La alimentación constituye uno de los problemas fundamentales a los que prestan especial atención los organismos internacionales. Si bien actualmente vivimos en una sociedad que rinde honores a la delgadez y la valora como el atributo primordial para alcanzar el éxito y la felicidad, la obesidad supera los índices de prevalencia de anorexia y bulimia nerviosa, ubicándose  como una de las principales enfermedades crónicas que afectan a la población mundial, tanto en mujeres como en hombres, principalmente en adolescentes.

Según lo establecido por la OMS (2003) se estima que este trastorno estaría afectando a 300.000.000 de personas a nivel mundial. Siguiendo los criterios establecidos por dicha organización, una persona padece de sobrepeso cuando el IMC (índice de masa corporal) supera el percentil 25, y de obesidad cuando supera el percentil 30. Este parámetro, brinda información acerca de la cantidad de grasa corporal que posee un individuo, y establece si la posee en exceso quiere decir que equivale a obesidad.

Históricamente, se piensa que fue la industrialización llevada a cabo durante la primera y segunda guerra mundial (1830-1975) la que produjo un cambio en el estilo de vida de las personas a nivel mundial. El trabajo físico del hombre fue sustituido por un sinfín de maquinarias y equipos tecnológicos, contribuyendo al sedentarismo. Lo mismo sucedió con los medios de transporte, la caminata ha sido sustituida por su empleo. Es así, que el estilo de vida actual se caracteriza por la pasividad, lo cual contribuye activa e intensamente al aumento de la prevalencia de obesidad en la población, especialmente en niños y adolescentes.

La obesidad se puede definir como el acúmulo excesivo de tejido adiposo. En los niños, los depósitos grasos tienen lugar principalmente a nivel subcutáneo, mientras que en los jóvenes, adolescentes y adultos, se ubican en depósitos grasos intra-abdominales, patrón que se asocia con un mayor riesgo de trastornos metabólicos. La obesidad infantil se asocia con un aumento de riesgo cardiovascular, con hiperinsulinemia y menor tolerancia a la glucosa, y con alteraciones en el perfil lipídico en sangre e incluso hipertensión arterial (Aranceta Bartrina, Pérez Rodrigo, Ribas Barba & Serra Majem, 2005) .

Al igual que sucede con otros trastornos alimentarios como ser la anorexia y bulimia, el origen de la obesidad está determinado por múltiples factores (genéticos, hereditarios, psicológicos y sociales). En lo que respecta a este último factor, como se estableció en líneas previas, se puede observar actualmente que si bien el ideal exigido por las sociedades occidentales es la delgadez, los hábitos predominantes promueven el sedentarismo y el consumo de alimentos altamente hipercalóricos (contienen elevados aportes de grasas, como por ejemplo: productos de panadería, golosinas, bebidas azucaradas, entre otros (Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Estos ¿alimentos? Sustituyen el consumo de frutas, verduras o cereales, los cuales aportan nutrientes esenciales para el adecuado funcionamiento de nuestro organismo y cerebro, pero que a su vez tienen un costo más elevado.

Paralelamente, estos productos bajos en nutrientes son los que se encuentran con mayor facilidad y a menor costo. La economía por la cual atraviesa la Argentina hace que las personas valoren el costo de los productos antes que la calidad de los mismos. Este hecho es empujado por la situación social, sumado al sedentarismo alarmante, con la consecuente disminución de actividad física. Es un factor que produce serias complicaciones en la salud, aumentando la susceptibilidad de contraer enfermedades físicas (hipertensión arterial, cáncer, diabetes, etc.).

En lo que concierne a factores genéticos, los sistemas de hambre y saciedad vienen regulados desde el nacimiento, siendo posteriormente modificados o bien reforzados por el entorno familiar y social. Se considera que el ambiente en el cual interactúan los individuos que padecen obesidad se caracteriza por ser obesogénico (factor clave en la comprensión de la ingesta desregulada) que se convierte en uno de los puntos fundamentales del tratamiento. Asimismo, el hecho de que uno o ambos progenitores sean obesos, la probabilidad de que la obesidad del niño persista en la edad adulta es aún mayor. Por lo tanto, el análisis de la interacción entre la genética y el medio ambiente será de especial interés para detectar individuos de alto riesgo en un futuro cercano y para poder intervenir de manera adecuada y favorable para quien lo requiere. Asimismo, otro de los factores principales a identificar es el valor reforzante de la comida, el cual es mayor en quienes padecen obesidad que en personas delgadas.

En este sentido, la desinhibición de la ingesta alimentaria en quienes padecen obesidad, alude a la tendencia a comer en exceso. Al igual que sucede en la anorexia y bulimia nerviosa, las emociones desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de esta patología. Ciertos individuos, cuando experimentan emociones intensas de frustración, ansiedad, ira, tristeza o enojo, emplean mecanismos de regulación disfuncionales. Es decir, que ante la presencia de una emoción que es percibida como negativa o amenazante, la tendencia a comer en mayor cantidad y desreguladamente se hace evidente. Los atracones se consideran como un comer emocional. Las consecuencias psicosociales de la distorsión de la imagen física para el niño obeso tienen el mismo impacto que aquellas de índole física, manifestándose en sentimientos de baja autoestima, aislamiento social, discriminación y patrones anormales de conducta.

La edad escolar y la adolescencia son unas etapas cruciales para la configuración de los hábitos alimentarios y otros estilos de vida que persistirán en etapas posteriores. Por tal motivo,  el objetivo del tratamiento cognitivo conductual para la obesidad no apunta a la reducción de peso, salvo en casos de obesidad mórbida, sino que apunta a la modificación de hábitos alimentarios e incremento de actividad física, de manera que se adopten como estilo de vida, lo cual en consecuencia, modificará la calidad de la misma. Se basan fundamentalmente en las técnicas de autocontrol, las cuales brindan a las personas un arsenal de herramientas que permitirá ampliar su repertorio conductual e ir identificando y controlando su conducta alimentaria. Es por dicha razón, que al inicio del tratamiento se trabaja fundamentalmente con la técnica de Psicoeducación, con el objetivo de que los pacientes comprendan cuál es y qué características presenta la patología  y cuáles son las variables intervinientes y las consecuencias de la misma, en las distintas áreas de desempeño. Para tal fin, será lo cual será fundamental la manipulación de antecedentes y consecuencias, con los que la conducta se relaciona funcionalmente.

Las principales técnicas que aplicará la TCC para el abordaje de la obesidad consisten en:

1. Registro diario de alimentación: el mismo consiste en registrar todos los días por escrito la ingesta de alimentos a lo largo del día y en qué circunstancias ocurrió, lo cual permitirá identificar los disparadores de la conducta problema y diseñar las estrategias de intervención que más se ajusten al caso. Asimismo, permitirá detectar la influencia del ambiente y de sensaciones y sentimientos personales experimentados como amenazantes y desbordantes, los cuales formarán parte del proceso de cambio conductual, junto con la iniciación de actividad física.
2. Control del estímulo: Evitar, al inicio del tratamiento, la exposición a situaciones disparadoras de la conducta problema o que refuercen su prevalencia. Por ejemplo, los niños y adolescentes son entrenados para disociar e acto de comer con la ejecución paralela de otras actividades (ver televisión, hacer la tarea, jugar con amigos, etc) promoviendo tareas que fomenten el Mindful Eating (comer con atención plena) sin distractores.
3. Reestructuración cognitiva: Se utiliza para identificar emociones y pensamientos disfuncionales, con el fin de que puedan ser sustituidas por otros que resulten mas funcionales y adaptativos.
4. Resolución alternativa de problemas: el objetivo primordial de la técnica consiste en instruir al paciente en un método sistemático de resolución alternativa de problemas. Para tal fin, será necesario que mejore los recursos de afrontamiento a las difi cultades que se le presentan en la vida diaria, para lo cual deberán eliminarse las respuestas de ansiedad y estrés disfuncional. Se trabajará en la  generación de habilidades que le permitan analizar, evaluar y enfocarse en modos efi caces de resolución (Tolosa & Jozzami Nassif, Citados por Tolosa & Ferraris Mukdise, 2016). Un ejemplo de ello son las visitas  al supermercado y selección de los alimentos o salidas en grupo de amigos de los adolescentes, en los cuales deben enfrentarse a la selección de un plato de comida, que en la mayoría de las ocasiones es diferente a la de sus amigos.
5. Recompensas: Pueden ser usadas para estimular al paciente una vez que ha logrado sus objetivos, especialmente aquellos difíciles de obtener. Una recompensa efectiva es algún objeto o situación sencilla que el paciente desea y se compagina con la obtención de su objetivo. Algunos ejemplos pueden ser la compra de un disco con su música favorita o recompensas intangibles, como una tarde libre sin trabajo al conseguir una meta específica.
6. Prevención de recaídas: Es un proceso continuo, diseñado para promover el mantenimiento del peso perdido durante el tratamiento. La incorporación de estas técnicas conductuales en el tratamiento de la obesidad ha contribuido a que problemas tan frecuentes como el abandono de los tratamientos, el no-cumplimiento de las dietas y ejercicio físico o la ausencia de mantenimiento de las pérdidas de peso obtenidas, hayan mejorado notablemente.

Imagen: Unsplash

Referencias bibliográficas:

• Velásquez, V. V., & Alvarenga, J. C. L. (2001). Psicología y la Obesidad. Revista de endocrinología y nutrición, 9(2), 91-96.
• Tolosa y Jozami Nassif (2016) Técnicas y Estrategias de Modificación de Conducta para Acompañantes Terapéuticos. Editorial Akadia.
• Bartrina, J. A., Rodrigo, C. P., Barba, L. R., & Majem, L. S. (2005). Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España. Revista pediatría de atención primaria, 7(Suplemento 1), S13-20.

Los miembros premium de Psyciencia pueden descargar la versión en PDF del artículo. Si no eres miembro puedes iniciar tu membresía aquí.

Uno de los principales desafíos actuales de la práctica psicoterapéutica basada en la evidencia consiste en la correcta diseminación de los tratamientos con apoyo empírico, y uno de los obstáculos clave para que esto suceda son los prejuicios de los terapeutas (Gunter y Whittal, 2010). A esto hay que sumarle el prejuicio de los investigadores que, al realizar revisiones bibliográficas no sistemáticas, o directamente sesgadas bajo un “gold standard”, monismo metodológico u otro criterio contrario a los principios de la práctica en psicología basada en la evidencia (American Psychological Association APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006), pueden diseminar los mismos prejuicios que luego se asocian a los clínicos. Un ejemplo de esto último parece ser el caso de la terapia de relajación aplicada, tal como se evidenciará más adelante en este artículo.

Qué es la terapia de relajación aplicada (RA) y cuáles son sus ventajas

La terapia de relajación aplicada (RA) es un abordaje psicoterapéutico cognitivo-conductual (TCC), desarrollado en Suecia por el Dr. Lars-Göran Öst a fines de los 80 (Öst, 1987; Andersson, Holmes, y Carlbring, 2013). Puede parecer extraño que se defina a la RA como un tipo de TCC; sin embargo sus desarrolladores le asignaron esta categoría por las siguientes razones: La RA se guía bajo una conceptualización del caso, incluye un componente de socialización del tratamiento, psicoeducando al paciente acerca de la interrelación entre pensamientos, sensaciones, emociones y conductas, mantiene la estructura de sesión típica de una TCC y orienta al paciente hacia identificación de disparadores del malestar (por ejemplo, ansiedad y preocupación) y su afrontamiento activo. Asimismo, esta posición es compartida por la Society of Clinical Psychology (Division 12 of the American Psychological Association APA, 2016-a), en donde se la ubica dentro del grupo de las terapias cognitivas. De todas formas, para no generar confusión, a lo largo de esta presentación, discriminaré entre la RA y el resto de las TCCs, utilizando estas respectivas denominaciones.

