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septiembre 2022

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El TDAH en la etapa preescolar: Una revisión narrativa

silhouette photo of jumping children

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Resumen:

El Trastorno por Déficit de Atención (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo muy heterogéneo y altamente prevalente en población infanto-ju- venil. La detección del TDAH en la etapa preescolar (entre los 3 y 5 años) permitiría intervenir de manera precoz, reducir sus síntomas y modificar el curso del trastorno.

El presente estudio tiene como objetivo revisar de manera narrativa el concepto del TDAH en población preescolar, sus características, los instrumentos que permiten su detección y los tratamientos disponibles.

Los síntomas clínicos del TDAH en preescolares no son tan frecuentes como se ha pensado tradicionalmente y además presentan una gran validez predictiva, manteniéndose con frecuencia a lo largo de los años. La presentación del TDAH más frecuente en esta etapa es la hiperactiva/impulsiva y las presentaciones con predominancia de inatención aparecen con poca frecuencia.

La evaluación del TDAH abarca la detección de psicopatología general que pueda ser comórbida al TDAH o bien que permita un correcto diagnóstico diferencial. Existen escalas de evaluación de síntomas de TDAH que son fiables para la detección clínica del trastorno y deben combinarse con medidas que evalúen posibles dificultades asociadas.

Las intervenciones familiares son las más frecuentemente utilizadas, no siendo recomendado el tratamiento farmacológico hasta los 6 años. Sin embargo, los resultados de efectividad de los tratamientos son poco robustos. Es necesaria una intervención preventiva precoz en la etapa preescolar con casos que presenten o estén en riesgo de presentar TDAH y no “sentarse y esperar” si bien se necesita encontrar intervenciones más efectivas.

Autores: Jonatan Molina-Torres, Mireia Orgilés y Mateu Servera

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Podcast recomendado: Psicología sin chorradas

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Hoy escuché el podcast Psicología Sin Chorradas de Ramón Nogueras y lo he disfrutado muchísimo. Es un podcast de 9 episodios de 20 minutos de duración que aborda diferentes aspectos de la psicología clínica, infantil, toma de decisiones, sexualidad y mucho más. Para mi fue una grata sorpresa escucharlo porque los podcast de psicología suelen ser de entrevistas. Pero este es un podcast diferente, con una muy buena producción, efectos de sonido y una narrativa que te sumerge en la historia y de deja con gana de saber más.

Lista de episodios:

  1. Cómo cambiamos en terapia. Este episodio explica cómo los terapeutas usamos el lenguaje verbal y no verbal como procedimientos de cambio.
  2. Por qué haces lo que haces. Explica en términos breves y con una invitada de lujo, Miriam Rocha, qué es el análisis funcional y por qué lo utilizamos.
  3. Tomamos decisiones de mierda. El episodio explica el efecto Dunning-Kruger y por qué los humanos, aunque somos racionales, cometemos muchos errores.
  4. Lo que podemos aprender de los animales. Desarrolla los principios de aprendizaje que compartimos los humanos con otras especies.
  5. ¿Por qué comes cómo comes?: Este episodio explica los trastornos alimentarios.
  6. No todo va a ser follar. Análisis psicológico del sexo
  7. Esos locos bajitos. Cómo funciona la terapia infantil.
  8. Y lo juegan las máquinas. Explora los diferentes tipos de adicciones.
  9. Pseudoterapias y otras malas hierbas. Diferencia qué es la psicoterapia de las pseudoterapias más comunes de la actualidad.

Cómo escucharlo

Todos los episodios están en Sonora, una plataforma paga de podcasts exclusivos. Para escuchar los episodios debe descargar la aplicación (disponible para iOS y Android), suscribirte y buscar Psicología sin Chorradas. Sonora cuesta 4.49 dólares al mes, pero puedes probarla gratis por 14 días. Más que suficiente para que escuchar los 9 capítulos.

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Cómo pedir perdón

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Hay veces que una relación importante se destruye. Bien por algo que ocurre poco a poco, comiéndolo todo como una gangrena que se expande, o bien por algún suceso que una de las partes vive como la hoja de una cuchilla que cercena toda posibilidad de relación. Creo que las primeras son más difíciles de reparar que las segundas (el otro se acostumbra a estar dolido y poco a poco empieza a vivir la relación como una fuente de sufrimiento que como algo nutritivo, mientras que en las que se rompen de golpe queda el anhelo o el recuerdo de ese vínculo como algo bueno). Pero también que la capacidad de amar de las personas es algo increíble, muchas veces capaz de cosas tan hermosas como el perdón o dejar una puerta que no se cierra del todo al otro, si bien para todo ello, como para casi cualquier proceso humano, deben darse las condiciones adecuadas.

