marzo 2017

«¿Por qué debería el conocimiento comenzar con certezas? ¿Por qué no podría surgir como surge el día del amanecer, desde la semipenumbra del semiconocimiento, e ir creciendo gradualmente hacia la claridad e iluminación?» , S. Pepper

Con frecuencia cada vez mayor, en la literatura académica aparece evidencia para una idea más o menos clara, que se puede escribir así: estamos sobre-estimando los beneficios de mindfulness (hoy hablo de meditación mindfulness, no de otras formas de mindfulness). Basta con una búsqueda rápida para notar que las investigaciones sobre mindfulness se cuentan por centenares, de las cuales una enorme mayoría de las mismas muestra resultados positivos de mindfulness.

El problema es que son demasiado positivos. Un meta-análisis publicado a finales de 2016 (Coronado-Montoya et al., 2016) analizó los sesgos de publicación en 124 ensayos controlados aleatorizados (ECA) de mindfulness, y encontró que el número de ECA’s que arrojaban resultados positivos sobre mindfulness era demasiado grande. Más precisamente, por el tamaño de efecto de los ECA incluidos (lo que podríamos llamar inexactamente la potencia estadística, calculada entre otras cosas por la cantidad de participantes), se podían esperar que 68 ECA’s fueran favorables a mindfulness. Encontraron 108. Eso no significa que mindfulness es mucho mejor de lo esperado, sino que parecería que hay un sesgo de publicación.

Hay varias fuentes para estos sesgos. Por un lado, está el registro de las investigaciones, algo obligatorio en algunos lugares, que sirve entre otras cosas para evitar que sólo se publiquen los resultados favorables y se cajoneen los desfavorables: si realizo diez investigaciones, de las cuales una da resultados positivos y nueve dan resultados negativos, es importante que esas nueve se publiquen también, caso contrario publico sólo la positiva y afirmo que mi intervención va como tortuga en patines. En el meta-análisis se encontró que sólo 21 de los 124 estudios fueron registrados antes de realizarse, y se encontró que una buena parte de los estudios registrados no se publican (es frecuente que pase eso cuando los resultados son negativos). Esto, en otras palabras, significa que se tienden a publicar sólo los resultados positivos de mindfulness.

Al mismo tiempo, está el problema de la calidad de los estudios de mindfulness. Aún si estuvieran bien diseñados –y no siempre lo están– la mayoría se realiza utilizando como comparación un grupo control o intervenciones mínimas. Esto significa que en esos casos se compara a mindfulness versus no hacer nada, lo cual no permite descartar un efecto placebo en la intervención.

El panorama cambia bastante cuando se compara a mindfulness con un control activo. Como sugiere otra revisión sistemática “los programas de mindfulness y mantra no mostraron un efecto significativo cuando el comparador fue un tratamiento o terapia conocido”(Goyal et al., 2014). Por ejemplo, en un ECA de 2016, el ejercicio aeróbico (10 minutos diarios de trote o bicicleta), tuvo los mismos efectos que mindfulness sobre control atencional, funcionamiento ejecutivo, awareness, autocompasión y preocupación(Bruin, van der Zwan, & Bogels, 2016).

Eso no significa que mindfulness no sea útil sino que a menudo, cuando se lo compara con un tratamiento activo, no ofrece resultados superiores.

Mindfulness, el dogmatismo, y la ciencia

Ahora bien, a pesar de lo que pudieran pensar al leer la sección anterior, no estoy en contra de mindfulness -tan poco en contra estoy que he grabado dos discos que incluyen meditaciones de mindfulness.

Lo que sí creo que es un problema constante para nuestra disciplina es la adhesión exenta de crítica a cualquier concepto más allá de lo que la evidencia permite, lo que podemos llamar el dogmatismo. Basta con mirar un poco la oferta actual en el mundo psi, y verán muchos casos de instituciones que hace un tiempo atrás adherían acríticamente a modelos sin evidencia y ahora están ofreciendo cursos de mindfulness. En muchos casos es preferible a lo que ofrecían antes, sin duda, pero no se deja de ser dogmático sólo por cambiar de credo.

Existe un problema persistente con la meditación mindfulness que ya hemos citado en el blog: se trata de un concepto y una práctica pre-científicos. Hemos utilizado antes esta cita para ilustrar esto:

“Mindfulness es un concepto precientífico, por lo cual no debería esperarse que su desarrollo fuera científicamente coherente en este punto (…). El Budismo es un sistema precientífico. Sus postulados y principios no son postulados y principios científicos. Es sólo un pequeño avance en testear el impacto de tecnologías que tienen miles de años. Un avance más significativo requiere que las comprendamos, científicamente hablando.»

