embarazo como un proceso que comienza con la implantación del cigoto en el útero materno y concluye en el momento del alumbramiento, cuando el bebé es finalmente expulsado del cuerpo de la madre para comenzar su desarrollo de forma independiente a éste.

A lo largo de este periodo, que en la especie humana tiene una duración aproximada de unas 38 semanas (alrededor de 9 meses), en el cuerpo de la madre se producen toda una serie de cambios físicos con el objetivo de contribuir al óptimo desarrollo del feto en gestación.

Algunos de esos cambios son de carácter morfológico, ya que el útero multiplica su tamaño por 20 para poder adaptarse al crecimiento del feto, lo que se traduce en un aumento visible del tamaño del vientre femenino.

También se produce un aumento de tamaño en las mamas, en relación con la preparación para la futura lactancia.

Además, durante el embarazo se producen algunos cambios físicos que no están directamente relacionados con el desarrollo del feto, pero que sí son un producto del propio proceso, como el incremento de peso en la madre, la hinchazón de algunas extremidades (sobre todo, tobillos, al constituir el soporte del resto del cuerpo) o síntomas como mareos y náuseas, especialmente en el primer trimestre.

¿Qué tipo de dificultades se pueden presentar durante el embarazo?

A lo largo del embarazo se pueden presentar toda una serie de dificultades a nivel físico/biológico, social/laboral y psicológico, siendo que las dos primeras siempre podrán estar relacionadas y tener implicaciones a nivel psicológico.

Físico/biológico

Durante el embarazo se dan algunos cambios morfológicos que ya hemos mencionado, pero también se producen alteraciones hormonales (por ejemplo, cambios en la hormona tiroidea), disminución de los niveles de calcio y hierro, e incluso una caída temporal del cabello.

Todos estos cambios tienen un impacto en el estado anímico de la madre, siendo necesario buscar la regulación necesaria de aquellos elementos alterados para tratar de compensar los déficits o excesos en el cuerpo materno y, por ende, sus consecuencias.

Cuando esta compensación no se da, es frecuente encontrar que la madre se siente fatigada, cansada, desmotivada y con escasa vitalidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.

También durante este periodo son frecuentes los conocidos “antojos”, una búsqueda especial de un alimento particular que permite aliviar y reducir síntomas ansiosos que la madre pueda estar experimentando en el momento en que aparece dicho “capricho”.

Por otro lado, las dificultades en la concepción (abortos espontáneos anteriores, problemas de fertilidad, etc.) pueden añadir un componente ansioso, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo.

El embarazo en la actualidad puede vivirse de múltiples formas: en pareja de sexos opuestos, en pareja del mismo sexo, o como familia uniparental, entre otras muchas opciones posibles.

En cualquier caso, el embarazo es un proceso que tiene implicaciones a nivel social, ya que numerosos estudios demuestran que los embarazos que se desarrollan de forma más saludable son aquellos en los que la madre cuenta con una sólida red de apoyo social percibido. Esta red contribuye a un aumento del bienestar y una reducción del estrés relacionado con la futura crianza.

Por otra parte, cabe mencionar que no todos los países ni todas las culturas aceptan del mismo modo que una mujer comunique un embarazo, y esta variabilidad puede llevar a una comprensión total de la situación, con el consiguiente soporte y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de la mujer (durante el embarazo y posteriormente, facilitando la conciliación) o al establecimiento de trabas que puedan obligar a abandonar el puesto de trabajo en pos de la crianza.

Psicológico

Durante el embarazo, los dos apartados anteriores tienen ineludiblemente implicaciones a nivel psicológico en la mujer embarazada, pero además podemos encontrar problemas de autoestima, inseguridad, desconfianza sobre sus habilidades/competencias futuras y temor a la interrupción del embarazo (sobre todo, cuando ya han existido pérdidas anteriores).

¿Cómo se pueden abordar estas dificultades durante el embarazo?

Durante el embarazo, el primer paso para abordar las dificultades psicológicas es descartar inicialmente un determinante físico (como los bajos niveles de hierro o calcio, entre otros).

Con frecuencia, la resolución de estos cambios físicos conlleva una mejora sustancial del estado anímico de la embarazada, razón por la que los profesionales de la salud debemos situar este nivel de exploración como una prioridad.

Si observamos que los cambios físicos están siendo adecuadamente abordados, entonces pasaremos a trabajar qué factores sociales y psicológicos pueden estar afectando al proceso y con qué recursos contamos para poder afrontarlos.

