El trabajo sobre valores tiene un papel fundamental para la terapia de aceptación y compromiso (ACT). En gran parte ésto se debe a sus propiedades motivacionales, que proveen un marco sólido para la activación conductual y le dan sentido. Desde ACT, la salud psicológica no es entendida como la ausencia de contenidos psicológicos “perturbados” o “perturbadores” sino como el resultado de patrones de comportamientos valiosos. De este modo, los esfuerzos terapéuticos están orientados a aumentar estos comportamientos guiados por valores, que muchas veces se ven restringidos cuando los intentos de evitación de los eventos psicológicos dolorosos o perturbadores ganan control sobre las elecciones de la persona.

Los valores serán la vara con la que estimaremos los comportamientos, tanto al momento de conceptualizar un problema y de evaluar las soluciones intentadas hasta ahora, como en el momento de evaluar la eficacia de nuestras intervenciones.

Los valores como guía, debido a sus particulares propiedades motivacionales, permiten más flexibilidad conductual que las metas y aumentan la sensación de sentido y propósito en la vida, aportando vitalidad momento a momento.

Es importante tener en cuenta entonces que valores y metas poseen diferentes propiedades motivacionales y es útil tenerlas en cuenta al momento de comprometerse con un nuevo curso de acción o de escoger estrategias terapéuticas.

Veamos de qué se tratan:

1. Las metas pueden alcanzarse.  Es por esto que nos motivan –disfrutamos la sensación de propósito y progreso que implican. Pero una vez que la meta es alcanzada: ¿qué? Frecuentemente regresamos a nuestro comportamiento anterior. Esto explica la industria de las dietas, por ejemplo.
2. Las metas no pueden alcanzarse ahora mismo.  De modo que pueden no servir para motivarnos aquí y ahora (cuando eso es necesario). Por ejemplo,  una persona tiene como meta bajar 5 kilos en los próximos 2 meses. Pero tiene esta meta desde hace 3 años… el problema yace en el hecho de que mientras no puede cumplir esa meta hoy, lo que sí puede hacer es comer una porción de torta. De modo que cuando ve una porción de torta una pregunta  puede surgir en su mente: ¿puedo comer la torta y aun así cumplir mi meta? Entonces cierta incertidumbre aparece: ¿quizá pueda tener las dos? Nuestras mentes odian la incertidumbre y harán casi cualquier cosa para deshacerse de ella. Entonces ¿qué creés que hace para deshacerse de la incertidumbre?
3. Las metas son motivadores poderosos. Los humanos están intrínsecamente orientados a   metas y sus mentes disfrutan de la sensación de propósito que las metas ofrecen. Aun así, las metas pueden establecerse sin que nosotros realmente examinemos el porqué. Una vez establecidas, su atracción gravitacional puede alejarnos de las cosas que realmente valoramos. Así, pensemos en un señor que por casi 10 años se ocupó de perseguir promociones en el trabajo que no le importaban verdaderamente. Mientras lo hacía, se sentía ocupado y lleno de propósito, pero una vez alcanzadas se sentía vacío y triste. Trabajó muy duro para subir la escalera solamente para notar que la escalera estaba apoyada en la pared equivocada.

En contraste con ésto, lo que ocurre con los valores es:

1. Los valores nunca pueden alcanzarse.  De modo que los valores retienen sus propiedades motivacionales aún mucho después de que una meta haya sido alcanzada. Mientras la meta de bajar 5 kilos pudo haber sido alcanzada, actuar en concordancia con el valor de cuidar la salud nunca lo será. ¿Es importante o no lo es? Si lo es, entonces ¿dejará de serlo alguna vez?
2. Los valores pueden ser vividos a cada momento.  Aunque Viktor Frankl no era libre dentro de Auschiwtz, el logró hacer del valor de la libertad algo importante eligiendo su respuesta frente a la tiranía que veía. En este sentido, los valores pueden poderosamente traernos al momento presente y, con el tiempo, aportar mayor coherencia a nuestros patrones de comportamiento durante períodos mucho más largos. Esto construye una sensación de sentido en la vida mucho más poderosa.
3. Los valores tienen que ver con lo que más queremos representar en nuestra vida.  Se trata de cómo queremos ser recordados y qué persona queremos ser y representar. Cuando actuamos en concordancia con nuestros valores, actuamos auténticamente y en la línea de nuestras más profundas motivaciones y aspiraciones.

Trabajar sobre valores es trabajar para construir reforzadores en la vida personal con la mirada puesta en el desarrollo de una vida significativa que  sólo puede sostenerse estando presente en el aquí y ahora.

El foco no está puesto en pensar o desear: valorar es actuar.

• Luciano MC, Rodríguez M y Gutiérrez O (2004). A proposal for synthesizing verbal contexts in Experiential Avoidance Disorder and Acceptance and Commitment Therapy. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 377-394.
• Luciano C y Hayes SC (2001). Trastorno de evitación experiencial. International Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 109-157.
• Páez-Blarrina M, Gutiérrez-Martínez O, Valdivia-Salas S, Luciano C. (2006)Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y la importancia de los valores personales en el contexto de la terapia psicológica. International Journal of Psychology and Psychological Therap.Vol. 6, Nº 1, pp. 1-20
• Wilson K y Luciano MC (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

Cuestionar no es un proceso que consiste en mostrar que uno es el experto y que por esta condición pensamos y sabemos las cosas mucho mejor de lo que las personas son capaces. Cuestionar adquiere su encanto cuando revela que somos capaces de ver las cosas desde un crisol diferente y que utilizamos esta perspectiva para ayudar a las personas a descubrir otras formas de solventar toda dificultad, generando posibilidades y logrando que estas puedan ser finalmente habitadas.

