Conclusión

Eduardo Keegan es Doctor en psicología, psicólogo clínico, docente en la Universidad de Buenos Aires (UBA) e investigador. Ha sido reconocido por sus esfuerzos en traer la terapia cognitiva a Argentina. Publicó muchos artículos científicos, escribió un libro y participó en capítulos de varios libros, entre ellos: Escritos de psicoterapia cognitiva y Guía para perfeccionistas en problemas. Fue Presidente de la Asociación Argentina de terapia cognitiva conductual (TCC) en los períodos 2004-2007 y 2010-2013. Participó como supervisor o como docente en entrenamientos en Argentina, Paraguay, Perú, Uruguay, Brasil, España, Polonia, Lituania y Letonia. Y dictó cursos y conferencias en Guatemala, Chile, Italia y Marruecos. También dirige un equipo de investigación en la Universidad de Buenos Aires.

Keegan es, sin dudarlo, una persona con mucha experiencia en nuestro campo que ha impulsado el desarrollo de la psicología basada en evidencia en Argentina y ha «contagiado» a muchos en el proceso. En la entrevista nos cuenta cómo lo logró, su opinión sobre el estado de la TCC actualmente en Argentina y sobre los desafíos que enfrenta la psicología.

Bueno, Eduardo, primero ¡muchas gracias por permitirme esta entrevista! Para mí es un honor conociendo tu trayectoria como psicólogo y habiendo cursado una materia en la que sos jefe de cátedra (Clínica Psicológica y Psicoterapias, Emergencias e Interconsultas, Cátedra II). Para comenzar ¿cuántos años de ejercicio profesional tenés?

Me recibí en 1984. Hace 34 años que soy psicólogo.

¿Qué te llevó a inclinarte hacia la rama de la terapia cognitivo-conductual? ¿Cuándo comenzó este extenso recorrido?

Tuve formación psicoanalítica en la facultad. Estudié y supervisé mi trabajo, pero al cabo de unos años sentí que lo que hacía no ayudaba mucho a mis pacientes. Mi mejor amigo era psiquiatra y por esa época nos reuníamos a estudiar. A través de él supe de la terapia cognitivo-conductual y también que una gran cantidad de artículos científicos hablaban de su eficacia. Me interesé mucho por el tema y eventualmente me decidí a buscar formación en el exterior. Obtuve una beca del British Council para estudiar en el Institute of Psychiatry de Londres y así tuve mi primer contacto formal con la terapia cognitivo conductual.

¿Decidiste especializarte en esas diferentes ramas de la Psicología mucho después de egresar como psicólogo de la UBA? 

Alrededor de 6 o 7 años después de mi graduación ya estaba en búsqueda de formación más allá del psicoanálisis.

Teniendo en cuenta que en la UBA (y en Argentina en general) prevalece el Psicoanálisis, lo que hace unos años atrás era todavía más fuerte ¿cómo fue el proceso de ser impulsor de la terapia cognitivo conductual en nuestra facultad y en nuestro país?

Cuando regresé de Inglaterra comencé a dar clases de posgrado sobre los tratamientos para trastornos del ánimo. En mis clases no ponía tanto el énfasis en los marcos teóricos, sino en la depresión y cómo abordarla más eficazmente. En parte por mis objetivos y en parte porque en Argentina prevalecía el interés en los modos de abordar un problema más que en los resultados, comencé a hablar más específicamente de terapia cognitivo-conductual y de psicoterapia con apoyo en investigación empírica. La primera vez que hablé de esto en un hospital de Buenos Aires fue por invitación de uno de los residentes psiquiatras. La recepción de los concurrentes psicólogos fue bastante hostil. Como decía Freud, fue una etapa de «espléndido aislamiento». Y siguió siendo así por muchos años, a veces todavía alguien del público es abiertamente hostil.

Durante esa época mis cursos tenían convocatoria, pero la gente no parecía interesarse mucho por la terapia cognitivo-conductual. Recién en 1999 comenzó a haber un interés más claro. De hecho, fue difícil armar un equipo docente para la cátedra que pude organizar a partir de 2000.

También a lo largo de los años di clases en muchas universidades e instituciones de Argentina tratando de difundir la TCC. Supongo que todo el esfuerzo empeñado, el hecho de dar clases en la universidad más grande de Argentina, ser vehemente y no sentirme desalentado por las reacciones negativas frecuentes colaboraron en que la tarea de difusión fuera exitosa. Desde 2003 me invitaron a dar clases en diversos entrenamientos en el exterior, pero esa es otra historia.

Recién en 1999 comenzó a haber un interés más claro. De hecho, fue difícil armar un equipo docente para la cátedra que pude organizar a partir de 2000

¿Qué fue lo que te llevó a querer impartir tus conocimientos en la Terapia Cognitivo Conductual?

Siempre me gustó dar clases. Además, yo ya era docente universitario cuando obtuve mi beca en Gran Bretaña, y esta incluía el compromiso de difundir lo que aprendiese en Argentina. Por otro lado, siempre ha sido mi objetivo contribuir a la calidad de la salud mental en la Argentina, y me parecía que yo tenía una oportunidad de hacer una contribución en ese sentido, no tanto por lo que hiciera yo como persona, sino por contagiar a otros el entusiasmo por una práctica mejor basada en la evidencia, de mejor calidad y más eficaz para reducir el sufrimiento humano.

**En relación a la pregunta anterior, teniendo en cuenta que en Argentina, al menos en el área de psicología, hay cierto «delay«¿Creés que todavía estén vigentes la concepción de «segunda ola» y «tercer ola» en las terapias basadas en la evidencia? ¿Por qué? **

En la Argentina hay muchas personas que trabajan en línea con los desarrollos más recientes en psicoterapia, pero el consenso general «atrasa» unos cuantos años, por una serie de razones. Las contribuciones de autores como Steven Hayes han sido significativas. Todo el debate que se denominó de «tercera ola» ha sido muy fructífero para el campo y ha dado lugar a un montón de ideas nuevas. Pero Hayes es un gran psicólogo, no un historiador, y las periodizaciones serán hechas a su tiempo por historiadores profesionales.

Más allá de eso, creo que la publicación del libro «Process-Based CBT» por Stefan Hofmann y Hayes marca el inicio de otro período. Stefan Hofmann comenzó un taller dictado en forma conjunta con Hayes en mayo de este año en Alemania con la frase «esta es la cuarta ola». Hofmann tampoco es historiador, pero al menos podemos afirmar que tanto él como Hayes creen haber dado una vuelta de página en lo relativo a la «tercera ola».

Siempre ha sido mi objetivo contribuir a la calidad de la salud mental en la Argentina

¿Cuándo comenzaste a ser docente y jefe de cátedra de la materia de grado? ¿Qué te llevó a serlo?

Cuando era alumno de grado me habían alentado a postularme como ayudante de Historia de la psicología. Cuando me gradué me postulé para dar clases en esa cátedra y me aceptaron. Aprender historia de la psicología me permitió conocer mejor otros enfoques y campos de la psicología más allá del psicoanálisis.
La democratización de la UBA y el crecimiento de la matrícula de la carrera en la segunda mitad de los años ’80 -y la audacia de la juventud- me dieron la oportunidad de postularme para un cargo de profesor adjunto, que obtuve al cabo de un tiempo. Tenía entonces 30 años. Como mencioné antes, siempre me gustó dar clases.

Luego, a mediados de los ’90, comencé con un pequeño curso en posgrado, al que sumé un segundo un par de años más tarde. Invité a terapeutas destacados como Cory Newman a dar clases en nuestra facultad y pude aprender de él. La facultad tenía esta política de doble cátedra para asegurar a los alumnos más de un enfoque teórico y no había una segunda cátedra de psicoterapias. Presenté un proyecto en 1999 para crear una segunda cátedra de esta materia, la primera materia clínica obligatoria que tendría un enfoque no-psicoanalítico en la historia de la facultad. Mi proyecto tuvo apoyo en la Facultad -no todo fue hostilidad- y así en 2000 comencé el dictado de esta asignatura.

¿Cómo surgió la idea del posgrado en terapia cognitiva de la UBA?

En 1999 reuní un conjunto de cursos que tenían esa orientación y que estaba dictando junto a otras personas. Sumé a ellos otros cursos nuevos y así nació el Programa de Actualización en Terapia Cognitiva, que estaba dirigido a graduados que quisieran tener una primera aproximación al tema. En 2009 ya contaba con un equipo de personas con suficiente formación como para convertir ese programa en una carrera de especialización. Desde entonces el programa ha tenido muy buena inscripción y ha ido creciendo en calidad y complejidad.

¿Considerás que hoy en día haya crecido la demanda en la formación en terapia cognitivo conductual en comparación a otros años?

Definitivamente. Nuestra materia de grado pasó de tener 102 inscriptos en su primera edición a tener entre 500 y 700 alumnos en los últimos años. A la vez, cada vez hay más demanda de formación de posgrado en TCC. Los eventos científicos relacionados a la TCC tienen una gran convocatoria. Unas jornadas realizadas en los últimos años en la facultad han reunido a cientos de estudiantes y jóvenes graduados. Los muros de Facebook de psicólogos de Argentina muestran una creciente participación de psicólogos con orientación cognitivo-conductual.