Nuestra labor principal consistirá en proporcionar un sistema de apoyo para que la persona embarazada pueda comunicar de forma libre y en confianza sus temores y preocupaciones relacionados con el embarazo o con elementos adyacentes y, a su vez, ofreceremos técnicas de relajación, de manejo de estrés y de resolución del conflicto que permitan aumentar la confianza en sí mismas y en sus capacidades como futuras mamás.

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Ciencia y Evidencia en Psicología

Realidad virtual para el tratamiento del dolor

La humanidad siempre ha convivido con el dolor y el sufrimiento. Entender el origen del dolor y buscar diferentes formas de aliviarlo y sobrellevarlo mejor ha sido una tarea ardua que ha acompañado al hombre a lo largo de su historia. Algunos procedimientos médicos sin anestesia como endoscopias, hemodiálisis, quimioterapia, o estados de recuperación post-operatoria, entre otros, dan lugar a la presencia de malestar o dolor excesivo en muchos pacientes. En los ambientes clínicos el uso de analgésicos también resultan limitados en ciertos casos respecto de las dosis utilizadas debido a sus efectos secundarios (náuseas, sedación, disfunción en la cognición y constipación, entre otros efectos adversos) (Hoffman, 2011).

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño (IASP, 2005). Esta definición reconoce tres cualidades importantes de la experiencia del dolor: (A) el dolor tiene características sensoriales y perceptivas únicas; (B) no existe correspondencia absoluta entre dolor y daño tisular; y (C) el dolor puede ser también una experiencia con componentes emocionales desagradable. El dolor puede ser causado por eventos físicos que generen daños o lesiones, enfermedades y/o procedimientos médicos invasivos, y, según la naturaleza del mismo, este puede ser agudo, intermitente o crónico. Las actuales teorías fisiológicas, cognitivas y conductuales del dolor reconocen que el mismo posee tanto un componente “sensorial”, como también un componente “psicológico” (Eccleston y Crombez, 1999; IASP, 2005; Rachlin, 1985)

Más allá de las intervenciones farmacológicas, existen también intervenciones psicológicas que han demostrado resultar sumamente útiles a la hora de complementarse con la anteriores. La aplicación de técnicas psicológicas como la relajación, la hipnosis, el biofeedback y la distracción, han demostrado de manera empírica tanto a nivel clínico como experimental, sus efectos ayudando a las personas a minimizar, reducir y modular sus experiencias de dolor y sufrimiento. En contraste con las intervenciones farmacológicas, el uso de técnicas psicológicas tiene las limitación de poseer efectos breves y a corto plazo. Sin embargo también poseen la ventaja de producir mínimos efectos secundarios y resultan sumamente valiosas si se adjuntan con las intervenciones farmacológicas convencionales (Miron et al. 1989; Linton y Shaw, 2011).

Usos de la Realidad Virtual en el alivio y reducción del dolor

Dentro de las técnicas de distracción, en esta última década, diversos estudios están demostrando cada vez más la posibilidad de aplicar el uso de la realidad virtual como una herramienta de relevancia considerable a la hora de gestionar tanto el dolor sensorial, como también el dolor emocional. (Hoffman et al., 2004, 2006, 2011; Navarro-Haro et al., 2016; Wender et al., 2009; Wiederhold et al., 2014). La Realidad Virtual (RV) es una tecnología informática que busca simular escenarios tanto reales como de fantasía, a fin de generar la sensación de estar “presente” en dichos ambientes. En la RV los usuarios se mueve en simulaciones digitales de ambientes virtuales con los cuales pueden interactuar tanto dentro de dichos mundos, como también con otros usuarios (Lanier, 1989). La idea central es colocar al sujeto dentro de un ambiente virtual el cual lo motive para mantenerse y compenetrarse lo mayormente posible en dicha experiencia, y que la misma sea difícil de ignorar para los sentidos.

La RV reduce los niveles de dolor, incomodidad y/o molestias asociadas a situaciones aversivas al colocar «la mente en otro lado». También se ha visto que según el tipo de experiencia brindada (por ej: relajación, mindfulness, videojuegos, otras.) la RV aumenta la motivación, cooperación y disposición en ciertos procedimientos médicos y/o psicoterapéuticos. Factores como la edad, gustos e intereses, experiencias previas de aprendizaje resultan claves a la hora de distraer del dolor, no habiendo una única aplicación o sistema de RV que sirva para tal fin, sino que varía de usuario en usuario (Hoffman et al. 2004, 2006).