Aquí dos elementos que pueden promover las mejores condiciones para el cuestionamiento:

1. Cuestionar en forma constructiva

Supone buscar aquello sobre lo que podamos construir, asegurándonos de ofrecer lo que sirva para que las cosas avancen y no para mortificar a las personas y hacerles pasar un mal momento. A veces, hacer cosas como preguntar “¿Cómo se te ocurrió decirle eso a tu esposo?”, “¡Esa idea nunca funcionará, mientras sigas haciendo las cosas así!”, “¿Eso es lo mejor que puedes hacer?”, generan contextos que refuerza aún más las condiciones del problema.

Una perspectiva distinta podría en cambio abrir nuevas posibilidades:

Ahora logro entender porqué piensas que esta es la forma correcta de aumentar la confianza en tu esposo, pero creo que pasamos por alto algunos elementos importantes. Permíteme plantear otra perspectiva y veamos a qué conclusiones nos lleva: ¿Estas conversaciones permiten que los dos se acerquen y busquen una solución al problema, o sólo viene alimentando la distancia y el mal humor entre ustedes dos?”

2. Brindar una retroalimentación positiva

Es imposible no entrar en Feedback. Cada respuesta configura la conversación y supone un movimiento de retroalimentación, de manera que a cada momento compartimos lo que consideramos que puede ser útil para provocar un cambio y habitar una nueva posibilidad fracturando la realidad del problema. Sabemos que existe un problema al hablar del problema  y que es justo y generativo orientar la conversación sobre aquello que las personas vienen haciendo bien (las famosas excepciones) para ampliar estas posibilidades y atribuirle el propio control a las personas, centrándonos en los recursos (si, muy a pesar de todo).

A pesar de la dimensión que tiene el problema en tu relación he quedado realmente muy sorprendido por la disposición que tienes aún para recibir a tu esposo con tanto cariño y dejar que él pueda apreciar lo que imagino -porque también soy padre y me encanta llegar a casa y que me suceda lo mismo- debe ser el marco familiar ideal para una persona que llega del trabajo: ver a sus hijos felices, jugando, esperando con una gran sonrisa a papá; y también a tí, a su esposa -me cuentas que no estás acostumbrada a esto- con un gran abrazo y unas palabras de cariño, atención que ha estado exigiendo estos días. ¿Te has dado cuenta que esto transforma el problema y la relación? Esto que vienes haciendo es realmente admirable. Has venido a terapia haciendo ya algunas cosas para mejorar tu relación, y lo estás haciendo muy bien.”

Cuestionar no significa hacer preguntas para descubrir el lado más débil de una persona y sus relaciones, tampoco significa encontrar la oportunidad perfecta para iniciar un sermón. El cuestionamiento debe descubrir esas posibilidades que la persona no ha descubierto (descubrir es ver por primera vez) aún, aquello que la terapia narrativa ha sabido llamar muy bien “lo ausente pero implícito”. 

Un estudio recientemente publicado en la revista médica The Lancet  sugiere que la Estimulación Cerebral Profunda (ECP), podría ayudar a mejorar el peso corporal, el estado de ánimo y la ansiedad en pacientes resistentes que sufren de anorexia nerviosa.

Por medio de las neuroimágenes se ha demostrado que existen diferencias estructurales y funcionales en los circuitos cerebrales que están encargados de regular el estado de ánimo, la ansiedad y la percepción corporal en sujetos que sufren de anorexia nerviosa. Sabiendo esto, los neurocientíficos del Krembil Neuroscience Centre en Toronto (Canadá) y del Health Network University, trataron  a 6 pacientes que tenían un promedio de 38 años de edad, de los cuales 5 estaban diagnosticados exclusivamente con el trastorno de anorexia nerviosa y 1 paciente que estaba además diagnosticado con depresión y Trastorno Obsesivo Compulsivo por medio de la Estimulación Cerebral Profunda (ECP), el cual es un procedimiento neuroquirúrgico que modera la actividad disfuncional de los circuitos neuronales.

Los pacientes estaban despiertos cuando fueron sometidos al procedimiento, se les implantaron electrodos que estimularon partes específicas del cerebro involucradas en la emoción y se encontró que hubo mejoría en el estado de ánimo y la ansiedad. El ensayo se repitió en intervalos de 1, 3 y 6 meses. Luego de 9 meses, 3 de los 6 pacientes habían aumentado de peso, con un índice de masa corporal (IMC) significativamente mayor de lo que se había experimentado.  Para estos pacientes, este fue el más largo período de aumento de peso sostenido desde el inicio de su enfermedad. Se halló también que 4 de los 6 pacientes habían experimentado mejoras en el estado de ánimo, disminución de los síntomas de ansiedad y una reducción en la necesidad de purgarse, como también en  los otros síntomas relacionados con la anorexia, como las obsesiones y compulsiones.

El Dr. Andres Lozano, Director del centro de Neurocirugía en la Universidad de Toronto sostuvo:

“ Verdaderamente estamos marcando un nuevo comienzo en la compresión del cerebro y el papel que puede desempeñar en ciertos trastornos neurológicos. Al identificar con precisión podemos corregir los circuitos cerebrales asociados con los síntomas de algunas de  estas condiciones. Estamos encontrando opciones adicionales para el tratamiento de estas enfermedades.”