¿Por qué creés que eso es así? 

La TCC es la psicoterapia _mainstream _en el mundo desarrollado desde hace mucho tiempo. Los sistemas de salud mental estatales de varios países desarrollados la incluyen como la psicoterapia más utilizada.

Si bien la Argentina seguirá siendo distinta a esos entornos por un buen tiempo, es indudable que esa influencia se hará sentir de modo creciente. Además, las nuevas generaciones de psicólogos tienen otros valores e intereses. Hay aspectos de la cultura contemporánea, tales como el interés por la meditación contemplativa y la compasión, que están mucho mejor reflejadas en la TCC que en otros modelos de psicoterapia.
Por otro lado, los sistemas de salud demandan cada vez más terapeutas capaces de planificar y llevar a cabo tratamientos eficaces de acuerdo a protocolos cuya duración y resultados puedan ser pre-estimados. Por último, las personas que consultan comienzan a demandar más específicamente terapia cognitivo-conductual.

La TCC es la psicoterapia _mainstream _en el mundo desarrollado desde hace mucho tiempo

¿Cuándo comenzaste a ser disertante en jornadas y congresos?

Tanto la investigación como el deseo de difundir la TCC me llevaron a presentar en reuniones científicas desde mediados de los años ’90. Mi primera presentación sobre algo relativo a TCC tuvo lugar en 1995 en un horario muy poco favorecido, como es natural.

Presenté muchas veces en los congresos de psiquiatría locales, porque ese público siempre me pareció relevante por su impacto en el sistema hospitalario público y en la salud mental en general. La presentación que recuerdo con mayor satisfacción tuvo lugar en 2004. Al público le gustó mucho. No tengo muy en claro por qué, pero a veces la comunicación con el público tiene sus momentos mágicos. Fue una presentación sobre el optimismo en los terapeutas, no algo específico de TCC.
La presentación más importante que he hecho fue una conferencia plenaria por invitación en el congreso europeo de terapia cognitivo-conductual en Marrakech, en 2013.

Trabajás en consultorio privado (entre otras cosas), ¿qué opinás del trabajo interdisciplinario?¿Qué aportes considerás que otorga? 

La relación entre psicoterapia y psicofarmacología es muy importante. Cuando un paciente recibe un tratamiento combinado es crucial que el psiquiatra y el psicoterapeuta compartan una conceptualización del caso, que defina la intervención y la estrategia. La combinación de tratamientos puede tener efectos sinérgicos o aditivos, pero también pueden generar interferencias.

Presenté muchas veces en los congresos de psiquiatría locales, porque ese público siempre me pareció relevante por su impacto en el sistema hospitalario público

Por un lado el trabajo en equipo nos ayuda a llevar adelante los tratamientos más complejos reduciendo los riesgos propios de las rupturas en la alianza terapéutica. Por el otro, también nos ayuda a mantener la motivación para ayudar a nuestros pacientes y puede reducir el burnout. Dos personas normalmente tienen más ideas que una sola y también un mejor conocimiento de la base empírica para tomar decisiones clínicas.

En mi experiencia personal han sido muchas más las ventajas que las dificultades resultantes de trabajar en modo conjunto con otros profesionales de la salud mental.

¿Sobre qué temáticas has redactado e investigado (en líneas generales)? ¿Qué te llevó a elegir esos asuntos?

Parte de la tarea como profesor es la de investigar. Más allá de lo que hice en el campo de Historia de la Psicología, durante la última década he estado investigando el perfeccionismo adaptativo y desadaptativo. Esto se debió en parte a que un integrante de la cátedra hizo un primer trabajo sobre la relación entre perfeccionismo y ansiedad social. Luego el interés se extendió por la relación entre perfeccionismo y trastornos alimentarios. Dado que el perfeccionismo desadaptativo es un problema común entre los estudiantes universitarios, mi trabajo mismo como profesor le daba mayor interés al tema.

Desarrollamos una intervención psicoeducativa para estudiantes que tuvo éxito en cambiar el perfeccionismo desadaptativo. Publicamos en EUDEBA la guía que usamos en ese proyecto, para que estuviera disponible para cualquier estudiante universitario.

Parte de la tarea como profesor es la de investigar

Hemos investigado el perfeccionismo como fenómeno transdiagnóstico – una de las líneas contemporáneas de interés en el campo cognitivo-conductual – y en este momento estamos indagando su papel en el desempeño de los terapeutas. Yo no soy un gran investigador, pero estoy satisfecho con haber posibilitado la formación de varios becarios y doctorandos que desarrollan hoy un trabajo muy productivo.

¿Cuál es tu experiencia en relación a ello? 

Una de las cosas que mejoró en las últimas dos décadas en la psicología en Argentina es el incentivo económico para la investigación, tanto para becarios como para equipos de investigación. Esta política ha sido acertada porque ha contribuido mucho a construir una tradición de investigación donde sólo había una profesión.

Con el crecimiento de la investigación formal es natural que más personas valoren los enfoques psicoterapéuticos que cuentan con apoyo empírico. También esto permite que la psicología argentina se desarrolle más allá de las aplicaciones clínicas, que eran la casi totalidad del campo hace 20 años.

¿Notás que en los últimos años prevalezca algún diagnóstico más puntual en tus consultas? ¿Cuál? 

La mayor parte de las consultas siempre se relaciona con trastornos emocionales (ansiedad y depresión), porque son muy prevalentes. Hay mucha consulta de pacientes con problemas de ansiedad porque son muy frecuentes – más o menos una de cada 6 personas padecerá un trastorno de ansiedad en su vida – pero también porque la terapia cognitivo conductual es particularmente buena para tratar estos trastornos. Es muy eficaz en plazos relativamente cortos, no tiene serios efectos adversos y sus resultados son muy estables. A medida que la terapia cognitivo-conductual se hace más conocida hay una demanda creciente de ella, sobre todo por parte de estos pacientes.

Con el crecimiento de la investigación formal es natural que más personas valoren los enfoques psicoterapéuticos que cuentan con apoyo empírico

Para ir cerrando, ¿qué desafíos creés que tenga la Psicología a futuro? ¿Por qué?

En la Argentina uno de los desafíos será el de ir construyendo una disciplina con investigación creciente, aunque para eso se necesita también cierta cantidad de inversión económica que no siempre está disponible, por razones diversas.
Debemos también cambiar la percepción social que en nuestro país se tiene de la psicología como profesión y disciplina, para ajustarla mejor a la realidad contemporánea. La representación de la psicología en los medios masivos de comunicación no es la mejor ni la más precisa.

En mi campo de experticia diría que un desafío presente importante es garantizar que los mejores tratamientos estén disponibles para todos los integrantes de nuestra sociedad en todo el sistema. Aún estamos muy lejos de este objetivo. La diseminación de la psicoterapia es una tarea compleja y costosa. El modelo del programa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) de Inglaterra es una buena fuente de inspiración, pero aún estamos lejos de algo así en Argentina.

La diseminación de las terapias basadas en la evidencia ha prodigado importantes avances en la clínica con niños y adolescentes. Por una parte promovió el desarrollo de instrumentos de evaluación y protocolos de tratamiento para el abordaje de diversos trastornos psicopatológicos que afectan a esta franja etaria vulnerable. Por otra justificó el acceso y cobertura de los consultantes jóvenes por parte de los Servicios de Seguridad Social a nivel mundial (Chambless y Hollon, 1998; Ollendick y King, 2012). Sin embargo una serie de desafíos persisten en relación a la superación de la distancia registrada entre los reportes de eficacia provistos por los estudios controlados y la efectividad de los procedimientos ante las complejidades inherentes a múltiples motivos de consulta (Ollendick, Fraire y Spence, 2013).

Por una parte, el ajuste insuficiente de los cuadros nosográficos descriptos en los manuales diagnóstico-estadísticos y la presentación clínica cotidiana, se multiplica exponencialmente ante la injerencia de las diversas dimensiones que contextualizan cada caso (Castonguay y Beutler, 2005). En este sentido, las características evolutivas y culturales, las vulnerabilidades y recursos neuro-cognitivos, las dinámicas familiares y la intercomunicación con sistemas educativos y comunitarios constituyen factores de impacto en la etiología, configuración, mantenimiento y evolución de cada problemática (Ollendick y Neville, 2012). Así mismo, variables como la posible comorbilidad y solapamiento diagnóstico, la cronicidad y la intensidad de la sintomatología, suelen exigir al clínico una especial precisión en la formulación de los casos y un notable grado de flexibilidad en el diseño de las estrategias terapéuticas (Friedberg y Mc Clure, 2016). En este sentido, los protocolos de tratamiento basados en la evidencia ofician a la manera de brújulas generales que orientan las intervenciones, pero el quehacer profesional en la consulta cotidiana requiere de una flexibilidad y una sensibilidad ideográfica, históricamente dependientes de la intuición y el juicio clínico.

