octubre 2017

El ABA (Applied Behavior Analysis) es la ciencia aplicada que usa los principios de aprendizaje para tratar de generar cambios en los comportamientos que son socialmente significativos (Cooper, 2007). Estas leyes generales describen relaciones entre comportamientos y eventos ambientales y fueron desarrollados por una ciencia básica denominada Análisis Experimental del Comportamiento (Hersen & Sledge, 2002). Los principios de conducta en los que hace hincapié ABA son aquellos relacionados con el condicionamiento operante: reforzamiento, castigo, extinción, control de estímulos y discriminación. En el campo del autismo sirven para orientar los procedimientos que tendrán como objetivo mejorar las áreas del lenguaje, académica, juego, social y autovalimiento (Leaf & Mc Eachin, 2008).

Los aportes fundamentales del ABA para el tratamiento de los trastornos del desarrollo han llevado erróneamente a que se lo identifique como un tipo de enfoque o un conjunto de técnicas dirigido pura y exclusivamente al autismo (Dillenburger & Keenan, 2009), sin embargo las investigaciones demuestran que esta ciencia también ha desarrollado intervenciones que cuentan con respaldo empírico en ámbitos terapéuticos, educativos, negocios e industria, deportes, salud y medicina; en contextos individuales y grupales (Hersen &  Sledge, 2002; Martin & Pear, 2007).

Intervención conductual temprana e intensiva en autismo

El denominado “Programa Lovaas” desarrollado en la Universidad de California (UCLA) fue pionero en demostrar empíricamente que una intervención intensiva, temprana, conductual, en el ambiente natural del niño/a e incluyendo a la familia en el tratamiento puede mejorar en forma significativa los déficits que encontramos en esta población (Lovaas, 1987; McEachin, Smith & Lovaas, 1993). Si bien fue el primero en llevar a cabo estudios que respalden su aplicación en el campo del autismo, posteriormente se han desarrollados otros dentro del ABA. En la actualidad el Pivotal Response Training (PRT), Early Start Denver Model (ESDM), Verbal Behavior (VB) son alguno de los más conocidos, cada uno con sus características particulares y sus estudios de  evidencia. Este crecimiento en diversos paquetes de tratamientos globales ha llevado a que el término EIBI (siglas en inglés para Intervención Conductual Temprana e Intensiva), no se restrinja al “Programa Lovaas” únicamente, y sea una denominación genérica utilizada para agrupar la variedad de intervenciones de corte conductual (Green, Brennan & Fein, 2002; Degli Espinosa, 2011).

Dentro de la literatura de los currículos de EIBI el lenguaje, área nuclear en la intervención, suele estar dividido en dos grandes áreas: receptivo, para referirse a la comprensión de lo que los otros dicen y expresivo para hablar del lenguaje que es usado para relacionarse con las personas. Esta nomenclatura proviene del campo de la psicolingüística y es utilizada por los programas ABA “clásicos” para dar tratamiento al lenguaje (LeBlanc, Esch, Sidener & Firth, 2006). Sin embargo, el Enfoque “Conducta Verbal” es una de las excepciones, incluyendo una clasificación específica del lenguaje, cuyo nacimiento y desarrollo se produce dentro del marco analítico conductual (Sundberg & Partington, 1998; Sundberg & Michael, 2001).

Conducta verbal en autismo

El Enfoque de la Conducta Verbal (Barbera & Rasmussen, 2007) es un tratamiento global basado en ABA que tiene como característica la utilización de la clasificación skinneriana del lenguaje (Skinner, 1957) y el uso de formas de enseñanza estructurada y naturalizada (Sundberg & Partington, 1998). Otro aspecto de suma importancia es la utilización de estrategias de enseñanza basadas en investigación sobre motivación (Sundberg & Michael, 2001). Su difusión comenzó con la edición del libro Teaching language to children with autism or other developmental disabilities, escrito por Mark Sundberg y James Partington (1998). En este libro se presentan por primera vez en forma organizada diversas estrategias de corte conductual para el desarrollo del lenguaje en niños y niñas con trastornos en el desarrollo del lenguaje.

Definición de lenguaje

El término “lenguaje” ha encontrado diferentes definiciones a lo largo de la historia, siendo posible hallar tanta variedad de conceptualizaciones como autores (Colombo, 2008). Popularmente la gente se refiere al lenguaje para dar cuenta de dos personas hablando o estableciendo algún tipo de comunicación. Algunos autores conciben al lenguaje como exclusivo del hombre y señalan que es función de variables innatas (Chomsky, 1959; Colombo, 2008). Otros señalan que el lenguaje es fruto de sistemas de procesamiento internos que se encargan de decodificar, clasificar, almacenar y recuperar la información verbal (Feldberg & Demey, 2015). En otras palabras, no es posible establecer en la actualidad una definición unánime del término lenguaje. Para salvar esta dificultad, el análisis aplicado de la conducta acuñó el término Conducta Verbal propuesto por B. F Skinner (Skinner, 1957).