Más específicamente, la RA consiste en un programa de entrenamiento gradual, sistemático y bifásico, en una forma de relajación rápida orientada al afrontamiento activo de situaciones estresantes y/o temidas. El carácter bifásico de la RA –en su versión original (Öst, 1987)— es el siguiente: Primero, el entrenamiento en habilidades del paciente se focaliza en que (a) aprenda a relajarse rápidamente en contextos de bajo estrés (el consultorio y su casa) y (b) aprenda a percibir las señales tempranas de ansiedad. Durante esta fase, en la primera sesión, el paciente aprende sobre los fundamentos de la RA y es introducido a la práctica de respiración diafragmática. En la segunda sesión, se lo entrena en la primera parte de una versión abreviada de relajación muscular progresiva, solicitándole que tense y afloje distintos grupos musculares de la cintura a la cabeza. Esto es con el fin de aumentar la consciencia del paciente, tanto respecto de las señales tempranas de tensión como de relajación. En la tercera sesión, el paciente inicia por su cuenta la relajación muscular progresiva y se suma la segunda parte de la misma (de la cintura a los pies), de aproximadamente 15 minutos de duración, y también se realiza un chequeo corporal del grado de relajación alcanzado por parte del paciente.

En la cuarta sesión (Öst, 1987), se elimina el componente práctico de tensión, asistiendo al paciente para que practique relajación directa (7-5 minutos) y también, dado el aumento de consciencia corporal logrado con la relajación progresiva, se introduce el monitoreo de señales tempranas de ansiedad. En la quinta sesión, se inicia la práctica de relajación condicionada (3-2 minutos) con el fin de asociar la auto-instrucción “relax” a su estado de relajación y para reducir aun más el tiempo que le lleva relajarse. En la sexta sesión, se inicia la primera parte de la relajación diferencial (2-1 minutos) con el fin de que el paciente aprenda a relajarse mientras realiza actividades simples, no estresantes, tensionando únicamente los músculos estrictamente necesarios para esa actividad. En la séptima sesión, se inicia la segunda parte de la relajación diferencial, aumentando gradualmente la dificultad de las actividades a realizar mientras se relaja. En la octava sesión, se planifica con el paciente 15 a 20 relajaciones rápidas (30-20 segundos cada una) durante actividades no estresantes de su vida cotidiana.A partir de la novena sesión se inicia la segunda fase o, formalmente, la fase aplicada de la RA (Öst, 1987). Para ello, se asiste al paciente a exponerse activamente a situaciones potencialmente generadoras de ansiedad para que aprenda a implementar la relajación rápida en cuanto se disparan las primeras señales de ansiedad. En la onceava o doceava sesión, se abordan estrategias para consolidación de logros y prevención de reincidencias, y se da por finalizado el tratamiento.

Actualmente existen múltiples versiones de RA: Por ejemplo, Newman y Borkovec (2002) adaptaron la RA a las particularidades del trastorno de ansiedad generalizada, incorporando técnicas de exposición imaginaria y enmarcándola dentro del contexto más amplio de las TCCs, y también se han desarrollado versiones online de RA, de auto-ayuda para diferentes problemáticas, así como versiones abreviadas de RA (Carlbring, Björnstjerna, Bergström, Waara, y Andersson, 2007; Saensak, Vutyavanich, Somboonporn, y Srisurapanont, 2013). En todas las variantes de RA, el núcleo central del abordaje coincide con lo aquí descripto.

Ventajas de la relajación aplicada

• Técnica “portátil” y aplicada: La RA se diferencia de otras técnicas de relajación o abordajes de manejo de la ansiedad en que se entrena a los pacientes en una forma de relajación rápida para que puedan enfrentar más hábilmente situaciones de ansiedad, sin tener que interrumpirlas para aplicar la habilidad de relajarse (Öst, 1987; Borkovec y Sharpless, 2004). Esto es similar a la práctica informal en los programas de entrenamiento en Mindfulness (Kabat-Zinn, 1990), y la hace superadora respecto a los entrenamientos en habilidades que requieren que uno suspenda la actividad y busque un lugar tranquilo para aplicar la técnica aprendida, resultando imprácticos y, consecuentemente, llevando al abandono. Por otra parte y como se mencionó anteriormente, la RA está orientada hacia el enfrentamiento de las situaciones de ansiedad. En este sentido es un programa de exposición con relajación aplicada a situaciones de ansiedad. De modo tal que las personas no sólo aprenden a relajarse, sino que trabajan activamente para lograr hacerlo en situaciones que previo al entrenamiento, le provocaban elevada ansiedad.
• Flexibilidad conductual: El entrenamiento sistemático en varias técnicas de relajación, no sólo le permite al pte. ir aumentando su capacidad de relajación, sino que además, le brinda un mayor repertorio de respuestas de afrontamiento, de modo tal de poder ir aplicando las distintas técnicas de relajación en variadas situaciones, flexiblemente, según sus preferencias y características del contexto (Borkovec y Sharpless, 2004).
• Abordaje transdiagnóstico: De acuerdo a la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013), los pacientes ansiosos suelen presentar cuadros comórbidos (por ejemplo, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad social poseen una comorbilidad cercana al 80%). Dada su probada eficacia para múltiples trastornos de ansiedad (Andersson, Holmes, y Carlbring, 2013), al asistir a pacientes comórbidos, la RA ofrece la posibilidad de abordarlos en forma simultánea como si se tratara de un protocolo unificado o transdiagnóstico.
• Fácil entrenamiento y presentación: A diferencia de la mayoría de los tratamientos cognitivo-conductuales, e incluso los abordajes basados en mindfulness, que requieren un intenso y trabajoso entrenamiento por parte de los terapeutas, la RA es un abordaje significativamente fácil de aprender. También, los fundamentos de la RA son simples y concretos, haciendo muy sencillo presentarla a los pacientes y que ellos se animen a iniciar el entrenamiento. Es por estas razones que algunos autores han afirmado que, en comparación con otros abordajes cognitivo-conductuales, la RA demanda mucho menos de los terapeutas (Carlbring, Björnstjerna, Bergström, Waara, y Andersson, 2007; Manzoni, Pagnini, Castelnuovo, y Molinari, 2008). Un dato que pareciera corroborar esta afirmación estaría reflejado en las usuales dificultades y reticencia a realizar exposiciones por parte de los terapeutas cognitivo-conductuales y a buscar “compensar” la exposición combinándola con técnicas de relajación (Farrell, Deacon, Dixon, y Lickel, 2013).
• Fácil integración con otros abordajes cognitivo-conductuales: A diferencia de cómo se ha presentado a la RA en la mayoría de las investigaciones experimentales controladas al azar (“Randomized Clinical Trials” o “RCTs” en inglés), la misma es fácilmente combinable con otros abordajes cognitivo-conductuales, tanto de 2da como 3ra generación. 

Evidencias empíricas de la eficacia de la relajación aplicada

Si bien la RA se popularizó como un tratamiento para el trastorno de pánico, los usos de la misma se extienden a múltiples trastornos de ansiedad tales como el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el insomnio, y al abordaje directo o complementario de condiciones médicas como los acúfenos, dolores de cabeza, dolor crónico, síntomas post-menopáusicos, etc. (Andersson, Holmes, y Carlbring, 2013; Carlbring, Björnstjerna, Bergström, Waara, y Andersson, 2007). Por otra parte, componentes de la RA, como la tensión aplicada, se han mostrado eficaces para el tratamiento de las fobias a la sangre y a las inyecciones (Öst, 2012). Asimismo, la RA ha sido evaluada numerosas veces como condición de control en estudios experimentales, dando cuenta de su eficacia incluso en casos contrarios a lo esperado por parte de los investigadores, en particular en lo referente al trastorno de ansiedad generalizada (Hayes-Skelton, Roemer, Orsillo, y Borkovec, 2013). No obstante, son escasas las revisiones sistemáticas de la RA, y existe una serie de revisiones bibliográficas asistemáticas y sesgadas que tienden a subvalorar a la RA infundadamente.

A continuación se detallan las problemáticas para las cuales la RA presenta mayores evidencias empíricas de eficacia. Estos son, el trastorno de ansiedad generalizada y, en segundo lugar, el trastorno de pánico.

Respecto a la eficacia de la RA para el tratamiento del trastorno de pánico, se han encontrado evidencias contradictorias: Las investigaciones realizadas por Öst y equipo (Andersson, Holmes, y Carlbring, 2013; Öst, Westling, y Hellström, 1993) presentan a la RA como igualmente eficaz que la TCC o, incluso, levemente superior en la fase de seguimiento. En cambio, las investigaciones realizadas por equipos de investigadores embanderados con las TCCs, reportan superioridad de la TCC por sobre la RA (Clark et al., 1994; Margraf, Barlow, Clark, y Telch, 1993). Por estas razones, la división 12 de la APA (2016-b), le ha asignado un apoyo empírico “modesto” para el tratamiento del pánico. Esta situación, ubica a la RA como un tratamiento eficaz, pero de segunda línea, para el tratamiento del trastorno de pánico.

En lo referente a la eficacia de la RA para el trastorno de ansiedad generalizada, ya sea como tratamiento activo o control, la RA ha demostrado reiteradamente una eficacia tan elevada que aún a la fecha (sin mayor refinamiento de sus procedimientos) persiste como un tratamiento de primera línea frente a los nuevos desarrollos cognitivo-conductuales de tercera generación (Arntz, 2003; Hayes-Skelton, Roemer, Orsillo, y Borkovec, 2013; Öst y Breithholtz, 2000). Por esta razón, la división 12 le ha asignado un estatus de apoyo empírico “fuerte” (APA, 2016-a).

Si bien en algunos RCTs aislados como el de Dugas y equipo (2010) y el de Wells y otros (2010), la RA para el TAG parece haber sido superada por estos nuevos TCCs específicos para ese trastorno, estas diferencias no se vislumbran en el meta-análisis de Cuijpers y equipo (2014). De hecho, estos autores afirman que los nuevos tratamientos específicos del TAG no lograron aumentar la eficacia de la TCC respecto a los abordajes de segunda generación, así como respecto a la RA, permaneciendo la misma cerca del 50% de eficacia. También, sugirieron que las TCCs específicas del TAG podrían ser más efectivas que la RA a largo plazo. Sin embargo, aclararon que sus resultados podrían estar sesgados y que el número de RCTs comparativos de estos abordajes “es demasiado pequeño como para arribar a conclusiones respecto a la efectividad comparativa o los efectos a largo plazo” (Cuijpers, y otros, 2014, Discusión).

Situación actual de la relajación aplicada

A pesar de que la RA cuenta con apoyo empírico para múltiples problemáticas, hasta la fecha, sólo ha sido descripta en unos pocos artículos de revistas científicas y en capítulos aislados de publicaciones sobre técnicas de relajación (ver, por ejemplo, Öst, 1987 o Payne, 2005, respectivamente), los cuales suelen resultar insuficientes para aprender a aplicar la RA efectivamente. Asimismo, a la fecha, sólo existe un puñado de publicaciones donde se ha descripto cómo combinar el entrenamiento en relajación aplicada con intervenciones cognitivas, conductuales y/o mindfulness (mencionados en la última sección de este artículo). En este sentido, escasean guías en español y en inglés respecto de cómo implementar la RA e integrarla dentro del marco más amplio de las terapias cognitiva-conductuales, en sus distintos formatos y para distintas poblaciones clínicas frente a las que ha demostrado su eficacia.

