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Salud Mental y Tratamientos

1162 Publicaciones

Incluye trastornos, psicopatología y terapias.

  • Recursos para Profesionales de la Psicología
  • Salud Mental y Tratamientos

Guía para responder con flexibilidad a situaciones difíciles

  • David Aparicio
  • 14/03/2023

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Este valioso recurso fue preparado por Fabián Maero del Grupo ACT y puede ser utilizado con tus consultantes o por nosotros mismos en situaciones complicadas. Es importante tener en cuenta que este recurso asume que el terapeuta está familiarizado con los principios de ACT y ha practicado habilidades de atención plena, por lo que es importante tener esto en consideración a la hora de utilizar. El recurso viene en una versión a colores y otra en blanco y negro para ahorrar tinta. Como siempre impecable el trabajo de Fabián.

Descarga el recurso.

  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

Las personas con TLP necesitan compasión, sin embargo, incluso los clínicos las estigmatizan

  • Equipo de Redacción
  • 07/03/2023

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Durante muchos años, luchaste con comportamientos impulsivos y autolesivos, y con reacciones emocionales intensas, incluyendo cuando percibías cualquier señal de que alguien podría estar rechazándote o abandonándote. Visitaste psicólogos, psiquiatras y otros clínicos, pero no encontraste alivio. Cada clínico te dio un diagnóstico diferente, y cada diagnóstico llevó a un tratamiento diferente. Probaste lo que parecía una serie interminable de medicamentos.

Entonces, finalmente, un terapeuta te diagnosticó con trastorno limite de la personalidad (TLP), y de repente las piezas encajaron. El diagnóstico tiene sentido, y los enfoques de tratamiento diseñados para el TLP comienzan a ayudar. Te preguntas por qué no te lo dijeron antes. Y aunque el diagnóstico te conecta con un tratamiento útil y te ayuda a entender tus problemas, pronto descubres que algunos proveedores de atención médica parecen tener reacciones negativas cuando se lo mencionas. Por ejemplo, pueden parecer menos confiados en ti, más distantes o menos dispuestos a ayudar.

Desafortunadamente, el escenario en el que te hemos colocado no es hipotético para muchas personas con TLP, y algunos lectores seguramente se identificarán con él. Resulta que el TLP, que afecta aproximadamente al 1 o 2 por ciento de la población general, es una de las enfermedades mentales más estigmatizadas, incluso entre los clínicos de salud mental. Aunque el estigma afecta significativamente a personas con otros diagnósticos psiquiátricos, como la depresión, la esquizofrenia y los trastornos alimentarios, el estigma alrededor del TLP es particularmente pernicioso y preocupante. Ningún trastorno es recibido con actitudes más peyorativas tanto por parte de los clínicos como del público.

Cuando las personas ven a clínicos de salud mental, esperan que sean fuentes de conocimiento y ayuda no estigmatizantes. Sin embargo, las experiencias de muchas personas con TLP pueden no estar alineadas con esas expectativas. En investigaciones anteriores, los clínicos han informado sentir menos optimismo, menos empatía y más hostilidad en relación con pacientes con TLP, en comparación con pacientes con otros trastornos. Estas actitudes e ideas negativas pueden resultar en una atención menos efectiva y llevar a algunos clínicos a evitar trabajar con pacientes que tienen TLP. Estos pacientes ya luchan con una vergüenza significativa, un concepto de sí mismos negativo y una sensibilidad al rechazo, y la estigmatización de los clínicos es probable que exacerbe estos problemas.

A menudo, el TLP no se diagnostica o se diagnostica erróneamente durante muchos años debido a esta estigmatización y malentendido por parte de los clínicos. Algunos clínicos no creen que el TLP sea un trastorno real; otros pueden ser reacios a dar el diagnóstico debido a la preocupación de que podría exponer a los pacientes a la estigmatización de otros. El trastorno se puede diagnosticar en jóvenes y adultos, y está asociado con una angustia significativa, así como con un riesgo sustancial de muerte prematura; según una estimación, alrededor del 10 por ciento de las personas con TLP mueren por suicidio. La intervención temprana es ideal. Sin embargo, un estudio con evaluaciones estructuradas encontró que alrededor de una cuarta parte de las personas diagnosticadas con trastorno bipolar deberían haber sido diagnosticadas con TLP. En otro estudio, la brecha promedio entre el inicio de los síntomas de TLP y el momento del diagnóstico fue de 15 años. Esto sugiere que si los síntomas de una persona comienzan a aparecer a los 15 años, es posible que no reciban un diagnóstico adecuado hasta los 30 años. En ese lapso de tiempo, habrán pasado la mayor parte de su adolescencia y juventud sin un diagnóstico que les hubiera ayudado a conceptualizar sus problemas y encontrar tratamiento.


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Empeorando las cosas, las representaciones de los medios de comunicación sobre el TLP a menudo están llenas de estigma. Por ejemplo, el personaje interpretado por Glenn Close en la película Atracción fatal (1987), o la forma en que el diagnóstico de TLP se utilizó como arma en relación con el reciente caso judicial entre los actores Amber Heard y Johnny Depp: se usó la especulación sobre el diagnóstico de Heard para sugerir que ella debía ser una mentirosa y abusadora. Además, los materiales aparentemente destinados a ayudar a las personas que tienen un diagnóstico de TLP, incluidos los libros de autoayuda, a menudo hacen más daño que bien. Los clínicos con experiencia en ayudar a personas con TLP suelen advertirles que una búsqueda en internet puede revelar una serie de ideas engañosas, incluida la noción de que el TLP es intratable, lo que se contradice directamente con décadas de investigación sobre tratamientos para el TLP, como la terapia conductual dialéctica.

El estigma también está arraigado en el sistema legal. Por ejemplo, el programa de desvío previo al juicio de California, que ofrece tratamiento como alternativa a la prisión para personas con enfermedades mentales, con algunas excepciones. Se está haciendo un esfuerzo para cambiar las reglas de exclusión del programa, que actualmente impiden que las personas con TLP accedan a él.

¿Por qué está tan estigmatizado el trastorno límite de la personalidad (TLP)? La respuesta a esta pregunta es compleja y no se entiende completamente. Sin embargo, los síntomas del TLP y la historia del diagnóstico proporcionan pistas.

El TLP incluye un patrón generalizado de inestabilidad, también llamado «inestabilidad estable». Esta inestabilidad afecta el estado de ánimo e incluye períodos intensos de ira o tristeza que duran desde unos pocos minutos hasta unas pocas horas. El comportamiento también es inestable, caracterizado por la impulsividad y los actos autodestructivos. Del mismo modo, las personas con TLP tienen dificultades con la estabilidad de las relaciones y con encontrar un sentido de sí mismos estable. A menudo oscilan entre idealizar a otras personas y devaluarlas: en un momento pueden ver a un ser querido como perfecto y solidario, y en el siguiente pueden ver a esa misma persona como terrible o malévola. Este cambio entre idealizar y devaluar a los demás se llama «splitting» y a menudo ocurre cuando la persona con TLP, que generalmente es muy sensible al abandono, percibe críticas o rechazo.

El término «límite» o «borderline» es difícil de entender y no proporciona información útil sobre cómo pensamos sobre el TLP hoy en día. Fue acuñado por primera vez en la década de 1930 y luego se utilizó peyorativamente para etiquetar a los pacientes, en su mayoría mujeres, a quienes los médicos creían que eran difíciles, problemáticos o no tratables. No se ha actualizado para reflejar las comprensiones modernas del TLP. El TLP fue reconocido oficialmente como trastorno en 1980, lo que catalizó la investigación y el desarrollo de tratamientos. Sin embargo, la investigación sobre el TLP está significativamente subfinanciada en comparación con la investigación sobre otros trastornos, a pesar de que el trastorno es común, discapacitante y potencialmente mortal. La relativa falta de atención en el TLP también es común en los programas de formación, donde muchos clínicos de salud mental no aprenden sobre esta afección específicamente.

Los síntomas del TLP pueden ser difíciles de entender tanto para el público en general como para los clínicos no especializados. La forma en que estos síntomas se manifiestan es variable e inestable, lo que puede hacer que parezcan controlables por parte de la persona, cuando en realidad no lo son sin tratamiento. Mientras que los comportamientos comunes en el TLP, como la autolesión, la tendencia suicida y la evitación desesperada del abandono, a menudo son percibidos por otros como manipulación intencional o búsqueda de atención, se comprenden mejor como el resultado de una angustia abrumadora y una desregulación emocional. Las personas con TLP luchan dolorosamente con estas emociones y comportamientos, pero a menudo se les atribuyen intenciones maliciosas rápidamente debido a que sus comportamientos pueden ser difíciles de entender.

Para aquellos con TLP, luchar contra el estigma público también brinda la oportunidad de combatir su propio estigma internalizado.

Afortunadamente, el futuro es prometedor para las personas con TLP. Los investigadores y clínicos están trabajando para comprender mejor el trastorno y el estigma relacionado con él. En los próximos años, la forma en que se conceptualiza el TLP y otros trastornos de personalidad podría cambiar significativamente. Algunos han argumentado que ya no debería llamarse «trastorno de personalidad». Alejarse de la idea de que la personalidad de alguien está trastornada puede ayudar a otros a ver esta condición como algo con lo que una persona lucha, en lugar de lo que es. En la opinión pública, celebridades prominentes como el comediante estadounidense Pete Davidson y el jugador de fútbol americano Brandon Marshall han hablado abiertamente sobre vivir con TLP. La ciencia del estigma sugiere que estas historias personales pueden ser especialmente útiles para mejorar las actitudes.

En este contexto, hay cosas que tú también puedes hacer en relación al estigma, ya sea que conozcas a alguien que tenga un diagnóstico de TLP o simplemente quieras apoyar un cambio en cómo se percibe.

La educación puede ser transformadora. Aprender sobre la propia condición, a menudo llamado psicoeducación, está asociado con una mejora en el bienestar y una reducción de los síntomas de TLP. La psicoeducación es esencial para reducir el estigma que muchas personas con TLP internalizan. Si tú o alguien que amas tiene TLP, busca educación. Hay varias organizaciones que ofrecen recursos gratuitos para aprender sobre la condición. Por ejemplo, Emotions Matter provee guías informativas y apoyo de pares en línea. De manera similar, la National Education Alliance for TLP tiene una gran cantidad de recursos en línea.