Lenguaje como conducta verbal

La respuesta verbal es entendida como un comportamiento y analizada a partir de la triple contingencia, es decir, la observación de los estímulos ambientales que ocurren antes y después de cada respuesta (Skinner, 1957; Virués Ortega & Miguel, 2013). Una concepción tradicional alude que el lenguaje no puede aprenderse por los mismos principios del aprendizaje que otros comportamientos (Chomsky, 1959; Colombo, 2008), sin embargo en la actualidad hay diversos estudios que demuestran que es posible generar cambios significativos en el lenguaje basados en estrategias analítico-conductuales (Greer & Ross, 2014; para un resumen actual de la investigación en Conducta Verbal ver Pérez Fernández, 2016).

El término “Conducta verbal” es un tipo de respuesta específica que hace referencia a la interacción que se da entre un Hablante y un Oyente. Este comportamiento se caracteriza porque el hablante es reforzado por la mediación de un escucha, diferenciándose de una “conducta no verbal” en la que la respuesta de una persona se ve afectada por las consecuencias directas que experimenta con el ambiente (Skinner, 1957). Por ejemplo, si una persona se sirve un poco de jugo en un vaso, los movimientos realizados de agarrar la jarra e inclinarla se verán reforzadas por el líquido que cae dentro del vaso. Esto sería una conducta no verbal ya que el refuerzo se da sin que otra persona intervenga. Pero si esta misma persona le dice a su pareja “¿me podrías servir un poco de jugo?”, y con ello consigue que le pongan jugo en su vaso, esta consecuencia estaría mediada por otra persona, entrando de esta manera en la definición de Conducta Verbal.

Análisis funcional del lenguaje

Es importante realizar una distinción entre el estudio formal del lenguaje y el funcional. Desde la perspectiva formal el estudio del lenguaje implica establecer como objeto de estudio la topografía (Sundberg, 2007). Con topografía hacemos referencia a la forma o estructura del lenguaje. Un análisis formal podría darse cuando un lingüista estudia la correcta utilización de las palabras en una oración, por ejemplo el dequeísmo: “pienso de que tenemos trabajo”. Una fonoaudióloga utiliza una perspectiva formal cuando trabaja sobre la articulación de un fonema en un niño.

Una característica esencial del análisis formal es que el mismo puede realizarse en  ausencia del hablante, incluso puede no saberse las condiciones bajo las cuales la persona realizó determinadas conductas verbales. En el marco analítico-conductual no es la topografía (la forma) de la conducta lo que orienta el análisis sino que se centra en la relación entre las conductas y el ambiente. En un análisis funcional no importa la forma que tome una conducta sino qué función cumple.

El Enfoque de la Conducta Verbal es un tratamiento global basado en ABA que tiene como característica la utilización de la clasificación skinneriana del lenguaje

Por lo tanto, cuando hablamos de conducta verbal no nos estamos refiriendo exclusivamente a las respuestas vocales, habladas. Como se dijo anteriormente, el término Conducta Verbal  enfatiza aquellas respuestas en  las que otra persona media las consecuencias y por lo tanto podemos encontrar topografías diversas: vocal, señas, PECS (Picture Exchange Communication System), escritura, etc. (Carbone, Sweeney-Kerwin, Attanasio & Kasper, 2010; Virués Ortega & Miguel, 2013).

Esta distinción sirve para demarcar el campo de estudio de los diferentes enfoques, sin embargo no se rechazan ni se minimizan los trabajos realizados por las modelos centrados en el estudio de la forma del lenguaje, pero se plantea necesaria la complementariedad con un acercamiento funcional que pueda identificar las variables contextuales que explican el desarrollo del mismo.

Hablante y oyente: organización de los programas de trabajo

En una interacción social se presentan diferentes funciones de lenguaje, en este apartado se describirán las respuestas de acuerdo a su relación con los estímulos ambientales, la clasificación que de esta descripción se desprende y el impacto en el currículo de los tratamientos.

Oyente

Oír no es una simple tarea pasiva, por el contrario, requiere por parte de quien está escuchando un rol activo. Los sujetos que escuchan deben ser capaces de discriminar los diferentes estímulos del contexto para responder adecuadamente a cada uno de ellos y de esta manera saber reforzar la conducta de la persona que está hablando. Las respuestas emitidas por un Oyente  pueden ser variadas pero todas están caracterizadas por tener un antecedente verbal (la conducta verbal de un Hablante). En el tratamiento de niños y niñas con autismo un programa común que trabaja la función de Oyente es el denominado “discriminación receptiva de imágenes” donde se pide al niño/a que señale una imagen en particular.

Hablante

En esta instancia el sujeto, en función de los eventos ambientales, emite una conducta verbal recibiendo consecuencias particulares por parte de un Oyente. Las conductas englobadas en la función de Hablante pueden diferenciarse, y por lo tanto clasificarse, de acuerdo a los antecedentes y consecuencias específicas. Skinner, en su libro “Conducta Verbal” (1957), describió seis operantes básicas: mando, tactos, ecoica, intraverbal, textual y transcripción. Por cuestiones de espacio desarrollaremos solamente las primeras cuatro.