Dicho esto, también quiero rebajar tus expectativas con este artículo: no hay fórmulas perfectas que garanticen nada cuando se trata de relaciones humanas. Las personas tienen capacidad de libre elección, por lo que no depende exclusivamente de ti que las cosas en una relación de dos ocurran, por mucho que lo hagas perfecto. Así que está bien si este artículo te ayuda o te da ganas de intentarlo, pero asume que tu margen de maniobra es el que es.

Como pedir perdón parece un proceso sencillo, que aparentemente consiste en pronunciar las disculpas, pero va mucho más allá. En primer lugar, hay que mostrar empatía y un reconocimiento sincero del dolor del otro y, en segundo lugar, debemos realizar alguna acción “reparadora” del malestar del otro.

Reconocer el daño del otro requiere de una condición previa: que empaticemos con el otro como para entenderlo, y en caso de no ser capaces de hacerlo, pedirle humildemente al otro que nos lo explique. El error habitual aquí, suele ser el de negar la vivencia del otro, con frases del tipo “te pido perdón, aunque no es para tanto” o “si algo te ha ofendido te pido disculpas, pero no creo que…” y similares que convierten la disculpa en una mera formalidad, ya que estás recalcando que no hay nada de lo que disculparse, y es culpa del otro el estar enojado. Otro error frecuente es el de pedir disculpas justificándose o presentando la ofensa como la consecuencia de la conducta del otro “te pido perdón por enfadarme, pero es que me llevas al límite” o “discúlpame por entrometerme, pero si no lo hago yo tú no lo haces” o mierdas similares.

Así que antes de preguntar cómo pedir perdón a mi pareja, amigo o a quien sea, piensa en primer lugar si estás dispuesto a asumir que el otro tiene derecho a estar dolido, y, sobre todo, si el dolor del otro te importa por encima de llevar razón, señalar lo que el otro hace mal o justificarte.

Entiende además que el otro necesita ver que te importa su dolor y que quieres acogerlo, aunque eso implique oír cosas que no te gusten porque te ponen como el malo de la película, pues siento decirte que si lo que pretendes es un “pasar página” o “seguir adelante” o “borrón y cuenta nueva” lo que quieres es estar bien, no reparar el daño. El dolor requiere ser expresado, legitimado y acogido para sanar. La persona dolida necesitará, a veces en repetidas ocasiones, expresar cómo se siente con lo sucedido y explicar en detalle por qué le ha dolido y cómo eso le enfada o decepciona profundamente, y a ti te tocará oír ese discurso doliente varias veces. No puede haber arrepentimiento si queremos pasar por algo lo sucedido, si deseamos dejarlo atrás: cuando algo te importa, lo atiendes.

Son ya unos añitos como psicólogo y creo que ninguna fórmula es más eficaz que decir: “claro que quiero arreglar las cosas contigo, pero sobre todo lo que me importa no es si estamos bien, si no el hecho de que tú estés dolido. Por favor, cuéntame qué te duele, pues, aunque sea incómodo para mí oírlo atender tu dolor me importa más que nada”. Joder, qué frase, tiene muchísima miga: en primer lugar, porque muestra que estamos de verdad dispuestos a lo que sea necesario para arreglarlo, en segundo lugar, porque le damos permiso al otro para estar mal y sobre todo, porque muestra un interés real en la persona, en el otro, por encima de lo que yo quiero, que es volver a tener relación.

Por orgullo, por falta de empatía, por miedo a lo que nos diga el otro o por culpa, muchas veces queremos arreglar las cosas y el otro siente que no importa, si no que importa arreglarlo y ya, sintiéndose utilizado o doblemente dolido porque su dolor vuelve a no importar y a ser negado.