Los resultados de la investigación son prometedores ya que se espera que puedan proveer de una terapia adicional tan necesitada para un trastorno tan complejo como la anorexia. También es importante remarcar, que este tratamiento está en fase experimental y que se necesitan futuros estudios que confirmen estos resultados.

Fuente: University Health Network

Esta es una traducción libre, muy personal, de algunas variaciones de la pregunta del milagro creadas por Ben Furman. Ya lo sabemos, la pregunta del milagro (creada por Insoo Kim Berg) es uno de los abordajes más conocidos de la terapia breve centrada en soluciones, y que para muchos terapeutas significa una posibilidad para empezar a co-construir con las personas, un futuro sin la presencia del problema.

Cada una de estas variaciones pueden resultar útiles en diferentes contextos de trabajo. Veamos:

1. La varita mágica

Supongamos que yo tuviera una varita mágica agitando aquí en mi mano, y que podría hacer que este problema desaparezca. Al regresar a tu casa o al ir a la escuela, ¿cómo te darías cuenta que la magia está funcionando?

Esta variación fue recomendada por Insoo Kim Berg como una alternativa de la pregunta del milagro cuando se trabaja con niños que no entienden lo que significa un milagro.

1. El chasquido

Imagínate que yo tengo unos poderes sobrehumanos y simplemente chasqueando mis dedos de esta manera (hay que chasquear los dedos aquí) podría hacer que el problema desaparezca, o si lo prefieres podría darte a ti esa capacidad que tu necesitas para resolverlo, y lo que único que tendrías que hacer sería simplemente esto con los dedos (nuevamente chasqueamos los dedos). Si esto fuera posible, ¿cuál sería la primera oportunidad para poner a prueba este chasquido y saber que funciona? Dame un ejemplo de una situación en la que tú serías capaz de averiguar si el problema se ha ido o no, o una historia que señale que tú ya tienes la habilidad y el super poder que necesitas.

1. El seguimiento

Todavía no hemos decidido cuándo vamos a tener la reunión de seguimiento para este proyecto que estamos comenzando, pero digamos que, por el momento, este se llevará a cabo en dos meses a partir de ahora. Lo que me gustaría saber de usted es lo que usted estaría diciendo en esa reunión tan importante, suponiendo que todos estaríamos convencidos de que este proyecto ha sido un verdadero éxito”.

Esta variación es especialmente útil en el trabajo con equipos y organizaciones.

1. El regalo de navidad

Falta muy poco para Navidad, está a sólo dos meses de distancia. Imaginemos que este año Papá Noel te trae un regalo especial de navidad que te hará feliz y mejorará considerablemente tu calidad de vida. No será un libro ni un par de zapatillas ni nada material por el estilo. Será un cambio radical en tu vida. ¿Cuál sería ese regalo? ¿Cómo podría influir en tu vida?

1. El encuentro casual

Imaginemos que te encuentras en la ciudad el verano próximo, en uno de estos cafés que hay en el centro, estos que tienen las mesitas afuera, en la calle. ¿Conoces alguno? Ok. Tú te sientas allí y te pides una taza de café. Entonces yo paso por allí y me doy cuenta de que te ves muy feliz y me gustaría ir hacia donde tú estás para preguntarte cómo estás haciéndolo, qué es lo que te permite estar así, feliz.Se podría decir en líneas generales que estás haciendo muy bien las cosas y que eres feliz con tu vida y cómo van las cosas. Yo naturalmente mostraría mucha curiosidad y por eso te pido que me des algunos detalles. ¿Qué podrías decirme?

1. A través de los demás

Imagínate que me encuentro con tu mamá (o esposo, esposa, hermano, amigo, jefe, médico, etc.) algún día, quizás un par de semanas desde hoy, y ella me dice que las cosas están mejor contigo. Yo, evidentemente, sería todo oídos para escuchar eso. ¿Qué te imaginas que ella me diría?

1. Hpotética hipnosis

Imaginemos que yo soy un hipnotizador y me gustaría ser capaz de hipnotizarte y hacer una sugestión post-hipnótica. ¿Sabes tú lo que es una sugestión post-hipnótica? (Aquí hay que explicar lo que es una sugestión post-hipnótica y dar algunos ejemplos). Ok, así que, ¿qué clase de sugestión post-hipnótica quieres que yo haga suponiendo que soy capaz de hipnotizarte? (La persona posiblemente se esfuerce aquí en responder y lo hace de manera general). Supongamos que tú eres el hipnotizador, probablemente me pedirías que sea más específico, ¿verdad? Me gustaría que tú seas más preciso, para que yo pueda ser capaz de encontrar la formulación adecuada para elaborar mi sugerencia post-hipnótica y esta pueda funcionar. ¿Cómo averiguar que ha dado efectos? ¿Puedes pensar en una manera de comprobar si la sugerencia funciona o no? ¿Cuál sería la prueba de que realmente funciona?

1. Capacidad Sobrenatural

Imagínate que yo puedo darte una receta de una poción mágica muy especial que te daría un poder casi sobrenatural para hacer exactamente las cosas que hay que hacer para superar el problema. ¿Qué clase de poder casi sobrenatural sería ese para que puedas superar este problema? Y una vez que tengas este poder, porque tú beberás la poción mañana por la mañana, ¿cómo podrías manejar esta situación? Me gustaría que me contaras la historia completa incluyendo los más mínimos detalles.