La RV reduce los niveles de dolor, incomodidad y/o molestias asociadas a situaciones aversivas al colocar «la mente en otro lado».

De acuerdo a Slater y Wilbur (1997), la inmersión es una descripción objetiva y cuantificable de un sistema de RV particular que proveer información multisensorial al participante, pudiendo ser la resolución de pantalla, cantidad de frames por segundo, tamaño del campo visual, etc. Mientras que el concepto de presencia refiere a la ilusión subjetiva/psicológica de estar en otro espacio o tiempo, de “estar adentro” del mundo virtual. Aunque la inmersión y la presencia sean conceptos distintos, los mismo están relacionados. Así mismo se ha visto que al incrementar la inmersión en el sistema de RV, ésta tiende a aumentar la ilusión de presencia, lo cual a su vez aumenta los niveles de analgesia inducida por RV (Hoffman et al., 2004, 2006). Así, si bien el nivel de presencia depende de los niveles de inmersión, esta última resultaría condición necesaria, más no suficiente. También intervendrán otros factores sumamente importantes en el grado de presencia, como sería el grado de interactividad con la experiencia, el nivel de dificultad en la tarea a realizar, la imaginería y las narrativas utilizadas, entre otras variables. Un punto importante a considerar es que la RV puede servir tanto para el alivio del dolor, como también para la evasión del dolor (en caso de ser este pertinente y adaptativo en ciertas situaciones). Dicha tecnología no es ni buena ni mala, sino que todo depende de como se la utilice y he ahí nuestra responsabilidad al respecto.

Mecanismos atencional en el alivio del dolor (o competencia de respuestas)

Los humanos tenemos una cantidad limitada de recursos atencionales disponibles. El dolor requiere de la atención para que aparezca en la consciencia (Eccleston y Crombez, 1999). Una variable común a estos procedimientos psicológicos para el alivio y reducción del dolor es la intervención de los mecanismos atencionales, y de atención selectiva para ser más precisos. Estudios experimentales diseñados específicamente para manipular la atención en sujetos normales, han mostrado que éstos mismos puntúan grados más bajos de dolor cuando dirigen su atención fuera del estímulo doloroso, y lo mismo a la inversa, aumentando la sensación de dolor cuando dirigen la atención hacia dichos estímulo aversivos (Miron et al., 1989). Los sistemas de RV proveen de input multisensorial sincronizado a nivel sensoriomotriz, en el cual compite la respuesta al dolor frente a la respuesta a la experiencia en el ambiente virtual. La convergencia de entrada multisensorial y la interacción con la experiencia ayudan a dar a los usuarios a mantener la ilusión de estar dentro del ambiente virtual, presentándose así una experiencia difícil de ignorar (Hoffman et al. 2004).

También se observó que es sumamente importante la intervención de los componentes emocionales que intervienen en la experiencia dolorosa. Un estudio donde se utilizó la RV para facilitar entrenamientos en mindfulness en Terapia Dialéctica Comportamental (DBT) para trastornos de personalidad limítrofe mostró que esta herramienta era efectiva en el sostenimiento de la atención frente a las dificultades para concentrarse. Asimismo, se observó que la RV podría llegar a servir en el aprendizaje de regulación emocional y el sostenimiento de la atención a lo largo del tiempo a partir del entrenamiento en mindfulness. Las respuestas de urgencia, labilidad emocional y sentimientos negativos fueron reducidos y facilitados con sesiones de mindfulness asistidas con RV, probablemente distrayendo y a su vez facilitando la aceptación de aspectos cognitivos y emocionales a través de dichos ejercicios. El dolor es real y sigue estando, pero la persona al responder al ambiente y experiencia virtual, puede aprender a modular dichas sensaciones y emociones utilizando la RV a manera de sostén o holding (Navarro-Haro et al., 2016). Es necesario futuros estudios que continúen profundizando como la RV interviene en aspectos emocionales del dolor y la autorregulación.

El dolor es real y sigue estando, pero la persona al responder al ambiente y experiencia virtual, puede aprender a modular dichas sensaciones y emociones utilizando la RV a manera de sostén

Estudios experimentales demuestran que un porcentaje alto de sujetos (aproximadamente la mitad de los evaluados), aumenta significativamente los niveles de umbrales y de tolerancia al dolor. En una cuarta parte de los sujetos facilita un porcentaje menor de tolerancia. Mientras que en la otra cuarta parte de los sujetos no se constató diferencia alguna entre que usen o no usen RV a la hora de buscar aliviar el dolor (Hoffman et al 2004, 2006). En resumen, se hipotetiza la posibilidad de que el alivio sensorial del dolor está influenciado significativamente por el alivio emocional. Al bajar los niveles de dolor “psicológico” (ansiedad, estrés y/o depresión), esto disminuiría el dolor “físico” o respectivas sensaciones.