Mando

El mando en palabras simples es pedir algo que uno quiere. El término hace referencia a la operante verbal que especifica su propio refuerzo y que es controlada por las operaciones de establecimiento (OE). Veamos la definición por partes:

Al hablar de “especifica su propio refuerzo” nos referimos a situaciones como cuando una persona pide un café en un bar, está diciendo claramente qué es lo que quiere. Cuando se le pregunta a una persona “¿cómo te llamas?” se está solicitando un tipo de información en especial. Cuando un niño señala el biberón da a entender que quiere la leche. En otras palabras, el mando es la única operante verbal que describe al Oyente cuál es la consecuencia que espera recibir.

La siguiente parte de la definición, “es controlada por las operaciones de establecimiento”, tiene relación con el hecho de que las OE son modificaciones ambientales que aumentan el valor de un refuerzo y la probabilidad de que ocurran aquellas respuestas que en el pasado obtuvieron esa consecuencia. Dentro de las OE se encuentran la privación o estimulación aversiva a la cual está sometida un sujeto. Un niño al cual un adulto está abrazando muy fuerte (estimulación aversiva) puede decir “soltame” (mando que especifica cuál es la consecuencia deseada). Una persona que no ha ingerido líquido durante mucho tiempo (privación) pide en un kiosco agua (mando).

Como se puede observar, la sola presencia de un objeto no es suficiente para que se emita el mando sino que hay que tener en cuenta aquellas variables que hacen que ciertos refuerzos sean “más valiosos” en un determinado momento.

La topografía del mando no es lo que define a esta operante verbal. Como se dijo, la forma de un comportamiento es insuficiente para establecer su función. Una misma función puede tomar diversas formas de respuesta: Un niño que no ve a su padre hace largo tiempo le dice “vamos a jugar” y como consecuencia obtiene unos minutos de juego con su papá. El niño emitió un mando (“vamos a jugar”) y obtuvo el refuerzo deseado (jugar con el padre). Sin embargo, el mismo comportamiento puede tomar otra topografía. El niño golpea a su hermanito menor y el padre para “tranquilizarlo” lo lleva a parte y se pone a jugar con él. Como se puede observar, la forma es diferente (un pedido vocal ≠ golpear al hermano) pero la consecuencia es la misma (jugar con el padre unos minutos).

Las investigaciones demuestran que en el campo del autismo hay una independencia en el desarrollo de las operantes verbales y que por lo tanto la enseñanza de una operante verbal no implica per se que se desarrolle otra operante verbal que no fue entrenada (Skinner, 1957; Greer & Speckman, 2009). Este punto es crítico ya que muchos manuales (“The Me Book”, Lovaas et at, 1981; “Intervention for Young Children with Autism”, Maurice, Green & Luce, 1996; “A Work in Progress”, Leaf & McEachin, 1999) centran su enseñanza en desarrollar respuestas de Oyente (señalar o tocar “jugo” cuando se le pide) pero no enseñan mandos (pedir “jugo”) de forma directa y/o intensiva en los inicios del tratamiento (LeBlanc, Esch, Sidener & Firth, 2006). Es por ello que muchos niños/as no pueden pedir apropiadamente aquello que desean o tienen un repertorio de mandos limitado.

Por lo tanto una característica central del enfoque de conducta verbal será la  enseñanza directa de Mandos, que tendrá una gran variedad de consecuencias positivas: aumenta la espontaneidad y el papel activo en la comunicación, ayuda a que el niño/a pueda controlar su ambiente de forma adecuada, disminuyen los problemas de conducta y hace que la interacción social sea más valiosa, ya que las personas al mediar los pedidos nos asociaremos a todos los intereses del niño/a como “señal” de disponibilidad de refuerzos (Sundberg  &  Michael 2001; Miklos & Dipuglia, 2009). Una gran variedad de pedidos se enseñaran: objetos presentes/ausentes, acciones, atención, personas, información, de negación, ayuda, compuestos, entre otros. Cada uno de ellos deberá ser enseñado mediante procedimientos específicos que tomen en cuenta las variables naturales de cada uno (para un resumen comparativo de los dos enfoques ver Kates- McElrath & Axelrod, 2006).

Ecoica

La conducta ecoica ocurre cuando un sujeto (Hablante) emite una respuesta idéntica a la conducta verbal de otro, por ejemplo cuando un terapeuta dice “pelota” y el niño dice “pelota” y es elogiado por ello.