Organizaciones como estas también proveen amplias oportunidades para la participación de pacientes y familias en seminarios educativos, conferencias e iniciativas de defensa. Estas pueden ser experiencias empoderadoras. Para aquellos con TLP, combatir el estigma público también provee una oportunidad para combatir su propio estigma internalizado.

La educación sobre TLP es útil tanto para los clínicos como para los pacientes: aprender sobre la condición hace que los clínicos expresen menos desagrado por las personas con TLP, más esperanza sobre la recuperación, una mayor disposición para tratar a personas con TLP, una mayor empatía y compasión por ellos, y más confianza en que podrán hacer un diagnóstico adecuado y brindar ayuda. Esto sugiere que el estigma sobre TLP surge en parte por la falta de comprensión y la incertidumbre sobre cómo abordar el tratamiento del trastorno. Aunque no es responsabilidad del paciente ni de la familia educar a los proveedores de atención, pueden hacer preguntas sobre la formación y actitudes del clínico sobre TLP al buscar atención y pueden buscar una segunda opinión sobre diagnósticos y tratamiento si es necesario.

Finalmente, todos podemos aspirar a reservar el juicio y buscar comprensión. Las personas con TLP a menudo actúan de maneras que parecen extremas y difíciles de entender para aquellos sin TLP. Alentamos a los lectores a considerar que el comportamiento aparentemente extremo no siempre es malicioso o tiene la intención de dañar a otros. Las personas con TLP merecen ser entendidas, lo que puede requerir reservar el juicio y reconocer que estos comportamientos a menudo surgen de luchas dolorosas con la regulación emocional. La conexión y la pertenencia son temas principales dentro de la recuperación de TLP, y ambos son respaldados por un entorno comprensivo y no-juzgador.

Las personas con TLP son miembros vibrantes e importantes de nuestras comunidades que merecen un tratamiento efectivo y compasión. El estigma que a menudo encuentran crea barreras para la atención y profundiza aún más los sentimientos de vergüenza. La desconstrucción de este estigma debe comenzar ahora, y puede comenzar contigo y las personas a tu alrededor.

Por:

  • Sara Rose Masland es profesora asistente de ciencias psicológicas en Pomona College en California y psicóloga clínica con licencia. Estudia trastornos de personalidad, estigma y el impacto de la crítica en relaciones cercanas.
  • Hannah E. A. Peeples es una estudiante universitaria de tercer año en Pomona College en California. Está estudiando ciencias psicológicas y trabaja en el laboratorio de Sara Rose Masland estudiando la personalidad y la psicopatología.

Artículo publicado en Psyche y traducido y adaptado al español para Psyciencia.

  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

The chosen one. Se busca psicoterapeuta

  • Gretel Martinez
  • 03/03/2023

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“Hola, quiero un turno por la tarde” “Me dijeron algo del conduccionismo” “Busqué en google y saltó tu nombre, quiero empezar psicología” “Mi hermano fue una vez y le hizo bien, quiero lo mismo para mí”. Son las pistas con las que solemos empezar la búsqueda de un psicoterapeuta, a veces llevan de A a B y otras, un largo recorrido por el abecedario.

Nadie nace sabiendo y tampoco tenemos por qué saber ciertas cosas. Por eso, en este artículo se hará una reseña de sugerencias para iniciar la búsqueda con el pie derecho que posiblemente nos lleve a buen puerto.

Actualmente, hay una variedad de tratamientos que tienen como objetivo ayudar a una persona a identificar y cambiar emociones, pensamientos y comportamientos problemáticos. Algunos centrados en la conversación y otros que usan este método como forma de generar aprendizajes guiados. Esta labor clínica sucede entre un profesional matriculado y su consultante individual, pareja o grupo.

Algunas razones que pueden motivar la búsqueda de un psicóloga/o suelen relacionarse con:

  • La necesidad de manejar estrés severo o a largo plazo de una situación laboral o familiar, la pérdida de un ser querido o problemas familiares o en algún vínculo;
  • Tener síntomas a los que no se les encuentra una causa médica (por ejemplo: cambios en el sueño o el apetito, bajo nivel de energía, falta de interés o placer en actividades que antes disfrutaba, irritabilidad continua, preocupación excesiva o una sensación de desánimo o desesperanza que no desaparece);
  • Recibir algún diagnóstico de salud o sospecha que esté interfiriendo en algún área de la vida o que podría hacerlo;
  • Acompañar a algún familiar que está atravesando alguna situación relacionada a su salud o algún evento muy delicado.

Suele sugerirse en primer lugar descartar causa médica. Bien, ¿qué significa esto? Se refiere a que es importante saber que el malestar que se supone es psicológico no tiene su causa o se explica mejor por alguna enfermedad o problemática orgánica.


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La psicoterapia puede ser el único tratamiento, usarse como alternativa a otro apoyo terapéutico, llevarse adelante junto con medicación y/o con tratamientos de otras disciplinas, este plan de tratamiento se diseña según las necesidades de la persona y su situación de salud. En las terapias basadas en evidencia, el criterio en la elección del protocolo a usar se centra en el modelo que posea mayor respaldo científico al momento de la consulta.

Estos tratamientos psicológicos que tienen la integración de la mejor investigación disponible con la experiencia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias del paciente, procuran la práctica psicológica efectiva, mejorar la salud pública mediante la aplicación de principios empíricamente apoyados por evaluación, formulación de casos, la relación terapéutica e intervención.

Es deseable que el tipo de tratamiento elegido sea el recomendado para el cuadro o problemática específica. Por ejemplo, se usa terapia de exposición progresiva y sistemática (una variante de TCC) en un trastorno de ansiedad siendo que no es aconsejable como forma de abordaje en un trastorno bipolar. Los terapeutas pueden usar un enfoque principal o incorporar otros elementos según su capacitación, el trastorno que se está tratando y las necesidades de la persona que recibe el tratamiento. Es esencial que esto sea informado y que el consultante tenga tal conocimiento del tratamiento que está recibiendo que pueda explicarlo a otros si así lo desea.

Entonces, ¿qué es imprescindible para el “match”’

  • Es recomendable que la formación, especialidad y experiencia del profesional sea en el área que se consulta. No todos sabemos y hacemos todo (afortunadamente).El enfoque que utiliza un terapeuta depende del cuadro o problemática que se esté tratando y de la capacitación y experiencia de ese terapeuta. Los terapeutas pueden combinar y adaptar elementos de diferentes enfoques.
  • Hablando se entiende la gente. Una vez que haya identificado uno o más posibles terapeutas, una conversación preliminar puede ayudar a comprender cómo sería el tratamiento y decidir si se siente cómodo con el terapeuta. La relación y la confianza son esenciales. Las discusiones en la terapia son profundamente personales y es importante que sentirse cómodo con el terapeuta. Estas conversaciones preliminares pueden ocurrir en persona, por teléfono o virtualmente. 
  • Cultura de lo nacional. Se puede consultar por un trastorno grave, una problemática específica o también para desarrollo personal. En la cultura argentina, asistir a terapia podría decirse que es algo común (Fernández-Álvarez, H., 2008), ya sea por formas de pensar contraproducentes, miedos irracionales, problemas para relacionarse con otras personas o dificultad para afrontar situaciones en el hogar, la escuela u otros. En un estudio comparativo (Jock et al, 2013), se arrojó que a diferencia de los participantes estadounidenses que eran referidos al tratamiento por profesionales, acudían por recomendación de amistades o familia. Ya que somos autodidactas en la búsqueda es fundamental que sepamos qué buscar en un agente de salud mental.
  • Menos es más. En ocasiones sabemos detalles del terapeuta, sus intereses, actividades, hobbies, algún curso al que asistió recientemente o cómo luce su mascota. Más allá y más acá de esos detalles que humanizan, pueden a su vez, aportar  a la alianza terapéutica (Bordin, 1994), esa función en la cual terapeuta y paciente colaboran mutuamente, tanto en tareas como en las metas y el vínculo. 

La cuestión es cuando sólo esa es la información que tenemos de nuestro tratamiento. Hay información básica que merece nuestra atención. Estos seis ítems concentran la información indispensable que no podemos no saber a la hora de elegir el profesional que se ocupará de nuestra salud mental:

  1. ¿Cuáles son sus títulos? ¿Y su experiencia? ¿Tienen alguna especialidad?
  2. ¿Qué enfoque tomará el terapeuta? ¿Practica algún tipo de terapia en particular? ¿Por qué ese tratamiento y no otro? ¿Tiene algún respaldo científico de que funciona o es el que se sugiere usar primero?
  3. ¿Tiene el terapeuta experiencia en el diagnóstico y tratamiento de gente de esa edad (por ejemplo, infanto juvenil, tercera edad, neurodesarrollo, consumo problemático de sustancias, etc…)? ¿Tiene el terapeuta experiencia en la condición específica para la cual se busca tratamiento? Si el paciente es un niño, ¿cómo participarán los padres o cuidadores en el tratamiento?
  4. ¿Cuáles son los objetivos de la terapia? ¿Recomienda el terapeuta un marco de tiempo específico o un número de sesiones? ¿Cómo se evaluará el progreso – cómo lo sabré – ? ¿Qué sucede si usted (o el terapeuta) nota que no está comenzando a mejorar?
  5. ¿Son los medicamentos u otra terapia una mejor opción? 
  6. ¿Las reuniones son confidenciales? ¿Cómo se asegura la confidencialidad? ¿Existen límites para la confidencialidad?

¡Ya estamos listos para salir a encontrar terapeuta! Y si ya lo tenés, posiblemente sea oportunidad de ponerte a prueba: ¿Pudiste responderte las preguntas sugeridas?