Discusiones

El uso de la RV para el alivio y reducción del dolor tiene implicancias a nivel experimental, clínico y hasta epistemológicos/filosóficos a la hora de estudiar y conocer más sobre la experiencia del dolor. Los estudios experimentales poseen la desventaja en la cual se utilizan estímulos aversivos controlados, sea tanto por parte de los investigadores o de los propios participantes, difiriendo de la clínica donde se carecen dicha posibilidad de controlarse. También se ha visto que variables como la historia de aprendizaje y el entrenamiento, la cognición y los estados emocionales, las respuestas de las otras personas presentes, y los aspectos condicionantes ambientales y socioculturales, resultan algunas de las variables claves a la hora de entender la experiencia dolorosa. Teniendo esto presente, en el laboratorio si bien es un ambiente artificial y acotado, en el mismo se pueden seleccionar y controlar dichas variables. De este modo, al manipularse y modificarse de forma sistemática, se pueden obtener conclusiones más fiables a partir de las diferentes intervenciones y condiciones de prueba. De ahí la importancia de conocer dichos alcances y limitaciones para la adecuada construcción de conocimiento.

Algunos autores discuten y concluyen que la RV solo serviría para aliviar dolores leves a moderados (Wiederhold et al., 2014). Mientras que otros plantean la posibilidad que puedan servir también para modular la percepción y respuestas ante los dolores agudos y graves (ej. raspado y curación de quemaduras) (Hoffman et al., 2011). Al ser un ámbito nuevo de estudio, todavía hay múltiples discusiones en algunas conclusiones obtenidas a partir de dichos estudios, variando según los marcos teóricos e hipótesis, metodologías, y los ámbitos experimentales y clínicos. También queda mucho por indagar respecto de las variables intervinientes en dichos contextos dada la complejidad que tiene la experiencia dolorosa, quedando así todavía mucho por aprender. Con todo esto en consideración y junto a la replicación de estudios, se posibilitará el avance en las técnicas, tecnológicas y conocimiento en la materia.

Referencias bibliográficas:

Eccleston C. & Crombez G. (1999) Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychol Bull. 1999 May; 125(3):356-66.
Hoffman et al. (2004) Manipulating presence influences the magnitude of virtual reality analgesia. Pain. 2004 Sep; 111(1-2):162-8.
Hoffman et al. (2006) Virtual reality helmet display quality influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Pain. 2006 Nov; 7(11):843-50.
Hoffman et al. (2011) Virtual reality as an adjunctive non-pharmacologic analgesic for acute burn pain during medical procedures. Ann Behav Med. 2011 Apr; 41(2):183-91. doi: 10.1007/s12160-010-9248-7.
IASP (2005) Ethical Standards in Pain Management and Research.
Lanier, J. (1989) “A Vintage Virtual Reality Interview”. Cita Web, publicación original de Whole Earth Review. (Esta version accesible en http://www.jaronlanier.com/jaron%20whole%20earth%20review.pdf)
Linton & Shaw (2011) Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011 May; 91(5):700-11. doi: 10.2522/ptj.20100330.
Miron et al. (1989) Effects of attention on the intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain. 1989 Dec;39(3):345-52.
Navarro-Haro et al. (2016) The use of virtual reality to facilitate mindfulness skills training in dialectic behavioral therapy for borderline personality disorder: a case study. Front Psychol. 2016 Nov 2; 7:1573. eCollection 2016.
Rachlin, H. (1985) Pain and behaviour. Behavioral and Brain Sciences 8(01):43 – 53; doi: 10.1017/S0140525X00019488
Slater M & Wilbur S. (1997) A Framework for Immersive Virtual Environments (FIVE): Speculations on the Role of Presence in Virtual Environments. The MIT Press Journals. Posted Online March 13, 2006. https://doi.org/10.1162/pres.1997.6.6.603
Wender et al. (2009) Interactivity influences the magnitude of virtual reality analgesia. J Cyber Ther Rehabil. 2009 Spring; 2(1):27-33.
Wiederhold et al. (2014) Virtual reality as a distraction technique in chronic pain patients. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014 Jun; 17(6):346-52. doi: 10.1089/cyber.2014.0207.

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