Formalmente podemos definir esta operante verbal como aquella conducta que es controlada por estímulos discriminativos verbales que se corresponden punto por punto con la respuesta. Es decir, la respuesta ecoica debe ser idéntica a los estímulos verbales ante los cuales ocurre. A su vez, tanto los estímulos antecedentes como la respuesta deben ser emitidos en la misma modalidad sensorial (similitud formal). Repetir sonidos, palabras y frases escuchadas, imitar la misma seña observada, etc., son respuestas ecoicas. Si se le dice a un niño la palabra “mono” y éste hace los movimientos de un mono estaríamos hablando de otra operante verbal ya que no tienen similitud formal. A diferencia del mando, las ecoicas están mantenidas por reforzamiento no específico, ya que en la respuesta no se le informa al Oyente la consecuencia que uno quiere obtener, sino que se obtiene algún tipo de reforzamiento condicionado generalizado como reconocimiento social y atención.

La conducta ecoica cobra vital importancia para el desarrollo de otras operantes verbales como mandos, intraverbales y tactos. En el tratamiento de niños/as con autismo se puede enseñar a pedir (mandos) o incluso a “nominar” imágenes (tacto) a través de la operante ecoica.  Por ejemplo, para el desarrollo de mandos, el o la terapeuta puede tener el auto favorito del niño y al ver que muestra señales de querer jugar con el (acercamiento, intentar agarrarlo) le dice “auto”, cuando el niño emite la respuesta “auto” (ecoica) el terapeuta le entrega el auto y refuerza el pedido. Con el desvanecimiento adecuado de la ayuda el niño podrá emitir el pedido cuando esté motivado para jugar con el auto.

una característica central del enfoque de conducta verbal será la  enseñanza directa de Mandos,
que tendrá una gran variedad de consecuencias positivas

Actualmente la investigación sobre conducta derivada y compleja está dando mucha importancia a la conducta Ecoica y la señalan como uno de los componentes activos para el desarrollo de las mismas (Horne & Lowe, 1996; Lowenkron, 2004; Joyce, 2006).

En niños no vocales la imitación motora tiene las mismas propiedades que la operante ecoica vocal y por lo tanto se puede desarrollar un procedimiento similar para expandir los pedidos (Carbone, 2006). Por ejemplo, puede enseñarse al niño a tocarse la mejilla con el dedo índice como imitación, para luego, una vez establecida esa conducta en el repertorio del niño, entregar un caramelo cada vez que el niño realiza este comportamiento.

Tacto

El término tacto proviene del inglés “contacting” para hacer referencia a la conducta verbal que entra en “con-tacto” con los eventos del ambiente. Es controlada por estímulos discriminativos no verbales y mantenida por reforzamiento generalizado de la comunidad verbal.

Veamos la definición por partes:

• “Es controlada por estímulos discriminativos no verbales(…)”: En este caso la operante es función de elementos del ambiente físico que son percibidos bajo distintas modalidades sensoriales: visual, táctil, olfativa, gustativa y auditiva. Ejemplos de estímulos no verbales son: la presencia de un objeto, evento o acción que vemos, un sonido, un olor, una sensación en la piel, una emoción, entre otros.
• “(…)mantenida por reforzamiento generalizado”: Si la emisión de la conducta es seguida de un reforzador como el elogio o atención (refuerzo no específico) es más probable que se vuelva a repetir ante la presencia de estímulos similares. Podríamos decir que la función del tacto es informar al Oyente aquello del ambiente con lo que uno está interactuando. Ejemplos de tactos que se realizan en la vida cotidiana puede ser cuando un niño mira el cielo dice “luna” y la mamá le dice “si, esa es la luna, que linda que está”; o cuando un joven que, al ver un partido de fútbol con sus amigos, dice “qué rápido corre Messi” y obtiene comentarios de sus pares.

En el tratamiento de niños con autismo es común el programa de “nominación expresiva de imágenes” en donde se le presentan al niño imágenes y este debe nombrar aquello que observa, siendo felicitado por el adulto. Por ejemplo, ante la presencia de la imagen de un auto, el niño dice “auto” y recibo un “muy bien” por parte del terapeuta. Si bien, la enseñanza de tactos en niños y niñas con autismo es importante, hay que tener en cuenta que los reforzadores sociales deben estar bien establecidos, ya que de ellos dependerá la enseñanza y el mantenimiento de los tactos.

Es importante volver a recordar que los tactos no son únicamente “visuales” y por lo tanto es de suma importancia que en la enseñanza de niños y niñas con autismo se trabajen la emisión de tactos en todas las modalidades sensoriales. Por ejemplo, se puede enseñar a un niño a nominar vocalmente distintos sonidos del ambiente natural como el de una ambulancia, para que luego en su rutina diaria, al oír una ambulancia, diga a sus padres “ambulancia” y sea elogiado por ello.

Los tactos pueden clasificarse también de acuerdo al antecedente en puros e impuros. Un tacto es puro cuando el estímulo antecedente que controla la respuesta es exclusivamente no verbal, como en el ejemplo anterior donde el niño al escuchar el sonido de la ambulancia espontáneamente dice “ambulancia”. Pero si al antecedente no verbal se le suma un antecedente verbal hablamos de un tacto impuro. Por ejemplo, el mismo niño escucha el sonido de una ambulancia y otra persona le pregunta “¿qué es eso?” y entonces éste responde “ambulancia”. La división es de suma importancia ya que los niños/as deben poder responder a ambos antecedentes y así evitar que solo emitan tactos impuros y se conviertan en “respondedores” (en palabras sencillas:  realizar un comentario solo cuando alguien hace una pregunta).