Respecto a la investigación actual sobre RA, Hayes-Skelton, Roemer, Orsillo, y Borkovec (2013) destacaron que, como la mayoría de los RCTs que han examinado la eficacia de la RA la utilizaron como condición de control a comparar con tratamientos novedosos, esto refleja el rol central de la RA como un tratamiento basado en la evidencia bien establecido. Sin embargo, estos autores identificaron dos problemas vinculados con la investigación actual sobre RA: Por un lado, su uso como condición de control ha alejado la atención de la RA como un tratamiento a ser explorado en sí mismo y ha obstaculizado su comprensión y perfeccionamiento. En segundo lugar, muchos de los RCTs en cuestión no utilizaron a la RA en forma completa como fue ideada, sino que se focalizaron únicamente en los componentes de relajación, omitiendo la práctica aplicada, o bien, describieron al tratamiento en una forma que dificulta identificar el grado de foco o de “dosis” asignado a la fase de entrenamiento aplicado. Entonces, no queda claro contra qué tipo de relajación están comparando a las TCCs ni si los resultados obtenidos son realmente representativos de la RA.

Por otra parte, en relación con la difusión de la RA, los materiales psicoeducativos o de autoayuda para pacientes basados en evidencias, las guías de excelencia clínica, así como otras publicaciones para clínicos tienden a omitir, desaconsejar o desestimar infundadamente el uso de la RA. Por ejemplo, Barlow, Conklin, y Bentley (2015) omitieron incluir a la RA como un tratamiento alternativo (de segunda línea) para el tratamiento del pánico, en un capítulo de una guía para clínicos sobre “Tratamientos que funcionan”. Esto es sumamente negativo dado entre un 25-30% de pacientes se rehúsan a realizar una terapia de exposición, 50% no se benefician de ella en forma significativa (Craske, 2015). A la vez, y en forma contrastante, pero igualmente infundada, muchos terapeutas utilizan a las técnicas de relajación o respiración en el tratamiento del pánico; pero como estrategia compensatoria frente a su supuesto daño o sufrimiento que vinculan con las técnicas de exposición (Blakey, Meyer, Farrell, Kemp, y Deacon, 2014).

Por otra parte, en la actualización del 2012 de la guía clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence para el tratamiento del TAG (NICE, 2012, p. 7), se ha creado un subtítulo con letra resaltada en el 3er paso de la atención escalonada de este cuadro, destacando a la “terapia metacognitiva y terapia de intolerancia a la incertidumbre” y desdibujando a la RA en el cuerpo del texto. Como se ha descripto más arriba, a pesar de presentar a esta guía clínica como una revisión sistemática de evidencias, esto último no refleja un espíritu imparcial. De hecho, al final de dicha sección en la guía clínica debieron afirmar que “La TCC o relajación aplicada son estrategias particulares recomendadas en la guía. Sin embargo, la guía no realiza recomendaciones respecto a la selección de un método en particular de TCC”, evidenciando que el énfasis selectivo por uno u otro abordaje es infundado.

Otro ejemplo de diseminación inadecuada de la RA consiste en un material psicoeducativo sobre “relajación” recientemente publicado por el National Center for Complementary and Integrative Medicine de los National Institutes of Health de EE. UU. (NIH, 2014, p.3), donde se llegó a afirmar lo siguiente:

Las técnicas de relajación pueden no ser la mejor forma de ayudar a las personas con un trastorno de ansiedad generalizada… Los estudios indican que los resultados de largo plazo son mejores en personas con un trastorno de ansiedad generalizada que han recibido un tipo de psicoterapia llamada terapia cognitiva-conductual que en aquellas a quienes se les enseñaron técnicas de relajación.

Dicha publicación del NIH (2014), no sólo realiza una interpretación tendenciosa del metaanálisis realizado por Cuijpers y equipo (2014), sino que también, trata a todos los abordajes centrados en enseñar relajación por igual, afirmando que las investigaciones realizadas son de mala calidad y con resultados inconclusos. De esta forma, inhibe a que los pacientes acepten esta alternativa psicoterapéutica cuando, dependiendo del caso, podría ser la más indicada desde una perspectiva idiográfica.

Lo más grave de esta situación es que, incluso englobando a varios abordajes de relajación, en su metaanálisis, Manzoni, Pagnini, Castelnuovo, y Molinari (2008) reportaron una consistente y significativa eficacia por parte de los entrenamientos en relajación para reducir la ansiedad en pacientes con trastornos de ansiedad o sintomatología ansiosa. Más aun, en un reciente metaanálisis que intentó comparar la eficacia de la farmacoterapia vs. las psicoterapias de los principales trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de ansiedad y fobia social), Bandelow, y otros (2015) reportaron que el tamaño de efecto pre y post de las psicoterapias de relajación (relajación aplicada y relajación muscular progresiva) eran superiores a los de las terapias cognitivas (d de Cohen = 1.36 vs. 1.22, respectivamente).

Otra infamia vínculanda con la RA y que no ha sido investigada formalmente; pero en mi opinión personal, pareciera estar cobrando cada vez más fuerza entre los clínicos, es la asociación exclusiva y desmedida de las técnicas de relajación con un supuesto y potencial efecto iatrogénico. Dicho prejuicio surge de una serie de reportes de casos y de un estudio experimental en donde los pacientes manifestaron lo que se denominó como un efecto de “Ansiedad Inducida por Relajación” o, peor aún, “Pánico Inducido por Relajación” (Adler, Craske, y Barlow, 1987; Cohen, Barlow, y Blanchard, 1985; Heide y Borkovec, 1984; Lilienfeld, 2007).

El primer error respecto a este punto se evidencia al consultar las fuentes citadas en el párrafo anterior: Los casos reportados no se referían exclusivamente a las técnicas de relajación, sino que incluían a las técnicas de meditación y a cualquier práctica que requiriese un foco atencional sostenido en las sensaciones corporales o que promoviera una respuesta de relajación. Esta confusión surge del hecho de que en esa época no se realizaba un corte tajante entre meditación y relajación, como sucede hoy en día en algunos contextos. Un ejemplo de esto se ve en que los estudios de (Benson y Klipper, 1975, pos. 126) sobre la famosa “respuesta de relajación” surgieron investigando sobre prácticas de meditación trascendental, y lo expresaron claramente de la siguiente forma: “Hipoteticé que la respuesta de relajación también podría provocarse en un número de maneras diferentes, no sólo por el método expuesto por la meditación trascendental”. De hecho, pareciera ser que la división arbitraria entre relajación y meditación comienza a surgir a partir de estos reportes de efectos adversos.

El segundo error consiste en confundir reportes de casos aislados con evidencias rigurosas, y es por esta razón que Lilienfeld (2007, p. 52) concluyó que “estos hallazgos no demuestran que la relajación o la meditación están inevitablemente asociadas con efectos negativos”. Por último, este autor señaló que, en los casos reportados de ansiedad o pánico inducido por estas prácticas, tampoco se hicieron intentos por habituar a los pacientes a las prácticas de relajación o meditación por medio de una exposición gradual previa o algún otro procedimiento. Es por estas razones que no incluyó a las técnicas de relajación (ni a las de meditación) dentro del grupo de los “tratamientos psicológicos que causan daño”. Más aún, Bernstein, Carlson, y Schmidt (2007) sostuvieron que los fenómenos paradojales antes mencionados serían mejor descriptos como ansiedad o pánico inducidos por el procedimiento más que por la relajación. También, en caso de encontrarse con un paciente que experimente ansiedad durante un entrenamiento en relajación, se han desarrollado múltiples estrategias para resolver la situación (ver, por ejemplo, Behar y Borkovec, 2010; Bernstein, Carlson, y Schmidt, 2007; Heide y Borkovec, 1984).

Dentro del ámbito de la psicología básica, Wegner, Broome, y Blumberg (1997) realizaron un estudio experimental acerca de los efectos irónicos de la relajación bajo estrés, cuyos resultados sugirieron que el estrés y la carga cognitiva no eran condiciones adecuadas para la realización de terapia de relajación porque promovería un aumento de la ansiedad como efecto irónico, a pesar de ser el momento cuando más se la necesita. En este sentido, estos autores sugirieron estrategias adicionales para prevenir este efecto, centradas en reducir la carga cognitiva o disminuir el estrés, señalando, además, que “habrían formas en la que la terapia de relajación puede realizarse ‘bien’ o ‘mal’” (Wegner, Broome, y Blumberg, 1997, p. 19). En este sentido, estas investigaciones cambian la pregunta de “¿Hace daño la relajación?” hacia “¿Qué formas o funciones de la relajación son potencialmente iatrogénicas y cuáles son terapéuticas?”.

Limitaciones

Además de las dificultades mencionadas en la sección anterior, respecto a aquellos casos en donde el paciente experimenta ansiedad al intentar relajarse, existen condiciones médicas que pueden interactuar con el entrenamiento en relajación y que requieren cuidados extra o adaptación técnica. Por ejemplo, Bernstein, Carlson, y Schmidt (2007) señalan que algunas enfermedades músculo esqueléticas pueden contraindicar el uso de tensión en el componente de relajación muscular progresiva de la RA; otras pueden requerir aumentar o focalizar el uso de tensión para fortalecer ciertos músculos. También, en el caso de pacientes medicados por diabetes o hipertensión, el entrenamiento en relajación podría requerir una modificación del esquema farmacológico.

Otra limitación de la RA pareciera estar relacionada con la dificultad en mantener motivados y comprometidos con la práctica a los pacientes durante el tratamiento: En un RCT comparando distintos abordajes del trastorno de pánico, si bien la RA se mostró igualmente eficaz que la TCC y que la psicoterapia psicodinámica focalizada en el pánico (“PFPP” en inglés), la RA obtuvo una tasa de deserción del 41%, significativamente mayor a la de los otros abordajes, y particularmente vinculada a los pacientes más graves (Zilcha-Mano et al., 2015).

Por otra parte, Lindh-Åstrand y equipo (2015) debieron terminar prematuramente un RCT comparando abordajes online de TCC vs. RA para síntomas vasomotores postmenopáusicos en mujeres, dada una elevada tasa de deserción, en particular en el grupo que recibió RA. En este sentido, resulta interesante el estudio de Saensak y colegas (2013) quienes, años antes que el equipo de Lindh-Åstrand, registraron una tasa de deserción del 25% en su programa de entrenamiento en RA para pacientes con síntomas peri y postmenopáusicos. Por esta razón, estos autores evaluaron la efectividad de la RA cara a cara vs. una versión abreviada de la RA consistente en 1 sesión de 60 minutos cara a cara complementada con un seguimiento telefónico durante las 12 semanas. Sus resultados indicaron que la versión abreviada de RA era igualmente efectiva o levemente superior a la RA convencional.