1. ¡Sorpréndelos!

Imaginemos que hubieras decidido sorprender a tu familia haciendo algo que para ellos significa que estás teniendo un progreso real con la terapia. ¿Qué haría falta? ¿Qué tienes que hacer, para darles verdaderamente esta sorpresa y hacerles pensar que algo prometedor está empezando a ocurrir con tu vida?

1. El tratamiento

La persona viene a consulta diciendo que quiere empezar una terapia. El terapeuta responde diciendo:

Supongo que estás imaginando que este tratamiento será útil para usted. No es imposible eso. Como usted dices, muchas personas han sido ayudadas por la terapia. Así que supongamos que usted será uno de ellos. ¿Cuál será el primer signo de que la terapia está teniendo un buen efecto? ¿Cuál sería para usted la primera indicación de que, efectivamente, la terapia ha hecho una gran diferencia en su vida?”

1. La inyección

¿Sabías tú que también soy un doctor? ¿ Y que como médico, puedo poner inyecciones? Supongamos que yo te pusiera una inyección que te daría fuerza y la capacidad de hacer lo que sea que tú necesitas para superar este problema. ¿Te gustaría eso? ¿Dirías que sí a esa inyección? La inyección sería francamente eficaz y no tendría ningún efecto secundario aparte de un poco de dolor en el músculo del hombro derecho después de ser aplicada. ¿Qué tan pronto tú serías capaz de averiguar si la inyección está funcionando? ¿Qué hay que hacer? ¿Qué indicará que la inyección en realidad funciona?

1. El cerebro milagroso

El cerebro tiene una capacidad casi milagrosa para curarse de las experiencias horribles. Este proceso ya está en marcha. Si usted mira hacia atrás un año en su vida a partir de este momento, usted probablemente se sorprenderás de los cambios que poco a poco han sucedido durante este tiempo. Cuando, en términos de recuperación, usted quisiera llegar a ese punto dentro de un año, ¿qué le indicaría que en realidad su cerebro ha hecho un buen trabajo por usted?

1. El clarividente

Imagínate que yo soy un clarividente. Ya sabes, una persona que tiene el don de ver el futuro. Me gustaría tener un bola de cristal aquí, delante mío (el terapeuta se inclina hacia adelante fingiendo que hay una bola de cristal en la mesa) y al mirar seriamente en la bola, yo podría ver en el futuro cómo te va a ti con este proyecto. Ahora, yo no pretendo ser un clarividente, ni siquiera sé si es posible ver en el futuro, pero si yo fuera un clarividente, y yo en realidad tuviera esta habilidad, ¿qué es lo que tú esperarías que yo vea en mi bola de cristal? Tú, ¿serías realmente feliz? ¿Dónde estarías? ¿Con quién o quiénes te gustaría estar? ¿Qué harías?

¿Qué hacer después de la pregunta del milagro?

Para Ben Furman, la pregunta del milagro no debe verse como una cuestión independiente que a veces puede provocar cambios positivos en las personas. Para que tenga verdaderamente efectos terapéuticos, “la pregunta del milagro, por regla general, debe ser incluida con preguntas cuyo objetivo sea ayudar a las personas a descubrir estrategias para que su descripción del milagro, se haga realidad”.

¿Es ético privar a un paciente de una técnica de probada eficacia?

Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el método que aplica el psicólogo es eficaz para modificar su problema. Lamentablemente, muchos pacientes continúan asistiendo a la terapia -varios meses y años- sin haber recibido el tratamiento específico y directo recomendado para la superación de su comportamiento patológico. No siempre es sabido por ellos que dentro de la Psicología encontramos diversas corrientes que abordan a los pacientes desde diferentes perspectivas.

Entre los enfoques vigentes hoy en día en nuestro país, los pacientes se encontrarán con profesionales de diversas orientaciones clínicas, entre las que se destacan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanálisis. Estos enfoques son opuestos, debido a que el Psicoanálisis parte del supuesto que el analista no debe aplicar procedimientos puntuales y directos para el alivio del malestar psicológico del paciente. Por el contrario, la TCC se caracteriza por ser una modalidad terapéutica que implica que el psicólogo planifique e implemente procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas que generan sufrimiento en el paciente.

No es el objetivo del presente artículo detenernos en las múltiples diferencias entre ambos enfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos para poder elegir qué tipo de tratamiento recibir.

¿Qué es lo que espera un paciente de un tratamiento psicológico?

La característica esencial de los procesos de relación de ayuda es que una persona solicita el servicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema físico solicita ayuda a un médico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un abogado, un aprendiz consulta a un profesor de experiencia. Efectivamente, una persona “espera” la ayuda, orientación o respuesta de otra. Cuando un paciente consulta con un psicólogo, resulta totalmente normal que espere que el profesional aplique procedimientos para modificar o solucionar su problema en cuestión.

En el marco de la psicología clínica, abundan los ejemplos donde el consultante espera recibir por parte del profesional de turno una intervención puntual para modificar su problema; si un paciente tiene eyaculación precoz, el psicólogo deberá conocer e indicar instrucciones específicas para revertir tal problema. O si tiene ataques de pánico, estrés o fobias, el paciente tendrá expectativas de que el psicólogo implemente procedimientos de reducción de laansiedad tales como la respiración abdominal, la relajación muscular progresiva y el entrenamiento en manejo de la ansiedad.