Referencias:

  • Bordin, E. (1994). Theory and research on the therapeutic working alliance: New directions. In A. Horvath & L. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research and practice (pp. 13-37). New York: Wiley.
  • Fernández-Álvarez, H. (2008). Integration in psychotherapy: An approach from Argentina. Journal of Psychotherapy Integration, 18(1), 79–86. https://doi.org/10.1037/1053-0479.18.1.79
  • Jock, W., Bolger, K. W., Gómez Penedo, J. M., Waizmann, V., Olivera, J., & Roussos, A. J. (2013). Differential client perspectives on therapy in Argentina and the United States: A cross-cultural study. Psychotherapy, 50(4), 517–524. https://doi.org/10.1037/a0033361
  • National Institute of Mental Health. (2022). Psychotherapies. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. Retrieved February 17, 2023, from https://www.nimh.nih.gov/health/topics/psychotherapies#part_2491
  • Salud Mental y Tratamientos

Explorando la alexitimia: definición, causas y tratamientos efectivos

  • David Aparicio
  • 28/02/2023

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La alexitimia es un trastorno emocional caracterizado por la dificultad para identificar, entender y expresar las emociones propias y de los demás. Las personas con alexitimia suelen tener dificultades para describir sus sentimientos y emociones, lo que puede hacer que sea difícil para ellos comunicarse de manera efectiva con los demás. Además, las personas con alexitimia también pueden tener problemas para identificar las emociones en los demás, lo que puede dificultar la empatía y la comprensión interpersonal.

Las causas exactas de la alexitimia no están claras, pero se ha encontrado que hay una fuerte asociación entre la alexitimia y los trastornos del espectro autista (TEA) y trastornos psicológicos como la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). También se ha sugerido que la alexitimia puede ser causada por una falta de desarrollo emocional temprano o experiencias traumáticas en la infancia.

La alexitimia se ha clasificado en dos subtipos: primario y secundario. El subtipo primario de alexitimia se refiere a la incapacidad innata de la persona para reconocer y expresar emociones. El subtipo secundario, por otro lado, se refiere a la alexitimia que se desarrolla como resultado de un trastorno psicológico o físico.

Las personas con alexitimia tienen varias características que se pueden observar en su comportamiento y su forma de pensar. Estas características incluyen:

  • Dificultad para identificar y describir las emociones propias y de los demás.
  • Problemas para distinguir entre diferentes emociones y sensaciones.
  • Una tendencia a centrarse en los hechos y detalles en lugar de en las emociones en situaciones emocionales.
  • Una falta de expresividad emocional en la cara, el lenguaje corporal y la voz.
  • Una tendencia a evitar situaciones emocionales o a evitar hablar sobre las emociones propias y de los demás.
  • Una menor capacidad de empatizar y comprender a los demás.

El tratamiento de la alexitimia puede ser complicado, ya que no hay un tratamiento específico para este trastorno. Sin embargo, la terapia puede ser útil para ayudar a las personas con alexitimia a comprender y expresar sus emociones de manera más efectiva. La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia emocional son dos tipos de terapia que se han utilizado para tratar la alexitimia.


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La TCC se centra en cambiar los patrones de pensamiento y comportamiento negativos de una persona. Los terapeutas que utilizan la TCC pueden ayudar a las personas con alexitimia a comprender cómo sus patrones de pensamiento y comportamiento afectan su capacidad para expresar y comprender las emociones. Los terapeutas también pueden enseñar habilidades de comunicación y resolución de problemas para ayudar a las personas con alexitimia a interactuar de manera más efectiva con los demás.

La terapia emocional se centra en ayudar a las personas a comprender y manejar sus emociones. Los terapeutas que utilizan la terapia emocional pueden ayudar a las personas con alexitimia a desarrollar habilidades para identificar y expresar emociones.

Además de la terapia, existen otras técnicas que se han utilizado para tratar la alexitimia, como la meditación y la atención plena. Estas técnicas pueden ayudar a la persona a conectarse con sus emociones y a desarrollar habilidades para reconocer y expresarlas de manera efectiva.

En conclusión, la alexitimia es un trastorno emocional que afecta la capacidad de una persona para reconocer y expresar sus propias emociones y las de los demás. Se cree que las causas son una combinación de factores genéticos y ambientales, como la exposición a situaciones traumáticas. Los síntomas incluyen dificultades para identificar y describir emociones, falta de empatía y problemas en las relaciones interpersonales.

Si bien no hay una cura para la alexitimia, existen tratamientos efectivos, como la terapia cognitivo-conductual, que pueden ayudar a la persona a aprender habilidades para reconocer y expresar sus emociones de manera efectiva. También se han utilizado técnicas como la meditación y la atención plena para ayudar a las personas a conectarse con sus emociones.

  • Salud Mental y Tratamientos

Ayudando a los consultantes a tratarse con compasión

  • David Aparicio
  • 15/02/2023
photo of men having conversation

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Tips para psicoterapeutas, es una sección con recomendaciones breves para ayudar a terapeutas que enfrentan dificultades en la consulta o se encuentran estancados en algún proceso del tratamiento. Puedes leer todos los artículos aquí.

En ocasiones, nos encontramos con pacientes que se quedan atrapados en pensamientos repetitivos y dolorosos sobre los errores del pasado. Fantasean con la posibilidad de viajar en el tiempo para cambiar las cosas y alcanzar la felicidad. Suelen experimentar una intensa sensación de culpa y, a menudo, se castigan a sí mismos, mostrándose iracundos y llenos de odio hacia lo que hicieron o dejaron de hacer. Este patrón de pensamiento solo aumenta su sufrimiento, les impide avanzar y limita su capacidad de aprender de sus errores.

Los terapeutas no disponemos de una máquina del tiempo, pero podemos enseñar a nuestros pacientes a ser más compasivos consigo mismos.A continuación puedes leer un ejemplo de un dialogo entre un terapeuta y su paciente en el que se aborda un ejercicio de toma de perspectiva:

Terapeuta: Me gustaría pedirte que te imagines una versión más joven de ti mismo/a y la observes desde el lugar más sabio en el que te encuentras ahora. ¿Cómo la ves? ¿Puedes comprender por qué no pudo decirle a su amiga que la quería?

Paciente (en lagrimas): Ella se encontraba agotada y molesta en ese momento. Estaba sola y no se sentía capaz de expresar sus sentimientos hacia su amiga. Había tenido un día difícil en el trabajo y lo único que necesitaba era descansar para recuperar fuerzas.


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Terapeuta: Desde el lugar en el que te encuentras hoy, ¿qué palabras de compasión y amabilidad le podrías dirigir a la versión más joven de ti mismo/a?

Paciente: Podría decirle que en aquel momento, ella no contaba con mucho apoyo en su entorno familiar y estaba abrumada por distintos problemas y responsabilidades. Esto le impedía ver con claridad que su amiga necesitaba su ayuda. Pero que a pesar de todo, hacía lo mejor que podía y cada fin de semana intentaba compartir tiempo con ella, conversar y planificar actividades.

Este breve fragmento tiene como objetivo ayudar al paciente a fomentar la amabilidad y la compasión hacia su versión más joven y hacia sí mismo en el presente. Esto facilita la exploración de sus propias emociones sin tratar de suprimirlas o controlarlas.

Es importante destacar a los pacientes que la autocompasión es una habilidad que requiere de práctica constante y que existen diversas formas de desarrollarla: hablándose a sí mismos como si hablaran con un amigo que está pasando por una situación difícil, imaginando una escena de una película en la que el paciente es el protagonista y lo observa desde la perspectiva de un espectador con amabilidad y compasión. También es recomendable programar prácticas regulares.

Al realizar este ejercicio, el terapeuta debe ser paciente, amable y ayudar al paciente a generar apertura y curiosidad. En ocasiones, los pacientes pueden responder con respuestas muy superficiales o simplemente decir «no sé». En estos casos, el terapeuta debe guiar al paciente con paciencia y usar diferentes ejemplos que le permitan conectar con el ejercicio.

  • Salud Mental y Tratamientos

En qué consiste la evaluación en análisis conductual aplicado (ABA): Segunda parte

  • Alejandra Alonso
  • 26/01/2023
bored boy holding colored pencils

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Cuando los analistas conductuales van a elegir las conductas objetivo, aquellas a las que irán dirigidas las intervenciones, la pregunta clave es: ¿En qué medida la propuesta de cambio conductual mejorará la vida de la persona?

Para responder a dicha pregunta, se ha sugerido que la relevancia potencial de un cambio conductual debería considerarse en relación a la habilitación. En análisis conductual aplicado, este concepto hace referencia al grado en que el repertorio conductual de un sujeto maximiza acceso a reforzadores a corto y largo plazo y minimiza castigos a corto y largo plazo (Hawkins, 1986, citado en Cooper, Heron & Heward, 2019). 

No hay manera de saber de antemano si determinado cambio conductual será útil o funcional. Pero los analistas conductuales siguen una serie de preguntas que les ayudan a tener más seguridad de que un cambio conductual será beneficioso:

  1. ¿La conducta producirá reforzamiento en el ambiente natural del cliente luego de terminado el tratamiento?
  2. ¿Es la conducta un prerrequisito necesario para una habilidad útil?
  3. ¿Esta conducta aumentará el acceso del cliente a ambientes donde pueda adquirir y usar otras conductas importantes?
  4. ¿Cambiar esta conducta impulsará a otros a tratarle de forma más apropiada y cooperativa?
  5. ¿Se trata de una conducta pivote o una cúspide conductual?
    1. Cúspide conductual: Se refiere a un comportamiento que, al ser aprendido, desbloquea el acceso a nuevas contingencias (reforzadores, castigos). Algunos ejemplos que suelen darse son aprender a leer o gatear.
    2.  Conducta pivote: Se refiere a comportamientos que, una vez aprendidos, producen variaciones adaptativas en ambientes en los que no fueron entrenados. Por ejemplo, el entrenamiento en comunicación funcional o la habilidad de tomar decisiones.
  6. ¿Es una conducta apropiada para la edad?
  7. Si la conducta objetivo se debe reducir o eliminar, ¿se ha elegido ya una respuesta adaptativa y funcional de reemplazo?
  8. ¿La conducta representa al objetivo principal o solo se relacionan de forma indirecta?
  9. ¿Es el comportamiento de interés realmente?
  10. Si el objetivo no es una conducta específica (por ejemplo, bajar 10 kilos), ¿esta conducta ayudará a lograrlo?