Más recientemente, Alfonsson, Olsson, y Hursti (2015) realizaron un RCT en donde compararon la versión abreviada de RA online desarrollada por Carlbring y equipo (2007) vs. una versión “aumentada” con recursos audio-visuales y apoyo psicoterapéutico utilizando técnicas de entrevista motivacional. Si bien los resultados de su estudio no presentaron diferencias significativas en los grupos, Alfonsson, Olsson, y Hursti (2016) realizaron un reanálisis estadístico del mismo, a partir del cual lograron identificar los siguientes predictores de abandono de la RA online: Por un lado, el abandono temprano del tratamiento (antes de la primera semana de RA) estuvo asociada con una baja credibilidad en el modelo de tratamiento; mientras que el abandono durante el curso de la RA (antes de la evaluación post tratamiento) estuvo asociado a tener un elevado nivel de estrés, y a un patrón de personalidad enfocado en las consecuencias inmediatas de las conductas, y encontrar a la RA como poco interesante o poco recompensante. En este sentido, si bien se desconoce si estos resultados son generalizables a la RA cara a cara, sugieren que la tasa de deserción estaría más vinculada con la credibilidad, nivel de estrés y grado de hedonismo o motivación intrínseca del paciente que con el potencial efecto irónico de la relajación.

Reconceptualización

En lo referente a la comprensión de la respuesta de relajación y a la RA, es de destacarse la honestidad intelectual y flexibilidad psicológica de Hayes-Skelton y equipo (2013). Tras no obtener diferencias significativas en su RCT sobre TAG, comparando RA vs. terapia conductual basada en la aceptación (“Acceptance-Based Behavior Therapy” o “ABBT” en inglés) (Hayes-Skelton, Roemer, y Orsillo, 2013), estos autores optaron por rescatar a la RA reconceptualizándola desde las nuevas teorizaciones de tercera generación, a los fines de identificar formas en que la RA en sí misma podría ser potenciada y mejorada. Así, organizaron su reconceptualización de la RA en función de los siguientes pilares conceptuales:

• RA y Mindfulness: De acuerdo a Hayes-Skelton y colegas (2013) muchas de las estrategias usadas en la RA probablemente cultiven mindfulness y descentración ya que la relajación es funcionalmente similar al mindfulness.
• Consciencia del momento presente: Esta similitud con el mindfulness está dada, según estos autores, por el hecho de que, al igual que el mindfulness, la RA también promueve conciencia del momento presente a medida que anima a los pacientes a que vayan dejando de evitar o ignorar síntomas relacionados con la ansiedad y, en lugar de ello, orienten su atención hacia las sensaciones de tensión y relajación en el cuerpo (una experiencia del momento presente) y lejos del contenido de preocupaciones (focalizadas en el futuro). De este modo, a través de la relajación los pacientes aprenderían a desapegarse de sus preocupaciones, debilitando el hábito de preocuparse y fortaleciendo la capacidad de atender al momento presente. Esto también estaría reforzado por el automonitoreo de las señales tempranas de ansiedad que requieren que el individuo desarrolle un tipo de conciencia más objetiva y curiosa hacia su experiencia, cambiando su patrón de evitación experiencial hacia uno de curiosidad y acercamiento.
• Actitud Compasiva, sin juzgar: Hayes-Skelton y equipo (2013) explicaron que el mindfulness también involucra un tipo de consciencia compasiva y menos crítica, que podría tener lugar en forma implícita en la RA. Por ejemplo, según estos autores, algunos pacientes parecen usar a la relajación muscular progresiva abreviada (2do paso de la RA) y a la detección de señales tempranas para cambiar su relación con sus experiencias internas, desarrollando una actitud auto-compasiva, por ejemplo, notando que sus pensamientos son solo pensamientos y que ocurren naturalmente y son hábitos más que señales de debilidad.
• Aceptación: Hayes-Skelton y otros (2013) explicaron que la RA puede fomentar la aceptación de formas variadas, por ejemplo, alentando a los pacientes a continuar con la práctica, independientemente de las preocupaciones que les surjan durante el ejercicio. De este modo, la experiencia repetida de practicar podría estar enseñándoles que pueden reconocer experiencias internas displacenteras (ej.: preocupaciones y síntomas físicos de ansiedad) sin necesitar responder a ellas, y demostrándoles que si solamente dejan a esas experiencias ser y enfocan su atención en otra cosa (en el ejercicio de relajación), entonces, las preocupaciones, la ansiedad, o su forma habitual de reaccionar ante las mismas, eventualmente, cambia por sí sola. Asimismo, el auto-monitoreo de las señales tempranas de ansiedad también requiere que los pacientes enfrenten esas señales en lugar de reaccionar automáticamente y evitarlas.
• AR y Exposición: Tal como señalaron Hayes-Skelton y equipo (2013), la fase aplicada de la RA tiene un foco explícito en conectar experiencialmente con situaciones que antes se evitaban. En consecuencia, los pacientes están continuamente e intencionalmente enfrentando y permaneciendo en situaciones que previamente evitaban. En consistencia con las teorías subyacentes a la terapia de exposición, de aprendizaje inhibitorio (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, y Vervliet, 2014), y de procesamiento emocional (Foa, Huppert, y Cahill, 2006), este afrontamiento y permanencia intencionales en situaciones previamente evitadas probablemente lleva a un incremento de las probabilidades de que el individuo enfrente situaciones similares en el futuro, consecuentemente, reduciendo su ansiedad a lo largo del tiempo. Por ejemplo, usando a la relajación como una respuesta aprendida de afrontamiento para enfrentar situaciones probablemente permita que transcurra el procesamiento emocional o nuevo aprendizaje al no ocurrir el resultado temido (Craske et al., 2014; Foa et al., 2006). Por otra parte, de acuerdo a Arch y Craske (2008) la exposición probablemente aumenta la aceptación, demostrando que es posible conectar con la experiencia y permanecer en la situación temida mientras se experimenta ansiedad. En este sentido, la fase aplicada de la RA sería otra vía de fomentar la aceptación por medio de exposiciones situacionales o in-vivo.

Es relevante destacar que si bien algunos autores sostienen que el entrenamiento en respiración —y por consecuencia lógica, en relajación— interfiere con la eficacia de las técnicas de exposición porque puede ser usado como estrategia distractoria, de evitación experiencial (Craske y Barlow, 2008; Schmidt et al., 2000), de acuerdo a Meuret, Wilhelm, Ritz, y Roth (2003, p. 751), “Las recientes críticas hacia el Entrenamiento en Respiración como tratamiento para el trastorno de pánico (Craske et al., 1997; Schmidt et al., 2000) están motivadas teóricamente y no se basan en evidencias empíricas”. Asimismo, pareciera ser que Craske y Barlow están confundiendo la forma (descripción topográfica) con la función (meta, propósito o consecuencia buscada) de una conducta (Martell, Dimidjian, y Herman-Dunn, 2010), como lo es el caso de la conducta de intentar relajarse. Por ejemplo, no es lo mismo utilizar la relajación (a) para evitar sentir ansiedad que (b) como medida de seguridad transitoria que me anime a empezar a enfrentar la situación, o bien, (c) que me ayude  regular la ansiedad y, de esta forma, pueda aceptar la situación con el cuerpo y disminuya mi activación autonómica para no actuar impulsivamente (Linehan, 2015). Tal como explicaron Martell y equipo (2010), al momento de evaluar una conducta, es más importante su función que su forma, ya que esta última no da cuenta de los antecedentes y consecuencias que contextualizan a la conducta.

Otra forma similar de reconceptualizar a la relajación surge de los desarrollos de Wegner (2010) a partir de sus posteriores experimentos sobre la supresión de pensamientos: De acuerdo a este autor, la supresión directa de pensamientos (o de cualquier otra experiencia interna) crea una obsesión porque los mecanismos mentales involucrados incluyen una búsqueda de justo aquello en lo que no queremos pensar e, irónicamente, aumentan nuestra sensibilidad al pensamiento y promueven su regreso. Sin embargo, la supresión puede ser más fácil cuando esquivamos este monitoreo irónico. En este sentido, estrategias exitosas de supresión indirecta serán aquellas que promuevan el distanciamiento o descentración, tales como la relajación, la consciencia corporal, la revelación personal, las relaciones sociales, y la práctica de abstenerse de realizar supresiones directas.

Wegner (2010), explicó que el efecto paradojal de la supresión de pensamientos tiene lugar por 2 factores: Un intento directo de suprimir pensamientos más, como se mencionó anteriormente, la carga o esfuerzo cognitivo. De este modo, planteó 3 estrategias globales para lograr disminuir pensamientos indeseados: (a) Disminuir/evitar la sobrecarga cognitiva, (b) Suprimir pensamientos en forma indirecta, buscando un distractor absorbente, y/o (c) Aceptar los pensamientos (estrategia paradojal, a su criterio). Entre las primeras incluyó a la disminución del multitasking, priorizar actividades (no intentar hacer todo) y relajarse. Entre las segundas incluyó a las técnicas corporales como el yoga, mindfulness y el entrenamiento en respiración, ya que aportan un distractor ideal por su naturaleza cambiante (es mucho más difícil permanecer atento a un distractor estático). Si bien, este autor vinculó a la relajación exclusivamente con la disminución de la carga o esfuerzo cognitivo, en mi opinión, al requerir la misma un foco atencional en las sensaciones corporales y en la respiración, y requerir la aceptación de pensamientos negativos, también incluye, implícitamente, a las estrategias (b) y (c). De hecho esta afirmación se corresponde con lo sugerido por Hayes-Skelton y equipo (2013).

Evidencias sobre mecanismos de acción de la relajación aplicada

Mientras que la teoría original de la RA se centra en la reducción de la activación muscular como mecanismo primario para reducir la ansiedad (Hayes-Skelton et al., 2013), Conrad y Roth (2007) realizaron una revisión de la efectividad de varias técnicas de relajación y concluyeron que las evidencias empíricas existentes no permiten concluir que la activación fisiológica de pacientes con TAG o trastorno de pánico disminuye a lo largo del curso de una terapia de relajación, incluso cuando los pacientes reportan una disminución subjetiva de la ansiedad. Es por esta razón que Hayes-Skelton y colegas (Hayes-Skelton et al., 2013; Hayes-Skelton, Usmani, Lee, Roemer, y Orsillo, 2012), hipotetizaron que, si bien la reducción en la tensión podría jugar un rol en la eficacia de la RA, probablemente hayan otros mecanismos de acción adicionales involucrados.

En publicaciones de evidencias preliminares evaluando posibles mecanismos de la RA, Hayes-Skelton y equipo (Hayes-Skelton y Graham, 2013; Hayes-Skelton et al., 2012) presentaron resultados que sugieren cambios en Mindfulness, Descentramiento, Aceptación, y una reducción en las Meta-preocupaciones a lo largo del curso de la RA. Asimismo, en un segundo estudio, Hayes-Skelton, Calloway, Roemer, y Orsillo (2015) obtuvieron resultados que sugieren que el descentramiento, es decir, la capacidad para observar a los pensamientos y sentimientos como eventos objetivos en lugar de identificarse con ellos, sería un mecanismo de cambio común entre la RA y la ABBT para el TAG.

Integración de la RA y de la respuesta de relajación en TCCs de 3ra Generación

Tal como plantearon Alfonsson y equipo (2015), con algunas condiciones como los acúfenos, la RA funciona como la intervención principal; sin embargo, raramente es provista como una intervención aislada salvo cuando se la ha usado como condición de control dentro del marco de un RCT. Esto es in lindo ejemplo de cómo el control de amenazas a la validez interna en algunos RCTs genera prácticas que difieren del accionar de los terapeutas en su consultorio. Por ejemplo, en el RCT realizado por Hayes-Skelton y equipo (2013), comparando RA vs. ABBT, se les prohibió a los terapeutas realizar algunos tipos de intervenciones: A los terapeutas del grupo control (RA) se les prohibió realizar 10 intervenciones (ej.: aquellas vinculadas con la clarificación de experiencias emocionales, aceptación de las experiencias internas, acciones guiadas por valores, etc.), y a los terapeutas del grupo experimental (ABBT) se les prohibió realizar 7 intervenciones (ej.: enfatizar la importancia de modificar los pensamientos, explicitar el objetivo de reducir la ansiedad, etc.). Claramente, eso no sucede en la práctica clínica cotidiana o los famosos “TAU” (“Treatments As Usual” en inglés), donde el terapeuta, guiado por la conceptualización del caso, podría combinar elementos de uno y otro abordaje. Por otra parte, independientemente del tipo de TCC que se lleve adelante, todo Terapeuta Cognitivo trabaja con estrategias motivacionales para mantener comprometido a su paciente y con estrategias de resolución de problemas ante los normales y esperables obstáculos que surgen durante las prácticas psicoterapéuticas (por ejemplo, que el paciente se olvide el formulario de monitoreo). En este sentido, la integración de la RA con otros recursos de TCC es inevitable.