(Hayes & Wilson, 2003)

Esto no es un problema, en absoluto.  Es decir, no es un problema que mindfulness sea precientífico. A eso se refiere la cita de Pepper al inicio de este artículo: el conocimiento científico a menudo parte del conocimiento de sentido común, de intuiciones populares, prácticas tradicionales, sustancias usadas como medicina, etcétera, sobre los cuales trata de obtener una comprensión más profunda.

Mindfulness es un término vago e impreciso, proveniente de ciertas tradiciones culturales, que a veces se usa para referirse a una práctica, a veces a un conjunto de prácticas, formales o informales, a veces a un proceso conductual, a veces a un rasgo de personalidad. Esta imprecisión es un obstáculo para su comprensión cabal. Entonces, ¿cómo hacemos que mindfulness sea una práctica científica? Ese es el quid de la cuestión, el carozo de la aceituna, el membrillo del pastelito. Es necesario comprender mindfulness, pero esto ofrece dificultades por todas partes.

Una vía ha sido proponer mejores definiciones. Pero una definición no es una explicación; una definición tan solo prescribe arbitrariamente un sentido a lo definido. Por eso tenemos decenas de definiciones de mindfulness, y si bien algunas se superponen parcialmente, no podemos elegir una “verdadera” definición de mindfulness en base a esas superposiciones: no se genera conocimiento científico por votación, solo se genera consenso con ese recurso. Definir no es comprender, de la misma manera que conocer la etimología de la palabra “fósforo” no es lo mismo que comprender cómo y por qué se enciende..

Otra vía ha sido la acumulación de estudios de eficacia. Pero no basta para decir que algo es científico con acumular estudios de eficacia y afirmar que “está validado”. En primer lugar, no se puede afirmar que una práctica esté “validada“, no existe una entidad científica universal que otorgue sellos científicos de validez garantizada; ninguna terapia está “validada” en sentido estricto –a lo sumo podemos decir que aún no ha sido refutada o que tiene soporte empírico o evidencia favorable para X situación o trastorno. Pero en segundo lugar, hacer que un conocimiento sea científico no requiere certificarlo sino que implica comprenderlo científicamente. Para que se trate de un conocimiento refinado y útil es necesario que podamos comprender sus principios y efectos y de qué manera se vinculan con otros conocimientos existentes.

Para pensarlo con una analogía, es sabido desde hace siglos que las hojas de sauce alivian ciertos dolores. Si fuéramos los primeros investigando esa tradición popular podríamos hacer mil estudios de eficacia de las hojas de sauce, probarlas para el dolor de espalda, para el dolor de piernas, para el dolor de cabeza, y no avanzaríamos mucho en la comprensión científica de su efecto. Podríamos decir que están “validadas”, pero no tendríamos mucha idea de cómo funcionan. Las investigaciones de eficacia no nos permiten ir más allá. Una comprensión más útil implicaría indagar cuál es su principio activo, qué efectos principales y secundarios ejerce, por qué procesos los ejerce, etc. Ese es el proceso por el cual pasamos de las hojas de sauce, de modesta utilidad, al ácido acetilsalicílico de la aspirina. Sin una comprensión científica quedamos atados a la utilización de las hojas de sauce, pero cuando conocemos los principios implicados, podemos ir más allá, podemos buscar otras plantas que produzcan la misma sustancia, podemos buscar sustancias químicamente similares, o químicamente distintas pero que produzcan efectos similares, etc. No se trata de una cuestión de validación sino una de utilidad -si han tomado una aspirina alguna vez, en lugar de tener que recolectar hojas de sauce, entenderán lo que digo.

Por esto es que los estudios de eficacia son necesarios pero no suficientes para una comprensión científica; permiten corroborar que mindfulness tiene un efecto, pero no nos dicen qué lugar ocupa, qué relaciones tiene con el resto de nuestros conocimientos.

Otro camino para que mindfulness ingrese al conocimiento científico ha sido buscar explicaciones en áreas ajenas a la psicología, y en particular en la biología y estudios de neuroimágenes. Esto ofrece también varios problemas.

En primer lugar, una explicación psicológica no puede ser reemplazada por una explicación biológica ni por una explicación sociológica, política o de cualquier otro nivel de análisis. Los otros niveles pueden complementar y enriquecer el análisis psicológico, pero de ninguna manera pueden reemplazarlo. La biología ofrece conocimientos biológicos, no psicológicos. Pedirle que reemplace el análisis psicológico es en el mejor de los casos desentenderse del problema que tenemos y delegar la explicación a otros; en el peor de los casos, es intentar legitimizarse apoyándose en las ciencias duras (cosa que suelen hacer los modelos psicológicos cuando se quedan cortos de ideas).

