Por mucho tiempo se ha creído que la medicación antipsicótica es altamente eficaz para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Parecía que los datos apoyaban su uso y recomendación. Era impensable que se discutiera su utilidad. Sin embargo, nuevos datos disponibles en la revista Translational Psychiatry demuestran que la supuesta eficacia de los antipsicóticos habría sido beneficiada por el sesgo de publicación selectiva en donde sólo da a conocer los resultados positivos y ocultan o modifican los resultados negativos.

Con el objetivo de prevenir y controlar los sesgos y manipulación de datos en estudios de eficacia farmacológica, la OMS exige, desde el año 2006, que todos los investigadores pre-inscriban sus ensayos clínicos y detallen los procedimientos, datos y medidas primarias y secundarias que utilizarán en la base de datos clinicaltrials.gov. Pero este control no ha cumplido su objetivo y hubo anomalías graves en el proceso de declaración de las medidas utilizadas.

¿Qué son las medidas primarias y secundarias?

Las evaluaciones primarias son las escalas principales que utilizan las investigaciones para evaluar los efectos que tiene una variable sobre otra. En este caso, sería una escala estandarizada para evaluar el efecto de los antipsicóticos sobre los síntomas psicóticos. Por otro lado, las evaluaciones secundarias incluyen múltiples instrumentos para evaluar un conjunto más gextenso de variables, incluyendo la variable que se están explorando.

La supuesta eficacia de los antipsicóticos habría sido beneficiada por el sesgo de publicación selectiva

Al incrementar el uso de instrumentos de evaluación también se incrementa la probabilidad de que se produzcan diferencias significativas en algunas de las variables por el efecto que puede tener el azar sobre los cambios observados. O en palabras más sencillas, entre más tests se utilicen más probabilidades habrá de que uno de ellos encuentre el resultado que el investigador quiere encontrar.

Revisión de las investigaciones sobre los psicofármacos antipsicóticos

A través de dicha base de datos, la investigación evaluó los resultados de 48 estudios aleatorios controlados (RCT) sobre la eficacia de los antipsicóticos y los hallazgos son preocupantes: el 85% de los ensayos clínicos sobre antipsicóticos, publicados desde el año 2006, no declararon las medidas de resultados que indicaron cuando pre-inscribieron su estudio y sólo publicaron las medidas en las que tuvieron resultados favorables; el 81% de los ensayos tuvo al menos un resultado secundario no informado, recién introducido, o reemplazado como resultado primario en la publicación correspondiente.

Haciendo un análisis más preciso de esta investigación se pudo conocer que de las 48 investigaciones, 17 no siguieron el proceso correspondiente y completaron la información al finalizar la investigación y no antes de iniciarla, como se requería. Lo cual evade completamente el objetivo de control exigido por la OMS; 4 de los estudios ni siquiera mencionaron el registro de los resultados primarios en su publicación; otros 3 estudios cambiaron el resultado primario pre-inscrito por un resultado secundario (lo que hace parecer que el resultado primario es menos importante) y otros 10 estudios no especificaron adecuadamente cuál iba a ser su resultado principal.

Las deficiencias continuan: 18 estudios fallaron en especificar cuales serían sus resultados secundarios; 4 de los estudios convirtieron los resultados secundarios en primarios (haciendo creer que estos resultados eran los principales, cuando en realidad solo eran una pequeña parte del estudio). Por último, 37 de los 48 estudios fallaron en pre-especificar cuales iban a ser sus resultados primarios.

Implicaciones

Esta es no es la primera investigación que nos alerta sobre la falta de transparencia, rigurosidad y sesgos de publicación de los ensayos clínicos de los antipsicóticos¹ y antidepresivos², ³. Lo que a su vez confunde a los clínicos que recomiendan y psiquiatras que recetan los antipsicóticos como primera linea de tratamiento, creyendo que los datos son bastante contundentes cuando en realidad la discrepancia de los artículos exige una reevaluación de los datos y también requiere que las revistas exijan que se sigan todos los procedimientos, especialmente el pre-registro en la base de datos, antes de publicar las investigaciones.