El otro proceso del asunto, una vez reconocido, validado y acogido el dolor del otro, es el de realizar una acción reparadora. En todo manual sobre como arreglar mi relación de pareja, familiar o amistad, este debería ser al menos, el otro 50 % del volumen. Y es que reconocer el dolor del otro es una parte importantísima, pero se quedaría en un brindis al sol, vacía de contenido, si no hiciésemos algo para intentar reparar el daño que hemos realizado. Cuál es esa acción en cada caso es difícil de saber, pues dependerá enormemente de qué ocurrió y de cómo es el otro y lo que valora. Además, muchas veces el daño no puede deshacerse, pero creo que más que la eficacia de dicha acción reparadora es la intención lo que importa: que el otro nos vea dispuestos a hacer algo incómodo, intentarlo de corazón o esforzarnos por él, le transmite que realmente nos importa, y eso suele pesar mucho.

Por cierto, otra cosa que te recomiendo, en vez de buscar por internet, es acercarte al otro y preguntarle con sinceridad y humildad, qué necesita para que podáis arreglar de una vez por todas, lo vuestro. Y es que, en las relaciones, nos sentimos tan asustados, que muchas veces, se nos olvida preguntar.

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Recomendaciones para el uso correcto de las autorevelaciones en psicoterapia

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Alberto Gimeno, autor del libro Mejorando los resultados en psicoterapia: Principios terapéuticos basados en la evidencia, publicó un valioso hilo en Twitter con recomendaciones para hacer un buen uso de las autorevelaciones:

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Prevención del trastorno por juego de azar (guía)

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El Instituto de Adicciones de Madrid Salud publicó una completa guía para profesionales de salud mental para prevenir la audición por juegos de azar.

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Musicoterapia: sin evidencia ni confianza en estudios 

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Adrián Mateos para Redacción Médica:

Los ministerios de Sanidad y Ciencia han exteriorizado su “baja confianza”en torno a los efectos positivos de la musicoterapia como tratamiento para la ansiedad, el estrés y la depresión. Apuntan, en este sentido, que no existe evidencia que avale la efectividad de esta práctica dadas las limitaciones y el “elevado sesgo” de los estudios que se han publicado al respecto.

En un informe sobre la eficacia y la seguridad de la musicoterapia empleada para reducir la ansiedad, el estrés y la depresión, que forma parte de la campaña de análisis de pseudoterapias#CoNprueba, Sanidad y Ciencia inciden en que las revisiones analizadas “carecen de elementos metodológicos esenciales” en torno a la esta práctica, que consiste en el uso de música para estimular cambios positivos en el estado de ánimo y el bienestar general. Al respecto, sostiene que “la evidencia en la que se sustentan los resultados positivos obtenidos está sujeta a un alto riesgo de sesgo y presenta inconsistencias”.

En Psyciencia hemos publicado algunos artículos de investigación que apoyan el uso de la musicoterapia en ciertas problemáticas y poblaciones específicas, por ejemplo en personas con Alzheimer. Sin embargo los nuevos metanálisis y revisiones sistemáticas cuestionan fuertemente la calidad de los datos presentados hasta este momento. Ese es el trabajo de la ciencia: analizar los datos y depurarlos.

Lee el artículo completo en Redacción Médica.

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«He visto más vidas cambiar por dejar relaciones y trabajos que por practicar mindfulness»

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Estoy completamente de acuerdo con Dario. No podemos estar enseñando mindfulness para aguantar los problemas, cuando podríamos ayudar a nuestros consultantes a desarrollar las habilidades necesarias para hacer los cambios que necesitan.

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La responsabilidad del exceso de peso no es individual; la prevención debe ser un cometido social que combata este asunto de salud pública

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Julia Diez para El País:

La prevención de la obesidad es un problema social que ha pasado a ser un problema de salud pública. La mayor prevalencia de sobrepeso en los grupos más vulnerables no se debe ni a su falta de conocimientos ni a una falta de conciencia sobre su salud o la de sus hijos. Y más allá de la alimentación y la actividad física, tiene mucho que ver con el aumento del precio de los alimentos, la pobreza energética, o el acceso a una vivienda y a un empleo dignos.

Lee el artículo completo en El País.

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La fórmula científica para tranquilizar y dormir a los bebés cuando lloran

child baby newborn arms

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Inés Sánchez para El País:

Los científicos ha comparado cuatro métodos: pasear con los niños en brazos, permanecer sentados mientras los cogían, dejarlos en una cuna estática y utilizar una cuna mecedora. Tanto el primero como el último método conseguían calmarlos, por lo que se sugiere que no es suficiente sostener a los niños cuando se alteran y es necesario el movimiento. Después de esos cinco minutos de paseo, ninguno lloraba y el 45% se había dormido.