Afortunadamente, en los últimos años, diversos desarrollos y precisiones han dado lugar a nuevas propuestas teóricas y metodológicas que nos sitúan en la antesala de un salto evolutivo de importancia para la clínica en general y en particular, para esta compleja área de estudio que nos ocupa.

 

---

 

Versión PDF

 

Puedes descargar este artículo en formato pdf para imprimir y compartir en clases o con tus colegas. Por favor envíanos un email a: [email protected], en caso de que encuentres algún error o problema con la descarga.

 

---

 

Hacia el desarrollo de consensos productivos: la terapia cognitivo conductual basada en procesos (TCCBP)

El movimiento de terapias basadas en la evidencia y la terapia cognitivo comportamental han tenido una importancia crucial en el desarrollo de pautas para la corroboración empírica de la eficacia de los tratamientos y en la justificación de su necesaria incorporación a las prestaciones otorgadas por los sistemas de seguridad social (Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, su inicial formulación acorde a modelos biomédicos, es decir la manualización estricta, la convalidación de criterios nosográficos con los manuales diagnóstico-estadísticos, su sustento en una epistemología racionalista y la valoración de sus resultados en manera casi excluyente a partir de estudios controlados, ha dado lugar a una serie de cuestionamientos y desarrollos alternativos en su interior (Hayes y Hofmann, 2017).

Uno de los más recientes ha sido promovido por las llamadas “terapias cognitivas y conductuales de tercera generación” (Hayes, Masuda y De Mey, 2003), una serie de marcos teórico-metodológicos sustentados en el contextualismo funcional que incorporan perspectivas filosóficas y prácticas propias de las tradiciones humanistas y el Budismo Zen. Sus modelos de tratamiento, guiados por principios flexibles, se orientan a la evaluación y el abordaje de procesos centrales al sufrimiento psicológico. El marco de intervención de estas propuestas implica un cambio de agenda, desde perspectivas orientadas al control de las emociones y el cuestionamiento cognitivo, hacia la aceptación, la toma de perspectiva y el desarrollo de repertorios conductuales flexibles. El carácter rupturista de sus postulados, sumados a la creciente corroboración empírica de su eficacia, en especial en relación a presentaciones clínicas crónicas y/o complejas, han dado lugar a algunos de los debates más intensos en el marco de las terapias basadas en la evidencia a comienzos del siglo XXI. Posteriormente a partir de la última década, el intercambio entre investigadores provenientes de perspectivas heterogéneas dio lugar al desarrollo de notables síntesis superadoras entre las propuestas tradicionales y estas nuevas perspectivas (Hayes y Hofmann, 2017).

 

Los protocolos de tratamiento basados en la evidencia ofician a la manera de brújulas generales que orientan las intervenciones, pero el quehacer profesional en la consulta cotidiana requiere de una flexibilidad y una sensibilidad ideográfica

La terapia cognitiva conductual basada en procesos (TCCBP) es el resultado más representativo de estos intercambios, cuyos lineamientos principales podemos destacar a continuación.

 

1. La consideración de modelos de tratamiento más flexibles, transdiagnósticos y organizados por principios.
2. La propuesta de una substitución paulatina de los protocolos de tratamiento específicos, dirigidos al abordaje de trastornos definidos en manera médico-estadística, por la identificación de procedimientos orientados al abordaje de procesos psicológicos generales que impactan en la etiología y el mantenimiento de los motivos de consulta.
3. Una complejización en la propuesta de los modelos de investigación. Esta se caracteriza por un pasaje del énfasis en los estudios controlados sobre la eficacia de los protocolos, al estudio acerca de los mediadores y moderadores del cambio terapéutico. Así mismo, se promueve la enfatización de los estudios experimentales de caso y los diseños de investigaciones de proceso.
4. Un avance en las formulaciones ideográficas del sufrimiento psicológico, sustentado en conceptualizaciones clínicas comprehensivas y en el análisis funcional.
5. La integración de la psicoterapia científica a las ciencias sociales y naturales y en especial a una conceptualización evolutiva del desarrollo humano.
6. El reconocimiento y la aceptación del impacto de paradigmas filosóficos divergentes en el área, en especial los mecanicistas y contextuales, como enfoques pertinentes orientados a enfatizar diferentes perspectivas en ese complejo objeto de estudio que es el ser humano, asegurando al mismo tiempo la intercomunicación respetuosa y la confluencia de esfuerzos en el avance de la investigación.
7. Por último y quizás más importante: una redefinición del concepto de “salud mental” y de los objetivos de los tratamientos psicoterapéuticos. Dado que el funcionamiento “presumiblemente normal” y cotidiano del ser contemporáneo involucra procesos destructivos inherentes a la inserción socio-cultural (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), la descripción de problemáticas en categorías nosográficas se considera arbitraria y la definición de un supuesto estado de salud como ausencia de sintomatología psicopatológica insuficiente. En este sentido, las metas generales de las psicoterapias con base científica se reorientan predominantemente hacia el enriquecimiento del funcionamiento y el desarrollo flexible del ser en contexto.

Hayes y Hoffman (2018) destacan, una pregunta re-fundacional para la psicoterapia actual “¿Que procesos biopsicosociales deben ser abordados con cada cliente, en cada situación y considerando las metas particulares de cada tratamiento? ¿Cómo se puede intervenir en los mismos en la manera más eficiente y efectiva posible?”

En el desarrollo de consensos productivos, los autores describen procesos neurobiológicos, cognitivos, emocionales y conductuales centrales, sustentados a la fecha por la investigación básica y alientan el estudio de su impacto idiosincrásico en cada motivo de consulta. Así mismo entienden que, dado que la definición del concepto cognición involucra cuestiones controversiales, como la concepción del ser humano respecto a la experiencia y el sentido del sí mismo, históricamente la naturaleza y la modalidad operativa del conocer, constituyeron el epicentro de algunos de los más intensos debates suscitados entre las diferentes perspectivas filosóficas en psicoterapia.

Una definición general, cercana al lenguaje cotidiano del término cognición, consiste en “los procesos de adquisición del conocimiento y el entendimiento, desarrollados a partir del pensamiento, los sentidos y la experiencia” (Stevenson, 2010). En este sentido, a grandes rasgos la psicoterapia de base científica, entiende a la cognición como la organización proactiva y con tendencia al desarrollo de una coherencia idiosincrásica respecto al significado adjudicado por las personas a los acontecimientos, aspectos de la propia identidad y las interacciones. De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes (2018) proponen a la perspectiva cognitivo-funcional como un concilio ecuménico útil al marco de la TCCBP, en tanto reconoce y valora las diferencias teóricas, en manera no excluyente y plausible de generar intercambios orientados a la conceptualización de distintos aspectos de esta compleja faceta de la psicología humana.

 

La perspectiva contextual-funcional, por otra parte, define a la cognición como conductas lingüísticas que establecen relaciones y transformaciones arbitrarias entre los estímulos del contexto

En este sentido, señalan que desde la perspectiva tradicional de la TCC, la incidencia de la cognición en el desarrollo psicopatológico considera el impacto de los esquemas centrales en el procesamiento de la información, la generación de sesgos en la percepción y/o recuperación de datos, así como en los productos cognitivos – pensamientos automáticos e imágenes – que afectan el desarrollo de las experiencias emocionales y de repertorios comportamentales desadaptativos.

La perspectiva contextual-funcional, por otra parte, define a la cognición como conductas lingüísticas que establecen relaciones y transformaciones arbitrarias entre los estímulos del contexto. Su impacto en el sufrimiento psicológico estaría dado por niveles poco efectivos de fusión cognitiva y el seguimiento rígido de las reglas lingüísticas que gobiernan las acciones. Los procedimientos terapéuticos enmarcados en ambas tradiciones están orientados, en sentido amplio, al desarrollo de la toma de perspectiva y la flexibilización cognitiva.

En el marco de la TCC, esta tarea se lleva a cabo principalmente promoviendo la auto-observación de productos, procesos y estructuras cognitivas, su discusión colaborativa, el desarrollo de experimentos comportamentales y la generación de contenidos y procesos más adaptativos. De acuerdo a Clark y Beck (1997), algunos de los procedimientos habituales orientados por estas metas incluyen la psicoeducación, el auto-monitoreo, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y los experimentos comportamentales.

Desde las perspectivas orientadas por el marco contextual-funcional, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT), se promueve un cambio general en la relación de los consultantes con sus pensamientos y emociones dolorosas. Hayes, Stroshal y Wilson (1999), sugieren que este cometido podría desarrollarse mediante la alteración de la función de los eventos privados dolorosos en relación al contexto. Varios procedimientos orientados por esta agenda incluyen la aceptación, diversas prácticas de observación en perspectiva, ejercicios orientados a la toma de contacto experiencial respecto a los eventos privados dolorosos y la elucidación de valores.

En este sentido, el marco TCCBP promueve que, a partir del análisis funcional y la evaluación idiosincrásica del impacto en los motivos de consulta de procesos centrales como la fusión cognitiva, la resolución de problemas, la toma de contacto y regulación de las emociones, el desarrollo de repertorios orientados por valores, el desarrollo de las habilidades interpersonales y de afrontamiento, puedan desarrollarse diseños flexibles de tratamiento en base a principios metodológicos sustentados en tradiciones diversas de las terapias cognitivo conductuales, con fuerte soporte en la investigación.