Fuente: Mad in America; INFOCOP

Estudio original: Lancee, M., Lemmens, C. M. C., Kahn, R. S., Vinkers, C. H., & Luykx, J. J. (2017). Outcome reporting bias in randomized-controlled trials investigating antipsychotic drugs. Translational Psychiatry, 7, e1232. doi:10.1038/tp.2017.203

Nota del editor: si estás tomando algún psicofármaco, no los dejes ni modifiques sin consultar con tu clínico antes. Aún no hay datos definitivos sobre a qué personas pueden serle útiles o no, por lo cual toda decisión al respecto debe ser consultada con un psiquiatra.

Actualmente, los trastornos de personalidad están captando el interés de la mayoría de investigadores, dando lugar a numerosos estudios, investigaciones y congresos. Dicha atención se debe en parte a las diversas discusiones sobre cómo considerar dichos trastornos. ¿Dónde está el punto exacto que determina si es un trastorno propiamente o una personalidad disfuncional? Este gradiente también ha sido objeto de debate en diversas ediciones del DSM. Por otro lado, los trastornos de personalidad suelen presentar alta comórbidos con otros, en especial el trastorno límite de la personalidad (TLP), el cual profundizaremos a continuación.

El TLP está comprendido dentro de los trastornos de personalidad cluster B según la clasificación en el DSM V (APA, 2013), siendo considerado un trastorno psiquiátrico grave. Este trastorno es heterogéneo (amplio, poco uniforme, puede presentarse de manera muy diferente según el paciente, tiene mucha variabilidad de síntomas), complicado de delimitar, con presentaciones clínicas y conductuales con mucha variabilidad interindividual e intraindividual (entre los distintos momentos evolutivos de un mismo paciente). Todo esto hace que sea complejo. Consecuentemente, los afectados acaban teniendo más dificultades para relacionarse y desenvolverse correctamente en los diferentes ámbitos de su vida, que si se tratase a tiempo.

¿Cuáles son las características más relevantes del TLP?

A modo de resumen podríamos decir que son la inestabilidad tanto emocional como en las relaciones interpersonales, notable impulsividad y autoimagen volátil y negativa. Todo lo mencionado es lo suficientemente persistente y grave como para desembocar en un claro deterioro del funcionamiento ocupacional, social y, en general, en todas las áreas de la vida. En adición, tienden a involucrarse en relaciones intensas, inestables y perjudiciales.

Por otro lado, tienen un marcado pensamiento dicotómico (todo/nada, bueno/malo, etc.) siendo así también su afecto hacia los demás. Es decir, pueden pasar de la idealización a la desvalorización de alguien repentinamente, según se cumplen o no sus expectativas/demandas de afecto.

Relacionado a lo anterior, son altamente demandantes y pueden llegar a autolesionarse o a tener conductas suicidas para evitar el supuesto o real abandono de alguien. Cabe señalar que el suicidio es un riesgo particular en el TLP, con un 8-10% de los intentos de suicidio consumados. También son característicos los sentimientos crónicos de vacío y pérdida de control, manifestándose por ejemplo en forma de ira extrema, seguida de un gran sentimiento de culpabilidad. Pueden llegar a presentar ideación paranoide, incluso síntomas disociativos graves (Oldham, Phillips, Gabbard, Goin, Gunderson, Soloff, Spiegel & Stone, 2002).

¿Cuál es la prevalencia aproximada del TLP?

Se estima que la prevalencia es del 1-2% en la población general, siendo también el Trastorno de Personalidad más común en la práctica clínica, ya que afecta al 10% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos y al 15-20% de los pacientes ingresados (Grant, Chou, Goldstein, Huang, Stinson & Saha, et al., 2008).

Estas prevalencias son debidas en gran parte a su alta comorbilidad con los demás trastornos afectivos, de ansiedad y de abuso de sustancias ya que, en adición a la elevada tasa de intentos de suicidio, provoca una gran demanda asistencial por parte de este tipo de pacientes. En esta misma línea, algunos estudios sugieren que el TLP se da con más frecuencia en mujeres (Turriago & Ferre, 2015).

¿Qué tratamientos son los más recomendados para este trastorno?

Respecto al tratamiento del paciente, hay muchos estudios contradictorios acerca de qué enfoques o estrategias son eficaces para el TLP. A rasgos generales, se ha comprobado la eficacia de la terapia combinada, utilizándose la farmacología para la reducción de síntomas diana como impulsividad, comportamiento destructivo, junto a la psicoterapia de forma prolongada y principal para trabajar, sobre todo, en el patrón de pensamientos desadaptativos (APA, 2001; Cervera, Haro & Bolinches, 2005). Las terapias más utilizadas son las de orientación cognitivo conductual y la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC o DBT por sus siglas en inglés).