El lector supondrá, naturalmente, que esto es puro sentido común y no agrega nada nuevo a lo que es un proceso de interacción entre dos partes, una que consulta y otra que proporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen que tal como se propone desde la teoría psicoanalítica, el analista no está de acuerdo en la aplicación de métodos puntuales y directos para el cambio de conductas. Y ocurre un fenómeno peculiar: el paciente esperará que el profesional aplique determinados métodos y este no lo hará.

Puntualmente, el método del psicoanálisis sostiene que el analista no debe responder directamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de cambio en sus conductas. Por ejemplo, los analistas no están de acuerdo con la aplicación de técnicas de relajación, pues parten de la creencia que el manejo de la angustia obturará la aparición de material inconsciente que debe ser develado. Tampoco están de acuerdo con el tratamiento directo de las obsesiones y compulsiones, denominado Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR), recomendado en las guías de tratamientos eficaces para pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

El psicoanálisis se niega a aplicar este tipo de técnicas, pues defiende la idea de que el paciente debe suponer que el analista posee un saber –noción denominada SSS, Sujeto Supuesto Saber- que conduzca a una curación de su problema, pero el analista NO aplicará técnicas puntuales para la modificación del trastorno. Por otra parte, generalmente tampoco el analista explica y advierte a su paciente que el método psicoanalítico no se basa en técnicas de modificación de conductas, sino en la exploración de supuesto contenido inconsciente que debe ser develado. El dilema ético radica en que el paciente desconoce esta modalidad de abordaje y que el dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en las primeras sesiones.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la noción de Sujeto Supuesto Saber defendida por el Psicoanálisis. Desde la perspectiva científica, no hay evidencias que apoyen la validez de esta teoría ni la eficacia de este tipo de abordajes. La psicología clínica científica no considera que los síntomas del paciente sean sintomáticos de representaciones que deben ser develadas. Por ello, es iatrogénico que un tratamiento se centre en la búsqueda de supuesto material inconsciente y no aplique procedimientos de cambio conductual que han demostrado ser eficaces. Como afirmamos más arriba, en Terapia Cognitivo Conductual, el psicólogo aplica puntualmente procedimientos para el cambio en las emociones, pensamientos y comportamientos.

Es necesario clarificar también que no todo procedimiento de tipo directo tiene necesariamente base científica. Muchas de las llamadas “terapias alternativas”, si bien aplican técnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicología experimental e investigaciones clínicas de rigurosidad metodológica.

Por ejemplo, “la terapia de vidas pasadas” no es un procedimiento que forma parte de la Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el tema no poseen apoyo empírico. De modo totalmente diferente a los abordajes especulativos, el psicólogo cognitivo-conductual diseña e implementa las intervenciones tomando como referencia las investigaciones en psicología científica.

Tratamientos directos e indirectos

En un tratamiento directo y de raigambre científica, hay dos operaciones básicas que el psicólogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un paciente tiene poco deseo sexual, se implementarán técnicas para el aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicación de la estimulación progresiva y conciencia sensorial (técnica). Si un paciente tiene temor a sentir palpitaciones, se aplicarán técnicas de exposición interoceptiva para reducir el miedo a las propias sensaciones corporales. Si un paciente tiene depresión, los procedimientos de activación conductual modificarán tal estado anímico.

La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata de alcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el psicólogo debe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los procedimientos técnicos que ayudarán al paciente a que cambie su comportamiento patológico.

Como reseñamos previamente, el Psicoanálisis es un abordaje indirecto, que supone que el síntoma del paciente se eliminará a partir del autoconocimiento personal, la interpretación y el develamiento de representaciones inconscientes. De algún modo, estos procedimientos no apuntan al cambio directo de conductas, sino a la búsqueda de material inconsciente y a una excesiva revisión de la historia del paciente.

Varios psicólogos y filósofos que adhieren a la psicología como ciencia (Eysenck, Wolpe, Bunge, etc.) han destacado que este método indirecto, no ha demostrado ser eficaz; además, se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento personal y la identificación de causas no modifican ni eliminan la conducta-problema (para mayor desarrollo de este tema, puede visitar el siguiente artículo “Sobre la causa de los síntomas en Terapia Cognitivo Conductual”).

El criterio ético-científico establece que el psicólogo debería ponderar la aplicación de procedimientos eficaces para la modificación del comportamiento del paciente. Más allá de la preferencia del profesional, la ética establece que para determinados trastornos, hay procedimientos que se revelan como eficaces y otros como ineficaces.

Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avión, desea resolver su problema brevemente, no sería ético que el psicólogo aplique técnicas como la asociación libre o la interpretación de los sueños, cuando los procedimientos validados -que han reportado eficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de investigación clínica- son la desensibilización sistemática y la exposición graduada.

Insistimos: esta elección de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del psicólogo de turno. Desde el punto de vista ético, no se justifica sostener el padecimiento y malestar del paciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-, cuando existen procedimientos eficaces para solucionar el mismo.

Criterios para la selección de técnicas terapéuticas

Para poder llevar a cabo una adecuada selección de los procedimientos a implementar, el psicólogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluación de las conductas-problema de su paciente. La evaluación realizada orientará al profesional en los criterios de selección de técnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal manejo de su ira debido a que experimenta “percepción de injusticia” en sus relaciones interpersonales, el psicólogo enseñará técnicas cognitivas específicas, orientadas al aumento de la empatía.