Procedimientos como la reestructuración cognitiva, las prácticas de atención flexible y toma de perspectiva, la elucidación de valores, la toma de contacto y regulación emocional, el control de estímulos, el manejo de las consecuencias conductuales y el entrenamiento en habilidades integran un bagaje de herramientas potencialmente efectivas, cuyo énfasis y secuencia de implementación sería considerada en manera idiosincrásica a partir de la formulación de cada caso clínico (Koerner, 2018).

En la siguiente figura ilustraremos la interacción entre la orientación básica proporcionada por las evaluaciones clínicas, los procesos centrales analizados y el diseño de estrategias de tratamiento flexibles en el marco de la TCCBP.

 

Hayes y Hofmann (2018), señalan el carácter incipiente de la psicoterapia basada en procesos, con la expectativa de que pueda reorientar futuras investigaciones, la substitución paulatina de los protocolos de tratamiento específicos por programas de intervención comprehensivos y flexibles, así como una actualización en la formación de los especialistas.

Es importante destacar que la terapia cognitiva comportamental basada en procesos se define, antes que a la manera de un nuevo modelo terapéutico, como un consenso en continuo desarrollo, nutrido de la confluencia de esfuerzos provenientes de diferentes tradiciones en psicoterapia científica. En este sentido, dado que la principal pregunta que orienta el presente artículo, refiere a la posible injerencia de la TCCBP en relación a futuros desarrollos en Psicoterapia infanto-juvenil, consideramos provechoso revisar en la próxima sección contribuciones con evidencia considerable, orientadas a la fecha por una agenda análoga en el área. Con estos propósitos, nos referiremos principalmente a los Tratamientos Transdiagnósticos con Niños y Adolescentes (Rohde, 2012) y al Enfoque Modular en Clínica infanto-juvenil (Chorpita, Daleiden y Weisz, 2005).

 

La TCCP se define, antes que a la manera de un nuevo modelo terapéutico, como un consenso en continuo desarrollo, nutrido de la confluencia de esfuerzos provenientes de diferentes tradiciones en psicoterapia científica.

 

Hitos en el desarrollo de la TCCBP en la clínica con niños y adolescentes

Diversos modelos terapéuticos con prestigio y evidencia creciente, definidos como transdiagnósticos y orientados hacia procesos, han difundido en los últimos años adaptaciones para el tratamiento de los consultantes jóvenes. Por poner ejemplos, tanto la terapia de aceptación y compromiso, la terapia dialéctica conductual (DBT) y la terapia multisistémica son marcos de trabajo flexibles orientados por principios y que enfatizan la evaluación y la intervención en relación a procesos psicológicos comunes a un amplio rango de problemáticas. En este sentido, dimensiones como la flexibilidad psicológica, la regulación emocional y la intercomunicación ecológica entre sistemas múltiples, constituyen contribuciones de importancia a un campo en evolución constante (Ehrenreich-May y Chu, 2013).

 

Tratamientos transdiagnósticos y el enfoque modular

En este apartado revisaremos dos particulares desarrollos con soporte empírico considerable y que han propiciado originales contribuciones a la psicoterapia infanto-juvenil, en un recorrido coherente a la agenda propuesta por la TCCBP.

Por una parte, los tratamientos transdiagnósticos (Barlow et al., 2011), promueven el desarrollo de protocolos unificados orientados al abordaje de trastornos emocionales diversos, criterios clínicos dimensionales y comorbilidades múltiples. La base conceptual de los mismos se sustenta en un importante cuerpo de estudios orientados hacia procesos psicológicos generales de mayor o menor impacto en el desarrollo idiosincrásico de los motivos de consulta (Rohde, 2012).

Por su parte, el enfoque modular ha sido desarrollado para abordar complejidades como la frecuente comorbilidad, particularidades evolutivas y características complejas de los entornos que contextualizan los motivos de consulta de los jóvenes y sus familias (Park y Chorpita, 2016). Koerner (2018) entre otros, valoran su aporte como un posible modelo de guía flexible para el diseño de los tratamientos, la toma de decisiones y la orientación de los recorridos terapéuticos en el marco de la TCCBP.

Los tratamientos transdiagnósticos adquieren mayor difusión a la par que se cuestiona el enfoque categorial del DSM IV TR, en vistas a promover la enfatización de los criterios dimensionales en las subsiguientes ediciones de los manuales diagnóstico-estadísticos. Atendiendo a las frecuentes comorbilidades y solapamientos diagnósticos observables en la clínica, Barlow, Allen y Choate (2004) publican el Protocolo unificado para el abordaje de los trastornos emocionales. En el marco del mismo se sugiere una reorientación de las investigaciones, evaluaciones y diseños de estrategias clínicas en relación al impacto que en diferentes motivos de consulta podrían registrar procesos psicológicos generales como los sesgos cognitivos, la atención, la regulación emocional, la resolución de problemas y las estrategias de afrontamiento (Rohde, 2012). Debido a que principalmente la comorbilidad en la clínica infanto-juvenil es mas una regla que una excepción, estas perspectivas fueron acogidas con interés considerable por especialistas en el área. Ehrenreich-May y Chu (2013) revisan la corroboración empírica de la incidencia de procesos generales como la atención, los sesgos cognitivos, las modalidades de afrontamiento y la evitación en el desarrollo y agravamiento del curso de diversos trastornos internalizantes y externalizantes en la población infanto-juvenil. Así mismo, destacan la particular incidencia del rol de las relaciones con pares y de los estilos de crianza en el desarrollo psicopatológico en esta franja etaria. Por otra parte, Ehnreich- May, Queen, Bilek, Remmes y Marciel (2013) destacan los avances en el desarrollo de modelos de intervención como el Protocolo unificado para el tratamiento de los trastornos emocionales en adolescentes (UP-A) y el Protocolo unificado para niños: detectives de las emociones (UP-C: ED). El motivo principal de estos emprendimientos es la comorbilidad frecuente entre ansiedad y depresión que alcanza aproximadamente un 62% en la población infanto-juvenil, particularmente en la adolescencia.

Sin embargo, mayoritariamente los cuadros comórbidos han sido excluidos de los estudios controlados, reconociéndose que los jóvenes afectados por comorbilidades tienen peor respuesta a los protocolos de tratamiento específicos. Los abordajes transdiagnósticos infanto-juveniles apuntan a intervenir sobre los procesos comunes a los trastornos internalizantes. Así mismo promueven la economía en la formación de los terapeutas en tanto reorientan el entrenamiento hacia una menor cantidad de modelos. Tanto el UP-A como el UP-C:ED se sustentan en una base teórica informada por la ciencia cognitiva, la modificación conductual y los hallazgos de las investigaciones sobre regulación emocional. De acuerdo a estos últimos, los trastornos de ansiedad y la depresión comparten características afectivas de base (predisposición temperamental y afectividad negativa) y estrategias de regulación emocional poco efectivas. Estas últimas se caracterizan por la evitación emocional, la supresión de las emociones negativas, un bajo reconocimiento general de las propias emociones y una respuesta atenuada a los estímulos positivos. Sobre esta base conceptual, los procedimientos apuntan a incidir en tres componentes clave: modificar las interpretaciones de los consultantes respecto a los estímulos del entorno y a las emociones mismas, promover tendencias a la acción incompatibles con los comportamientos desadaptativos que retroalimentan las emociones dolorosas y prevenir la evitación emocional.

 

Los abordajes transdiagnósticos infanto-juveniles apuntan a intervenir sobre los procesos comunes a los trastornos internalizantes

Ehnreich-May et al. (2017) destacan la evidencia prometedora de estos enfoques, evaluados al día de la fecha en dos estudios abiertos y un estudio controlado. Los resultados de dichas investigaciones parecen corroborar una mejoría en la sintomatología ansiosa y depresiva, el desarrollo de competencias orientadas a la regulación de un amplio rango de emociones, así como una mejor respuesta que la de los protocolos específicos en relación a consultantes jóvenes que presentan trastornos comórbidos.

El Enfoque Modular se concibe como un sistema de módulos y algoritmos para la toma de decisiones, orientado a la práctica flexible de las psicoterapias con niños y adolescentes. La modularidad consiste en la organización de intervenciones complejas en componentes simples, que pueden funcionar en manera aislada o en interconexión con otras unidades, siguiendo una lógica algorítmica a la manera de diagramas de flujo que orientan la toma de decisiones clínicas (Park y Chorpita, 2016). Cada módulo o grupo de intervenciones contiene componentes que se presumen como mediadores del cambio terapéutico en los protocolos de tratamiento con evidencia preestablecida.