La DBT es una psicoterapia de tercera generación, centrada en la enseñanza de habilidades psicosociales. La idea principal de creación de esta terapia fue la de reconocer que los pacientes con pensamientos suicidas habían sido criados en ambientes invalidantes, por lo cual necesitan un clima de aceptación incondicional y confianza en el que se desarrolle una alianza entre paciente-terapeuta. Su segunda idea implicaba la necesidad de un compromiso acorde de los pacientes, que tenían que estar dispuestos a aceptar la disfunción emocional en la que se encontraban. El terapeuta, por lo tanto, acepta y valida los sentimientos del paciente, pero al mismo tiempo, le hace saber que algunos sentimientos y comportamientos que está experimentando son desadaptativos. De ese modo, se trabajará con alternativas de comportamientos sanos que llevarán a sentimientos más agradables.

Esta terapia se puede aplicar en cualquier nivel de gravedad del TLP, aunque se presente con problemas adicionales (p.e. abuso de substancias) y en cualquier encuadre terapéutico (hospitalización parcial o completa). Las técnicas empleadas incluirían exposición, moldeamiento, entrenamiento de habilidades (p.e. con mindfulness), aprendizaje por modelos, rol playing, refuerzo, etc. (De la vega y Sánchez, 2013). Ha demostrado mejoría significativa en la conducta autolesiva y suicida, descenso de la tasa de abandono y reducción de los ingresos a urgencias y tiempo de hospitalización, mayor autocontrol emocional, etc. (De la Vega y Sánchez, 2013; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad; Reig, Benito, Prades & Jover, 2005).

Por otro lado, la guía de práctica clínica sobre el TLP (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad, 2011) revisó la validez de la Terapia basada en la mentalización y la terapia centrada en esquemas. La primera, para mejorar la funcionalidad del paciente en contextos como el Hospital de Día, y la segunda para la sintomatología general del TLP y recuperación clínica y de la calidad de vida.

En cuanto a las psicoterapias basadas en la teoría psicoanalítica, es cierto que se continúan utilizando, como por ejemplo el counseling, la terapia confrontativa y la psicoterapia analítica intensiva, aunque no cuentan con suficiente contrastación empírica acerca de su validez, ni estudios comparativos entre las anteriores estrategias y esta, por lo que no se puede afirmar si es un buen método de tratamiento (Reig, Benito, Prades & Jover, 2005; Álvarez Tomás et al, 2011).

Por último, también se ha demostrado la eficacia en etapas tempranas del tratamiento, de realizar una psicoeducación al paciente y familiares, para ayudar a comprender el propio trastorno y desmitificar posibles creencias. (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de la personalidad, 2011; Reig, Benito, Prades & Jover, 2005).

Para concluir, si bien algunas terapias son efectivas en el alivio de ciertos síntomas del TLP, no existe una que para tratarlo en su totalidad, debido en parte a la ya comentada heterogeneidad del trastorno. El tratamiento deberá escogerse en función del perfil concreto de cada tipo de paciente y, por supuesto, las investigaciones deben seguir para en un futuro poder proporcionar mejores tratamientos a estas personas.

Referencias:

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad Versión resumida. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions . Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

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El conjunto de elementos observados que inicialmente se caracterizaron como autismo, se han visto reformulados a través del tiempo. Los sucesivos intentos de aislar lo observado hasta conformar un síndrome, dio origen a distintas nosografías y clasificaciones.

La etimología del término “autismo” tiene su origen en la Antigua Grecia, cuya raíz auto -de autos- se asocia con lo referido a “lo propio, a uno mismo”. De manera amplia, el significado del término, podría definirse como “ensimismarse”, “meterse en uno mismo”.

Si bien el término es antiquísimo, recién se utiliza en la literatura médica en el año 1912 de la pluma del psiquiatra suizo Paul Bleuler, cuando publica un artículo en el American Journal of Insanity, para hacer referencia a un síntoma de la esquizofrenia que implicaba una tendencia a alejarse de la realidad externa, con una evidente sustracción de la vida social y aislamiento emocional hacia el mundo exterior.