Cuando los analistas conductuales tienen las conductas objetivo ¿por cuál empiezan?

Artículo relacionado: ABA en el tratamiento del autismo

Para jerarquizar las conductas elegidas cuidadosamente, los analistas conductuales utilizan 9 preguntas:


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  1. ¿Supone la conducta algún peligro para el cliente u otras personas? La seguridad personal y la salud son prioridad.
  2. ¿Con qué frecuencia ocurre el problema de conducta? o ¿cuántas oportunidades tendrá la persona de utilizar la conducta nueva?
  3. ¿Hace cuánto existe este problema de conducta o déficit de habilidades? Una conducta crónica debe tener prioridad sobre otra que ocurre esporádicamente.
  4. Cambiar determinada conducta ¿producirá mayores tasas de reforzamiento para la persona? Si todas las otras preguntas están igual, se debe priorizar la conducta que de mayores niveles de reforzamiento.
  5. ¿Qué importancia relativa tiene esta conducta objetivo para el desarrollo de habilidades y el funcionamiento independiente? 
  6. ¿Cambiar esta conducta va a reducir la atención no deseada de otras personas? Algunas conductas pueden causar problemas al cliente porque son muy peculiares y restringen el acceso a ambientes de aprendizaje importantes. 
  7. La nueva conducta ¿producirá reforzadores para las personas significativas? Aunque rara vez una conducta debe cambiar simplemente para conveniencia de otros, no debemos pasar por alto el impacto que un cambio conductual tiene en las personas cercanas al cliente, quienes ven más de cerca las necesidades de éste.
  8. ¿Qué probabilidad de éxito tenemos?
    1. Qué dice la literatura sobre los intentos de cambiar conductas similares.
    2. Experiencia del analista de conducta.
    3. Hasta qué punto pueden ser controladas las variables ambientales importantes.
    4. ¿Se cuenta con recursos para implementar y mantener la intervención a un nivel de fidelidad e intensidad suficientes para lograr la meta?
  9. ¿Cuánto costará cambiar esta conducta? No solo en términos materiales sino también en relación al tiempo que toma para el cliente y que le resta al aprendizaje de otras conductas.

En segundo lugar, asignarle un número a cada posible conducta objetivo da como resultado un ranking de prioridades. Puede suceder que los analistas conductuales, los padres, el cliente y otras personas significativas, tengan diferencias en cuanto a las conductas objetivos. Incluir la participación de estas personas al momento de determinar los objetivos puede ser una forma de minimizar conflictos. La evaluación de cada conducta utilizando una matrix como la que aparece en el ejemplo de abajo puede ayudar a recabar información importante y también a resolver conflictos y clarificar metas.

0=Nunca   
1=Rara vez  
2=A veces/Tal vez   
3=Probablemente/Usualmente   
4=Sí/Siempre

Conducta AConducta BConducta CConducta D
¿Supone la conducta algún peligro para el
cliente u otras personas?

0  1  2  3  4

0  1  2  3  4

0  1  2  3  4

0  1  2  3  4
¿Con qué frecuencia ocurre el problema
de conducta? o ¿cuántas oportunidades
tendrá la persona de utilizar la conducta nueva?

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¿Hace cuánto existe este problema
de conducta o déficit de habilidades?

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ETC.
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Cómo definen los analistas conductuales las conductas objetivo

conductas objetivo en aba

Los analistas conductuales deben definir los comportamientos a analizar de una forma clara, objetiva y concisa. Para ello, se consideran tanto los aspectos funcionales como topográficos de los comportamientos. 

Definiciones basadas en la función de la conducta

Esta clase de definiciones incluye a las respuestas en una clase de respuesta solamente por su efecto en común sobre el ambiente. Las ventajas para los analistas conductuales de optar por definir los comportamientos basándose en su función son:

  1. Incluye todas las formas relevantes de respuesta de una clase. Si fueran definidos topográficamente se podrían omitir algunos miembros relevantes de la clase de respuestas y/o incluir respuestas topográficas irrelevantes.
  2. El resultado o función de un comportamiento es más importante incluso cuando lo que se quiere modificar es la forma de la conducta para que sea socialmente más aceptable (ya que su importancia reside en el efecto que tiene en otros).
  3. Suelen ser más simples y concisas que las definiciones topográficas, lo que se traduce en medidas más confiables y precisas.

Definiciones basadas en la topografía

Esta forma de definir las conductas se enfoca en la forma de éstas. Los analistas conductuales la utilizan cuando:

  1. No se cuenta con acceso directo, confiable o fácil al resultado funcional de la conducta objetivo y/o;
  2. No se puede confiar en la función de la conducta porque cada instancia de la conducta objetivo no produce el resultado relevante en el ambiente natural o porque el resultado podría ser producido por otros eventos.

Entonces ¿cómo las defino?

Una buena definición de la conducta objetivo tiene 3 características (Howkins & Dobes, 1977 citados en Cooper, Heron & Heward, 2019):

  1. Objetivo: Debe referirse solo a características observables del comportamiento y el ambiente. El uso de términos inferenciales (por ejemplo, “ser amistoso”, “es disruptivo”) debe ser traducido a términos más objetivos. Esto facilita que la observación, registro y evaluación de efectividad sean confiables. 
  2. Claro: Se evitan ambigüedades, permitiendo que otros puedan replicar con precisión los procedimientos.
  3. Completo: Se especifica qué es y qué no es considerado parte de la conducta objetivo. Esto ayuda a disminuir tanto como se pueda el juicio del observador.

Según Morris (1985, citado en Cooper, Heron & Heward, 2019) podemos poner a prueba la definición que hemos redactado utilizando la siguiente guía:

  1. Deberías poder contar el número de veces que ocurre una conducta en un período de 15 minutos, 1 hora o 1 día. O contar el número de minutos que toma desempeñar una conducta.
  2. Una persona extraña debería poder saber exactamente qué buscar cuando le dices cuál es la conducta objetivo que planeas modificar. Debería poder ver la conducta.
  3. No deberías poder dividir la conducta objetivo en componentes conductuales más pequeños, específicos y observables que la conducta objetivo original.

¿Cuánto debe cambiar una conducta para hacer una diferencia significativa?

Especificar las metas del tratamiento antes de comenzar la intervención nos da una guía que indicará cuando es preciso continuar o terminar un tratamiento. Cada conducta tiene un nivel de desempeño considerado adaptativo (si sucede en menor o mayor medida, puede representar un problema). 

Se han mencionado dos formas de estimar el nivel de desempeño óptimo (Van Houten, 1979 citado en Cooper, Heron & Heward, 2019):

  1. Evaluar el desempeño de una persona que sea altamente competente en la conducta.
  2. Manipulación experimental de diferentes niveles de desempeño para determinar cuál produce mejores resultados.

Otra ventaja del establecimiento de metas es que ayuda a evitar o disminuir desacuerdos o sesgos entre las personas que evalúan la efectividad de un programa conductual.

Puedes leer Evaluación en ABA (primera parte) aquí.

Fuente: Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2019). Applied Behavior Analysis (3rd Edition).

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  • Salud Mental y Tratamientos

Cómo apoyar a alguien con un trastorno alimentario durante la época navideña

  • David Aparicio
  • 12/12/2022

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Durante las fiestas navideñas, es normal que el foco de atención se centre en la comida. Esto puede ser un desafío para personas con trastornos alimentarios, como anorexia, bulimia y trastorno por atracón, que ya tienen desafíos con la alimentación durante todo el año.

A continuación, te presento algunas recomendaciones que escribió Azahara Nieto en el diario El País para apoyar a alguien que tiene un trastorno alimentario durante la época navideña.

  • No opines ni valores el físico de nadie, tanto si ha habido cambios como si no. En su lugar, si realmente te preocupa, puedes preguntar “¿Qué tal te encuentras?”.
  • Halagar sin usar referencias estéticas. Por ejemplo: “te veo feliz”, “eres muy valiente”, “estoy orgulloso de ti”, “menuda fuerza tienes”, “te admiro”, etcétera.
  • No insistas con la comida. Puedes ofrecer, obviamente, pero no insistir y menos caer en el chantaje emocional. Aquí van algunos ejemplos: “¿De verdad me lo vas a despreciar?”, “Lo he hecho especialmente para ti.”. Ese tipo de comentarios no ayudan, solo hacen que la otra persona se sienta culpable.
  • Propón otros planes que no necesariamente impliquen comida, como ir al cine, dar un paseo, ver las luces de Navidad. O, aún mejor, pregunta qué le apetece hacer en esos días.
  • Cuida el lenguaje. Sé que estamos muy acostumbrados a categorizar la comida moralmente y a juzgarla como buena o mala, guarrada o similares. Aunque sea en tono de broma, tiene importancia, porque nadie se come algo tranquilo si elige una “mierda” para comer, siente que hay que compensar o volver al camino correcto. Pues imagina lo que es para alguien que está pasando por un trastorno del comportamiento alimentario (TCA), y que su verdadero triunfo sería poder comer eso que tú consideras una basura nutricional, sin culpa y sin conductas compensatorias después. Para una persona que pasa por un TCA, cada comida es un desafío constante.
  • Ni en la mesa ni en ningún sitio se habla de los cuerpos de los demás. No comentamos el físico de la presentadora de turno de las campanadas como si estuviéramos desollando un animal. Es un personaje público, pero eso no nos da derecho a ese despiece. Quizá no veas la gravedad en esto, pero te aseguro que, si tienes hijos o niños alrededor, los menores aprenden a valorar su cuerpo a través de estos comentarios y de cómo hables del tuyo, y si no encajan en la norma (ninguno encajamos), el discurso con su cuerpo no va a ser saludable. Esos comentarios siempre nos llevan a la comparación y de la comparación solo surge insatisfacción corporal y malestar. Además, esto potencia que observemos nuestro cuerpo de una manera disociada, lo fragmentamos, como si fuéramos Mr. Potato, solo vemos lo estético y nos olvidamos de todo lo que hace por nosotros, de lo funcional que es. Nos guste o no, sea más o menos normativo, nuestro cuerpo hace por nosotros lo más importante: nos permite vivir y, ya solo por eso, merece todo nuestro respeto. Y por supuesto, el de los demás, también.
  • Una persona que pasa por un TCA tiene terror a la comida, a ganar peso y a sentir hambre, por lo que poco ayudan los comentarios que invitan a hacer dieta después de las fiestas. Dejemos de decir que después de las fiestas toca cerrar el pico o que comienzan los juegos del hambre.
  • Deja de valorar y premiar la delgadez. Acepta y ensalza la diversidad corporal.