Basándose en investigaciones previas, Chorpita y Weisz (2009) han desarrollado un protocolo modular plausible de ser adecuado a las necesidades de cada consultante y capaz de abarcar diversos motivos de consulta coexistentes. El resultado es el Abordaje modular de psicoterapia para niños con ansiedad, depresión, trauma y/o problemas de conducta (MATCH). Dicho Manual contiene una librería de procedimientos tomados de la TCC para la depresión, la ansiedad, el estrés postraumático e intervenciones basadas en los Programas de entrenamiento a padres de niños con conductas disruptivas. Los procedimientos se estructuran a la manera de módulos discretos secuenciados por diagramas de flujo que delimitan un recorrido de base, pero que a su vez permiten una alteración y recombinación en la secuencia modular a medida que surgen interferencias en el tratamiento (Park y Chorpita, 2016).

 

Viñeta clínica

Ejemplificaremos con la siguiente viñeta clínica: Tommy es un niño de 8 años, cuya madre consulta debido a síntomas de ansiedad de separación. A medida que la profesional tratante implementa los módulos psicoeducativos sobre la ansiedad, evalúa que el niño carece de motivación personal para proseguir el tratamiento y que a la vez presenta conductas oposicionistas en el hogar y la escuela. Ante dicha interferencia en la secuencia del tratamiento, la terapeuta opta por implementar módulos psicoeducativos para padres y docentes sobre el manejo de las conductas disruptivas. Una vez que el niño presenta menor oposicionismo y una mayor motivación para resolver sus dificultades, la profesional retoma los módulos de psicoeducación sobre la ansiedad y prosigue con la secuencia original de tratamiento.

En la siguiente figura puede observarse un diagrama de flujo ilustrativo de la secuencia modular anteriormente descripta, adaptado de Chorpita, Daleiden y Weisz (2005).

 

A la fecha el enfoque modular ha sido investigado en comparación a la implementación de Protocolos de TCC estándar para diversos trastornos. Park y Chorpita (2016) reportan una eficacia similar respecto a la mejoría de la sintomatología en las dos condiciones de estudio, registrando la condición MATCH mayor eficiencia, una curva de mejoría más alta en un número menor de sesiones y mayores reportes de satisfacción por parte de las familias consultantes. Así mismo los autores señalan que el equipo se encuentra abocado al desarrollo e investigación de diseños modulares que contemplan otras complejidades clínicas frecuentes: pobre adherencia a los tratamientos, diversidad cultural, impacto de estresores o crisis vitales y diferencias en el entrenamiento y la experiencia clínica de los terapeutas.

 

La modularidad consiste en la organización de intervenciones complejas en componentes simples

En suma esta tendencia hacia el desarrollo de modalidades de evaluación idiosincrásicas y el diseño de intervenciones flexibles, ha aportado contribuciones destacables en psicoterapia infanto-juvenil desde hace al menos una década. Podemos aventurar que la diseminación de la TCCBP incorporará estas propuestas a un marco de trabajo aún más sensible a la complejidad de la consulta cotidiana y capaz de unificar los esfuerzos provenientes de investigadores enmarcados en tradiciones epistemológicas diversas de las terapias con base en la evidencia.

 

Desarrollos y precisiones pendientes para una TCCBP con niños y Aadolescente

La TCCBP ofrece un consenso auspicioso, abierto a los aportes continuos de los expertos en el área. Sin embargo Ollendick, Fraire y Spence (2013) destacan el natural desfasaje entre el soporte empírico de los procedimientos orientados hacia procesos psicológicos generales evaluados en población adulta, en comparación al registrado con niños y adolescentes. Por otra parte, ciertos procesos psicológicos centrales descriptos en las propuestas iniciales de la TCCBP, como los Valores, han mostrado inconsistencias referentes a su adecuación evolutiva en estudios de componentes y mediadores terapéuticos (Swain et al., 2015). En este sentido se considera que las cualidades que orientan las acciones comprometidas, en tanto reforzadores lingüísticos amplios y abstractos se encuentran en edades tempranas aún en formación, siendo altamente dependientes de la injerencia de los entornos orientados al desarrollo y el aprendizaje de los niños. Mayores precisiones respecto a la utilidad de procedimientos orientados hacia la elucidación de valores, en el intercambio directo con los consultantes jóvenes y/o en relación a los entornos institucionales y familiares son necesarias. Así mismo Coyne, Birtwell, Mc Hugh y Wilson (2013) sugieren que procedimientos basados en la toma de perspectiva como la defusión, debido a su relativa simplicidad y adaptabilidad, pueden ser más viables con niños y adolescentes que las técnicas clásicas de reestructuración cognitiva. Finalmente, probablemente sea importante al abducir procedimientos de tradiciones diversas en el marco coherente de la TCCBP, considerar las adaptaciones necesarias para favorecer el desarrollo personal y el funcionamiento flexible de los consultantes (Hayes y Hofmann, 2017). Lo que queda claro es que la juventud de estos desarrollos y la necesidad de mayores esfuerzos de investigación podrían propiciar múltiples desafíos y oportunidades en el área. En este sentido podemos alentar expectativas concernientes a que, las contribuciones unificadas provenientes de perspectivas diversas, probablemente enriquezcan en manera exponencial nuestros recursos para la prevención y el tratamiento de esta franja etaria vulnerable.

Referencias bibliográficas:

Barlow, D., Allen, L. & Choate, M. (2004). Toward a unified treatment of emotional dissorders. Behavior Therapy, 35, 205-230.

Barlow, D., Farchione, T., Fairholme, C., Ellard, C., Boisseau, L., Allen, L. & Ehrenreich-May, J. (2011). Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. New York: Oxford University Press.

Castonguay, L. & Beutler, L. (2005). Principles of Therapeutic Change that Works. New York: Oxford University Press.

Chambless, D. & Hollon, S. (1998). Defining empirically supported therapies.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1), 7-18.

Chorpita, B., Daleiden, E. & Weisz, J. (2006). Modularity in the design and application of therapeutic interventions_. Applied and Preventive Psychology, 11. 141-156._

Chorpita, B. & Weisz, J. (2009)_. Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety. Depression, Trauma or Conduct Problems (MATCH-ADTC)._ Florida: Practice Wise LLC.

Clark, D. y Beck, A. (1997). El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. En I. Caro (ed.). Manual de Psicoterapias Cognitivas. Estado de la Cuestión y Procesos Terapéuticos. Barcelona: Paidos.

Coyne, L. Birtwell, K., McHugh, L. & Wilson, K. (2013). Acceptance and Commitment Therapy. In J. Ehrenreich-May & B. Chu (eds.). Transdiagnostic Treatments for Children and Adolescents . New York: The Guilford Press.

De Houwer, J., Barnes-Holmes, D. & Barnes-Holmes, Y. (2018). What is Cognition? A Functional-Cognitive Perspective. In S. Hayes & S. Hofmann (eds). Process Based CBT. The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapies. Oakland: New Harbinger.

Ehrenreic-May, J. & Chu, B. (2013). Overview of Transdiagnostic Mechanisms and Treatments for Youth Psychopatology. In J. Ehrenreich-May & B. Chu. (eds.). Transdiagnostic Treatments for Children and Adolescents . New York: The Guilford Press.

Ehrenreich-May, J., Queen, A., Bilek, E., Remmes, C. & Marciel, K. (2013). The Unified Protocols for Treatment of Emotional Disorders in Children and Adolescents. In J. Ehrenreich-May & B. Chu (eds.). Transdiagnostic Treatments for Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.

Ehrenreich-May, J., Rosenfield, D., Queen, A., Kennedy, S., Remmes, C. & Barlow, D. (2017). An initial waitlist-controlled trial of the unified protocol for the treatment of emotional disorders in adolescents.Journal of Anxiety Disorders, 46, 46-55.

Friedberg, B. y Mc Clure, J. (2016). Conceptualización cognitiva comportamental del caso clínico con jóvenes: una herramienta útil. En M. Gomar, J. Mandil y E. Bunge (comps.). Manual de Terapia Cognitiva Comportamental con Niños y Adolescentes. Buenos Aires: Akadia

Hayes, S., Strosahl, K. & Wilson, K. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press.

Hayes, S., Masuda, A. & De Mey (2003). Acceptance and Commitment Therapy and the Third Wave of Behavior Therapy. Gedragstherapie (Dutch Journal of Behavior Therapy), 2, 69-96.

Hayes, S. & Hofmann, S. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process based care. World Psychiatry. 16 (3). 245-246.

Hayes, S. & Hofmann, S. (2018). Process Based CBT. Oakland: New Harbinger.

Hoffman, S. & Hayes, S. (2018). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy_. Clinical Psychologycal Science._ doi.org/10.1177/2167702618772296.

Koerner, K. (2018). Science in Practice. In S. Hayes & S. Hofmann (eds). Process Based CBT. Oakland: New Harbinger.

Ollendick, T. & Neville King, J. (2012). Empirically supported treatments for children and adolescents. In P. Kendall (Comp.). Child and Adolescent Therapy. New York: Guilford Press.

Ollendick, T., Fraire, M. & Spence, S. (2013). Transdiagnostic Treatments: Issues and Commentary. In J. Ehrenreich-May & B. Chu (eds.). Transdiagnostic Treatments for Children and Adolescents. New York: The Guilford Press.