Podríamos decir qué repertorio en tactos va a permitir a los niño/as hablar sobre su ambiente y obtener reconocimiento social por ello. Los tactos también sirven para informar a un oyente sobre estados internos (“me duele la panza”, “estoy cansado”, “estoy aburrido”). Incluso la utilidad de los tactos se da en que permite ampliar el contacto con el ambiente, por ejemplo una hablante pregunta “¿cómo está el clima en la calle?” (mando) y la respuesta del oyente es “hace calor” (tacto), “entonces dejo la campera” (tacto).

Los tactos no son únicamente “visuales” y por lo tanto es de suma importancia que en la enseñanza de niños con autismo se trabajen la emisión de tactos en todas las modalidades sensoriales

El uso de tactos puede ser de utilidad para la intervención en conducta problema con función de escape. Un niño que está realizando una tarea repetitiva hace tiempo puede decir:  “estoy aburrido”, brindando información adecuada para que un Oyente (instructor) le ofrezca variaciones.

Intraverbales

La conducta intraverbal es aquella que tiene como antecedente un estímulo verbal. Al igual que las ecoicas precede un estímulo verbal pero no hay correspondencia entre los estímulos antecedentes y la respuesta. La consecuencia que obtiene esta respuesta es un reforzador generalizado condicionado.

La mayoría de las conversaciones se basan en intraverbales: cuando se responde “veinticinco” ante la pregunta “¿Cuántos años tenés?” se está dando una respuesta intraverbal, ya que se brinda una respuesta no idéntica a una pregunta verbal y se obtiene un reforzador generalizado (“es la mejor edad”).

A diferencia de los tactos, las intraverbales van a permitir hablar sobre aquellos eventos, objetos, acciones, etc., que no se encuentran presentes en el ambiente físico directo.

Es conocida la afirmación sobre que los niños/as con TEA procesan mejor la información de tipo visual (o que presentan un déficit en el procesamiento de estímulos auditivos). Esto ha dado lugar a modelos terapéuticos que se basan en brindar apoyos visuales (agendas elaboradas con pictogramas o imágenes utilizadas en forma generalizada en todos los niños y niñas con diagnóstico de TEA). Sin embargo, desde una mirada conductual, el plantear la base del problema en un sistema interno no tiene una utilidad práctica (Pérez Fernández, 2005), ya que no permite pensar esto como un problema en el control de estímulo ambiental (Sundberg & Michael, 2001). El trabajo sobre Intraverbales es fundamental para desarrollar habilidades que le otorguen a la persona con TEA la posibilidad de interactuar con estímulos auditivos sin depender de ayudas visuales (el hablar por teléfono es un claro ejemplo donde una persona debe establecer una comunicación con otra sin tener referencia física sobre el ambiente del interlocutor). Incluso las habilidades sociales y el rendimiento escolar está correlacionado con el nivel de desarrollo de los repertorios intraverbales (Partington & Bailey, 1993). El logro de intraverbales es una etapa crucial pero a la vez extremadamente difícil. La investigación ha demostrado que para poder desarrollarlos es necesario contar con un amplio repertorio de Mandos y Tactos en primera instancia (Sundberg & Sundberg, 2011).

Organización de los objetivos

Esta forma específica de clasificar el lenguaje permite organizar la enseñanza de niños y niñas con autismo de acuerdo a la relación que se establece entre los antecedentes, las respuestas  y las consecuencias. La ventaja de clasificar al lenguaje de acuerdo a las funciones de Oyente y Hablante es que la alternancia en la enseñanza de ambos roles favorece a los niños y niñas con TEA, ya que se asemeja a la variabilidad que sucede en la vida cotidiana, donde las personas deben responder a demandas de otros y a su vez emitir conducta verbal para pedir, llamar la atención sobre algo o simplemente contestar una pregunta. Además permite utilizar las habilidades con las que el niño/a cuenta para desarrollar y fomentar los repertorios que se encuentran en déficit. Por ejemplo, desarrollar intraverbales a partir de tactos, o mandos a través de ecoicas.

Desde esta perspectiva los programas de trabajo deberán abordar todas las instancias ya que, como se mencionó anteriormente, la enseñanza de una respuesta verbal no implica que se desarrollen las demás por si solas. En otras palabras, aunque se enseñe la etiqueta “galletita” ante una imagen esto no llevará directamente a que el niño/a luego pida por ella cuando haya estado privado. Es por ello que estableceremos como logrado el “concepto perro” por ejemplo, una vez que se hayan enseñado los repertorios de:

• Igualación a la muestra: dentro de un grupo de imágenes diversas (estímulos  de comparación – EECC) el niño deberá buscar y colocar la imagen de un “perro” (estímulo de muestra) junto a su idéntica.
• Discriminación receptiva: cuando se le diga “señala el perro” (Muestra) el niño debe señalar el perro dentro de un grupo de imágenes (EECC).
• Ecoica: el niño dice “perro” cuando el adulto le dice “perro”.
• Mando: el niño debe pedir “perro” cuando observa el juguete de un perro y quiere jugar con él.
• Tacto: el niño debe decir “perro” cuando se le muestra la imagen de un perro.
• Intraverbal: cuando se le pregunta al niño “¿Quién hace guau guau?”, “Decime un animal”, “¿Quién tiene cola y ladra? el niño deberá responder “perro”.