Recién hacia 1943, el psiquiatra austriaco Leo Kanner, luego de estudiar los casos de un grupo de niños, introdujo la clasificación de autismo infantil temprano para señalar las dificultades de adaptación a los cambios en las rutinas, las dificultades para entablar lazos sociales consistentes, la sensibilidad a los estímulos, la ecolalia¹ y las dificultades para realizar actividades espontáneas. En los niños observados, la memoria se encontraba conservada.

el significado del término, podría definirse como “ensimismarse”, “meterse en uno mismo”

Poco tiempo después de la publicación del artículo de Kanner, se descubrieron investigaciones del médico austriaco Hans Asperger, que antecedían el trabajo de Kanner y que describían características similares que presentaban otro grupo de infantes observados.

Asperger, hizo hincapié en los intereses inusuales (áreas del saber o actividades de las cuales manejaban mucha información y detalle) y el férreo apego a las rutinas y también a algunos objetos. Este grupo de niños, manejaba adecuado capital lingüístico y podían comunicarse con fluidez.

Kanner observó que tres de once niños no hablaban y el resto no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. También observó que se movían de manera extraña (movimientos repetitivos bruscos) y que sostenían un comportamiento auto estimulatorio. En la observación de estas características comunes, logra determinar que respondían a un síndrome².

Con la publicación de la primera versión del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) por parte de la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) hacia 1952 e inclusive hasta la segunda edición del manual (DSM II, APA, 1968), se impulsó una confusión entre psicosis y autismo, diagnosticando erróneamente a muchos niños con el diagnóstico de “esquizofrenia o reacción esquizofrénica, tipo infantil”.

Ya en los años setentas,  Rutter (1972) y Ritvo y Freeman  (1978) definen diferencialmente los criterios diagnósticos, separando definitivamente al autismo de la psicosis o esquizofrenia.

En 1980, con la aparición de la tercera edición del DSM (DSM-III), se incluye la expresión “trastorno generalizado del desarrollo” (TGD) para describir a los trastornos caracterizados por alteraciones en el desarrollo de múltiples funciones psicológicas básicas implicadas en las habilidades sociales y en el lenguaje, tales como la atención, la percepción, la conciencia de la realidad y los movimientos motores.  Dentro de los TGD, se diferenciaban tres tipos. El autismo infantil (con inicio antes de los 30 meses de vida), el trastorno generalizado del desarrollo (con inicio posterior a los 30 meses de vida), cada uno de ellos con dos variantes (“síndrome completo presente” o “tipo residual”) y por último, el TGD atípico.

Con esta nueva clasificación, se logró diferenciar definitivamente el autismo de los trastornos psicóticos y de hecho, la ausencia de síntomas psicóticos pasó a ser en un criterio diagnóstico para el autismo.

Con la salida de la quinta edición del DSM (DSM V, APA, 2013) se plantea una única categoría, la del trastorno del espectro autista (TEA)

En 1987, con la aparición de la revisión de la tercera edición del DSM (DSM-III-R, APA) se acotó el espectro de los TGD, reduciendo los posibles diagnósticos a: trastorno autista y trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NE).

En la versión revisada del DSM del año 2000 (DSM-IV-TR), lo que hoy conocemos como trastornos del espectro autista (TEA), se los nomenclaba como trastornos generalizados del desarrollo (TGD) baja la clasificación de: trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Rett y trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

Luego de los aportes del psicólogo español Ángel Riviere (1949-2000), quien consideraba al autismo como un continuo de diferentes dimensiones, se evidenció que existen tantos autismos como personas con autismo. Y también gradientes, con puntos fuertes y otros débiles.

Con la salida de la quinta edición del DSM (DSM V, APA, 2013) se plantea una única categoría, la del trastorno del espectro autista (TEA), aportando la posibilidad de realizar un diagnóstico antes de los 36 meses de vida y un sistema para la identificación del trastorno en la población adulta.

Revisa las cinco categorías establecidas en el DSM IV, ya que imposibilitaban diferenciar entre comorbilidades (presencia de uno o más diagnósticos o enfermedades, además del trastorno basal) permitiendo diagnosticar otras patologías como depresión, ansiedad, déficit cognitivo, déficit atencional, convulsiones, etc.  Se recalca el nivel de severidad y se consideran las limitaciones sociales y comunicacionales como de un mismo conjunto de dificultades en el desarrollo.