Lee el artículo completo en El País.

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No hay diferencias cerebrales en las personas con depresión

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El paradigma biomédico de la salud mental para la depresión se puede resumir así: existen diferencias estructurales en las personas con depresión. Si logramos identificarlos podemos desarrollar tratamientos (medicamentos e intervenciones quirúrgicas) que las puedan prevenir y curar.

Esta idea ha monopolizado la investigación y desarrollo de tratamientos psiquiátricos durante la segunda mitad del siglo 20, pero sus resultados han sido bastante estériles. Se han desarrollado miles de investigaciones y no se ha encontrado un marcador útil para la prevención y tratamiento.

Algunos investigadores argumentan que la falta de hallazgos consistentes se debe a la heterogeneidad metodológica de las investigaciones, los diferentes diseños de investigación, las diferencias en los factores inclusión y exclusión, los distintos enfoques metanáliticos o la disparidad de la duración, severidad y episodios depresivos de los participantes.

La investigación

Así que para aclarar si realmente no existen diferencias cerebrales entre las personas con depresión y sin depresión, una reciente investigación (descarga aquí) de JAMA Psychiatry investigó sistemáticamente una amplia gama de modalidades de investigación neurocientíficas, genéticas y dos factores sociales.

Neuroimágenes

Incluyeron imágenes de resonancia magnética estructural (IRM), imágenes de tensor de difusión, IRM basadas en tareas funcionales y en estado de reposo en condiciones casi ideales.

También se compararon los datos de riesgo poligénico de la depresión con la prueba PsychArray BeadChip, un instrumento que evalúa las variantes genéticas asociadas con los trastornos psiquiátricos más comunes.

Por último se analizaron las variables ambientales como el maltrato infantil y el apoyo social por medio de dos cuestionarios: el Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) y el Social Support Questionnaire (F-SozU).

Representación esquemática del diseño de investigación y procedimiento analítico. Para todas las modalidades, los modelos univariados estándar se calculan para encontrar la única variable que muestra la mayor diferencia entre los individuos depresivos y los sanos, lo que representa un límite superior para las diferencias de grupo univariadas. Luego, se estima el tamaño del efecto, la superposición distribucional y la utilidad predictiva para estas variables pico de las diferentes modalidades. η2= tamaño del efecto del modelo estadístico. MACS = Estudio de cohorte afectiva de Marburg-Münster. MRI = Imagen de Resonancia Magnética.
Representación esquemática del diseño de investigación y procedimiento analítico. Para todas las modalidades, los modelos univariados estándar se calculan para encontrar la única variable que muestra la mayor diferencia entre los individuos depresivos y los sanos, lo que representa un límite superior para las diferencias de grupo univariadas. Luego, se estima el tamaño del efecto, la superposición distribucional y la utilidad predictiva para estas variables pico de las diferentes modalidades. η2= tamaño del efecto del modelo estadístico. MACS = Estudio de cohorte afectiva de Marburg-Münster. MRI = Imagen de Resonancia Magnética.

Se excluyeron los sujetos que tenían historia de enfermedades neurológicas, médicas, autoinmunes, inflamatorias, diabetes, infecciones o enfermedades cardiacas. La muestra final fue de 1809 personas, 948 personas sin depresión (grupo control) y 861 personas con depresión leve, moderada y severa, diagnosticada con el SCID-I, una entrevista clínica estructurada.

Resultados

Los resultados fueron abrumadores: los individuos sanos y deprimidos son sorprendentemente similares con respecto a las medidas genéticas y neurobiológicas univariadas:

  • Neuroimágenes: En condiciones estadísticamente ideales, las neuroimágenes solo tenían una precisión del diagnóstico del 53.5 % y 55.6 %. Esto es básicamente lo mismo que tirar una moneda al aire para evaluar la probabilidad de que una persona sufra depresión.
  • Evaluación genética: La evaluación del riesgo poligénico fue levemente más precisa que las neuroimágenes, pero no por mucho. Tuvo una precisión del 58.3 %, pero de igual forma todavía no es mejor que tirar una moneda al aire.
  • Factores ambientales: El apoyo social y el maltrato en la infancia se relacionó directamente con la depresión y tenía una presión del diagnóstico de más de 70 %. Cabe añadir que la investigación no evaluó otras variables socioambientales como el trauma, abuso sexual, abuso físico, perdida de empleo, perdida de la pareja, inseguridad económica o bullying. Es muy probable que estas variables puedan incrementar substancialmente su valor predictivo.