Conclusión

Fue la intención de este texto aclarar la nomenclatura específica que se utiliza para la enseñanza de niños y niñas con autismo desde la óptica de la Conducta Verbal, la importancia en la distinción de las funciones de Oyente y Hablante junto a las modificaciones que trae este enfoque en el tratamiento conductual clásico para el autismo.

Se aclara que “Conducta Verbal”, además de ser el término elegido para definir una  respuesta específica, en el campo del autismo es uno de los enfoques dentro de los EIBI y por lo tanto posee rasgos distintivos como son: diversidad en la modalidad de enseñanza (NET – entrenamiento en ambiente natural, ITT – enseñanza en ensayos intensiva), aprendizaje sin error, toma de datos mediante registros de prueba, desarrollo de repertorio ecoico mediante procedimientos de emparejamiento, estrategias en reducción de problemas de conducta basadas en el refuerzo positivo, guías curriculares bajo la clasificación conductual del lenguaje (ABLLS, VB- MAPP), valoración del uso de señas como sistema de comunicación alternativo, entre otros (Sundberg & Michael, 2001). Por cuestiones de espacio estas áreas no podrán ser desarrolladas en el presente artículo, remitiendo al lector por ahora a las fuentes bibliográficas para ampliar y profundizar los temas que aquí fueron mencionados.

Lamentablemente la mayoría de las publicaciones científicas y manuales sobre Conducta Verbal se encuentran en inglés. Es nuestro propósito acercar a la comunidad de habla hispana las características de este enfoque y continuar trabajando para que tanto profesionales de la salud como familiares puedan apropiarse de estrategias que permitan optimizar la enseñanza de niños y niñas con autismo.

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Acerca de los autores:

Gabriel Ignacio Dellagiovanna

Psicólogo. Analista de la Conducta. Se dedica especialmente al tratamiento de personas del espectro autista bajo el enfoque ABA/Conducta Verbal. Le gusta la literatura científica, la música, el cine, las vacaciones largas, el humor y pasar el tiempo con esos seres que adoptan la manía de hacerse preguntas y reírse.

Ezequiel Centeno

Lic. en psicología. Trabaja con personas del Trastorno del Espectro Autista mediante el Análisis conductual aplicado/Conducta Verbal. Es hincha del club Excursionistas, hace Jiu-Jitsu y le gusta leer papers mientras viaja en el transporte público.

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• Virués Ortega, J. & Miguel, C. F. (2013). Análisis funcional de la conducta verbal. En Miltenberger, R. Modificación de conducta. Principios y procedimiento (5ta Ed.).

¿Quién no ha tenido alguna vez pensamientos absurdos, ilógicos, incluso claramente inmorales y contrarios a sus propios principios? ¿Quién no ha experimentado alguna vez que una idea extraña y totalmente disparatada se entrometa en su consciencia? Pues bien, científicamente hablando, menos del 20 % de las personas. Y sí, en efecto, una cifra que a simple vista parece llamativa, pero es la que sistemáticamente han encontrado las investigaciones que ahondaron en este asunto.

La gran mayoría de nosotros experimentamos de vez en cuando la presencia, en nuestro foco de atención, de ideas descabelladas, incongruentes y hasta contrarias a nuestros valores. Esto es totalmente normal. Lo que no es normal y sí puede provocar mucho padecimiento es preocuparse por estos pensamientos y tratar de controlarlos. De hecho, esta es una de las marcas distintivas del Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.).

Una de las características distintivas y más lastimosas del T.O.C. es la afectación que conlleva en el plano del pensamiento. Quienes padecen el cuadro suelen sufrir mucho a raíz de lo que piensan, cómo piensan y el gran esfuerzo que realizan para controlar su pensamiento. Aunque esta característica tiene múltiples causas, una de las más destacadas es el proceso al cual nos referimos aquí, genéricamente conocido como “procesos metacognitivos disfuncionales” o “estrategias inadecuadas de control cognitivo”.

Lo que sí es normal

La mayoría de las personas, más del 80 % según las investigaciones, refieren experimentar pensamientos absurdos, algunas veces contrarios incluso a sus propios principios. A ellos se los denomina “pensamientos intrusivos” por la cualidad que poseen de entrometerse en la consciencia de la persona, de forma involuntaria e inconexa con otros pensamientos y actividades. Veamos algunos ejemplos de los pensamientos intrusivos frecuentemente reportados por sujetos normales:

• Saltar desde una ventana o balcón alto.
• Empujar a alguien debajo del tren, auto, colectivo.
• Atropellar y lastimar a alguien mientras manejo y no darme cuenta.
• No haber cerrado adecuadamente la puerta de casa al salir.
• Irme de casa sin avisar, escapar.
• Agredir sexualmente a alguien.