Puedes leer el artículo completo en El País.

  • Salud Mental y Tratamientos

¿A qué se llama ambiente en ABA?

  • Alejandra Alonso
  • 07/11/2022

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Toda conducta ocurre en un contexto ambiental. Hay un conjunto de circunstancias físicas en las que se encuentra un organismo. Si bien todo lo que existe en el ambiente puede, potencialmente, influir en la conducta, solo nos enfocaremos en esos aspectos que tienen una relación funcional con las respuestas de un individuo. Es importante notar que el mismo organismo puede ser considerado ambiente, ya que el cuerpo es una fuente constante de antecedentes y consecuencias (Johnston y Pennypacker, 2009, citados en Cooper, Heron y Heward 2020).

Estímulo

Cuando un analista de conducta habla del ambiente utiliza el término estímulo. Las personas contamos con células receptoras que detectan cambios en los estímulos tanto fuera como dentro del cuerpo. En análisis de conducta aplicado nos ocupamos mayormente de los estímulos que ocurren fuera del cuerpo, ya que son accesibles a la observación y manipulación. Las células receptoras pueden clasificarse en:

  • Exteroceptores: detectan estímulos externos, permiten la visión, gusto, olfato, audición y tacto.
  • Interoceptores: detectan estímulos provenientes del interior del cuerpo (por ejemplo, un dolor de cabeza).
  • Propioceptores: permiten los sentidos kinestésico y vestibular (movimiento y balance).

La forma en que el ambiente influye en la conducta es a través de los cambios en los estímulos (ocurrencia del estímulo), como opuesto a un estímulo estático.

Dimensiones

Una clase de estímulo es cualquier conjunto de estímulos que tengan en común elementos de una o más de las siguientes dimensiones:

  • Formal: se refiere a tamaño, color, intensidad, peso, posición espacial relativa a otros objetos.
    • Mediada socialmente: ejemplo, tu madre te pregunta si quieres más comida.
    • No mediada socialmente: ejemplo, luz roja del semáforo.
  • Temporal: la conducta es afectada mayormente por cambios en los estímulos que ocurren antes y después de ésta.
    • Antecedentes: condiciones ambientales o cambios estimulares que ocurren antes de la conducta. Ejemplo, ver a un conocido que me saluda en la calle (A) y saludar (B), o escuchar la alarma de incendio (A) y salir del edificio (B). Toda conducta tiene sus antecedentes, que cumplen un importante rol motivacional y de aprendizaje tanto si la persona o el analista de conducta se dan cuenta de ello como si no.
    • Consecuencias: Cambio estimular que ocurre luego de la conducta de interés. Algunas consecuencias (especialmente las que son importantes en relación al estado motivacional) y ocurren muy pronto luego de la conducta, tendrán una fuerte influencia sobre las conductas futuras. 
      Tanto los estímulos antecedentes como las consecuencias pueden ser:
      • Socialmente mediadas: Por ejemplo, la maestra pregunta “¿cuánto es dos más dos?” (A), respondes 4 (B), la maestra te felicita (C).
      • No social: Por ejemplo, veo la máquina para recargar tarjeta del bus (A), deposito la moneda (B), mi tarjeta queda recargada ( C).
  • Funcional: algunos estímulos ejercen un control poderoso sobre la conducta, otros tienen efectos retardados y un último grupo parece no afectarla. El cambio en los estímulos puede entenderse mejor por medio de un análisis funcional. Los estímulos pueden tener una o dos funciones a la vez:
    • Aumentar o disminuir inmediata pero temporalmente la conducta. Por ejemplo, correr en dirección a un lugar con techo al ver que empieza a llover.
    • Aumentar o disminuir la conducta de una forma más lenta pero permanente. Por ejemplo, llevar un paraguas cuando vea un día nublado, ya que anteriormente me ha agarrado la lluvia sin uno y me he mojado.

Fuente: Cooper, Heron & Heward (2020), Applied Behavior Analysis 3er Edition. Editorial Pearson.


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  • Salud Mental y Tratamientos

Tipos de psicofármacos: cómo funcionan y para qué sirven

  • Laura Ruiz
  • 01/11/2022

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Los psicofármacos son medicamentos cuya función es estimular o inhibir ciertos neurotransmisores o neurohormonas estrechamente relacionadas con la conducta y con aspectos psicológicos. Deben ser administradas única y exclusivamente por personal calificado en el ámbito de la salud mental (psiquiatras).

Es importante destacar el hecho de que este tipo de medicamentos ayuda en muchos casos de trastornos de índole mental y/o emocional, pero que por sí solos no representan una cura, pues su administración debe ser acompañada de psicoterapia para lograr una mejora significativa (y en muchos casos, la cura) de los pacientes. 

El siguiente artículo se ha elaborado a partir de las aportaciones de Stahl, S.M. (2002), extraídas de Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas, y del artículo de Vogel, León, Torres y Crossley (2017) publicado en ARS MEDICA, Revista de Ciencias Médicas.

Tipos de psicofármacos

Encontramos diferentes grupos (y subgrupos) de psicofármacos, según su naturaleza, características y aplicaciones:

Ansiolíticos 

Este tipo de medicamentos se conocen también como tranquilizantes o hipnótico-sedantes, y se encargan de disminuir las reacciones producidas por la ansiedad y la sensación de angustia. Todo esto es gracias a sus efectos sobre el neurotransmisor GABA, un aminoácido cuya función es la de disminuir la actividad nerviosa en el cerebro, ayudando a conseguir calma y relajación. 


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Este tipo de psicofármacos suele ser indicado también para el tratamiento de los trastornos del sueño, gracias a sus efectos sedantes. Suelen conseguirse en varias presentaciones, siendo los más comunes las benzodiacepinas que se encuentran con nombres como: alprazolam, diazepam, lorazepam, entre otros. 

Su uso debe ser bajo estricta vigilancia médica, pues se trata de medicamentos que pueden generar adicción, tanto a nivel físico como mental y emocional. Por esta razón resulta imprescindible el acompañamiento médico constante durante su consumo. Dentro de los ansiolíticos encontramos:

  • Los barbitúricos: los más antiguos y, por lo tanto, con mayores efectos adversos.
  • Las benzodiacepinas: son agonistas del GABA (potencian su funcionamiento), y también son utilizadas como sedantes o anticonvulsivos.
  • Los hipnótico-sedantes de acción corta: dentro de este grupo encontramos el zaleplom, el zolpidem y la zopiclona, que igual que las benzodiacepinas actúan como agonistas del GABA.
  • La buspirona: su mecanismo de acción se centra en la serotonina (es agonista de ésta), y se emplea para casos de trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Es de los pocos ansiolíticos que no tiene relación con los receptores de GABA, y no provoca ni dependencia ni abstinencia, aunque su efecto terapéutico puede tardar más en aparecer (al menos una semana).

Antidepresivos

Uno de los psicofármacos más utilizados en el mundo entero son los antidepresivos, y como su nombre indica, su principal función es ayudar en procesos depresivos (aunque también se utiliza para otras patologías, como la ansiedad grave o el TOC). Esto se consigue mediante la estimulación sináptica que favorece la actividad neuronal.

Dentro de los antidepresivos encontramos:

  • Los IMAO: Inhibidores de la enzima MonoAmino Oxidasa. Fueron los primeros en descubrirse.
  • Los tricíclicos y tetracíclicos: su nombre proviene de su estructura en forma de anillos.
  • Los ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina; al inhibir la recaptación de serotonina, este neurotransmisor está más disponible en el cerebro y se prolonga su presencia en el mismo, lo que mejora el estado de ánimo del paciente. Actualmente son de los más utilizados y eficaces.
  • Los ISRN: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina.
  • Los IRSN: Inhibidores Duales de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina.

Artículo relacionado: El NICE reconoce que los antidepresivos pueden causar síntomas grave de abstinencia


Antipsicóticos

Este tipo de psicofármacos se conocen también bajo el nombre de neurolépticos, y son considerados como tranquilizantes mayores. Su principal función es la sedación, y se indica en casos de índole psiquiátrica y para el tratamiento de trastornos psicóticos, principalmente la esquizofrenia, o para estados de agitación intensa. 

Los más comunes son la olanzapina, el haloperidol y la risperidona, entre otros, y se encargan de disminuir y/o eliminar los delirios y las alucinaciones producidas por las patologías antes mencionadas. 

Este tipo de medicamentos suele tener efectos adversos considerables, por lo que su uso debe ser vigilado estrictamente por personal médico. Si bien este tipo de afecciones mentales no suelen tener cura y pese a sus efectos adversos, los antipsicóticos representan la mejor opción para la disminución de los síntomas y malestares relacionados. 

Dentro de los antipsicóticos encontramos dos subtipos:

Antipsicóticos típicos (clásicos)

Son los primeros en fabricarse, de ahí su nomenclatura. Su mecanismo de acción se basa en bloquear los receptores de dopamina (los llamados receptores D2) de la vía mesolímbica del cerebro. Dicho bloqueo provoca una disminución o cese de los síntomas positivos de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, como los delirios y las alucinaciones. 

Pero su mecanismo de acción también afecta al resto de vías dopaminérgicas, lo que genera los efectos adversos de estos fármacos, como temblores, discinesias tardías o inquietud.