En segundo lugar, estos estudios tienden a verificar que mindfulness efectivamente modifica el cerebro de alguna manera, pero es un conocimiento trivial: toda actividad sostenida va a modificar el cerebro -estoy dispuesto a apostar que una maratón de Netflix mirando Unbreakable Kimmy Schmidt va a generar cambios notables en el cerebro. El asunto es que aún no sabemos del todo de qué manera se vinculan ciertos cambios en el cerebro con el cambio de conductas complejas como las involucradas en estrés, ansiedad, y demás condiciones para las cuales mindfulness se afirma eficaz –y esto dejando de lado que los estudios de neuroimágenes tienen dificultades notables en sí mismos: hace unos meses entrevistamos a un investigador sueco que encontró un problema con uno de los paquetes de software más utilizados en neuroimágenes que los hace generar hasta un 70% de falsos positivos, lo cual pondría en duda la validez de unos 40.000 investigaciones.

En resumen: mindfulness es un concepto impreciso que proviene de una tradición precientífica. Esa imprecisión no puede resolverse por medio de una definición (ya que la definición depende de un consenso arbitrario), no puede resolverse por medio de estudios de eficacia (ya que sólo nos dicen que funciona en determinada situación, pero no de qué manera, ni cuáles son los componentes activos), y tampoco puede resolverse por medio de apelar a la biología (ya que las respuestas se obtienen a nivel biológico, no psicológico).

¿Cuál podría ser entonces, una vía posible para una conceptualización científica y psicológica de mindfulness? Tenemos ya una buena idea de que mindfulness funciona. Ahora, si queremos mejorar sus efectos, si queremos saber por ejemplo, por qué el ejercicio físico genera resultados similares, es decir, si queremos comprender mindfulness, necesitamos considerar cómo funciona. Y una forma de comprender científicamente a mindfulness consiste en precisar cuáles son los procesos psicológicos que involucra.

Por ejemplo, Bishop y colaboradores (2004), propusieron una definición de mindfulness involucrando dos componentes: auto-regulación de la atención y  orientación hacia la experiencia en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura, y aceptación. No es una mala operacionalización (es claramente una definición cognitiva) pero para definición científica (y en especial para un terapeuta conductual-contextual), tiene algunos problemas. En primer lugar, los términos de la definición están muy cercanos a nociones de sentido común. En segundo lugar, y esto es algo más insalvable para un terapeuta conductual contextual: omiten largamente el contexto de las conductas involucradas, ocupándose más bien de entidades internas hipotéticas (para una crítica más extensa, véase Hayes & Shenk, 2004)

ACT, RFT y mindfulness

Creo que las ideas de ACT/RFT sobre la psicopatología pueden ser útiles para pensar a mindfulness. En otros artículos hemos hablado de esto, por lo que recordarán que la idea de ACT es que la psicopatología en los seres humanos es resultado en gran parte del predominio de las relaciones derivadas en la regulación de la conducta. Dicho de otro modo, el predominio de lo verbal dificulta el contacto con el mundo y tiende a generar rigidez conductual.

Es lo que llamamos fusión, y lleva a su vez a la evitación experiencial (por la evaluación de experiencias internas), al yo conceptualizado (al identificarse a uno mismo con descripciones y evaluaciones), y perdiendo contacto psicológico con los estímulos del momento presente (a través del predominio de lo simbólico).

La definición que ACT propone de mindfulness, entonces, es una que ya conocen: es el costado izquierdo del hexaflex (para una descripción más detallada véase Fletcher & Hayes, 2005).

En otras palabras: cuando hablamos de mindfulness hablamos de disponer un contexto para las siguientes conductas:

• Observar las funciones directas de los pensamientos en lugar de sus funciones simbólicas (es decir, notar los pensamientos sin comprarlos). Esto es lo que llamamos defusión, es decir, establecer un contexto que modifique las funciones de los pensamientos, sin cambiar su forma, frecuencia e intensidad
• Notar los eventos internos sin hacer esfuerzos para cambiarlos o huir de ellos. Cuando un contexto propicia estas conductas, hablamos de un contexto de aceptación.
• Observar las experiencias internas desde un punto de vista de pura observación. Esto es lo que llamamos yo-como-contexto, un lugar de observación y del self no identificado con los contenidos de la experiencia en un momento dado.
• Contactar con estímulos internos (emociones, sensaciones, pensamientos, etc.), y externos (estímulos presentes en el ambiente en ese momento), de manera flexible y enfocada. Este es el proceso que denominamos contacto con el momento presente.