Con este ejemplo pretendemos mostrar cómo la evaluación y conceptualización del modo de pensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la selección de un procedimiento directo y específico. Por otro lado, tal técnica forma parte de un abordaje general que se ha probado eficaz para la modificación de pensamientos distorsionados afines, denominado reestructuración cognitiva.

Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psicólogo deberá considerar:

1. La modalidad de presentación del problema del paciente y las variables que explican la aparición y mantenimiento de la conducta problema.
2. Las guías de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en cuestión, determinado procedimiento puntual.

La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un psicólogo no conoce las técnicas eficaces para ayudar a un paciente, será necesario que lo derive a un profesional idóneo que pueda implementar las mismas. No es ético por desconocimiento o arbitrariedad personal, privar a los pacientes de su curación.

El derecho del paciente a estar bien informado

Como conclusión de la diferencia que hemos presentado entre los métodos directos e indirectos en psicología, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar un tratamiento sobre las siguientes cuestiones básicas:

1. Preguntar al psicólogo desde qué orientación trabaja. También es conveniente que en el caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la diferencia entre psicología y psicoanálisis.
2. Indagar, al menos de modo estimativo, cuáles son los procedimientos validados científicamente que se aplican para la modificación de su trastorno o padecer. Dicho sea de paso, hoy día, hay mucha información disponible sobre trastornos psicológicos y terapias eficaces, hallándose tales guías a disposición de los pacientes en diversos sitios web.
3. Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede solicitar al psicólogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En Terapia Cognitivo Conductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en la cual el terapeuta proporciona al paciente información sobre su trastorno, el tratamiento a implementar y los objetivos a alcanzar en la terapia.

Por supuesto, una posición ética requerirá que el profesional explique al paciente la diferencia entre orientaciones y métodos. Consideramos que en una sociedad democrática, todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias entre terapias y elegir el tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La elección del paciente debería ser fruto del conocimiento de la diversidad de tratamientos y no a partir del desconocimiento o adoctrinamiento. La transparencia del profesional y la aplicación de procedimientos directos y específicos de cambio conductual son requisitos éticos que no pueden obviarse.

Una serie de factores deben ser evaluados a fin de determinar la seguridad de la medicación que se está considerando para su uso durante el embarazo. Todos los medicamentos psicotrópicos difunden fácilmente a través de la placenta. Ninguna medicación psicotrópica ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso durante el embarazo, y las mujeres embarazadas han sido tradicionalmente excluidas de la investigación farmacológica.

Los pacientes resistentes son unos de los más difíciles, suelen hacer que el terapueta se sienta frustrado al acabarsele las estrategias que permitan promover el cambio y así ayudar a esa persona. Por eso te traigo algunos indicadores de resistencia y técnicas que te pueden ser de utilidad a la hora de lidiar con pacientes que presentan mucha o ninguna resistencia.

¿Qué es la resistencia?

Es la disposición o la apertura que presenta una persona para recibir directivas externas. Resulta importante saber cual es el nivel de resistencia de un paciente porque de esto dependerán las intervenciones a realizar y, en última instancia, el éxito del proceso terapéutico.

Larry Beutler explica que la resistencia aparece cuando nuestro sentido de la libertad, de autopercepción, de integridad psíquica o de poder se ve amenazado. También se postula que el nivel de inflexibilidad del terapueta y la resistencia que muestra el paciente son directamente proporcionales; en consecuencia, la flexibilidad en la relación deriva en el éxito de la terapia.

¿Cuáles son los indicadores de resistencia?

1. Los antecedentes históricos: cuando queremos saber el nivel de resistencia existente en la primera consulta, la siguiente pregunta nos puede ser de utilidad: ¿Qué datos de la historia del paciente nos harían suponer que hay un alto nivel de resistencia?

En la lista podrían encontrarse:

• Varias tratamientos no exitosos
• Resistencia a la autoridad
• Repetidas historias de relaciones violentas, o violencia focal o generalizada
• Actitud pesimista o poca esperanza
• Pacientes que vienen por coacción
• Es un individuo que ha ejercido autoridad sobre otros durante determinado tiempo
• Comorbilidad, trastornos de personalidad
• Mucha gente ha tratado de ayudarlo pero sin resultados
• Pasividad como resistencia

Podemos agregar que la resistencia suele despertar hostilidad implícita en el terapeuta. Por este motivo, es importante que el mismo esté atento a sus manifestaciones encubiertas de hostilidad, porque podrían producir tensión en el vínculo terapéutico, seguido de la ruptura de la relación.

2. Indicadores en el psicodiagnóstico: la resistencia se expresa como rasgo de personalidad y como estado cuando hay una amenaza de pérdida de poder o control. Las subescalas del MMPI-2 Dominación personal, Necesidades de control, Problemas con la autoridad y Disposición para el tratamiento, pueden evaluar los patrones de rasgos.