Park, A. y Chorpita, B. (2016). Terapia Cognitiva Comportamental Modular. En M. Gomar, J. Mandil y E. Bunge. Manual de Terapia Cognitiva Comportamental con Niños y Adolescentes. Buenos Aires: Akadia

Rohde, P. (2012). Applying Transdiagnostic Approaches to Treatments With Children and Adolescents: Innovative Models That Are Ready for More Systematic Evaluation. Cognitive and Behavioral Practice. 19, 83-86.

Stevenson, A. (2010). Oxford Dictionary of English 3rd Edition. Oxfordshire: Oxford University Press.

Swain, J., Hancock, K., Hainsworth, C. & Bowman, J. (2015). Mechanisms of change: Exploratory outcomes from a randomised controlled trial of acceptance and commitment therapy for anxious adolescents. Journal of Contextual Behavioral Science, 4 (1), 56-67.

Cristian Javier Garay es Doctor en psicología, Magister en Cultura y Sociedad con Mención en Concepciones sobre la salud, psicólogo clínico, docente de licenciatura y posgrado en la Universidad de Buenos Aires (UBA), subsecretario de investigaciones en la Facultad de Psicología de la UBA y autor de varios libros como: Terapia cognitivo conductual y Psicofarmacología y Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico.

Con más de 20 años de experiencia, Garay ha sido disertante en varios congresos y jornadas y ha recibido reconocimiento por su contribución a la mejora de la calidad de vida de las personas. Además ha trabajado por la difusión de tratamientos basados en la evidencia que realmente ayuden al paciente.

En esta entrevista podes conocer sobre su trayectoria, las razones detrás de su decisión de seguir una corriente poco popular en Argentina y su opinión sobre modalidades transdiagnóstico, tratamientos combinados, el trabajo interdisciplinario y los desafíos de la psicología en el futuro, entre otros datos muy interesantes.

Primero gracias por permitirme esta entrevista. Para comenzar ¿cuántos años de ejercicio profesional tenés?

Muchas gracias por la entrevista Lara, para mí es un placer. Bueno me gradué a mediados de 1997 y comencé ese año con la actividad docente en la materia Problemas antropológicos en psicología y al año siguiente en Psicoanálisis: Freud, luego los primeros pacientes y la residencia de Psicología Clínica. ¡Serán ya más de 20 años! El tiempo no para…

¿Qué te llevó a inclinarte hacia la rama de la terapia cognitivo-conductual
y, actualmente, especializarte en los procesos transdiagnósticos y de
metacognición como parte de las innovaciones en TCC?

Fue un largo camino. Cuando estudié, en la Facultad de Psicología de la UBA no existían materias clínicas que no tuviera orientación psicoanalítica. Por otra parte, a mí siempre me había interesado la filosofía contemporánea, particularmente me había adentrado en la lectura de autores como Nietzsche, Heidegger, Foucault y Deleuze. Filósofos críticos y de ardua lectura. Intentaba leer los originales en francés e incluso comencé a estudiar alemán los sábados a la mañana. Lacan me parecía interesante pero muy conservador. Además, había estudiado Bellas Artes y me había dedicado a la pintura, desde los 16 a los 22 o 23 años, con bastante pasión y cursando casi todo el Profesorado de pintura. En ese contexto, claramente las terapias cognitivo-conductuales (TCC) me eran desconocidas y ajenas.

notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado

Al graduarme, mientras dictaba clases de Freud, y luego de un intento no muy serio e infructuoso, obtuve un cargo en la residencia de psicología clínica del Hospital Cosme Argerich, en el barrio de la Boca. Esa experiencia puedo decir que cambió todo para mí.

Tanto en la guardia externa como en el trabajo con mis compañeros de camino, los médicos residentes de psiquiatría, notaba que los debates teóricos estaban muy lejos de la práctica clínica y me sentí muy defraudado. Entre mis colegas psicólogos, había quienes se centraban en la clínica con buenas intenciones y honestidad, de un modo un tanto empírico y otros que se sumergían en complejas disquisiciones teóricas, muy lejanas de los problemas clínicos que atendían.

Rápidamente, comencé a buscar marcos teóricos más cercanos a los problemas clínicos que aquejaban a mis pacientes, una población en la que se conjugaban con dificultades socioeconómicas serias en el contexto de la situación previa a la gran crisis económica y política del año 2001. Sentí que debía proveer una ayuda.

En la búsqueda de modelos alternativos, conocí algunos modelos sistémicos y junto a nuestro docente de psicofarmacología del hospital, Omar Alva, ex-residente del Hospital y un gran amigo que falleció el año pasado trágicamente, buscamos evidencia en revistas científicas sobre tratamientos psicológicos. Él fue uno de los primeros en mencionarme la TCC y averiguamos con quién estudiar.

Surgió entonces la recomendación de Eduardo Keegan, con quien comenzamos a estudiar junto a Guido Korman. Fue un gran viraje para mí. No solamente por la solidez científica de los modelos sino por los resultados que observé en los pacientes. Sentí que los ayudaba y eso fue fundamental. Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico.

La filosofía perdió interés y gradualmente fui abandonando su lectura. La docencia, mi otra pasión, siempre tuvo un lugar importante y a medida que me formaba como clínico, comencé a trabajar como ayudante en la cátedra de Eduardo, un rico espacio de formación y actualización permanente. Eduardo siempre supo traer los debates más actuales de la psicoterapia y de las TCC a las reuniones de cátedra.

Los cinco años de residencia fueron todo para mi formación como clínico

Luego tuve oportunidad de realizar mi doctorado y estudiar en el Beck Institute de Filadelfia. Fue una gran experiencia. La verdad es que resultó muy interesante intercambiar formación y recorridos con investigadores de diferentes partes del mundo. Allí conocí personalmente a Donna Sudak de la Universidad de Drexel y a Claudi Bockting de la Universidad de Amsterdam con quienes mantenemos un productivo intercambio y enriquecedor contacto.

¿Podrías explicarnos, resumidamente, en qué consisten los abordajes y tratamientos transdiagnósticos?

Los abordajes transdiagnósticos surgen como respuesta al problema de las comorbilidades por un lado y al surgimiento de numerosos modelos terapéuticos para cada problema clínico. Los sistemas diagnósticos operativos dan lugar a una gran cantidad de trastornos mentales que, como era esperable, cuánto más numerosos son, más solapamiento y “comorbilidad” hay entre ellos.

La palabra comorbilidad puede dar lugar a creer que son patologías diferentes que se presentan conjuntamente por azar. El estudio de estos problemas clínicos desde una perspectiva no categorial, permite ver los aspectos en común, las dimensiones transdiagnósticas o procesos psicológicos y neurobiológicos comunes a diferentes entidades nosográficas.

Así, autores como Harvey pudieron observar que la rumiación, el sesgo negativo, la preocupación, la evitación y otros procesos cognitivos y conductuales son comunes a diferentes patologías. Por otro lado, al estudiar las diferentes TCC para estos problemas vemos que presentan gran similitud y que las diferencias son pequeñas o a veces son teóricas y clínicamente se asemejan más. El narcisismo de las pequeñas diferencias diría un psicoanalista. Eso traía aparejado el problema para los clínicos de tener que capacitarse en innumerables modelos.

Los enfoques transdiagnósticos o modelos unificados como el de David Barlow para los pacientes con ansiedad y depresión o el de Christopher Fairburn para los trastornos alimentarios, permiten reducir el tiempo de capacitación de los profesionales y centrarse en los aspectos comunes de diferentes protocolos que atacan los procesos cognitivos y conductuales centrales de un conjunto de patologías. De este modo, trabajando sobre una dimensión común a los trastornos depresivos y de ansiedad, remite la sintomatología ansioso-depresiva sin necesidad de comenzar primero por la ansiedad y luego abordar la depresión o viceversa. Esto es un gran avance porque vuelve a los abordajes más accesibles por parte de los clínicos y a través de ellos disponibles para los pacientes.

¿Consideras que todavía estén vigentes la concepción de “segunda ola” y “tercer ola” en las terapias basadas en la evidencia? ¿Por qué?

Por un lado está la historia de las TCC. Creo que los investigadores como Steven Hayes o cualquier otro no deben jugar a ser historiadores. En primer lugar, porque no lo son y seguramente caen en innumerables errores. En segundo lugar, porque participan de la historia y no tienen la distancia necesaria para estudiar el fenómeno del que forman parte. Finalmente, y podríamos seguir, por los intereses que los investigadores tienen en juego.

Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado. Se podría decir lo mismo de la “historia de la revolución cognitiva” de Gardner o de la “contribución a la historia del movimiento psicoanalítico” de Freud.

Entonces, sobre este punto, dejemos el estudio de la historia para los amigos historiadores que pueden y saben hacer su trabajo. Por otro lado, es cierto que las TCC han ido cambiando desde la fusión entre las terapias conductuales y las terapias cognitivas cerca de la década del ’80. El cambio es más gradual y menos revolucionario de lo que se cree.