Ejemplos formalizados de la integración de la RA con otras TCCs (con variados énfasis y estilos) son la TCC del TAG desarrollada por Newman y Borkovec (2002); la fusión de la RA con otras estrategias dentro del módulo de entrenamiento en habilidades de tolerancia al malestar y manejo efectivo de crisis de la Dialectical-Behavioral Therapy (DBT Linehan, 1993, 2015); el programa grupal Cognitive-Behavioral Stress Management (CBSM Antoni, Ironson, y Schneiderman, 2007; Penedo, Antoni, y Schneiderman, 2008); y el programa grupal Applied Relaxation y Applied Mindfulness (ARAM McCann, Marion, Davis, Crandall, y Hildebrandt, 2013).

Como parte del entrenamiento en terapia centrada en la compasión (“Compassion-Focused Therapy” o “CFT” en inglés), Gilbert (2009) también integró mindfulness de la respiración con relajación muscular progresiva, relajación directa, y relajación condicionada en un mismo ejercicio secuencial, denominado “Mindful Relaxation”, que podría traducirse como “Relajación con consciencia plena”. También, sugirió combinar el foco atencional en la respiración con distintas actividades para relajarse con la actividad. Por último, propuso distintas actividades de práctica informal de mindfulness para llevar la relajación a la vida cotidiana. También, Fresco, Mennin, Heimberg, y Ritter (2013) integraron a las técnicas de la RA y de Mindfulness dentro del marco más amplio de la regulación emocional, desarrollando la terapia de regulación emocional para pacientes con TAG y depresión comórbida. Por otra parte, dados los resultados de sus RCTs, Hayes-Skelton (comunicación personal: 3 de noviembre del 2014) está evaluando con su equipo los potenciales beneficios de combinar a la ABBT y la RA para aumentar su eficacia, por ejemplo, iniciando el tratamiento con las habilidades de la RA, que son más concretas, para luego, ir incorporando intervenciones basadas en la aceptación y acción guiada por valores.

En síntesis, la RA es un abordaje con apoyo empírico para múltiples problemáticas. Si bien su presentación es sencilla, pareciera que opera bajo mecanismos sofisticados que no están reflejados en su teorización original, tales como descentración, mindfulness, aceptación, supresión indirecta y/o reducción de meta-cogniciones negativas. A pesar de sus abundantes evidencias empíricas, tanto los investigadores como los clínicos parecen tener una relación ambivalente y prejuiciosa hacia su uso, dificultando su correcta diseminación. A partir de este trabajo espero haber logrado, al menos parcialmente, mi objetivo de exponer una revisión de las críticas, ventajas y desventajas de la RA a la luz de las nuevas evidencias empíricas, y reestructurar prejuicios hacia la RA que obstaculizan su diseminación.

Referencias bibliográficas

• Adler, C. M., Craske, M. G., y Barlow, D. H. (1987). Relaxation-Induced Panic (RIP): When Resting Isn’t Peaceful. Integr Psychiatry, 5, 94-112.
• Alfonsson, S., Olsson, E., y Hursti, T. (2015). The effects of therapist support and treatment presentation on the clinical outcomes of an Internet based applied relaxation program. Internet Interventions, 2, 289–296.
• Alfonsson, S., Olsson, E., y Hursti, T. (2016). Motivation and Treatment Credibility Predicts Dropout, Treatment Adherence, and Clinical Outcomes in an InternetBased Cognitive Behavioral Relaxation Program: A Randomized Controlled Trial. J. Med. Internet Res., 18(3), e52.
• American Psychological Association. (2016-a). Cognitive and Behavioral Therapies for Generalized Anxiety Disorder. Obtenido el 6 del Octubre, 2016, de https://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/cognitive-and-behavioral-therapies-for-generalized-anxiety-disorder/
• American Psychological Association. (2016-b). Applied Relaxation for Panic Disorder. Obtenido el 6 del Octubre, 2016, de https://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/applied-relaxation-for-panic-disorder/
• Andersson, G., Holmes, E. A., y Carlbring, P. (2013). Lars-Göran Öst. Cognitive Behaviour Therapy, 42(4), 260–264.
• Antoni, M. H., Ironson, G., y Schneiderman, N. (2007). Cognitive-Behavioral Stress Management for Individuals Living with HIV. Facilitator Guide. (D. H. Barlow, Ed.) New york: Oxford University Press.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
• American Psychological Association. (2016). Society of Clinical Psychology. Retrieved 6 10, 2016, from Applied Relaxation for Panic Disorder: https://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/applied-relaxation-for-panic-disorder/
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.
• Arch, J. J., y Craske, M. G. (2008). Acceptance and Commitment Therapy and Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders: Different Treatments, Similar Mechanisms? Clin. Psychol. Sci. Prac., 15, 263-279.
• Arntz, A. (2003). Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 41, 633–646.
• Bandelow, B., Reitt, M., Röver, C., Michaelis, S., Görlich, y., y Wedekind, D. (2015). Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology, 30(4), 183-192.
• Barlow, D. H., Conklin, L. R., y Bentley, K. H. (2015). Psychological Treatments for Panic Disorders, Phobias, and Social and Generalized Anxiety Disorders. In P. E. Nathan, y J. M. Gorman (Eds.), A Guide to Treatments That Work. New york: Oxford University Press.
• Behar, E., y Borkovec, T. D. (2010). Avoiding Treatment Failures in Generalized Anxiety Disorder. In M. W. Otto, y S. G. Hofmann (Eds.), Avoiding Treatment Failures in the Anxiety Disorders (pp. 185-208). New york: Springer Science+Business Media, LLC.
• Benson, H., y Klipper, M. Z. (1975). The Relaxation Response. Toronto: HarperCollings e-books.
• Bernstein, D. A., Carlson, C. R., y Schmidt, J. E. (2007). Progressive Relaxation. Abbreviated Methods. In P. M. Lehrer, R. L. Woolfolk, y W. E. Sime (Eds.), Principles and Practice of Stress Management, Third Edition (pp. 88-121). Newyork: The Guilford Press.
• Blakey, S. M., Meyer, J. M., Farrell, N. R., Kemp, J. J., y Deacon, B. J. (2014). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety: Unique Forms and Predictors of Therapist Delivery. ADAA 2014 NATIONAL CONFERENCE. Wyoming: University of Wyoming.
• Borkovec, T. D., y Sharpless, B. (2004). Generalized Anxiety Disorder. Bringing Cognitive-Behavioral Therapy into the Valued Present. In S. C. Hayes, V. M. Follette, y M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 209-242). New York: The Guilford Press.
• Carlbring, P., Björnstjerna, E., Bergström, A. F., Waara, J., y Andersson, G. (2007). Applied relaxation: an experimental analogue study of therapist vs. computer administration. Computers in Human Behavior, 23, 2–10.
• Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P., y Gelder, M. (1994). A Comparison of Cognitive Therapy, Applied Relaxation and Imipramine in the Treatment of Panic Disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769.
• Cohen, A. S., Barlow, D. H., y Blanchard, E. B. (1985). Psychophysiology of Relaxation-Associated Panic Attacks. Journal of Abnormal Psychology, 94(1), 96-101.
• Conrad, A., y Roth, W. T. (2007). Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? Journal of Anxiety Disorders, 21, 243–264.
• Craske, M. (2015). Optimizing Exposure Therapy for Anxiety Disorders: An Inhibitory Learning and Inhibitory Regulation Approach. Verhaltenstherapie, 25, 134–143.
• Craske, M. G., y Barlow, D. H. (2008). Panic Disorder and Agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 1-64). New york: The Guilford Press.
• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., y Vervliet, B. (2014). Maximizing Exposure Therapy: An Inhibitory Learning Approach. Behav Res Ther. , 58, 10–23.
• Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S., Huibers, M., Berking, M., y Andersson, G. (2014). Psychological treatment of generalized anxiety disorder: A meta-analysis Accepted manuscript. Clinical Psychology Review.
• Dugas, M. J., Brillon, P., Savard, P., Turcotte, J., Gaudet, A., Ladouceur, R., . . . Gervais, N. J. (2010). A Randomized Clinical Trial of Cognitive-Behavioral Therapy and Applied Relaxation for Adults With Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy, 41, 46–58.
• Farrell, N. R., Deacon, B. J., Dixon, L. J., y Lickel, J. J. (2013). Theory-based training strategies for modifying practitioner concerns about exposure therapy. Journal of Anxiety Disorders, 27, 781–787.
• Foa, E. B., Huppert, J. D., y Cahill, S. P. (2006). Emotional Processing Theory. An Update. In B. Olasov Rothbaum (Ed.), Pathological Anxiety: Emotional Processing in Etiology and Treatment (pp. 3-24). New york: Guilford Publications.
• Fresco, D. M., Mennin, D. S., Heimberg, R. R., y Ritter, M. (2013). Emotion Regulation Therapy for Generalized Anxiety Disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 20, 282-300.
• Gilbert, P. (2009). The Compassionate Mind. A New Approach to Life’s Challenges. London: Constable & Robinson.
• Gunter, R. W., y Whittal, M. L. (2010). Dissemination of cognitive-behavioral treatments for anxiety disorders: Overcoming barriers and improving patient access. Clinical Psychology Review, 30, 194–202.
• Hayes-Skelton, S. A., Calloway, A., Roemer, L., y Orsillo, S. M. (2015). Decentering as a potential common mechanism across two therapies for generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol., 83(2), 395-404.
• Hayes-Skelton, S. A., y Graham, J. R. (2013). Decentering as a common link among mindfulness, cognitive reappraisal, and social anxiety. Behav Cogn Psychother., 41(3), 317-328.
• Hayes-Skelton, S. A., Roemer, L., y Orsillo, S. M. (2013). A Randomized Clinical Trial Comparing an Acceptance Based Behavior Therapy to Applied Relaxation for Generalized Anxiety Disorder. J Consult Clin Psychol. October, 81(5), 761–773.
• Hayes-Skelton, S. A., Roemer, L., Orsillo, S. M., y Borkovec, T. D. (2013). A Contemporary View of Applied Relaxation for Generalized Anxiety Disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 1-11.
• Hayes-Skelton, S. A., Usmani, A., Lee, J. K., Roemer, L., y Orsillo, S. M. (2012). A Fresh Look at Potential Mechanisms of Change in Applied Relaxation for Generalized Anxiety Disorder: A Case Series. Cogn. Behav. Pract., 19(3), 451–462.
• Heide, F. J., y Borkovec, T. D. (1984). Relaxation-Induced Anxiety: Mechanisms and Theoretical Implications. Behar. Res. Ther., 22(1), 1-12.
• Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. Using the Wisdom of your Body and Mind to Face Stress, Pain and Ilness (2013 ebook edition ed.). New york: Bantam Books.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53-70.
• Lindh-Åstrand, L., Spetz Holm, A.-C., Sydsjö, G., Andersson, G., Carlbring, P., y Nedstrand, E. (2015). Internet-delivered applied relaxation for vasomotor symptoms in postmenopausal women: Lessons from a failed trial. Maturitas.
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New york: The Guilford Press.
• Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2da edición ed.). New york: The Guilford Press.
• Manzoni, G. M., Pagnini, F., Castelnuovo, G., y Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry, 8(41), 1-12.
• Margraf, J., Barlow, D. H., Clark, D. M., y Telch, M. J. (1993). Psychological Treatment of Panic: Work in Progress on Outcome, Active Ingredients, and Follow-Up. Behav. Res. Ther., 31(1), 1-8.
• Martell, C. R., Dimidjian, S., y Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral Activation for Depression. A Clinician’s Guide. New york: The Guilford Press.
• McCann, W. J., Marion, G. S., Davis, S. W., Crandall, S. J., y Hildebrandt, C. A. (2013). Applied Relaxation y Applied Mindfulness (ARAM): A Practical and Engaging Approach for Mind-Body Regulation Training in Medical Education. Annals of Behavioral Science and Medical Education, 19(2), 10–15.
• Meuret, A. E., Wilhelm, F. H., Ritz, T., y Roth, W. T. (2003). Breathing Training for Treating Panic Disorder. Useful Intervention or Impediment? Behavior Modification , 27(5), 731-754 .
• National Institutes of Health NIH. (2014). Get the Facts. Relaxation Techniques for Health: What you Need To Know. National Institutes of Health NIH, National Center for Complementary and Integrative Health. National Institutes of Health NIH.
• Newman, M. G., y Borkovec, T. D. (2002). Cognitive Behavioral Therapy for Worry and Generalized Anxiety Disorder. In G. Simos (Ed.), Cognitive Behavior Therapy: A Guide for the Practicing Clinician (pp. 150-172). N. y.: Taylor and Francis.
• National Institute for Health and Clinical Excellence NICE. (2012). Generalised Anxiety Disorder in adults: Evidence Update September 2012. Obtenido el 15 de mayo del 2016 de https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/evidence/cg113-anxiety-evidence-update2
• Öst, L.-G. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behav. Res. Ther., 25(5), 397-409.
• Öst, L.-G. (2012). One-Session Treatment: Principles and Procedures with Adults. In T. E. Davis III, T. H. Ollendick, y L.-G. Öst (Eds.), Autism and Child Psychopathology Series, Intensive One-Session Treatment of Specific Phobias (pp. 55-92). New york: Springer Science + Business Media LLC.
• Öst, L.-G., y Breithholtz, E. (2000). Applied Relaxation vs. Cognitive Therapy in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 777-790.
• Öst, L.-G., Westling, B. E., y Hellström, K. (1993). Applied Relaxation, Exposure In Vivo and Cognitive Methods in the Treatment of Panic Disorder with Agoraphobia. Behav. Res. Ther., 31(4), 383-394.
• Payne, R. A. (2005). Applied Relaxation. In R. A. Payne, Relaxation Techniques. Third Edition. A Practical Handbook for the Health Care Professional (3ra ed., pp. 67-74). China: Elsevier.
• Penedo, F. J., Antoni, M. H., y Schneiderman, N. (2008). Cognitive-Behavioral Stress Management for Prostate Cancer Recovery. Facilitator Guide. (D. H. Barlow, Ed.) New york: Oxford University Press.
• Saensak, S., Vutyavanich, T., Somboonporn, W., y Srisurapanont, M. (2013). Effectiveness of a modifed version of the applied relaxation technique in treatment of perimenopausal and postmenopausal symptoms. International Journal of Women’s Health, 3(5), 765–771.
• Schmidt, N. B., Woolaway-Bickel, K., Trakowski, J., Santiago, H., Storey, J., Koselka, M., y Cook, J. (2000). Dismantling Cognitive—Behavioral Treatment for Panic Disorder Questioning the Utility of Breathing Retraining. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 417-424.
• Wegner, D. M. (2010). The Art and Science of Thought Suppression. Association for Contextual Behavioral Science (ACBS). Association for Contextual Behavioral Science (ACBS).
• Wegner, D. M., Broome, A., y Blumberg, S. J. (1997). Ironic Effects of Trying to Relax Under Stress. Behav. Res. Ther., 35(1), 11-21.
• Wells, A., Welford, M., King, P., Papageorgiou, C., Wisely, J., y Mendel, E. (2010). A pilot randomized trial of metacognitive therapy vs applied relaxation in the treatment of adults with generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 48, 429–434.
• Zilcha-Mano, S., McCarthy, K. S., Dinger, U., Chambless, D. L., Milrod, B. L., Kunik, L., y Barber, J. P. (2015). Are There Subtypes of Panic Disorder? An Interpersonal Perspective. Journal of Consulting and Clinical Psy