Antipsicóticos atípicos

Son los antipsicóticos más nuevos, y se empezaron a sintetizar con el objetivo de producir una mejoría también en los síntomas negativos de los trastornos psicóticos (cosa que no logran los antipsicóticos típicos). Actúan bloqueando la dopamina y también la serotonina, lo que elimina los efectos extrapiramidales y síntomas secundarios de los antipsicóticos típicos.

Eutimizantes (estabilizadores del ánimo)

Dentro de los eutimizantes encontramos las sales de litio o el litio (utilizado fundamentalmente para el trastorno bipolar) y los anticonvulsivos. Su función es estabilizar el estado de ánimo de los pacientes. Se suele indicar su uso en el tratamiento de trastorno maníaco-depresivo y del trastorno bipolar, que son afecciones en las que el paciente presenta oscilaciones o cambios muy notorios en su estado de ánimo.

Este tipo de psicopatologías no solo incide en el estado anímico, sino que también puede afectar la energía de quien las padece, dificultando la realización de sus actividades diarias. Entre estos medicamentos, los más populares son: el litio, la carbamazepina y el ácido valproico.

Este tipo de medicamentos ayuda a estabilizar los neurotransmisores, aminorando de esta manera la oscilación de los síntomas asociados a las patologías que trata.

Tipos de psicofármacos: información importante

Es preciso recalcar la importancia de tener un acompañamiento psicoterapéutico en cualquier caso en el que sea necesario el uso de psicofármacos, pues en muchos casos estos medicamentos inciden directamente en los síntomas asociados, más no en la causa.

En otros casos, puede notarse una gran mejora en la condición general e incluso puede ayudar a estabilizar los desequilibrios que pudiesen existir a nivel de química cerebral ayudando a la cura del paciente

Sin embargo, al igual que en el caso anterior, es preciso contar con el apoyo de un terapeuta para aprender a reconocer los síntomas y adquirir estrategias para afrontar estas situaciones. 

La indicación de este tipo de fármacos debe realizarse única y exclusivamente por personal sanitario dedicado al estudio y abordaje de la salud mental, es decir, por un psiquiatra, que es el especialista en el área. No debe ni puede ser indicada por psicólogos ni por otro tipo de médicos que no estén especializados en la salud mental.

Además, durante todo el tiempo de uso de psicofármacos se debe estar en control constante con un psiquiatra, quien determinará el manejo de las dosis correspondientes. 

Referencias:

  • Stahl, S.M. (2002). Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas. Barcelona: Ariel.
  • Vogel, M., León, F., Torres, R.y Crossley, N.A. (2017). Antipsicóticos de primera y segunda generación en esquizofrenia: eficacia, efectividad y efecto de la dosis utilizada. ARS MEDICA, Revista de Ciencias Médicas, 42(1), 41-48.
  • Análisis
  • Salud Mental y Tratamientos

Los problemas psicológicos no son enfermedades

  • CETECIC
  • 25/10/2022

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Por: Lic. José Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

En el año 1984, las investigaciones efectuadas con la tercera versión del DSM (la Biblia de la Psiquiatría) estimaron que entre el 2 y el 4 % de la población padecía a lo largo de su vida un trastorno de ansiedad. En el año 2003, nuevos estudios (de igual rigurosidad pero realizados con criterios de la cuarta versión del mismo manual) concluyeron que aproximadamente un 29 % de la población sufría un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida. ¿Qué sucedió en estos 23 años? ¿Será que los problemas de ansiedad se multiplicaron por 10? Quizás…

Asimismo, en el año 1973, el mismo manual había dejado de considerar a la homosexualidad una enfermedad. ¿Podríamos entonces afirmar que en ese momento entre el 5 y 10 % de la población, es decir, millones de personas simplemente se curaron de esta “enfermedad”? Hay algo en estos números que no está bien.

Estructuralismo y funcionalismo en el concepto de enfermedad

La demarcación de las enfermedades en el terreno médico/biológico resulta mucho más sencilla que en el psicológico. En efecto, podemos identificar con relativa facilidad la función biológica que un sistema determinado ha de ejecutar en el organismo; si tal función no se cumple, o se logra parcial o defectuosamente, el sistema está enfermo. Este concepto es aplicable a todos los sistemas, desde los más minúsculos (como las células o, incluso, los organelos como mitocondrias y ribosomas) hasta los grandes órganos formados por múltiples tejidos (como un riñón o un pulmón).

Así, por ejemplo, la función principal de los riñones consiste en el procesamiento de los líquidos y, con ello, la excreción de toxinas a través de la micción. Si uno o ambos riñones no logran cumplimentar esta misión, el organismo no libera los líquidos, lo cual acarrea múltiples consecuencias negativas, graves, incluso la muerte. De este modo, se vuelve bastante evidente saber si un riñón se encuentra enfermo, esto es, cuando no procesa los líquidos. El mismo razonamiento se aplica a casi cualquier órgano; vale decir, si no cumple su función, está enfermo. Con una sola gran, muy gran excepción; nuestro elefante en el living,  .


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¿Cuál es la función del cerebro? Pensar, sentir, creer, recordar, interpretar al mundo, dar sentido, pero también defenderse de los microorganismos y jugar al fútbol. Cada una de las funciones de nuestro cerebro puede a su vez abrirse en un abanico de múltiples aristas. Recordar es traer a mi presente momentos de mi infancia, los tiernos y felices pero también los que me hacen sufrir. ¿Es el mismo proceso? Puedo pensar en el rostro de mi madre o en el concepto de salud mental, o en cómo serán los miles de millones de planetas que hay en el universo, los cuales nunca conoceré de modo directo; no obstante puedo imaginar que camino sobre alguno de ellos. Todas son funciones del cerebro.

Es una función de mi cerebro estar angustiado porque me han diagnosticado una enfermedad grave, así como también lo es la angustia por una enfermedad grave que no tengo pero creo que algún día podría desarrollar. Mi cerebro siente tristeza porque ha fallecido mi mascota al igual que porque creo que, luego de los 51 años que cumplí, la vida ya no tiene sentido. Las tareas que lleva a cabo el cerebro son tan variadas y virtualmente infinitas que nadie dispone al día de hoy de una lista exhaustiva de cuántas y dudosamente alguien la tenga al menos en el corto plazo. ¿Cómo saber entonces cuándo ha dejado de cumplir su función y está enfermo?

Entonces, lo que resulta relativamente simple de demarcar en cualquier sistema biológico (esto es, un órgano está enfermo si no cumple bien su función) se torna extremadamente complejo en relación con el cerebro humano, pues éste tiene múltiples funciones, muchas de las cuales no alcanzamos aún a entender y, menos aún, a saber cuándo han dejado de cumplimentarse correctamente.

Ahora bien, ¿qué implica esto para la psicología? En especial, ¿qué tiene esto que ver con la psicología clínica y especialmente con la terapia cognitivo conductual?

Desde hace muchos años y hasta la actualidad, han existido reiterados intentos de aplicar el modelo médico/biológico a los problemas psicológicos. Así, desde una tal perspectiva, estos últimos se entienden como enfermedades médicas objetivables y clasificables, como si dependieran del fallo de un órgano al ejercer su función. De este modo, se espera que la enfermedad “mental” se manifieste con signos y síntomas distintivos, los cuales permitirían un diagnóstico unívoco, seguiría un curso, tendría una evolución, un pronóstico y un tratamiento. Es el estructuralismo aplicado a la psicopatología, representado máximamente en nuestros días por dos manuales diagnósticos: el DSM(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales), publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana y la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), aunque este último no se refiere sólo a los problemas mentales.

El estructuralismo aplicado a la psicología, y en especial a la psicopatología, asume la existencia de atributos (o estructuras) subyacentes relativamente invariables, las cuales poseen un rol causal respecto de los fenómenos observables. Las observaciones efectuadas de la conducta son, por ende, comprendidas como indicadores de las estructuras ocultas que no son visibles directamente. En este paradigma filosófico se enmarca gran parte de la historia de la psicología, incluido el psicoanálisis y la tradición psiquiátrica que lo continuó en las diferentes versiones del DSM. Este manual mostró la influencia evidente del Psicoanálisis hasta al menos su tercera versión, cuando se hablaba aún de psiconeurosis. La decadencia del enfoque psicodinámico forzó la conversión de gran parte del vocabulario, pero no cambió la filosofía de base: el modelo médico estructuralista. Así, se asume que existen enfermedades psicológicas latentes, no directamente observables, las cuales se manifiestan a través de síntomas y signos. En esta óptica existe, por ejemplo, la fobia social como entidad latente en algunas personas; ella se exhibe con sentimientos de ansiedad y miedo en las interacciones sociales y, por consecuencia, conductas de evitación. O del mismo modo existe la depresión, un ente que se encuentra en el sujeto, como elemento subyacente, el cual se expresa en tristeza, pensamientos rumiantes de culpa y desvalorización, falta de energía, entre otros. Pero ni el miedo de la persona con fobia social ni la tristeza del paciente depresivo son el problema, sino que son síntomas del problema; de la entidad subyacente que se llama fobia social o depresión, respectivamente en estos casos. Al igual que en una enfermedad infecciosa, donde la fiebre no es el problema sino el síntoma, en los trastornos psicológicos los comportamientos desadaptativos no son otra cosa más que esto: síntomas de la entidad latente, la cual en sí es el verdadero problema.


Artículo recomendado: Ansiedad social: hojas de registro para consultantes


Por supuesto que el modelo anterior ha recibido duras críticas, las cuales no podemos más que mencionar acá muy resumidamente.