Las “olas” definidas por alguien que se atribuye el lugar de la “nueva ola” es claramente algo muy sesgado

Los modelos no son tan antinómicos en general aunque algunos son muy diferentes en particular. Podemos ver que la inclusión de la práctica de mindfulness, la aceptación y la validación, la importancia de la relación terapéutica, el foco en procesos más que en contenidos de la cognición, el uso de metáforas y ejercicios más experienciales forman parte de las TCC contemporáneas y todos esos elementos no eran parte de la TC estándar de Aaron T. Beck para la depresión o de la terapia racional de Albert Ellis.

Los modelos han ido evolucionando, y sin duda hay un ala más conductual, representada por Steven Hayes y una más cognitiva, representada por Stefan Hofmann. Esto ha sido así desde hace mucho tiempo y no es una novedad. Las dos asociaciones internacionales de TCC representan esas dos alas. Recientemente, sin embargo, ambos representantes acordaron en mantener la unidad del campo y postular la TCC basada en procesos. Cómo entendemos los procesos es igual materia de discusión y seguramente el debate continuará probablemente porque también hay una diferencia filosófica o ideológica que no se zanjará con estudios empíricos.

¿Decidiste estudiar esas diferentes ramas de la psicología mucho después de egresar como psicólogo de la UBA? ¿Por qué?

Como te comentaba, mi formación como psicólogo clínico fue fundamentalmente en el posgrado de la UBA de Eduardo, en el que ahora soy docente y en la residencia de psicología. Esos dos elementos me dieron la formación que tengo hoy en día. Para mí fue un gran complemento.

La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días

Por aquellos años, Eduardo y su equipo además aceptaron amablemente supervisarnos, en forma gratuita a los residentes en formación. Ese valioso gesto trato de repetirlo y hoy me encuentro vinculado a actividades de supervisión y formación de residentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y de la Facultad de Psicología. Es un trabajo que realizo con gran placer y es una forma para mí de retribuir todo lo que recibí y continuo aprendiendo de la UBA, la Universidad Pública y del Hospital Público.

La actividad docente y de investigación que realizo en la UBA es la que me permite un constante aprendizaje y la verdad es que aprendo de mis colegas, alumnos y pacientes todos los días. Ciertamente acuerdo en considerar que la práctica basada en la evidencia debe soportarse en la docencia, la clínica y la investigación.

¿Creés que todos tus estudios se complementan entre sí? ¿Por qué?

Tal vez, seguramente todo se integra de algún modo aunque no podría precisar bien cómo. Por ejemplo, mis estudios de arte, de la filosofía de Nietzsche y la TCC no sabría cómo se complementan. Más allá de la cultura general que creo es una ventaja para cualquier persona, haga lo que haga, no sé si puedo decir mucho más. Es decir, no sé si recomedaría a los colegas o futuros colegas que estudien arte o Nietzsche.

Sí, les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia, de tratamientos para la salud, que conozcan más del cerebro y su funcionamiento, que se familiaricen con los debates actuales en el campo de la psicología y los tratamientos psicológicos y no psicológicos disponibles. Todo eso sin duda les servirá. El otro día me sorprendió que una experimentada colega desconociera que existen tratamientos psicológicos para los tics. Y que contara cómo dijo a los familiares de un niño aquejado por ese problema que tales tratamientos no existían.

les digo que no pierdan tiempo con tantas teorías y lean investigaciones empíricas, que sepan de ciencia

Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe. La gente tiene derecho a conocer los tratamientos disponibles para sus problemas y nosotros tenemos el deber como profesionales de la salud de brindar ese conocimiento y hacer lo que esté a nuestro alcance para ofrecer esos tratamientos o al menos derivar a los pacientes hacia quienes los realicen. Infinidad de veces vemos cómo personas pasan años sin acceder a los tratamientos que podrían ayudarlos, años sufriendo limitaciones y las consecuencias de patologías tratables.

¿Cuál es tu opinión acerca de los tratamientos combinados con psicofarmacología?

Mi opinión es que son una herramienta muy importante para el trabajo con pacientes aquejados por problemas mentales severos y crónicos y una buena alternativa cuando no podemos ayudarlos con una monoterapia. No es ético tampoco quedarse intentando
con un tratamiento psicológico por años si la persona no mejora de sus síntomas. Es necesario pensar e incluir estrategias de reemplazo o potenciación entre psicofarmacología y psicoterapia. Esa es mi opinión.

Debemos dar información confiable a los pacientes. Es nuestro deber ético. No podemos permitir que la ignorancia triunfe

La evidencia para sostener dicha opinión, sin embargo, es escasa. Necesitamos más estudios sobre la utilidad de esta frecuente práctica. De hecho sabemos que no es demasiado útil para pacientes con trastornos de ansiedad pero sí para pacientes con depresiones crónicas o con trastornos bipolares o psicóticos. En estos últimos, resulta también necesario incluir otras herramientas que colaboren con su inserción social, incrementen su autonomía y aborden la compleja trama de problemas que se derivan de patologías tan devastadoras como la esquizofrenia.

Al formar parte de la residencia de un hospital, creo que trabajaste con varias disciplinas y profesionales simultáneamente, ¿qué opinás del trabajo interdisciplinario?¿Qué aportes consideras que otorga?

Creo que es tremendamente enriquecedor. Es difícil y te enfrenta a la resolución de problemas concretos, institucionales, comunicacionales, interpersonales. Las instituciones, las profesiones, los roles, las jerarquías, a veces interfieren con la tarea clínica de modos sorpresivos y nunca previstos por lo que uno estudia. Es necesario ser creativo, estar con los pies en la tierra y tener la mente abierta a diferentes opciones de intervención. Me parece un ámbito sumamente desafiante y enriquecedor para cualquier psicólogo. Recomiendo mucho la práctica en concurrencias o residencias para quienes se quieran formar como clínicos.

¿Cuándo comenzaste a ser docente? ¿Qué te llevó a hacerlo?

La docencia me interesó desde siempre. Recuerdo que en la residencia me decían “el profesor”. Me hace reír eso cuando lo recuerdo. No sé por qué pero siempre me gustó dar clases. No soy particularmente extrovertido, sino más bien lo contrario. Pero me ayuda mucho a pensar los temas que estudio. La verdad es que transmitir un tema complejo con claridad es el principal desafío. Y aprendo mucho de las preguntas y comentarios de los alumnos.

También vi que publicaste varios artículos e investigaciones ¿Sobre qué temáticas has redactado e investigado (en líneas generales)? ¿Qué te llevó a elegir esos asuntos?

Bueno, una gran parte tiene que ver con los temas que fui mencionando. Escribir es un ejercicio que ordena mis ideas. Algunos son resultados de investigaciones empíricas. Otros, revisiones sobre algún tema en particular.

Por ejemplo, me sorprendía que en el hospital público, atendiendo mucha gente migrante, con bagajes culturales muy diversos, usáramos modelos y teorías europeos sin ningún esfuerzo de adaptación cultural formalizado y explícito. En eso estaba cuando me topé con los síndromes dependientes de la cultura y la guía para la formulación cultural del DSM. Les pregunté a mis compañeros sí lo conocían y nadie sabía siquiera de su existencia. O los que lo conocían, sonreían como si fuera algo anecdótico o simpático pero sin dudas poco relevante o poco serio.

Con Guido Korman diseñamos un cuestionario para indagar acerca del conocimiento y uso de estas herramientas para reducir el sesgo etnocéntrico de una clasificación diagnóstica desarrollada en una determinada cultura. Nos topamos con que muy pocos lo habían leído o sabían de su existencia y casi nadie lo había utilizado. Y bueno, cosas así me interesaron siempre. Detectar blancos en nuestra formación y llamar la atención sobre su importancia y la necesidad de incluirlo en la capacitación formal. Algo similar hicimos sobre las Guías Clínicas o sobre el Tratamiento Combinado.

Escribiste dos libros interesantísimos: “Terapia Cognitivo Conductual y Psicofarmacología” y “Tratamientos psicológicos contemporáneos con apoyo empírico” ¿Querés contarnos cómo surgieron las ganas para llevar a cabo la redacción y publicación?

¡Agradezco mucho por lo de interesantísimos! Son el resultado de estas investigaciones. El libro sobre TCC y psicofarmacología es el resultado de ese problema: psiquiatras y psicólogos trabajamos muchas veces juntos, pero no tenemos bibliografía clara y directa que diga cuándo combinar psicofármacos con psicoterapia y cuándo no.

Con respecto al libro sobre innovaciones tiene que ver más con la actividad docente. Junto a Eduardo y Guido venimos hace muchos años estudiando los modelos de la llamada “tercera ola”, de hecho hicimos el entrenamiento en el modelo de mindfulness de Jon Kabat-Zinn con María Noel Anchorena y un workshop con Marc Williams. De eso resultó un curso de posgrado que dictamos hace casi 10 años en la UBA, junto a Guillermo Lencioni y Fabián Maero, quien fue primero alumno y era tan buen alumno que lo incorporamos al equipo.

¿Cuál es tu experiencia en relación a la publicación de dichos libros? ¿Hay proyectos de próximos?