Una pregunta importante en las investigaciones de eficacia de un modelo es qué tanto se sostiene una intervención a lo largo del tiempo. Nos interesa saber si una intervención tiene efecto sólo mientras se realiza o si algo de ella perdura luego, y esta pregunta surge con frecuencia particularmente en ámbitos en donde se suele escorchar con el regreso de los síntomas (una idea bastante tosca en sí misma, pero no me voy a meter con eso ahora, ya lo hemos reseñado aquí).

La investigación que hoy reseñamos ya ha sido aceptada en el Journal of Contextual Behavioral Science pero aún no se ha publicado (Kohtala, Muotka, & Lappalainen, 2017), se trata de un seguimiento luego de 5 años de una intervención de 4 sesiones de ACT que se publicó en 2013 (Kohtala, Lappalainen, Savonen, Timo, & Tolvanen, 2013)

La investigación de 2013

La investigación original fue un típico diseño pre-post, en donde se separa a los participantes en un grupo de intervención y un grupo de control, se administran las herramientas antes de la intervención, después de la intervención, y luego de 6 meses, para observar su variación en ambos grupos en esos tres momentos.

La investigación se realizó en Finlandia, e incluyó a 57 participantes que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de intervención o un grupo de lista de espera (es decir, no recibieron tratamiento al administrar los cuestionarios, aunque sí luego de 5 semanas). En total 28 personas fueron asignadas al tratamiento y 29 a lista de espera.

No era requisito tener un diagnóstico específico para la investigación sino síntomas del estado de ánimo, pero todos los participantes tenían síntomas depresivos moderados o severos. Se utilizaron varias herramientas autoadministradas para la evaluación: el Inventario de Depresión de Beck (IDB), el SCL-90, SASS (Social Adaptation Self-Evaluation Scale, mide funcionamiento social y afrontamiento cotidiano). Además en cada sesión se administró el AAQ-II y se utilizaron tres escalas visuales de 0-100 para un reporte rápido del estado de ánimo, confianza y satisfacción vital.

La intervención fue de ACT, y abarcó solo cuatro sesiones. Los terapeutas (20) tenían poca experiencia, eran aún estudiantes realizando su formación clínica en la Universidad de Jyväskylä, en Finlandia (no pienso volver a escribir esa palabra), con una edad promedio de 26 años. Ninguno de los terapeutas tenía experiencia como psicoterapeuta. Los terapeutas recibieron solo 14 horas de entrenamiento en ACT y para la intervención utilizaron un manual y recibieron supervisiones semanales. En total, fueron 23 horas de contacto con ACT, entre entrenamiento y supervisión. Además, los terapeutas recibieron estos lineamientos generales: trabajar cooperativamente con los pacientes para hallar cómo podrían impactar sus vidas con acciones basadas en valores (esto es, “activar” entre sesiones), y trabajar con barreras emocionales y verbales que podrían surgir al actuar hacia una vida que valga la pena. En sí, los componentes de la intervención ACT fueron bastante típicos (metáforas, ejercicios, etc.), no es un manual muy distinto de lo que conocemos y usamos habitualmente.

Resultados

Los resultados de la intervención, medidos en la comparación de antes y después del tratamiento, fueron muy buenos. Por ejemplo, el grupo ACT pasó de una media de 23.93 a una media de 12.57 en el IDB, y de 1.36 a 0.73 en el SCL-90 (el Índice de Severidad Global del SCL-90), mientras que el grupo de control pasó de 22.03 a 21.21 en el IDB y de 1.05 a .93 en el SCL-90 en el mismo tiempo.

Pueden ver el resto de los resultados pre y post en esta imagen. Measurement es la herramienta usada; en la columna de la izquierda están los datos para la intervención ACT (pre son los promedios para cada herramienta antes de la intervención, post son los promedios luego de la intervención); en la columna de la derecha están los datos para la lista de espera (WLC).

Y en esta imagen están los datos con el seguimiento (follow-up) a seis meses para la intervención ACT. Dado que el grupo de espera recibió la intervención luego de 5 semanas el seguimiento los incluye también, es decir, abarca a los 57 participantes.

En resumen: una intervención ACT de 4 sesiones administrada por terapeutas inexpertos ocasionó una reducción del 47% en síntomas depresivos (IDB), y estas mejorías se sostuvieron o aumentaron en el seguimiento a 6 meses.

Esta es, en resumen, la investigación que se publicó en 2013. Ahora bien, ¿cómo continúa esta historia? La respuesta, en el próximo episodio.

Cinco años más tarde…

Los autores contactaron a los participantes cinco años después de la investigación de 2013. Como suele pasar en las reuniones de ex alumnos de la secundaria, algunos se cayeron del mapa. En total, los investigadores pudieron contactar con 35 de los 57 participantes originales, a los cuales les volvieron a administrar las evaluaciones y además realizaron una entrevista cuando fue posible (y sí, les pagaron por participar).

Las evaluaciones que se les administraron a 5 años fueron ligeras variaciones de las originales: se utilizó el IDB-2 (en lugar del IDB original), SCL-90, SASS, las tres escalas visuales, el AAQ-2, y añadió el Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS), una escala que mide habilidades de mindfulness.

La entrevista fueron 10 preguntas abiertas como por ejemplo “¿Algo se ha quedado contigo de la intervención?” o “¿Cómo ha cambiado tu bienestar desde que terminó la intervención hace cinco años?”, además de indagar si habían recibido algún tratamiento extra durante ese tiempo.

De estas evaluaciones, surgió que la mayoría de los participantes había sostenido o experimentado mejorías en su estado de ánimo durante esos cinco años. Solo un pequeño porcentaje empeoró (11%).

Un 60% de ellos atribuyeron esos cambios a la intervención ACT, con respuestas tales como “He sido capaz de influenciar mi propio bienestar: no me atasco con mis sentimientos, los veo como cosas separadas”. También un 60% reportaron seguir utilizando las herramientas de ACT luego de la intervención.

En la siguiente imagen pueden ver la evolución de las herramientas administradas en los cuatro momentos: antes de la intervención (pre); inmediatamente después de la intervención (post); el seguimiento a 6 meses (6-month follow-up), y el seguimiento a 5 años (5-year follow-up).

Lo que se muestra para cada herramienta es la puntuación promedio (con la desviación estándar -SD- entre paréntesis) y el intervalo de confianza (CI) debajo:

Cerrando

Quisimos reseñar esta investigación porque es poco habitual ver seguimientos a tan largo plazo. Por motivos de fondos o de diseño, las investigaciones suelen hacer seguimientos de 6 meses en la mayoría de los casos, y con menor frecuencia seguimientos a 12 o 24 meses.