3. Características clínicas de los individuos con niveles altos de resistencia como rasgo de personalidad:

• Con frecuencia expresan resentimiento hacia otros
• Parecen tener las expectativas de que los otros se van a aprovechar de ellos
• En sus relaciones, suelen ser controladores
• Desconfían y sospechan de las intenciones de los demás
• Suelen desobedecer reglas
• Les gusta la competencia
• Se muestran oposicionistas ante los intentos de otros por controlarlos
• En repetidas ocasiones se han sentido culpados por los errores de otros individuos
• No les gusta perder en los desacuerdos

4) Parámetros clínicos en la entrevista: Beutler sugiere que los patrones de estados defensivos necesitan de la adaptación de las interveciones que pueda hacer el terapueta para reducir los efectos negativos pontenciales de la confrontación interpersonal. Los niveles altos de defensividad muchas veces se enmascaran tras palabras de cooperación y atención, es por esto que el terapueta debe aprender a usar pistas no verbales para descubrir la presencia de enojo y retraimiento. Para esto debe ignorar por un momento el contenido de lo que dice el paciente, y fijarse en los tonos de voz, los movimientos corporales y las expresiones faciales. También son de gran importancia otros indicadores como la descalificación de las intervenciones y el incumplimiento de las tareas.

Del mismo modo, se pueden identificar los niveles de resistencia ( estado o reactiva) en la interacción entre el paciente y el terapueta, a través de ciertos comportamientos y actitudes que también son evidencia de cómo el paciente responde al terapueta o a las tareas que este le da:

I) Paciente con nivel alto de resistencia:

• Dificultades para comprender o seguir directivas
• No hay abertura a nuevas experiencias
• Es pasivo-agresivo
• Incumplimiento de citas o compromisos
• Tiene la creencia de que el terapeuta trata de aprovecharse de él
• Muestra obstinación en sus posiciones
• Se enoja explicitamente con el terapueta
• Incumplimiento de tareas
• Muchas veces es litigante
• Es rencoroso
• Tiene la necesidad de mantener un alto grado de autonomía
• Se resiste a la influencia externa
• Rechaza interpretaciones terapéuticas
• Manifiesta resistencia ansiosa

II) Paciente con nivel bajo de resistencia:

• Acuerda rápidamente con la realización de las tareas asignadas
• Sigue las directivas que le marca el terapeuta
• Acepta interpretaciones del terapeuta
• Tolera los acontecimientos fuera de su control
• Busca que el terapeuta sea directivo
• Se muestra sumiso a la autoridad
• Su postura es no defensiva y abierta a la experiencia

Ya sé cuál es el nivel de resistencia de mi paciente ¿ahora qué hago?

Para tomar una decisión sobre tus intervenciones tienes que tener en cuenta este principio guía: el nivel de resistencia del paciente constituye un marcador fundamental para determinar el grado de directividad del terapeuta. A partir de esto, los procedimientos indicados son los siguientes:

I) Paciente con bajo nivel de resistencia: estas personas responden bien a la dirección de la autoridad y a los ambientes estructurados, es por eso que funcionan mejor con terapeutas directivos y activos. Por lo tanto, entre los procedimientos que este último puede utilizar se encuentran:

• Intervenciones directas;
• Preguntas cerradas;
• Tareas específicas;
• Interpretaciones
• Reformulaciones
• Confrontación
• Interrupción de las conductas o discurso del cliente durante la sesión;
• Psicoeducación
• Técnicas basadas en la sugestión y el insight
• Tareas con automonitoreo y reporte al terapeuta
• Focalización en el cambio de síntomas, independientemente de la adquisición de un mayor conocimiento personal y autocomprensión

II) Pacientes con alto nivel de resistencia: como hemos mencionado con anterioridad, estos pacientes no se sienten cómodos con personas percibidas como autoridad y situaciones que reducen su libertad; por tal razón, funcionarían mejor con un terapeuta más pasivo reflexivo.
Lo que se sugiere es proveer de oportunidades para que el paciente pueda “autodirigirse”. Las preguntas automotivacionales del modelo de la Entrevista Motivacional, se recomiendan altamente para este tipo de pacientes. También se ha visto que responden bien a intervenciones paradójicas. Específicamente, lo que se recomienda es lo siguiente:

• Terapeuta no autoritario (one down), no directivo y no confrontativo (escucha reflexiva),
• Utilizar preguntas abiertas;
• Aceptación pasiva de sentimientos y pensamientos del cliente
• Refleja los estados emocionales del paciente
• Sigue la dirección del paciente por bastante tiempo
• Introduce temas pocas veces;
• Induce al paciente a que introduzca temas con bastante frecuencia;
• Presenta las sugerencias con cierto escepticismo;
• Deja que el paciente establezca las metas
• Permite que el cliente tenga razón;
• promueve que el paciente establezca sus tareas.

Estas son algunas de las estrategias que existen para reducir la resistencia, pero sabemos que cada situación terapéutica y por supuesto, cada paciente, son únicos. Nos gustaría que nuestros lectores puedan enriquecernos con sus experiencias y las estrategias que les sirvieron en esos momentos.

Fuente: Entrenamiento en habilidades terapéuticas, Mussi C. M. (2006).

La aparición de alteraciones neuropsicológicas de origen tardío en pacientes con deterioro cognitivo supone un factor de malestar y tensión para sus familiares, cuidadores y personal asistencial, sobre todo por los cambios de comportamiento del paciente y su difícil tratamiento.

Aunque aumenta el interés por el estudio de estos casos, la diversidad de
métodos utilizados, la carencia de una definición de psicosis tardía y la inexistencia de una clasificación concreta y fiable de los trastornos psicóticos de la vejez imposibilitan la formalización de un cuadro epidemiológico claro del fenómeno. Es necesario diseñar y consensuar estrategias que permitan el diagnóstico diferencial de procesos demenciales y síntomas psicóticos con otras psicopatologías asociadas al envejecimiento.