La experiencia es muy buena. Mucho pero mucho trabajo. Sin embargo, la satisfacción es enorme. Los siguientes pasos serán actualizar el libro de tratamientos combinados. Tengo en mente varios proyectos en este sentido. Hay mucho por hacer en nuestro país para la formación de los psicólogos. Si bien somos el país con más psicólogos del mundo por habitante, tenemos mucho por crecer en la profesión.

Hoy en día ¿trabajás con alguna población en particular?

Como clínico me centro en la asistencia de pacientes con trastornos emocionales, ansiedad y depresión y pacientes con síntomas psicóticos.

Para ir cerrando, ¿qué desafíos creés que tenga la Psicología a futuro? ¿Por qué?

Creo que tenemos por un lado que integrarnos más con las neurociencias y los tratamientos biológicos, más allá de la psicofarmacología, tratamientos como la estimulación magnética transcraneal, etc., y por otro lado, tenemos que integrar más la tecnología en nuestros tratamientos. No creo que la psicología clínica permanezca igual tras la importancia que las nuevas tecnologías están teniendo en nuestras vidas y el modo en que esto ha impactado e impactará en nuestra cotidianeidad.

Todos los que nos dedicamos a la clínica infanto-juvenil desde una perspectiva basada en la evidencia, hemos tenido contacto directo o indirecto con los aportes del Dr. Thomas Ollendick, un reconocido psicoterapeuta que se ha convertido en una institución dentro de los tratamientos psicológicos para la ansiedad, fobias y el trastorno negativista desafiante.

El año pasado los colegas de ABA España tuvieron la oportunidad de entrevistarlo el año pasado durante 11 Congreso Internacional de Psicología Clínica realizado en Granada. En esta entrevista el Dr. Olledick nos cuenta sobre sus inicios en la clínica, el entrenamiento psicodinámico que recibió, el cambio de paradigma que marcó su carrera profesional. También hace un repaso sobre el tratamiento intensivo de fobias con población infantil con y sin trastornos generalizados del desarrollo y reflexiona sobre las explicacions no mentalistas del comportamiento, su elaboración en el contexto de la terapia de conducta y los modelos cognitivo-conductuales.

Una entrevista imperdible que se pasará volando. Puedes escucharla mientras vas camino a tu oficina (como hago yo) o sentarte y verla completa en tu computadora o en la gran pantalla que tienes en tu sala.

Mindful eating (alimentación consciente) llega a la consulta o al tratamiento en curso cuando el paciente percibe que su relación con la comida no es lo que quisiera, cuando se da cuenta que come por comer, en cualquier momento del día, que no diferencia hambre de saciedad, cuando entiende que la comida aparece como una ayuda para soportar la existencia, cuando registra que ser invitado a una boda es un free pass aunque al otro día se sienta fatal.

Sí. De todo eso el paciente ya tiene noción, de esos eventos o esas partes del día que suceden de esa forma, ya se dio cuenta. Y ya intentó varias ideas: de las revistas, propias, que le dijo un amigo, que sugirió un profesional de la salud.

Ya inventó. Ya ayunó. Ya se acercó a alguna práctica milenaria para alimentarse mejor, probó con no comer ciertos alimentos, hizo détox, paleo, cambios de “plan alimentario” a “dieta” y de “dieta” a “hábito saludable” en su forma de expresarlo verbalmente. Ya colgó los guantes y se comió todo vorazmente. Ya prometió. Ya juró. Y también ya sabe qué debería comer por su bien, según todos dicen.

No siempre las personas con las que ponemos de objetivo “alimentarnos conscientemente” portan diagnósticos relacionados a un trastorno alimentario o pivotean en dificultades nutricionales. No siempre obesidad, atracón, ansiedad son la base desde la cual destinamos tiempo del tratamiento a abordar cómo comemos, cuándo comemos, qué sucede cuando comemos, con quién comemos, cómo es el ambiente, quién prepara los alimentos, quién compra los alimentos, dónde se compran los alimentos y larga lista de etc. En muchas ocasiones pacientes explorando sus áreas vitales descubren que su salud y su alimentación han sido la parte relegada de su historia.

Es muy habitual que mamás y papás con hijos pequeños coman el resto de comida que el bebé no come “para no tirarlo”, es bastante común que no sepamos qué cocinar para todos los días, que nos canse hacerlo, que se nos acobarde la creatividad cuando llegamos después del trabajo cansados o que hayamos preparado tantos menús en nuestra vida que nos parezca injusto que haya que pensar nuevamente uno. Aparece, también, la oportunidad cuando vamos a una fiesta: la oportunidad de comer todo lo que creemos que queremos y tomar todo lo que creemos que queremos, sin restricciones. “Me lo merezco” es una de las frases con cierto riesgo que escucho cuando un chocolate gigante se dispone como postre y regalo a sí mismo al final del día.

Cocinar es la oportunidad de entender que estoy haciendo algo importante y es menester estar presente

Fast food no es sólo una asociación con determinadas marcas de comida rápida, es un estilo de vida alimentario para algunas personas, que comen paradas, snackean, viven a vianda calentada en microondas, tomando algo de alguna lata, con servilletas de papel o tal vez limpiándose la boca con un repasador. No estamos diciendo que esté mal, simplemente, para algunos, esto forma parte de la vorágine en la que viven y eso los hace sufrir.

Como terapeuta yo no juzgo esto. Ni en el consultorio ni en mi vida fuera del consultorio puedo yo hacer algo para convencer a alguien de cosa alguna. Primero, porque a mí también me pasa que no hay tiempo para hacer la pizza casera que tanto disfrutamos en casa y llamamos al delivery de la esquina (sí, llamamos a la esquina). Segundo, porque no soy quién para decirle a la gente (cualquiera sea la gente) qué tiene o no que hacer. Y tercero, y más importante, porque en el tiempo de trabajo con Mindful eating y en la forma en la que yo lo entiendo, lo que cada persona necesita es la experiencia. Y mi invitación es a la experiencia.

Una vez que uno se ve, ya no hay vuelta atrás. Podemos decirnos que nos encargaremos de esto “más tarde” o “en otra ocasión” o “cuando tengamos más tiempo” o “después de las vacaciones” pero ya lo vimos. Y si bien hay muchas chances de que nos olvidemos de, también hay alta probabilidad de que nos veamos nuevamente, porque comer, es una actividad cotidiana con la que tenemos contacto varias veces en un día.

En este punto la alimentación consciente cobra un sentido fundamental: podemos aprender que cada vez es nueva y única, ser espectadores del plato, registrar cada papa frita individualmente, y cada bocado como inigualable, podemos recrear y anticipar pero no saber exactamente cómo será la experiencia del degustar hasta hacerlo y luego se esfuma la experiencia y es otra nueva, en el próximo bocado, si nos permitimos estar atentos. Hete aquí la mente de principiante en acción.

Para ampliar este punto y extenderlo, tenemos también las acciones que implican cocinar y cocinar para comer, donde sucede algo similar: es conocido y es nuevo a la vez. Esta es la única vez que comeré esta manzana y es sólo en este presente donde podré hacerle un lugar inatrapable o no, podré cortar esta manzana con la mano derecha mientras la sostengo con la izquierda o tomarla con las dos manos y abrir grande la boca para sacar un mordisco grandioso, y tal vez darme cuenta que está arenosa y seguir comiéndola o no, o sentir que es la mejor manzana de mi vida, sin poder hacer esta comparación realmente pero pensándolo de todos modos.

Probablemente no sea la primera vez que picamos cebolla, pero esta cebolla es única, y siendo similar a otras cebollas (que recordamos, por ejemplo) no se le parece en nada. Los movimientos implicados en cortar esta cebolla parten de la intención de cortarla pero son momento a momento, a momento, a momento, los movimientos implicados en cortar esta cebolla. (Entiendo que me detesten pero quiero que estemos todos en clima). Cocinar es una actividad diaria, para los chefs con estrellas Michelin, para los chefs de los food trucks de moda, para vos y para mí.

Cocinar es la oportunidad de entender que estoy haciendo algo importante y es menester estar presente, porque forma parte del tiempo en el que vivo y estoy invirtiendo en ello, así como también es valioso porque puedo a través de lo que cocino ser amoroso conmigo y los demás. Puntos aparte, podemos desarrollarlos en otros momentos, son el cultivo de la paciencia en algunos platillos y la dedicación para el armado desarrollando contemplación y gratitud. No quiero descuidar el detalle del momento creativo de la invención de un plato y el estado de flow que refieren algunas personas cuando integran todo el proceso. Podremos hablar también, más adelante, de la elección y el cultivo de alimentos.

Muchas veces la alimentación consciente es la puerta de ingreso a la práctica meditativa, y bienvenido sea! Todos nosotros merecemos aliviar nuestro sufrimiento y ese camino necesita que entendamos cómo funcionamos, que nos volvamos expertos en captarnos, en estar advertidos sobre nosotros mismos y que nos aceptemos tal cual somos. Cada comida es una oportunidad y la invitación será, sin juzgarnos, a adentrarnos en los conocimientos que nos permitan ser y estar en el mundo de una manera valiosa para nosotros.