Esta investigación señala no sólo que el impacto de ACT ha sido duradero a pesar de tratarse de una intervención de tan solo 4 sesiones a manos de terapeutas inexpertos, sino que en su mayoría los pacientes atribuyen sus mejorías a la intervención, y reportan un uso continuado de las ideas que se trabajaron durante el tratamiento.

Como todas las investigaciones, tiene sus limitaciones (la mayor de las cuales es que la muestra es relativamente pequeña), pero es alentador pensar que incluso si no somos expertos en ACT, incluso si tenemos poco tiempo para trabajar con un paciente, podemos tener un impacto positivo que se sostenga por años en la vida de una persona.

Artículo publicado en Grupo ACT y cedido para su publicación en Psyciencia.

Referencias

• Kohtala, A., Lappalainen, R., Savonen, L., Timo, E., & Tolvanen, A. (2013). A Four-Session Acceptance and Commitment Therapy Based Intervention for Depressive Symptoms Delivered by Masters Degree Level Psychology Students: A Preliminary Study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, (November 2013), 1–14. https://doi.org/10.1017/S1352465813000969
• Kohtala, A., Muotka, J., & Lappalainen, R. (2017). What Happens after Five Years?: The Long-Term Effects of a Four-Session Acceptance and Commitment Therapy Delivered by Student Therapists for Depressive Symptoms. Journal of Contextual Behavioral Science. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2017.03.003

Imagen: Unsplash

Para comenzar, nos compete en este artículo manejar una buena definición de las emociones para poder, justamente, acceder a aquellos pensamientos que en la mayoría de las veces son detonantes de las mismas como también moduladores, haciendo que tanto la emoción como la conducta terminen generando un patrón desadaptativo. Hay que reconocer el valor adaptativo y evolutivo de las emociones, es decir, no hay emociones desadaptativas sino que, en todo caso, las emociones son topográficamente desadaptativas (muy intensas o de aparición muy frecuente ante diversas situaciones). Evolutivamente, es el pensamiento el último en desarrollarse, por lo tanto, constituye el elemento más plausible de modificarse y, en este proceso de cambio, las emociones lo acompañarán.

Comencemos a diferenciar algunas emociones, de las cuales en general se habla inespecíficamente y esto acarrea algunas confusiones a la hora de ser trabajadas durante el proceso terapéutico.

Diferencias entre pensamiento y las emociones

Miedo

Es una reacción emocional ante un estímulo peligroso. Es filogenético y no hay pensamiento mediante. Se reacciona sin pensar. Sucede en el presente. Si el estímulo resultó no ser peligroso, la reacción fue en vano, pero es adaptativo actuar con miedo ante un peligro. Es una defensa del organismo ante un medio cambiante y potencialmente peligroso. El cerebro está filogenéticamente diseñado a sentir miedo ante un estímulo peligroso o potencialmente peligroso. La reacción física implica en un primer momento bradicardia, luego taquicardia. La reacción conductual puede implicar tres reacciones innatas: quedarse quieto (Freezing), luchar (Fight) o volar (en el caso de las aves, Flight; en nosotros, correr alejándonos del peligro). Nos referimos a estas conductas reactivas como FFF por sus iniciales en inglés (Flight, Fight, Freeze), se trata de un patrón evolutivamente adaptativo para la mayoría de animales. También una manera de reaccionar innata es dar un salto alejándose del peligro (muy común también en los mamíferos).

No hay emociones desadaptativas sino que, en todo caso, las emociones son topográficamente desadaptativas

Lo importante aquí es que no hay pensamiento en el momento del miedo, sino pura reacción cuasi refleja. De hecho, la emoción del miedo es arcaica y está apoyada en los reflejos traídos al nacer. El reflejo de Moro, por ejemplo, es una reacción de aferrarse con los brazos ante la potencial caída del sujeto; esta reacción es innata, es decir, no aprendida, viene desde el nacimiento. Cuando en las consultas los pacientes refieren tener miedo, en general están hablando de otra emoción diferente, pues es común confundir al mismo con ansiedad o angustia. El miedo no conforma un diagnóstico, sino que es una reacción natural y normal. No hay trastornos de miedo, por lo tanto, no hay tratamiento para el miedo. A lo peligroso hay que tenerle miedo.

Ansiedad

Es una emoción ante un estímulo ambiguo que pudiera representar o no un peligro. Su reacción actúa en los tres niveles: fisiológico, cognitivo y conductual. Es una emoción no presente sino anticipatoria de algo peligroso o no en el futuro. Está muy relacionada con el miedo, ya que la misma anticipa un potencial peligro. La ansiedad permite mediante los sentidos evaluar la naturaleza del peligro, previendo incluso si es conveniente afrontar o huir. Hay pensamientos mediando entre el estímulo y la emoción del sujeto. Prepara al organismo para un posible peligro, ya sea afrontándolo o evitándolo, dependiendo de la peligrosidad del mismo. El cerebro está filogenéticamente preparado para sentir ansiedad ante eventos nuevos que representen un potencial peligro.

A diferencia del miedo, que presenta bradicardia en el primer momento, en general siempre aparece taquicardia durante la ansiedad. Esta activación fisiológica facilita mantener el estado de alerta. La reacción cognitiva es pensar e imaginar escenarios posibles peligrosos. Típicamente, a nivel conductual se evita acercarse al potencial peligro sin llegar a corroborar siquiera si es realmente peligroso. Si se acerca y corrobora que no es peligroso, la ansiedad disminuye. Si, por el contrario, se evita sin corroborar el peligro, a largo plazo la ansiedad aumentará. Pese a que mucha gente le teme, la ansiedad es inofensiva en sí misma y tiene su lado natural y adaptativo, es una emoción que tiene muchas funciones “buenas” como permitir cuidarnos de potenciales peligros, mantenernos alertas, acelerar nuestras acciones cuando es preciso un afrontamiento rápido para resolver un problema como una emergencia. No obstante, cuando la ansiedad conlleva un exceso de evitación o de pensamientos que la retroalimentan de forma errónea, pierde su función adaptativa, y a esto se lo diagnostica como un “trastorno de ansiedad”.

Evolutivamente, nuestro cerebro registra estímulos peligrosos para poder ser evitados y así poder seguir vivos. Esto ha evolucionado filogenéticamente de suerte tal que nuestros ancestros que no poseyeron esta capacidad predictiva ante un peligro simplemente no sobrevivieron para dejar descendencia; de ahí que los que sí sobrevivimos heredamos ese atavismo que hoy nos conduce a reaccionar con ansiedad ante estímulos ambiguos bajo el axioma: es preferible asustarse y equivocarse que no asustarse y morirse.

Nuestro cerebro persiste en registrar peligros, pero nuestros entornos actuales no resultan ser tan peligrosos como los de nuestros antepasados. Es decir, para nuestro cerebro arcaico un peligro se define como algo que puede causarnos un daño grave o matarnos. El peligro es de muerte y nuestra reacción de ansiedad será justamente acorde a esa magnitud de peligrosidad, generando conductas de ataque o huida.

Ahora bien, en la actualidad, como expresamos anteriormente, nuestros contextos peligrosos difícilmente conllevan un peligro de muerte. Una mala noticia, una boleta con aumento de precio, un resumen de tarjeta de crédito, una carta documento por una demanda civil, no representan un peligro de muerte. Sin embargo, en ocasiones, la reacción de ansiedad es alta como si con ella pudiéramos defendernos de esos “predadores” modernos.

Justamente, los trastornos de ansiedad se caracterizan porque tal emoción, la ansiedad, se dispara frente a una amplia variedad de estímulos no peligrosos. La persona los evita produciendo sin saber que, en situaciones similares, la ansiedad trepe aún más alta. Así, inadvertidamente se va potenciando la emoción y deja al sujeto víctima de un cículo vicioso donde más ansiedad lleva a más evitación y más evitación a más ansiedad.

cuando la ansiedad conlleva un exceso de evitación o de pensamientos que la retroalimentan de forma errónea, pierde su función adaptativa, y a esto se lo diagnostica como un “trastorno de ansiedad”

Como vimos entonces, la ansiedad es la protagonista de los “trastornos de ansiedad”, justamente, y si bien hay muchas técnicas para tratarlos, ese no es nuestro tema en el presente artículo.

Pasemos entonces, a otras emociones no tan nombradas como la ansiedad.

Ira

Es una emoción funcional ante una necesidad de defenderse de un ataque hacia nosotros o hacia alguien emocionalmente cercano. Tiene un fuerte valor adaptativo, en cuanto a territoriedad y protección. Hoy por hoy, un agravio u ofensa despectiva o degradante hacia mi persona o personas queridas de mi grupo de pertenencia genera una reacción de ira. Fisiológicamente es una de las emociones con más activación simpática. La aceleración cardíaca y la hiperventilación son inmediatas y el pensamiento pasa a ser tanto un detonador como un fuerte modulador que retroalimenta a la reacción fisiológica de la ira manteniéndola elevada. Los pensamientos como: “me lo hace a propósito”, “a mí no me va a ganar”, “me está subestimando”, “me está menospreciando”, “es malo y no voy a permitir que me dañe”, “lo detesto y quiero que desaparezca”, son ejemplos típicos en situación de enojo. No necesariamente este proceso se da frente a otra persona, sino puede ser frente a un objeto, o ¿acaso no nos enfurece cuando no arranca el auto, o cuando no podemos desatar un nudo? Dependiendo de la intensidad fisiológica de la ira, sumado al pensamiento que mantiene o aumenta a la misma, el desenlace conductual será una acción violenta (pegar, romper, etc). De ahí que, entonces, la modificación de los pensamientos detonantes de la ira sea fundamental en el tratamiento psicológico, para justamente evitar el incremento de la misma.

Las emociones de lástima, culpa y vergüenza suelen ser inhibitorias, ya que funcionan en forma antagónica a otras emociones, disminuyendo su intensidad. Por ejemplo, la ira disminuye cuando aparece la lástima y la ira intensa inhibe su potencial violencia si sentimos culpa por el potencial daño que vamos a perpetrar al otro. En caso de cometer un acto violento y luego darnos cuenta del mal que hemos hecho, la culpa aparece como emoción y el remordimiento como un sentimiento que motiva a tratar de corregir el daño hecho. Pasemos entonces a definirlas a cada una.

Culpa

Se trata de una emoción muy intensa, que los sujetos la perciben como intolerable. Se experimenta en el pecho como un pesar muy terrible, con una angustia enorme. Resulta de pensar que se ha cometido una acción que implica violar un imperativo o mandato de carácter moral. El pensar que uno ha perpetrado un daño a alguien o lo ha perjudicado de forma grave, genera culpa. Esta emoción se torna muy fuerte en las personas con TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), quienes generalmente se auto adjudican acciones dañinas que en realidad no lo son o son solamente ideas.

Acá, la culpa deja de cumplir su función adaptativa de inhibir acciones violentas contra un par, y pasa a ser una emoción altamente inhibitoria de conductas sanas, como por ejemplo, cuando el paciente con TOC experimenta culpa por haber pensado en alguien y a partir de allí, que a ese alguien le suceda algo malo; como si el pensar pudiera ocasionar un daño grave a otro. Los pensamientos no pueden nunca ser peligrosos, una acción podría en todo caso serlo. Por el contrario, un sujeto con alto nivel de psicopatía, no siente culpa frente a acciones que dañan a otros; aquí también se observa una disfuncionalidad de la emoción, ya que, al no presentarse la culpa, un psicópata no tiene límite en su accionar, pudiendo convertirse en un ser potencialmente peligroso.