Entonces, hablamos de mindfulness cuando se establece un contexto en el cual se movilizan esos cuatro procesos conductuales, un contexto que favorece el aprendizaje de ese repertorio específico de conductas. Si esta conceptualización resultara ser válida (y hasta ahora parece serlo), las ventajas son varias.

En primer lugar, permite separar a mindfulness de cualquier forma de meditación. Una práctica de meditación es un contexto posible para estas conductas, pero si esta conceptualización es válida cualquier contexto que movilice estos cuatro procesos conductuales, en conjunto o individualmente, generará los mismos resultados psicológicos. Esto nos permite no depender de la meditación como práctica para generar los efectos de mindfulness. Nos permite también investigar uno a uno estos procesos, y evaluar cuáles de ellos son más útiles en ciertos tipos de situaciones y motivos de consulta, cuáles son más necesarios para un paciente determinado, cuáles estamos movilizando en una psicoterapia.

En segundo lugar, nos permite comprender prácticas y recursos que si bien son descriptivamente distintos, generan resultados similares. Meditar, pintar mandalas, colorear cuentos, hacer actividad física, etc., en tanto movilicen los mismos procesos es de esperar que produzcan resultados similares. Por esto mismo, nos permite considerar prácticas nuevas, no tradicionales, que puedan ser adaptadas a distintos pacientes para impactar sobre un proceso en particular.

En tercer lugar, tener una operacionalización así nos sugiere en qué dirección indagar cuando una intervención de este tipo no funciona, por medio de investigar qué es lo que está pasando con esos procesos. ¿Por qué en esta persona meditar ayuda y en esta otra no? Quizá porque en la segunda no se está impactando sobre el proceso de aceptación, por lo cual podemos trabajar específicamente sobre ese proceso en terapia con otros recursos. En cambio, si estamos atados a la práctica de meditación, lo único que podemos hacer es mandarlo a hacer más meditación hasta que le brote Kabat-Zinn de las orejas.

Es lo mismo que con las hojas de sauce y la aspirina: cuando podemos describir los principios involucrados nuestra capacidad de acción aumenta exponencialmente –más aún si nuestra definición incluye desde el inicio el contexto a generar para movilizar cada proceso.

Por esto creo que este tipo de discusiones teóricas son importantes, si bien pueden parecer espantosamente áridas para un clínico. No se trata de una discusión abstracta y alejada de la clínica, sino de una forma de mejorar el impacto y la flexibilidad del trabajo en la clínica. Si consideramos la situación terapéutica como el contexto para las conductas del paciente en ese momento, y si mindfulness consiste en un determinado contexto, los terapeutas podemos considerar y dirigir en esa dirección las palabras que usamos, las cosas que decimos, aquello que reforzamos, aquello que dejamos pasar, las ideas o prácticas que proponemos. Permite no quedar atado a técnicas o procedimientos sino pensar en principios conductuales, y en las mejores formas de propiciarlos en esta situación, con este paciente.

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias:

• Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., … Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(3), 230–241. http://doi.org/10.1093/clipsy/bph077
• Bruin, E. I. de, van der Zwan, J. E., & Bogels, S. M. (2016). A RCT Comparing Daily Mindfulness Meditations, Biofeedback Exercises, and Daily Physical Exercise on Attention Control, Executive Functioning, Mindful Awareness, Self-Compassion, and Worrying in Stressed Young Adults. Mindfulness, 7(5), 1182–1192. http://doi.org/10.1007/s12671-016-0561-5
• Coronado-Montoya, S., Levis, A. W., Kwakkenbos, L., Steele, R. J., Turner, E. H., & Thombs, B. D. (2016). Reporting of positive results in randomized controlled trials of mindfulness-based mental health interventions. PLoS ONE, 11(4), 1–18. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0153220
• Fletcher, L., & Hayes, S. C. (2005). Relational frame theory, acceptance and commitment therapy, and a functional analytic definition of mindfulness. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23(4), 315–336. http://doi.org/10.1007/s10942-005-0017-7
• Goyal, M., Singh, S., Sibinga, E. M. S., Gould, N. F., Rowland-Seymour, A., Sharma, R., … Haythornthwaite, J. A. (2014). Meditation programs for psychological stress and well-being. JAMA Internal Medicine, 174(3), 357. http://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.13018
• Hayes, S. C., & Shenk, C. (2004). Operationalizing Mindfulness Without Unnecessary Attachments. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(3), 249–254. http://doi.org/10.1093/clipsy/bph079
• Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (2003). Mindfulness: Method and Process. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 161–165. http://doi.org/10.1093/clipsy/bpg018

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