  • No hay pruebas de las entidades latentes más que los mismos comportamientos que se utilizan para deducirlas, con lo cual fácilmente caemos en un razonamiento circular. En otras palabras, la presencia de las estructuras subyacentes se infiere de los comportamientos pero luego son esas estructuras las que se usan para explicar la causa de los comportamientos. Por ejemplo, un paciente varón con TOC homosexual se siente angustiado cuando se saluda con un beso con sus amigos del mismo sexo, diremos que la causa de este síntoma es que padece un TOC. ¿Y cómo sabemos que tiene un TOC? Porque experimenta angustia al saludar a sus amigos varones con un beso, entre otros comportamientos similares.
  • No se ha logrado ni lejanamente generar una nómina exhaustiva de las posibles entidades subyacentes que provocan los síntomas. El intento ha terminado por listar cada vez más y más entidades, es decir, trastornos, y vincularlos con comportamientos problemáticos. No sabemos dónde finalizará este inventario de síndromes. El manual se vuelve realmente más abarcador, pero también a su vez cada vez menos específico. Hoy casi todo el mundo cumple algún criterio de los ahí incluidos.
  • No hay una relación de especificidad entre los síntomas y las entidades latentes, casi nunca. Vale decir, los mismos comportamientos problema remiten frecuentemente a diferentes estructuras y las mismas estructuras suelen dar conductas desiguales. De este modo, alguien padece trastorno de pánico porque siente mareo, sensación de irrealidad, sofocación, calor y teme morir de un ACV. Otro sujeto experimenta taquicardia, sudoración, dolor en el pecho, temblor en las extremidades y teme morir de un infarto; es decir, síntomas completamente diferentes, pero reciben igual diagnóstico; ambos presentan un trastorno de pánico.
  • Existe una amplia superposición de comportamientos, con una distribución muy heterogénea a la cual no se ha podido dar orden más que enumerando otras estructuras que se superponen. Esto es la comorbilidad, uno de los problemas más serios que afronta el modelo. Si diferentes entidades psicopatológicas produjesen los síntomas puntuales observables en la conducta, entonces asistiríamos a la aparición más frecuente de los sindromes más puros. No habría razón alguna por la cual, por ejemplo, quien padece una fobia social también tiene alta probabilidad de padecer trastorno de pánico y depresión. Pero ya sabemos que esto no es lo que sucede. La comorbilidad constituye la regla y no la excepción. El caso de los trastornos de la personalidad se revela como el más elocuente. En efecto, casi ningún paciente recibe un solo diagnóstico de trastorno de la personalidad a excepción del subtipo TOC de la Personalidad. En los otros casos, cuando se tiene uno de ellos, también se cumplen los criterios de al menos dos o más en la mayoría de los pacientes.

La serie de críticas a la aproximación estructuralista que el DSM representa podría seguir, nos hemos limitado a las más importantes. ¿Qué hacemos entonces con este manual? En verdad, ¿sirve para algo? Seguramente que ha logrado mejorar la comunicación (una de las misiones principales para las cuales fue creado) aunque, para muchos, también esta meta la ha alcanzado a medias. En verdad hay psicólogos de mucho renombre para los cuales el DSM no sirve literalmente para nada y debería simplemente abandonarse.

Nosotros no creemos esto. Si bien no ha conseguido su objetivo final y todo parece indicar que nunca lo hará, sí se han alcanzado algunas metas importantes a partir del mismo. Por un lado, se ha unificado mucho el vocabulario y se ha progresado no tanto en la precisión diagnóstica pero sí en el acuerdo acerca de cómo llamar a ciertas entidades, las cuales no existen en el mundo real, pero sí en las mentes de quienes usamos las palabras. Vale la pena recordarlo, el uso consensuado de un conjunto de términos no es poca cosa en ningún campo científico. 

En cuanto a la psicopatología, ello ha permitido la realización de grandes experimentos, con muchos pacientes con un diagnóstico igual (o al menos, denominado igual), a los cuales se les aplica un mismo tratamiento y se los compara con otro grupo, el control, el cual no recibe tratamiento. Este paradigma de estudio denominado de “ensayos clínicos aleatorizados” pretende describir protocolos terapéuticos específicos para síndromes determinados, dentro de una lógica muy propia de la validación de tratamientos médicos, especialmente farmacológicos. Ha dominado la investigación psicológica de terapias basadas en evidencia durante al menos unos 30 años, entre 1980 y 2010 aproximadamente. 

Una tal aproximación sólo resulta viable a partir de cierta precisión y acuerdo diagnóstico así como del uso de un lenguaje consensuado, todo lo cual el DSM ha hecho posible. Aunque, a decir verdad, también este dispositivo de investigación ha sido puesto en tela de juicio.

El aporte de la terapia cognitivo conductual

El intento de diseñar protocolos de tratamiento específicos, manualizados incluso paso a paso, para sindromes determinados se ha nutrido principalmente de los procedimientos de la terapia cognitivo conductual. Dado que era y sigue siendo el enfoque con más raigambre científica, sus técnicas siempre resultaban la primera línea de elección. Así las cosas, la TCC recibió un fuerte incentivo para su desarrollo y diseminación, aunque la filosofía básica del paradigma de investigación de ensayos clínicos aleatorizados no fuera la misma en la que se sustenta la TCC. De hecho, con este tipo de investigación sí quedó claro que, en su conjunto, los procedimientos técnicos aplicados eran eficaces, pero poco se aportó al conocimiento de cuáles eran los mecanismos involucrados en el cambio conductual. Digamos que se ha logrado saber que un conjunto de procedimientos aplicados en tal o cual orden resultan efectivos para aliviar tal o cual síndrome, pero desconocemos la causa de ello, o cuánto aporta cada componente del tratamiento a la eficacia final. Una de las preguntas fundamentales de la tradición de la TCC queda sin ninguna respuesta: ¿Qué tratamiento, por quién, es más efectivo para este individuo con este problema específico, y bajo qué conjunto de circunstancias, y cómo se produce?

Como hemos remarcado en varias oportunidades, el análisis funcional de la conducta constituye uno de los procesos más distintivos de la evaluación e intervención en terapia cognitivo conductual. Volveremos enseguida sobre este concepto, central en la presente discusión. Por ahora, digamos que algunos psicólogos de la TCC reconocen en el DSM un punto de partida para facilitar el análisis funcional, pues consideran que en este manual se describen agrupaciones topográficas de comportamientos covariantes. En otras palabras, el DSM contendría una suerte de decálogo de conductas que frecuentemente aparecen y varían juntas, controladas asimismo por factores ambientales también estadísticamente comunes. Si bien siempre se remarca que las categorías poseen una gran heterogeneidad, se entiende que ellas describen comportamientos-problema típicos, a veces incluso con antecedentes y consecuentes también comunes. De este modo, el DSM se convertiría en un buen punto de partida, tornando a sus categorías como orientativas para la construcción del análisis funcional.

Lo que hoy conocemos como terapia cognitivo conductual nació y se constituyó como un paradigma aplicado en la confluencia de diversas vertientes que enfatizaron la relación del individuo con su entorno. De este modo, en lugar de preguntarse por las entidades latentes inobservables que daban lugar a la conducta, los psicólogos de esta orientación han puesto el acento en cómo el comportamiento es una función del ambiente y viceversa, cómo el ambiente resulta también una función de la conducta. Vale decir, la tradición de la TCC otorga gran importancia a las relaciones observadas entre las conductas y el entorno, procurando establecer leyes que describan a las mismas y, por ende, permitan la predicción y el control. Esto es el funcionalismo en psicología y psicopatología.

El funcionalismo

La tradición filosófica del funcionalismo remarca, como fácilmente se deduce de su mismo nombre, la función, el rol, el papel que un determinado objeto estudiado desempeña en su ambiente. Uno de los mejores ejemplos de explicación funcional es la teoría de la evolución por selección natural propuesta inicialmente por Darwin, la cual se considera en la actualidad un marco de entendimiento general para cualquier disciplina que estudie objetos vivos, incluida, por supuesto, la psicología. Se trata de un análisis de cómo los organismos cambian en concordancia con la transformación de su entorno. 

Skinner, uno de los padres del modelo y seguramente uno de los psicólogos más importantes de la historia, describió tres grandes fuentes del comportamiento: 

  • Primero, la evolución biológica, que dota al organismo con un conjunto de reflejos básicos heredados tras millones de años de evolución de la vida. 
  • En segundo lugar, la evolución de las operantes comportamentales a lo largo de la vida de un organismo, algunas de las cuales se tornan más probables que otras a partir de las consecuencias que le siguen; en otras palabras, en neta interacción con el ambiente. 
  • Finalmente, Skinner reconoce a la evolución cultural como tercera fuente del cambio conductual. Esta última incluye agencias institucionales formales o informales que determinan qué comportamientos son aceptables y, por ende, reforzados.

Desde una perspectiva funcional no importa tanto el sustento físico del objeto estudiado sino la relación entablada con el entorno. Así, una cuchara es una cuchara si puede usarse para servir la sopa, independientemente de si está hecha de acero o madera; lo que le da su esencia de ser cuchara es la capacidad de juntar una pequeña porción de un líquido del plato. Ahora bien, estamos acá hablando de un objeto inerte pero diseñado por seres humanos con un propósito. En la naturaleza, los entes sin vida no tienen un papel ni un diseñador, no al menos desde un punto de vista científico. De ahí que si deseamos comprender las diferentes formaciones rocosas que existen en nuestro planeta, hace falta prestar atención a los procesos de formación geológica, echando mano de disciplinas como la química y la física. Pero no tiene mucho sentido preguntarnos por la función de una roca, pues ellas no tienen intenciones ni nadie las puso en su lugar para nada; están ahí por eventos azarosos de la formación de nuestro planeta, no para o porque cumplen ningún papel. Justamente, aquí radica una de las transiciones fundamentales en el tipo de explicación que precisamos al pasar al plano de las entidades vivas. 

Al tratar de entender cualquier rasgo de cualquier organismo vivo, debemos preguntarnos qué función desempeña el mismo en su ambiente. Como, por ejemplo, ¿por qué los seres humanos no captamos la luz ultravioleta y las abejas sí? o, ¿por qué los murciélagos poseen un sonar para moverse durante la noche y los humanos no? Cada uno de estos, como de los innumerables rasgos que componen el abanico de la vida, tienen una función: las abejas se alimentan del néctar de las flores, las cuales se detectan más fácilmente si se percibe la luz ultravioleta, los murciélagos son animales nocturnos, un sonar resulta más eficiente que el uso de órganos que capten la luz. Así, desde una perspectiva funcional, los fenómenos se entienden en relación con su entorno, con el rol, papel o función que establecen con el ambiente. Veamos ahora algunos ejemplos humanos.