El aprendizaje de normas sociales está muy relacionado al aprendizaje de la culpa. Romper normas o cometer actos inmorales o ilegales, están sujetos a no sentir culpa ni remordimiento; por el contrario, un sujeto normal siente culpa frente a la posibilidad de romper esas normas y eso hace que pueda vivir en una sociedad.

Lástima

Es una emoción que aparece cuando se observa alguna característica del otro que es inferior a nosotros, evaluando que podemos hacerle daño. Incluso si otra persona nos está agrediendo y enfocamos un detalle de inferioridad en ella, se puede rápidamente sentir lástima y así abandonar la lucha. La lástima es altamente adaptativa y se la utiliza mucho en la terapia para poder moldear las reacciones de enojo. Instintivamente, las madres educan a sus niños pequeños a sentir lástima. Así, cuando los niños le pegan por ejemplo a su hermanito menor; frases como: “mirá que chiquito que es”, “es más débil que vos, pobrecito”, “no se puede defender”, “a vos no te gustaría que alguien te haga eso”, devendrán en futuros pensamientos que el sujeto internaliza y pone en juego cuando es adulto, adaptándolo a diferentes situaciones. Se observa aquí el carácter esencial que tiene la enseñanza de la empatía y del moldeamiento de emociones funcionales por parte de los padres, con esto nos referimos a que a pesar de que las emociones tienen un fuerte componente filogenético, el uso o abuso de las mismas está muy relacionado al aprendizaje en los primeros años de vida.

Los pensamientos no pueden nunca ser peligrosos, una acción podría en todo caso serlo

Cuando la lástima es excesiva, y los pensamientos se enfocan en aquellos detalles que nos muestran lo inferior de nuestros pares, puede traer como consecuencia que la persona quede vulnerable a que se aprovechen de ella. Así, a veces la falta de asertividad, la incapacidad de negarnos a un pedido porque sentimos lástima de la necesidad del otro, puede hacernos ir en contra de nuestras propias necesidades provocándonos un mal mayor. En casos así, las técnicas cognitivas intentan modificar esos pensamientos por otros más realistas acorde a la situación planteada, procurando enfocarnos en las consecuencias de ceder y del daño que nos podemos causar, e intentando mostrar que el otro puede satisfacer sus propias necesidades.

Vergüenza

Es una emoción altamente inhibitoria, muy relacionada a parámetros de comparación con pares y a la observación de la propia conducta. Este último detalle se relaciona con una cierta madurez del cerebro (sobre todo del lóbulo frontal), ya que a los 3 o 4 años un niño adquiere conciencia de sí mismo y ahí se puede empezar a notar sentimientos de vergüenza, antes de este período no se lo observa. El qué va a decir la gente respecto de mi comportamiento, será el axioma principal de la vergüenza. Más adelante se irá generalizando a mi conducta, mi cuerpo, mi manera de ser o mis logros respecto de lo que se espera socialmente de mí como persona. No haber mantenido una postura adecuada acorde a determinados parámetros esperables frente a la mirada de los demás genera vergüenza. El pensamiento comparativo es un fuerte disparador de la vergüenza. Lejos de pensar que la vergüenza es mala y hay que evitarla, es una de las características de la salud mental.

El mantener cierto comportamiento socialmente adecuado es directamente proporcional a la vergüenza que sentiríamos de no poder hacerlo. Por esta razón, patologías como las demencias o los brotes psicóticos, presentan comportamientos desinhibidos, como andar desnudos o defecar en la vía pública; justamente se pierde la capacidad de sentir vergüenza. Por el contrario, si los sentimientos de vergüenza se disparan frente a mucha cantidad de estímulos y la comparación con los pares es extrema, como en la fobia social, observaremos a un sujeto patológicamente inhibido, que juzgará su accionar como desubicado y erróneo. En estos casos, se trabaja mucho con modificación del pensamiento comparativo, enseñando a generar comparaciones diferentes o más racionales.

El paciente con fobia social, entre otras cosas, se compara muy a menudo con sujetos muy extrovertidos, por lo tanto siente una terrible vergüenza de su propia performance, generando como consecuencia que evite situaciones sociales donde la persona interpreta que los demás lo evaluarán negativamente y/o pensarán mal de él, algo que, dicho sea de paso, resulta casi imposible de comprobar la mayoría de las veces.

Aunque hay muchas emociones plausibles de ser experimentadas por el ser humano, en este artículo sólo conceptualizaremos las que más usualmente vemos en consultas, como las ya mencionadas. Por último describiremos otra emoción que incluso, tiene mala prensa: la tristeza.

Tristeza

Es una emoción claramente desagradable. Desde el punto de vista fisiológico, el sistema autónomo simpático se encuentra menos activo y hay ocasiones, cuando la tristeza se presenta luego de la ansiedad, en que opera más a nivel parasimpático. Genera menos movimiento físico y más aislamiento. Durante el estado de tristeza, es difícil tener voluntad para hacer algo físico, incluso comer. Está asociada a la reflexión y a la introspección. En ocasiones, actúa como un fuerte regulador del sistema nervioso, atenuando su hiperactividad. Suele aparecer cuando hay pensamientos de pérdida, algo ya se perdió y no se puede recuperar. Así como la ansiedad opera en el futuro, la tristeza opera en el pasado, algo ya pasó y no hay nada que se pueda hacer para recobrarlo. Por eso es la emoción más emparentada con el duelo, ya que cuando alguien querido se muere la tristeza es la emoción que más prevalece y con razón, ya que la persona muerta no va a volver más.

No obstante, hay circunstancias de pérdidas no tan irreversibles, pero la tristeza aparece con una intensidad similar a la una pérdida que sí es irreversible; o mejor dicho, se evalúa como irreversible una pérdida que no lo es. Si este estado dura un cierto tiempo se le llama depresión. Por supuesto que hablamos de una depresión como las que antaño se le denominaban reactivas, es decir, que aparece como cuadro cuando hubo algún factor detonante o es el resultado de no procesar bien los cambios ante una pérdida. No nos referimos aquí a una depresión bipolar, donde el factor químico y la desregulación del sistema del ánimo son independientes del pensamiento o situación detonante.

Es por esta razón que la terapia cognitiva fue tan exitosa en los cuadros de depresión unipolar, ya que la modificación de los pensamientos depresógenos genera una fuerte mejoría, mitigando la tristeza y de a poco empezando a mejorar el cuadro. Como decíamos al principio de este párrafo, la tristeza no tiene buena prensa en los últimos tiempos. Socialmente no se ve bien que una persona esté triste y el modelo de persona alegre y optimista es lo que más vende. Pero verdaderamente la tristeza también es una emoción innata como cualquier otra y por algo ha evolucionado hasta nuestros días. Hay que aprender a aceptarla cuando es el resultado de una pérdida. Cuando un paciente nos plantea que ha perdido a su papá en estos días y que se siente triste y quiere sentirse bien, tenemos que psicoeducarlo respecto de la función de las emociones, en este caso de la tristeza. Lo lógico y natural en un duelo es estar tristes y luego va remitiendo con el correr del tiempo.

Es indiscutible que para generar un cambio emocional necesitamos modificar los pensamientos disfuncionales; este es el alma de las Terapias Cognitivas y todo su arsenal de procedimientos. Ahora bien, para alcanzar este objetivo precisamos conocer el valor evolutivo de las emociones, sus manifestaciones topográficas en los planos cognitivo, fisiológico y motor, así como muy especialmente su relación funcional con los distintos contenidos de los pensamientos. El que los psicólogos posean este conocimiento teórico redundará en un tratamiento más efectivo.

Artículo publicado en El Centro de Terapia Cognitiva Conducta y Ciencias del Comportamiento (CETECIC) y cedido para su publicación en Psyciencia. CETECIC ofrece información especializada y formación online y presencial sobre TCC. 

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Ariel Minici y Lic. José Dahab

Imagen: Jeremy Bishop en Unsplash

Desde su propia concepción el DSM-5,¹ ha sido fuertemente criticado por psicólogos, psiquiatras e investigadores de distintas corrientes y enfoques terapéuticos. En aquella época yo me encontraba terminando mi licenciatura y creí ingenuamente que las críticas provenían únicamente desde el Psicoanálisis, debido a que la naturaleza de dicho manual va en contra de los fundamentos de dicha teoría. Sin embargo, rápidamente aprendí que el rechazo hacia el DSM-5 era más fuerte de lo que pensaba y que muchos enfoques científicos lo consideraban demasiado conservador y limitado a la hora de incorporar evidencia relevante sobre la naturaleza de la psicopatología.

Nosotros en Psyciencia publicamos varios artículos sobre los debates , modificaciones y hasta hicimos una nota completa sobre la decisión del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos de Alejarse del DSM. Si deseas información más completa te recomiendo la Carta Abierta al DSM 5. de la ACBS y el paper Debatiendo el DSM 5.

Parecía que las criticas habían caído en oídos sordos y que la aceptación al DSM-5 aumentaría cuando se publicara. Pero no fue así. Ahora un grupo de 50 psicólogos y psiquiatras de distintas partes del mundo acaba de publicar una nueva propuesta diagnóstica que intenta responder a las deficiencias del DSM y quizás un día reemplazarlo.

La nueva propuesta se denomina Hierachical Taxonomy of Psychopatology (HiTOP) y según sus autores, este nuevo sistema diagnóstico se diferencia principalmente del DSM en dos factores:

La primera diferencia La naturaleza diagnóstica del DSM solo aplica cuando los pacientes cumplen con un número específicos de criterios diagnósticos. En cambio el HiTOP no solo toma en cuenta los criterios diagnósticos sino que también evalúa la severidad de los síntomas y del cuadro clínico.

Así lo explica David Watson, coautor del HiTOP:

“Si usted cumple con los criterios diagnósticos del DSM para la depresión mayor, se le diagnostica que está deprimido. Si no cumple estos criterios, sin embargo, entonces simplemente se clasifican como no deprimido”. “En contraste, el HiTOP concibe la psicopatología como algo continuo, es decir, de naturaleza tridimensional».

Según sus autores, este nuevo sistema permite reconocer la existencia de los problemas de salud mental que no cumplen con los requisitos del DSM y además ofrece a los pacientes un tratamiento más personalizado y específico.

La segunda diferencia se encuentra en que el HiTOP utiliza la más reciente evidencia sobre la psicopatología en vez de agrupar a los trastornos mentales según los supuestos clínicos como lo hace el DSM.

Así lo explica Watson:

“Por ejemplo, el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia específica se clasifican como» trastornos de ansiedad «en el DSM, ya que todos ellos implican síntomas relacionados con el miedo y la ansiedad”. «En contraste, la mayoría de las personas que son diagnosticadas con trastorno de ansiedad general también cumplen los criterios para la depresión mayor. En consecuencia, en HiTOP, trastorno de ansiedad generalizada se clasifica como más similar a la depresión mayor que a la fobia específica.”

Los autores de la nueva clasificación nosológica consideran que el sistema ya está listo para ser utilizado en las consultas clínicas, pero también son conscientes de que tomará mucho tiempo para que el HiTOP pueda ser ampliamente utilizado como el DSM.

Esta claro que los clínicos e investigadores no se quedaron de brazos cruzados ante la autoridad y poder que tiene el DSM dentro del ámbito clínico alrededor del mundo. Ahora tenemos que analizar con detenimiento la nueva propuesta y conocer en detalle que es realmente lo que ofrece más allá de las declaraciones de sus autores. Por eso dejo aquí el paper completo que fue publicado la semana pasada en la revista Journal of Abnormal Psychology.

Fuente: Psypost
Imagen: Shutterstock