La experiencia de pensamientos intrusivos no sólo no se considera patológica sino que, más aún, se estima que puede tratarse de un fenómeno sano y adaptativo. Podría ser parte importante de la tan exquisita y distintiva creatividad humana, de la capacidad de generar soluciones novedosas a los problemas. Tal vez muchos de nuestros logros culturales tengan en los pensamientos intrusivos una de sus raíces.

Lo que no es normal

Preocuparse por los pensamientos intrusivos y tratar, por ende, de controlarlos o prevenirlos; eso no es sano. Y como ya anticipamos, en este proceso radica una parte importante de la patología que observamos en el T.O.C. Vamos a dedicarnos a esto con más detalle a continuación.

Pensar sobre el pensar: la metacognición

Como ya sabemos, los seres humanos somos los únicos con la habilidad de producir lo que, en sentido estricto, llamamos pensamientos. Nosotros no sólo somos conscientes, sino que también somos conscientes de que somos conscientes, es decir, sabemos que sabemos. Así, por ejemplo, al recordar a las personas que queremos, nos damos cuenta de que nos ponemos contentos o que las extrañamos; lo cual puede por ejemplo llevarnos a evitar o propiciar algunos pensamientos.

Preocuparse por los pensamientos intrusivos y tratar, por ende, de controlarlos o prevenirlos; eso no es sano

Observemos que, en el ejemplo anterior, tenemos dos tipos de pensamientos. Primero, los pensamientos sobre las personas que yo quiero, mi novia, mi hijo, mi amigo; ideas que provocan en mí sentimientos de ternura y placer. Segundo, el pensamiento de que “pensar en tales personas provoca en mí sentimientos de ternura”, vale decir, yo pienso sobre lo que pienso, sé que pensar en mi novia me provoca placer. Este segundo pensamiento se llama metacognición, es un pensar sobre el pensar. Más aún, la metacognición puede derivar en esfuerzos puntuales por pensar o no pensar determinados contenidos.

Siguiendo con el ejemplo, yo puedo tratar de concentrarme más en los recuerdos relacionados con mi novia pues ello me da placer o por el contrario, si ello me hace extrañarla demasiado y por ende sufrir, puedo procurar distraerme con una película para no pensar en ella.

Todo esto es perfectamente normal y sano. La metacognición, el pensar sobre el pensar, no es ningún fenómeno patológico ni novedoso. No obstante, como muchas características adaptativas, sí puede en algunos casos volvérsenos en contra.

Algunas personas se sienten responsables por lo que piensan o tienen la idea errónea de que por pensar reiteradas veces algo es más probable de que suceda. Desde un punto de vista de las variables cognitivas, estas personas poseen esquemas disfuncionales exagerados.

El esquema “fusión pensamiento-acción” se trata de una creencia por la cual las personas igualan el pensar con el hacer

Un “esquema exagerado de responsabilidad personal” sobre el pensamiento consiste en la creencia de que por tener una idea sobre algún suceso peligroso que podría ocurrir, eso transforma a la persona en un agente responsable de prevenir el suceso indeseado así como de las potenciales consecuencias si el hecho tuviera lugar. Así, por ejemplo, si al salir de mi trabajo, yo pienso que alguien pudo haber dejado el horno eléctrico enchufado, lo cual a su vez puede provocar un incendio; entonces el no ir a verificar el estado del horno me convierte en responsable si un tal acontecimiento tuviera lugar. De ese modo, me siento compelido a regresar a mi trabajo y hacer las verificaciones pertinentes.

Claro está que en los pacientes con T.O.C. esto no sucede aisladamente sino de manera reiterada y frecuente. En este caso, el pensamiento intrusivo “el horno eléctrico puede estar prendido y causar un incendio” combinado con un esquema de responsabilidad personal exagerada nos da por resultado elevadas conductas de verificación, es decir, se trataría de un T.O.C. de verificación.

Otro ejemplo muy característico es el esquema “fusión pensamiento-acción”. Se trata de una creencia por la cual las personas igualan el pensar con el hacer. Esto puede a su vez adoptar dos formas. Por un lado, el esquema fusión pensamiento-acción conduce a que la persona considere probable la realización de una conducta si piensa en ello.

Así, por ejemplo, al ver un cuchillo afilado, una persona que padece T.O.C. tiene un pensamiento intrusivo “y si enloqueciera y se lo clavara a mi esposo”. A continuación la mujer piensa “soy una asesina en potencia, puedo matar a alguien”, lo cual la lleva a ponerse ansiosa y tomar medidas para prevenir el hipotético homicidio. Así, la mujer del ejemplo podría evitar entrar en contacto con cuchillos, tijeras u otros objetos punzantes.