Bibliografía

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4. Cuadrado, Paloma y Sara Valiente (2005): Niños con autismo y TGD: ¿cómo puedo ayudarles?, Madrid, Síntesis.

5. Ferrari, Pierre (2000): El autismo infantil, Madrid, Biblioteca Nueva.

6. Rivière, Ángel y cols. (2001): Autismo: enfoques actuales para padres y profesionales de la salud y a la educación, t. II, Buenos Aires, Fundec.

Notas de pie de página:

La evolución histórica de las terapias Cognitivas y Conductuales parece seguir, momento a momento, las oscilaciones delimitadas por la dialéctica Hegeliana. Existen tiempos de enormes tesis conceptuales y momentos de contra-propuestas antitéticas que decantan, progresivamente en síntesis superadoras.

Tal vez la intensidad de estos movimientos pendulares sea afectada por las pasiones propias del círculo hermenéutico y las paradojas del observador. Porque, al fin y al cabo: ¿No es en gran parte la psicología, aquella aventura propia de sujetos que intentan, mayoritariamente observarse a sí mismos, vale decir a las formas de funcionamiento de su propia especie?

A principios de los 50’, Frederic Skinner aportaría un mojón determinante para la psicología científica con la introducción del análisis funcional de las conductas. Se propondría una visión de la psicología como una ciencia que apuntaría a predecir y gobernar los comportamientos, en especial respecto a los de aquel ser capaz de tal predicción y gobierno: el ser humano. Por supuesto, que la vida de los genios tiene fecha de vencimiento y los desarrollos sobre el lenguaje y la cognición, definidos como comportamientos gobernados por reglas eran incipientes y en algún sentido, escasos para abordar la compleja fenomenología registrada en las consultas clínicas.

A principios de los 50’, Frederic Skinner aportaría un mojón determinante para la psicología científica con la introducción del análisis funcional de las conductas

El caldo de cultivo para el resurgimiento de propuestas mentalistas que intentaban ya sea elucidar la existencia de complejas estructuras innatas o el desarrollo evolutivo de esquemas intrapsíquicos, estaba servido. En el área de la aplicación clínica, la broma de dudoso gusto de un terapeuta corrosivo y genial, Albert Ellis, oficiaba como axioma antitético. La “B” correspondiente a las Behaviors (Conductas), en el A-B-C de Skinner referiría en cambio, para fines de los 50’ a las Beliefs (Creencias).

Pocos años después, un grupo de clínicos de Pensilvania, encabezados por el Dr. Aaron Beck, formalizaría la metodología Cognitivo Comportamental en protocolos de tratamiento manualizados más adecuados, por aquellos tiempos, al desarrollo de estudios controlados sobre eficacia.

Promediando la siguiente década, la cognición había reclamado el centro gravitatorio del funcionamiento humano y el estudio de las conductas y el contexto había sido subsumido a la finalidad de reestructurar las modalidades de asignación de significado por parte de los consultantes. Slogans grandilocuentes como “Revolución Cognitiva” denunciaban el costado político y marketinero inherente a cualquier teoría y metodología.

Quedaban, como siempre, innumerables interrogantes en el tintero. Los intentos de abordaje creciente de trastornos crónicos y poblaciones heterogéneas, destacaban las costuras y límites del postulado “sufrimos por el significado que otorgamos a los acontecimientos más que por los acontecimientos en sí mismos”. La importancia del aprendizaje de repertorios conductuales complejos que excedían la lógica verbal volvía a ser evidente. Las limitaciones del positivismo, propias del modelo médico, observado inicialmente por las terapias con base en la evidencia, daban lugar a preguntas inevitables: ¿Qué significaba “ser normal”? ¿Era posible la promesa de una vida racional? ¿La adecuación de las decisiones del ser humano estaba destinada a ser determinada por el razonamiento lógico y el contraste empírico de sus creencias y suposiciones?