En la siguiente imagen se puede observar que a nivel cerebral no hay diferencias significativas entre una persona con y sin depresión, pero sí entre alguien que sufrió maltrato en la infancia y alguien que no.

Izquierda: η2 tamaño del efecto parcial de variables individuales que muestran el mayor efecto general en cada modalidad. Las barras de error indican el límite superior e inferior para los intervalos de confianza de arranque para η2 parcial. Derecha: precisión de clasificación equilibrada para todas las modalidades basada en la regresión logística de variables individuales que muestran el mayor efecto. En el lado derecho de la figura se trazan gráficas de estimación de densidad kernel de valores desconfundidos, incluida la superposición de distribución para participantes sanos y depresivos. HC = controles sanos, MDD = trastorno depresivo mayor, DTI = imágenes de tensor de difusión, FA = anisotropía fraccional, MD = difusividad media, RS = resonancia magnética funcional en estado de reposo.
Izquierda: η2 tamaño del efecto parcial de variables individuales que muestran el mayor efecto general en cada modalidad. Las barras de error indican el límite superior e inferior para los intervalos de confianza de arranque para η2 parcial. Derecha: precisión de clasificación equilibrada para todas las modalidades basada en la regresión logística de variables individuales que muestran el mayor efecto. En el lado derecho de la figura se trazan gráficas de estimación de densidad kernel de valores desconfundidos, incluida la superposición de distribución para participantes sanos y depresivos. HC = controles sanos, MDD = trastorno depresivo mayor, DTI = imágenes de tensor de difusión, FA = anisotropía fraccional, MD = difusividad media, RS = resonancia magnética funcional en estado de reposo.

Conclusión

Los autores consideran que ni las imágenes cerebrales ni los exámenes de riesgo poligénico pueden considerarse informativos desde una perspectiva psiquiátrica personalizada, ya que ambos grupos son casi indistinguibles. Y, en general, ninguna de estas dos modalidades explicó más del 2 % de la variación entre sujetos sanos y depresivos.

Estos resultados contrastan con los factores ambientales autoinformados, como el maltrato infantil o el apoyo social percibido, que explican de 6 a 48 veces más variación interindividual en comparación con la neuroimagen y los datos genéticos. Asimismo, la similitud distribucional entre sujetos sanos y deprimidos, incluso en las variables individuales que muestran la mayor diferencia.

¿Cómo explicar la discrepancia entre la realidad epidemiológica de los pacientes y la falta de desviación neurobiológica?

Los autores sostienen que:

  • Es posible que los datos de las neuroimágenes no estén funcionando porque se están midiendo propiedades del cerebro que son irrelevantes para la depresión.
  • Es necesario dirigir los esfuerzos de investigación hacia mediciones cerebrales que sean temporal y espacialmente más finas y, por lo tanto, podrían proporcionar información clínicamente más relevante.
  • Las técnicas de neuroimagen más sofisticadas, como los análisis de conectomas basados en la teoría de grafos, la adquisición mejorada de datos de IRMf o la imaginología estructural de alto campo, podrían mejorar el potencial de los datos de neuroimagen para proporcionar biomarcadores de enfermedades univariantes.

Comentarios

Me parece contradictorio que se sigan recomendado otros métodos de investigación neurocientífica para seguir tercamente buscando marcadores cerebrales de la depresión cuando las investigaciones, no solo esta, están diciendo que no hay diferencias estructurales y que son los factores socio ambientales los más importantes. Factores en los que tenemos mucho que trabajar: reducir maltrato infantil, estabilidad económica, mejores oportunidades laborales, reducir el bullying, etc. Hay más de 300 millones de personas con depresión en el mundo, no porque tengan algo diferente en sus cerebros, sino porque el mundo se está haciendo cada vez más doloroso para ellos.

Referencia: Winter, N. R., Leenings, R., Ernsting, J., Sarink, K., Fisch, L., Emden, D., . . . & Hahn, T. (2022). Quantifying deviations of brain structure and function in major depressive disorder across neuroimaging modalities. JAMA Psychiatry, 79(9):879-888. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1780

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