  • ¿Por qué nuestras pupilas se dilatan o contraen? Esto es una reacción a la cantidad de luz en el ambiente. Un ojo con esta característica se halla mejor equipado para brindar al cerebro información tanto de día como de noche.
  • ¿Por qué la piel de los seres humanos tiene diferentes colores? Ello representa una adaptación a los diferentes sitios del planeta en los cuales nos hemos instalado. Las zonas con menos cantidad de rayos solares favorecieron una pigmentación más clara que pueda absorber más y mejor la luz y viceversa.
  • ¿Por qué no tenemos pelo en todo el cuerpo, como la mayoría de los otros mamíferos? La pérdida del pelo mejora la capacidad de enfriamiento del sistema y ello permite desplazarse por más tiempo, sin parar, por largas distancias.
  • ¿Por qué los seres humanos temen más fácilmente a las alturas, espacios cerrados o las aguas profundas que a las llaves de luz y autos a gran velocidad? Pues en nuestro ambiente ancestral, los primeros funcionaron como una amenaza real y los segundos, no; ni siquiera existían.
  • ¿Por qué nos dan asco las heces o los fluidos corporales de otros? Esto disminuye la probabilidad de contraer infecciones.
  • ¿Por qué un rostro enojado nos dispara fácilmente reacciones de temor y uno feliz, sentimientos de empatía? El primero es una señal de que podemos ser agredidos, mientras que el segundo indica que seremos bien recibidos por la otra persona.

Y en esta línea, funcional, es como pensamos las patologías desde el enfoque de la TCC. Vale decir, nos preguntamos cuáles son las funciones que los comportamientos bajo análisis cumplen en un ambiente determinado. En gran medida, esto supone que las conductas problema siguen las mismas leyes que las conductas sanas. 

Así, por ejemplo; al ser despedido del trabajo, una persona pierde una gran número de reforzadores positivos. Ello acarrea sentimientos de tristeza y pensamientos de desvalorización que disminuyen la cantidad de conductas sanas también en otros ambientes. El sujeto se aísla socialmente, pasa horas quieto en su cama, deja de hacer actividad física, todo lo cual trae aparejado una nueva merma de reforzadores positivos. ¿Es esto una depresión? Sí, pero ella es la disminución de la conducta adaptativa acarreada por la pérdida de reforzadores y los pensamientos negativos, lo cual genera un círculo vicioso de más aislamiento y menos reforzadores positivos. Vale decir, la depresión se entiende como la interrelación de la conducta con su entorno, no como una entidad latente que se manifiesta en las conductas. Dicho de otro modo, la depresión es la conducta motora y cognitiva en relación con este ambiente particular.

Veamos otro ejemplo. Carlos, casado, con dos hijos. Él y su esposa trabajan; con el ingreso de ambos la familia tiene suficiente dinero para vivir cómodamente. No obstante, Carlos se preocupa: “y si yo pierdo el trabajo…o ella…cómo hacemos…tenemos que estar preparados”. Estas cogniciones generan angustia, la cual Carlos alivia pensando que han logrado juntar ahorros como para vivir más de un año entero sin trabajar. Se sienta frente a su computadora, revisa un presupuesto, suma todos sus ahorros y calcula nuevamente cuánto podría sostenerse la familia sin que ninguno de los dos trabaje. Estas cuentas las ha hecho cientos de veces, por supuesto, siempre con el mismo resultado. En ocasiones, verifica incluso una caja en la que guarda el dinero, y cuenta nuevamente los mismo billetes que ya contó infinidad de veces. En sus propias palabras “siento que eso me tranquiliza”. ¿Qué padece Carlos? Un trastorno de ansiedad generalizada, diríamos con la clasificación nosológica actual. Ahora bien, desde un punto de vista funcional, entendemos que Carlos presenta una reacción de ansiedad condicionada a ciertos estímulos ambientales y a algunas imágenes catastróficas de pobreza (algo que él sí ha vivido en su infancia, aunque no necesariamente esto justifica su comportamiento). La ansiedad derivada de estos estímulos condicionados se alivia haciendo cálculos de dinero, repasando una y otra vez un presupuesto y contando físicamente los billetes. Estas últimas son conductas de evitación y escape, las cuales, si bien aplacan por un lapso la reacción de temor, terminan por perpetuarla a largo plazo pues interfieren con el natural mecanismo de extinción. Por otro lado, con el tiempo y con la reiteración de este mismo patrón, se fortalecen metacogniciones favorables hacia la preocupación; una valoración positiva que se traduciría en algo así como “estamos bien, no somos pobres, porque yo me preocupé”. Otra vez, no habría problema en llamar a esto trastorno de ansiedad, pero no se trata de una entidad latente que se manifiesta en las conductas sino que el trastorno de ansiedad son las conductas en relaciones con el ambiente. Vale decir, el trastorno es la preocupación, las imágenes catastróficas, el hacer los cálculos de dinero más de cien veces, la ansiedad subjetivamente experimentada y el alivio que se siente al contar los billetes, el decirse “qué bueno que me preocupo porque gracias a esto estamos bien”. En síntesis, el trastorno es este conjunto de conductas en estos ambientes puntuales junto con la trama de relaciones que cobra forma entre los diversos elementos.

En síntesis, desde el punto de vista de la TCC, las conductas problema en un entorno particular constituyen la unidad de análisis; sin suponer que nada de esto es el producto de algún constructo latente inobservable. De ahí que, en términos concretos, el clínico orientado en TCC indagará las conductas problema y luego tratará de obtener información acerca del ambiente actual y pasado a fin de trazar las relaciones funcionales que las conductas bajo análisis entablan con factores de mantenimiento. A esta intervención se la conoce como formulación del análisis funcional, y es el corazón de la evaluación conductual.

La expresión análisis funcional de la conducta halla sus raíces en los trabajos de Skinner a mediados del siglo pasado, quien remarca el estudio del comportamiento en su contexto histórico y situacional. En sentido estricto inicial, la expresión refiere a la triple relación de contingencia que una conducta establece con sus antecedentes y sus consecuentes. No obstante, con el paso del tiempo, la expresión análisis funcional ha expandido su significado para incluir la identificación de las variables importantes, causales, manipulables, vinculadas a determinadas conductas objetivo en un paciente en particular. De este modo, los análisis funcionales reales efectuados por clínicos actuales de la TCC suelen contener la definición de las conductas en varios planos de respuesta y una pluralidad de factores explicativos, entre los cuales se destacan las variables del procesamiento de información tales como pensamientos automáticos, creencias, esquemas y metacogniciones, rasgos de personalidad, habilidades sociales, habilidades de afrontamiento y solución de problemas; aparte de los no menos importantes antecedentes y consecuentes de la conducta. En la búsqueda de los factores explicativos, el terapeuta echa mano del conocimiento aportado por la psicología y las disciplinas relacionadas, a fin de formular las hipótesis del caso. Esto es, y como nos gusta decir, la TCC se nutre de la ciencia, hallando de este modo su identidad en una metodología. Más que un marco teórico o una escuela de psicología, la TCC constituye un enfoque aplicado al cambio conductual de la psicología científica. El método científico atraviesa todo el modelo, desde la formulación misma del conocimiento hasta el modus operandi que los clínicos adoptamos en nuestras intervenciones.

Conclusión y síntesis

Quizá, con el tiempo, dispondremos de algún sistema superador para la clasificación de los problemas mentales, uno que no adolezca de las limitaciones expuestas al tiempo que dirima las diferencias entre diversas aproximaciones. Uno que sirva para clasificar de forma más inequívoca y exhaustiva a los pacientes pero que también nos oriente hacia los tratamientos probablemente eficaces. Hoy el DSM sólo cumple parcialmente una tal función. Se ha mejorado la comunicación efectiva entre profesionales pero las categorías, en un aumento constante con cada edición y progresivamente más inclusivas, terminan por dar que casi todos tenemos algún trastorno mental. Ello resulta muy cuestionable ¿Cuál es la utilidad de un sistema diagnóstico que incluye a casi todos los individuos, dando categorías similares y superpuestas para problemáticas a veces bastante diferentes?

Existen intentos importantes para resolver las dificultades planteadas. Uno de ellos se denomina RdoC, lo que en castellano significa “Criterios de Dominio de Investigación”. Un segundo desarrollo muy prometedor se conoce hoy como “Terapia Basada en Procesos”. Este último enfoque recupera el valor del análisis funcional propio de la TCC y enfatiza la atención a los procesos psicológicos básicos involucrados en las técnicas que operan el cambio terapéutico. Así, se aleja del paradigma estructuralista y las escuelas de psicología para ubicarse dentro del funcionalismo propio de la TCC, pero centrándose en los mecanismos básicos del cambio conductual. La aproximación pretende de esta forma dar unidad a la pluralidad de enfoques terapéuticos que se han desarrollado desde la TCC en los últimos años. Si la propuesta progresa, vertientes como las Terapias Contextuales, Terapia Analítico Funcional, Terapia Dialéctica Comportamental, Terapia Cognitiva, Terapia Metacognitiva y la misma Terapia Cognitivo Conductual, se unirán en un único paradigma, Terapia Psicológica Basada en Procesos. La intervención concreta dependerá del análisis funcional, la formulación individualizada del caso por caso y la objetivación de los procesos y mecanismos intervinientes en el cambio conductual.

Cualquiera sea el desenlace de esta corriente, está claro que los problemas psicológicos habrán de ser tratados como problemas de conductas disfuncionales en interacciones con ambientes específicos y no como entidades latentes enfermas. La lógica de la enfermedad médica, basada en el fallo de un órgano para cumplir su función, no puede simplemente extrapolarse a los fenómenos psicológicos, ello acarrea más complicaciones que soluciones. En virtud de lo expuesto es que los problemas psicológicos no deberían conceptuarse como enfermedades categóricas sino como disfunciones relativas, es decir, comportamientos desadaptativos en contextos definidos. Así pues, los problemas psicológicos no son enfermedades, sino comportamientos disfuncionales al contexto.

Artículo publicado en la revista de CETECIC y cedido para su republicación en Psyciencia.

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