A mediados de los 80´, para autores como Jerome Bruner, el aporte de la epistemología Constructivista era un proyecto de respuesta a estas problemáticas. Los organismos “lenguajeantes” eran re-considerados como constructores proactivos e idiosincrásicos del entorno y el acto del conocer habría de ser ampliado para incorporar a las emociones. Sin embargo, cierta alergia a la investigación, vicio frecuente a las teorías psicológicas de corte subjetivista, habría de limitar las buenas intenciones de estos emprendimientos.

LA cognición había reclamado el centro gravitatorio del funcionamiento humano y el estudio de las conductas

Para fines del siglo XX los avances, por una parte, en el tratamiento de trastornos crónicos, graves, complejos y por otra del desarrollo de nuevas investigaciones en ciencia básica sobre cognición y lenguaje, darían lugar a nuevas perspectivas teóricas y metodológicas que compartirían algunos rasgos notables: se recuperaría la importancia de las teorías contextuales y del aprendizaje en la conceptualización de los motivos de consulta, se incorporarían aportes de las filosofías budistas y de los postulados humanistas en el diseño de las intervenciones. La aceptación, las prácticas de meditación con conciencia plena, el análisis funcional de las cogniciones, emociones, acciones y el énfasis otorgado a la observación en perspectiva de las experiencias privadas, ejercerían fuerte impacto en la clínica psicoterapéutica.

Steven Hayes, un brillante investigador, terapeuta y comunicador, reabriría polémicas enriquecedoras a partir de un estratégico abordaje de las inevitables prácticas de marketing y dinámicas institucionales, inherentes a los desarrollos científicos. El slogan “Terapias Cognitivo Conductuales de Tercera Generación” ejercería un impacto profundo en el ámbito de la clínica psicológica. Y esta vez, la deconstrucción filosófica y técnica sería acompañada por crecientes esfuerzos de corroboración científica.

A posteriori de intensos enfrentamientos escolásticos, en la segunda década del siglo XXI, un nuevo momento de síntesis superadoras parece estar desarrollándose. A partir de conferencias y artículos conjuntos, Stefan Hofmann y Steven Hayes, relativizarían la iconoclasta marca registrada de la “Tercer Ola” para referirse, en cambio, a las múltiples Ramas propias de la Tradición Cognitivo Conductual.

Los autores señalan el impacto general que han ejercido estos desarrollos en las Terapias Basadas en la Evidencia: el objeto de estudio e intervención de las mismas se ha centrado, en los últimos años, en los procesos transdiagnósticos de cambio y su impacto bio-conductual. Así mismo, en diversas comunicaciones personales, han coincidido en la necesidad de cuestionar los criterios normativos en salud mental, en fomentar el desarrollo del funcionamiento global de los seres humanos y enfatizar las prácticas de la atención flexible, la aceptación y la compasión en la psicoterapia.

Numerosos interrogantes quedan por responder en el ámbito de la comunicación interdisciplinaria y transteórica, en el desarrollo de interfases entre las neurociencias y el estudio de la conducta humana y en la definición precisa de los gradientes de regulación y aceptación, adecuados a los diversos momentos de los procesos terapéuticos y las características de las diferentes poblaciones clínicas.

Numerosos interrogantes quedan por responder en el ámbito de la comunicación interdisciplinaria y transteórica

En lo personal, estos desarrollos impactan en mi propia autodefinición como uno de los tantos humildes, apasionados lectores y acaso diseminadores de la psicoterapia científica en nuestro sufrido contexto latinoamericano. He abandonado mi afán por la búsqueda de hipotéticos marcos integradores y abarcativos que pudiesen propiciar respuestas finales a las preguntas pendientes. Quizás el meta-modernismo y el creciente abordaje de la complejidad clínica nos hagan dudar, cada vez más, respecto a la viabilidad de los grandes relatos teóricos.

Me motiva más, en cambio, la creciente incorporación flexible de lentes y herramientas diversas, adecuadas a la idiosincrasia y necesidades de cada ser humano. En relación a un objeto de estudio tan complejo y auto-referencial, quizás la única coherencia posible sea la conceptualización de las personas como buscadores autónomos de significado, seres afectados y que afectan contextos dinámicos de aprendizaje y cuyas formas de estudio e intervención tengan la deferencia de sustentarse en la investigación científica. Y esto parece ser suficiente. O mejor dicho, dados los tiempos presentes de cambios múltiples y acelerados, por supuesto que esta pretensión es más que suficiente.

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