Tratar de prohibir un pensamiento no hace más que incrementarlo. En ello radica gran parte del círculo vicioso en el cual quien padece T.O.C. se halla atrapado

Un ejemplo bastante particular de este tipo de casos es el que se ha difundido en los últimos años con la denominación de “T.O.C. homosexual”, una expresión poco feliz usada para referirse a las personas que se obsesionan y tienen dudas patológicas respecto de su orientación sexual. Se trata de personas heterosexuales quienes tienen algún pensamiento intrusivo del estilo “y si se me ocurre mirar hombres en el vestuario” o “y si me empezara a gustar mi compañero de trabajo”. Luego, de tales pensamientos intrusivos, el sujeto, varón en nuestro ejemplo, realiza una valoración de sus propios pensamientos, se dice a sí mismo “si pienso eso, puedo ser homosexual”, lo cual lo pone ansioso y lo lleva a buscar corroborar su orientación sexual.

Y es con tales conductas de verificación es que se cierra el círculo de la patología, pues el individuo comienza a mirar a otros hombres, particularmente algunos de sus caracteres sexuales y muy frecuentemente a través del uso de videos o fotografías pornográficas con el objetivo de corroborar que no se siente atraído. No obstante, en el proceso se pone ansioso, pierde parte de su autocontrol y al verse a sí mismo mirando a otras personas de su mismo sexo se dice algo así como “y si estoy mirando, es porque me debe gustar”. Vale decir, el mismo acto de verificación es evaluado como peligroso e indicativo de una orientación homosexual, lo cual reinicia el círculo y termina por reforzar la patología.

Una variante bastante observada del esquema recientemente mencionado se denomina “fusión moral pensamiento-acción” en la cual, como indica su nombre, la valoración negativa del pensamiento intrusivo tiene una connotación moral. Así, por ejemplo, una persona que padece T.O.C. tiene alguna fantasía sexual espontánea con una persona conocida, luego de lo cual dice a sí misma “qué pienso…soy un inmoral”, razón por la cual siente culpa, malestar y a partir de ello, procura no tener fantasías sexuales similares.

Desafortunadamente, es poco probable que se logre prohibir el pensamiento, de hecho, suele ser lo contrario lo que se logra; el pensamiento que se trata de evitar tiende a aumentar con la consecuente escalada de angustia para quien padece T.O.C.

Las estrategias inadecuadas de control y su tratamiento

En el punto anterior hemos intentado describir brevemente uno de los rasgos más propios del T.O.C., considerado de valor etiológico para el desorden. Uno de los denominadores comunes de los esquemas disfuncionales referidos es el exceso de control del pensamiento que fallidamente, procura operar. Sea por un esquema exagerado de responsabilidad personal o por uno de fusión pensamiento-acción, el paciente con T.O.C. realiza un proceso cognitivo que podemos resumir en tres pasos:

1. Tiene un pensamiento intrusivo.
2. Valora negativamente el pensamiento intrusivo anterior lo cual le genera malestar emocional.
3. Procura controlar o prevenir la aparición de pensamientos intrusivos o de sus consecuencias a fin de aliviar su malestar.

Pero contrariamente a las intenciones de la persona con T.O.C., las estrategias utilizadas para controlar y prevenir la aparición de pensamientos intrusivos fallan, en su peor sentido. No sólo no logran eliminar el pensamiento intrusivo sino que a largo plazo, lo incrementan.

En pocas palabras, tratar de prohibir un pensamiento no hace más que incrementarlo. En ello radica gran parte del círculo vicioso en el cual quien padece T.O.C. se halla atrapado. Trata de “no pensar” ciertos contenidos, pero ello lleva a un aumento de los mismos; lo cual trae un mayor malestar, pero también un esfuerzo más grande por “no pensar” que redunda en una nueva escalada de los contenidos que se quieren evitar. En fin, un círculo vicioso que puede alcanzar niveles realmente muy elevados, con el consecuente sufrimiento e impacto en la salud y calidad de vida.

El tratamiento

Tal como se deduce de las investigaciones mencionadas sobre los procesos inadecuados de control en el T.O.C., resulta necesario que los pacientes aprendan a no combatir sus pensamientos intrusivos. Para ello, el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual cuenta con un conjunto de herramientas entre las cuales se destacan la Discusión Cognitiva adaptada específicamente al T.O.C., la Psicoeducación, los Experimentos Conductuales para la modificación de las estrategias inadecuadas de control, la Exposición y Prevención de la Respuesta, entre muchas otras.

Al igual que en el tratamiento de cualquier otro desorden, las técnicas mencionadas deben ordenarse coherentemente en un programa de tratamiento racionalmente guiado por la correcta evaluación del caso. Eso nos brinda muchas posibilidades de remisión definitiva.

Afortunadamente, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, un cuadro que históricamente se había mostrado muy resistente a casi todas las terapéuticas, hoy empieza a ser tratado con éxito gracias al avance de la investigación científica.

Por:Lic. Ariel Minici, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. José Dahab