Actualmente, los antipsicóticos atípicos son el tratamiento
farmacológico de elección, sin despreciar las conductas terapéuticas no farmacológicas, adecuadas a cado caso, con el objetivo de recuperar la función mental y la rápida integración familiar y social del paciente anciano.

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Imagen:  Dominic’s pics en Flickr

Una reciente investigación publicada en la reconocida revista Pediatrics, reveló que el 70% de los niños diagnosticados con trastornos del espectro autista (TEA) que tienen historia de retraso severo del lenguaje, pueden lograr frases o un discurso fluido a la edad de 8 años. Estos resultados sugieren que los niños de 4 años que tienen graves retrasos en el lenguaje pueden desarrollar mejoras notables en el mismo. Estos resultados tienen importantes implicaciones tanto a nivel terapéutico como para las investigaciones a futuro sobre el tema.

El estudio

La investigación utilizó la muestra más grande hasta la fecha para examinar la relación entre los déficits claves asociados al TEA y la consecución de la expresión o del habla con fluidez, luego de un retraso severo en el lenguaje.

Como un hito común en el desarrollo del habla, una frase es definida como la utilización de expresiones no copiadas de tres palabras, que a veces contienen un verbo y son espontáneas y significativas; mientras que el discurso fluido es  caracterizado como la habilidad de utilizar expresiones complejas para hablar sobre temas que están fuera del contexto físico inmediato.

“Hemos encontrado que la inteligencia no verbal era el predictor más importante para construir frases, mientras que el interés social y el compromiso fueron tan relevantes o incluso más, al predecir la edad en la que los niños alcanzan las frases y el discurso fluido en el desarrollo del lenguaje,” dijo la Dra. Ericka L. Wodka, una neuropsicóloga en el Center for Autism and Related Disorders (Centro de Autismo y Trastornos Relacionados) del Kennedy Krieger y autora principal del estudio. “Los niños con inteligencia no verbal promedio alcanzaron el lenguaje casi seis meses antes que aquellos con puntajes por debajo del promedio.”

Estos descubrimientos refuerzan que las habilidades básicas, tales como la inteligencia no verbal y el compromiso social, tienen una influencia mayor en el desarrollo de la comunicación que otros comportamientos asociados con los TEA, como las repeticiones y comportamientos sensoriales anormales. “Nuestros descubrimientos continúan apoyando la importancia de considerar tanto el nivel de inteligencia no verbal como la comunicación social al planear el tratamiento, resaltando los diferentes impactos de estos factores en relación con los objetivos del mismo,” dice la Dra. Wodka.

Los instrumentos

Los datos de este estudio retrospectivo fueron sacados del Simon Simplex Collection (SSC), un proyecto de base de datos multi-site único, que reúne datos biológicos y fenotípicos de niños con TEA que se encuentran entre los cuatro y los dieciocho años de edad sin historia genética previa de TEA. La base de datos establece un depósito permanente de muestras de 2.700 familias, cada una de las cuales tiene un niño afectado con un TEA, y padres y hermanos que no han sido afectados por dicho trastorno.

Del SSC, un total de 535 niños, de ocho años en adelante, fueron los elegidos para el estudio. Usando el Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R Entrevista para el Diagnóstico del Autismo, versión revisada), una entrevista estandarizada para padres que distingue a los niños con TEA de la población sin estos trastornos, y el Austism Diagnosis Observation Schedule (ADOS, Escala de Observación para el Diagnóstico de Autismo), una observación que administra un terapeuta y que evalúa conductas sociales, comunicativas y estereotipadas, los investigadores seleccionaron niños que, o no tenían desarrollada la capacidad de construir frases en el momento que se inscribieron en el SSC, o bien el comienzo del desarrollo de las mismas inició luego de los cuatro años.

Basados en los resultados en el ADI-R y su presentación del lenguaje, a los niños de este estudio se les administró uno de los cuatro módulos de evaluación, a saber: sin palabras o palabras solas (Módulo 1), frases (Módulo 2), o discurso fluido (Módulos 3 o 4). De los 535 participantes del estudio, 119 dominaban las frases y 253 hablaban fluidamente al cumplir los 8 años, mientras que 163 nunca alcanzaron las frases ni el lenguaje fluido.

Implicaciones sobre los tratamientos y futuras investigaciones

“Esperamos que los resultados de este estudio ayuden a los padres de niños con autismo y retrasos severos del lenguaje a saber que, con la terapia adecuada, probablemente un niño haga significativos progresos en este área en el tiempo; sin embargo, las expectativas de progreso deben ser menores para aquellos niños con habilidades intelectuales inferiores,” dice la Dra. Wodka. “Adicionalmente, esperamos que estos hallazgos provean a los profesionales con mejores y más definidos objetivos terapéuticos para sus pacientes con autismo.”

Los estudios longitudinales futuros, incluyendo tanto familias simples como múltiples, son requeridos para captar plenamente la prevalencia y los predictores del desarrollo del lenguaje en niños con TEA. Sumado a esto, los futuros estudios sobre el impacto de las estrategias de cognición social (por ejemplo, la toma de perspectiva) sobre el desarrollo del lenguaje, tanto como de la relación entre déficits sociales específicos y el desarrollo del discurso fluido, pueden tener implicaciones importantes para el diseño de intervenciones.

Fuente: Kennedy Krieger Institute